02 kuisioner kajian type b

7/24/2019 02 Kuisioner Kajian Type B

1/9

KUESIONER

ANGGOTA/NASABAH

MITRA LPDB

Tipe B

Diperuntukkan bagi anggota/nasabah mitra

LPDB-KUMKM dalam bentuk koperasI dan

badan usaha.

NOMOR

B 0 0 1

TANGGAL KUNJUNGAN

2 0 1 5

KAJIAN EFEKTIVITAS

PROSES PENYALURAN,

PENERIMAAN, DAN

PENGELOLAAN LPDB

SERTA KAJIAN DAMPAK

DAN MANFAAT

PROGRAM LPDB

Petunjuk Pengisian:*) Pilih satu yang paling sesuai.

+) Pilih satu atau lebih yang sesuai.


2/9

1

IDENTITAS RESPONDEN DAN KETERANGAN

PETUGAS

IDENTITAS RESPONDEN

1 A1.01 NAMA RESPONDEN

2 A1.02 JABATAN RESPONDEN

3 A1.03

ALAMAT RESPONDEN Jalan

RT/RW

Desa/Kelurahan

Kecamatan

Kabupaten/Kota

Provinsi

4 A1.04 NO. HP RESPONDEN

5 A1.05 TANDA TANGANRESPONDEN1

KETERANGAN PETUGAS

1 A2.01 NAMA PETUGAS

2 A2.02 NO. HP PETUGAS

3 A2.03 TANGGAL WAWANCARA

4 A2.04 WAKTU WAWANCARA ...............s.d............... (.................Menit)

5 A2.05TANDA TANGAN

PETUGAS

1Sertai cap atau stempel mitra.


3/9

2

DATA NASABAH/ANGGOTA LEMBAGA MITRA DAN

PINJAMAN

IDENTITAS ORGANISASI/USAHA/PERUSAHAAN

1 B1.01

Nama

Organisasi/Bad

an Usaha2

2 B1.02 Bidang Usaha*

1. Pertanian, perburuan, kehutanan, dan perikanan

2. Industri pengolahan

3. Perdagangan

4. Penyediaan makan-minum

5. Listrik, gas, dan air bersih

6. Pengangkutan atau transportasi

7.

Industri kreatif8. Pariwisata

9. Organisasi nirlaba

10.Lainnya: __________________

11.Bukan badan usaha

3 B1.03Bentuk Badan

Usaha*

1. Koperasi

2. Usaha mikro

3. Usaha kecil

4. Usaha menengah

5. PT terbuka

6. PT tertutup

7.

Organisasi nirlaba

8. Lainnya: __________________

9. Bukan badan usaha

4 B1.04

Alamat3 Jalan

RT/RW

Desa/Kelurahan

Kecamatan

Kabupaten/Kota

Provinsi

5 B1.05

Kontak No. Telepon

Faksimil

2Lampirkan surat izin usaha3Lampirkan fotokopi surat keterangan domisili.


4/9

3

Email

6 B1.06 Tahun berdiri4

7 B1.07

Pengurus5 Nama/(L/P)* Pendidikan

Lama

Bekerja

(Menjabat)

a. Pemilik

b. Jabatan lain,

sebutkan:

1)_______________

2)_______________

1)___________________

2)___________________

1)_______________

2)_______________

1)_________

2)_________

DATA PINJAMAN/PEMBIAYAAN

8 B2.01

Pinjaman/

Pembiayaan

dari Mitra

LPDB6

PlafonBunga/

Bagi Hasil

Tenor

(Bl)

Tgl.

Peng-

ajuan

Tgl.

Cair

Tgl.

Jatuh

Tempo

a. Pinjaman I Rp.

b. Pinjaman II Rp.

c. Pinjaman III Rp.

Total Rp.

9 B2.02 Jaminan+

1. Aset, senilai Rp____________ Berupa: ____________

2. Personal Guarantee;

3. Lainnya, Sebutkan: ____________

4. Tidak ada

INFORMASI TAMBAHAN

10 D1.02

Sumber informasi dana

bergulir dari mitra

LPDB-KUMKM+

1. Dinas Koperasi dan UMKM setempat

2. Website resmi LPDB-KUMKM

3.

Sosialisasi langsung oleh LPDB-KUMKM4. Media cetak, yaitu ______________

5. Media online, yaitu ______________

6. Televisi

7. Radio

8. Teman atau kolega

9. Keluarga

10.Lainnya: ______________

4Diisi jika merupakan badan usaha.5Diisi jika merupakan badan usaha. Lampirkan Daftar Pengurus/Struktur Organisasi6Diisi dengan tiga pinjaman terakhir yang dilakukan oleh anggota/masabah.


5/9

4

Gunakanlah petunjuk di bawah ini untuk mengisi

bagian berikutnya

Petunjuk:

1.

Berikan pandangan atau persepsi mengenai tingkat kepentinganAnda terhadapsetiap hal yang terdapat pada setiap aspek yang ada. Berikan tanda lingkar pada

tingkatan yang sesuai dengan pandangan Anda.

2. Berikan penilaian terhadap kinerja yang dilakukan oleh LPDB-KUMKM dengan

memberi tanda lingkar pada angka yang merepresentasikan tingkat kepuasan

Anda terhadap apa yang telah dilakukan oleh LPDB-KUMKM.

Nilai Tingkat Kepentingan Tingkat Kepuasan

1 Sangat tidak penting Sangat tidak puas

2 Tidak penting Tidak puas

3 Cukup penting Cukup puas4 Penting Puas

5 Sangat penting Sangat puas

Kode VariabelTingkat

Kepentingan

Tingkat

Kepuasan

Aspek Pendampingan bagi Anggota/Nasabah

C2.00 Pertanyaan awal:

Apakah terdapat pendampingan terhadap pengelolaan dana yang dipinjamkan?1. Ya, yaitu _____________________________________

2. Tidak

Jika jawaban pertanyaan di atas adalah Ya, jawablah pertanyaan berikut ini.

C2.01Kebermanfaatan proses

pendampingan1 2 3 4 5 1 2 3 4 5

C2.02Kemudahan fasilitator untuk

ditemui

1 2 3 4 5 1 2 3 4 5

C2.03Peningkatan keterampilan

anggota1 2 3 4 5 1 2 3 4 5


6/9

5

DATA SEKUNDER

Isilah tabel di bawah ini berdasarkan data pada laporan laba-rugi.

No. Kode Variabel

SebelumMendapat Dana

Bergulir

Setelah Mendapat

Dana Bergulir

Tahun: ____________ Tahun: ____________

1 C1.07 Jumlah penjualan

2 C1.08Laba Sebelum Pajak

dan Bunga

3 C1.09 Laba bersih

Isilah tabel di bawah ini berdasarkan data pada neraca keuangan.

No. Kode Variabel

Sebelum

Mendapat Dana

Bergulir

Setelah Mendapat

Dana Bergulir

Tahun: ____________ Tahun: ____________

4 C1.01 Total kas

5 C1.02 Total persediaan

6 C1.03 Total aktiva lancar

7 C1.04 Total aktiva (harta)

8 C1.05Total utang jangka

pendek

9 C1.06 Jumlah modal

Gunakan pertanyaan di bawah ini jika pihak mitra tidak memiliki laporan laba-

rugi.

No Kode Variabel

Sebelum

Mendapat Dana

Bergulir

Setelah Mendapat

Dana Bergulir

Tahun: __________ Tahun: __________

1 C1.07

Jumlah penjualan

Pertanyaan:

Berapa nilai penjualan, pendapatan, atau penerimaan yang

dimiliki pada tahun ... dan ...?

2 C1.08

Laba Sebelum Pajak

dan Bunga

Pertanyaan:


7/9

6

Berapa nilai laba (rugi) yang diterima sebelum dipotong pajak

dan bunga pada tahun ... dan ...?

3 C1.09

Laba bersih

Pertanyaan:

Berapakah nilai laba (atau rugi) yang dibukukan pada tahun ...dan ...?

Gunakan pertanyaan di bawah ini jika pihak mitra tidak memiliki neraca.

No Kode Variabel

Sebelum

Mendapat Dana

Bergulir

Setelah Mendapat

Dana Bergulir

Tahun: __________ Tahun: __________

4 C1.01

Total kas

Pertanyaan:

Berapakah jumlah kas yang dimiliki pada tahun ... dan ...?

5 C1.02

Total persediaan

Pertanyaan:

Berapakah nilai persediaan yang dimiliki pada tahun ... dan ...?

6 C1.03

Total aktiva lancar

Pertanyaan:

Berapakah jumlah aktiva atau aset yang dimiliki pada tahun ...

dan ...?

Berapakah nilai kas dan setara kas yang dimiliki pada tahun ... dan

...?

Berapakah nilai persediaan yang dimiliki pada tahun ... dan ...?

Berapakah nilai piutang (wesel maupun dagang) yang dimiliki

pada tahun ... dan ...?

Berapakah nilai investasi jangka pendek (surat berharga atau

marketable securities)yang dimiliki pada tahun ... dan ...?

Berapakah nilai Persekot atau biaya dibayar di muka yang

dimiliki pada tahun ... dan ...?

7 C1.04

Total aktiva (harta)

Pertanyaan:

(pertanyaan pada kode C1.03 dilengkapi dengan beberapa pertanyaan

berikut ini)

Berapa nilai perlengkapan yang dimiliki sebelum dan setelah

menerima dana bergulir?

Berapa nilai mesin atau peralatan yang dimiliki sebelum dan

setelah menerima dana bergulir?


8/9

7

Berapa nilai tanah yang dimiliki sebelum dan setelah menerima

dana bergulir?

Berapa nilai bangunan yang dimiliki sebelum dan setelah

menerima dana bergulir?

8 C1.05

Total utang jangkapendek

Pertanyaan:

Berapa nilai utang jangka pendek yang dimiliki pada tahun ... dan

...? (Contoh utang jangka pendek: utang dagang, utang wesel,

utang dividen, utang pajak, dan utang biaya (misalnya utang

gaji))

9 C1.06

Jumlah modal

Pertanyaan:

Berapa nilai modal yang dimiliki pada tahun ... dan ...?


9/9

8

WAWANCARA

Kode Pertanyaan Jawaban

C1.10 1.

Berapakah jumlah pegawaitetap pada tahun ... dan ...?

1.

Tahun _______: _______ orangTahun _______: _______ orang

C1.11

2. Berapakah jumlah pegawai

outsourcingpada tahun ...

dan ...?

2. Tahun _______: _______ orang

Tahun _______: _______ orang

C1.12

3. Berapakah jumlah pegawai

honorer/magang pada

tahun ... dan ...?

3. Tahun _______: _______ orang

Tahun _______: _______ orang

C1.13

4. Berapakah jumlah

anggota/nasabah/pelangga

n Anda pada tahun ... dan ...?

4. Tahun _______: _______ orang

Tahun _______: _______ orang

D1.01

5. Apakah Anda pernah

menerima pinjaman dari

lembaga keuangan lain? Jika

pernah, apa lembagakeuangan tersebut?

5. a. Pernah, yaitu

1) ___________________________________________________

2) ___________________________________________________

3) ___________________________________________________

b. Tidak pernah

D1.036. Apakah Anda tahu

mengenai LPDB-KUMKM?

6. a. Ya

b. Tidak

D1.04

7. Apakah Anda tahu bahwa

lembaga keuangan tempat

Anda meminjam

mendapatkan pinjaman dariLPDB-KUMKM?

7. a. Ya

b. Tidak

D1.05

8. Apakah Anda berminat

untuk mengajukan

pinjaman langsung ke

LPDB-KUMKM?

8. a. Ya

b. Tidak

02 kuisioner kajian type b

Documents