BAB I

LAPORAN DAN DISKUSI KASUS

A. Identitas Pasien

Nama : Tn. A

Umur : 32 tahun

Jenis kelamin : Laki - laki

Status perkawinan : Belum Menikah

Pendidikan : SMU

Pekerjaan : Pencari Ikan

Alamat : Kebondowo 1/10 Banyubiru Kab. Semarang

No CM : 150xxx-20xx

Tanggal masuk RS : 9 Juli 2018, Pukul 14.00 dari IGD

B. DATA DASAR

Diperoleh dari pasien (autoanamnesis), dilakukan pada tanggal 10 Juli 2018,

pukul 14.00 di bangsal Asoka.

C. KELUHAN UTAMA:

Kaki lemah dan nyeri.

D. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :

Pasien datang dengan keluhan kaki terasa lemah dan nyeri. Keluhan kaki yang

lemah dirasakan sejak 1 bulan SMRS. Kelemahan terjadi di kaki kiri dan kanan,

sampai ke pinggang. Kelemahan dirasakan saat pasien baru bangun tidur, pasien tidak

bisa menggerakan kaki dan berjalan. Pasien merasa kakinya menjadi tegang dan

kaku, namun saat itu pasien masih bisa menggerakan jempolnya. Keluarga pasien

membawa pasien ke dokter umum, namun keluhan tidak membaik dan tidak

memburuk pula. Pasien juga mengeluhkan nyeri di bagian pinggang hingga kakinya.

1

Nyeri dirasakan sejak 2 bulan yang lalu setelah pasien jatuh. Nyeri dirasakan seperti

tertusuk-tusuk yang terus menerus dan semakin memberat dari hari ke hari. Pasien

memiliki riwayat jatuh 2 bulan SMRS, saat itu pasien sedang membawa beban di

pundaknya lalu terpeleset dan jatuh dalam posisi duduk. Pasien merasakan nyeri di

bagian kaki dan pinggangnya (VAS 5) sehingga pasien memeriksakan diri ke dokter

dan mendapatkan obat minum dan obat suntik. Saat itu keluhan nyeri dirasakan

memberat sehingga pasien memeriksakan ke 3 dokter umum lain, namun keluhan

masih ada sampai akhirnya keluhan kaki terasa lemah dirasakan.

Keluhan kaki yang lemah dan nyeri dirasakan semakin memberat (VAS 9)

sehingga pasien dibawa ke IGD RSUD Ambarawa oleh keluarganya. Keluhan

disertai dengan kesemutan dan baal yang terjadi bersamaan dengan kelemahan kaki.

Keluhan tersebut diawali mulai dari bagian kaki, dan semakin hari semakin naik

sampai ke pinggang. Keluhan demam tidak ada, sesak napas tidak ada, tersedak tidak

ada, BAB dan BAK normal. Saat sampai di IGD RSUD Ambarawa, pasien dalam

keadaan sadar dan dapat menceritakan keluhannya dengan baik.

E. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU DAN PENGOBATAN :

Pasien memiliki riwayat jatuh pada 5 tahun SMRS dan 2 tahun SMRS. Pada saat

5 tahun dan 2 tahun SMRS, pasien mengalami KLL saat sedang naik motor dan jatuh

terguling. Saat itu pasien merasakan nyeri di bagian yang terluka yaitu kaki dan

tangan. Keluhan dirasakan membaik setelah pasien berobat ke dokter.

1. Riwayat mengalami keluhan serupa sebelumnya : disangkal

2. Riwayat stroke : disangkal

3. Riwayat kejang : disangkal

4. Riwayat penyakit jantung : disangkal

5. Riwayat DM : disangkal

6. Riwayat alergi : disangkal

7. Riwayat penyakit paru : disangkal

8. Riwayat batuk lama : diakui

2

Pasien mengatakan pernah sakit batuk mulai usia 3 tahun hingga 6 tahun dan

sempat dirawat di RSUD Ambarawa.

F. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA :

Tidak ditemukan riwayat penyakit pada keluarga pasien.

G. RIWAYAT PRIBADI DAN SOSIAL EKONOMI :

Pasien dirawat di rumah sakit dengan asuransi kesehatan BPJS non PBI. Pasien

bekerja sebagai pencari ikan. Kesan ekonomi pasien dalam keadaan cukup. Aktivitas

pasien terbilang cukup banyak bergerak sehingga pasien merasa pekerjaannya sudah

termasuk dalam olahraga dan tidak menambah kegiatan olahraga lain. Pasien

memiliki kebiasaan makan dengan porsi cukup banyak untuk mencukupi energi yang

digunakan sehari-hari.Pasien merokok sejak masih sekolah mencapai 3-4 batang per

harinya. Pasien tidak meminum alkohol ataupun memakai obat-obat terlarang seperti

narkoba.

H. ANAMNESIS SISTEM :

Sistem cerebrospinal : nyeri kepala (-), pingsan (-), kejang (-)

Sistem kardiovaskular : riwayat darah tinggi (-), sakit jantung (-)

nyeri dada (-)

Sistem respiratorius : sesak napas (-), batuk lama (-)

Sistem gastrointestinal : mual (-), muntah (-), BAB normal

Sistem neurologis : kelemahan pada kaki kanan dan kiri, kesemutan dan

baal pada kaki kanan dan kiri hingga ke pinggang

Sistem urogenital : BAK normal

Sistem integumen : tidak ada keluhan

3

I. RESUME ANAMNESIS :

Pasien datang dengan keluhan kaki terasa lemah dan nyeri. Keluhan kaki yang

lemah dirasakan sejak 1 bulan SMRS. Kelemahan terjadi di kaki kiri dan kanan,

sampai ke pinggang. Kelemahan dirasakan saat pasien baru bangun tidur, pasien tidak

bisa menggerakan kaki dan berjalan. Pasien merasa kakinya menjadi tegang dan

kaku, namun saat itu pasien masih bisa menggerakan jempolnya. Keluarga pasien

membawa pasien ke dokter umum, namun keluhan tidak membaik dan tidak

memburuk pula. Pasien juga mengeluhkan nyeri di bagian pinggang hingga kakinya.

Nyeri dirasakan sejak 2 bulan yang lalu setelah pasien jatuh. Nyeri dirasakan seperti

tertusuk-tusuk yang terus menerus dan semakin memberat dari hari ke hari. Pasien

memiliki riwayat jatuh 2 bulan SMRS, saat itu pasien sedang membawa beban di

pundaknya lalu terpeleset dan jatuh dalam posisi duduk. Pasien merasakan nyeri di

bagian kaki dan pinggangnya (VAS 5) sehingga pasien memeriksakan diri ke dokter

dan mendapatkan obat minum dan obat suntik. Saat itu keluhan nyeri dirasakan

memberat sehingga pasien memeriksakan ke 3 dokter umum lain, namun keluhan

masih ada sampai akhirnya keluhan kaki terasa lemah dirasakan. Keluhan kaki yang

lemah dan nyeri dirasakan semakin memberat (VAS 9) sehingga pasien dibawa ke

IGD RSUD Ambarawa oleh keluarganya. Keluhan disertai dengan kesemutan dan

baal yang terjadi bersamaan dengan kelemahan kaki. Keluhan tersebut diawali mulai

dari bagian kaki, dan semakin hari semakin naik sampai ke pinggang. Keluhan

demam tidak ada, sesak napas tidak ada, tersedak tidak ada, BAB dan BAK normal.

Saat sampai di IGD RSUD Ambarawa, pasien dalam keadaan sadar dan dapat

menceritakan keluhannya dengan baik.

Tidak ada keluhan yang sama pada keluarga pasien. Pasien bekerja sebagai

pencari ikan dan menggunakan BPJS non PBI saat dirawat di rumah sakit. Pasien

memiliki kebiasaan merokok sebanyak 3-4 batang sehari, namun tidak meminum

alkohol atau menggunakan obat-obatan.

4

J. DIAGNOSIS SEMENTARA :

Diagnosis klinis : paraparesis spastik inferior, paraparestesia inferior

Diagnosis topis : medulla spinalis

Diagnosis etiologis : mielopati e.c dd/ infeksi (spondilitis TB) dd/ SOP spinal dd/

trauma

K. DISKUSI I :

Hasil anamnesis pasien didapatkan adanya suatu kelemahan dan nyeri pada

anggota gerak bagian bawah. Keluhan dirasakan sejak 1 bulan yang lalu. Keluhan

disertai rasa baal dan kesemutan pada anggota gerak bawah yang terjadi bersamaan

dengan keluhan kelemahan dan nyeri anggota gerak bawah. Riwayat jatuh terduduk 2

bulan yang lalu. Kelemahan yang terjadi pada pasien dapat disebut paresis. Pada

pasien ini terjadi paresis di kedua sisi anggota gerak bawah sehingga disebut

paraparesis inferior. Didapatkan adanya keluhan lain, yaitu rasa nyeri seperti ditusuk,

baal dan kesemutan. Keluhan ini disebut parestesia. Istilah parestesia merujuk pada

sensasi abnormal seperti kesemutan, menggelitik, menusuk, mati rasa (baal) atau

terbakar. Keluhan ini terjadi pada kedua anggota gerak bawah sehingga disebut

paraparestesia inferior.

Defisit neurologis pada pasien ini terjadi di kedua bagian anggota gerak

bawah dan terasa tegang seta kaku. Hal ini mengarahkan ke kelainan lesi di Upper

Motor Neuron (UMN) karena lesi di UMN memiliki ciri-ciri spastis (kaku),

hiperreflex, hipertonus, dan dapat ditemukan adanya klonus. UMN terdiri atas otak

dan medula spinalis. Pada pasien ini tidak mengarah ke lesi di otak, melainkan

cenderung lesi di medula spinalis. Lesi di otak akan mengakibatkan kelainan di salah

satu sisi tubuh dan seringkali disertai gangguan fungsi luhur, sedangkan pada pasien

ini tidak ditemukan hal-hal tersebut. Kelainan pada pasien berupa kelemahan di

kedua anggota gerak bawah yang sering terjadi pada lesi di medula spinalis.

Diagnosis ini juga didukung oleh riwayat pasien yang pernah jatuh terduduk. Hal ini

dapat menyebabkan terjadinya penyakit ataupun kelainan pada medula spinalis

(mielopati).

5

Mielopati dapat disebabkan oleh berbagai macam hal seperti trauma, akibat

dari proses penyakit, atau peradangan maupun infeksi. Pada kasus ini, ketiganya

masih perlu dipertimbangkan. Adanya riwayat jatuh terduduk dapat menunjukkan

keluhan pada pasien disebabkan oleh trauma. Riwayat batuk lama juga dapat menjadi

suatu penyebab infeksi pada pasien ini (spondilitis tuberkulosa). Namun perlu

dilakukan pemeriksaan lebih lanjut untuk mengetahui causanya.

MIELOPATI

1. Definisi Mielopati

Myelopathy adalah penyakit pada medula spinalis. Mielopati bisa

menjadi komplikasi yang serius dari spondilosis servikalis.

Myelopathy adalah nama kolektif untuk berbagai jenis masalah yang

melibatkan sumsum tulang belakang. Ketika myelopathy terjadi karena

kecelakaan atau trauma, disebut cedera sumsum tulang belakang. Dalam

kasus lain, myelopathy terjadi sebagai akibat dari proses penyakit,

peradangan, gangguan peredaran darah, atau masalah lain yang berakhir

mempengaruhi kolom tulang belakang. Ini semacam mielopati mungkin

datang secara bertahap.

Mielopati adalah proses non inflamasi pada Medula spinalis misalnya

yang disebabkan oleh prosestoksik, nutrisional, metabolik dan nekrosis yang

menyebabkan lesi pada Medula spinalis. (Kapita selekta neurologi, edisi

kedua, 2009)

Myelopathy diartikan juga sebagai hilangnya bertahap fungsi saraf yang

disebabkan oleh gangguan pada tulang belakang. Mielopati dapat terjadi

6

sebagai akibat dari proses ekstradural, intradural, atau intramedulla. Secara

umum, mielopati secara klinis dibagi menjadi beberapa kategori berdasarkan

ada tidaknya trauma yang signifikan, dan ada atau tidak adanya rasa sakit.

(Lyn Weiss, Adam C. Isaacson, 2010). Myelopathy dapat langsung

disebabkan oleh cedera tulang belakang yang mengakibatkan berkurangnya

sensasi atau kelumpuha maupun penyakit degeneratif dengan derajat yang

bervariasi dari kehilangan sensasi dan gerakan.

Dikutip dari Tjokorda (2009) derajat mielopati dapat dibagi menjadi:

a. Grade 0 : melibatkan akar syaraf tidak disertai penyakit pada medulla

spinal

b. Grade 1 : Gejala penyakit pada medulla spinalis tetapi tidak sulit

berjalan

c. Grade 2 : Kesulitan berjalan ringan tetapi tidak menghambat aktivitas

sehari-hari

d. Grade 3 : Perlu bantuan dalam berjalan

e. Grade 4 : kemampuan berjalan dengan alat bantu

f. Grade 5 : Hanya di kursi roda atau berbaring

2. Tanda dan Gejala

Tanda-tanda awal mielopati yaitu hilangnya bertahap keterampilan

motorik halus dan kelambatan atau kekakuan dalam berjalan, bisa juga

dengan meningkat struktur otot di kaki dan koordinasi yang buruk ketika

7

seseorang berjalan, naik turun tangga, memasukan kancing pakaian, nyeri

daerah leher ataupun kelelahan.

Mielopati biasanya agak sulit dideteksi karena memang berkembang

secara diam dan perlahan serta mulai terjadi saat menurunnya aktifitas.

Mielopati sering kali disalahartikan sebagai masalah sendi, sebab mielopati

menunjukan gejala mirip masalah sendi.

Seseorang dengan myelopathy dapat mengalami satu atau lebih gejala

berikut:

a. Rasa berat dikaki atau kelambatan atau kekakuan dalam berjalan

b. Ketidakmampuan untuk berjalan dengan langkah cepat

c. Mengalami gangguan sensori, namun kecuali mielopati memburuk,

jarang mencapai tingkat yang jelas

d. Intermiten penembakan nyeri ke lengan dan kaki (seperti tersengat

listrik), terutama ketika menekuk kepala mereka ke depan (dikenal

sebagai fenomena Lermitte

Sedangkan Tanda lainnya, adalah:

a. Kikuk atau lemah tangan, dengan perasaan tebal dan kelemahan pada

kaki dan tangan

b. Tonus otot kaki meningkat

c. Kaku pada leher

d. Reflek tendo dalam lutut dan pergelangan kaki meningkat

e. Perasaan asimetris pada kaki dan lengan, mengakibatkan sensasi posisi

pada lengan dan kaki menghilang sehingga sulit berjalan

8

f. Kehilangan kontrol pada sprinkter, akiabtnya urinasi menjadi sering dan

dapat menjadi inkontinensia

g. Perubahan pada peristaltik usus

3. Etiologi Mielopati

Myelopathy dapat langsung disebabkan oleh cedera tulang belakang

yang mengakibatkan berkurangnya sensasi atau kelumpuhan. Penyakit

degeneratif juga dapat menyebabkan kondisi ini, dengan derajat yang

bervariasi dari kehilangan sensasi dan gerakan, ataupun proses non inflamasi

pada medula spinalis misalnya karena prosestoksik, nutrisional, metabolik

dan nekrosis yang menyebabkan lesi pada Medula spinalis. Juga karena

herniasi diskus, instabilitas spinal, kongenital stenosis.

Sedangkan pada pasien berusia 50-an penyebab mielopati tersering

adalah spondilosis servikal. Pada keadaan ini terjadi penyakit degenaratif,

akibat penuaan tulang belakang dan sirkulasi juga (osteoartrosis) vertebra

servikal yang dapat menyebabkan kompresi medula spinalis karena adanya

kalsifikasi, degenerasi, protrusi, diskus intervertebra, pertumbuhan tulang

yang menonjol (osteofit) dan penebalan ligamentum longitudinal. Pada

pasien berusia 40-an kebawah penyebab tersering terjadinya mielopati

adalah sklerosis multiple.

Jadi penuaan tulang belakang dan sistem sirkulasi menyebabkan

masalah pada vertebra, sehingga diskus intervertebral dapat menjadi kolaps,

terbentuknya osteofit pada saluran saraf dan mengurangi lusas kanalis spinal.

9

Aliran darah pada spinal yangtidak adekuat menyebabkan jaringan spinalis

dan saraf tak mendapat nutrisi yang cukup, sehingga ligamen yang menahan

vertebra menipis dan menekan saluran saraf serta terganggunya fungsi saraf.

4. Patofisiologi Mielopati

Patofisiologi dari Myelopathy lengkap menggambarkan cedera tulang

belakang yang mengakibatkan tidak ada sensasi bawah asal dari cedera

tulang belakang. Medula spinalis yang mengalami cedera biasanya

berhubungan dengan akselerasi, deselerasi atau kelainan yang diakibatkan

oleh tekanan yang mengenai tulang belakang. Tekanan cedera pada medula

spinalis mengalami kompresi, tertarik atau merobek jaringan.Lokasi cedera

umumnya mengenai C1 dan C2, C4, C6 dan T11 atau L2. Fleksi-rotasi,

dislokasi, dislokasi fraktur, umumnya mengenai servikal pada C5 dan

C6.Jika mengenai spina torakolumbar,terjadi pada T12-L1. Fraktur lumbal

adalah faktor yang terjadi pada daerah tulang belakang bagian bawah.Bentuk

cedera ini mengenai ligamen,fraktur vertebra,kerusakan pembuluh darah,dan

menyebabkan iskemia pada medula spinalis. Hiperekstensi, jenis cedera ini

umumnya mengenai klien dengan usia dewasa yang memiliki perubahan

degeneratif vertebra,usia muda yang mendapat kecelakaan lalu lintas dan

mengalami cedera leher saat menyelam.jenis cedera ini menyebabkan

medula spinalis bertentangan dengan ligamentun flava dan mengakibatkan

kontusio kolom dan dislokasi vertebrata. Transeksi lengkap dari medula

spinalis dapat mengikuti cedera hiperekstensi. Lesi lengkap dari medula

10

spinalis mengakibatkan kehilangan fungsi refleks pada isolasi bagian medula

spinalis Kompresi

Cedera kompresi sering disebabkan karena jatuh dari ketinggian,dengan

posisi kaki kaki atau bokong (duduk).Tekanan mengakibatkan fraktur

vertebra dan menekan medula spinalis.Diskus dan fragmen tulang dapat

masuk ke medula spinalis.lumbal dan toraks vertebra umumnya akan

mengalami cedera serta menyebabkan edema dan perdarahan.Edema pada

medula spinalis mengakibatkan kehilangan fungsi sensasi

Sedangkan pada degeneratif diskus yang merupakan penyerap getaran,

menangani tekanan gravitasi dan stress seiring bertambahnya usia maka

konsistensi air didalamnya akan berkurang menyebabkan kemampuan untuk

menyerap goncangan juga berkurang, anulus pun muncul menimbulkan

jaringan parut yang lebih lemah dari jaringan sebelumnya. Adanya anulus

dan cidera berulang menyebabkan elastisitas berkurang dan tidak efektif

dalam menyerap getaran. Lama kelamaan diskus kolaps, jarak intervertebra

sempit dan sendi menjadi terganggu, memunculkan osteofit dan menekan

saraf dan akar saraf. Osteosif, diskus menggembung dan penipisan ligamen

meningkatkan risiko terjepitnya saraf pada kanalis spinalis.

5. Pemeriksaan Diagnostik Mielopati

Beberapa pemeriksaan diagnostik yang dapat dilakukan adalah:

a. X-ray; berupa foto polos vertebra AP/lateral/oblik

11

b. CT scan; otot polos dengan potongaan-potongan dapat menunjukan

osteofit yang berada di dalam spinal colum

c. MRI; dapat menunjukan jaringan lunak disekitar tulang (saraf, diskus)

selain tulang

d. EMG; mengevaluasi jalur motorik dari saraf

e. SSEP (somatosensory evoked potential); mengukur kemampuan

sensorik saraf. Dengan sebuah listrik, dilakukan dengan merangsang

lengan atau kaki dan kemudian membaca sinyal di otak.

f. Pemeriksaan Laboratorium: Darah rutin, kimia darah, urin lengkap, dan

bila perlu tes kadar obat : kokain, heroin ataupun pemeriksaan likuor

serebrospinalis

6. Penatalaksanaan Mielopati

1) Terapi konservatif

1) Terapi fisik

2) Kontrol nyeri: Istirahat, pengaturan posisi yang nyaman, kompres

es, terapi panas ultrasound, traksi

3) Blok saraf berupa injeksi steroid pada epidural

2) Pembedahan

1) Discectomy fusi

2) Corpectomy dan strut graft

3) Laminektomi: prosedur pembedahan untuk mengurangi tekanan

pada sumsum tulang belakang karena stenosis tulang belakang.

12

Dalam laminectomy, sebuah bagian kecil dari tulang mencakup

belakang sumsum tulang belakang akan dihapus. Lamina mengacu

pada atap di atas tulang belakang sumsum tulang belakang, dan

ectomy berarti prosedur medis untuk menghapus bagian dari atap

tulang untuk mengambil tekanan dari sumsum tulang belakang.

L. PEMERIKSAAN FISIK :

Pemeriksaan dilakukan pada tanggal 10 Juli 2018

a. Status generalis :

a. Keadaan umum : Tampak sakit sedang

b. Kesadaran : Composmentis/ GCS = E4M6V5= 15

c. TD : 110/80 mmHg

d. Nadi : 71x/menit,reguler

e. Pernapasan : 20 x/menit

f. Suhu : 36.5oC

g. SpO2 : 98%

h. Kepala : normosefali, tidak ada kelainan

i. Mata : OS : pupil bulat, ø 3mm, refleks cahaya langsung (+),

Reflek kornea (+), Ptosis (-), Eksoftalmus (-)

OD : pupil bulat, ø 3mm, refleks cahaya langsung (+),

Reflek kornea (+), Ptosis (-), Eksoftalmus (-)

j. THT : rhinorea (-), otorhea (-)

k. Mulut : Mukosa tidak tampak hiperemis

l. Leher : Pembesaran KGB (-), tiroid tidak teraba membesar,

Trachea di tengah, jejas atau benjolan di leher (-)

o. Thoraks : Cor :

1) Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat

13

2) Palpasi : kuat angkat, ictus cordis teraba 2 cm medial di

ICS 5 linea midclavikula sinistra,

3) Perkusi :

Kanan jantung : ICS IV linea sternalis dextra

Pinggang jantung: ICS III linea parasternalis sinistra

Kiri jantung : ICS V, 2cm medial linea

midclaviculasinistra

4) Auskultasi : BJ I-II regular, murmur (-), gallop (-)

Pulmo :

1) Inspeksi : Simetris, retraksi dinding dada (-)

2) Palpasi : Vocal fremitus kanan = kiri

3) Perkusi : Sonor seluruh lapang paru

4) Auskultasi : Suara dasar vesikuler, wheezing (-),

ronki (-)

m. Abdomen : datar, timpani, BU (+) normal, hepar & lien tidak

teraba, nyeri tekan epigastrik (-)

n. Genitalia : tidak dilakukan pemeriksaan

o. Ekstremitas : Akral hangat (+/+), CRT < 2 detik, edema (-/-)

b. Status Psikiatri

Tingkah Laku : wajar, pasien sadar

Perasaan Hati : Normotimik

Orientasi : Dalam batas normal

Kecerdasan : Dalam batas normal

Daya Ingat : Dalam batas normal

c. Status Neurologis

a. Sikap Tubuh : Lurus dan simetris

b. Gerakan Abnormal

c. Cara berjalan

: Tidak ada

: tidak dapat dinilai

14

d. Nervus KranialisN. I (OLFAKTORIUS) Lubang Hidung Kanan Lubang Hidung Kiri

Daya Pembau N N

N. II (OPTIKUS) Mata Kanan Mata Kiri

Daya Penglihatan N N

Pengenalan Warna N N

Lapang Pandang N N

N.III (OKULOMOTORIS) Mata Kanan Mata Kiri

Ptosis - -

Gerak Mata Ke Atas + +

Gerak Mata Ke Bawah + +

Gerak Mata Ke Media + +

Ukuran Pupil 3mm 3mm

Bentuk Pupil Isokor Isokor

Reflek Cahaya Langsung + +

Reflek Cahaya Konsesuil + +

Reflek Akomodasi + +

Strabismus Divergen - -

Diplopia - -

N.IV (TROKHLEARIS) Mata Kanan Mata Kiri

Gerak Mata Lateral Bawah - -

Strabismus Konvergen - -

Diplopia - -

N. V (TRIGEMINUS) Kanan Kiri

Mengigit N N

Membuka Mulut N N

Sensibilitas Muka N N

Reflek Kornea + +

N. VI (ABDUSEN) Mata Kanan Mata Kiri

15

Gerak Mata Lateral Bebas ke segala arah Bebas ke segala arah

Starbismus Konvergen - -

Diplopia - -

N. VII (FASIALIS) Kanan Kiri

Kedipan Mata N N

Lipatan Nasolabial N N

Sudut Mulut N N

Mengerutkan Dahi N N

Mengerutkan Alis N N

Menutup Mata N N

Meringis Terangkat Terangkat

Tik Fasial - -

Lakrimasi - -

Daya Kecap 2/3 Depan N N

N. VIII (AKUSTIKUS) Kanan Kiri

Mendengar Suara Berbisik N N

Mendengar Detik Arloji N N

Tes Rinne Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Tes Weber Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Tes Schwabach Tidak dilakukan Tidak dilakukan

N.IX (GLOSSOFARINGEUS) Keterangan

Arkus Faring Simetris

Daya Kecap 1/3 Belakang N

Reflek Muntah N

Sengau -

Tersedak -

N. X (VAGUS) Keterangan

Arkus faring Simetris

Bersuara N

Menelan N

16

N. XI (AKSESORIUS) Keterangan

Memalingkan Kepala N

Sikap Bahu N

Mengangkat Bahu N

Trofi Otot Bahu N

N. XII (HIPOGLOSUS) Keterangan

Sikap lidah Simetris

Artikulasi N

Tremor lidah -

Menjulurkan lidah Simetris

Trofi otot lidah -

Fasikulasi lidah -

e. Fungsi Sensorik

Kanan KiriEksteroseptif + +

- (setinggi medulla spinalis T 10-11)

- (setinggi medulla spinalis T 10-11)

Propioseptif + ++ +

f. Fungsi Motorik

G B B K 5 5 Tn N N Tr Eu Eu

T T 2 2 Hiper Hiper Eu Eu

RF + + RP - - Cl -

+ + + + +

g. Pemeriksaan Rangsang Meningeal

Kaku kuduk -Kernig sign -Pemeriksaan Brudzinski :Brudzinski I -Brudzinski II -

17

Brudzinski III -Brudzinski IV -h. Pemeriksaan Vegetatif dan Fugsi Luhur

Fungsi luhur : afasia tidak ada, memori baik.

Fungsi vegetatif :BAB dan BAK tidak ada keluhan.

M. PEMERIKSAAN PENUNJANG :

LaboratoriumPEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN

DARAH RUTINHemoglobin 15.3 13.2 – 17.3 gr/dlLeukosit

Limfosit Monosit Eosinofil Basofil Neutrofil Limfosit % Monosit % Eosinofil % Basofil % Neutrofil %

4.33 3.800 – 10.600/ul1.25

0.112 L0.00 L0.0322.9329

2.580.00 L0.74167.8

1.0 – 4.5 x 103/ mikro0.2 – 1.0 x 103/ mikro0.04 – 0.8 103/ mikro

0 – 0.2 103/ mikro1.8 – 7.5 103/ mikro

25 – 40 %2 – 8%2 – 4 %0 – 1 %

50 – 70 %Eritrosit 5.23 4.4 – 5.9 jutaHematokrit 44.9 40-52 %Trombosit 300 150.000 – 400.000/ul

MCV 85.9 82 – 98 flMCH 29.2 27 - 32 pgMCHC 34.0 32 - 37 g/dlGlukosa Puasa 108 74-108 mg/dlGlukosa 2 Jam PP 115 74 – 106 mg/dLSGOT 19 0-60SGPT 13 0-50Ureum 37.7 10-50 mg/dLKreatinin 0.76 0,45-0,75 mg/dLHDL 38 28 – 63 mg/dLLDL 175.2 H <150 mg/dLKolestrol 221 H <200 mg/dLTrigliserida 39 L 70 – 140 mg/dLAsam urat 3.72 2 – 7 mg/dLAnti TB -

18

Pemeriksaan X-Foto Thorax PA

Kesan:

- Cor tak membesar

- Cenderung gambaran proses spesifik

Pemeriksaan X-Foto Thoracolumbal

Kesan :

- Kompresi wedging VT 9, 10 disertai penyempitan diskus intervertebralis Th

9-10

- Spondilosis thorakalis

N. DISKUSI II :

Pada pemeriksaan fisik saat pasien ditemui memiliki status generalisata yang

19

baik, dengan tidak adanya penurunan kesadaran, didapatkan adanya kontak mata,

motorik pasien dapat menggerakan sesuai instruksi pemeriksa dan verbal pasien dapat

menjawab pertanyaan dan menjelaskan keluhannya dengan baik.

Pada pemeriksaan tanda vital tekanan darah pasien adalah 110/80 mmHg

dalam batas normal, nadi 71x/menit dengan irama regular dan isi cukup, laju nafas

20x/mnt dalam batas normal, suhu 36,5 derajat (afebris), dan saturasi dalam keadaan

baik walau tanpa oksigen.

Pada pemeriksaan fungsi motorik didapatkan adanya keterbatasan, kelemahan

kekuatan otot, peningkatan tonus, serta clonus pada kaki kanan dan kiri. Hal ini

disebabkan karena adanya lesi pada medula spinalis yang mempersarafi otot-otot

ekstremitas bawah. Peningkatan refleks fisiologis juga didapatkan pada ekstremitas

yang mengalami kelemahan, hal ini terjadi karena hilangnya pengaruh inhibisi ke

motor neuron. Didapatkan adanya refleks patologis yang positif pada ekstremitas

yang mengalami kelemahan diantaranya refleks Babinski (+), gordon (+), dan

schaeffer (+). Selain itu ditemukan adanya kelainan sensoris seperti berkurangnya

kepekaan terhadap rangsang yang diberikan. Hal ini kemungkinan disebabkan karena

saraf sensoris (posterior root) ikut terlibat. Jika dilihat berdasarkan gradenya, pasien

termasuk mielopati grade 5. Kelemahan kaki pasien membuat pasien tidak bisa

beraktivitas dan hanya di tempat tidur saja.

Berdasarkan hasil pemeriksaan laboratorium didapatkan nilai leukosit 4,33 ribu,

dan anti TB (-). Hal ini tidak membuat diagnosa banding mielopati et causa infeksi

menjadi lebih lemah, karena perlu dilakukan pemeriksaan lain yang lebih spesifik

seperti pemeriksaan IgG TB atau PCR TB. Berdasarkan hasil pemeriksaan rontgen

thoracolumbal, didapatkan adanya kompresi wedging di vertebra torakal 9 dan 10.

Hal ini dapat menunjukkan bahwa medula spinalis 10 dan 11 terkena dampaknya.

Perubahan bentuk vertebra akan menekan medula spinalis yang menyebabkan

keluhan pada pasien.

Pemeriksaan rontgen masih belum dapat menentukan causa pada pasien ini.

Masih diperlukan pemeriksaan lain seperti MRI yang dapat memperlihatkan

gambaran struktur tubuh. MRI merupakan pemeriksaan gold standard untuk

20

mielopati. Secara radiologis kelainan karena infeksi mempunyai bentuk yang lebih

difus sementara untuk tumor tampak suatu lesi yang berbatas jelas. Jika infeksi terjadi

pada bagian sentral korpus vertebra, terisolasi sehingga disalahartikan sebagai tumor.

Keadaan ini sering menimbulkan kolaps vertebra lebih dini dibandingkan dengan tipe

lain sehingga menghasilkan deformitas spinal yang lebih hebat. Terbanyak di

temukan di regio torakal (Vitriana, 2002). Trauma yang terjadi pada kasus ini dapat

mengakibatkan terjadinya kompresi yang memicu timbulnya keluhan pada pasien.

O. DIAGNOSIS AKHIR :

Diagnosis klinis : Paraparesis spastik inferior, paraparestesia inferior

Diagnosis topis : Medulla spinalis setinggi thorakal 10-11

Diagnosis etiologi : Mielopati thorakal e.c dd/ infeksi (spondilitis TB) dd/

SOP spinal dd/ trauma

P. PLANNING

Planning diagnosis :

LED

IgG TB

PCR TB

MRI Thorakal

Rujuk RS Kariadi

Pada penderita ini diberikan terapi :

Non Medikamentosa :

Edukasi keluarga mengenai penyakitnya

Rehabilitasi medik

Medikamentosa :

Inf asering 20 tpm

Inj metilcobalamin 1x1 amp

Inj metilprednisolon 4x125 mg

Inj piracetam 2x3 gr

21

Inj ranitidin 1x1 amp

Inj ketorolac 2x30 mg

PO asam valproat 2x500 mg

Q. DISKUSI III :

Tatalaksana pada pasien ini meliputi tatalaksana non medikamentosa dan

medikamentosa sabagai berikut :

Inj. Meticobalamin 1x1 ampul

Metilkobalamin adalah metabolit dari vitamin B12 yang berperan sebagai koenzim

dalam proses pembentukan methionin dari homosystein. Reaksi ini berguna dalam

pembentukan DNA, serta pemeliharaan fungsi saraf. Metilkobalamin berperan pada

neuron susunan saraf melalui aksinya terhadap reseptor NMDA dengan 32

perantaraan S-adenosilmethione (SAM) dalam mencegah apoptosis akibat

glutamateinduced neurotoxicity. Hal ini menunjukkan adanya kemungkinan peranan

metilkobalamin pada terapi stroke, cedera otak, penyakit Alzheimer, Parkinson,

termasuk juga dapat dipakai untuk melindungi otak dari kerusakan pada kondisi

hipoglikemia dan status epileptikus.

Inj Metilprednisolon 4x125 mg

Metilprednisolon adalah kortikosteroid dengan aktivitas imunosupresan dan anti-

inflamasi.Sebagai imunosupresan metilprednisolon bekerja dengan menurunkan

respon imun tubuh terhadap stimulasi rangsang. Aktivitas anti-inflamasi dengan jalan

menekan atau mencegah respon jaringan terhadap proses inflamasi dan menghambat

akumulasi sel yang mengalami inflamasi, termasuk makrofag dan leukosit pada

tempat inflamasi. Metilprednisolon merupakan anti inflamasi yang direkomendasikan

penggunaannya pada pasien gejala neurologis dan peningkatan tekanan intrakranial.

Inj. Piracetam 2x3g

Piracetam berperanan meningkatkan energi (ATP) otak, meningkatkan aktifitas

adenylat kinase (AK) yang merupakan kunci metabolisme energi dimana mengubah

22

ADP menjadi ATP dan AMP, meningkatkan sintesis dan pertukaran cytochrome b5

yang merupakan komponen kunci dalam rantai transport elektron dimana energi ATP

diproduksi di mitokondria. Piracetam juga digunakan untuk perbaikan defisit

neurologi khususnya kelemahan motorik dan kemampuan bicara pada kasus-kasus

cerebral iskemia, dan juga dapat mengurangi severitas atau kemunculan post

traumatik / concussion sindrom.

Inj. Ranitidin 2x1 ampul

Pemberian Ranitidine ditujukan sebagai gastroprotektor untuk mencegah terjadinya

stress ulcer terutama pada pasien yang mendapat nutrisi hanya lewat parenteral saja

dapat meningkatkan resiko terjadinya peningkatan asam lambung.

Inj. Ketorolac 2x30 mg

Ketorolac adalah golongan obat nonsteroid antiinflamasi yang memiliki mekanisme

kerja menghambat sintesis prostaglandin dengan menghambat enzim siklooksigenase.

PO Asam valproat 2x500 mg

Dapat meningkatkan kadar inhibitor neurotransmitter gamma-aminobutyric acid

(GABA) di otak; dapat meningkatkan atau meniru aksi GABA di reseptor

postsinaptik; mungkin juga menghambat kanal natrium dan kalsium.

23

R. FOLLOW-UP

Tanggal S O A P9 Juli ‘1814.00

IGD

Pasien 2 bulan yang lalu terjatuh dalam posisi duduk. Saat ini kedua kaki sulit digerakkan dan kesemutan. BAB dan BAK normal.

TD : 128/100HR : 62RR : 20T :36SpO2 : 99%GCS : E4M6V5Kekuatan motorik :5/52/2

Paraparese et pareestesia extremitas inferior susp e.c spinal cord injury

Inf asering 20 tpmInj metilcobalamin 1x1 amp Inj metilprednisolon 4x125mgInj piracetam 2x3 grInj ranitidin 1x1 ampInj ketorolac 2x30 mgPO asam valproat 2x500 mg

10 Juli ‘18

HP IH onset 30

Kaki kanan dan kiri lemah, baal, dan kesemutan, pusing (-), mual (-), muntah (-)

GCS : E4M6V5TD : 110/80HR : 70RR :20T : 36Kekuatan motorik :5/52/2

Mielopati thorakal e.c dd/ infeksi (spondilitis TB) dd/ SOP spinal dd/ trauma

Terapi lanjut

11 Juli ‘18

HP IIHonset 31

Kaki kanan dan kiri lemah , baal, dan kesemutan, pusing (-), mual (-), muntah (-)

GCS : E4M6V5TD : 108/76HR : 74RR : 21T : 36Kekuatan motorik :5/52/2

Laboratorium (10/7)Leukosit 4,33 ribuLDL 175.2 (H)Kolesterol 221 (H)Trigliserida 39 (L)

Mielopati thorakal e.c dd/ infeksi (spondilitis TB) dd/ SOP spinal dd/ trauma

Terapi lanjut

12 Juli ‘18

HP IIIH onset 32

Kaki kanan dan kiri mulai bisa digerakkan sedikit, baal, dan kesemutan, pusing (-), mual (-), muntah (-)

GCS : E4M6V5TD : 110/82/118HR : 55RR : 20T : 36Kekuatan motorik :5/52+/2+

Mielopati thorakal e.c dd/ infeksi (spondilitis TB) dd/ SOP spinal dd/ trauma

Terapi lanjut+ Konsultasi fisioterapi

24

X-Foto Thoracolumbal (11/7)-Kompresi wedging VT 9,10-Penyempitan diskus intervertebralis Th 9-10-Spondilosis torakalis

13 Juli ‘18

HP IVH onset 33

Kaki kanan dan kiri mulai bisa ditekuk, baal, dan kesemutan berkurang, pusing (-), mual (-), muntah (-)

GCS : E4M6V5TD : 110/90HR : 65RR : 20T : 36.2Kekuatan motorik :5/35/3

Mielopati thorakal e.c dd/ infeksi (spondilitis TB) dd/ SOP spinal dd/ trauma

Terapi lanjut

14 Juli ‘18

HP VH onset 34

Kaki kanan dan kiri mulai bisa ditekuk dan bergerak, baal, dan kesemutan (-), pusing (-), mual (-), muntah (-)

GCS : E4M6V5TD : 110/80HR : 77RR : 20T : 36.5Kekuatan motorik :5/35/3

Mielopati thorakal e.c dd/ infeksi (spondilitis TB) dd/ SOP spinal dd/ trauma

Terapi lanjut

15 Juli ‘18

HP VIH onset 35

Kaki kanan dan kiri mulai bisa ditekuk dan bergerak, baal, dan kesemutan (-), pusing (-), mual (-), muntah (-)

GCS : E4M6V5TD : 110/80HR : 70RR : 20T : 36.5Kekuatan motorik :5/35/3

Mielopati thorakal e.c dd/ infeksi (spondilitis TB) dd/ SOP spinal dd/ trauma

Terapi lanjut

16 Juli ‘18

HP VIIH onset 36

Kaki kanan dan kiri mulai bisa ditekuk dan bergerak, baal, dan kesemutan (-), pusing (-), mual (-), muntah (-)

GCS : E4M6V5TD : 110/80HR : 70RR : 20T : 36.5Kekuatan motorik :5/35/3

Mielopati thorakal e.c dd/ infeksi (spondilitis TB) dd/ SOP spinal dd/ trauma

BLPLRujuk RS Kariadi

25

27 Juli ‘18

H onset 47

Sudah mulai bisa berjalan pelan-pelan, sedikit kesemutan di pinggang

GCS : E4M6V5TD : 120/80HR : 75RR : 20T : 36.5Kekuatan motorik :5/3 + 5/3+

MRI ThorakalKesan : cenderung gambaran spondylodiscitis

Mielopati e.c Spondylodiscitis TB

Keterangan :Perawatan di RS Kariadi

26

DAFTAR PUSTAKA

1. Ridharta, Priguna; Mardjono, Mahar. 2010. Neurologi Klinis Dasar. Jakarta :

Dian Rakyat.

2. Price Sylvia. Patofisiologi. Edisi 6. Volume 1. EGC: Jakarta. 2006. hal : 231- 236 & 485-90.

3. Harsono. 2009. Kapita Selekta Neurologi. Edisi kedua. Yogyakarta :

Gadjahmada University Press.

4. Mahadewa, Tjokorda GB dan Sri Maliawan. 2009. Diagnosis dan

Tatalaksana Kegawatdaruratan Tulang belakang. Jakarta: Sagung Seto.

5. Vitriana. 2002. Spondilitis Tuberkulosa. Bandung: Bagian Ilmu Kedokteran

Fisik dan Rehabilitasi Medik FK UNPAD

27