olhachayo.files.wordpress.com · web viewpada tahun 2000 yang lalu saja, terdapat sekitar 5,6 juta...

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Diabetes Mellitus atau kencing manis telah menjadi masalah kesehatan dunia.

Periode saat ini merupakan era penyakit degenerative, karena komunikasi yang

lebih baik dengan masyarakat barat serta adopsi cara kehidupan barat sehingga

penyakit- penyakit degenerative seperti hipertensi, penyakit kardiovaskuler, dan

Diabetes Mellitus menjadi meningkat. Diabetes Mellitus adalah salah satu

diantara penyakit tidak menular yang akan meningkat jumlahnya dimasa yang

akan datang. Diabetes Mellitus adalah suatu kumpulan gejala yang timbul pada

seseorang yang disebabkan oleh karena adanya peningkatan kadar gula (glukosa)

darah akibat kekurangan insulin baik absolut maupun relatif (Arjatmo, 2002).

Menurut data WHO, Indonesia menempati urutan ke- 4 terbesar dalam jumlah

penderita Diabetes Mellitus di dunia. Pada tahun 2000 yang lalu saja, terdapat

sekitar 5,6 juta penduduk Indonesia yang mengidap diabetes. Namun, pada tahun

2006 diperkirakan jumlah penderita diabetes di Indonesia meningkat tajam

menjadi 14 juta orang, dimana baru 50 persen yang sadar mengidapnya dan di

antara mereka baru sekitar 30 persen yang datang berobat teratur. Jumlah

penderita DM di dunia dan Indonesia diperkirakan akan meningkat. Di Indonesia

atas dasar prevalensi + 1,5 % dapatlah diperkirakan jumlah penderita DM pada

tahun 2010 = 5 juta dan 2020 = 6,5 juta.

Dampak positif pembangunan yang dilaksanakan oleh pemerintah dalam

kurun waktu 60 tahun merdeka, pola penyakit di Indonesia mengalami pergeseran

yang cukup meyakinkan. Penyakit infeksi dan kekurangan gizi berangsur turun

meskipun diakui bahwa angka penyakit infeksi masih dipertanyakan dengan

timbulnya penyakit baru seperti hepatitis B dan AIDS. Dilain pihak penyakit

menahun yang disebabkan oleh penyakit degenerative diantaranya Diabetes

Mellitus meningkat dengan tajam. Perubahan pola penyakit itu diduga ada

hubungannya dengan cara hidup yang berubah. Pola makan di kota- kota telah

bergeser dari pola makan tradisional ke pola makan kebarat- baratan yaitu

1

mengkonsumsi makanan yang cepat saji. Disamping itu cara hidup yang sibuk

sehingga tidak ada kesempatan untuk olahraga. Pola hidup beresiko seperti inilah

yang menyebabkan tingginya kekerapan penyakit Diabetes Mellitus.

Jumlah pasien Diabetes Mellitus dalam kurun waktu 25-30 tahun yang akan

datang akan sangat meningkat. Dalam rangka mengantisipasi ledakan jumlah

pasien Diabetes Mellitus, maka upaya yang paling tepat adalah pencegahan baik

secara primer, sekunder maupun tersier. Peran profesi seperti dokter, perawat, ahli

gizi sangat ditantang untuk menekan jumlah pasien Diabetes Mellitus baik yang

sudah terdiagnosis maupun yang belum. Selain itu, peran perawat sangat penting

sebab perawat harus selalu mengkaji setiap respon klinis yang timbul pada pasien

Diabetes Mellitus untuk menentukan Asuhan Keperawatan yang tepat bagi pasien

Diabetes Mellitus.

1.2 Tujuan

1.2.1 Tujuan Umum

Tujuan umum dari pembuatan makalah ini adalah untuk mengetahui dan

memahami tentang Asuhan Keperawatan pada pasien dengan Diabetes Mellitus

mengacu pada aplikasi 11 Pendekatan Fungsional Gordon NANDA, NOC, dan

NIC.

1.2.2 Tujuan Khusus

Tujuan khusus adalah:

a. Mengetahui anatomi dan fisiologi pankreas

b. Mengetahui landasan teoritis Diabetes Mellitus

c. Mengetahui landasan teoritis Asuhan Keperawatan Diabetes Mellitus

mengacu pada 11 Pendekatan Fungsional Gordon, NANDA, NOC, dan NIC

d. Mampu mengaplikasikan Asuhan Keperawatan Diabetes Mellitus dengan 11

Pendekatan Fungsional Gordon, NANDA, NOC, dan NIC

2

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anatomi Fisiologi Pankreas

Pankreas adalah sebuah organ tubuh yang terletak pada rongga perut, di

bawah lambung, sebelah atas colon transversum dan sebelah kiri dari duodenum,

bentuk pancreas memanjang dari kanan ke kiri belakang. Pankreas merupakan

sekumpulan kelenjar yang panjangnya kira- kira 15 cm, lebar 5 cm, mulai dari

duodenum sampai ke limpa dan beratnya rata- rata 60- 90 gram. Terbentang pada

vertebrata lumbalis 1 dan 2 di belakang lambung.

Pankreas merupakan kelenjar endokrin terbesar yang terdapat di dalam tubuh

baik hewan maupun manusia. Bagian depan (kepala) kelenjar pankreas terletak

pada lekukan yang dibentuk oleh duodenum dan bagian pilorus dari lambung.

Bagian badan yang merupakan bagian utama dari organ ini merentang ke arah

limpa dengan bagian ekornya menyentuh atau terletak pada alat ini. Dari segi

perkembangan embriologis, kelenjar pankreas terbentuk dari epitel yang berasal

dari lapisan epitel yang membentuk usus.

Pankreas terdiri dari dua jaringan utama, yaitu :

1. Asini sekresi getah pencernaan ke dalam duodenum

2. Pulau Langerhans yang tidak mengeluarkan sekretnya, tetapi mensekresi

insulin dan glukagon langsung ke darah

Gambar I

Anatomi Pankreas

3

Pulau-pulau Langerhans yang menjadi sistem endokrinologis dari pankreas

tersebar di seluruh pankreas dengan berat hanya 1-3 % dari berat total pankreas.

Pulau langerhans berbentuk ovoid dengan besar masing- masing pulau berbeda.

Besar pulau langerhans yang terkecil adalah 50 m, sedangkan yang terbesar 300

m, terbanyak adalah yang besarnya 100 – 225 m. Jumlah semua pulau langerhans

di pankreas diperkirakan antara 1 – 2 juta.

Pulau langerhans manusia, mengandung tiga jenis sel utama, yaitu :

1. Sel- sel A (alpha), jumlahnya sekitar 20 – 40 %, memproduksi glikagon yang

manjadi faktor hiperglikemik, suatu hormon yang mempunyai “anti insulin

like activity“

2. Sel- sel B (betha), jumlahnya sekitar 60 – 80 % , membuat insulin

3. Sel- sel D (delta), jumlahnya sekitar 5 – 15 %, membuat somatostatin

Gambar II

Sebuah Pulau Langerhans

Masing - masing sel tersebut, dapat dibedakan berdasarkan struktur dan sifat

pewarnaan. Di bawah mikroskop pulau- pulau langerhans ini nampak berwarna

pucat dan banyak mengandung pembuluh darah kapiler. Pada penderita DM, sel

beta sering ada tetapi berbeda dengan sel beta yang normal dimana sel beta tidak

menunjukkan reaksi pewarnaan untuk insulin sehingga dianggap tidak berfungsi.

4

Fungsi kelenjar pankreas:

1. Menghasilkan hormon (fungsi endokrin):

a. Hormon insulin yang berfungsi untuk mengubah glukosa menjadi

glukogen di hepar

b. Hormon glukogen yang berfungsi untuk mengubah kembali glikogen

menjadi glukosa darah di hepar

2. Menghasilkan enzim- enzim pencernaan (fungsi eksokrin):

a. Amilase, berfungsi mengubah karbohidrat menjadi glukosa

b. Tripsin, berfungsi mencerna protein menjadi asam amino

c. Lipase, berfungsi mengubah lipid menjadi asam lemak

Insulin merupakan protein kecil dengan berat molekul 5808 untuk insulin

manusia. Molekul insulin terdiri dari dua rantai polipeptida yang tidak sama, yaitu

rantai A dan B. Kedua rantai ini dihubungkan oleh dua jembatan (perangkai),

yang terdiri dari disulfida. Rantai A terdiri dari 21 asam amino dan rantai B terdiri

dari 30 asam amino. Insulin dapat larut pada pH 4-7 dengan titik isoelektrik pada

5,3. Sebelum insulin dapat berfungsi, ia harus berikatan dengan protein reseptor

yang besar di dalam membran sel.

Insulin di sintesis sel beta pankreas dari proinsulin dan di simpan dalam

butiran berselaput yang berasal dari kompleks Golgi. Pengaturan sekresi insulin

dipengaruhi efek umpan balik kadar glukosa darah pada pankreas. Bila kadar

glukosa darah meningkat diatas 100 mg/ 100ml darah, sekresi insulin meningkat

cepat. Bila kadar glukosa normal atau rendah, produksi insulin akan menurun.

Selain kadar glukosa darah, faktor lain seperti asam amino, asam lemak, dan

hormon gastrointestina merangsang sekresi insulin dalam derajat berbeda- beda.

Fungsi metabolisme utama insulin untuk meningkatkan kecepatan transport

glukosa melalui membran sel ke jaringan terutama sel- sel otot, fibroblas dan sel

lemak.

5

2.2 Landasan Teoritis Diabetes Mellitus

2.2.1 Definisi Diabetes Mellitus

Diabetes Mellitus (DM) adalah penyakit metabolik yang kebanyakan

herediter, dengan tanda- tanda hiperglikemia dan glukosuria, disertai dengan atau

tidak adanya gejala klinik akut ataupun kronik, sebagai akibat dari kuranganya

insulin efektif di dalam tubuh, gangguan primer terletak pada metabolisme

karbohidrat yang biasanya disertai juga gangguan metabolisme lemak dan protein

(Askandar, 2000).

Diabetes Mellitus adalah suatu kumpulan gejala yang timbul pada seseorang

yang disebabkan oleh karena adanya peningkatan kadar gula (glukosa) darah

akibat kekurangan insulin baik absolut maupun relatif (Arjatmo, 2002).

Diabetes mellitus merupakan sekelompok kelainan heterogen yang ditandai

oleh kenaikan kadar glukosa dalam darah atau hiperglikemia (Brunner dan

Suddarth, 2002).

2.2.2 Etiologi Diabetes Mellitus

1. Diabetes Mellitus Tipe 1: Insulin Dependent Diabetes Mellitus (IDDM)

Disebabkan karena destruksi sel beta, umumnya menjurus ke defisiensi

insulin absolut.

1) Faktor Genetik

Penderita diabetes tidak mewarisi diabetes tipe I itu sendiri; tetapi mewarisi

suatu predisposisi atau kecenderungan genetik ke arah terjadinya DM tipe I.

Kecenderungan genetik ini ditemukan pada individu yang memiliki tipe

antigen HLA.

2) Autoimun

Disebabkan kesalahan reaksi autoimunitas yang menghancurkan sel beta

pankreas. Reaksi autoimunitas tersebut dapat dipicu oleh adanya infeksi pada

tubuh. Ditemukan beberapa petanda imun (immune markers) yang

menunjukkan pengrusakan sel beta pankreas untuk mendeteksi kerusakan sel

beta, seperti "islet cell autoantibodies (ICAs), autoantibodies to insulin

6

(IAAs), autoantibodies to glutamic acid decarboxylase (GAD). )", dan

antibodies to tyrosine phosphatase IA-2 and IA-2.

3) Idiopatik

Sebagian kecil diabetes melitus tipe 1 penyebabnya tidak jelas (idiopatik).

2. Diabetes Mellitus Tipe 2 : Non Insulin Dependent Diabetes Mellitus

(NIDDM)

Bervariasi mulai yang predominan resistensi insulin disertai defisiensi insulin

relatif sampai yang predominan gangguan sekresi insulin bersama resistensi

insulin.

Faktor- faktor resiko :

1) Kelainan Genetik

Diabetes dapat menurun menurut silsilah keluarga yang mengidap diabetes.

Ini terjadi karena DNA pada orang diabetes melitus akan ikut diinformasikan

pada gen berikutnya terkait dengan penurunan produksi insulin.

2) Usia

Umumnya manusia mengalami penurunan fisiologis yang secara dramatis

menurun dengan cepat pada usia di atas 65 tahun. Penurunan ini yang akan

beresiko pada penurunan fungsi endokrin pankreas untuk memproduksi

insulin.

3) Obesitas/ Kegemukan

Obesitas mengakibatkan sel- sel beta pankreas mengalami hipertropi yang

akan berpengaruh pada penurunan hormon insulin.

4) Pola Makan Salah

Kurang gizi atau kelebihan berat badan sama-sama meningkatkan resiko

diabetes. Malnutrisi dapat merusak pancreas, sedangkan obesitas

meningkatkan gangguan kerja atau resistensi insulin. Pola makan yang tidak

teratur dan cenderung terlambat juga akan berperanan pada ketidakstabilan

kerja pankreas.

7

5) Kurang Gerak

Seiring dengan kemajuan zaman dan perkembangan teknologi yang semakin

memudahkan pekerjaan manusia menyebabkan manusia makin sedikit

melakukan gerak badan sehingga dapat meningkatkan kadar glukosa darah

akibat berkurangnya pemakaian glukosa untuk metabolisme otot.

3. Diabetes Mellitus Gestasional

Diabetes mellitus dapat merupakan kelainan herediter dengan cara

insufisiensi atau absennya insulin dalam sirkulasi darah, konsentrasi gula darah

tinggi. Berkurangnya glikogenesis. Diabetes dalam kehamilan menimbulkan

banyak kesulitan, penyakit ini akan menyebabkan perubahan-perubahan

metabolik dan hormonal pada penderita yang juga dipengaruhi oleh kehamilan.

Sebaliknya diabetes akan mempengaruhi kehamilan dan persalinan.

Risiko Tinggi DM Gestasional:

1) Umur lebih dari 30 tahun

2) Obesitas dengan indeks massa tubuh 30 kg/m2

3) Riwayat DM pada keluarga (ibu atau ayah)

4) Pernah menderita DM gestasional sebelumnya

5) Pernah melahirkan anak besar > 4.000 gram

6) Adanya glukosuria

2.2.3 Manifestasi Klinis

1. Poliuria

Hal ini disebabkan karna kadar gula darah yang tinggi. Jika kadar gula darah

sampai diatas 160-180 mg/ dL, maka glukosa akan sampai ke air kemih. Jika

kadarnya lebih tinggi lagi, ginjal akan membuang air tambahan untuk

mengencerkan sejumlah besar glukosa yang hilang. Karena ginjal

menghasilkan air kemih dalam jumlah yang berlebihan, maka penderita

sering berkemih dalam jumlah yang banyak (poliuria).

8

2. Polidipsi

Hal ini disebabkan karena pembakaran terlalu banyak dan kehilangan cairan

banyak karena poliuri, sehingga untuk mengimbangi klien lebih banyak

minum.

3. Polifagi

Hal ini disebabkan karena sejumlah besar kalori hilang ke dalam air kemih,

sehingga penderita mengalami penurunan berat badan. Untuk

mengkompensasikan hal ini penderita seringkali merasakan lapar yang luar

biasa sehingga banyak makan (polifagi).

4. Berat badan menurun

Hal ini disebabkan kehabisan glikogen yang telah dilebur jadi glukosa, maka

tubuh berusama mendapat peleburan zat dari bahagian tubuh yang lain yaitu

lemak dan protein, karena tubuh terus merasakan lapar, maka tubuh

selanjutnya akan memecah cadangan makanan yang ada di tubuh termasuk

yang berada di jaringan otot dan lemak sehingga klien dengan DM walaupun

banyak makan akan tetap kurus.

Gejala lainnya adalah penglihatan kabur, pusing, mual, lemah, kesemutan,

gatal-gatal, berkurangnya ketahanan selama melakukan olahraga dan luka sulit

sembuh. Penderita diabetes yang kurang terkontrol lebih peka terhadap infeksi.

Karena kekurangan insulin yang berat, maka sebelum menjalani pengobatan

penderita diabetes tipe I hampir selalu mengalami penurunan berat badan.

Sebagian besar penderita diabetes tipe II tidak mengalami penurunan berat badan.

Pada penderita diabetes mellitus tipe I, gejalanya timbul secara tiba- tiba

dan bisa berkembang dengan cepat ke dalam suatu keadaan yang disebut dengan

ketoasidosis diabetikum. Kadar gula di dalam darah adalah tinggi tetapi karena

sebagian besar sel tidak dapat menggunakan gula tanpa insulin, maka sel- sel ini

mengambil energi dari sumber yang lain. Sel lemak dipecah dan menghasilkan

keton, yang merupakan senyawa kimia beracun yang bisa menyebabkan darah

menjadi asam (ketoasidosis).

Gejala awal dari ketoasidosis diabetikum adalah rasa haus dan berkemih yang

berlebihan, mual, muntah, lelah dan nyeri perut (terutama pada anak-anak).

9

Pernafasan menjadi dalam dan cepat karena tubuh berusaha untuk memperbaiki

keasaman darah. Bau nafas penderita tercium seperti bau aseton. Tanpa

pengobatan, ketoasidosis diabetikum bisa berkembang menjadi koma, kadang

dalam waktu hanya beberapa jam. Bahkan setelah mulai menjalani terapi insulin,

penderita diabetes tipe I bisa mengalami ketoasidosis jika mereka melewatkan

satu kali penyuntikan insulin atau mengalami stres akibat infeksi, kecelakann atau

penyakit yang serius.

Penderita diabetes tipe II, bisa tidak menunjukkan gejala- gejala selama

beberapa tahun. Jika kekurangan insulin semakin parah, maka akan timbul gejala

yang berupa sering berkemih dan sering merasa haus. Jarang terjadi ketoasidosis.

Jika kadar gula darah sangat tinggi (sampai lebih dari 1.000 mg/ dL, biasanya

terjadi akibat stres, misalnya infeksi atau obat-obatan), maka penderita akan

mengalami dehidrasi berat, yang bisa menyebabkan kebingungan mental, pusing,

kejang dan suatu keadaan yang disebut koma hiperglikemik- hiperosmolar non-

ketotik.

2.2.4 Pemeriksaan Penunjang dan Diagnostik

1. Glukosa darah : meningkat 100 – 200 mg/dL

2. Aseton plasma (keton) : positif

3. Asam lemak bebas : peningkatan lipid dan kolesterol

4. Elektrolit :

Natrium : normal, meningkat ataupun turun

Kalium : normal, peningkatan semu, kemudian menurun

Fosfor : menurun

5. Hemoglobin glikosilat : meningkat 2 – 4 kali lipat

6. Gas darah arteri : pH rendah dan penurunan HCO3 (asidosis metabolik)

dengan kompensasi alkalosis respiratorik

7. Trombosit darah : peningkatan Ht, leukositosis

8. Ureum/ kreatinin : dapat normal ataupun meningkat

9. Amilase darah : meningkat

10

10. Insulin darah : menurun sampai tidak ada (pada tipe I) dan meninggi pada tipe

II

11. Pemeriksaan fungsi tiroid : peningkatan aktivitas hormon tiroid

12. Urine : gula dan aseton positif, peningkatan berat jenis dan osmolalita

2.2.5 Penatalaksanaan Medis dan Keperawatan Diabetes Mellitus

1. Edukasi/ Penyuluhan

Tujuannya untuk mendidik pengidap/ keluarganya mengenai pengetahuan

dan ketrampilan praktis diabetes mellitus sehingga ketaatan dan peran

sertanya meningkat, dan memiliki gaya hidup yang baik.

2. Diet

Prinsip penatalaksanaan diet pada diabetes mellitus adalah:

1) Jumlah kalori sesuai kebutuhan

Cara menentukan kebutuhan kalori:

Kurus : BBx 40-60 kal/ hari

Normal : BBx 30 kal/ hari

Gemuk : BBx 20 kal/ hari

Obesitas : BBx 10-15 kal/ hari

2) Jadwal makan (6 kali) makan pagi- selingan pagi- makan siang-

selingan sore- makan malam- menjelang tidur.

3) Jenis makanan, karbohidrat 60- 70% kebutuhan kalori, protein 10-

15%, lemak 20- 25%, dan unsure kelumit atau vitamin sesuai

kebutuhan.

3. Olahraga

1) Keuntungan: peningkatan kepekaan insulin, pengurangan resistensi

insulin, pencegahan kegemukan, perbaikan aliran darah, peningkatan

HDL, pembentukan glikogen hati, peningkatan pembakaran lemak,

dan perbaikan pengendalian DM.

11

2) Persiapan: KGD < 250mg/ dL dan konsultasi

3) Prinsip Olahraga mencakup:

Frekuensi jumlah olahraga perminggu 3- 5 kali

Intensitas beban latihan ringan sedang

Time (waktu) 30- 60 menit : (5- 10 menit pemanasan, 20-

40 menit latihan inti, dan 5 menit pendinginan)

Tipe (jenis) olahraga aerobic (jalan, jogging, renang,

bersepeda)

4. Obat anti- Diabetes Mellitus

1) Prinsip pemberian obat:

a.Diberikan bila dengan pengaturan makan dan olahraga pengendalian

DM belum optimal

b.Obat dengan cara diminum atau disuntikkan (insulin)

c. Jangan mengubah takaran obat atau jadwal pemakaian tanpa

konsultasi dokter

2) Obat- obatan Hipoglikemik Oral (OHO)

a.Golongan sulfoniluria

Cara kerja golongan ini adalah: merangsang sel beta pankreas

untuk mengeluarkan insulin, jadi golongan sulfonuria hanya

bekerja bila sel-sel beta utuh, menghalangi pengikatan insulin,

mempertinggi kepekatan jaringan terhadap insulin dan menekan

pengeluaran glukagon. Indikasi pemberian obat golongan

sulfoniluria adalah: bila berat badan sekitar ideal kurang lebih 10%

dari berat badan ideal, bila kebutuhan insulin kurang dari 40 u/hari,

bila tidak ada stress akut, seperti infeksi berat/perasi.

b.Golongan biguanid

Cara kerja golongan ini tidak merangsang sekresi insulin.

Golongan biguanid dapat menurunkan kadar gula darah menjadi

normal dan istimewanya tidak pernah menyebabkan hipoglikemi.

12

Efek samping penggunaan obat ini (metformin) menyebabkan

anoreksia, nausea, nyeri abdomen dan diare. Metformin telah

digunakan pada klien dengan gangguan hati dan ginjal,

penyalahgunaan alkohol, kehamilan atau insufisiensi

cardiorespiratory.

c.Alfa Glukosidase Inhibitor

Obat ini berguna menghambat kerja insulin alfa glukosidase

didalam saluran cerna sehingga dapat menurunkan penyerapan

glukosa dan menurunkan hiperglikemia post prandial. Obat ini

bekerja di lumen usus dan tidak menyebabkan hipoglikemi dan

tidak berpengaruh pada kadar insulin. Alfa glukosidase inhibitor

dapat menghambat bioavailabilitas metformin. Jika dibiarkan

bersamaan pada orang normal.

d.Insulin Sensitizing Agent

Obat ini mempunyai efek farmakolagi meningkatkan sensitifitas

berbagai masalah akibat resistensi insulin tanpa menyebabakan

hipoglikemia.

5. Insulin

Dari sekian banyak jenis insulin, untuk praktisnya hanya 3 jenis yang

penting menurut cara kerjanya yakni menurut Junadi, 1982, diantaranya adalah:

1) Yang kerjanya cepat: RI (Regular insulin) dengan masa kerja 2- 4

jam. Contoh obatnya: Actrapid

2) Yang kerjanya sedang: NPN, dengan masa kerja 6- 12 jam

3) Yang kerjanya lambat: PZI (Protamme Zinc Insulin) masa kerjanya

18- 24 jam

Untuk pasien yang pertama kali akan dapat insulin, sebaiknya selalu

dimulai dengan dosis rendah (8-20 unit) disesuaikan dengan reduksi urine dan

glukosa darah. Selalu dimulai dengan RI, diberikan 3 kali (misalnya 3 x 8 unit)

yang disuntikkan subkutan ½ jam sebelum makan. Jika masih kurang dosis

dinaikkan sebanyak 4 unit per tiap suntikan. Setelah keadaan stabil RI dapat

13

diganti dengan insulin kerja sedang atau lama PZI mempunyai efek maksimum

setelah penyuntikan.

PZI disuntik 1/4 jam sebelum makan pagi dengan dosis 2/3 dari dosis total

RI sehari. Dapat pula diberikan kombinasi RI dengan PZI diberikan sekali sehari.

Misalnya semula diberikan RI 3 x 20 unit dapat diganti dengan pemberian RI 20

unit dan PZI 30 unit.

2.2.6 Komplikasi

1. Komplikasi yang bersifat akut

1) Hipoglikemia

Hipoglikemia adalah keadaan klinik gangguan syaraf yang disebabkan

penurunan kadar glukosa darah. Hipoglikemia terjadi karena

pemakaian obat- obatan diabetik yang melebihi dosis yang dianjurkan

sehingga terjadi penurunan glukosa dalam darah. Glukosa yang ada

sebagian besar difasilitasi untuk masuk ke dalam sel. Tanda- tanda

hipoglikemia :

a. Stadium parasimpatik : lapar, mual, tekanan darah menurun

b. Staium gangguan otak ringan : lemah, lesu, sulit berbicara,

kesulitan menghitung sederhana

c. Stadium simpatik : keringat dingin pada muka terutama di

hidung, bibir atau tangan

d. Stadium gangguan otak berat : koma (tidak sadar) dengan

atau tanpa kejang

2) Koma hiperosmolar nonketotik

Koma ini terjadi karena penurunan komposisi cairan intrasel dan

ekstrasel karena banyak disekresi lewat urin.

3) Ketoasidosis

14

Minimnya glukosa di dalam sel akan mengakibatkan sel mencari

sumber alternatif untuk dapat memperoleh energi sel. Kalau tidak ada

glukosa maka benda- benda keton akan dipakai sel. Kondisi ini akan

mengakibatkan penumpukan residu pembongkaran benda- benda keton

yang berlebihan yang mengakibatkan asidosis. Pada pasien yang dalam

keadaan ketoasidosis akan mengalami pernafasan kusmaul, dehidrasi

(turgor kulit jelek, lidah dan bibir kering), kadang- kadang disertai

tekanan darah rendah sampai renjatan dan kesadaran dapat menurun

sampai koma (Boedisantoso dan Imam Subeki, 1999 :133).

2. Komplikasi yang bersifat kronik

1) Makroangiopati yang mengenai pembuluh darah sedang dan besar,

pembuluh darah jantung, pembuluh darah tepi, pembuluh darah otak.

Perubahan pada pembuluh darah besar dapat mengalami

atherosklerosis sering terjadi pada DMTII/ NIDDM. Komplikasi

makroangiopati adalah penyakit vaskuler otak, penyakit arteri

koronaria dan penyakit vaskuler perifer.

2) Mikroangiopati yang mengenai pembuluh darah kecil, retinopati

diabetika, nefropati diabetik. Perubahan- perubahan mikrovaskuler

yang ditandai dengan penebalan dan kerusakan membran diantara

jaringan dan pembuluh darah sekitar. Terjadi pada penderita DMTI/

IDDM yang terjadi neuropati, nefropati, dan retinopati.

a. Nefropati

Gangguan fungsi ginjal merupakan tanda awal kelainan ginjal

pada diabetes mellitus. Perubahan ini akan diikuti peningkatan

fitrasi glomerular, peningkatan aliran plasma ginjal serta

peningkatan permeabilitas glomerulus. Peningkatan

permeabilitas ini pada akhirnya mengakibatkan penumpukan

makro molekul, immunoglobulin pada dinding

glomerulosklerosis (Soeparman, Sarwono Waspadji, 1999 : 322).

b. Retinopati

15

Adalah adanya perubahan dalam retina karena penurunan protein

dalam retina. Perubahan ini dapat berakibat gangguan dalam

penglihatan.

c. Neuropati diabetika

Neuropati dapat menyerang saraf perifer, saraf cranial atau

system saraf otonom. Keluhan yang sering adalah berupa

kesemutan, rasa lemah, baal dan hilangnya kepekaan terhadap

sentuhan, nyeri. Pada klien dengan neuropati autonom diabetic

dapat dijumpai gejala gastrointestinal yang umumnya berupa

mual, rasa kembung, muntah dan diare. Manifestasi neuropati

yang lain adalah hipotensi, adanya keluhan gangguan

pengeluaran keringat serta impotensi.

3) Kaki diabetik

Perubahan mikroangiopati, makroangiopati dan neuropati

menyebabkan perubahan pada ekstremitas bawah. Komplikasinya

dapat terjadi gangguan sirkulasi, terjadi infeksi, gangren, penurunan

sensasi dan hilangnya fungsi saraf sensorik dapat menunjang

terjadinya trauma atau tidak terkontrolnya infeksi yang mengakibatkan

gangren.

2.2.7 Klasifikasi Diabetes Mellitus

1. Insulin Dependent Diabetes Mellitus (IDDM)

Yaitu defisiensi insulin karena kerusakan sel-sel langerhans yang

berhubungan dengan tipe HLA (Human Leucocyte Antigen) spesifik,

predisposisi pada insulitis fenomena autoimun (cenderung ketosis dan

terjadi pada semua usia muda). Kelainan ini terjadi karena kelainan

kerusakan sistem imunitas (kekebalan tubuh) yang kemudian merusak sel-

sel pulau langerhans di pankreas. Kelainan ini berdampak pada penurunan

produksi insulin.

2. Non Insulin Dependent Diabetes Mellitus (NIDDM)

16

Yaitu diabetes resisten, lebih sering pada dewasa tapi dapat terjadi pada

semua umur. Kebanyakan penderita kelebihan berat badan, ada

kecendrungan familiar, mungkin perlu insulin pada saat hiperglikemik

selama stress.

3. Diabetes Mellitus tipe yang lain

Yaitu Diabetes mellitus yang berhubungan dengan keadaan atau sindrom

tertentu hiperglikemik terjadi karena penyakit lain; penyakit pankreas,

hormonal, obat atau bahan kimia, endokrinopati, kelainan reseptor insulin

dan sindroma genetik tertentu.

4. Gestasional Diabetes Mellitus (GDM)

Yaitu intoleransi glukosa yang terjadi selama kehamilan. Dalam kehamilan

terjadi perubahan metabolisme endokrin dan karbohidrat yang menunjang

pemanasan makanan bagi janin serta persiapan menyusui. Menjelang

aterm kebutuhan insulin meningkat sehingga mencapai tiga kali lipat dari

keadaan normal. Bila ibu tidak mampu meningkatkan produksi insulin

sehingga relatif hipoinsulin maka mengakibatkan hiperglikemia.

2.2.8 Patofisiologi

Pada manusia bahan bakar itu berasal dari bahan makanan yang kita makan

sehari- hari, yang terdiri dari karbohidrat (gula dan tepung- tepungan), protein

(asam amino), dan lemak (asam lemak). Pengolahan bahan makanan dimulai dari

mulut kemudian ke lambung dan selanjutnya ke usus. Di dalam saluran

pencernaan itu makanan dipecah menjadi bahan dasar dari makanan itu.

Karbohidrat menjadi glukosa, protein menjadi asam amino dan lemak menjadi

asam lemak.

Ketiga zat makanan itu akan diserap oleh usus kemudian masuk ke dalam

pembuluh darah dan diedarkan keseluruh tubuh untuk dipergunakan oleh organ-

organ di dalam tubuh sebagai bahan bakar. Supaya dapat berfungsi sebagai bahan

bakar, zat makanan itu harus masuk dulu ke dalam sel supaya dapat diolah. Di

17

dalam sel, zat makanan terutama glukosa dibakar melalui proses kimia yang

rumit, yang hasil akhirnya adalah timbulnya energi. Proses ini disebut

metabolisme. Dalam proses metabolisme itu insulin memegang peran yang sangat

penting yaitu bertugas memasukkan glukosa dalam sel, untuk selanjutnya dapat

digunakan sebagai bahan bakar. Insulin ini adalah salah suatu zat atau hormone

yang dikeluarkan oleh sel beta di pankreas.

Pada diabetes yang jenis diabetes mellitus tipe 2 jumlah insulin normal,

malah mungkin lebih banyak tetapi jumlah reseptor insulin yang terdapat pada

permukaan sel yang kurang. Reseptor insulin ini dapat diibaratkan sebagai lubang

kunci pintu masuk ke dalam sel. Pada keadaan tadi jumlah lubang kuncinya yang

kurang, sehingga meskipun anak kuncinya (insulin) banyak, tetapi karena lubang

kuncinya (reseptor) kurang, maka glukosa yang masuk sel akan sedikit, sehingga

sel akan kekurangan bahan bakar (glukosa) dan glukosa di dalam pembuluh darah

meningkat. Dengan demikian keadaan ini sama dengan pada diabetes mellitus tipe

1.

Penyebab resistensi insulin pada diabetes mellitus tipe 2 disamping tidak

begitu jelas, tetapi faktor- faktor di bawah ini banyak berperan :

1. Faktor Keturunan (herediter)

2. Obesitas/ kegemukan

3. Kurang berat badan

Pada diabetes mellitus tipe 2 jumlah sel beta berkurang sampai 50- 60%

dari normal. Jumlah sel alfa meningkat, yang menyolok adalah adanya

peningkatan jumlah jaringan amiloid pada sel beta yang disebut amilin. Baik pada

diabetes mellitus tipe 1 maupun pada diabetes mellitus tipe 2 kadar glukosa darah

jelas meningkat dan bila itu melewati batas ambang ginjal, maka glukosa itu akan

keluar melalui urine.

18

Penyakit diabetes membuat gangguan/ komplikasi melalui kerusakan pada

pembuluh darah di seluruh tubuh, disebut angiopati diabetik. Penyakit ini berjalan

kronis dan terbagi dua yaitu gangguan pada pembuluh darah besar

(makrovaskular) disebut makroangiopati, dan pada pembuluh darah halus

(mikrovaskular) disebut mikroangiopati. Bila yang terkena pembuluh darah di

otak timbul stroke, bila pada mata terjadi kebutaan, pada jantung penyakit jantung

koroner yang dapat berakibat serangan jantung/ infark jantung, pada ginjal

menjadi penyakit ginjal kronik sampai gagal ginjal tahap akhir sehingga harus

cuci darah atau transplantasi. Bila pada kaki timbul luka yang sukar sembuh

sampai menjadi busuk (gangren). Selain itu bila saraf yang terkena timbul

neuropati diabetik, sehingga ada bagian yang tidak berasa apa-apa/ mati rasa,

sekalipun tertusuk jarum/ paku atau terkena benda panas.

Kelainan tungkai bawah karena diabetes disebabkan adanya gangguan

pembuluh darah, gangguan saraf, dan adanya infeksi. Pada gangguan pembuluh

darah, kaki bisa terasa sakit, jika diraba terasa dingin, jika ada luka sukar sembuh

karena aliran darah ke bagian tersebut sudah berkurang. Pemeriksaan nadi pada

kaki sukar diraba, kulit tampak pucat atau kebiru- biruan, kemudian pada akhirnya

dapat menjadi gangren/ jaringan busuk, kemudian terinfeksi dan kuman tumbuh

subur, hal ini akan membahayakan pasien karena infeksi bisa menjalar ke seluruh

tubuh (sepsis). Bila terjadi gangguan saraf, disebut neuropati diabetik dapat timbul

gangguan rasa (sensorik) baal, kurang berasa sampai mati rasa. Selain itu

gangguan motorik, timbul kelemahan otot, otot mengecil, kram otot, mudah lelah.

Kaki yang tidak berasa akan berbahaya karena bila menginjak benda tajam tidak

akan dirasa padahal telah timbul luka, ditambah dengan mudahnya terjadi infeksi.

Kalau sudah gangren, kaki harus dipotong di atas bagian yang membusuk

tersebut.

Gangren diabetik merupakan dampak jangka lama arteriosklerosis dan

emboli trombus kecil. Angiopati diabetik hampir selalu juga mengakibatkan

neuropati perifer. Neuropati diabetik ini berupa gangguan motorik, sensorik dan

autonom yang masing- masing memegang peranan pada terjadinya luka kaki.

19

Paralisis otot kaki menyebabkan terjadinya perubahan keseimbangan di sendi

kaki, perubahan cara berjalan, dan akan menimbulkan titik tekan baru pada

telapak kaki sehingga terjadi kalus pada tempat itu.

Gangren diabetik akibat mikroangiopatik disebut juga gangren panas karena

walaupun nekrosis, daerah akral itu tampak merah dan terasa hangat oleh

peradangan, dan biasanya teraba pulsasi arteri di bagian distal. Biasanya terdapat

ulkus diabetik pada telapak kaki. Proses makroangiopati menyebabkan sumbatan

pembuluh darah, sedangkan secara akut emboli akan memberikan gejala klinis 5

P, yaitu:

a. Pain (nyeri)

b. Paleness (kepucatan)

c. Paresthesia (parestesia dan kesemutan)

d. Pulselessness (denyut nadi hilang)

e. Paralysis (lumpuh)

Bila terjadi sumbatan kronik, akan timbul gambaran klinis menurut pola dari

Fontaine, yaitu 4 :

a. Stadium I ; asimptomatis atau gejala tidak khas (semutan atau

geringgingan)

b. Stadium II ; terjadi klaudikasio intermiten

c. Stadium III ; timbul nyeri saat istirahat

d. Stadium IV ; berupa manifestasi kerusakan jaringan karena anoksia

(ulkus)

Gangguan sensorik menyebabkan mati rasa setempat dan hilangnya

perlindungan terhadap trauma sehingga penderita mengalami cedera tanpa

disadari. Akibatnya, kalus dapat berubah menjadi ulkus yang bila disertai dengan

infeksi berkembang menjadi selulitis dan berakhir dengan gangren.

20

Gangguan saraf autonom mengakibatkan hilangnya sekresi kulit sehingga

kulit kering dan mudah mengalami luka yang sukar sembuh. Infeksi dan luka ini

sukar sembuh dan mudah mengalami nekrosis akibat dari tiga faktor. Faktor

pertama adalah angiopati arteriol yang menyebabkan perfusi jaringan kaki kurang

baik sehingga mekanisme radang jadi tidak efektif. Faktor kedua adalah

lingkungan gula darah yang subur untuk perkembangan bakteri patogen. Faktor

ketiga terbukanya pintas arteri-vena di subkutis, aliran nutrien akan memintas

tempat infeksi di kulit.

Poluria, polidipsia dan penurunan berat badan menurun di sebabkan karena

kadar glukosa plasma: > 180 mg/ dl, gula akan diekskresikan ke dalam urine

(glikogusria). Volume urine meningkat akibat terjadinya diuersis osmotik dan

kehilangan air yang bersifat obligatorik pada saat yang bersarnaan (poliuria),

kejadian ini selanjutnya akan menimbulkan dehidrasi (hiperosmolaritas),

bertambahnya rasa haus dan gejala banyak minum (Polidipsia).

Glikosuria menyebabkan kehilangan kalori yang cukup besar (4.'1 kal bagi

setiap gram karbohidrat yang diekskresikan keluar), kehilangan ini, kalau

ditambah lagi dengan deplesi jaringan otot dan adiposa, akan mengakibatkan

penurunan berat badan yang hebat kendati terdapat peningkatan selera makan

(polifagia) dan asupan-kalori yang normal atau meningkat. Sintesis protein akan

menurun dalam keadaan tanpa insulin dan keadaan ini sebagian terjadi akibat

berkurangnya pengangkutan asam amino ke dalam otot (asam amino berfungsi

sebagai substrat glukoneogenik).

Jadi, orang yang kekurangan insulin berada dalam keseimbangan nitrogen

yang negatif. Kerja antilipolisi insulin hilang seperti halnya efek lipogenik yang

dimiliknya, dengan demikian, kadar asam lemak plasma akan meninggi. Kalau

kemampuan hati untuk mengakosidasi asam lemak terlampaui, maka senyawa

asam β hidroksibutirat dan asam asetoasetat akan bertumpuk (ketosis). Mula mula

21

penderita dapat mengimbangi pengumpulan asam organik ini dengan meningkatan

pengeluaran CO2 lewat sistem respirasi, namun bila keadaan ini tidak

dikendalikan dengan pemberian insulin, maka akan terjadi asidosis metabolik dan

pasien akan meninggal dalam keadaan koma diabetik.

2.2.9 Karakteristik Diabetes Mellitus

1. DM TIPE 1 :

a. Kasus 5-10 %

b. Mudah terjadi ketoasidosis

c. Pengobatan tergantung insulin

d. Biasanya kurus

e. Berhubungan dengan HLA-DR3 dan DR4

f. Didapatkan islet cell antibody (ICA)

g. Riwayat keluarga DM positif 10 %

h. 30-50 % kembar identik terkena

i. Biasanya pada semua umur, < 30 tahun (umur muda)

2. DM TIPE 2 :

a. Kasus 90-95 %

b. Tidak mudah terjadi ketoasidosis

c. Pengobatan tidak harus tergantung insulin

d. Gemuk atau tidak gemuk

e. Tidak berhubungan dengan HLA

f. Tidak ada islet cell antibody (ICA)

g. Riwayat keluarga DM positif 30 %

h. 100 % kembar identik terkena

i. Biasanya pada umur > 40 tahun

22

2.3 Landasan Teoritis Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian

Pengkajian pada klien dengan gangguan sistem endokrin diabetes mellitus

dilakukan mulai dari pengumpulan data yang meliputi :

a. Data Demografi :

1) Identitas Pasien

Nama Klien :

Tempat tanggal lahir :

Jenis Kelamin :

Umur :

Alamat :

Status Perkawinan :

Agama :

Suku :

Pekerjaan :

Tanggal masuk RS :

No. MR :

Tanggal pengkajian :

Diagnosa Medis :

Tinggi/ Berat badan :

Suhu :

Nadi :

Tekanan Darah :

Pernafasan :

2) Sumber informasi

Nama :

Pekerjaan :

Alamat :

23

b. Riwayat Kesehatan

1) Riwayat kesehatan sekarang :

Biasanya klien masuk ke RS dengan keluhan sering BAK, banyak

minum, kesemutan pada ekstremitas bawah, luka yang sukar

sembuh, kulit kering, merah, sakit kepala, menyatakan seperti mau

muntah, lemah otot, disorientasi, letargi, koma.

2) Riwayat kesehatan dahulu :

Biasanya klien DM mempunyai riwayat hipertensi, penyakit

jantung seperti infark miokard. Memiliki kebiasaan mengkonsumsi

makanan berlemak, kurang olah raga. Berapa lama klien menderita

DM, bagaimana penanganannya, apa terapinya, apakah klien

teratur dalam minum obat.

3) Riwayat kesehatan keluarga :

Biasanya ada riwayat anggota keluarga yang menderita DM

c. Pengkajian berdasarkan 11 pendekatan fungsional Gordon

1) Pola Persepsi Kesehatan atau Penanganan Kesehatan

Menggambarkan persepsi, pemeliharaan dan penanganan

kesehatan. Persepsi terhadap arti kesehatan, dan penatalaksanaan

kesehatan, kemampuan menyusun tujuan, pengetahuan tentang

praktek kesehatan.

Pada pasien diabetes mellitus terjadi perubahan persepsi

dan tata laksana hidup sehat karena kurangnya pengetahuan

tentang dampak dari penyakit diabetes mellitus, sehingga

menimbulkan persepsi yang negatif terhadap dirinya dan

kecenderungan untuk tidak mematuhi prosedur pengobatan karena

perawatan yang lama.

2) Pola Nutrisi Metabolik

24

Akibat produksi insulin tidak adekuat atau adanya defisiensi

insulin maka kadar gula darah dalam sel tidak ada/ tidak dapat

dipertahankan sehingga menimbulkan keluhan banyak makan,

banyak minum, berat badan menurun dan mudah lelah. Keadaan

tersebut dapat mengakibatkan terjadinya gangguan nutrisi dan

metabolisme yang dapat mempengaruhi status kesehatan penderita.

3) Pola Eliminasi

Adanya hiperglikemia menyebabkan terjadinya diuresis osmotik

yang menyebabkan pasien sering kencing (poliuri) dan

pengeluaran glukosa pada urine (glukosuria).

4) Pola Aktivitas dan Latihan

Kelemahan, susah berjalan/ bergerak, kram otot, gangguan istirahat

dan tidur, takhikardi/ tachipnea pada waktu melakukan aktivitas

dan bahkan sampai terjadi koma. Adanya luka gangren dan

kelemahan otot– otot pada tungkai bawah menyebabkan penderita

tidak mampu melaksanakan aktivitas sehari- hari secara maksimal,

penderita mudah mengalami kelelahan.

5) Pola tidur dan istirahat

Istirahat tidak efektif karena adanya poliuri, nyeri pada kaki yang

luka, sehingga klien mengalami kesulitan tidur.

6) Kognitif Persepsi

Pada pasien DM dengan gangren cenderung mengalami neuropati/

mati rasa pada luka sehingga tidak peka terhadap adanya nyeri.

Pengecapan mengalami penurunan, dan gangguan penglihatan.

7) Persepsi dan Konsep Diri

Adanya perubahan fungsi dan struktur tubuh akan menyebabkan

penderita mengalami gangguan pada gambaran diri. Luka yang

25

sukar sembuh, lamanya perawatan, banyaknya biaya perawatan dan

pengobatan menyebabkan pasien mengalami kecemasan dan

gangguan peran pada keluarga ( self esteem ).

8) Peran Hubungan

Pada pasien DM dengan luka gangren yang sukar sembuh dan

berbau menyebabkan penderita malu dan menarik diri dari

pergaulan.

9) Seksualitas

Angiopati dapat terjadi pada sistem pembuluh darah di organ

reproduksi sehingga menyebabkan gangguan potensi sek,

gangguan kualitas maupun ereksi, serta memberi dampak pada

proses ejakulasi serta orgasme.

10) Koping toleransi

Lamanya waktu perawatan, perjalanan penyakit yang kronik,

perasaan tidak berdaya karena ketergantungan menyebabkan reaksi

psikologis yang negatif berupa marah, kecemasan, mudah

tersinggung dan lain– lain, dapat menyebabkan penderita tidak

mampu menggunakan mekanisme koping yang konstruktif /

adaptif.

11) Nilai Keprercayaan

Adanya perubahan status kesehatan dan penurunan fungsi tubuh

serta luka pada kaki tidak menghambat penderita dalam

melaksanakan ibadah tetapi mempengaruhi pola ibadah penderita.

2. Pengkajian fisik

1) Pemeriksaan Vital Sign

Yang terdiri dari tekanan darah, nadi, pernafasan, dan suhu. Tekanan

darah dan pernafasan pada pasien dengan pasien DM bisa tinggi atau

normal, Nadi dalam batas normal, sedangkan suhu akan mengalami

perubahan jika terjadi infeksi.

26

2) Pemeriksaan Kulit

Kulit akan tampak pucat karena Hb kurang dari normal dan jika

kekurangan cairan maka turgor kulit akan tidak elastis. kalau sudah

terjadi komplikasi kulit terasa gatal.

3) Pemeriksaan Leher

Biasanya tidak terjadi pembesaran kelenjar tiroid, kelenjar getah

bening, dan JVP (Jugularis Venous Pressure) normal 5-2 cmH2.

4) Pemeriksaan Dada (Thorak)

Pada pasien dengan penurunan kesadaran acidosis metabolic

pernafasan cepat dan dalam.

5) Pemeriksaan Jantung (Cardiovaskuler)

Pada keadaan lanjut bisa terjadi adanya kegagalan sirkulasi.

6) Pemeriksaan Abdomen

7) Dalam batas normal

8) Pemeriksaan inguinal, genetalia, anus

Sering BAK

9) Pemeriksaan Muskuloskeletal

10) Sering merasa lelah dalam melakukan aktifitas, sering merasa

kesemutan

11) Pemeriksaan Ekstremitas

12) Kadang terdapat luka pada ekstermitas bawah bisa terasa nyeri, bisa

terasa baal

13) Pemeriksaan Neurologi

14) GCS :15

15) Kesadaran Compos mentis Cooperative(CMC)

3. Pemeriksaan Penunjang dan Diagnostik

1. Glukosa darah : meningkat 100 – 200 mg/dL

2. Aseton plasma (keton) : positif

3. Asam lemak bebas : peningkatan lipid dan kolesterol

4. Elektrolit :

27

Natrium : normal, meningkat ataupun turun

Kalium : normal, peningkatan semu, kemudian menurun

Fosfor : menurun

5. Hemoglobin glikosilat : meningkat 2 – 4 kali lipat

6. Gas darah arteri : pH rendah dan penurunan HCO3 (asidosis metabolik)

dengan kompensasi alkalosis respiratorik

7. Trombosit darah : peningkatan Ht, leukositosis

8. Ureum/ kreatinin : dapat normal ataupun meningkat

9. Amilase darah : meningkat

10. Insulin darah : menurun sampai tidak ada (pada tipe I) dan meninggi

pada tipe II

11. Pemeriksaan fungsi tiroid : peningkatan aktivitas hormon tiroid

12. Urine : gula dan aseton positif, peningkatan berat jenis dan osmolalitas

2. Diagnosa Keperawatan NANDA, NOC- NIC :

1) Ketidakseimbangan Nutrisi : Kurang Dari Kebutuhan Tubuh

berhubungan dengan Ketidakmampuan Untuk Mengabsorbsi

Nutrisi

a.NANDA : Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh

(00002)

Definisi : intake nutrisi tidak mencukupi untuk memenuhi

kebutuhan proses metabolik.

Batasan Karakteristik :

Nafsu makan menurun

Berat badan menurun (20% atau lebih dibawah ideal)

Kelemahan/ kerapuhan pembuluh kapiler

Penurunan berat badan dengan intake makanan yang cukup

Kurangnya informasi

Konjungtiva dan membran mukosa pucat

Tonus otot buruk

28

Melaporkan intake makanan yang kurang dari kebutuhan

makanan yang tersedia

b. NURSING OUTCOMES CLASSIFICATION (NOC)

1) Status nutrisi (1004)

Defenisi : sejauh mana tingkat nutrisi yang tersedia untuk dapat

memenuhi kebutuhan proses metabolik.

Domain : physiologic health (II)

Class : digestion & nutrition (K)

Scale : no deviation from normal range (b)

Indikator :

Intake nutrisi adekuat (100401)

Intake makanan adekuat (100402)

Intake cairan dalam batas normal (100408)

Energi cukup (100403)

Indeks masa tubuh dalam batas normal (100405)

2) Status nutrisi : asupan makanan dan cairan (1008)

Definisi : jumlah makanan dan cairan dalam tubuh selama

waktu 24 jam.


Class : digestion & nutrition (K)

Scale : not adequate to totally adequate (f)

Indikator :

Intake makanan melalui oral adekuat (100801)

Intake cairan melalui oral adekuat (100803)

Intake cairan melalaui intravena dalam batas normal

(100804)

29

3) Status nutrisi : intake nutrisi (1009)

Definisi : intake nutrisi yang dibutuhkan untuk memenuhi

proses metabolic


Class: digestion & nutrition (K)

Scale : not adequate to totally adequate (f)

Indikator :

Intake kalori dalam batas normal (100901)

Intake protein dalam batas normal (100902)

Intake lemak dalam batas normal (100903)

Intake karbohidrat dalam batas normal (100904)

Intake serat dalam batas normal (100910)

Intake mineral dalam batas normal (100906)

d.NURSING INTERVENTIONS CLASSIFICATION (NIC)

1) Manajemen Nutrisi (1100)

Aktivitas :

Mengkaji adanya pasien alergi terhadap makanan

Berkolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah

kalori dan jenis gizi yang dibutuhkan untuk memenuhi

kebutuhan gizi pasien

Mengatur pola makan dan gaya hidup pasien

Mengajarkan pasien bagaimana pola makan sehari- hari

yang sesuai dengan kebutuhan

Memantau dan mencatat masukan kalori dan nutrisi

Timbang berat badan pasien dengan interval yang sesuai

Memberikan informasi yang tepat tentang kebutuhan nutrisi

dan bagaimana cara memenuhinya

Membantu pasien untuk menerima program gizi yang

dibutuhkan

30

2) Therapy nutrisi (1120)

Aktivitas :

Memantau makanan dan minuman yang dimakan dan

hitung intake kalori sehari yang sesuai

Memantau ketepatan anjuran diet untuk memenuhi

kebutuhan nutrisi sehari- hariyang sesuai

Berkolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah

kalori dan jenis gizi yang dibutuhkan untuk memenuhi

kebutuhan gizi pasien

Memberikan makanan sesuai dengan diet yang dianjurkan

Memantau hasil labor Memberikan

Mengajari kepada keluarga dan pasien secara tertulis

contoh diet yang dianjurkan

3) Monitor Gizi (1160)

Aktivitas :

Memantau berat badan pasien

Memantau turgor kulit

Memantau mual dan muntah

Memantau albumin, total protein, Hb, hematokrit, dan

elektrolit

Memantau tingkat energi, lemah, letih, rasa tidak enak

Memantau apakah konjungtiva pucat, kemerahan, atau

kering

Memantau intake nutrisi dan kalori

2) Kekurangan Volume Cairan berhubungan dengan Kehilangan

Volume Cairan Secara Aktif

a.NANDA : Kekurangan Volume Cairan (00027)

31

Definisi : penurunan cairan Intravaskuler, Interstisial, dan atau

Intrasel. Diagnosis ini mengacu pada dehidrasi yang merupakan

kehilangan cairan saja tanpa perubahan dalam natrium.


Perubahan status mental

Penurunan tekanan darah

Penurunan volume/ tekanan nadi

Penurunan turgor kulit/ lidah

Pengisian vena menurun

Membran mukosa/ kulit kering

Peningkatan hematokrit meninggi

Peningkatan denyut nadi

Konsentrasi urine meningkat

Kehilangan berat badan seketika

Kehausan

Kelemahan

b.NURSING OUTCOMES (NOC)

Hasil yang diharapkan :

1) Keseimbangan cairan (0601)

Defenisi : keseimbangan cairan di intraselluler dan

ekstraselluler di dalam tubuh


Class : fluid & electrolytes (G)

Scale : severely compromised to not compromised (a) and

severe to none (n)

Indikator :

Tekanan darah dalam batas normal (060101)

Keseimbangan intake dan output selama 24 jam (060122)

Turgor kulit baik (060116)

32

Membran mukosa lembab (060117)

Hematokrit dalam batas normal (060119)

2) Hidrasi (0602)

Definisi : kecukupan cairan di intraselluler dan ekstraselluler di

dalam tubuh


Class : fluid & electrolytes (G)


severe to none (n)

Indikator :

Turgor kulit baik (060201)

Membran mukosa lembab (060202)

Intake cairan dalam batas normal (060215)

Pengeluaran Urin dalam batas normal (060211)

3) Vital Sign

Definisi : rentang normal suhu, nadi, respirasi, dan tekanan darah


Class : metabolic regulation (l)

Scale : no deviation from normal range (b)

Indikator :

Suhu tubuh dalam batas normal (080201)

Denyut nadi dalam batas normal (080203)

Frekuensi pernafasan dalam batas normal (080204)

Nafas tidak sesak (080210)

Tekanan darah sistolik dalam batas normal (080205)

Tekanan darah diastolik dalam batas normal (080206)

Hasil yang ditambahkan :

33

1) Status Nutrisi : makanan dan cairan

2) Mual dan muntah

3) Jaringan integritas kulit dan mukosa

4) Eliminasi urin

c. NURSING INTERVENTIONS CLASSIFICATION (NIC)

1) Manajemen Cairan (4120)

Aktivitas :

Mempertahankan keakuratan catatan intake dan output

Memonitor status hidrasi (kelembaban membran mukosa,

nadi, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan

Memonitor vital sign

Memonitor hasil labor yang sesuai dengan retensi cairan

(BUN, Ht, osmolalitas urin)

Memonitor masukan makanan/ cairan dan hitung intake

kalori harian

Berkolaborasi untuk pemberian cairan IV

2) Monitor Cairan (4130)

Aktivitas :

Menentukan faktor resiko dari ketidakseimbangan cairan

(polyuria, muntah, hipertermi)

Memonitor intake dan output

Memonitor serum dan jumlah elektrolit dalam urin

Memonitor serum albumin dan jumlah protein total

Memonitor serum dan osmolaritas urin

Mempertahankan keakuratan catatan intake dan output

Memonitor warna, jumlah dan berat jenis urin.

34

3) Kerusakan Integritas Jaringan berhubungan dengan Perubahan

Sirkulasi, Kurang Pengetahuan, Faktor Mekanik (tekanan,

benturan, gesekan)

a. NANDA : Kerusakan integritas jaringan (00044)

Definisi : kerusakan pada selaput lendir, kornea, kulit dan jaringan

subkutan


Kerusakan jaringan (kornea, membrane mukosa, kulit, dan

subkutan)

Kehilangan jaringan

b. NURSING OUTCOMES (NOC)


1) Integritas Jaringan : kulit dan membran mukosa (1101)

Defenisi : keutuhan struktur dan fungsi fisiologis normal dari

kulit dan membrane mukosa


Class : tissue integrity (L)


severe to none (n)

Indikator :

Temperature kulit dalam batas normal (110101)

Susunan dalam batas normal (110108)

Perfusi jaringan baik (110111)

Integritas kulit baik (110113)

2) Penyembuhan luka : tahapan utama (1102)

Definisi : tingkat regenerasi dari sel dan jaringan setelah

dilakukan penutupan

35




severe to none (n)

Indikator :

Bekas luka dalam keadaan baik (110214)

3) Penyembuhan luka : tahapan kedua (1103)

Definisi : tingkat regenerasi dari sel dan jaringan setelah

dilakukan penutupan




severe to none (n)

Indikator :

Granulasi dalam keadaan baik (110301)

Bekas luka dalam keadaan baik (110320)

Penurunan ukuran luka (110321)


1) Status sirkulasi

2) Kontrol resiko : proses infeksi

3) Status nutrisi

4) Perfusi jaringan : perifer


a) Managemen Tekanan (3500)

Aktifitas ;

Memakaikan pasien pakaian yang tidak membatasi gerak

36

Menahan diri untuk melakukan tekanan pada bagian tubuh

yang sakit

Meninggikan ektremitas yang terluka

Memutar posisi pasien setiap dua jam sekali, berdasarkan

jadwal khusus

Memantau area kulit yang kemerahan atau rusak

Memantau pergerakan dan aktifitas pasien

Memantau status nutrisi pasien

Memantau sumber tekanan dan geseran

b) Perawatan Luka (3660)

Aktifitas :

Mengganti balutan plester dan debris

Mencukur rambut sekeliling daerah yang terluka, jika perlu

Mencatat karakteristik luka termasuk warna, bau dan

ukuran

Membersihkan dengan larutan saline atau nontoksik yang

sesuai

Memberikan pemeliharaan kulit luka bernanah sesuai

kebutuhan

Mengurut sekitar luka untuk merangsang sirkulasi

Menggunakan unit TENS (Transcutaneous Elektrikal

Nerve Stimulation) untuk peningkatan penyembuhan luka

yang sesuai

Menggunakan salep yang cocok pada kulit/ lesi, yang

sesuai

Membalut dengan perban yang cocok

Mempertahankan teknik pensterilan perban ketika merawat

luka

Memeriksa luka setiap mengganti perban

Membandingkan dan mencatat secara teratur perubahan-

perubahan pada luka

37

Menjauhkan tekanan pada luka

Mengajarkan pasien dan anggota keluarga prosedur

perawatan luka

3) Resiko Ketidakstabilan Kadar Glukosa Darah berhubungan

dengan Asupan Makanan, Ketidakadekuatan Monitor Glukosa

Darah, Kurangan Ketaatan Dalam Manajemen Diabetes

a. NANDA : Resiko Ketidastabilan Kadar Glukosa Darah (00179)

Definisi : resiko variasi dari glukosa darah atau tingkat gula dari

rentang normal

b. NURSING OUTCOMES (NOC)


1) Tingkat glukosa darah (2300)

Defenisi : keadaan dimana tingkat glukosa di plasma dan urin

dalam rentang normal


Class : therapeutic response (a)

Scale : severe deviation from normal range to no deviation from

normal range (b)

Indikator :

Glukosa darah dalam batas normal (230001)

Glukosa urin dalam batas normal (230007)

Urin keton (230008)

2) Manajemen Diabetes secara mandiri (1619)

Definisi : melakukan manajemen Diabetes secara mandiri,

pengobatan dan pencegahan tehadap perjalanan penyakit

Domain : health knowledge & behavior (IV)

Class : health behavior (Q)

38

Scale : never demonstrated to consistenly demonstrated (m)

Indikator :

Memantau glukosa darah dalam batas normal (161911)

Mengobati gejala dari hiperglikemia (161912)

Mengobati gejala dari hipoglikemia (161913)

3) Kurangnya pengetahuan tentang manajemen diabetes

4) Ketidakadekuatan dalam memantau gula darah

5) Pengetahuan tentang diet


a) Managemen Hiperglikemia (3500)

Aktifitas ;

Memantau peningkatan gula darah

Memantau gejala hiperglikemia, poliuria, polidipsi,

poliphagi, dan kelelahan.

Memantau urin keton

Memberikan insulin yang sesuai

Memantau status cairan

Antisipasi situasi dalam persyaratan pemberian insulin

Membatasi gerakan ketika gula darah diatas 250 mg/dl,

terutama apabila terdapat urin keton

Mendorong pasien untuk memantau gula darah

b.)Manajemen hipoglikemia (2130)

Aktivitas :

Mengenali pasien dengan resiko hipoglikemia

Memantau gula darah

39

Memantau gejala hipoglikemia seperti:tremor, berkeringat,

gugup, tacikardi, palpitasi, mengigil, perubahan perilaku,

coma.

Memberikan karbohidrat sederhana yang sesuai

Memberikan glukosa yang sesuai

Melaporkan segera pada dokter

Memberikan glukosa melalui IV

Memperhatikan jalan nafas

Mempertahankan akses IV

Lindungi jangan sampai cedera

Meninjau peristiwa terjadinya hipoglikemia dan faktor

penyebabnya

Memberikan umpan balik mengenai manajemen

hipoglikemia

Mengajarkan pasien dan keluarga mengenai gejala, faktor

resiko, pencegahan hipoglikemia

Menganjurkan pasien memakan karbohidrat yang simple

setiap waktu

BAB III

TINJAUAN KASUS

A. Studi Kasus

40

Bp. S.(41 th) masuk RS dengan keluhan luka pada telapak kaki

kanan yang tidak sembuh sejak 4 bulan yang lalu. Pasien mengatakan luka

itu timbul karena tertusuk paku. Luka semakin lama semakin memburuk,

bernananh dan berbau.Klien sebelumnya pernah di rawat di RS kemudian

diperbolehkan pulang dan masuk RS kembali dengan keluhan yang sama.

B. Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian

a. Data Demografi

Identitas Klien

Nama Pasien : Tn.S

Jenis Kelamin : laki-laki

Umur : 41 tahun

Alamat : Pariaman

Status Perkawinan : Duda

Agama : Islam

Suku : Minang, Indonesia

Pekerjaan : Wiraswasta

Tanggal masuk RS : 12 September 2013

Diagnposa Medis :Diabetes Mellitus Tipe II +ulkus diabetikum

Alasan masuk : Luka pada telapak kaki kanan

No.MR :

Catatan kedatangan :12 September 2013

Tinggi/ Berat Badan : 170/ 60 kg

Suhu :37.50C

Nadi : 88 x/ i

Tekanan Darah : 130/ 90 mmHg

Pernafasan : 20 x/ I

2. Riwayat kesehatan

a. Riwayat Kesehatan Sekarang

Klien masuk RS dengan keluhan luka pada kaki kanan yang tidak

sembuh + 4 bulan sebelum masuk RS luka bernanah dan berbau. Klien

41

sudah pernah dirawat karena lika yang sama dan boleh pulang, 2

minggu setelah keluar rumah sakit timbul jaringan nekrotik baru ditumit

berwarna hitam sehingga klien memutuskan membawa kembali

kerumah sakit. Klien memiliki riwayat DM sejak 20 tahun yang lalu.

Pada saat dilakukan pengkajian tanggal 18 September 2013 didapatkan

klien mengatakan luka pada kaki kanan terasa nyeri,luka berbau dan

bernanah.Klien juga mengatakan gula darah belum stabil,badan terasa

lemah letih, serta rasa haus lapar-lapar dan sering BAK juga di

keluhkan klien

b. Riwayat kesehatan dahulu

Pasien memiliki riwayat DM sejak 20 tahun yang lalu.Pasien pernah

dirawat dirumah sakit 2 minggu yang lalu karena Dm dan ulkus pada

kaki yang sama.

OBAT-

OBATAN

(resep/obat

bebas)

Dosis Dosis terakhir Frekuensi

Glibenclamit 1x sehari 1x sehari Rutin

c. Riwayat Kesehatan Keluarga

Klien mengatakan kedua orang tua pasien juga menderita Diabetes

Mellitus, dan tidak ada keluarga pasien yang lain menderita penyakit

degenerative (hipertensi, penyakit jantung), maupun penyakit menular.

Genogram:

42

Keterangan:

Perempuan

Laki-laki

Perempuan penderita DM

Laki-laki penderita DM

Pasien

3. Pengkajian Fungsional Gordon

a. Pola Persepsi dan penanganan kesehatan

Persepsi terhadap penyakit :

Klien mengatakan menyerahkan sepenuhnya keputusan pengobatan dan

perawatannya kepada dokter.Klien mematuhi semua program pengobatan.

Klien merasa optimis akan penyembuhan penyakitnya.

Rokok : < ½ bungkus perhari

Alkohol : Klien tidak pernah mengkonsumsi alkohol

Obat Bebas : Tidak ada.

Alergi Penggunaan (Obat-obat), makanan, plester,zat warna : Tidak ada

b. Pola Nutrisi dan Metabolik

Diet/Suplemen Khusus : DD 2100 kkal

Instruksi Diet Sebelumnya : Diit DM

Nafsu makan : Tidak ada keluhan

Perubahan BB 6 Bulan Terakhir : Tidak ada

Kesulitan Menelan (Disfagia) : Tidak ada

Gigi : Caries Atas (Lengkap), Caries Bawah

(Lengkap)

Riwayat Masalah Kulit / Penyembuhan : Kulit kering, Turgor kulit baik

Gambaran diet pasien dalam sehari:

Makan Pagi : nasi+lauk+sayur

43

Makan Siang : nasi+lauk+sayur

Makan Malam : Nasi+lauk+sayur

Kien menghabiskan porsi dari diet yang disediakan

Pantangan/ Alergi : tidak ada alergi makanan

c. Pola Eliminasi

Kebiasaan defekasi : 1 x defekasi/ hari, tanggal 18 September 2013

defekasi terakhir

Kebiasaan Berkemih : BAK sering 6-8 x ± 3500 cc, terutama malam

hari

Inkontinensi : Tidak ada

Alat bantu : Pispot

d.Pola Aktifitas/Olahraga

Kemampuan Perawatan Diri:

0 = Mandiri

1 = Dengan Alat Bantu

2 = Bantuan Orang lain

3 = Bantuan Peralatan dan orang lain

4 = Tergantung/tidak mampu

Aktifitas 0 1 2 3 4

Makan/minum V

Mandi V

Berpakaian/berdandan V

Toileting V

Mobilisasi di tempat

tidur

V

Berpindah V

Berjalan V

Menaiki tangga V

Berbelanja V

Memasak V

44

Pemeliharaan rumah V

Bantu : Kursi roda

Keluhan saat beraktivitas : Klien tidak beraktifitas sepertinya karena adanya

luka pada kaki

4. Pola Istirahat Tidur

Kebiasaan : 6 jam/malam dan 2 jam tidur siang

Tidur klien terganggu karena seringnya BAK malam hari sehingga klien

sering terbangun,serta nyeri pada ulkus nyeri dirasakan pada derajat 8

5.Pola Kognitif Persepsi

Status mental : Sadar

Bicara : normal

Bahasa sehari-hari : Daerah

Kemampuan membaca bahasa Indonesia : Ya

Kemampuan berkomunikasi : Ya

Kemampuan mamahami : Ya

Tingkat ansietas : Ringan

Keterampilan interaksi : Baik

Pendengaran : Dalam batas normal

Penglihatan : Terjadi penurunan

ketajaman penglihatan pasien memakai kacamata

Ketidaknyamanan/nyeri : mengeluh nyeri pada kaki

nya yang luka nyeri derajat 8, nyeri seperti berdenyut, nyeri dirasakan

selama 10 menit sampai setengah jam, terkadang dirasakan sepanjang

waktu.

6. Pola Peran Hubungan

Pekerjaan :Wiraswasta

Status Pekerjaan : tidak bekerja

System pendukung : keluarga serumah

45

Masalah keluarga berkenaan dengan perawatan dirumah sakit : Tidak ada

anggota keluarga yang menunggu pasien selama di RS hanya anak laki-

laki klien yang berumur 10 tahun.

Kegiatan sosial : di RS klien tidak mengikuti kegiatan social

8. Pola Seksualitas

Tanggal Menstruasi terakhir : -

Masalah Menstruasi : -

Masalah seksual B/D seksual : Klien seorang duda ,sudah bercerai dengan

istrinya 5 tahun yang lalu

9. Pola Koping – Toleransi Stres

Perhatian utama tentang perawatan di rumah sakit atau penyakit

( financial, Perawatan diri ) : tidak ada masalah

Kehilangan/perubahan besar di masa lalu : perceraian dengan istrinya

Hal yang dilakukan saat ada masalah : Bila ada masalah klien akan

mencoba membicarakan dengan keluarga dan memutuskan secara

bersama-sama

10.Pola Keyakinan-Nilai

Agama : Islam

Pantangan keagamaan: Tidak ada

Pengaruh agama dalam kehidupan: Menurut klien agama merupakan

tonggak dalam kehidupaan, dan klien terus berdoa untuk kesembuhannya.

Permintaan kunjungan rohaniawan pada saat ini : tidak ada

C.Pemeriksaan Fisik

1.Vital Signs

Blood Pressure : 130/90 mmHg.

Pulse Rate : 88 x/menit

Temperature : 37.5 0C

Respirate Rate : 20 x/menit

46

2.Kulit

Warna kulit : Kuning langsat

Turgor kulit : elastis

Sianosis : ( - )

Lesi : ( - )

3.Rambut dan Hygiene Kepala

Rambut : hitam, mudah rontok

Kulit kepala : bersih

4.Mata

Fungsi Penglihatan : Kabur

Ukuran pupil : 3 mm/3mm

Reflek pupil : (+)/ (+)

Akomodasi : Isokhor

Palpebra : Tidak edema

Konjungtiva : Anemis

Sklera : tidak ikterik

Keluhan : Tidak ada keluhan

5.Hidung dan Sinus

Inspeksi : tidak ada penyumbatan, septum nasal berada

ditengah

Pembengkakan : tidak ada

Perdarahan : tidak ada

Keluhan : tidak ada

Keluhan : tidak ada

6.Mulut dan Gigi

Rongga : Bersih, tidak berbau

Gigi : bersih, geligi lengkap, ada carries

Lidah : bersih, warna merah muda

Tonsil : Tidak meradang

7.Leher

Inspeksi : tidak ada pembesaran

47

Palpasi : Kelenjar Tiroid dan Kelenjar Getah Bening Tidak teraba

JVP 5-2 cm H2O, tiroid di tengah, serta vena jugularis tidak ada kelainan

8.Thorak

Inspeksi : Simetris kiri kanan, retraksi ( - )

Palpasi : Fremitus kiri kanan

Perkusi : sonor

Auskultasi : Vesikuler, Ronchi ( - ), Wheezing ( - )

9.Cardiovaskuler

Inspeksi : Ictus tidak terlihat

Palpasi : Ictus teraba 1 jari medial LMCS RIC V

Perkusi : Batas jantung normal, batas jantung kanan RIC II, linea

staralis kanan, batas jantung kiri RIC V, 1 jari media linea

Auskultasi : Irama jantung murni, murmur (-), HR: 89 X/menit

10.Abdomen

Inspeksi : Tidak tampak membesar

Auskultasi : Bising usus +, dengan frekuensi 10 kali /x menit

Palpasi : Lien dan hepar tidak teraba

Perkusi : Tympani

11.Genito urianaria

Penggunaan kateter : Tidak Ada

Warna Urine : Kuning jernih

Hematuria :Tidak ada

12.Ekstremitas

Inspeksi

Ekstremitas superior : Terpasang IVFD NaCL 12 jam/kolf pada tangan

sebelah kanan pasien.

Ekstremitas inferior : Pada telapak kaki kanan pasien terdapat luka

bernanah dengan ukuran 15x5 cm, pada punggung kaki terdapat luka

48

dengan ukuran 5 x 5cm tidak bernanah, pada tumit terdapat jaringan

nekrotik berwarna hitam ukuran 3 x 5cm.

13.Pemeriksaan Sistem Neurologi

Tingkat Kesadaran : Kesadaran klien CMC dengan GCS 15

D.Data Laboratorium

Hasil Pemeriksaan Labor Lengkap

Tanggal 16 September 2013 :

Hematologi

Hb : 9,9 gr/dl

Ht : 30,3 %

Leukosit : 9800 gr/dl

Trombosit : 550.000 gr/dl

Gula darah sewaktu : 250 gr/dl


Hb : 10 gr/dl

Ht : 30 %



Gula darah puasa : 100 gr/dl

Gula darah 2 jam PP : 100 gr/dl


Hb : 10 gr/dl

Ht : 30 %



Gula darah puasa : 100 gr/dl

Gula darah 2 jam PP : 100 gr/dl


Protein Total: 6,5 gr/dl

49

Albumin : 3,1 gr/dl

Globulin : gr/dl

Hb : 10,5 gr/dl

Ht : 32,5 %

Leukosit : 7560 mm3

Trombosit : 660.000/mm3

APTT : 42,3 detik

PT : 13,1 detik

F. Therapy

Metronidazol 3x 500mg

IVFD Nacl 0,9 % 12 jam/kolf

Tramadol 3x 1amp

Cetriaxone 1x 2 gr

Novorapid 3 x 6 U

Levemir 1 x4U

G. Diit : DD 2100 kkal

ANALISA DATA

Nama :Tn S

N0.MR :

No Data Masalah Etiologi

1 Ds: Resiko ketidak stabilan Asupan makanan,Ketidaka dekuatan

50

Pasien sering mengeluh

BAK terutama pada

malam hari

Klien mengeluh

badannya terasa lemah

dan letih

Pasien mengeluh sering

kehausan

Do:

Diit DD 2100kkal

Hasil lab: Hb : 9,9 gr/dl

Ht : 30,3 %


Trombosit : 550.000

gr/dl

Gula darah sewaktu : 250

gr/dl

gula darah Monitor Glukosa Darah,Kurangan

ketaatan Dalam manajemen Diabetes

2 DS :

Klien mengatakan ada luka di

kaki kananya selama 4 bulan

tidak sembuh-sembuh bernanah

dan berbau

DO :

Pada telapak kaki kanan pasien

terdapat luka bernanah dengan

ukuran 15x5 cm, pada punggung

kaki terdapat luka dengan

ukuran 5 x 5cm tidak bernanah,

pada tumit terdapat jaringan

nekrotik berwarna hitam ukuran

Gangguan intergritas

jaringan kulit

51

3 x 5cm.

3 DS : Klien mengatakan sering

terbangun karena nyeri pada

luka, nyeri dirasakan sepeti

berdenyut , nyeri dirasakan

selama 10 menit sampai

setengah jam, terkadang

dirasakan sepanjang waktu,

nyeri dirasakan sejak ulkus

dikaki muncul

DO:

Nyeri skala 8

Nyeri Akut Agen cidera

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama :TN S

No MR:

No. Hari/Tanggal Diagnosa

Keperawatan

Criteria Hasil/outcomes

(NOCs

Interventions

(NICs)

1. Rabu /18 Resiko Ketidakstabilan Tingkat glukosa darah Managemen 1.Manajemen Hiperhlikemia

52

september

2013

Kadar Glukosa Darah

berhubungan dengan

Asupan Makanan,

Ketidakadekuatan

Monitor Glukosa Darah,

Kurangan Ketaatan

Dalam Manajemen

Diabetes

(2300)

Indikator :

Glukosa darah

dalam batas normal

(230001)

Glukosa urin dalam

batas normal

(230007)

Urin keton

(230008)

Manajemen Diabetes

secara mandiri (1619)

Indikator :

Memantau glukosa

darah dalam batas

normal (161911)

Mengobati gejala dari

hiperglikemia

(161912)

Mengobati gejala dari

hipoglikemia

(161913)

Kurangnya

pengetahuan tentang

manajemen diabetes

Ketidakadekuatan

dalam memantau

Hiperglikemia

(3500)

Managemen

Hiperglikemia

(3500)

Aktivitas:

Memantau peningkatan gula darah

Memantau gejala hiperglikemia,

poliuria, polidipsi, poliphagi, dan

kelelahan.

Memantau urin keton

Memberikan insulin yang sesuai

Memantau status cairan

Antisipasi situasi dalam persyaratan

pemberian insulin

Membatasi gerakan ketika gula darah

diatas 250 mg/dl, terutama apabila

terdapat urin keton

Mendorong pasien untuk memantau

gula darah

3.Manajemen Hiperglikemia

Aktivitas:

Mengenali pasien dengan resiko

hipoglikemia

Memantau gejala hipoglikemia

seperti:tremor, berkeringat, gugup,

tacikardi, palpitasi, mengigil,

perubahan perilaku, coma.

Memberikan karbohidrat sederhana

yang sesuai

Memberikan glukosa yang sesuai

Melaporkan segera pada dokter

53

Kekurangan Volume

Cairan berhubungan

dengan Kehilangan

Volume Cairan Secara

Aktif

gula darah

Pengetahuan diet

1. Keseimbangan cairan

(0601)

Indikator :

Tekanan darah dalam

batas normal

Keseimbangan intake

dan output selama 24

jam

Turgor kulit baik

Membran mukosa

lembab

Hematokrit dalam

batas normal

2. Hidrasi (0602)

Indikator :

Turgor kulit baik

Manajemen

Cairan

(4120)

Monitor

Cairan

(4130)

Memberikan glukosa melalui IV

Memperhatikan jalan nafas

Mempertahankan akses IV

Lindungi jangan sampai cedera

Meninjau peristiwa terjadinya

hipoglikemia dan faktor penyebabnya

Memberikan umpan balik mengenai

manajemen hipoglikemia

Mengajarkan pasien dan keluarga

mengenai gejala, faktor resiko,

pencegahan hipoglikemia

Menganjurkan pasien memakan

karbohidrat yang simple setiap waktu

1. Manajemen Cairan (4120)

Aktifitas :

Memp

intake dan output

Mem

membran mukosa, nadi, tekanan darah

ortostatik ), jika diperlukan

Mem

Mem

dengan retensi cairan (BUN

osmolalitas urin)

Mem

dan hitung intake kalori harian

Berk

2. Monitor Cairan (4130)

54

2

Resiko infeksi

berhubungan dengan

pertahanan primer tidak

adekuat:stasis primer

Membran mukosa

lembab

Intake cairan dalam batas

normal

Pengeluaran Urin dalam

batas normal

3. Vital Sign

Indikator :

Suhu tubuh dalam batas

normal

Denyut nadi dalam batas

normal

Frekuensi pernafasan

dalam batas normal

Nafas tidak sesak

Tekanan darah sistolik

dalam batas normal

Tekanan darah diastolik

dalam batas normal


5) Status Nutrisi : makanan

dan cairan

6) Mual dan muntah

7) Jaringan integritas kulit

dan mukosa

8) Eliminasi urin

Aktivitas :

Menentukan faktor resiko dari

ketidakseimbangan cairan (polyuria,

muntah, hipertermi)

Memonitor intake dan output

Memonitor serum dan jumlah elektrolit

dalam urin

Memonitor serum albumin dan jumlah

protein total

Memonitor serum dan osmolaritas urin

Mempertahankan keakuratan catatan

intake dan output

Memonitor warna, jumlah dan berat

jenis urin

1. Kontrol infeksi

Aktivitas :

55

3

Integritas diameter

jalan masuk.

Status imun

Status nutrisi

Indikator:

Integritas diameter

jalan masuk.

o Volume aliran dari

skala yang

diharapkan

o Tempat

pembentukkan

warna kulit normal

o Tidak adanya

tempat pengeluaran

o Suhu tubuh dalam

batas normal

o Sensasi

o Tidak adanya

tempat hematoma

o Tidak adanya

tempat pendarahan

o Urat nadi periferal

o Suhu periferal kulit

o Warna periferal

kulit

o Tidak adanya

periferal edema

Kontrol

Infeksi

Perlindungan

terhadap

infeksi

Menentikan

pengobatan

Alokasikan dengan tepat kekakuan pasien

dengan indikasi pedoman CDC.

Bersihkan lingkungan sekitar setelah

digunakan pasien.

Ganti peralatan pengobatan pasien setiap

protocol/pemeriksaan.

Isolasi orang yang mempunyai penyakit

menular.

Letakkan di tempat isolasi yang sudah

dirancang sesuai aturan dengan benar.

Atur teknik isolasi dengan tepat.

Batasi jumlah pengunjung/pembezuk.

Ajarkan mencuci tangan untuk

memperbaiki kesehatan pribadi.

Ajarkan teknik mencuci tangan yang

benar.

Ajarkan pengunjung untuk mencuci

tangan saat masuk dan meninggalkan

kamar pasien.

Gunakan sabun anti mikroba untuk

mencuci tangan dengan benar.

Cuci tangan sebelum dan sesudah

melakukan perawatan pada pasien.

Gunakan aturan umum.

Gunakan sarung tangan sebagai pengaman

yang umum.

Gunakan sarung tangan yang bersih.

Gosok kulit pasien dengan alat anti

bakteri dengan tepat.

Bersihkan dan siapkan tempat sebagai

persiapan untuk prosedur

56

o Penempatan pipa

Status imun

o Tidak adanya

infeksi berulang

infasi/pembedahan.

Jaga lingkungan agar tetap steril selama

insersi di tempat tidur.

Jaga lingkungan agar tetap steril ketika

mengganti saluran dan botol TPN.

Tutup/jaga kerahasiaan system ketika

melakukan pemeriksaan invasive

hemodynamic.

Ganti peripheral IV dan balutan

berdasarkan petunju CDC.

Pastikan keadaan steril saat menangani

IV.

Pastikan teknik perawatan luka yang

tepat.

Gunakan kateter untuk mengurangi

kejadian infeksi kandung kemih.

Dorong/ajarkan cara nafas dalam dan

batuk yang benar.

Tingkatkan pemasukkan nutrisi yang

tepat.

Tingkatkan pemasukan cairan yang tepat.

Banyak istirahat.

Lakukan terapi antibiotic yang tepat.

Ajarkan pasien untuk memakan antibiotic

sesuai resep.

Ajarkan pasien dan keluarga tentang

tanda-tanda dan gejala infeksi dan kapan

harus melaporkannya pada tim kesehatan.

57

2. Perlindungan terhadap infeksi

Aktivitas :

Memeriksa system dan tanda-tanda dan

gejala-gejala infeksi.

Mengontrol mudahnya terserang infeksi.

Mengontrol jumlah granulosit, WBC, dan

hasil yang berbeda.

Mengikuti pencegahan dengan

neutropenic.

Membatasi jumlah

pengunjung/pembezuk.

Membersihkan pengunjung dari penyakit

yang dapat menular.

Menjaga kebersihan pasien yang beresiko.

Melakukan teknik isolasi.

Memberikan perawatan kulit yang tepat

pada daerah edema.

Melihat kondisi kulit dan membrane

mukosa yang memerah, hangat dan

mengelupas.

Melihat kondisi luka bedah.

Mendapatkan pemeliharaan sesuai

kebutuhan.

Meningkatkan kebutuhan nutrisi yang

cukup.

Mendorong pemasukan cairan.

Meningkatkan istirahat.

Memeriksa perubahan tingkat energy.

Mendorong peningkatan bergerak dan

58

latihan.

Mendorong pernafasan dalam dan batuk.

Memberikan agen imunisasi.

Menginstruksikan pasien menggunakan

antibiotic sesuai resep.


mengenai gejala-gejala infeksi dan

melaporkannya kepada pemberi layanan

kesehatan lainnya.


bagaimana mencegah infeksi.

Buah segar, sayuran, lada dalam diet

pasien neutropemia.

Mengganti bunga dan tanaman segar pada

tempat pasien.

Menyediakan ruangan khusus sesuai

kebutuhan.

Meningkatkan keamanan air dengan

hyperchlorination dan hyperheating.

Melaporkan infeksi yang dicurigai dapat

menginfeksi pusat tubuh.

Melaporkan pemeliharaan yang positif

terhadap infeksi control diri.

3. Menetukan pengobatan

Aktivitas :

Mengevaluasi tanda-tanda dan gejala-

gejala masalah kesehatan yang terbaru.

59

Memutuskan riwayat kesehatan

sebelumnya dan obat apa yang dipakai.

Mengidentifikasi pengetahuan tentang

alergi.

Memutuskan kemampuan

pasien/keluarga dalam melakukan

pengobatan.

Mengidentifikasi indikasi pengobatan

terhadap permasalahan terbaru.

Menetukan pengobatan menurut petunjuk

ahli atau protocol.

Tulis petunjuka menggunakan nama obat

termasuk dosis dan petunjuk pemakaian.

Ikuti saran penggunaan dosis obat (ex :

milligram per kilogram berat badan, area

permuakaan tubuh, atau keefektifan dosis

lambat).

Konsultasikan pada dokter/apoteker

dengan tepat.

Konsultasikan referensi dokter dab

referensi lainnya sesuai kebutuhan.

Konsultasi dengan anggota dari

perusahaan obat-obatan , dengan tepat.

Mengajarkan cara pemberian obat pada

pasien dan/atau keluarga dengan tepat.


tindakan anggota tubuh yang diharapkan

dan pengaruh-pengaruh dari segi

pengobatan.

Menyediakan alternative/pilhan-pilihan

untuk waktu dan pemberian pengobatan.

60

Menyediakan alternative bagaimana

mengisi resep sesuai kebutuhan.

Melatih pasien dan keluarga ketika

meminta pertolongan tambahan.

Mengontrol terapi dan efek pengobatan

yang merugikan secara tepat.

Memelihara pengetahuan pengobatan

yang digunakan dalam kebiasaan

memasukan indikasi untuk kegunaan,

tindakan pencegahan, pengaruh-pengaruh

yang merugikan, pengaruh-pengaruh

racun, dan informasi/keterangan dosis,

sesuai petunjuk ahli dan peraturan.

61

63

2.

3.

olhachayo.files.wordpress.com · web viewpada tahun 2000 yang lalu saja, terdapat sekitar 5,6 juta...

Documents