olhachayo.files.wordpress.com · web viewtujuan dari laporan ini adalah untuk meninjau paling...
TRANSCRIPT
PENGOBATAN PADA PASIEN SYOK TRAUMATIK :KEMAJUAN TERBARU DAN
PERTANYAAN YANG BELUM TERSELESAIKAN
Perdarahan yang tidak terkontrol Abstrak tetap menjadi penyebab utama kematian berpotensi
dicegah setelah trauma. tepat waktu , resusitasi yang memadai shock traumatis adalah penting
, Aspek menyelamatkan nyawa perawatan polytrauma . Sementara prinsip-prinsip dasar
dalam pengobatan syok traumatis tetap sama - mencapai kontrol perdarahan dan mengganti
volume yang hilang , cara ini dicapai telah berubah secara signifikan dalam lalu lima tahun
Ditinggalkannya tekanan darah didorong resusitasi cairan yang tidak terkendali , pengenalan
Konsep resusitasi hemostatik , dan meningkatnya penggunaan protokol transfusi besar telah
berkontribusi untuk peningkatan akses yang tepat terhadap berbagai produk darah
Peningkatan pengetahuan tentang patofisiologi trauma, ketersediaan tambahan berarti , dan
array Pilihan monitoring resusitasi yang tersedia memiliki semua kontribusi ke pendekatan
berpotensi ditingkatkan untuk resusitasi . Tujuan dari laporan ini adalah untuk meninjau
paling penting kemajuan dalam shock therapy traumatis dalam lima tahun terakhir .
Patofisiologi dari syok traumatik didorong oleh konsekuensi dari cedera jaringan parah dan
shock hemoragik. Syok hemoragik adalah keadaan berkurangnya jaringan perfusi dimana
pengiriman tidak memadai oksigen dan nutrisi mempengaruhi fungsi selular . untuk mencapai
resusitasi dari negara ini pasokan terhadap permintaan yang tidak cocok , tiga elemen penting
harus dipulihkan : ( 1 ) pengiriman oksigen dari paru-paru ke jaringan , ( 2 ) pembentukan
bekuan untuk membendung aliran dari pembuluh trauma , dan ( 3 ) pemeliharaan cairan
dalam pembuluh oleh memulihkan serum tekanan onkotik dan membalikkan permeabilitas
endotel [ 1 ] . Kerusakan jaringan bertindak sebagai pemicu untuk kaskade kompleks
peristiwa pasca-trauma . Untuk mencegah inflamasi berlebihan respon , perfusi jaringan
harus dipulihkan dan menghilangkan jaringan nekrotik . Meskipun kemajuan yang dibuat
shock / trauma resusitasi , kematian akibat tidak terkendali perdarahan sebenarnya telah
meningkat [ 2 ] . exsanguination setelah trauma tetap menjadi penyebab utama dari
berpotensi dicegah kematian setelah cedera [ 3 ] . Meskipun pengobatan perdarahan parah
terus berkembang , prinsip-prinsip dasar tetap sama : mencapai kontrol perdarahan dan
mengganti yang hilang volume, faktor pembekuan dan kapasitas membawa oksigen .
Pendekatan untuk resusitasi syok telah melihat bertahap perubahan , yang telah didorong oleh
pengalaman terkonsentrasi dicapai selama konflik militer [ 3 ] . Kemajuan yang dibuat dalam
tiga dekade terakhir termasuk pengembangan sistem trauma dan pembentukan pusat-pusat
trauma , sebuah ditingkatkan pemahaman shock traumatis , dan penerapan konsep
pengendalian kerusakan kepada manajemen awal . Meskipun pemahaman kita tentang
patofisiologi yang mendasari masih belum lengkap, pengetahuan yang sudah akumulasi pada
respon inflamasi disfungsional cedera yang menyertainya telah memberikan kontribusi
terhadap penurunan kejadian komplikasi yang merusak , seperti sindrom gangguan
pernapasan akut ( ARDS ) , kegagalan multiple organ ( MOF ) , dan sindrom bagian abdomen
( ACS ) . Tujuan dari laporan ini adalah untuk meninjau kemajuan yang dibuat dalam
pengelolaan syok traumatis dalam lima tahun terakhir ,dan untuk merefleksikan perspektif
masa depan .
Kontrol perdarahan
Manajemen bedah perdarahan telah berubah sangat sedikit selama dekade terakhir , dan
diatur oleh kerusakan prinsip-prinsip kontrol. Perlakuan perdarahan yang tidak bisa
dihentikam tetap menantang . Angioembolization telah terbukti efektif dalam mengobati
pendarahan arteri dalam cincin panggul , dalam bedah maksilofasial , dan di parenkim dalam
daerah hati dan pada tingkat lebih rendah limpa. Penggunaan pra-rumah sakit dan
intraoperatif hemostatik agen adalah daerah berkembang kontrol perdarahan . Abaru-baru ini
mengulang [ 4 ] rangkuman bukti tentang empat produk hemostatik pra-rumah sakit yang
tersedia , dengan pengalaman sebagian besar berasal dari model hewan dan militer terbatas
data. Para penulis menyarankan bahwa ganti chitosan ( HemCon1 , Portland, OR , USA )
harus menjadi pilihan pertama , seperti yang telah terbukti mengontrol tekanan tinggi/luar
biasa besar perdarahan pada hewan Model dan tidak memiliki efek samping dikenal .
Sebaliknya , QuickClot1 ( Z - Medica , Patrick , CT , USA ) dapat menyebabkan cedera
termal dan harus digunakan sebagai upaya terakhir . ada tidak ada klinis ( lapangan ) laporan
memvalidasi efektivitas baik produk . Agen hemostatik intraoperatif tersedia adalah menjadi
lebih populer di operasi elektif sebagai sarana mencapai hemostasis cepat. Indikasi trauma
masih belum dijelajahi , termasuk pilihan yang optimal dari agen . Mereka terdiri dari
berbagai komponen , termasuk agen topikal hemostatik , antifibrinolitik , sealant fibrin , dan
matriks agen hemostatik . Hewan model telah membandingkan keamanan , kemanjuran ,
adanya bahan sisa , dan reaksi benda asing agen yang umum digunakan seperti hemospheres
polisakarida sebagai mikro ( Arista ) , teroksidasi selulosa ( Surgicel ) , kolagen microfibrillar
( Avitene ) , dan gelatin matriks trombin sealant ( FloSeal ) . hasil menunjukkan bahwa Arista
, Avitene , FloSeal , dan Surgicel dilakukan yang hemostasis terbaik [ 5 ] . resusitasi
hemostatik Resusitasi hemostatik adalah konsep baru yang menggambarkan pendekatan
untuk resusitasi pada pasien dengan berat traumatis cedera yang bertujuan untuk mencegah
eskalasi shock dan koagulopati sementara hemostasis definitif dicapai [ 6 , 7 ] . Konsep ini
mendukung pencapaian pembekuan atas Penggantian volume dan optimalisasi hemoglobin
konsentrasi . Resusitasi hemostatik komplementer ke mode pengendalian kerusakan
manajemen awal yang terluka paling kritis pasien trauma .
Kristaloid
Hal ini juga diakui bahwa pengenceran faktor pembekuan adalah salah satu hambatan awal
untuk memperoleh hambatan aliran darah . Hal ini juga diakui bahwa kristaloid adalah salah
satu utama penyebab pengenceran ini . Secara historis , salin normal ( NS ) dan ringer laktat (
LR ) solusi telah digunakan dalam trauma resusitasi . Namun, penelitian selama dekade
terakhir atau lebih telah menunjukkan bahwa cairan ini mungkin sebenarnya menambahkan
untuk cedera . NS resusitasi dapat menyebabkan asidosis hiperkloremik , yang telah dikaitkan
dengan vasodilatasi yang berlebihan , cedera paru-paru , dan koagulopati . RL diketahui
proinflamasi dan telah dikaitkan dengan cedera reperfusi . itu evolusi kristaloid isotonik dari
ke hipertonik adalah dianggap jalan ke depan dalam cairan trauma awal resusitasi , sebagai
larutan hipertonik dianggap mengurangi komplikasi umumnya terkait dengan kristaloid
isotonik . Manfaat mereka termasuk memperluas volume darah dengan cepat dan karena itu
meningkatkan darah tekanan , dan edema berpengalaman dibandingkan dengan isotonik
resusitasi tidak separah . Namun, kerugian keseluruhan resusitasi kristaloid tetap , yaitu
koagulopati (pembekuan darah) dan penurunan kapasitas membawa oksigen . dua uji klinis
yang dilakukan oleh Hasil Resuscitation Konsorsium melihat penggunaan saline hipertonik
pada fase pra-rumah sakit yang berhenti mid -sidang karena kesia-siaan [ 8 ] . Tampaknya
kita telah mengalami kemajuan sedikit dengan kristaloid Resusitasi selain mengurangi
volume diberikan dengan populasi trauma .
Koloid
Penggunaan koloid dalam pengaturan pra-rumah sakit resusitasi telah dikaitkan dengan
peningkatan risiko koagulopati [ 9 ] . The koagulopati dari penggunaan koloid untuk cairan
resusitasi dipostulatkan untuk muncul dari pengenceran faktor koagulasi dan gangguan
aktivasi trombosit . Pada sukarelawan sehat , menipiskan dengan berbagai koloid -
hidroksietil pati ( HES ) [ 10 ] atau Gelofusine [ 11 ] – hasil di memburuknya parameter
koagulasi . Haas et al . [ 12 ] menemukan bahwa dalam bedah anak , 6 % HES 130/0.4
( Voluven ? ) Menghasilkan peningkatan paling menonjol di bekuan waktu pembentukan ,
mengurangi bekuan ketegasan , melambat propagasi bekuan , dan mengurangi polimerisasi
fibrin dibandingkan dengan dasar . Efek yang kurang diucapkan dengan 5 % albumin dan
bahkan kurang untuk 4 % gelatin . Mittermayer [ 13 ] ditemukan Temuan serupa pada pasien
operasi tulang belakang , tetapi juga mencatat penurunan aktivitas faktor VII , VIII , IX dan
sebagai serta bahwa faktor von Willebrand . Solusi kristaloid di mana koloid ditangguhkan
juga dapat mempengaruhi efek koloid pada sistem koagulasi . Dalam uji in vitro , Roche et
al . [ 14 ] diselidiki berbagai koloid dalam garam dan menemukan lebih cacat besar dalam
koagulasi daripada ketika pati yang dibuat dalam larutan garam seimbang . Mereka
mendalilkan bahwa ini mungkin berasal dari efek di kedua konsentrasi kalsium atau pH .
Sebaliknya, studi nonrandomized besar trauma resusitasi dengan atau tanpa 6 % HES
melaporkan peningkatan kematian dengan tidak ada perbedaan dalam koagulopati ( yang
diukur oleh waktu trombin dan waktu tromboplastin parsial ) . ini belajar, bagaimanapun,
dibatasi oleh desain , yaitu yang metodologi ( bias seleksi ) dan insiden yang lebih tinggi
komplikasi ( ARDS , sepsis ) pada kelompok HES . Dengan demikian, dihasilkan lebih
banyak pertanyaan daripada menjawab [ 15 ] . Tidak ada studi dari untuk menentukan efek
dari solusi resusitasi koloid pada kematian atau tingkat transfusi dalam literatur terbaru .
Tidak ada percobaan acak dari agen-agen dalam hal koagulasi efek , tingkat transfusi , atau
kelangsungan hidup dalam trauma.
Darah dan produk darah
Seluruh darah telah digunakan dalam pengaturan militer karena tantangan logistik
menyimpan dan memelihara komponen darah terapi. Trombosit memiliki umur simpan yang
singkat dan memerlukan agitasi konstan, sedangkan fresh frozen plasma ( FFP ) dan
kriopresipitat (kumpulan padat yg mengendap dlm larutan) ( CRYO ) harus disimpan beku
dan dicairkan sebelum digunakan , yang berarti bahwa mereka tidak langsung tersedia pada
saat diperlukan . Darah seluruh hangat segar memiliki sel darah merah aktif , trombosit ,
stabil dan labil koagulasi faktor dan protein plasma [ 16 ] Efektivitas trombosit dan koagulasi
labil faktor memburuk relatif cepat setelah sumbangan , dan ini membuat seluruh darah
menantang untuk digunakan dalam sipil penduduk. Donor harus disaring , tersedia , dan hadir
dalam jumlah yang cukup besar untuk merespon dengan cepat ke meminta seluruh darah .
Hal ini tidak praktis dalam sipil pengaturan , meskipun seluruh darah menunjukkan manfaat
dalam skenario militer . Selain itu , argumen terkuat melawan penggunaan Seluruh darah
adalah keamanannya . Karena jangka waktu di mana Seluruh darah yang digunakan, tes cepat
digunakan untuk layar untuk infeksi virus . Meskipun jumlah keseluruhan donor adalah bisa
dibilang kurang dari ketika menggunakan komponen darah yang terpisah , dan hirarki dari
donor dipilih dengan isu-isu keselamatan di pikiran ( donor disaring dengan vaksinasi up-to –
date disukai ) [ 16 ] , kurangnya pengujian formal dan panjang periode laten dari penyakit
virus aktif mencegah nya penggunaan sipil saat ini . Dikemas transfusi sel darah merah
Alogenik PRBC transfusi memiliki klinis yang signifikan efek imunomodulator , dan telah
terlibat dalam baik proinflamasi dan patologi anti inflamasi . Mekanisme modifikasi
kekebalan PRBC tidak sepenuhnya dijelaskan , tetapi efek klinis tampak diprediksi dan
direproduksi . PRBC transfusi posttrauma telah berulang kali terlibat sebagai prediktor hasil
klinis yang buruk , termasuk : kegagalan organ multiple , berkepanjangan panjang ICU
tinggal , dan kematian [ 17 ] . Efek proinflamasi dari PRBC paling tepat digambarkan dengan
aksinya sebagai penghinaan proinflamasi sekunder ( kedua memukul) , yang dapat
berkontribusi untuk pasca-cedera MOF [ 18 ] . itu risiko pengembangan MOF berikut PRBC
transfusi waktu dan tergantung , dengan lebih dari 6 unit PRC dosis ditransfusikan dalam 12
jam pertama pasca-cedera memprediksi MOF . Usia unit PRBC ditransfusikan adalah
penting, karena darah yang disimpan memiliki tingkat yang lebih tinggi mediator
proinflamasi ( seperti partikel membran lipid ) karena lisis , yang neutrofil prima dan
mengaktifkan molekul adhesi pada sel endotel [ 19 ] . Usia ditransfusikan PRBC telah
ditunjukkan untuk memprediksi MOF ; darah lebih tua dari 14 hari merupakan prediktor
independen dari Depkeu dan predisposisi tingkat yang lebih tinggi infeksi [ 20 ] . Efek ini
tergantung dosis , dan setiap unit PRBC tua dari 14 hari menyebabkan peningkatan 13 %
dalam risiko untuk besar infeksi [ 20 ] , dengan tingkat yang lebih tinggi terlihat pada
populasi trauma karena keadaan proinflamasi . Dianjurkan untuk transfusi tersedia leukosit
termuda habis PRBC dalam pengaturan trauma untuk meminimalkan efek imunomodulator
dari PRBC . Saat ini, beberapa
pusat trauma menghindari transfusi PRBC unit yang lebih tua dari 14 hari untuk pasien
polytrauma . Peran leukoreduction tampaknya bermanfaat bagi transfusi pada pasien trauma .
Secara teoritis , leukoreduction mengurangi efek imunomodulator PRBC transfusi . Sebuah
analisis retrospektif dari leukodepletion di pasien trauma menunjukkan penurunan pasca –
transfusi tingkat infeksi , tetapi prospective randomized controlled trial darah leukodepleted
tidak mampu menampilkan perbedaan tingkat infeksi , MOF , atau kematian [ 21 , 22 ]
Fresh frozen plasma
Dalam kedua penduduk sipil dan militer , FFP transfusi independen terkait dengan
kelangsungan hidup [ 23 ] . FFP juga memiliki efek imunomodulator , dan telah terbukti
menjadi faktor risiko untuk pengembangan ARDS dan Depkeu [ 24 ] . Pengobatan syok
traumatis 569 123 Pengaruh FFP dalam meningkatkan risiko MOF adalah dosis tergantung .
Trombosit
Trombosit muncul imunomodulator kurang dari komponen lainnya= terapi . Transfusi
trombosit telah terlibat dalam pengembangan ARDS , tetapi tidak dalam patofisiologi Depkeu
[ 24 ] .
Kriopresipitat CRYO berisi sebagian fibrinogen dari setiap produk , biasanya mengandung
2,5 g fibrinogen per 10 satuan tas . fibrinogen jatuh dini pada pasien dengan kehilangan darah
, dan ini bukan sepenuhnya dijelaskan oleh kerugian atau pengenceran [ 23 ] . A tinggi
fibrinogen rasio PRBC dikaitkan dengan peningkatan awal kelangsungan hidup , dan hal ini
dapat dicapai dengan CRYO transfusi [ 23 ] . Menariknya , CRYO dikaitkan dengan 4,4 %
penurunan risiko MOF per unit , tapi ini bukan sebuah dosedependent efek .
Protokol transfusi masif
Pembebasan segera dan administrasi yang telah ditetapkan kemasan produk darah dalam
rasio mendekati bahwa dari seluruh darah merupakan bagian penting dari pengendalian
kerusakan Konsep resusitasi [ 25 ] . Pendekatan ini dapat hemostatik memberikan rasio
optimal dari produk darah dalam langsung , secara berkelanjutan [ 26 ] , mengurangi waktu
untuk pengiriman [ 27 ] , meningkatkan logistik , dan mengurangi potensi kesalahan dalam
administrasi produk darah [ 28 ] . Menerapkan besar protokol transfusi ( MTP )
memungkinkan produk darah lainnya dari PRBC yang akan diperoleh , sementara
menghilangkan kebutuhan untuk menunggu hasil dari berbagai tes laboratorium , meskipun
isi paket transfusi masif dapat bervariasi . berdasarkan terutama pada data militer ,
peningkatan potensial dalam hasil dari pasien perdarahan dapat diharapkan . Meskipun bukti
yang ada , pelaksanaan MTPs di pusat trauma global telah tidak konsisten [ 29 ] . Dalam
sebuah survei internasional baru-baru ini [ 30 ] pusat trauma Para pemimpin dari 25 negara ,
45 % diikuti mapan MTP , 19 % melaporkan penggunaan yang tidak konsisten , dan 34 %
tidak MTP di tempat . Sebagian besar MTPs saat ini digunakan relatif baru di seluruh dunia ,
dengan 65 % menjadi kurang dari 5 tahun di AS [ 31 ] . Upaya multidisiplin diperlukan untuk
mengembangkan dan mempertahankan protokol seperti itu, sebagai pasien exsanguinating
akan cepat bergerak dari departemen darurat ( ED ) untuk teater operasi ( OT ) dan kemudian
ke unit perawatan intensif ( ICU ) . Sementara kesepakatan ada pada kebutuhan untuk MTP
di pusat trauma di mana sejumlah kecil tapi tidak signifikan pasien ( 3-5 % ) [ 32 ] akan
membutuhkan jumlah besar komponen darah secara tepat waktu , proses yang tepat untuk
mengidentifikasi pasien dan komponen optimal rasio tetap kontroversial . Panggilan untuk
transfusi dalam perawatan kritis dipandu oleh berbasis bukti cut- off dan pedoman klinis
[ 33 ] . Siapa menerima transfusi masif dan mengapa tidak cukup sebagai jelas. Aktivasi dari
MTP dalam pengaturan sipil dengan trauma tumpul terutama adalah multidisiplin dan proses
dinamis , di mana beberapa faktor yang diperhitungkan rekening , dan , dengan tidak adanya
titik perawatan koagulasi tes , itu tidak didasarkan pada nilai-nilai laboratorium . banyak
prediksi model dan nilai telah diselidiki untuk menentukan apakah kebutuhan untuk MTP
dapat diandalkan diprediksi berdasarkan mekanisme dan parameter fisiologis ( Tabel 1 ) .
Semua studi ini menggunakan pendaftar untuk membangun prediktor , dan tidak ada telah
divalidasi secara prospektif . Memulai MTP yang tetap menjadi keputusan klinis berdasarkan
proses dinamis dengan berbagai variabel . Saat ini tidak ada data prospektif yang dapat
digunakan untuk mengidentifikasi rasio optimal dari produk darah . Karena kompleksitas dan
keterbatasan pasien exsanguinating , a uji coba terkontrol secara acak tidak mungkin dalam
waktu dekat . Rekomendasi saat ini terutama berasal dari militer AS Data [ 38 ] dan beberapa
pusat sipil [ 39 ] , dan ini mengusulkan bahwa pasien dengan luka parah harus menerima satu
unit plasma dan trombosit untuk setiap unit dikemas sel darah merah transfusi , sehingga
rasio (1:1:1 ) mendekati bahwa darah seluruh segar . Penelitian lain , setelah mengoreksi Bias
kelangsungan hidup , telah gagal untuk mengidentifikasi tambahan lebih lanjut manfaat
setelah rasio FFP : PRBC 1:2 tercapai [ 40 , 41 ] . Dalam sebuah tinjauan terbaru [ 42 ] ,
hanya 11 penelitian yang menemukan bahwa meneliti efek dari rasio komponen yang berbeda
. Tabel 1 besar-besaran model prediksi transfusi Akurasi prediktif jenis studi Pasien Prediktor
diidentifikasi ( % ) Yucel et al . [ 34 ] Retrospective ( trauma registry ) 841 BP , Hb , HR ,
cairan intraabdominal , fraktur LL atau panggul yang kompleks , BE , jenis kelamin
Schreiber et al . [ 35 ] kohort retrospektif 247 Hb , INR , menembus mekanisme McLaughlin
et al . [ 36 ] kohort retrospektif 80 HR , BP , pH , Ht 66 Nunez et al . [ 37 ] retrospektif kohort
74 HR , BP , menembus mekanisme , ? CEPAT 85 BP tekanan darah sistolik , kadar Hb
hemoglobin , HR denyut jantung , LL ekstremitas bawah , TASH trauma terkait perdarahan
yang parah 570 K. Sisak et al . 123 Namun, hanya tiga dari studi ini dijelaskan menggunakan
MTP yang telah ditetapkan . Selain itu, meskipun tampaknya ada sebuah manfaat
kelangsungan hidup dari rasio yang lebih tinggi , ada peringatan potensi , seperti peningkatan
insiden Depkeu dan ARDS . meskipun bukti tersebut tidak menarik , dan bias hidup perlu
ditangani , sementara itu tampaknya masuk akal strategi untuk bertujuan untuk FFP : rasio
PRBC minimal 01:02 .
Tambahan untuk resusitasi hemostatik
Tambahan berarti untuk pengobatan perdarahan dan koagulopati dalam pasien trauma akut
telah menjadi subyek perdebatan besar , terutama selama sepuluh tahun terakhir . Asam
traneksamat dan rekombinan faktor VIIA adalah dua yang paling Obat baru diuji coba di
trauma perdarahan sakit kritis pasien . Faktor diaktifkan rekombinan VIIA mulai tersedia di
1999. Penggunaannya telah berkembang dari yang pengobatan hemofilia ke pengaturan
perdarahan akut . Banyak studi penelitian telah menunjukkan bahwa rVIIa jelas
meningkatkan fungsi koagulasi dan menghasilkan penurunan yang signifikan dalam transfusi
persyaratan dalam 48 jam pertama pada pasien trauma tumpul , tetapi Tahap 3 uji klinis [ 43 ]
gagal untuk menunjukkan manfaat kelangsungan hidup , dan penelitian ini dihentikan setelah
analisis kesia-siaan . Baru-baru ini , sebuah uji coba terkontrol secara acak internasional
melibatkan 20.000 pasien ( CRASH - 2 ) [ 44 ] diobati dengan asam traneksamat
menunjukkan penurunan yang signifikan dalam kematian karena perdarahan . Namun, sebuah
studi yang lebih baru [ 45 ] memiliki pertanyaan yang diajukan tentang waktu administrasi
dengan obat ini , dan menyarankan bahwa akhir administrasi bahkan bisa berpotensi
berbahaya .
Pengganti darah
Produk darah tetap menjadi sumber daya yang terbatas . Menemukan buatan pengganti telah
menjadi subyek dari penelitian yang luas . Berbasis Hemoglobin pembawa oksigen
( HBOCs ) telah menjadi paling menjanjikan dari pengganti darah . Secara teori , ini HBOCs
harus meminimalkan iskemia jaringan dan mengurangi kejadian MOF dengan mengurangi
penggunaan PRBC transfusi . HBOCs bebas sitokin inflamasi dan tidak neutrofil prime in
vitro , pada hewan model atau trauma pasien dalam syok hemoragik [ 46 ] . Namun, HBOCs
dapat menyebabkan vasokonstriksi perifer dan komplikasi yang berhubungan (yaitu , infark
miokard , MI ) karena afinitas yang lebih tinggi mereka untuk oksida nitrat , menghilangkan
ini vasodilator penting ( oksida nitrat pemulungan ) . mereka afinitas untuk oksigen lebih
rendah dari PRBC . lebih besar , berat , HBOCs sangat polimerisasi kurang vasoaktif
daripada molekul yang lebih kecil [ 47 , 48 ] . Hemopure (HBOC-201) ( Biopure Co ,
Cambridge , MA , Amerika Serikat) adalah sebuah dipolimerisasi , dimurnikan sapi Hb . Ini
memiliki intravaskular paruh 8-23 jam dan umur simpan tiga tahun pada suhu kamar . Dalam
sebuah RCT yang termasuk 688 pasien ortopedi elektif , Hemopure menghilangkan
kebutuhan transfusi pada 59 % pasien , tetapi meningkatkan Tingkat efek samping , terutama
pada populasi di atas 80 dan mereka dengan kerugian darah yang lebih besar [ 49 ] . Sebuah
fase III studi Hemopure pada pasien trauma ( bernama Restore Kelangsungan hidup efektif
dalam Shock: Resus ) , yang disponsori oleh AS militer , dirancang tapi kemudian ditahan
oleh FDA . PolyHeme ( Northfield Laboratories Inc , Evanston , IL , USA ) adalah Hb
( diperoleh dari darah manusia usang ) dipolimerisasi di tetramers dengan paruh intravaskular
dari 24 jam dan umur simpan 12 bulan ketika didinginkan . PolyHeme diuji selama
transportasi pra-rumah sakit dan dalam pertama jam resusitasi pasien trauma hipotensi dalam
fase III percobaan multicenter besar berbasis di Amerika Serikat [ 50 ] . Selama 12 jam
pertama pasca-cedera , kelompok studi menerima maksimal enam unit PolyHeme . pasien
kontrol menerima kristaloid di lapangan dan PRC disimpan sesuai kebutuhan sekali di rumah
sakit . Ada 714 pasien ( 590 di kohort per - protocol ) . Transfusi menghindari sebesar 68 %
PolyHeme versus 50 % untuk kontrol . MOF , kematian , dan kejadian peristiwa serius yang
merugikan tidak berbeda . Poly - Heme tidak unggul standar perawatan , tapi tidak rendah
baik ( \ angka kematian 7 % lebih tinggi dibandingkan dengan kontrol ) . FDA tidak
menyetujui License biologis Aplikasi untuk PolyHeme . Polietilen glikol Maleimide - Hb
( MP4OX ) ( Sangart Inc, San Diego , CA , USA ) adalah Hb manusia – terkonjugasi ditandai
dengan konsentrasi Hb rendah , viskositas yang lebih tinggi ,dan afinitas oksigen yang lebih
tinggi ( oksidasi kurang diterjemahkan menjadi kurang vasokonstriksi ) . MP4OX telah
menunjukkan baik suatuprofil keamanan dalam studi IIa fase operasi elektif [ 51 ] . A fase IIb
studi MP4OX pada pasien trauma dengan perdarahan shock merekrut pasien trauma dengan
laktat asidosis untuk mengevaluasi keamanan dan kemanjuran .
Endpoint resusitasi
Pemantauan tanda-tanda fisiologis konvensional seperti jantung rate, tekanan darah , dan
kapiler waktu isi ulang belum terbukti menjadi pendekatan yang dapat diandalkan untuk
pemantauan syok hemoragik dan resusitasi pada pasien trauma [ 52 ] .
Basis kelebihan dan laktat
Basis kelebihan dan laktat nilai yang diberikan oleh gas darah analisis telah terbukti dapat
diandalkan untuk mengevaluasi tidak hanya keparahan syok hemoragik tetapi juga kematian
dan kejadian kegagalan organ multiple berikutnya . mereka adalah pemicu penting dalam
menunjukkan untuk MTP [ 30 ] . Pemantauan Serial base excess memungkinkan akurat
pemantauan dinamis cedera yang berhubungan dengan asidosis metabolik . Peningkatan tepat
waktu atau kurangnya peningkatan Pengobatan syok traumatis 571 123 base excess
merupakan prediktor independen dari hasil . itu tren dalam nilai-nilai parameter ini dari
waktu ke waktu memungkinkan penilaian mengontrol perdarahan dan kecukupan tindakan
resusitasi .
monitoring Resuscitation
Mengontrol dan melakukan pemantauan yang akurat terus menerus resusitasi sebelum masuk
ke ICU tetap tugas yang menantag . Parameter yang diukur digunakan untuk menggambarkan
pengiriman oksigen ( DO2 ) meliputi pengukuran transkutan dari tekanan parsial oksigen
( PtcO2 ) dan tengah parsial saturasi oksigen hemoglobin vena ( ScvO2 ) . Sementara PtcO2
noninvasif , mendapatkan ScvO2 membutuhkan garis vena sentral dalam vena kava superior
menggunakan serat optik teknologi spektroskopi reflektif . tissue oksigenasi pemantauan
menggunakan spektroskopi inframerah - dekat adalah metode non-invasif yang relatif baru
dari jaringan monitoring saturasi oksigen hemoglobin ( StO2 ) . Perubahan StO2
menunjukkan korelasi yang kuat dengan perubahan DO2 dan parameter metabolik lainnya
seperti BE . Selain itu , nilai-nilai StO2 secara signifikan berkorelasi dengan goldstandard
yang pengukuran saturasi oksigen , yang oksimetri monoksida karbon . Sebuah penelitian
baru menunjukkan bahwa StO2 mungkin parameter lebih dapat diandalkan untuk
memprediksi hasil pasien trauma daripada pengukuran lain [ 53 ] . Meskipun temuan
menggembirakan , keadaan yang tepat penggunaannya ( penyelidikan penempatan , oklusi
vaskular panjang uji dan titik akhir , relevansi minor Perubahan membaca) tetap tidak jelas .
Relevansi klinis perbedaan terdeteksi dari didirikan monitoring metode masih harus
ditentukan . Kombinasi logistik , biaya , dan kurangnya keuntungan terbukti dapat mencegah
digunakan secara luas . Parameter dihitung digunakan selama trauma resusitasi pemantauan
meliputi indeks pengiriman oksigen ( DO2I ) dan indeks jantung ( CI ) . Kedua kateter arteri
pulmonalis sistem berasal dan kurang invasif yang menggunakan kontur pulsa atau daya
analisis pulsa garis arteri perifer tersedia untuk monitoring CI terus menerus .
Tes koagulasi Rutin
Penelitian terbaru menunjukkan bahwa 25 % dari pasien trauma yang sudah coagulopathic
pada saat kedatangan , dengan terkait peningkatan mortalitas [ 54 ] . Meskipun koagulasi
konvensional tes diterima secara luas dan universal digunakan , mereka tidak '' point- of-
perawatan '' teknik , dan belum divalidasi untuk prediksi hemoragik kecenderungan . mereka
umumnya mengambil 20-60 menit untuk melakukan , dan mereka tidak menilai kualitas
bekuan atau kekuatan , aktivitas fibrinolitik , atau fungsi trombosit .
INR
Waktu protrombin ( PT ) dan waktu tromboplastin parsial ( PTT ) nilai-nilai yang diterima
secara luas alat untuk menggambarkan koagulopati . Nilai PT / PTT adalah prediktor kuat
hasil identifikasi koagulopati trauma , dengan koagulopati didefinisikan sebagai waktu
protrombin yang abnormal ( PT \ 70 % , metode Quick , sesuai dengan sebuah INR [ 1,26 )
[ 55 ] . Namun demikian , memperoleh hasil adalah proses tepat waktu , dan mereka murni
menggambarkan koagulopati dalam mode retrospektif .
jumlah trombosit
Jumlah trombosit telah secara rutin digunakan untuk menggambarkan Potensi koagulasi pada
pasien trauma . Secara tradisional , beberapa ambang untuk koagulopati dan perdarahan difus
telah digunakan , seperti 10.000 dan 100.000 9 109 / L , dan ini masih memicu untuk
transfusi masif di beberapapusat trauma [ 30 ] . Gangguan fungsi trombosit mungkin bahkan
lebih bermasalah dari jumlah keseluruhan , dan hubungan jumlah trombosit untuk hemostasis
adalah sebagian besar masih diketahui .
fibrinogen
Mirip dengan tes darah konvensional lainnya , ini bukan '' titik perawatan . '' Penurunan
fibrinogen telah dilaporkan terkait dengan koagulopati dan negatif selanjutnya hasil seperti
kematian . Meskipun mungkin lebih baik cocok untuk memprediksi hasil dari koagulasi rutin
lainnya tes , itu masih hanya dianggap sebagai retrospektif panduan untuk resusitasi .
Pemantauan koagulasi Viskoelastik
Tes koagulasi tradisional mencerminkan pembentukan trombin selama inisiasi koagulasi .
Tes ini belum telah divalidasi untuk prediksi hemoragik kecenderungan .Koagulopati pasca -
trauma adalah multifaktorial di alam dan melibatkan konsumsi dan pengenceran faktor
pembekuan , disfungsi trombosit dan / atau sistem koagulasi , peningkatan aktivitas
fibrinolitik , hipotermia , dan metabolik asidosis . Thrombelastography ( TEG ) adalah
perawatan point-of - esai hemostatik viskoelastik yang menilai koagulasi dari seluruh darah ,
memberikan informasi real-time pada inisiasi koagulasi , kinetika propagasi , fibrin –the
interaksi platelet , ketegasan menggumpal, dan fibrinolisis , sehingga menghasilkan
representasi grafis dari polimerisasi fibrin proses [ 56 ] . Baru-baru ini , reagen - dimodifikasi
rotasi tromboelastometri ( ROTEM ) telah mendapatkan popularitas , karena lebih cepat dan
menggunakan pipet elektronik , sehingga reproducibility dan kinerja yang lebih baik .
Meskipun yang teoritis 572 K. Sisak et al . 123 keuntungan dalam trauma , tinjauan Cochrane
baru-baru ini menunjukkan bahwa bukti yang ada terutama berkaitan dengan elektif utama
pembedahan ( operasi jantung , transplantasi hati ) [ 57 ] . di sana adalah data yang cukup
untuk menentukan apakah saat ini penggunaan dari TEG dan ROTEM dapat menurunkan
angka kematian atau meningkatkan lainnya hasil klinis yang relevan . Meskipun studi yang
tersedia yang kurang bertenaga untuk memvalidasi penggunaan rutin TEG dan ROTEM
shock traumatis , kemudahan penggunaan , kecepatan , dan deskripsi real-time dari
pembekuan seluruh darah harus membuat mereka monitor koagulasi pilihan di masa depan .
Perspektif masa depan
Moore et al menggambarkan perkembangan diantisipasi syok resusitasi pada tahun 2004 .
Antara lain , mereka menjelaskan pada respon inflamasi disfungsional , yang revisited
kristaloid - koloid debat , pemicu transfusi , endpoint resusitasi , pengganti darah , dan
resusitasi monitoring . Karakterisasi yang lebih baik dari cedera jaringan dan strategi untuk
mengidentifikasi pasien yang berisiko sementara meminimalkan konsekuensi resusitasi dan
upaya pengobatan bisa lebih meningkatkan perawatan yang diberikan bagi yang terluka .
Ringkasan
Pengenalan resusitasi hemostatik dan masif protokol transfusi adalah prestasi besar , dan
perubahan terbesar dari lima tahun terakhir . Meskipun ada bukti saat ini tidak cukup untuk
mendukung rasio tetap, protokol telah berperan penting dalam pencapaian awal pengiriman
komponen . Administrasi TXA adalah mungkin dimasukkan ke dalam sebagian besar
protokol ini . Peningkatan pemantauan noninvasif resusitasi ( StO2 ) dan pemantauan
koagulasi ( TEG / ROTEM ) perlu lebih lanjut penelitian untuk menjadi bagian integral dari
trauma rutin resusitasi .