02. bab 1

BAB 1

LAPORAN KASUS

A. IDENTIAS PENDERITA

Nama : Ny. S

Umur : 67 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Kesatria Selatan II Plombokan, Semarang

Agama : Islam

No. CM : B121183

Bangsal : Geriatri

Tanggal Masuk : 29 November

Tanggal Keluar :

B. DAFTAR MASALAH

No. Masalah Aktif Tanggal No

.

Masalah Inaktif Tanggal

1. Fraktur os Pubis sinistra 1. Hipoalbumin perbaikan

2. Ulkus dekubitus grade II

3. Hipertensi grade I

4. Diabetes Mellitus tipe 2

5. Osteoarthritis genu grade

III

6. Penyakit Jantung

Hipertensi

7. Stroke non Hemoragik

8. Oedema tungkai kanan

1

C. DATA DASAR

1. ANAMNESIS.

Autoanamnesis tanggal

a. Riwayat Penyakit Sekarang :

Onset : ± 2 bulan SMRS

Lokasi : Selangkangan hinga ke panggul kiri.

Kronologis : ± 2 bulan sebelum masuk RSDK, pasien terpeleset dan jatuh

terduduk saat akan ke kamar mandi, sehingga sulit untuk berjalan

dan duduk.

Kualitas : Nyeri sehingga pasien sulit untuk berjalan dan duduk.

Kuantitas : Aktivitas sehari-hari dibantu oleh keluarga.

Faktor yang memperingan : Istirahat atau tiduran.

Faktor yang memperberat : Berjalan dan duduk.

Gejala Penyerta: Batuk (-), sesak (-), demam (-), sakit kepala (-), mual (-), muntah

(-), nyeri perut (-), BAB dan BAK seperti biasa dengan

menggunakan pampers.

b. Riwayat Penyakit Dahulu :

i. Pernah menderita stroke non hemoragik dan dirawat di RS. Tlogorejo

(pada tahun 2001).

ii. Riwayat kencing manis sejak 2 tahun yang lalu, kontrol ke dokter tetapi

tidak teratur.

iii. Riwayat sakit darah tinggi, sejak 9 tahun yang lalu.

iv. Riwayat sakit jantung tidak tahu.

v. Pasien pernah dirawat sebelumnya tanggal 23 Juni 2010 di RS. Kariadi

karena jatuh disarankan untuk operasi tetapi pasien tidak bersedia. Pasien

berobat alternatif di Sangkal Putung di Ungaran tetapi tidak ada perbaikan

dan kembali ke RSDK.

2

c. Riwayat Penyakit Keluarga :

i. Tidak ada anggota keluarga lain yang sakit seperti ini.

ii. Riwayat keluarga darah tinggi, penyakit jantung, dan kencing manis

disangkal.

d. Riwayat Sosial Ekonomi :

Penderita tidak bekerja, suami adalah pensiunan pegawai negeri sipil dan 4 orang

anak penderita sudah mandiri.

Biaya pengobatan menggunakan ASKES dan dibantu oleh anak-anaknya.

Kesan : sosial ekonomi cukup.

2. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik pada tanggal

Kesan umum : Tampak lemah

Kesadaran : Composmentis, GCS E4M6V5 = 15

Tanda vital :

TD : 140/90 mmHg

N : 80 x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup.

RR : 20 x/menit.

t : 37 oC (Axiller)

BB : 47 kg

TB : 150 cm

BMI : 20,8 kg/m2

Kesan : Normoweight

Kepala : mesosefal, turgor dahi cukup.

Mata : mata cekung (-/-), palpebra oedem (-) konjungtiva palpebra pucat (-/-),

sklera ikterik (-/-).

Telinga : discharge (-/-), nyeri tekan tragus (-/-), nyeri ketok mastoid (-/-).

Hidung : nafas cuping (-), sekret (-), epistaksis (-).

Mulut : Bibir kering (-), bibir sianosis (-), selaput lendir mulut kering (-).

Tenggorok : T1-1 hiperemis (-), faring hiperemis (-)

3

Leher : Trakhea ditengah, simetris, pembesaran kelenjar limfe (-/-), JVP tidak

meningkat.

Thorax : bentuk dada normal, retraksi intercosta (-), retraksi suprasterna (-), sela

iga tidak melebar dan tidak mendatar, angulus costae <900.

Cor :

Inspeksi : Ictus cordis tak tampak.

Palpasi : Ictus cordis teraba pada sela iga VI, 2 cm lateral linea

medioclavicularis sinistra, tidak kuat angkat dan tidak melebar.

Perkusi : Batas atas : SIC II linea parasternalis sinistra.

Batas

kanan

: SIC VI linea parasternalis dextra.

Batas kiri : SIC VI 2 cm lateral linea medioclavicularis

sinistra.

Auskultasi : M1 > M2, A2 > A1, P2 > P1, frekuensi jantung x/menit, reguler,

aktivitas cukup, bising (-), gallop (-).

Pulmo anterior :

Inspeksi : Simetris statis dinamis.

Palpasi : Stem fremitus kanan = kiri.

Perkusi : Sonor pada seluruh lapangan paru.

Auskultas

i

: Suara dasar vesikuler.

Suara tambahan (-)

Pulmo posterior :

Inspeksi : Simetris statis dinamis.

Palpasi : Stem fremitus kanan = kiri.

Perkusi : Sonor pada seluruh lapangan paru.

Auskultas

i

: Suara dasar vesikuler.

Suara tambahan (-)

Abdomen :

Inspeksi : Datar, venektasi (-).

4

Auskultas

i

: Bising usus (+) normal.

Perkusi : Timpani, pekak sisi (-), pekak alih (-) area traube timpani, liver span

cm.

Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tak teraba, ballotement (-).

Sacrum : Terdapat ulkus ukuran 2 x 5 cm, kemerahan dengan dasar dermis.

Genitalia : Perempuan, dalam batas normal.

Ekstrimitas :

Superior Inferior

Oedema (-/-) (-/-)

Sianosis (-/-) (-/-)

Akral dingin (-/-) (-/-)

Kekuatan 3/5 3/5

Refleks fisiologis ↓(Biceps)/+N ↓(Patella)/+N

Refleks patologis (-/-) (-/-)

Ulkus (-/-) (-/-) tumit ukuran 2x2 cm

Deformitas (-/-) (-/-) panggul kiri

Atrofi otot quadriceps

femoris & otot

Gastrocnemius sinistra.

3. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tanggal November 2010.

Hemoglobin : 14,00 gr% 12,00 – 15,00

Hematokrit : 40,30 % 35,00 – 47,00

Eritrosit : 4,76 juta /mm3 3,90 – 5,60

MCH : 29,40 pg 27,00 – 32,00

MCV : 84,70 fL 76,00 – 96,00

MCHC : 34,70 mg/dl 29,00 – 36,00

Leukosit : 7,31 ribu/mm3 4,00 – 11,00

5

Trombosit : 274 ribu/mm3 150,0 – 400,0

RDW : 14,00 % 11,60 – 14,60

MPV : 6,30 fL 4,00 – 11,00

Kimia Klinik

Gula Darah + Reduksi

Glukosa Puasa

Pengelolaan DM :

80 – 109 : Baik

110 – 125 : Sedang

≥ 126 : Buruk

GDP terganggu bila 110 ≤ GDP < 126 dan GTT 2 jam < 140.

Reduksi I

Gula 2 PP + Reduksi

Glukosa PP 2 jam : 165 mg/dl

Pengelolaan DM :

80 – 140 : Baik

145 – 179 : Sedang

≥ 180 : Buruk

Asam Urat : 4,20 mg/dl

Trigliseride : 114 mg/dl

HDL Cholesterol : 40 mg/dl

LDL Cholesterol : 53 mg/dl

Albumin : 2,9 gr/dl

Elektrolit

Natrium : 139 mmol/l 136-145

Kalium : 4,2 mmol/l 3,5 – 5,1

Chlorida : 102 mmol/l 98 - 107

6

HbA1C : 7,70 % 4,8 – 6,0

Urin Lengkap

Warna

Berat Jenis

pH

Protein

Reduksi

Urobilinogen

Bilirubin

Aseton

Nitrit

Sedimen

Epitel

Leukosit

Eritrosit

Ca Oxalat

Silinder Hyaline

Silinder granula halus

Silinder Granula Kasar

Silinder Epitel

Silinder Eritrosit

Silinder Leukosit

Bakteri

Lain-lain

Elektrokardiografi :

Irama Sinus, HR 84 x/menit, Axis LAD, Zona transisi V4-V5, gel. P 0,08 dtk, PR

interval 0,16 dtk, QRS kompleks 0,08 dtk, Q patologis (-), ST segmen isoelektrik, gel.

T inverted V2-V6, R/S V1<1, R V5/V6 + S V1<35mm.

Kesan : LAD (Left Axis Deviation), Iskemik Whole Anterior.

7

CT-SCAN Kepala Tanpa Kontras :

Tampak lesi hipodens pada paraventrikel lateral kiri sampai ke corona radiata.

Tampak lesi hipodens kecil pada putamen kiri.

Ventrikel kiri tampak lebih besar dibanding kanan.

Sulkus kortikalis dan fissura sylvii baik.

Ventrikel III, IV dan sisterna baik.

Tak tampak midline shifting.

Pons dan serebelum baik.

Kesan :

Infark pada paraventrikel kiri sampai ke corona radiata.

Infark pada lacunar lama pada putamen kiri.

X-FOTO THORAX AP

8

Cor : Apeks jantung bergeser ke laterokaudal, elongatio aorta.

Pulmo : Corakan bronkovaskuler baik, tak tampak bercak pada kedua lapangan

Paru.

Diafragma sisi kanan setinggi costa IX posterior.

Sinus kostofrenikus kanan dan kiri lancip.

Kesan : Cor : kardiomegali (LV) dengan elongatio aorta

Pulmo : Tidak tampak kelainan.

X-FOTO GENU KANAN KIRI AP/LAT

Struktur tulang baik

Tampak osteofit pada kondilus lateral os femur kiri dan pada kondilus lateral

tibia kir.

Eminentia interkondilaris os tibia kiri tampak meruncing.

Sela sendi femoropatella kanan kiri menyempit.

Sela sendi femorotibia tak menyempit.

Tak tampak sklerotik maupun kista subkondral

Kesan :

OSTEOARTHRITIS GENU GRADE III (KELL GREN)

9

X-FOTO POLOS PELVIS

Kesan : fraktur os pubis sinistra.

D. RESUME

Seorang wanita, 67 tahun datang dengan keluhan neryi di daerah selangkangan hingga ke

panggil kiri bila digerakkan. Terjadi sejak 2 bulan SMRS, tidak dapat berjalan dan duduk

sehingga aktivias sehari-hari hanya dapat berbaring. Batuk (-), sesak (-), demam (-), sakit

kepala (-), BAB dan BAK seperti biasa dengan menggunakan pampers. Pernah dirawat di

rumah sakit karena menderita stroke non hemoragik 9 tahun yang lalu. Ada riwayat

kencing manis dan hipertensi. Riwayat sakit jantung tidak tahu.

Dari pemeriksaan fisik didapatkan.

Kesan umum : Tampak lemah

Tanda vital :

TD : 140/90 mmHg

N : 80 x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup.

RR : 20 x/menit.

t : 37 oC (Axiller)

Jantung : konfigurasi jantung bergeser ke caudolateral.

Pulmo : Dalam batas normal.

Abdomen : Dalam batas normal.

Ekstrimitas : Sinistra kekuatan menurun.

10

Tungkai atas deformitas (+) pada panggul kiri, disuse atrofi

tungkai kiri, Oedema tungkai kanan, Ulkus dekubitus pada

sakrum dan tumit kiri.

Dari pemeriksaan penunjang didapatkan :

Telah dilakukan pemeriksaan kimia klinik kesan : hiperglikemia. HbA1c tinggi,

proteinuria, ketonuria. Pemeriksaan X-Foto thorax AP kesan : cardiomegal. Pulmo :

tidak ada kelainan. X-Foto genu didapatkan : Osteoarthritis grade III. Pemeriksaan

CT-Scan : infark paraventrikel kiri sampai corona radiata an infark lakunar lama pada

putamen kiri. X-Foto Pelvis : fraktur os pubis sinistra.

EKG : LAD (Left Axis Deviation), iskemis whole anterior.

Ekokardiografi : penyakit jantung Hipertensi.

E. DAFTAR ABNORMALITAS

1. nyeri daerah pubis hingga plevis sinistra.

2. Tekanan darah 140/90 mmHg

3. Proteinuria.

4. Ketonuria.

5. GD I/II tinggi.

6. Peningkatan HbA1c (7,7%)

7. Ulkus dekubitus sacrum dan tumit kiri.

8. Oedema tungkai kanan.

9. X-Foto thorax : Cardiomegali.

10. CT-Scan : infark paraventrikel kiri sampai korona radiata. Infark lakuner lama pada

putamen kiri.

11. X-Foto genu : osteoarthritis genu grade III

12. X-Foto Pelvis : fraktur os pubis sinistra

13. EKG : LAD (Left Axis Deviation), Iskemis whole anterior.

14. Ekokardiografi : Penyakit jantung hipertensi.

11

F. DAFTAR MASALAH

1. Fraktur os pubis sinistra.

2. Ulkus dekubitus grade II.

3. Hipertensi grade I.

4. Diabetes Mellitus tipe 2.

5. Osteoarthritis genu grade III.

6. Penyakit jantung hipertensi.

7. Stroke non Hemoragik.


G. INITIAL PLAN

1. Fraktur Os Pubis Sinistra

Assessment : osteoporosis.

Rencana Awal

Ip Dx : BMD (Bone Mineral Density)

Ip Rx : Kalsium laktat 1 x 500 mg

Konsul bedah Orthopedi.

Ip Mx : Keadaan umum, tanda vital, nyeri.

Ip Ex : - Penjelasan tentang fraktur dan penatalaksanaannya.

- Kurangi gerakan tungkai kanan untuk mngurangi rasa nyeri.

2. Ulkus dekubitus grade II

Assessment : Etiologi jenis kuman

Rencana Awal

Ip Dx : Kultus Pus

Ip Rx : Rawat luka (betadine)

Salep topikal (merangsang granulasi)

Perubahan posisi tiap 2 jam (miring ke kanan dan ke kiri)

Konsul Fisioterapi

Ip Mx :Keadaan umum, tanda vital.

Perkembangan luka : besar dan luasnya ulkus dekubitus, warna pus, jaringan

12

nekrotik.

Ip Ex : Penjelasan tentang penyakit dan penatalaksanaannya.

3. Hipertensi grade I

Assessment : - Etiologi (primer / sekunder)

- Faktor risiko

- Komplikasi organ target : kardiovaskuler, mata, ginjal.

Rencana Awal

Ip Dx : Kolesterol, trigliserida, HDL, LDL, Asam urat, X-foto thorax, funduskopi, USG

ginjal.

Ip Rx : - Captopril 3 x 125 mg

- HCT 1 x 25 mg

- Diit rendah garam 1700 kkal

Ip Mx : Keadaan umum, tanda vital.



Assessment : - faktor risiko DM

- Status glikemik

- Komplikasi mikro dan makrovaskuler.

Rencana Awal

Ip Dx : GD I/II, kolesterol, HDL, LDL, trigliserida, asam urat, protein total, albumin,

globulin, konsul mata, urin esbach.

Ip Rx : Infus NaCl 0,9% 20 tpm

Glikuidon 2 x 1 tablet (1-1-0)

Metformin 3 x 500 mg tab

ASA 1 x 80 mg

Diit DM 1700 kkal, 50 gram protein

Ip Mx : Keadaan umum, tanda vital, GD I/II.


13

5. Osteoarthritis genu grade III

Assessment : -

Rencana Awal

Ip Dx : -

Ip Rx : Glukosamin tab 2 x 500 mg

Ip Mx : Keadaan umum, tanda vital, nyeri.

Ip Ex : Menjelaskan tetanng penyakitnya dan penatalaksanaan. Kurangi aktivitas sendi

genu.


Assessment : -

Rencana Awal

Ip Dx : S : -

O : -

Ip Rx :Captopril 3 x 12,5

Ip Mx : tanda vital

Ip Ex : Menjelaskan pada pasien da keluarga mengenai penyakitnya.

7. Stroke non hemoragik.

Assessment : mencegah progresifitas dan rekurensi.

Rencana Awal

Ip Dx : S : -

O : Konsul neurologi

Ip Rx : ASA 1 x 80 mg.

Ip Mx : Keadaan umum, tanda vital.

Ip Ex : Menjelaskan kepada penderita untuk minum obat teratur dan fisioterapi.

8. Oedema tungkai kanan

Assessment : stasis immobilisasi e.c problem 1

Deep vein thrombosis.

Rencana Awal

14

Ip Dx : Echodoppler tungkai, venografi tungkai.

Ip Rx : Konsul bedah Orthopedi.

Ip Mx :Keadaan umum, tanda vital.

Ip Ex : Menjelaskan tentang penyakit dan penatalaksanaannya.

15

PROGRESS NOTE

Tanggal/Jam Perjalanan penyakit Tindakan yang diberikan

1 S: Lemah

O:

KU : tampak lemah, komposmentis.

TV : TD :140/90 RR :

20x/menit

N : 80x/menit t : 37 oC

Pemeriksaan fisik :

Mata: konjungtiva palpebra pucat -/-, sklera

ikterik -/-

Leher : JVP tidak meningkat, trakhea

ditengah, pembesaran nnll -/-

Thorax :

Cor : kardiomegali

Pulmo : dalam batas normal.

Abdomen : dalam batas normal.

Extrimitas :

Sinistra kekuatan menurun.

Tungkai atas deformitas (+) pada panggul kiri.

Disuse atrofi tungkai kiri.

Oedema tungkai kanan.

Ulkus dekubitus pada sakrum dan tumit kiri.

Problem






Terapi

- Infus NaCl 0,9 % 20 tpm

- Captopril 3 x 12.5 mg

- HCT 1 x 25 mg

- Metformin 3 x 500 g

- Glikuidon 2 x 1 tab (1-1-0)

- ASA 1 x 80 mg

- Glukosamin 2 x 500 mg.

- Salep topikal.

- Diit DM rendah garam

1700 kkal, 50 gram

protein.

Program

Ganti pembalut tiap hari

Luka ditutup dengan

sufratul.

Ganti posisi baring tiap 2

jam.

Fisioterapi

Laser untuk ulcus decubitus

(sacrum dan tumit).

Mobilisasi bertahap (latihan

duduk).

16




Latihan wicara.

2 S: Lemah

O:


TV : TD :150/80 RR :

20x/menit

N : 76x/menit t : 36,8 oC

Pemeriksaan fisik :


ikterik -/-



Thorax :

Cor : kardiomegali



Extrimitas :






Problem






Terapi



- HCT 1 x 25 mg



- ASA 1 x 80 mg


- Salep topikal.


1700 kkal, 50 gram

protein.

Program


Luka ditutup dengan

sufratul.


jam.

Fisioterapi


(sacrum dan tumit).


duduk).

17




Latihan wicara.

3 S: Lemah

O:


TV : TD :140/80 RR : 24

x/menit

N : 80x/menit t : 36,7 oC

Pemeriksaan fisik :


ikterik -/-



Thorax :

Cor : kardiomegali



Extrimitas :






Problem






Terapi



- HCT 1 x 25 mg



- ASA 1 x 80 mg


- Salep topikal.


1700 kkal, 50 gram

protein.

Program


Luka ditutup dengan

sufratul.


jam.

Fisioterapi


(sacrum dan tumit).


duduk).

18




Latihan wicara.

19

02. bab 1

Documents