Kapan Kita Merujuk Pasien Endometriosis pada Fasilitas Teknologi Reproduksi Berbantu ?

Tono Djuwantono, Mulya N A RitongaSubbagian Endokrinologi Reproduksi dan Fertilitas

Bagian Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas PadjadjaranRS dr. Hasan Sadikin Bandung

ABSTRAKWanita dengan endometriosis memiliki keterbatasan fertilitas dibandingkan wanita normal. Kemampuan fertilitas ini sebanding dengan beratnya stadium endometriosis. Penyebab terjadinya infertilitas pada wanita endometriosis sebenarnya masih dipertanyakan, sebagian besar ahli menghubungkannya dengan adesi pelvis yang menghambat pergerakan oosit dalam tuba, kualitas dan motilitas oosit yang buruk akibat sekresi kemokin implan endometriosis, produksi inflamasi dan prostaglandin di daerah pelvis akan menstimulasi makrofag dan menghancurkan sperma pasangan pria dan kemungkinan pula berhubungan dengan kejadian anovulasi. Dengan mempertimbangkan usia, lamanya infertilitas dan beratnya stadium pada pasien endometriosis seringkali tindakan pembedahan berperan penting untuk pasangan infertil dengan endometriosis. Pembedahan pada endometriosis dengan infertilitas bertujuan untuk menghilangkan atau mengangkat lesi dan membebaskan perlekatan selain juga mengembalikan posisi anatomis pada organ-organ yang terkait. Beberapa penelitian mendapatkan bahwa tingkat fertilitas pasien fertilitas meningkat setelah dilakukan tindakan pembedahan. Keberadaan endometrioma dengan diameter > 4 cm juga membutuhkan tindakan eksisi dengan luaran fertilitas yang

lebih baik dibandingkan drainase atau koagulasi endometriomanya saja. Eksisi endometrioma ini juga memberikan kemudahan konfirmasi diagnosis melalui histopatologi, mengurangi nyeri dan mempermudah pengambilan ovum untuk program FIV. Inseminasi intra uterin juga masih dapat dilakukan pada pasien endometriosis meskipun efektivitasnya hanya setengah daripada pasien infertilitas akibat sebab lain. Meskipun teknik reproduksi berbantu pada pasien endometriosis jelas lebih unggul dalam memperbaiki fertilitas. Pilihan induksi ovulasi juga menjadi permasalahan tersendiri dimana kadangkala sulit untuk memilih agen yang dipergunakan, beberapa penelitian menyimpulkan bahwa follicle stimulating hormone (FSH) lebih efektif dalam induksi ovulasi daripada clomiphene citrate. Pemberian Gonadotropin Releasing Hormon (GnRH) agonis pada pasien endometriosis dan infertilitas selama 3-6 bulan pra tindakan pembedahan pada satu penelitian justru meningkatkan angka kehamilan hingga empat kali lipat. Keberhasilan FIV pada endometriosis juga sepertiga kali lebih rendah daripada wanita infertilitas dengan kerusakan tuba. Sehingga penatalaksanaan endometriosis khususnya dengan infertilitas hingga saat ini masih banyak menimbulkan kontroversi karena hasil penelitian yang ada seringkali bertentangan satu sama lain.

Kata Kunci : Endometriosis, Infertilitas, Induksi Ovulasi, Inseminasi, Fertilisasi In Vitro

1

PENDAHULUAN

Endometriosis merupakan suatu masalah besar berupa pembentukan jaringan

endometrium diluar uterus yang menyebabkan nyeri dan infertilitas. Kedua hal tersebut

berbanding lurus dengan derajat stadium penyakitnya terutama hubungannya dengan

jumlah, tipe dan lokasi lesi endometriosis dan nyeri yang dirasakan pasien. Artinya semakin

berat stadium endometriosis maka semakin berat pula keluhan nyeri atau infertilitasnya.

Secara keseluruhan wanita dengan endometriosis menghadapi masalah dengan fertilitasnya

meskipun penelitian mengenai berapa besar endometriosis mempengaruhi fertilitas masih

sangat terbatas sehingga masih banyak didapatkan kontroversi mengenai

penatalaksanaannya. Dan pada kenyataannya banyak pula pasien dengan endometriosis

yang tidak mengalami masalah dengan fertilitasnya. 1, 2

Fertilitas wanita endometriosis juga berhubungan dengan stadium endometriosisnya,

semakin berat stadium endometriosis maka semakin berat pula infertilitasnya. Sehingga

penetapan stadium dan pencegahan progresivitas penyakit merupakan tujuan utama terapi.

Hubungan antara endometriosis dengan infertilitas sebenarnya belum begitu jelas meskipun

secara klinis umumnya endometriosis berhubungan dengan infertilitas. Pandangan terkini

asosiasi antara keduanya merupakan multifaktorial. Berbagai hipotesis mengenai asosiasi ini

akan dijelaskan kemudian. 3

Modalitas pembedahan dan medikamentosa endometriosis masih belum

mendapatkan angka keberhasilan yang pasti. Saat ini tengah dikembangkan berbagai

medikamentosa yang efektif menangani endometriosis dan sebagian besar obat tersebut

menghambat fungsi ovarium dengan berbagai mekanisme. Medikamentosa yang banyak

digunakan saat ini diantaranya adalah gonadotropin-releasing hormon agonis, kontrasepsi

oral, hormonal lain. Medikamentosa ini belum meliputi berbagai teknologi reproduksi

berbantu (TRB) dalam stimulasi ovarium yang dapat dipergunakan untuk melakukan

augmentasi fertilitas. Jika pembedahan dan medikamentosa tidak berhasil atau konsepsi

alami tidak mungkin terjadi karena adanya penghambat faktor tuba atau faktor pria maka

percepatan dengan TRB berupa fertilisasi in vitro (FIV) dengan intra cytoplasmic sperm

injection (ICSI). 4, 5 Dalam makalah ini akan dibahas mengenai pengaruh endometriosis

2

terhadap fertilitas dan bagaimana pendekatan penatalaksanaan infertilitas terkait

endometriosis.

ENDOMETRIOSIS DAN INFERTILITAS

Endometriosis menyebabkan perubahan pada cairan peritoneum yang berada sekitar

pelvis. Sekitar 20 mL cairan serosa ini dikeluarkan oleh ovarium setiap ovulasi. Fertilisasi

oosit terjadi pada bagian distal tuba falopii yaitu pars ampularis yang letaknya berdekatan

dengan ovarium dengan daerah terbuka yang menghadap ke rongga pelvis. Pars ampularis

ini turut berperan dalam fertilisasi normal. Sehingga secara logis perubahan pada

karakteristik cairan peritoneum akan mempengaruhi konsepsi alami.6

Inflamasi pelvis sebagai gambaran klasik endometriosis tidak terjadi karena lesi

endometriosis saja tapi juga bisa terjadi akibat adanya faktor-faktor yang menyebabkan

proliferasi ektopik endometrium dan pertumbuhan jaringan endometrium. 7

Beberapa data penelitian menyimpulkan bahwa cairan peritoneum pada

endometriosis akan menyebabkan immobilisasi dan penurunan motilitas sperma, kerusakan

DNA sperma dan terhambatnya kapasitasi sperma. Cairan peritoneum yang banyak

mengandung sitokin dan prostaglandin merupakan komponen toksik terhadap embrio.

Beberapa penelitian terhadap binatang mendapatkan data bahwa endometriosis

menyebabkan terhambatnya pembelahan embrio dan terhambatnya implantasi. 8

Endometrioma merupakan salah satu kondisi yang mempengaruhi fertilitas pasien

endometriosis. Ukuran endometrioma yang besar akan mendesak jaringan ovarium yang

sehat dan mengurangi cadangan ovarium. Tindakan pembedahan merupakan terapi terpilih

untuk endometrioma meskipun dikenal berbagai teknik operasi namun tidak ada teknik

operasi yang lebih unggul dari yang lain. Jaringan endometriosis akan menyebabkan

penurunan cadangan oosit ditambah dengan faktor usia pasien sehingga hubungan

endometriosis dan infertilitas tampak sangat erat. 9

Cadangan ovarium wanita akan mengalami penurunan jumlahnya secara alami setelah

memasuki usia tiga puluh tahun namun dalam kasus endometriosis penurunan cadangan

ovarium ini dapat terjadi lebih cepat. Sehingga penanganan kasus endometriosis pada

3

pasien infertilitas juga harus mempertimbangkan pemeriksaan faktor usia sebagai prediktor

cadangan ovarium. 10

Beberapa teknik diagnosis telah diketahui untuk memprediksi cadangan ovarium. Yang

telah banyak dikenal adalah kadar Follicle-Stimulating Hormone (FSH) pada hari ketiga

menstruasi dan pengukuran antral follicle count (AFC) dari pemeriksaan ultrasonografi.

Pemeriksaan lain yang sedang banyak diteliti adalah anti-mullerian hormone (AMH).

Hormon ini lebih unggul dari metode yang telah banyak dikenal karena sifatnya yang tidak

tergantung siklus menstruasi. Pada pasien endometriosis kadar AMH ini lebih rendah dari

yang normal. 1, 11, 12

Pengaruh endometriosis terhadap kualitas oosit sesungguhnya masih dalam

perdebatan dan kontroversi. Beberapa peneliti mendukung hipotesis bahwa fertilitas pasien

menurun bila didapatkan endometriosis. Sebaliknya, ada juga yang berpendapat bahwa

endometriosis sedikit saja mempengaruhi fertilitas karena ternyata dari penelitian

didapatkan bahwa angka kehamilannya sama saja dengan yang tidak endometriosis bahkan

yang telah mendapat hiperstimulasi ovarium terkontrol sekalipun.6

Tabel 1. Perubahan faktor inflamasi yang berkontribusi terhadap endometriosis terkait

infertilitas3

No Perubahan Mekanisme1 Kualitas Oosit Rendah Peningkatan apoptosis sel granulosa

Perubahan cairan folikel2 Penghambatan fertilisasi Penurunan motilitas sperma

Peningkatan fagositosis sperma3 Defek Implantasi Penurunan kadar Integrin αvβ3 dan leukemia

inhibitory factor

Faktor uterus juga terkena dampak endometriosis. Terjadi beberapa perubahan pada

endometrium pasien endometriosis dan perubahan tersebut tidak berhubungan dengan

kadar estradiol ataupun progesteron. Dikatakan bahwa pengaruh endometriosis terhadap

uterus adalah terjadinya abnormalitas terkait inflamasi pada produksi estradiol dan

resistensi berlebih terhadap paparan progesteron. 6

4

Pada endometriosis jumlah makrofag dan sel dendrit meningkat di jaringan

endometrium ektopik. Sel-sel ini adalah sumber utama sitokin – interleukin (IL)-6, IL-8,IL-10,

transforming growth factor dan TNF-𝛼- yang akan memicu aktivasi COX-2 dan produksi

faktor neurotropik seperti nerve growth factor. Faktor neurotropik otak adalah faktor

pertumbuhan sensor adrenergik Aδ dan jaras saraf kolinergik pada lapisan fungsional

endometrium. Proses ini berlangsung simultan di peritoneum dan lesi sebukan dalam

endometriosis. Penekanan ovarium dengan menggunakan GnRH analog atau pil kontrasepsi

hormonal akan memperbaiki perubahan endometrium ini. Apalagi pada pasien yang

direncanakan untuk FIV.13

Tabel 2. Perubahan pada cairan folikel wanita endometriosis8

No Meningkat Menurun

1 IL-1𝛃, IL-6, IL-8 VEGF

2 TNF-𝛂3 MCP-1

4 Endothelin-1

5 Natural Killer Cell, limfosit B, monosit

Pada siklus menstruasi, reseptor progesteron tumbuh dalam endometrium selama

fase folikular, dalam pengaruh estradiol. Proses ini sangat penting untuk ekspresi komponen

antiproliferasi dan pendukung diferensiasi pada kelenjar endometrium dan stroma selama

fase luteal. Pada wanita endometriosis proses yang terjadi berbeda dengan proses fisiologis

diatas. Data penelitian yang ada menunjukkan bahwa pada endometriosis terjadi resistensi

berlebih terhadap komponen progesteron. Resistensi ini mungkin berhubungan dengan

perubahan isoform reseptor progesteron. 14

Pada wanita endometriosis nyeri panggul dan dispareunia jelas akan mempengaruhi

kuantitas dan kualitas hubungan seksual pasangan suami-istri yang merupakan salah satu

unsur penting penyebab infertilitas. Penyebab utama terjadinya nyeri adalah lesi sebukan

dalam endometriosis yang menginfilitrasi tunika muscularis di sekeliling organ seperti

kandung kemih atau rektum.3

5

Tabel 3. Tingkat kehamilan setelah terapi pada endometriosis terkait infertilitas15

Dari uraian tersebut tampak bahwa hubungan endometriosis dan infertilitas sangat

erat dan terkait satu sama lain pada komponen fertilitas seorang wanita dari uterus, tuba

hingga ovarium.

TERAPI OPERATIF ATAU MEDIKAL

Saat ini semua bentuk terapi medisinal yang tersedia bersifat blokade terhadap fungsi

ovarium. Penggunaannya sangat efektif untuk mengurangi nyeri panggul namun tidak

seketika meningkatkan pula fertilitas pasien. Sehingga perbaikan fertilitas pasien bukan

merupakan suatu indikasi penggunaan terapi medisinal.

Pengangkatan lesi endometriosis baik dengan laparoskopi atau laparotomi akan

memperbaiki fertilitas pada endometriosis merupakan permasalahan yang kompleks. Bukti

penelitian pertama yang berhubungan dengan infertilitas berasal dari penelitian Marcoux

dkk10 yang menyebutkan bahwa terdapat peningkatan odd ratio hingga 1,66 (CI 95% ; 1,09-

2,51) untuk terjadi konsepsi spontan setelah operasi pengangkatan lesi endometriosis.

Vercellini dkk16 melakukan penelitian yang melibatkan 222 wanita yang menjalani

pembedahan untuk berbagai stadium endometriosis tanpa penyebab infertilitas lain

didapatkan angka kumulatif kehamilan antara 30-50% setelah 18-36 bulan pasca operasi.

Probabilitas untuk terjadi konsepsi tidak tergantung stadium endometriosis. Dalam hal kasus

endometrioma Hart dkk17 menyimpulkan bahwa pada eksisi endometrioma yang ukuran

diameternya lebih dari 3 cm memiliki angka konsepsi yang lebih tinggi daripada tindakan

drainase atau vaporisasi.

6

Tabel 4. Perbandingan tingkat kehamilan dan tingkat persalinan diantara kasus

endometriosis murni, infertilitas akibat faktor tuba dan unexplained infertilty15

Pembedahan untuk lesi sebukan dalam endometriosis bertujuan untuk menghilangkan

nyeri klasik yang disebabkan lesi ini. Data mengenai kemampuan reproduksi setelahnya

belum banyak didapatkan. Beberapa menyebutkan angka kehamilan sebesar 24-54%. Dalam

ulasannya, Vercellini dkk 18 menekankan bahwa angka tersebut diatas terlalu berlebihan,

angka kehamilannya kemungkinan besar lebih rendah.

Selama ini telah dicoba untuk meningkatkan angka kehamilan endometriosis dengan

cara lain selain FIV termasuk hiperstimulasi ovarium terkontrol baik dengan inseminasi

ataupun tanpa inseminasi. Terutama pada pasien yang penyebab infertilitasnya hanya

endometriosis saja namun ternyata tampaknya tidak efektif dan efisien dalam

penatalaksanaan infertilitas terkait endometriosis.

Steures dkk19 membandingkan hasil inseminasi pasien infertilitas terkait endometriosis

dan konservatif namun tidak mendapatkan hasil yang lebih baik diantara keduanya. Omland

dkk20 melaporkan hasil kehamilan yang lebih rendah pada pasien endometriosis dengan

pasien unexplained infertility,

Penggunaan GnRH agonis sebagai premedikasi sebelum FIV memberikan hasil luaran

yang sangat baik pada pasien endometriosis. Penelitian kohort selama 60 bulan terhadap

luaran fertilitas endometriosis memberikan hasil yang lebih baik bila sebelumnya diberikan

GnRH analog selama 3 bulan. 21 Temuan ini juga memberikan informasi bahwa penggunaan

GnRH analog pada endometriosis tidak mempengaruhi respon ovarium pada stimulasi

7

ovarium terkontrol. Hasil yang sama juga ditemukan pada metaanalisis terhadap tiga

penelitian acak terhadap 165 wanita yang menggunakan GnRH agonis selama 3-6 bulan

sebagai premedikasi sebelum TRB.22 Durasi optimal penggunaan GnRH agonis ini sebenarnya

belum diketahui namun batasan 3-6 bulan digunakan karena pertimbangan efek samping

GnRH agonisnya saja.

Gambar 1. Metanalisis tingkat kehamilan antara pasien endometriosis dan faktor tuba23

Mekanisme yang menyebabkan premedikasi dengan GnRH agonis meningkatkan

luaran FIV belum begitu jelas dan masih bersifat hipotesis. Mekanisme tersebut diduga

berkaitan dengan perubahan endometrium pada endometriosis, dengan pemberian GnRH

agonis terjadi perbaikan yang akan menyebabkan reseptivitas endometrium meningkat. Hal

serupa terjadi pada penekanan ovulasi dengan penggunaan kontrasepsi oral.24 Namun

perubahan pada simpul saraf endometrium tidak bersifat menetap dan masih dapat kembali

menimbulkan nyeri bila terapi yang diberikan dihentikan.

Pembedahan endometriosis untuk meningkatkan hasil FIV juga masih berbeda antara

satu penelitian dengan penelitian yang lain. Seperti pada kasus endometriosis sebukan

8

dalam, ada penelitian yang menunjukkan manfaat terhadap fertilitas 25 namun ada juga yang

mengatakan tidak bermanfaat 26. Kemanfaatan pembedahan endometriosis terhadap luaran

fertilitas terutama berhubungan dengan adanya endometrioma. Pengangkatan

endometrioma baik melalui kistektomi ataupun ablasi akan mengurangi sel endometriosis

sehingga kondisi inflamasi intra pelvik akan membaik. Di sisi lain pengangkatan yang tidak

hati-hati dapat merusak pula jaringan yang sehat sehingga mengurangi cadangan ovarium.

Hal ini terjadi terutama pada wanita dengan endometrioma bilateral, cadangan ovarium

yang sudah buruk atau telah menjalani operasi sebelumnya. Sehingga tindakan operatif

pada endometriosis memiliki luaran yang lebih baik bila cadangan ovariumnya masih baik,

belum pernah operasi sebelumnya, unilateral dan pertumbuhan yang cepat. Meskipun

begitu pertimbangan untuk tidak melakukan operasi sebelum FIV harus pula mengingat

bahwa endometriosis dapat bersifat embiotoksik bagi embrio yang akan dilakukan transfer.

Bila didapatkan endometriosis pada tuba atau hidrosalping maka pembedahan sangat

dianjurkan karena sifat embriotoksik yang disebutkan sebelumnya. Karena hidrosalping

sendiri akan menurunkan keberhasilan FIV sebesar 50% 27. Pembedahan terhadap

hidrosalping dapat berupa salpingektomi, kliping ataupun aspirasi. Begitu pula nyeri

endometriosis harus menjadi pertimbangan dalam memutuskan perlunya pembedahan

karena nyeri endometriosis juga berhubungan dengan fertilitas.

MANAJEMEN INFERTILITAS PADA ENDOMETRIOSIS

Pembedahan harus ditawarkan lebih dini pada pasien infertilitas terkait endometriosis

sebagai bagian dari penatalaksanaan karena keuntungannya dalam meningkatkan angka

konsepsi alami. Seperti diketahui dalam penelitian Vercellini dkk 16 yang menemukan

meningkatnya angka fertilitas setelah operasi. Waktu yang tersedia terkait usia, cadangan

ovarium dan status faktor tuba dan faktor pria merupakan faktor utama yang penting untuk

dipertimbangkan selain stadium penyakit. Setelah tindakan operatif kita masih

membutuhkan waktu 12 bulan untuk memberikan kesempatan pemulihan dan

kemungkinan untuk konsepsi secara alami.

Sebelum memutuskan untuk melakukan pembedahan atau medikamentosa terlebih

dahulu, cadangan ovarium sekali lagi merupakan faktor pertimbangan utama dalam

9

penatalaksanaan infertilitas jika terjadi penurunan atau usia pasien sudah lebih dari 38

tahun dan infertilitas telah berlangsung lama maka tindakan FIV sangat perlu untuk segera

dilakukan, bahkan bila stadium endometriosis tidak terlalu berat tindakan pembedahan

dapat ditunda. Keputusan ini akan semakin kuat bila ternyata ada gangguan pada faktor

tuba atau faktor pria seperti tampak pada gambar 1.

Gambar 1. Algoritma penanganan infertilitas terkait endometriosis (de Ziegler, 2010)

Temuan laparoskopi diagnostik pada wanita infertil sejumlah 30% adalah

endometriosis. Angka ini meningkat menjadi 50% bila disertai adanya riwayat nyeri haid

sedang hingga berat. Pencitraan pelvis menggunakan ultrasonografi atau magnetic

resonance imaging (MRI) biasanya dapat dipergunakan untuk mencari lesi sebukan dalam

endometriosis namun tidak begitu akurat untuk memperlihatkan lesi superfisial. Wanita

endometriosis yang dilakukan pembedahan mempunyai probabilitas 50% akan hamil

spontan dalam waktu 1-2 tahun setelah pembedahan. Meskipun data tersebut masih

10

memiliki bias namun keuntungan klinis dilakukan pembedahan masih dapat

dipertimbangkan.

Rekomendasi untuk dilakukan pembedahan dini pada kasus endometriosis dengan

infertilitasi tampaknya bertentangan dengan logika awam dimana hendaknya terapi dimulai

dari yang paling non invasif hingga pembedahan jika terapi konservatif gagal. Sehingga bila

keputusan klinis kita terhadap endometriosis membutuhkan pembedahan dini maka hal

tersebut harus dijelaskan kepada pasien secara menyeluruh agar pasien dapat memahami

alasan dilakukannya tindakan tersebut.23

Sebelum dilakukan tindakan pembedahan diperlukan beberapa verifikasi. Cadangan

ovarium harus diperiksa terlebih dahulu jika nilainya rendah, usia pasien lebih dari 38 tahun

atau durasi infertilitas yang lama maka penjelasan pasien harus mengarah kepada tindakan

FIV sehingga tindakan pembedahan dapat dilewatkan.

Pembedahan tetap harus dipertimbangkan karena manfaatnya sangat besar bagi

pasien endometriosis untuk meningkatkan kemungkinan konsepsi alami. Diharapkan

konsepsi alami terjadi paling lama satu tahun setelah pembedahan. Jika hal ini gagal maka

menurut de Ziegler28 sebaiknya tindakan selanjutnya adalah FIV. Menurut bagan de Ziegler

pada gambar 1 tidak dianjurkan untuk dilakukan hiperstimulasi ovarium terkontrol yang

dilanjutkan dengan inseminasi karena tidak tepat guna secara ekonomis dan luarannya

kurang baik berdasarkan beberapa metaanalisis.

Bahkan mereka menganjurkan untuk setiap pasien endometriosis di stadium manapun

yang mungkin dilakukan pembedahan bila menghendaki untuk segera hamil semestinya

juga ditawarkan untuk langsung dilakukan FIV tanpa pembedahan dengan pertimbangan

rumitnya penatalaksanaan endometriosis dan kerugian dan ketidaknyamanan pasien yang

timbul pada setiap tindakan yang dipilih.

Jika ada indikasi untuk dilakukan FIV maka tindakan pembedahan tidak begitu banyak

memberi manfaat, sebaliknya justru pemberian GnRH agonis selama tiga bulan sebelum

tindakan FIV lebih direkomendasikan dan memberikan luaran fertilitas yang lebih baik. Hasil

serupa juga didapatkan pada siklus yang diberikan pil kontrasepsi memberikan luaran yang

baik pada kasus endometriosis meskipun belum didapatkan data penelitian terkait hal

tersebut.

11

Pilihan untuk langsung melakukan FIV tanpa pembedahan pada endometriosis ini

sebaiknya tidak dilakukan bila memang ditemukan adanya nyeri pelvis berat, adanya

hidrosalping dan endometrioma yang besar atau bilateral. Pada kasus ini tindakan

pembedahan terlebih dahulu lebih memberikan manfaat dan dilanjutkan dengan FIV.

Gambar 2. Algoritma penanganan infertilitas terkait endometriosis (Unpad, 2010)

Berbeda dengan kesimpulan de Ziegler diatas di Klinik Aster RS Hasan Sadikin Bandung saat ini

masih menganut perlunya tindakan laparoskopi diagnostik untuk menegakkan dianostik

endometriosis bila didapatkan hasil yang positif dapat diberikan GnRH agonis sebanyak dua siklus

yang dilanjutkan dengan operasi definitif berupa eksisi atau ablasi.

Setelah ditentukan stadium endometriosis dan operasi definitif dilanjutkan dengan pemberian

GnRH agonis sebanyak empat siklus. Batasan usia yang dipergunakan adalah 30 tahun, lama

infertilitas satu tahun dan faktor infertilitas lain seperti faktor tuba dan faktor pria. Bila ditemukan

penghambat pada salah satu point diatas dapat dilakukan tindakan FIV segera untuk lebih

12

mengoptimalkan luaran fertilitas. Bila tidak maka pilihan selanjutnya adalah observasi selama satu

tahun atau inseminasi.

KESIMPULANPenyebab infertilitas yang disebabkan endometriosis sesungguhnya masih menimbulkan

banyak pertanyaan yang belum terjawab dan kemungkinan penyebabnya multifaktorial. Keuntungan

pembedahan, terapi medikamentosa dan TRB terkait satu sama lain membentuk jalinan yang sulit

diuraikan. Permasalahan endometriosis dan infertilitas ini sangat rumit dan membutuhkan

pendekatan holistik dalam penatalaksanaan dan pemilihan terapi. Hingga saat ini sekalipun data-

data yang ada belum memberikan hasil yang memuaskan.

DAFTAR PUSTAKA

1. Balen AH. Infertility in practice.Edisi ke- 3, London: Informa Healthcare, Ltd; 2008 2. Brosens I, Gordts S, Valkenburg M, Puttemans P, Campo R, Gordts S. Investigation of the

infertile couple: when is the appropriate time to explore female infertility? Hum Reprod. 2004;19(8 ):1689-92.

3. Germeyer A, Giudice LC. How does endometriosis cause infertility? Dalam: Tulandi T, Redwine D, penyunting. Endometriosis advances and controversies.Edisi ke- 1, New York: Marcel Dekker Inc, 2004; h. 151-67.

4. Donnez J, Squifflet J, Pirard C, Jadoul P, Wyns C, Smets M. The efficacy of medical and surgical treatment of endometriosis-associated infertility and pelvic pain. Gynecol Obstet Invest. 2002;54 Suppl 1:2-7; discussion -10.

5. A.Akande V, P.Hunt L, J.Cahill D, M.Jenkins J. Differences in time to natural conception between women with unexplained infertility and infertile women with minor endometriosis. Hum Reprod. 2004;19(1):96-103.

6. Garrido N, Navarro J, Remohi J, Simon C, Pellicer A. Follicular hormonal environment and embryo quality in women with endometriosis. Hum Reprod Update. 2000;6(1):67-74.

7. Simpson JL. Molecular approach to common causes of female infertility. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2002;16(5):685-702.

8. Mahutte NG, Kayisli U, Arici A. Endometriosis is an inflammatory disease Dalam: Olive DL, penyunting. Endometriosis in clinical practice.Edisi, Oxfordshire: Taylor & Francis Group, 2005; h. 106-21.

9. Vercellini P, Somigliana E, Vigano P, Abbiati A, Barbara G, Crosignani PG. Surgery for endometriosis-associated infertility: a pragmatic approach. Hum Reprod. 2009;24(2):254-69.

10. Marcoux S, Maheux R, Berube S. Laparoscopic surgery in infertile women with minimal or mild endometriosis. Canadian Collaborative Group on Endometriosis. N Engl J Med. 1997;337(4):217-22.

11. Covington SN, Burns LH. Infertility counseling : a comprehensive handbook for clinicians Edisi ke- 2, Cambridge: Cambridge University Press; 2006.

13

12. Coccia ME, Rizzello F, Cammilli F, Bracco GL, Scarselli G. Endometriosis and infertility surgery and ART: An integrated approach for successful management. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2008;138(1):54-9.

13. Berbic M, Schulke L, Markham R, Tokushige N, Russell P, Fraser IS. Macrophage expression in endometrium of women with and without endometriosis. Hum Reprod. 2009;24(2):325-32.

14. Bulun SE, Fang Z, Imir G, Gurates B, Tamura M, Yilmaz B, et al. The biology of endometriosis: aromatase and endometriosis Dalam: Olive DL, penyunting. Endometriosis in clinical practice.Edisi, Oxfordshire: Taylor & Francis Group, 2005; h. 158-68.

15. Pouly JL, Kamble M, Janny MCL, Botroschivili R, Piekrischvili R, Schubert B. Endometriosis and assisted reproduction Dalam: Sutton C, Jones K, Adamson GD, penyunting. Modern management of endometriosis.Edisi ke- 1, Oxon: Taylor & Francis Group Ltd, 2006; h. 307-16.

16. Vercellini P, Fedele L, Aimi G, De Giorgi O, Consonni D, Crosignani PG. Reproductive performance, pain recurrence and disease relapse after conservative surgical treatment for endometriosis: the predictive value of the current classification system. Hum Reprod. 2006;21(10):2679-85.

17. Hart RJ, Hickey M, Maouris P, Buckett W. Excisional surgery versus ablative surgery for ovarian endometriomata. Cochrane Database Syst Rev. 2008(2):CD004992.

18. Vercellini P, Somigliana E, Vigano P, Abbiati A, Barbara G, Crosignani PG. Endometriosis: current therapies and new pharmacological developments. Drugs. 2009;69(6):649-75.

19. Steures P, van der Steeg JW, Hompes PG, Habbema JD, Eijkemans MJ, Broekmans FJ, et al. Intrauterine insemination with controlled ovarian hyperstimulation versus expectant management for couples with unexplained subfertility and an intermediate prognosis: a randomised clinical trial. Lancet. 2006;368(9531):216-21.

20. Omland AK, Tanbo T, Dale PO, Abyholm T. Artificial insemination by husband in unexplained infertility compared with infertility associated with peritoneal endometriosis. Hum Reprod. 1998;13(9):2602-5.

21. Surrey ES, Hornstein MD. Prolonged GnRH agonist and add-back therapy for symptomatic endometriosis: long-term follow-up. Obstet Gynecol. 2002;99(5 Pt 1):709-19.

22. Sallam HN, Garcia-Velasco JA, Dias S, Arici A. Long-term pituitary down-regulation before in vitro fertilization (IVF) for women with endometriosis. Cochrane Database Syst Rev. 2006(1):CD004635.

23. Barnhart K, Dunsmoor-Su R, Coutifaris C. Effect of endometriosis on in vitro fertilization. Fertil Steril. 2002;77(6):1148-55.

24. Tokushige N, Markham R, Russell P, Fraser IS. Effect of progestogens and combined oral contraceptives on nerve fibers in peritoneal endometriosis. Fertil Steril. 2009;92(4):1234-9.

25. Bianchi PH, Pereira RM, Zanatta A, Alegretti JR, Motta EL, Serafini PC. Extensive excision of deep infiltrative endometriosis before in vitro fertilization significantly improves pregnancy rates. J Minim Invasive Gynecol. 2009;16(2):174-80.

14

26. Garcia-Velasco JA, Mahutte NG, Corona J, Zuniga V, Giles J, Arici A, et al. Removal of endometriomas before in vitro fertilization does not improve fertility outcomes: a matched, case-control study. Fertil Steril. 2004;81(5):1194-7.

27. Daftary GS, Kayisli U, Seli E, Bukulmez O, Arici A, Taylor HS. Salpingectomy increases peri-implantation endometrial HOXA10 expression in women with hydrosalpinx. Fertil Steril. 2007;87(2):367-72.

28. de Ziegler D, Borghese B, Chapron C. Endometriosis and infertility: pathophysiology and management. Lancet. 2010;376(9742):730-8.

15