pajaksite.files.wordpress.com... [email protected] lampiran peraturan pemerintah republik...

www.peraturanpajak.com [email protected]

LAMPIRAN PERATURAN PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA NOMOR : 64 TAHUN 2019 TENTANG : JENIS DAN TARIF ATAS JENIS

PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK YANG BERLAKU PADA KEMENTERIAN KESEHATAN

JENIS DAN TARIF ATAS JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK YANG BERLAKU PADA KEMENTERIAN KESEHATAN

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF

(Rupiah)

I. SEKRETARIAT JENDERAL

SEKRETARIAT KONSIL KEDOKTERAN INDONESIA

A. PENERBITAN SURAT TANDA REGISTRASI

1. Dokter dengan Internsip (sudah termasuk registrasi dokter) per paket 400.000,00

2. Dokter/Dokter Gigi per paket 300.000,00

3. Dokter Spesialis/Dokter Gigi Spesialis per paket 300.000,00

4. Dokter/Dokter Gigi Warga Negara Indonesia (WNI) Lulusan Luar Negeri

per paket 300.000,00

5. Dokter Spesialis/Dokter Gigi Spesialis WNI Lulusan Luar Negeri per paket 300.000,00

6. Dokter/Dokter Gigi Warga Negara Asing (WNA) per paket 500.000,00

7. Dokter Spesialis/Dokter Gigi Spesialis WNA per paket 750.000,00

B. PENERBITAN ULANG/DUPLIKAT

1. Surat Tanda Registrasi per lembar 130.000,00

2. Salinan Surat Tanda Registrasi per lembar 15.000,00

3. Kartu Tanda Registrasi Dokter per kartu 25.000,00

C. PENERBITAN SERTIFIKAT KELAIKAN PRAKTIK KEDOKTERAN (CERTIFICATE OF GOOD STANDING) UNTUK BELAJAR/PRAKTIK DI LUAR NEGERI

1. Regional Asean per sertifikat 400.000,00

2. Regional Asia Timur, Australia, dan Selandia Baru per sertifikat 500.000,00

3. Regional Asia Tengah, Asia Selatan, Timur Tengah, dan Amerika

per sertifikat 800.000,00

4. Regional Eropa dan Afrika per sertifikat 1.000.000,00

D. PENERBITAN SURAT PERSETUJUAN ALIH ILMU PENGETAHUAN DAN TEKNOLOGI KEDOKTERAN/KEDOKTERAN GIGI

per surat 350.000,00

II. DIREKTORAT JENDERAL KESEHATAN MASYARAKAT

A. BALAI KESEHATAN OLAH RAGA MASYARAKAT BANDUNG (BKOM) BANDUNG

1. Pendaftaran per orang

per kunjungan 5.000,00

2. Konsultasi di BKOM

a. Dokter Umum, Strata 1 Gizi/Olahraga/ Psikologi per orang

per konsultasi 25.000,00

b. Dokter Spesialis atau Ahli Kedokteran Olahraga per orang

per konsultasi 60.000,00

3. Pemeriksaan fisik per orang

per pemeriksaan 20.000,00

4. Pemeriksaan Elektrokardiografi (EKG) per orang


5. Evaluasi fungsional

a. Pemeriksaan daya tahan jantung paru dan kapasitas paru (VO2Max)

1) Exercise test menggunakan Tes Lapangan per orang


2) Exercise test menggunakan Bangku per orang


3) Exercise test menggunakan Ergocycle per orang



(Rupiah)

http://www.peraturanpajak.com/


4) Exercise test menggunakan Treadmill per orang per pemeriksaan

230.000,00

b. Kapasitas Anaerobic

1) Test Conconi per orang per pemeriksaan

70.000,00

2) Analisis Gas Pernapasan per orang per pemeriksaan

115.000,00

c. Pemeriksaan Komposisi Tubuh

1) Indeks Massa Tubuh (IMT) per orang per pemeriksaan

5.000,00

2) Skinfold Calliper per orang per pemeriksaan

12.000,00

3) Anthropometri per orang per pemeriksaan

25.000,00

4) Fat Analyzer per orang per pemeriksaan

30.000,00

5) Total Body Fat per orang per pemeriksaan

55.000,00

d. Pemeriksaan Otot dan Sendi

1) Kekuatan Otot per orang per pemeriksaan

5.000,00

2) Daya Tahan Otot per orang per pemeriksaan

5.000,00

3) Kelenturan Sendi per orang per pemeriksaan

5.000,00

4) Daya Ledak Otot per orang per pemeriksaan

5.000,00

e. Test Spirometri per orang per pemeriksaan

25.000,00

f. Tes Kecepatan Reaksi per orang per pemeriksaan

15.000,00

g. Tes Kordinasi per orang per pemeriksaan

15.000,00

h. Tes Kelincahan per orang per pemeriksaan

15.000,00

i. Tes Keropos Tulang per orang per pemeriksaan

20.000,00

j. Tes Keseimbangan per orang per pemeriksaan

15.000,00

6. Pelayanan Sport Massage per jam 50.000,00

7. Pelayanan Massage Chair per orang per 15 menit

10.000,00

8. Pemeriksaan Laboratorium

a. Darah

1) Haemoglobin per orang per pemeriksaan

10.000,00

2) Leukosit per orang per pemeriksaan

8.000,00

3) Thrombosit per orang per pemeriksaan

8.000,00

4) Eritrosit per orang per pemeriksaan

8.000,00

5) Golongan Darah per orang per pemeriksaan

8.000,00

6) Clotting Time per orang per pemeriksaan

8.000,00

7) Bleeding Time per orang per pemeriksaan

7.000,00

b. Urine

1) Urine Lengkap per orang per pemeriksaan

12.000,00




(Rupiah)

2) Reduksi Urine per orang


c. Kimia Darah

1) Gula Darah per orang


2) Kreatinin per orang


3) Ureum per orang


4) Serum Glutamat Oxaloasetic Transaminase (SGOT)

per orang per pemeriksaan

20.000,00

5) Serum Glutamat Pyruvat Transaminase (SGPT) per orang


6) Alkali Fosfatase per orang


7) Kolesterol Total per orang


8) High Density Lipoprotein (HDL) per orang


9) Low Density Lipoprotein (LDL) per orang


10) Trigliserida per orang


11) Asam Urat per orang


12) Asam Laktat per orang


9. Pelayanan Gawat Darurat

a. Penanganan Pemberian Oksigen (Airway/Breathing) per orang

per tindakan 70.000,00

b. Penanganan Sirkulasi per orang


c. Penanganan Cedera Otot dan Tulang (Musculoskeletal) per orang


d. Pertolongan Pertama Patah Tulang (Fracture) per orang


e. Penanganan Jahit Luka (Hechting) per orang


10. Penelitian/Praktek bagi Mahasiswa, Diploma 3, Strata 1, Strata 2, dan Strata 3

a. Elektrokardiografi (EKG) per orang per sampel

12.000,00

b. Pemeriksaan Daya Tahan Jantung Paru dan Kapasitas Paru

1) Exercise Test menggunakan Tes Lapangan per orang per sampel

12.000,00

2) Exercise Test menggunakan Bangku per orang per sampel

15.000,00

3) Exercise Test menggunakan Ergocycle per orang per sampel

45.000,00

4) Exercise Test menggunakan Treadmill per orang per sampel

160.000,00

c. Kapasitas Anaerobil

1) Test Coconi per orang per sampel

40.000,00

2) Analisis Gas Pernapasan per orang per sampel

65.000,00

d. Pemeriksaan Komposisi Tubuh

1) Indeks Massa Tubuh per orang per sampel

3.000,00




(Rupiah)

2) Skinfold Calliper per orang per sampel

5.000,00

3) Anthropmetri per orang per sampel

17.000,00

4) Electric Fat Analyzer per orang per sampel

17.000,00

5) Total body fat per orang per sampel

40.000,00

e. Pemeriksaan Otot dan Sendi

1) Kekuatan Otot per orang per sampel

3.000,00

2) Daya Tahan Otot per orang per sampel

3.000,00

3) Kelenturan Sendi per orang per sampel

3.000,00

4) Daya Ledak Otot per orang per sampel

3.000,00

f. Spirometri per orang per sampel

17.000,00

g. Tes Kecepatan Reaksi per orang per sampel

7.000,00

h. Tes Kordinasi per orang per sampel

7.000,00

i. Tes Kelincahan per orang per sampel

7.000,00

j. Tes Keropos Tulang per orang per sampel

12.000,00

k. Tes Keseimbangan per orang per sampel

7.000,00

11. Pelayanan Fitnes

a. Fitnes Harian per orang


b. Fitnes Bulanan (Member) per orang per bulan

115.000,00

12. Pelayanan Senam Aerobik

a. Senam Aerobik Harian per orang


b. Senam Aerobik Bulanan (Member) per orang bulan 115.000,00

13. Pelayanan Yoga

a. Yoga Harian per orang


b. Yoga Bulanan (Member) per orang bulan 115.000,00

14. Tes Psikologi per pemeriksaan 85.000,00

15. Jasa Pelayanan Kelas Basket (5-10 orang) per jam

per kelompok 100.000,00

16. Jasa Pelayanan Kelas Bulutangkis (2-4 orang) per jam

per kelompok 30.000,00

17. Jasa Pembimbing Magang/Praktek bagi Mahasiswa (maksimal 5 orang/kelompok)

per kelompok per bulan

300.000,00

B. BALAI KESEHATAN TRADISIONAL MASYARAKAT (BKTM) MAKASSAR



2. Konsultasi

a. Dokter Umum per orang


b. Dokter Spesialis per orang


c. Konsultasi Gizi per orang


3. Tindakan




(Rupiah)

a. Akupuntur

1) Jumlah Jarum 1 - 20 buah per orang


2) Jumlah Jarum 21 - 40 buah per orang


3) Jumlah Jarum > 40 buah per orang


b. Akupresur

1) Akupresur Wajah, Bahu, dan Extremitas Superior per orang


2) Akupresur Badan per orang


3) Akupresur Bayi per orang


4) Akupresur Estetika per orang


c. Pijat Refleksi per orang


d. Aroma Terapi per orang


e. Bekam per orang


f. Apiterapi per orang


g. Pemberian/Pengobatan dengan Herbal

1) Simplicia kering per bungkus 40.000,00

2) Simplicia kering Brotowali per bungkus 4.500,00

3) Simplicia kering Temulawak per bungkus 3.000,00

4) Simplicia kering Meniran per bungkus 2.000,00

5) Simplicia kering Kunyit per bungkus 2.000,00

6) Simplicia kering Daun Kepel per bungkus 2.000,00

7) Simplicia kering Daun Tempuyung per bungkus 2.000,00

8) Simplicia kering Daun Jati Belanda per bungkus 2.000,00

9) Simplicia kering Daun Kemuning per bungkus 2.000,00

10) Simplicia kering Akar Kalembak per bungkus 2.000,00

11) Simplicia kering Daun Seledri per bungkus 2.000,00

12) Simplicia kering Daun Pegagan per bungkus 2.000,00

13) Simplicia kering Daun Kumis Kucing per bungkus 2.000,00

14) Simplicia kering Daun Sambiloto per bungkus 2.000,00

15) Simplicia kering Daun Sambungnyawa per bungkus 2.000,00

16) Simplicia kering Daun Sidaguri per bungkus 2.000,00

17) Simplicia Kayu Secang per bungkus 2.000,00

18) Simplicia kering Daun Miyana per bungkus 2.000,00

19) Simplicia kering Jahe per bungkus 2.000,00

20) Jus buah/Sayur per gelas 12.000,00

21) Ramuan/Simplicia Basah per gelas 10.000,00

22) Ekstrak per bungkus 60.000,00

23) Minuman Ramuan Instan per gelas 10.000,00

i. Spa

1) Paket Sederhana per kunjungan 150.000,00

2) Paket Sedang per kunjungan 200.000,00

3) Paket Utama per kunjungan 300.000,00

4) Spa Bayi/Balita per kunjungan 100.000,00

4. Bibit Tanaman Obat Tradisional per pohon 20.000,00

5. Pemeriksaan Penunjang

a. Darah Rutin




(Rupiah)

1) Hemoglobin per orang


2) Leukosit per orang


3) Trombosit per orang


4) Eritrosit per orang


5) Clotting time per orang


6) Bleeding time per orang


b. Kimia Darah Terbatas

1) Gula Darah/Gula Darah Sewaktu per orang


2) Ureum per orang


3) Kreatinin per orang


4) Serum Glutamat Oxaloasetic Transaminase (SGOT)


30.000,00

5) Serum Glutamat Pyruvat Transaminase (SGPT) per orang


6) Alkalih Fosfatase per orang


7) Kolesterol total per orang


8) High Density Lipoprotein (HDL) per orang


9) Low Density Lipoprotein (LDL) per orang


10) Trigliserida per orang


11) Asam Urat per orang


c. Urine

1) Urine lengkap per orang


2) Reduksi urine per orang


6. Pelayanan bagi Siswa dan Mahasiswa Magang/Praktek Kerja

a. SLTA per orang per bulan

50.000,00

b. Diploma 3 per orang per bulan

100.000,00

c. Diploma 4 dan Strata 1 per orang per bulan

150.000,00

d. Tenaga Kesehatan dan Tenaga Nonkesehatan per orang

per minggu 175.000,00

7. Pelayanan Wisata Kesehatan Tradisional

a. PAUD/TK/SD per orang per hari

10.000,00

b. SMP/SMA per orang per hari

15.000,00

c. Diploma 3/Diploma 4/Strata 1 per orang per hari

20.000,00

8. Penggunaan Ruang Pertemuan sesuai Tugas Pokok dan Fungsi per hari 1.500.000,00

C. LOKA KESEHATAN TRADISIONAL MASYARAKAT (LKTM) PALEMBANG






(Rupiah)

2. Konsultasi

a. Dokter Umum dan Pakar Herbal per orang


b. Dokter Spesialis per orang


c. Pakar Gizi per orang


3. Tindakan

a. Akupuntur per orang


b. Klinik jamu per orang


c. Akupresur Refleksi :

1) Pijat Separuh Badan Kesehatan (PSBK) per orang per jam

50.000,00

2) Pijat Lengkap Kesehatan (PLK) per orang per jam

80.000,00

3) Pijat Bayi per orang


d. Bekam per orang


e. Pemberian/Pengobatan Herbal

1) Minuman Instan per bungkus 15.000,00

2) Simplicia Kering per bungkus 15.000,00

3) Ekstrak/OHT per kapsul 2.000,00

f. SPA

1) Paket Bugar per orang


2) Paket Terapi per orang


g. Fisioterapi

1) Alat Terapi Gelombang Panas (Teding Diancibo Pu/TDP)

per orang per kunjungan

30.000,00

2) US Terapi (Ultra Sound) per orang


4. Bibit Tanaman Obat Tradisional per polybag 10.000,00

5. Pemeriksaan Laboratorium Darah Sederhana untuk Skrining

a. Haemoglobin per orang

per permeriksaan 6.000,00

b. Leukosit per orang


c. Eritrosit per orang


d. Golongan Darah per orang


e. Clotting Time per orang


f. Bleeding Time per orang


g. Darah Rutin per orang


h. Urine Lengkap per orang


i. Tes Kehamilan per orang


j. Reduksi Urine per orang


k. Kolesterol per orang





(Rupiah)

l. Asam Urat per orang


m. Serum Glutamat Oxaloasetic Transaminase (SGOT) per orang


n. Serum Glutamat Pyruvat Transaminase (SGPT) per orang


o. Gula Darah per orang


p. Ureum per orang


6. Pelayanan bagi Siswa dan Mahasiswa Magang/Praktek Kerja

a. SMA per orang per bulan

50.000,00


80.000,00

c. Diploma 4 dan Strata 1 per orang per bulan

100.000,00

d. Tenaga Kesehatan dan Tenaga Nonkesehatan per orang


III. DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN

A. BALAI/LOKA PENGAMANAN FASILITAS KESEHATAN (BPFK/LPFK)

1. Kalibrasi

a. Anak Timbangan Kelas F maksimal 250 mg per pemeriksaan 1 anak timbangan

360.000,00

b. Anak Timbangan Kelas M maksimal 250 mg per pemeriksaan 1 anak timbangan

250.000,00

c. Anak Timbangan Kelas F dari 1-10 kg per pemeriksaan 1 anak timbangan

300.000,00

d. Anak Timbangan Kelas M dari 1-10 kg per pemeriksaan 1 anak timbangan

250.000,00

e. Anak Timbangan Kelas F dari 1-200 gr per pemeriksaan 1 anak timbangan

300.000,00

f. Anak Timbangan Kelas M dari 1-200 gr per pemeriksaan 1 anak timbangan

250.000,00

g. Analytical Balance per pemeriksaan

1 alat 180.000,00

h. Defibrillator Analyzer per pemeriksaan

1 alat 600.000,00

i. Densitometer per pemeriksaan

per alat 420.000,00

j. Diathermi Analyzer per pemeriksaan

1 alat 888.000,00

k. Digital Pressure Meter per pemeriksaan

1 alat 744.000,00

l. Dosimeter Saku per pemeriksaan

1 alat 336.000,00

m. Electrocardiograph (ECG) Simulator per pemeriksaan

1 alat 840.000,00

n. Electrical Safety Analyzer (ESA) per pemeriksaan

1 alat 792.000,00

o. Electro Surgery Unit (ESU) Analyzer per pemeriksaan

1 alat 1.668.000,00

p. Film Kontrol dan Analisanya per pemeriksaan

1 lembar film badge

50.000,00

q. Regulator Oksigen (Flowmeter) per pemeriksaan

1 unit 192.000,00

r. Gelas Ukur per pemeriksaan

1 alat 204.000,00

s. Infuse Device Analyzer per pemeriksaan

1 alat 828.000,00




(Rupiah)

t. Incubator Analyzer per pemeriksaan

1 alat 480.000,00

u. kilo Volt (kV) Meter per pemeriksaan

1 alat 600.000,00

v. Lux Meter per pemeriksaan

1 alat 450.000,00

w. mili Ampere (mA) Meter per pemeriksaan

1 alat 600.000,00

x. Micropipet Fix per pemeriksaan

1 alat 288.000,00

y. Micropipet Multi Channel per pemeriksaan

1 output 288.000,00

z. Micropipet Variabel per pemeriksaan

1 alat 384.000,00

aa. Non Invasive Blood Pressure (NIBP) Analyzer per pemeriksaan

1 alat 252.000,00

bb. Pace Maker per pemeriksaan

1 alat 108.000,00

cc. Parameter Tester per pemeriksaan

1 alat 620.000,00

dd. pH Meter per pemeriksaan

1 alat 132.000,00

ee. Pipet per pemeriksaan

1 alat 204.000,00

ff. Pressure Gauge per pemeriksaan

1 alat 350.000,00

gg. Sensor Platinum Resistance Thermometer (PRT) per pemeriksaan

1 sensor 110.000,00

hh. Sensor Thermocouple per pemeriksaan

1 sensor 265.000,00

ii. Sound Level Meter per pemeriksaan

1 alat 420.000,00

jj. Stop Watch per pemeriksaan

1 alat 264.000,00

kk. Survey Meter per pemeriksaan

1 alat 528.000,00

ll. Tachometer per pemeriksaan

1 alat 384.000,00

mm. Thermohygrometer Analog per pemeriksaan

1 alat 672.000,00

nn. Thermohygrometer Digital per pemeriksaan

1 alat 732.000,00

oo. Termometer Digital per pemeriksaan

1 alat 168.000,00

pp. Termometer Gelas per pemeriksaan

1 alat 408.000,00

qq. Termometer Klinik (Clinical Thermometer) per pemeriksaan

1 alat 216.000,00

rr. Termometer Ruang per pemeriksaan

1 alat 276.000,00

ss. Thermometer Min-Max per pemeriksaan

1 alat 230.000,00

tt. Timbangan Bayi per pemeriksaan

1 alat 180.000,00

uu. Timbangan Digital per pemeriksaan

1 alat 168.000,00

vv. Timbangan Dua Lengan/Sama Lengan per pemeriksaan

1 alat 300.000,00

ww. Timbangan Mekanik per pemeriksaan

1 alat 168.000,00

xx. Timer per pemeriksaan

1 alat 132.000,00




(Rupiah)

yy. Ultrasound Wattmeter per pemeriksaan

1 alat 300.000,00

zz. Vacuum Gauge per pemeriksaan

1 alat 350.000,00

aaa. Vaporizer (tanpa gas anaesthesi) per pemeriksaan

1 alat 396.000,00

bbb. Vaporizer dengan gas Desilurane per pemeriksaan

1 alat 2.076.000,00

ccc. Vaporizer dengan gas Enflurane per pemeriksaan

1 alat 2.076.000,00

ddd. Vaporizer dengan gas Halothane per pemeriksaan

1 alat 2.076.000,00

eee. Vaporizer dengan gas Isoflurane per pemeriksaan

1 alat 2.076.000,00

fff. Vaporizer dengan gas Sevoflurane per pemeriksaan

1 alat 2.076.000,00

ggg. Ventilator Tester per pemeriksaan

1 alat 660.000,00

iii. Suction Dinding (Suction Wallper) per pemeriksaan

1 outlet 96.000,00

2. Kalibrasi dan Proteksi Radiasi

a. Cobalt-60 per pemeriksaan

1 alat 2.280.000,00

b. Linear Accelerator (LINAC) Electron per pemeriksaan

1 alat 2.000.000,00

c. Linear Accelerator (LINAC) Photon per pemeriksaan

1 alat 2.000.000,00

3. Pengujian

a. Automatic Processing Film (APF) per pemeriksaan

1 alat 288.000,00

b. Billow per pemeriksaan

1 alat 144.000,00

c. Biologic/Chemical Oxygen Demand (BOD/COD) per pemeriksaan

1 alat 132.000,00

d. Ruang kedap suara audiometer (Chamber audiometer) per pemeriksaan

1 alat 144.000,00

e. Computed Radiography (CR)/Digital Radiography (DR) per pemeriksaan

1 alat 600.000,00

f. Couvis per pemeriksaan

1 alat 180.000,00

g. Film Badge dan Analisanya per pemeriksaan

1 lembar film badge

50.000,00

h. Pentanahan (Grounding) per pemeriksaan

1 titik ukur 348.000,00

i. Head Lamp per pemeriksaan

1 alat 144.000,00

j. Infra Red Lamp (IR Lamp) per pemeriksaan

1 alat 240.000,00

k. Magnetic Resonance Imaging (MRI) per pemeriksaan

1 alat 2.232.000,00

l. Pengujian Thermo Luminescence Dosimeter (TLD) Harsaw

per pemeriksaan 1 alat

150.000,00

m. Pengujian Thermo Luminescence Dosimeter (TLD)

India per pemeriksaan

1 alat 50.000,00

n. Photo Therapy Unit/Blue Light per pemeriksaan

1 alat 204.000,00

o. Portable Oxygen Concentrator per pemeriksaan

1 alat 288.000,00

p. Ultra Violet Lamp (UV Lamp) per pemeriksaan

1 alat 156.000,00




(Rupiah)

q. Ultra Violet Sterilizer per pemeriksaan

1 alat 180.000,00

r. Lampu Operasi per pemeriksaan

1 alat 192.000,00

s. Light Meter per pemeriksaan

1 alat 192.000,00

t. Light Source per pemeriksaan

1 alat 192.000,00

u. Medical Air per

pemeriksaan 1.980.000,00

v. Nitrogen (N2O) per

pemeriksaan 780.000,00

w. Nebulizer per pemeriksaan

1 alat 228.000,00

x. Nebulizer with Suction per pemeriksaan

1 alat 310.000,00

y. Oksigen (O2) per pemeriksaan 792.000,00

z. Suction Gas Medis per pemeriksaan 720.000,00

4. Pengujian dan Kalibrasi

a. Audiometer per pemeriksaan

1 alat 396.000,00

b. Autoclave per pemeriksaan

1 alat 312.000,00

c. Anti Decubitus per pemeriksaan

1 alat 120.000,00

d. Bed Side with Defibrillator per pemeriksaan

1 alat 620.000,00

e. Monitor Pasien (Bed Side Monitor) per pemeriksaan

1 alat 588.000,00

f. Blood Bank per pemeriksaan

1 alat 252.000,00

g. Blood Pressure Monitor (BPM)/Non Infasive Blood Pressure Monitor (NIBP Monitor)


162.000,00

h. Blood Solution Warmer per pemeriksaan

1 alat 216.000,00

i. Blood Warmer per pemeriksaan

1 alat 216.000,00

j. Carbon Dioxide (CO2) Laser Surgery per pemeriksaan

1 alat 144.000,00

k. Cardiotocograph (CTG) per pemeriksaan

1 alat 168.000,00

l. Centrifuge per pemeriksaan

1 alat 240.000,00

m. Centrifuge Refrigerator per pemeriksaan

1 alat 420.000,00

n. Deep Freezer per pemeriksaan

1 alat 384.000,00

o. Defibrillator/DC Shock per pemeriksaan

1 alat 156.000,00

p. Defibrillator with Electrocardiograph (ECG) per pemeriksaan

1 alat 300.000,00

q. Defibrillator with Electrocardiograph (ECG) with SPO2 per pemeriksaan

1 alat 400.000,00

r. Defibrillator Monitor per pemeriksaan

1 alat 300.000,00

s. Dental Unit per pemeriksaan

1 alat 168.000,00

t. Electrocardiograph (ECG) Monitor per pemeriksaan

1 alat 168.000,00

u. Echo Cardiograph per pemeriksaan

1 alat 288.000,00




(Rupiah)

v. Electro Stimulator (EST) per pemeriksaan

1 alat 288.000,00

w. Electro Convulsion Therapy (ECT) per pemeriksaan

1 alat 288.000,00

x. Electro Encephalograph (EEG) per pemeriksaan

1 alat 420.000,00

y. Electro Myograph (EMG) per pemeriksaan

1 alat 258.000,00

z. Electro Surgery Unit (ESU)/Couter per pemeriksaan

1 alat 348.000,00

aa. Electrocardiograph (ECG) per pemeriksaan

1 alat 180.000,00

bb. Ear Nose Trouth (ENT) Treatment per pemeriksaan

1 alat 156.000,00

cc. Fetal Detector/Doppler per pemeriksaan

1 alat 156.000,00

dd. Freezer Laboratorium per pemeriksaan

1 alat 396.000,00

ee. Haemodialisa per pemeriksaan

1 alat 216.000,00

ff. Heart Rate Monitor per pemeriksaan

1 alat 300.000,00

gg. Infant Warmer per pemeriksaan

1 alat 240.000,00

hh. Infusion Pump per pemeriksaan

1 output 288.000,00

ii. Inkubator Perawatan per pemeriksaan

1 alat 324.000,00

jj. Laboratorium Inkubator per pemeriksaan

1 alat 252.000,00

kk. Laboratorium Refrigerator per pemeriksaan

1 alat 252.000,00

ll. Laboratorium Rotator per pemeriksaan

1 alat 144.000,00

mm. Mesin Anaesthesi tanpa Vaporizer tanpa Ventilator per pemeriksaan

1 alat 228.000,00

nn. Oven per pemeriksaan

1 alat 396.000,00

oo. Paraffin Bath per pemeriksaan

1 alat 252.000,00

pp. Phono Cardiograph per pemeriksaan

1 alat 156.000,00

qq. Photometer per pemeriksaan

1 alat 168.000,00

rr. Pulse Oximetri (SPO2 Monitor) per pemeriksaan

1 alat 180.000,00

ss. Patient Warming System per pemeriksaan

1 alat 170.000,00

tt. Short Wave Diathermy/Micro Wave Diathermy per pemeriksaan

1 alat 312.000,00

uu. Spectrophotometer per pemeriksaan

1 alat 192.000,00

vv. Tensimeter (Sphygmomanometer) per pemeriksaan

1 alat 84.000,00

ww. Spirometer per pemeriksaan

1 alat 156.000,00

xx. Static Cycle per pemeriksaan

1 alat 168.000,00

yy. Sterilisator Basah per pemeriksaan

1 alat 204.000,00

zz. Sterilisator Kering per pemeriksaan

1 alat 204.000,00




(Rupiah)

aaa. Stirrer per pemeriksaan

1 alat 156.000,00

bbb. Alat Hisap Medik (Suction Pump) per pemeriksaan

1 alat 144.000,00

ccc. Syringe Pump per pemeriksaan

1 output 288.000,00

ddd. Tabung Oksigen per pemeriksaan

1 alat 228.000,00

eee. Timpanometer per pemeriksaan

1 alat 264.000,00

fff. Traksi per pemeriksaan

1 alat 168.000,00

ggg. Treadmill per pemeriksaan

1 alat 168.000,00

hhh. Treadmill with Electrocardiograph (ECG)/Cardiac Stress Test


250.000,00

iii. Ultrasonography (USG) per pemeriksaan

1 alat 300.000,00

jjj. Ultra Sound Therapy (UST) per pemeriksaan

1 alat 216.000,00

kkk. Vacuum Extractor per pemeriksaan

1 alat 168.000,00

lll. Ventilator/Continous Positive Airways Pressure (CPAP)/Respirator Rate/Ventilator Anaesthesi


396.000,00

mmm. Water Bath per pemeriksaan

1 alat 216.000,00

nnn. After Loading/Brachyterapy per pemeriksaan

1 alat 2.280.000,00

ooo. Angiography per pemeriksaan

1 alat 1.000.000,00

ppp. Bone Densitometer per pemeriksaan

1 alat 948.000,00

qqq. CT-Scan per pemeriksaan

1 alat 1.044.000,00

rrr. Dental X-Ray per pemeriksaan

1 alat 950.000,00

sss. Dental X-Ray Panoramic per pemeriksaan

1 alat 600.000,00

ttt. Dental X-Ray Panoramic with Cephalometric per pemeriksaan

1 alat 700.000,00

uuu. General Purpose X-Ray per pemeriksaan

1 alat 1.032.000,00

vvv. General Purpose X-Ray with Automatic Exposure Computed (AEC)


1.440.000,00

www. MCS X-Ray per pemeriksaan

1 alat 612.000,00

xxx. Mobile C-Arm X-Ray per pemeriksaan

1 alat 1.008.000,00

yyy. Mobile Unit X-Ray per pemeriksaan

1 alat 876.000,00

zzz. Simulator/Therapy Planning per pemeriksaan

1 alat 1.032.000,00

aaaa. Tomography per pemeriksaan

1 alat 828.000,00

bbbb. X-ray Fluoroscopy (Dual fungsi R/F) per pemeriksaan

1 tabung 1.116.000,00

cccc. X-Ray Mammography per pemeriksaan

1 alat 912.000,00

dddd. X-Ray Therapy per pemeriksaan

1 alat 848.400,00

5. Pelayanan Penggantian Alat

a. Penggantian Holder per 1 buah holder 275.000,00




(Rupiah)

b. Penggantian Thermo Luminescence Dosimeter (TLD) Badge Harsaw

per 1 thermo luminisence dosimeter

2.250.000,00

c. Penggantian Thermo Luminescence Dosimeter (TLD) Badge Bare, India

per 1 thermo luminisence dosimeter

600.000,00

6. Pelayanan Uji Kesesuaian

a. General Purpoe X-Ray per pemeriksaan

1 alat 1.872.000,00

b. X-Ray Mammography per pemeriksaan

1 alat 2.160.000,00

c. X-Ray Angiography per pemeriksaan

1 alat 1.800.000,00

d. CT-Scan per pemeriksaan

1 alat 2.634.000,00

e. Dental X-Ray Panoramic per pemeriksaan

1 alat 1.400.000,00

f. Mobile X-Ray per pemeriksaan

1 alat 1.400.000,00

g. X-Ray Fluroscopy (Dual Function) per pemeriksaan

1 alat 3.960.000,00

h. Mobile C-Arm X-Ray per pemeriksaan

1 alat 1.700.000,00

7. Inspeksi

a. Instalasi Sentral Gas Medis per pemeriksaan

1 instalasi 2.300.000,00

b. Instalasi Listrik Medis per pemeriksaan 1.100.000,00

c. Instalasi Tata Udara (HVAC) per pemeriksaan

1 instalasi 1.350.000,00

d. Instalasi Diesel (Genset) per pemeriksaan

1 alat 1.000.000,00

8. Uji Produk

a. ECG Recorder/Monitor per parameter 150.000,00

b. Inkubator Bayi per parameter 300.000,00

c. Sterilisator per parameter 170.000,00

d. Sphygmomanometer per unit 650.000,00

e. Inkubator Bayi per unit 4.600.000,00

9. Pengukuran Paparan Radiasi dan Proteksi Radiasi

a. Pengukuran Alat Pelindung Diri (Apron/Shieding) per alat 300.000,00

b. Pengukuran Paparan Radiasi Ruangan Fluoroskopi per ruangan 1.050.000,00

c. Pengukuran Paparan Radiasi Ruangan X-Ray Therapy per ruangan 850.000,00

d. Pengukuran Paparan Radiasi Ruangan Angiography per ruangan 900.000,00

e. Pengukuran Paparan Radiasi Ruangan Panoramic X-Ray

per ruangan 800.000,00

f. Pengukuran Paparan Radiasi Ruangan Dental X-Ray per ruangan 500.000,00

g. Pengukuran Tingkat Area Radiasi Ruangan Mobile X-Ray


h. Pengukuran Paparan Radiasi Alat Kesehatan Mobile C-Arm

per ruangan 1.000.000,00

i. Pengukuran Paparan Radiasi Ruangan General Purpose X-Ray


j. Pengukuran Paparan Radiasi Ruangan CT-Scan per ruangan 1.150.000,00

k. Pengukuran Paparan Radiasi Ruangan Simulator (Therapy Planning)

per ruangan 1.000.000,00

10. Jasa Evaluasi Hasil Pengujian dan/atau Kalibrasi yang Dilakukan oleh Fasilitas Pelayanan Kesehatan Lain di Luar BPFK

per sertifikat per alat

50.000,00

11. Praktek Kerja/Magang

a. SMA/SMK per orang





(Rupiah)

b. Diploma 3 per orang


c. Diploma 4/Strata 1 per orang


d. Strata 2 per orang


12. Penelitian Mahasiswa

a. Diploma 3 per orang

per penelitian 200.000,00

b. Diploma 4/Strata 1 per orang


c. Strata 2/Strata 3 per orang


B. RSUP RATATOTOK - BUYAT

1. Rawat Jalan

a. Pendaftaran per kunjungan 5.000,00

b. Poliklinik Umum per pemeriksaan 10.000,00

c. Poliklinik Spesialis per pemeriksaan 35.000,00

d. Pemeriksaan Dokter Spesialis Mata per kunjungan 35.000,00

e. Cabut Benang Dokter Umum per tindakan 30.000,00

f. Cabut Benang Dokter Spesialis per tindakan 35.000,00

g. Rawat Luka per tindakan 35.000,00

h. Konsultasi Dokter Spesialis per kunjungan 30.000,00

i. Pemeriksaan Elektrokardiografi (EKG) per orang per pemeriksaan

40.000,00

j. Nebulizer per tindakan 40.000,00

k. Suntikan per tindakan 25.000,00

2. Poliklinik

a. Tindakan Poli Gigi

1) Konsultasi Dokter Gigi per kunjungan 25.000,00

2) Tambal Tetap Posterior per tindakan 50.000,00

3) Tambal Tetap Anterior per tindakan 50.000,00

4) Perawatan Syaraf Gigi Tetap Wo Complic per tindakan 70.000,00

5) Perawatan Biasa per tindakan 30.000,00

6) Insisi Abses Besar per tindakan 50.000,00

7) Insisi Abses Kecil per tindakan 30.000,00

8) Curettage Gigi (Kunjungan I) per tindakan 30.000,00

9) Curettage Gigi (Kunjungan II dan seterusnya) per tindakan 20.000,00

10) Kebersihan Karang Gigi (Kunjungan I) per tindakan 30.000,00

11) Kebersihan Karang Gigi (Kunjungan II dan seterusnya)


b. Tindakan Medik Foto Terapi Kelas III

1) Foto Toraks per foto 70.000,00

2) Foto Kepala per foto 80.000,00

3) Columna Vertebralis per foto 80.000,00

4) Abdomen per foto 60.000,00

5) Extremitas Superior per foto 70.000,00

6) Extremitas Inferior per foto 70.000,00

7) Pelvis per foto 80.000,00

8) Bone Survey per tindakan 200.000,00

c. Tindakan Medik Foto Terapi Kelas VIP








(Rupiah)





d. Tindakan Medik Foto Terapi Kelas I









e. Tindakan Medik Foto Terapi Kelas II









f. Poliklinik Obstetri dan Gynekologi

1) Pemeriksaan Dalam per tindakan 50.000,00

2) Pap Smear per tindakan 45.000,00

3) Secret Vagina per tindakan 35.000,00

4) Astopen per tindakan 30.000,00

5) Tindakan Pasang Intra Uterine Device (IUD) per tindakan 80.000,00

6) Cabut Susuk Keluarga Berencana per tindakan 175.000,00

7) Cabut Intra Uterine Device (IUD) kurang dari 1 tahun


8) Cabut Intra Uterine Device (IUD) lebih dari 1 tahun


9) Suntikan Depoprovera per tindakan 15.000,00

10) Tindakan Hidrotubasi per tindakan 250.000,00

11) Curettage per tindakan 750.000,00

12) Cabut Kain Gaas Luka Operasi per tindakan 45.000,00

13) Cabut Benang (1 Benang) per tindakan 15.000,00

g. Poli Mata

1) Funduscopy per tindakan 30.000,00

2) Opthalmoscopy per tindakan 30.000,00

3) Refraksi per tindakan 20.000,00

4) Split Lamp Examination per tindakan 30.000,00

5) Retinometri per tindakan 30.000,00

3. Rawat Inap Kelas III

a. Perawatan Intesive Care Unit (ICU) per hari 150.000,00

b. Pemeriksaan Penunjang Electro Cardio Graphy (ECG) per tindakan 40.000,00

c. Pemeriksaan Penunjang Ultrasonography (USG) per tindakan 100.000,00

d. Dc shock (Decompresi) per tindakan 150.000,00

e. Resusitasi (2 x tindakan) per pasien 50.000,00

f. Ruang Rawat Inap per pasien per hari

55.000,00

g. Visite Dokter Spesialis per pasien 35.000,00

h. Nebulizer per tindakan 40.000,00




(Rupiah)

i. Pasang Infus per tindakan 40.000,00

j. Pasang Kateter per tindakan 40.000,00

k. Pasang Nasogastic Tube (NGT) per tindakan 40.000,00

l. Pemberian Suntikan (5 x suntikan) per paket 40.000,00

m. Activity Daily Living (ADL) per tindakan 40.000,00

n. Rawat Luka per tindakan 40.000,00

o. Cabut Benang (Dokter Umum) per tindakan 30.000,00

p. Cabut Benang (Dokter Spesialis) per tindakan 35.000,00

q. Skin Test per tindakan 40.000,00

r. Konsultasi Dokter Spesialis per kunjungan 40.000,00

s. Oksigen (O2) per liter

per menit 50,00

t. Kartu Jaga per pasien 3.000,00

u. Pemeriksaan Elektrokardiografi (EKG) per tindakan 40.000,00

v. Pemeriksaan Ultrasonography (USG) per tindakan 100.000,00

w. Tindakan Lavemen (Rendah/Tinggi) per tindakan 40.000,00

x. Resusitasi Jantung Paru (RJP) per siklus 40.000,00

y. Suction per tindakan 40.000,00

z. Transfusi Darah per tindakan 40.000,00

4. Rawat Inap VIP

a. Ruang Rawat Inap per pasien per hari

300.000,00

b. Visite Dokter Spesialis per pasien 40.000,00

c. Visite Dokter Umum per pasien 30.000,00

d. Pemeriksaan Penunjang ECG per tindakan 115.000,00

e. Pemeriksaan Penunjang Ultrasonography (USG) per tindakan 140.000,00

f. Nebulizer per tindakan 70.000,00

g. Pasang Infus per tindakan 55.000,00

h. Pasang Kateter per tindakan 55.000,00

i. Pasang Nasogastric Tube (NGT) per tindakan 55.000,00

j. Pemberian Suntikan (5 x suntikan) per paket 55.000,00

k. Activity Daily Living (ADL) per tindakan 55.000,00

l. Rawat Luka per tindakan 55.000,00

m. Cabut Benang (Dokter Umum) per tindakan 45.000,00

n. Cabut Benang (Dokter Spesialis) per tindakan 50.000,00

o. Skin Test per tindakan 60.000,00

p. Konsultasi Dokter Spesialis per kunjungan 55.000,00

q. Kartu Jaga per pasien 5.000,00

r. Tindakan Lavemen (Rendah/Tinggi) per tindakan 55.000,00

s. Resusitasi Jantung Paru (RJP) per siklus 55.000,00

t. Transfusi Darah per tindakan 55.000,00

u. Suction per tindakan 55.000,00

v. Oksigen (O2) per Liter per menit 100,00

w. Tindakan Pasang Oksigen (O2) per tindakan 55.000,00

5. Rawat Inap Kelas I


195.000,00











(Rupiah)





m. Cabut Benang (Dokter Umum) per tindakan 40.000,00

n. Cabut Benang (Dokter Spesialis) per tindakan 45.000,00




r. Tindakan Lavemen (Rendah/Tinggi) per tindakan 50.000,00

s. Resusitasi Jantung Paru (RJP) (2 x tindakan) per tindakan 50.000,00



v. Oksigen (O2) Per Liter per menit 100,00


6. Rawat Inap Kelas II


120.000,00












m. Cabut Benang (Dokter Spesialis) per tindakan 50.000,00

n. Cabut Benang (Dokter Umum) per tindakan 40.000,00




r. Tindakan Lavement (Rendah/Tinggi) per tindakan 45.000,00

s. Resusitasi Jantung Paru (RJP) (2 x tindakan) per tindakan 45.000,00



v. Oksigen (O2) per Liter per menit 100,00


7. Tindakan Bedah

a. Bedah Khusus per tindakan 5.000.000,00

b. Bedah Besar per tindakan 4.000.000,00

c. Bedah Sedang per tindakan 3.000.000,00

d. Bedah Kecil per tindakan 2.000.000,00

8. Rawat Darurat

a. Pasang Infus per tindakan 40.000,00

b. Pasang Kateter per tindakan 40.000,00

c. Maag Spooling per tindakan 150.000,00

d. Rawat Luka per tindakan 40.000,00

e. Cabut Benang Dokter Umum per tindakan 30.000,00

f. Cabut Benang Dokter Spesialis per tindakan 35.000,00

g. Pemasangan Maag Slang (Nasogastriac Tube) per tindakan 40.000,00




(Rupiah)

h. Ventilator per tindakan 140.000,00

i. Tindakan Instalasi Rawat Darurat

1) Jahit Luka 3 Jahitan Pertama per tindakan 65.000,00

2) Jahit Luka berikutnya (setelah 3 jahitan) per tindakan 10.000,00

j. Suntikan (5 x suntikan) per tindakan 40.000,00

k. Suntikan Tes per tindakan 40.000,00

l. Pemasangan Water Seal Drainage (WSD) per tindakan 250.000,00

m. Punctie/Irigasi Pleura per tindakan 250.000,00

n. Pasang Oksigen (O2) per tindakan 40.000,00

o. Amputasi Jari per tindakan 250.000,00

p. Reposisi dengan Anestesi Lokal per tindakan 250.000,00

q. Oksigen (O2) per Liter per menit 50,00

r. Suction per tindakan 40.000,00

s. Tindakan Pasang Elastis Perban per tindakan 40.000,00

t. Tindakan Lavement (Rendah/Tinggi) per tindakan 40.000,00

u. Pasang Traksi per tindakan 150.000,00

v. Pasang Neck Coollar per tindakan 40.000,00

w. Pasang Oksigen (O2) per tindakan 40.000,00

x. Surat Keterangan Bebas Narkoba per surat 15.000,00

9. Tindakan Medik dan Terapi Kelas III

a. Kebidanan dan Kandungan (Obsgyn)

1) Partus Dokter Umum per tindakan 350.000,00

2) Partus Bidan per tindakan 250.000,00

3) Partus Patologi per tindakan 450.000,00

4) Tindakan Pasang Infus pada Bayi per tindakan 40.000,00

5) Tindakan Pasang NGT pada Bayi per tindakan 40.000,00

6) Tindakan Pasang Cardio Toco Graphy (CTG) per tindakan 40.000,00

7) Tindakan Terapi Sinar untuk Bayi per tindakan 50.000,00

b. Tindakan Dokter Ahli Kebidanan dan Kandungan

1) Partus Spontan per tindakan 450.000,00

2) Partus Letak Bokong per tindakan 550.000,00

3) Partus Ekstraksi Vacuum per tindakan 700.000,00

c. Paket Tindakan Medis (dengan Anestesi Lokal)

1) Rawat Jalan (Paket III A)

a) Mantoux Test per tindakan 30.000,00

b) Tindakan Bedah non-operasi

(1) Pengambilan Jaringan (Biopsi) per tindakan 30.000,00

(2) Dilatasi Phymosis per tindakan 30.000,00

(3) Eksisi Clavus per tindakan 30.000,00

(4) Eksisi Keloid < 5 cm per tindakan 30.000,00

(5) Ekstirpasi Kista Ateroma/Lipoma/ Ganglion < 2cm


(6) Ekstrasi Kuku per tindakan 40.000,00

(7) Granuloma Piogenikum per tindakan 40.000,00

(8) Pasang Gips

(a) Berat per tindakan 80.000,00

(b) Sedang per tindakan 40.000,00

(c) Ringan per tindakan 20.000,00

c) Gigi dan Mulut

(1) Cabut gigi

(a) Dewasa per gigi 50.000,00

(b) Anak per gigi 30.000,00

(2) Tambal Gigi per gigi 50.000,00




(Rupiah)

(3) Angkat K-Wire per tindakan 40.000,00

(4) Pengisian Saluran Akar Gigi Sulung per tindakan 40.000,00

(5) Pengisian Saluran Akar Gigi + Pulp per tindakan 40.000,00

(6) Pulpatomi per tindakan 40.000,00

d) Kulit

(1) Allergi Test/Patch Test per tindakan 40.000,00

(2) Condilloma Accuminata per tindakan 40.000,00

(3) Injeksi Kenacort/Ganglion per tindakan 40.000,00

(4) Insisi Furunkel/Abses per tindakan 40.000,00

(5) Kaustik per tindakan 40.000,00

(6) Keratosis Seboroik per tindakan 40.000,00

(7) Nekrotomi per tindakan 40.000,00

(8) Roser Plasty per tindakan 40.000,00

(9) Syringoma per tindakan 40.000,00

(10) Veruca Vulgaris per tindakan 40.000,00

e) Mata

(1) Anel/Canalculi Lacrimalis per tindakan 40.000,00

(2) Campusvisi per tindakan 40.000,00

(3) Epilasi Bulu Mata per tindakan 40.000,00

(4) Sondage Canalculi Lacrimalis per tindakan 40.000,00

(5) Spooling Bola Mata per tindakan 40.000,00

(6) Streak Retinoscopy per tindakan 40.000,00

f) Telinga, Hidung, dan Tenggorokan (THT)

(1) Belog Tampon per tindakan 30.000,00

(2) Corpus Alienum per tindakan 30.000,00

(3) Cuci Sinus (Perawatan) per tindakan 30.000,00

(4) Punctie Hemaloma Telinga per tindakan 30.000,00

(5) Irigasi Telinga per tindakan 30.000,00

(6) Labulaplasti 1 Telinga per tindakan 30.000,00

(7) Nebulizer per tindakan 30.000,00

(8) Parasentase Telinga per tindakan 30.000,00

(9) Pengobatan Epistaksis per tindakan 30.000,00

(10) Reposisi Trauma per tindakan 30.000,00

(11) Spooling Cerumen Telinga per tindakan 30.000,00

g) Urologi

(1) Businasi per tindakan 30.000,00

(2) Water Drinking Test per tindakan 30.000,00

2) Rawat Jalan (Paket III B)

a) Bedah

(1) Angkat K- Wire dengan Hekting per tindakan 75.000,00

(2) Bedah Beku per tindakan 75.000,00

(3) Bedah Flap per tindakan 75.000,00

(4) Eksisi Keloid 5 cm per tindakan 75.000,00

(5) Ekstirpasi Kista Aterlum/Lipoma/ Ganglion > 2 cm


(6) Insisi Abses Glutea/Mammae (Besar) per tindakan 75.000,00

b) Gigi dan Mulut

(1) Apek Reseksi per tindakan 75.000,00

(2) Epulis per tindakan 75.000,00

(3) Insisi Intra Oral per tindakan 75.000,00

(4) Pencabutan Gigi dengan Komplikasi per tindakan 75.000,00

c) Kulit

(1) Dermabrasi per tindakan 75.000,00




(Rupiah)

(2) Neuro Fibroma per tindakan 75.000,00

(3) Nevus per tindakan 75.000,00

(4) Skin Tang per tindakan 75.000,00

(5) Tandur Kulit per tindakan 75.000,00

(6) Trepanasi per tindakan 75.000,00

d) Mata

(1) Chalazion per tindakan 75.000,00

(2) Gegoscopy per tindakan 75.000,00

(3) Hordeolum/Granuloma per tindakan 75.000,00

(4) Jahit Luka Palpebra per tindakan 75.000,00

(5) Keratometri per tindakan 75.000,00

(6) Lithiasis per tindakan 75.000,00

e) Neurology

Punchtie Lumbal per tindakan 75.000,00

f) Oncology

Pemberian Sitostatika per tindakan 75.000,00

g) Paru

Aspirasi Pneumotoraks per tindakan 75.000,00

h) Rehabilitasi Medik

(1) Postural Drainage per pemeriksaan 15.000,00

(2) Latihan Pernafasan per pemeriksaan 10.000,00

(3) Kekuatan Otot per pemeriksaan 7.000,00

(4) Daya Tahan Otot per pemeriksaan 7.000,00

(5) Test Koordinasi per pemeriksaan 15.000,00

(6) Perawatan Rehab di Klinik per pemeriksaan 20.000,00

(7) Microwave Diathermy per pemeriksaan 30.000,00

(8) Akupuntur (4 x tindakan) per paket 80.000,00

(9) Fisioterapi dengan alat (4 x tindakan) per paket 80.000,00

(10) Terapi Okupasi (4 x tindakan) per paket 80.000,00

(11) Terapi Wicara (4 x tindakan) per paket 80.000,00

j) Telinga, Hidung, dan Tenggorokan (THT)

(1) Cryosurgery per tindakan 75.000,00

(2) Lobuloplasti 2 Telinga per tindakan 75.000,00

3) Rawat Jalan (Paket III C)

a) Bedah

(1) Ekstirpasi Fibroma per tindakan 250.000,00

(2) Enucleate Kista D 42 per tindakan 250.000,00

(3) Cistostomi per tindakan 250.000,00

(4) Amputasi Jari per tindakan 250.000,00

(5) Injeksi Hemoroid (termasuk obat) per tindakan 250.000,00

(6) Injeksi Varises (termasuk obat) per tindakan 250.000,00

(7) Pemasangan WSD per tindakan 250.000,00

(8) Punctie/Irigasi Pleura per tindakan 250.000,00

(9) Reposisi dengan Anestesi Lokal per tindakan 250.000,00

(10) Vasektomi per tindakan 250.000,00

b) Gigi dan Mulut

(1) Mucplece per tindakan 250.000,00

(2) Operculectomy per tindakan 250.000,00

(3) Aveoleotomy per tindakan 250.000,00

(4) Deepening Sulcus per tindakan 250.000,00

(5) Fustulectomi per tindakan 250.000,00

(6) Frenectomy per tindakan 250.000,00

(7) Odontectomy per tindakan 250.000,00




(Rupiah)

(8) Odontectomy dengan Lokal Anestesi per tindakan 250.000,00

(9) Penutup Oroantral Fistula per tindakan 250.000,00

10. Tindakan Medik dan Terapi Kelas VIP








3) Partus Ekstraksi Vacuum per tindakan 1.050.000,00

c. Paket Tindakan Medis

1) Bedah

a) Pengambilan Jaringan (Biopsi) per tindakan 45.000,00

b) Dilatasi Phymosis per tindakan 45.000,00

c) Eksisi Clavus per tindakan 45.000,00

d) Eksisi Keloid < 5 cm per tindakan 45.000,00

e) Ekstirpasi Kista Ateroma/Lipoma/Ganglion

> 2 cm


f) Granuloma Piogenikum per tindakan 55.000,00

g) Pasang Gips

(1) Berat per tindakan 110.000,00

(2) Sedang per tindakan 55.000,00

(3) Ringan per tindakan 30.000,00

h) Angkat K-Wire dengan Hekting




(4) Ekstirpasi Kista Aterom /Lipoma/ Ganglion > 2 cm












2) Kulit

a) Allergi Test/Patch Test per tindakan 55.000,00

b) Condiloma Accuminata per tindakan 55.000,00

c) Injeksi Kanacort/Ganglion per tindakan 55.000,00

d) Insisi Furunkel per tindakan 55.000,00

e) Kaustik per tindakan 55.000,00

f) Keratosis Seboroik per tindakan 55.000,00

g) Nekrotomi per tindakan 55.000,00

h) Roser Plasty per tindakan 55.000,00

i) Syringoma per tindakan 55.000,00

j) Veruca Vulgaris per tindakan 55.000,00

3) Neurology

Punctie Lumbal per tindakan 100.000,00




(Rupiah)

4) Rehabilitasi Medik

a) Postural Drainage per pemeriksaan 20.000,00

b) Latihan Pernafasan per pemeriksaan 15.000,00

c) Kekuatan Otot per pemeriksaan 10.000,00

d) Daya Tahan Otot per pemeriksaan 10.000,00

e) Tes Koordinasi per pemeriksaan 20.000,00

f) Perawatan Rehab di Klinik per pemeriksaan 30.000,00

g) Akupuntur (4 x tindakan) per paket 110.000.00

11. Tindakan Medik dan Terapi Kelas I










1) Bedah




d) Eksisi Keloid < 5 cm per tindakan 40.000,00

e) Ekstirpasi Kista Ateroma/Lipoma/Ganglion

> 2 cm



g) Pasang Gips




h) Angkat K- Wire dengan Hekting




(4) Ekstirpasi Kista Ateroma/Lipoma/ Ganglion > 2 cm












2) Kulit

a) Tes Alergi (Patch Test) per tindakan 50.000,00

b) Condiloma Accuminata per tindakan 50.000,00








(Rupiah)





3) Neurology







e) Tes Koordinasi per pemeriksaan 20.000,00


g) Akupuntur (4 x tindakan) per paket 100.000,00

12. Tindakan Medik dan Terapi Kelas II










1) Bedah 35.000,00




d) Eksisi Keloid < 5 cm per tindakan 35.000.00

e) Ekstirpasi Kista Ateroma/Lipoma/Ganglion > 2 cm



g) Pasang Gips




h) Angkat K-Wire dengan Hekting




(4) Ekstirpasi Kista Aterom/Lipoma/ Ganglion > 2 cm












2) Kulit




(Rupiah)

a) Tes Alergi (Patch Test) per tindakan 45.000,00

b) Condilloma Accuminata per tindakan 45.000,00









3) Neurology







e) Tes Kordinasi per pemeriksaan 20.000,00


g) Akupuntur (4 x tindakan) per paket 90.000,00

13. Penunjang Diagnostik Laboratorium Klinik Rawat Jalan dan Rawat Inap

a. Darah Rutin Lengkap per pemeriksaan 60.000,00

b. Masa Pendarahan per pemeriksaan 10.000,00

c. Masa Pembekuan per pemeriksaan 15.000,00

d. Blood Smear per pemeriksaan 10.000,00

e. Malaria Drike Drupple Red (DDR) per pemeriksaan 15.000,00

f. Golongan Darah per pemeriksaan 15.000,00

g. Combur Urine per pemeriksaan 15.000,00

h. Sedimen Urine per pemeriksaan 7.000,00

i. Faeces per pemeriksaan 25.000,00

j. Glukosa per pemeriksaan 30.000,00

k. Bilirubin Total per pemeriksaan 30.000,00

l. Protein Total per pemeriksaan 25.000,00

m. Aspartate Amino Transferase (AST) per pemeriksaan 30.000,00

n. Amino Transferase Alanin (ALT) per pemeriksaan 30.000,00

o. Kreatinin per pemeriksaan 35.000,00

p. Ureum Darah per pemeriksaan 35.000,00

q. Widal per pemeriksaan 35.000,00

r. Kolesterol per pemeriksaan 35.000,00

s. Tes Kehamilan (HCG)/Plano Test per pemeriksaan 35.000,00

t. Trigliserid per pemeriksaan 35.000,00

u. Hepatitis B Selubung Anti Gen (HbsAg) per pemeriksaan 60.000,00

v. Human Immuno Defisiency Virus (HIV) per pemeriksaan 60.000,00

w. Malaria Device/Rapid per pemeriksaan 70.000,00

x. Pemeriksaan Bebas Narkoba per pemeriksaan 160.000,00

y. Globulin per pemeriksaan 25.000,00

z. Laju Endap Darah (LED) per pemeriksaan 20.000,00

aa. Haemoglobin Gr% per pemeriksaan 15.000,00

bb. Hitung Jenis Leukosit per pemeriksaan 35.000,00

cc. Asam Urat (UA) Mg/dl per pemeriksaan 40.000,00

dd. Hepatitis C Virus (HCV) per pemeriksaan 60.000,00

ee. Human Immuno Defisiency Virus (HIV ½ 0) per pemeriksaan 150.000,00




(Rupiah)

ff. Dengue IgG/IgM per pemeriksaan 150.000,00

gg. Tuberculosis (TBC) Device per pemeriksaan 50.000,00

hh. Albumin Mg/dl per pemeriksaan 25.000,00

ii. Alkaline Fosfatase Mg/dl per pemeriksaan 25.000,00

jj. Gamma Glutamil Transferase (Gamma GT) Mg/dl per pemeriksaan 30.000,00

kk. Trigliserida Mg/dl per pemeriksaan 35.000,00

ll. High Density Lipoprotein (HDL) Cholesterol Mg/dl per pemeriksaan 35.000,00

mm. Low Density Lipoprotein (LDL) Cholesterol Mg/dl per pemeriksaan 35.000,00

nn. Protein Urine per pemeriksaan 30.000,00

oo. Bilirubin Direct per pemeriksaan 30.000,00

pp. Bilirubin Indirect per pemeriksaan 29.000,00

qq. Glukosa Strips per pemeriksaan 34.000,00

rr. Cholesterol Strips per pemeriksaan 42.000,00

ss. Urid Acid Strips per pemeriksaan 42.000,00

tt. NaKCL per pemeriksaan 125.000,00

14. Penunjang Diagnostik Laboratorium Klinik Instalasi Gawat Darurat (IGD)

a. Darah Rutin Lengkap per pemeriksaan 65.000,00

b. Masa Pendarahan per pemeriksaan 15.000,00

c. Masa Pembekuan per pemeriksaan 15.000,00

d. Blood Smear per pemeriksaan 10.000,00

e. Malaria Drike Drupple Red (DDR) per pemeriksaan 25.000,00

f. Golongan Darah per pemeriksaan 25.000,00

g. Combur Urine per pemeriksaan 15.000,00

h. Sedimen Urine per pemeriksaan 15.000,00

i. Faeces per pemeriksaan 25.000,00

j. Glukosa per pemeriksaan 30.000,00

k. Bilirubin Total per pemeriksaan 35.000,00

l. Protein Total per pemeriksaan 35.000,00

m. Aspartate Amino Transferase (AST) per pemeriksaan 30.000,00

n. Amino Transferase Alanin (ALT) per pemeriksaan 30.000,00

o. Kreatinin per pemeriksaan 40.000,00

p. Ureum Darah per pemeriksaan 40.000,00

q. Widal per pemeriksaan 40.000,00

r. Kolesterol per pemeriksaan 40.000,00

s. Tes Kehamilan (HCG)/Plano Test per pemeriksaan 35.000,00

t. Trigliserid per pemeriksaan 40.000,00

u. Hepatitis B Selubung Anti Gen (HbsAg) per pemeriksaan 65.000,00

v. Human Immuno Defisiency Virus (HIV) per pemeriksaan 65.000,00

w. Malaria Device/Rapid per pemeriksaan 80.000,00

x. Pemeriksaan Bebas Narkoba per pemeriksaan 175.000,00

y. Globulin per pemeriksaan 30.000,00

z. Laju Endap Darah (LED) per pemeriksaan 25.000,00

aa. Haemoglobin Gr% per pemeriksaan 15.000,00

bb. Hitung Jenis Leukosit per pemeriksaan 35.000,00

cc. Asam Urat (UA) Mg/dl per pemeriksaan 45.000,00

dd. Hepatitis C Virus (HCV) per pemeriksaan 65.000,00

ee. Human Immuno Defisiency Virus (HIV ½ /0) per pemeriksaan 150.000,00

ff. Dengue IgG/IgM per pemeriksaan 175.000,00

gg. Tuberculosis (TBC) Device per pemeriksaan 50.000,00

hh. Albumin Mg/dl per pemeriksaan 30.000,00

ii. Alkaline Fosfatase Mg/dl per pemeriksaan 30.000,00

jj. Gamma Glutamil Transferase (Gamma GT) Mg/dl per pemeriksaan 30.000,00




(Rupiah)

kk. Trigliserida Mg/dl per pemeriksaan 35.000,00

ll. High Density Lipoprotein (HDL) Cholesterol Mg/dl per pemeriksaan 40.000,00

mm. Low Density Lipoprotein (LDL) Cholesterol Mg/dl per pemeriksaan 40.000,00

nn. Protein Urine per pemeriksaan 30.000,00

oo. Bilirubin Direct per pemeriksaan 30.000,00

pp. Bilirubin Indirect per pemeriksaan 29.000,00

qq. Glukosa Strips per pemeriksaan 34.000,00

rr. Cholesterol Strips per pemeriksaan 42.000,00

ss. Urid Acid Strips per pemeriksaan 42.000,00

tt. NaKCL per pemeriksaan 130.000,00

15. Darah Transfusi Per kantong 300.000,00

16. Pelayanan Perawatan Jenazah dan Mobil Ambulan Kelas III

a. Perawatan Jenazah

1) Dengan Pengawetan per jenazah 750.000,00

2) Tanpa Pengawetan per jenazah 250.000,00

b. Penyimpanan Jenazah per jenazah

per hari 50.000,00

c. Pelayanan Ambulan (di luar Perawat dan Supir)

Di luar Ratatotok dan Buyat per kilometer 4.000,00

17. Pelayanan Perawatan Jenazah dan Mobil Ambulan Kelas VIP




b. Pelayanan Ambulan (di luar Perawat dan Supir)


18. Pelayanan Perawatan Jenazah dan Mobil Ambulan Kelas I






19. Pelayanan Perawatan Jenazah dan Mobil Ambulan Kelas II






20. Lain-Lain Kelas III

a. Surat Keterangan Lahir per surat 15.000,00

b. Surat Keterangan Berbadan sehat per surat 15.000,00

c. Surat Keterangan Sakit per surat 15.000,00

d. Surat Keterangan Visum per surat 50.000,00

21. Lain-Lain Kelas VIP





22. Lain-Lain Kelas I


b. Surat Keterangan Berbadan Sehat per surat 20.000,00



23. Lain-Lain Kelas II




(Rupiah)





24. Perawatan Bayi

a. Perawatan Tali Pusat (5 x tindakan)

1) Perawatan Tali Pusat/Perawatan Bayi Kelas III per perawatan 30.000,00

2) Perawatan Tali Pusat/Perawatan Bayi Kelas VIP per perawatan 55.000,00

3) Perawatan Tali Pusat/Perawatan Bayi Kelas I per perawatan 50.000,00

4) Perawatan Tali Pusat/Perawatan Bayi Kelas II per perawatan 45.000,00

b. Perawatan Memandikan Bayi (3 x tindakan) per bayi 30.000,00

c. Gelang Identitas per bayi 5.000.00

d. Klem Umbilikus per bayi 5.000,00

e. Inkubator

1) Inkubator Kelas III per bayi per jam 5.000,00

2) Inkubator Kelas VIP per bayi per jam 9.500,00

3) Inkubator Kelas I per bayi per jam 8.000,00

4) Inkubator Kelas II per bayi per jam 6.500,00

25. Tradisional Komplementer

a. Tindakan Dokter untuk Akupuntur per tindakan 75.000,00

b. Tindakan Dokter untuk Akupresur per tindakan 50.000,00

c. Tindakan Perawat untuk Akupuntur per tindakan 40.000,00

d. Tindakan Perawat untuk Akupresur per tindakan 25.000,00

e. Pemeriksaan Dokter Herbal per tindakan 25.000,00

26. Praktek Kerja/Magang per mahasiswa 100.000,00

C. BALAI KESEHATAN MATA DAN TELINGA HIDUNG TENGGOROKAN (THT) MASYARAKAT



2. Poliklinik Umum per orang


3. Poliklinik Spesialis per orang


4. One Day Care

a. Rawat Observasi kurang dari 6 jam per orang

per perawatan 60.000,00

b. Rawat Observasi (6 jam - 12 jam) per orang

per perawatan 80.000,00

c. Rawat Inap Sehari (lebih dari 12 jam - 24 Jam) per orang per hari

100.000,00

d. Pemeriksaan Dokter Spesialis per orang


5. Pemeriksaan Mata

a. Pemeriksaan Penunjang Medik

1) Pemeriksaan Diagnostik

a) Streak Retinoscopi per pemeriksaan 20.000,00

b) Keratometri per pemeriksaan 15.000,00

c) Biometrie per pemeriksaan 45.000,00

d) Gonioskopy per pemeriksaan 25.000,00

e) Funduskopi Indirek per pemeriksaan 45.000,00

f) Perimetri Goldman per pemeriksaan 50.000,00

g) Refraktrometri per pemeriksaan 15.000,00

h) Anal Test per pemeriksaan 15.000,00

i) Funduskopi (Direct) per pemeriksaan 20.000,00

j) Tes Buta Warna per pemeriksaan 15.000,00




(Rupiah)

k) Tonometri Non Kontak per pemeriksaan 20.000,00

l) Retinometri per pemeriksaan 20.000,00

m) Perimetri Manual per pemeriksaan 10.000,00

n) Perimetri Octopus Hamprey/Campy Meter per pemeriksaan 125.000,00

o) Contrast Sensitivity test per pemeriksaan 15.000,00

p) Pemeriksaan Ultrasonography (USG) Non Portable


q) Pemeriksaan Ultrasonography (USG) Portable per pemeriksaan 60.000,00

r) Tonometri (Schiotz) per pemeriksaan 10.000,00

s) Slitlamp per pemeriksaan 15.000,00

t) Fluoresence per pemeriksaan 50.000,00

2) Pemeriksaan Laboratorium

a) Haemoglobin (Hb) per orang


b) Waktu Perdarahan per orang


c) Waktu Pembekuan per orang


d) Darah Rutin per orang


e) Urine Rutin per orang


f) Gula Darah Sewaktu (GDS) per orang


g) Reduksi Urine per orang


h) Pewarnaan Gram per orang


i) Pewarnaan Jamur/KOH per orang


j) Pemeriksaan Demodex per orang


k) Pemeriksaan Schirmer per orang


l) Pemeriksaan Ferning per orang


m) Pemeriksaan Serum Autolog per orang


n) Pemeriksaan Serum Retinol Darah per orang


o) Pemeriksaan Kolesterol per orang


p) Pemeriksaan Asam Urat per orang


b. Tindakan Medik nonbedah

1) Irigasi Bola Mata per tindakan 50.000,00

2) Epilasi per tindakan 25.000,00

3) Suntikan Sub Konjungtiva per tindakan 25.000,00

4) Sondase per tindakan 25.000,00

5) Buka Jahitan per tindakan 35.000,00

6) Pengangkatan Benda Asing Ekstra Okular per tindakan 75.000,00

7) Kapsuloreksis Posterior dengan Yag Laser per tindakan 350.000,00

c. Tindakan bedah

1) Operasi kecil

a) Insisi/Eksisi hordeolum per tindakan 150.000,00

b) Jahitan Konjungtiva/Palpebra per tindakan 350.000,00

c) Ekstirpasi Pinguekula per tindakan 350.000,00




(Rupiah)

d) Ekstirpasi Granuloma per tindakan 350.000,00

e) Ekstirpasi Naevus Sederhana per tindakan 350.000,00

f) Insisi/Eksisi Khalazion per tindakan 150.000,00

g) Ekstirpasi Lithiasis per tindakan 250.000,00

2) Operasi Sedang

a) Tarsoraphy per tindakan 600.000,00

b) Rekanalisasi Duktus Lakrimalis per tindakan 600.000,00

c) Iridektomi per tindakan 700.000,00

d) Tarsotomi/ SBL per tindakan 600.000,00

e) Reposisi Iris Prolaps per tindakan 800.000,00

f) Aspirasi Irigasi Sisa Korteks per tindakan 800.000,00

g) Jahitan Kornea per tindakan 800.000,00

h) Eviscerasi per tindakan 600.000,00

i) Ekstirpasi Kista per tindakan 600.000,00

j) Ekstirpasi Pterigium per tindakan 400.000,00

k) Parasintesa per tindakan 600.000,00

3) Operasi Besar

a) Trabekulektomi per tindakan 1.200.000,00

b) Jahit/Reposisi Robekan Kornea Sklera per tindakan 1.200.000,00

c) Operasi Katarak

(1) Tanpa Lensa Tanam per tindakan 1.200.000,00

(2) Dengan Teknik Lensa Tanam

(a) Extra Capsular Cataract Ekstraction (ECCE)

per tindakan 2.000.000,00

(b) Intra Capsular Cataract Ekstraction (ICCE)


(c) Phaco per tindakan 3.500.000,00

(d) Small Icicion Cataract Surgery (SICS)


4) Pemasangan Intra Ocular Lens (IOL) Sekunder per tindakan 2.000.000,00

5) Reposisi Iris per tindakan 1.000.000,00

6) Reposisi IOL per tindakan 1.500.000,00

7) Foto Koagulasi per tindakan 2.000.000,00

d. Pembuatan Kacamata dengan Lensa

1) Aphakia per kacamata 100.000,00

2) Miopia per kacamata 300.000,00

3) Hipermetropia per kacamata 300.000,00

4) Presbiopia per kacamata 400.000,00

5) Astigmat per kacamata 350.000,00

6. Pemeriksaan THT

a. Pemeriksaan Diagnostik

1) Tampon Telinga per Zalf per pemeriksaan 15.000,00

2) Kaustik per pemeriksaan 15.000,00

3) Audiomteri per pemeriksaan 30.000,00

4) Parasintesis per pemeriksaan 30.000,00

5) Tampon Boolzalf per pemeriksaan 40.000,00

6) Induksi Konka Media per pemeriksaan 30.000,00

7) Tes Keseimbangan per pemeriksaan 45.000,00

8) Epply Manuver per pemeriksaan 30.000,00

9) Nasal Spray per pemeriksaan 15.000,00

10) Biopsi per pemeriksaan 30.000,00

11) Insisi Abses Septi/Septum per pemeriksaan 45.000,00

12) Audiometri Nada Murni per pemeriksaan 55.000,00

13) Speech Audiometri per pemeriksaan 40.000,00




(Rupiah)

14) Timpanometri per pemeriksaan 40.000,00

15) Oto Acustic Emission per pemeriksaan 40.000,00

16) Audiometri Timpanometri per pemeriksaan 75.000,00

17) Endoscopy per pemeriksaan 150.000,00

18) Pemeriksaan Otoscopy, Rhinoscopy, Laringoscopy per pemeriksaan 20.000,00

b. Tindakan Medik

1) Tindakan Sederhana I

a) Aspirasi Telinga, Hidung, Tenggorokan, Leher (Abses Kecil)


b) Buka Jahitan per tindakan 20.000,00

c) Spooling/Ekstraksi Serumen per tindakan 35.000,00

d) Pasang Perbuka Tampon Anterior Hidung per tindakan 20.000,00

e) Ekstraksi Corpus Telinga, Hidung, Tenggorokan


f) Irigasi Telinga per tindakan 20.000,00

g) Irigasi Sinus Maksilaris per tindakan 40.000,00

h) Parasistesis Telinga per tindakan 40.000,00

i) Debridemen Luka per tindakan 40.000,00

j) Tes Fungsi Buta per tindakan 40.000,00

k) Decanulisasi per tindakan 40.000,00

l) Tes Kalori Vestibuler pei tindakan 40.000,00

2) Tindakan Sederhana II

a) Incisi Abses Branchail per tindakan 100.000,00

b) Incisi Abses Mastoid per tindakan 100.000,00

c) Incisi Periton Silaer Abses per tindakan 100.000,00

d) Incisi Hematoma/Abses Septum Nasi per tindakan 100.000,00

e) Incisi Abses Parasintesa per tindakan 100.000,00

3) Tindakan Sederhana III

a) Pasang/Buka Lampon Posterior Hidung (Belog Tampon)


b) Nasopharingoscopy tanpa Biopsi per tindakan 150.000,00

c) Kauter Faring per tindakan 150.000,00

d) BERA per tindakan 150.000,00

e) Incisi/Kuretase Perikondritis Aurikel per tindakan 150.000,00

f) Ekstirpasi Jaringan Granulasi Liang Telinga per tindakan 150.000,00

g) Ekstirpasi Ateroma, Lipoma, Veruca per tindakan 150.000,00

4) Tindakan Khusus

a) Tindakan Kecil per tindakan 300.000,00

b) Incisi Abses Retrofaringeal per tindakan 500.000,00

c) Incisi os Hematoma per tindakan 300.000,00

d) Antroskopi dan Cuci Sinus per tindakan 300.000,00

e) Reposisi fraktur os Nasal Tertutup per tindakan 300.000,00

5) Tindakan Sedang

a) Reposisi Fraktur os Nasal Terbuka Tidak Komplek


b) Adenoidektomi per tindakan 2.500.000,00

c) Polipektomi Nasal per tindakan 2.500.000,00

d) Konkotomi Nasal per tindakan 2.500.000,00

e) Anthrostomi Frontal Sinus Nasal Trephine per tindakan 2.500.000,00

f) Cryosurgery (Bedah Beku) per tindakan 2.500.000,00

g) Revisi Jaringan Parut Keloid per tindakan 2.500.000,00

h) Osteotomi Lateral/Medial per tindakan 2.500.000,00

i) Reparasi Oroantral Fistel per tindakan 2.500.000,00

j) Marsupialisasi Ranula per tindakan 2.500.000,00




(Rupiah)

6) Tindakan Besar

a) Tonsilektomi per tindakan 3.500.000,00

b) Adenoidektomi per tindakan 3.500.000,00

c) Polipektorat Nasal per tindakan 3.500.000,00

d) Cold Well Luc Operasi per tindakan 3.500.000,00

e) Konkhotomi Nasal per tindakan 3.500.000,00

f) Mastoidektomi per tindakan 4.500.000,00

g) Timpanoplasti per tindakan 4.500.000,00

h) Functional Endoscopy Sinus Surgery per tindakan 4.500.000,00

7. Konsultasi Gizi per orang


8. Penggunaan Ambulan (diluar BBM, Tol, Supir dan Petugas Kesehatan)

a. Pemakaian Ambulan Dalam Kota per pemakaian 50.000,00

b. Pemakaian Ambulan Luar Kota sampai dengan Maksimal 30 km

per pemakaian 100.000,00

c. Tambahan per Kilometer (setelah 30 km) per kilometer 5.000,00

9. Magang/Praktik Kerja

a. SLTA per orang per bulan

50.000,00


200.000,00

c. Diploma 4/Strata 1 per orang per bulan

250.000,00

d. Strata 2/PPDS per orang per bulan

300.000,00

e. Strata 3 per orang per bulan

350.000,00

10. Penelitian Mahasiswa

a. Diploma 3 per penelitian 100.000,00

b. Diploma 4/Strata 1 per penelitian 200.000,00

c. Strata 2/PPDS per penelitian 500.000,00

d. Strata 3 per penelitian 900.000,00

D. UNIT PELAYANAN KESEHATAN

1. Layanan Poliklinik

a. Pendaftaran Kunjungan Baru per kunjungan 15.000,00

b. Pendaftaran Kunjungan Lama per kunjungan 5.000,00

c. Pemeriksaan Dokter Umum/Gigi per kunjungan 55.000,00

d. Pemeriksaan Dokter Spesialis/Gigi Spesialis per kunjungan 105.000,00


a. Alpha Feto Proteine (AFP) per tindakan 154.000,00

b. Amilase (LAS) per tindakan 87.000,00

c. Hepatitis A Virus (Anti HAV) per tindakan 186.000,00

d. Total Hepatitis B Core Antibody (Anti HBc) per tindakan 157.000,00

e. Hepatitis B e-antibody (Anti Hbe) per tindakan 277.000,00

f. Apolipoprotein A1 (APO A1) per tindakan 166.000,00

g. Apoliprotein B (APO B) per tindakan 121.000,00

h. Anti Streptolisin O (ASTO Kuantitatif) per tindakan 131.000,00

i. Complement 3 (C3) per tindakan 160.000,00

j. Complement 4 (C4) per tindakan 160.000,00

k. Cancer Antigen 125 (Ca 125) per tindakan 294.000,00

l. Cancer Antigen 15-3 (Ca 15-3) per tindakan 260.000,00

m. Calcium Total Darah (LAS) per tindakan 52.000,00

n. Calcium Total Urine (LAS) per tindakan 52.000,00

o. Carcinoembryonic Antigen (CEA) per tindakan 141.000,00


(Rupiah)

p. Eosinofil Total (LAS) per tindakan 50.000,00



q. Estradiol (LAS) per tindakan 200.000,00

r. Fosfor (LAS) per tindakan 51.000,00

s. Follicle Stimulating Hormone (FSH) per tindakan 181.000,00

t. Free Tri Iodotironin (FT3) per tindakan 171.000,00

u. Free Tiroksin (FT4) per tindakan 161.000,00

v. Glukometer/Gula Darah/Glukosa Darah Rapid per tindakan 30.000,00

w. Antigen e-hepatitis (HbeAg) per tindakan 224.000,00

x. Imunoglobulin E (IgE) Total per tindakan 151.000,00

y. Imunoglobulin G (IgG) Total per tindakan 151.000,00

z. Imunoglobulin A (IgA) Total per tindakan 151.000,00

aa. Imunoglobulin M (IgM) Total per tindakan 151.000,00

bb. Keton Urine per tindakan 50.000,00

cc. Luteinishing Hormone (LH) per tindakan 181.000,00

dd. Lipase (LAS) per tindakan 87.000,00

ee. Magnesium (LAS) per tindakan 51.000,00

ff. Nonstructural 1 (NS 1) per tindakan 211.000,00

gg. Paket Cardiac Marker (Troponin, CK- MB, Myoglobin, D-Dimer)


hh. Paket Darah Lengkap (LAS) per tindakan 47.000,00

ii. Paket Urine Lengkap (LAS) per tindakan 35.000,00

jj. Pemeriksaan Anti HIV per tindakan 150.000,00

kk. Pemeriksaan Dengue per tindakan 170.000,00

ll. Pemeriksaan Faeces (Analisa Pencernaan) per tindakan 68.000,00

mm. Pemeriksaan Narkoba Amphetamine per tindakan 50.000,00

nn. Pemeriksaan Narkoba Benzodiazepine per tindakan 50.000,00

oo. Pemeriksaan Narkoba Mariyuana per tindakan 50.000,00

pp. Pemeriksaan Narkoba Morphine per tindakan 50.000,00

qq. Progesteron (LAS) per tindakan 199.000,00

rr. Prolaktin (LAS) per tindakan 182.000,00

ss. Prostate Spesific Antigen (PSA) per tindakan 198.000,00

tt. RF Kuantitatif (LAS)/Reumatoid Factor per tindakan 129.000,00

uu. Rubella IgG (LAS) per tindakan 111.000,00

vv. Rubella IgM (LAS) per tindakan 178.000,00

ww. Salmonella IgM (LAS) per tindakan 112.000,00

xx. Tri Iodotironin (T3) per tindakan 121.000,00

yy. Tetra Iodotironin (T4) per tindakan 121.000,00

zz. Tuberculosis/ TB IgG per tindakan 112.000,00

aaa. Testosteron (LAS) per tindakan 188.000,00

bbb. Toxoplasma IgG (LAS) per tindakan 110.000,00

ccc. Toxoplasma IgM (LAS) per tindakan 150.000,00

ddd. Thyroid Stimulating Hormon (TSH) per tindakan 132.000,00

eee. Albumin (Kimia LAS) per tindakan 40.000,00

fff. Bilirubin Direct (Kimia LAS) per tindakan 40.000,00

ggg. Bilirubin Indirect (Kimia LAS) per tindakan 40.000,00

hhh. Cholesterol Low Density Lipoprotein (LDL) (Kimia) per tindakan 40.000,00

iii. Chylus (Urine) per tindakan 40.000,00

jjj. Kreatinin Darah per tindakan 40.000,00

kkk. Globulin (Kimia LAS) per tindakan 40.000,00

lll. Glukosa /Reduksi Urine (LAS) per tindakan 20.000,00

mmm. Glukosa Darah 2 Jam Post Prandial (PP) (Kimia LAS) per tindakan 24.000,00

nnn. Glukosa Darah Puasa (Kimia LAS) per tindakan 24.000,00

ooo. Glukosa Darah Rapid Cito/Glucometer per tindakan 24.000,00




(Rupiah)

ppp. Glukosa Darah Sewaktu per tindakan 24.000,00

qqq. Golongan darah (Hematologi) per tindakan 24.000,00

rrr. Hitung Jenis (Hematologi) per tindakan 24.000,00

sss. Laju Endap Darah (LED) Hematologi per tindakan 20.000,00

ttt. Masa Pembekuan (Hematologi) per tindakan 20.000,00

uuu. Masa Perdarahan (Hematologi) per tindakan 20.000,00

vvv. Oval Fat Bodies (Urine) per tindakan 24.000,00

www. Pemeriksaan Basil Tahan Asam (BTA) per tindakan 24.000,00

xxx. Pemeriksaan Mikroskopis tanpa Pewarnaan (Bakteriologi)


yyy. Protein Total (Kimia LAS) per tindakan 24.000,00

zzz. Retikulosit (Hematologi) per tindakan 24.000,00

aaaa. Tinja Darah Samar/ Benzidine Test per tindakan 24.000,00

bbbb. Tinja Rutin per tindakan 24.000,00

cccc. Alkali Fosfatase (Kimia-LAS) per tindakan 50.000,00

dddd. Asam Urat Darah (Kimia) per tindakan 50.000,00

eeee. Asam Urat Urine (Kimia) per tindakan 50.000,00

ffff. Bilirubin Total (Kimia) per tindakan 50.000,00

gggg. C-Reactive Protein (CRP) Kualitatif per tindakan 50.000,00

hhhh. Cholesterol Total (Kimia) per tindakan 50.000,00

iiii. Cholesterol High Density Lipoprotein (HDL) (Kimia) per tindakan 50.000,00

jjjj. Gamma Glutanin (GT) (Kimia) per tindakan 50.000,00

kkkk. Malaria (Hematologi)/Apusan Darah Tebal per tindakan 50.000,00

llll. Pemeriksaan Mikroskopis dengan Pewarnaan per tindakan 50.000,00

mmmm.Protein Bence Jones (Urine)/ Hemosiderin per tindakan 50.000,00

nnnn. Sel LE (Hematologi) per tindakan 50.000,00

oooo. Serum Glutamat Oxaloasetic Transaminase (SGOT) (Kimia)


pppp. Serum Glutamat Pyruvat Transaminase (SGPT) (Kimia) per tindakan 50.000,00

qqqq. Troponema Palidum Hemaglutanition Assay (T P H A) (Imunologi/Serologi)


rrrr. Tes Kehamilan Standar per tindakan 50.000,00

ssss. Trigliserida (Kimia) per tindakan 50.000,00

tttt. Ureum Darah (Kimia) per tindakan 50.000,00

uuuu. Verenal Disease Research Laboratory (VDRL) (Immunologi/ Serologi)


vvvv. Cholesterol Low Density Lipoprotein (LDL) (Direct) (Kimia)


wwww. Lactat Dihidrogenase (LDH) (Kimia) per tindakan 75.000,00

xxxx. Pemeriksaan Sekret (Bakteriologi)/Sediaan Langsung Pewarnaan Gram


yyyy. Prothrombine Time (PT) (Hematologi) per tindakan 75.000,00

zzzz. Widal (Immunologi/Serologi) per tindakan 75.000,00

aaaaa. Agregasi Trombosit per tindakan 145.000,00

bbbbb. Anti HBs (Immunologi/Serologi) per tindakan 101.000,00

ccccc. Anti HCV (Immunologi/Serologi) per tindakan 145.000,00

ddddd. Creatin Kinase (CK) (Kimia) per tindakan 101.000,00

eeeee. Creatin Kinase Muscle Brain (CKMB) (Kimia) per tindakan 145.000,00

fffff. C-Reactive Protein (CRP Kuantitaif) (SCRP) per tindakan 101.000,00

ggggg. Elektrolit (Na, K, CL) (Kimia LAS) per tindakan 101.000,00

hhhhh. Glikohemoglobin (HBAIC) (Hematologi) per tindakan 145.000,00

iiiii. Hepatitis B Surface Antigen (HbsAg) (Immunologi/ Serologi)


jjjjj. HbsAg Rapid per tindakan 153.000,00




(Rupiah)

kkkkk. Troponin T per tindakan 145.000,00

3. Pemeriksaan Radiologi

a. Ankle (Antero-Posterior + Lateral) Kanan per tindakan 94.000,00

b. Ankle (Antero-Posterior + Lateral) Kiri per tindakan 94.000,00

c. Blass Nier Overzicht (BNO)/ Foto Polos Abdomen per tindakan 97.000,00

d. Bone Age per tindakan 97.000,00

e. Calcaneus (Lateral + Axial) Kanan per tindakan 94.000,00

f. Calcaneus (Lateral + Axial) Kiri per tindakan 94.000,00

g. Clavicula (Antero-Posterior + Axial) Kanan per tindakan 97.000,00

h. Clavicula (Antero-Posterior + Axial) Kiri per tindakan 97.000,00

i. Costae per tindakan 97.000,00

j. Elbow (Antero-Posterior + Lateral) Kanan per tindakan 94.000,00

k. Elbow (Antero-Posterior + Lateral) Kiri per tindakan 94.000,00

l. Manus (Postero-Anterior + Oblique) Kanan per tindakan 94.000,00

m. Manus (Postero-Anterior + Oblique) Kiri per tindakan 94.000,00

n. Orbita per tindakan 97.000,00

o. Os Nasal per tindakan 94.000,00

p. Pedis (Antero-Posterior + Oblique) Kanan per tindakan 94.000,00

q. Pedis (Antero-Posterior + Oblique) Kiri per tindakan 94.000,00

r. Pelvis Antero-Posterior (Inlet + Outlet) per tindakan 97.000,00

s. Thorax Top Lordotic per tindakan 97.000,00

t. Thorax Postero-Anterior per tindakan 97.000,00

u. Thorax Lateral per tindakan 97.000,00

v. Wrist Joint (Antero-Posterior + Lateral) Kanan per tindakan 94.000,00

w. Wrist Joint (Antero-Posterior + Lateral) Kiri per tindakan 94.000,00

x. Antebrachii (Antero-Posterior + Lateral) Kanan per tindakan 94.000,00

y. Antebrachii (Antero-Posterior + Lateral) Kiri per tindakan 94.000,00

z. Coccygeus (Antero-Posterior Axial + Lateral) per tindakan 97.000,00

aa. Cruris (Antero-Posterior + Lateral) Kanan per tindakan 94.000,00

bb. Cruris (Antero-Posterior + Lateral) Kiri per tindakan 94.000,00

cc. Mandibulla per tindakan 97.000,00

dd. Femur (Antero-Posterior + Lateral) Kanan per tindakan 97.000,00

ee. Femur (Antero-Posterior + Lateral) Kiri per tindakan 97.000,00

ff. Genu (Antero-Posterior + Lateral) Kanan per tindakan 94.000,00

gg. Genu (Antero-Posterior + Lateral) Kiri per tindakan 94.000,00

hh. Humerus (Antero-Posterior + Lateral) Kanan per tindakan 94.000,00

ii. Humerus (Antero-Posterior + Lateral) Kiri per tindakan 94.000,00

jj. Mastoid (Modified Law + Stenvers) Kiri per tindakan 97.000,00

kk. Mastoid (Modified law + Stenvers) Kanan per tindakan 97.000,00

ll. Sacrum (Antero-Posterior Axial + Lateral) per tindakan 97.000,00

mm. Scapula (Antero-Posterior + Lateral) Kanan per tindakan 97.000,00

nn. Scapula (Antero-Posterior + Lateral) Kiri per tindakan 97.000,00

oo. Cranium (Antero-Posterior + Lateral) per tindakan 97.000,00

pp. Sella Turcica (Towne + Lateral) per tindakan 97.000,00

qq. Sendi bahu Antero-Posterior (Internal + Eksternal) Rotation Kanan


rr. Sendi bahu Antero-Posterior (Internal + Eksternal) Rotation Kiri


ss. Sinus Paranasal 3 Posisi per tindakan 137.000,00

tt. Sinus Paranasal 2 Posisi per tindakan 97.000,00

uu. Vertebra Cervical 3 Posisi per tindakan 135.000,00

vv. Vertebra Cervical 2 Posisi per tindakan 97.000,00

ww. Vertebra Lumbal 3 Posisi per tindakan 136.000,00




(Rupiah)

xx. Vertebra Lumbal 2 Posisi per tindakan 97.000,00

yy. Vertebra Thoracal 2 Posisi per tindakan 97.000,00

zz. TMJ Kanan per tindakan 97.000,00

aaa. TMJ Kiri per tindakan 97.000,00

bbb. Panoramik per tindakan 100.000,00

ccc. Bone Survey (Survey Massa Tulang)/Bone Scans per tindakan 500.000,00

4. Tindakan Medis

a. Poli Jantung

1) Pemeriksaan Elektrokardiografi (EKG) per orang per pemeriksaan

65.000,00

2) Echokardiografi per orang per pemeriksaan

400.000,00

3) Injeksi Obat per tindakan 40.000,00

4) Resusitasi per siklus 100.000,00

5) Treadmill Test per orang per pemeriksaan

300.000,00

b. Poli Paru

1) Fine Needle Aspiration Biopsy (FNAB) per tindakan 400.000,00

2) Injeksi Obat per tindakan 40.000,00

3) Mantoux Test per tindakan 90.000,00

4) Inhalasi (Nebulizer) per tindakan 60.000,00

5) Biopsi Pleura (Punctie) per tindakan 500.000,00

6) Spirometri per tindakan 85.000,00

7) CO2 Analyzer per tindakan 60.000,00

c. Rehabilitasi Medis

1) Assessment per tindakan 120.000,00

2) Tindakan Rehabilitasi Medis per tindakan 270.000,00

3) Tindakan Rehabilitasi dengan Alat (A. Ergucycle dan Treadmill/ Cybex Isomatic)


4) Dry Needling per tindakan 270.000,00

5) Injeksi Intra Artikular (Kenacort) >1cc per tindakan 270.000,00

6) Spray dan Strectching per tindakan 270.000,00

7) Micro Wave Diatermy (MWD) A per tindakan 45.000,00

8) Micro Wave Diatermy (MWD) B per tindakan 50.000,00

9) Short Wave Diatermy (SWD) A per tindakan 45.000,00

10) Short Wave Diatermy (SWD) B per tindakan 50.000,00

11) Transcutaneus Electrical Nerve Stimulation (TENS) A


12) Transcutaneus Electrical Nerve Stimulation (TENS) B


13) Interferential Therapy A per tindakan 45.000,00

14) Interferential Therapy B per tindakan 50.000,00

15) Elektro Stimulasi (ES) per tindakan 50.000,00

16) Ultra Sound Terapi (US) per tindakan 45.000,00

17) Infra Red Radiation (IRR) A per tindakan 45.000,00

18) Infra Red Radiation (IRR) B per tindakan 50.000,00

19) Lumbal Traction per tindakan 45.000,00

20) Neck Traction per tindakan 45.000,00

21) Parafin Bath Extremitas Superior per tindakan 62.000,00

22) Parafin Bath Extremitas Inferior per tindakan 62.000,00

23) Hot Pack per tindakan 45.000,00

24) Cold Pack per tindakan 45.000,00

25) Static Cycle Exercise per tindakan 51.000,00

26) Shoulder Wheel Exercise per tindakan 51.000,00




(Rupiah)

27) Quadriceps Bench Exercise per tindakan 51.000,00

28) Massage per tindakan 57.000,00

29) Manipulasi per tindakan 62.000,00

30) Chest Fisioterapi per tindakan 51.000,00

31) Exercise Ringan per tindakan 51.000,00

32) Exercise Berat per tindakan 67.000,00

33) Group Exercise per tindakan 40.000,00

34) Postural Exercise per tindakan 67.000,00

35) Fisioterapi Khusus per tindakan 80.000,00

36) Terapi Okupasi Kecil per tindakan 50.000,00

37) Terapi Okupasi Sedang per tindakan 60.000,00

38) Terapi Okupasi Besar per tindakan 64.500,00

39) Terapi Okupasi Khusus per tindakan 65.000,00

40) Terapi Elektro Paket 1 per tindakan 50.000,00



43) Exercise Ringan per tindakan 60.000,00

44) Exercise Berat per tindakan 90.000,00

45) Pemeriksaan Psikologi/Terapi per tindakan 90.000,00

46) Bone Densitometri per tindakan 90.000,00

47) Laser Terapi per tindakan 55.000,00

d. Poli Penyakit Dalam

1) Assesment Geriatri per pemeriksaan 250.000,00

2) Edukasi Bone Marrow Puncture (BMP) per pemeriksaan 275.000,00

3) Edukasi Bone Marrow Density (BMD) per pemeriksaan 275.000,00

4) Edukasi Continous Ambolatory Peritoneal Dialysis (CAPD)/Ginjal Hipertensi


5) Edukasi Metabolik Endokrin per pemeriksaan 275.000,00

6) Edukasi Hepatologi per pemeriksaan 275.000,00

7) Pemeriksaan Elektrokardiografi (EKG) per orang per pemeriksaan

65.000,00

8) Glukosa Darah Sewaktu Bed Site per pemeriksaan 40.000,00

9) Ultrasonography (USG) Abdomen per pemeriksaan 200.000,00

10) Injeksi per tindakan 40.000,00

11) Debridement Diabetes Melitus (DM) per tindakan 200.000,00

e. Poli THT

1) Aff Catheter/ Naso Gastric Tube (NGT) per tindakan 72.000,00

2) Ekstraksi Benda Asing (Corpus Allienum) tanpa Penyulit


3) Ekstraksi Serumen dengan Penyulit per tindakan 194.000,00

4) Tampon Hidung Anterior per tindakan 328.000,00

5) Tampon Telinga (Pemasangan) per tindakan 75.500,00

f. Poli Kulit

1) Bedah Listrik >10 per tindakan 330.000,00

2) Bedah Listrik 5-10 per tindakan 160.000,00

3) Bedah Listrik < 5 per tindakan 130.000,00

4) Ekstraksi Kuku per tindakan 100.000,00

5) Enukleasi Moluskum > 3 per tindakan 150.000,00

6) Enukleasi Moluskum < 3 per tindakan 75.000,00

7) Injeksi per tindakan 40.000,00

8) Insisi Abses per tindakan 120.000,00

g. Poli Kebidanan

1) Aff Intra Uterine Device (IUD) per tindakan 195.000,00

2) Aff Tampon per tindakan 90.000,00




(Rupiah)

3) Cauter Albotyl/Cauter Podofiline per tindakan 190.000,00

4) Cardio Topography (CTG) per tindakan 245.000,00

5) Injeksi Vaksin per tindakan 40.000,00

6) LEETZ/Cauter per tindakan 280.000,00

7) Mikro Kuret per tindakan 225.000,00

8) PAP Smear per tindakan 115.000,00

9) Pasang /Aff Susuk per tindakan 640.000,00

10) Pasang Tampon Cervix per tindakan 90.000,00

11) Ultrasonography (USG) dengan Foto per tindakan 200.000,00

h. Poli Anak

1) Injeksi obat per tindakan 40.000,00

2) Mantoux Test per tindakan 90.000,00

3) Nebulizer per tindakan 60.000,00

4) Pemantauan Status Gizi per tindakan 105.000,00

5) Prick Test per tindakan 100.000,00

6) Punctie Pleura per tindakan 500.000,00

7) Test Perkembangan Denver Development Screening Test (DDST) / Skrining Perkembangan (Denver)


8) Tindik per tindakan 50.000,00

i. Poli Gigi dan Umum Tindakan oleh Dokter Gigi/Umum

1) Tambalan Sementara per tindakan 90.000,00

2) Pulp Capping/ Mumifikasi per tindakan 95.000,00

3) Tambalan Amalgam Sederhana per tindakan 100.000,00

4) Tambalan Amalgam Besar per tindakan 200.000,00

5) Tambalan Sinar Kecil per tindakan 200.000,00

6) Tambalan Sinar Besar per tindakan 250.000,00

7) Tambalan Inlay/ Onlay per tindakan 500.000,00

8) Fissure Sealant per tindakan 100.000,00

9) Glass Ionomer Kecil per tindakan 110.000,00

10) Glass Ionemer Besar per tindakan 135.000,00

11) Endodontik Mumifikasi per tindakan 110.000,00

12) Pembersihan Karang Gigi Atas dan Bawah per tindakan 350.000,00

13) Pembersihan Karang Gigi Atas/Bawah per tindakan 180.000,00

14) Pencabutan Gigi Susu dengan Ethyl Clorida per tindakan 100.000,00

15) Pencabutan Gigi Susu dengan Injeksi per tindakan 140.000,00

16) Crown Acrylic per gigi 540.000,00

17) Crown Porcelan per gigi 1.250.000,00

18) Full Metal Crown per tindakan 520.000,00

19) Odontectomy dengan Anestesi Lokal per tindakan 925.000,00

20) Post Core per tindakan 190.000,00

21) Provisoris per tindakan 110.000,00

22) Kontrol Perawatan per tindakan 85.000,00

23) Prothesa Pelepasan Acrylic per gigi 200.000,00

24) Poles Tambalan per tindakan 65.000,00

25) Buka Jahitan per tindakan 65.000,00

26) Idendontik Pullpektomi per tindakan 150.000,00

27) Pencabutan Gigi Tetap per tindakan 175.000,00

28) Pencabutan Gigi Tetap dengan Komplikasi per tindakan 200.000,00

29) Protesa Lepasan Valplast per gigi 500.000,00

j. Medical Check Up (MCU)

1) Paket Dasar per paket 350.000,00

2) Paket Menengah per paket 500.000,00




(Rupiah)

3) Paket Lanjutan per paket 750.000,00

5. Tindakan Instalasi Gawat Darurat (IGD)

a. Pemeriksaan Pasien Baru per pemeriksaan 150.000,00

b. Ektraksi Kuku per tindakan 100.000,00

c. Circumsisi per tindakan 360.000,00

d. Ekstraksi Corpus Allienum per tindakan 150.000,00

e. Irigasi Telinga (Spooling) per tindakan 120.000,00

f. Eksplorasi/Incici Abces per tindakan 120.000,00

g. Eksisi / Ekterpasi per tindakan 120.000,00

h. Heacting 1-5 Jahitan per tindakan 75.000,00

i. Heacting > 5 Jahitan per tindakan 150.000,00

j. Aff Heacting 1-5 Jahitan per tindakan 25.000,00

k. Aff Heacting > 5 Jahitan per tindakan 50.000,00

l. Debridement/Membersihkan Luka Ringan per tindakan 50.000,00

m. Debridement/Membersihkan Luka Sedang per tindakan 70.000,00

n. Debridement/Membersihkan Luka Berat per tindakan 120.000,00

o. Debridement Luka Diabetes Millitus (DM) per tindakan 200.000,00

p. Observasi per jam 25.000,00

q. Tindik per tindakan 69.500,00

r. Pasang Infus Dewasa per tindakan 70.000,00

s. Pasang Infus Anak per tindakan 90.000,00

t. Pasang Infus Bayi per tindakan 120.000,00

u. Pasang Naso Gastric Tube (NGT) per tindakan 150.000,00

v. Injeksi Intra Vena per tindakan 15.000,00

w. Injeksi Intra Musculler per tindakan 15.000,00

x. Skin Test per tindakan 15.000,00

y. Pasang Kateter per tindakan 150.000,00

z. Bilas Lambung/Kumbah Lambung per tindakan 150.000,00

aa. Pasang Ransel Perban per tindakan 120.000,00

bb. Buka Ransel Perban per tindakan 50.000,00

cc. Nebulizer per tindakan 200.000,00

dd. Pemeriksaan Elektrokardiografi (EKG) per orang per pemeriksaan

100.000,00

ee. Luka Bakar Tingkat I (Combutio Grade 1) per tindakan 75.000,00

ff. Luka Bakar Tingkat II (Combutio Grade II) per tindakan 150.000,00

gg. Luka Bakar Tingkat III (Combutio Grade III) per tindakan 250.000,00

hh. Diatermi per tindakan 150.000,00

6. Pemeriksaan KIA dan KB oleh Bidan dan Dokter Umum

a. Pemeriksaan Kehamilan/ Ante Natal Care (ANQ per tindakan 50.000,00

b. Imunisasi Polio + Hepatitis B per tindakan 50.000,00

c. Imunisasi Polio + DPT per tindakan 50.000,00

d. Imunisasi Polio + BCG per tindakan 50.000,00

e. Imunisasi Campak per tindakan 50.000,00

f. Imunisasi BCG per tindakan 50.000,00

g. KB Suntik per tindakan 50.000,00

h. Pasang IUD per tindakan 200.000,00

i. Angkat/Lepas IUD per tindakan 100.000,00

j. Kontrol IUD per tindakan 50.000,00

7. Ambulan

a. Jarak Tempuh

1) Sampai dengan 10 km per paket 120.000,00

2) 11 km sampai dengan 30 km per paket 210.000,00

3) 31 km sampai dengan 50 km per paket 350.000,00


(Rupiah)

b. Tambahan per kilometer di atas 50 km per paket 10.000,00



c. Pendampingan Dokter per jam 100.000,00

d. Pendampingan Perawat per jam 75.000,00

IV. DIREKTORAT JENDERAL PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT

A. KANTOR KESEHATAN PELABUHAN

1. Jasa Pemeriksaan Kapal dalam Karantina

a. Kapal 7 sampai dengan 100 GT per pemeriksaan per kapal

50.000,00

b. Kapal >100 sampai dengan 200 GT per pemeriksaan per kapal

60.000,00

c. Kapal > 200 sampai dengan 350 GT per pemeriksaan per kapal

70.000,00

d. Kapal > 350 sampai dengan 1.000 GT per pemeriksaan per kapal

85.000,00

e. Kapal > 1.000 sampai dengan 2.000 GT per pemeriksaan per kapal

120.000,00

f. Kapal > 2.000 sampai dengan 3.500 GT per pemeriksaan per kapal

150.000,00

g. Kapal > 3.500 sampai dengan 7.000 GT per pemeriksaan per kapal

175.000,00

h. Kapal > 7.000 sampai dengan 10.000 GT per pemeriksaan per kapal

200.000,00

i. Kapal > 10.000 sampai dengan 15.000 GT per pemeriksaan per kapal

250.000,00

j. Kapal > 15.000 sampai dengan 20.000 GT per pemeriksaan per kapal

275.000,00

k. Kapal > 20.000 GT per pemeriksaan per kapal

300.000,00

2. Jasa Pengawasan Tindakan Sanitasi Kapal

a. Kapal 7 sampai dengan 100 GT per pengawasan per kapal

50.000,00

b. Kapal > 100 sampai dengan 200 GT per pengawasan per kapal

100.000,00

c. Kapal > 200 sampai dengan 350 GT per pengawasan per kapal

200.000,00

d. Kapal > 350 sampai dengan 1.000 GT per pengawasan per kapal

300.000,00

e. Kapal > 1.000 sampai dengan 2.000 GT per pengawasan per kapal

400.000,00

f. Kapal > 2.000 sampai dengan 3.500 GT per pengawasan per kapal

500.000,00

g. Kapal > 3.500 sampai dengan 7.000 GT per pengawasan per kapal

600.000,00

h. Kapal > 7.000 sampai dengan 10.000 GT per pengawasan per kapal

700.000,00

i. Kapal > 10.000 sampai dengan 15.000 GT per pengawasan per kapal

800.000,00

j. Kapal > 15.000 sampai dengan 20.000 GT per pengawasan per kapal

900.000,00

k. Kapal > 20.000 GT per pengawasan per kapal

1.000.000,00

3. Penerbitan Buku Kesehatan Kapal (Health Book)

a. Kapal 7 sampai dengan 35 GT per buku per kapal

25.000,00

b. Kapal > 35 sampai dengan 50 GT per buku per kapal

40.000,00

c. Kapal > 50 sampai dengan 100 GT per buku per kapal

50.000,00




(Rupiah)

d. Kapal > 100 sampai dengan 200 GT per buku per kapal

75.000,00

e. Kapal > 200 sampai dengan 350 GT per buku per kapal

100.000,00

f. Kapal > 350 sampai dengan 1.000 GT per buku per kapal

125.000,00

g. Kapal > 1.000 sampai dengan 2.000 GT per buku per kapal

150.000,00

h. Kapal > 2.000 sampai dengan 3.500 GT per buku per kapal

175.000,00

i. Kapal > 3.500 sampai dengan 7.000 GT per buku per kapal

200.000,00

j. Kapal > 7.000 sampai dengan 10.000 GT per buku per kapal

225.000,00

k. Kapal > 10.000 sampai dengan 15.000 GT per buku per kapal

250.000,00

l. Kapal > 15.000 sampai dengan 20.000 GT per buku per kapal

275.000,00

m. Kapal > 20.000 GT per buku per kapal

300.000,00

4. Jasa Pemeriksaan Kesehatan Keberangkatan Kapal

a. Kapal 7 sampai dengan 100 GT per pemeriksaan per kapal

20.000,00

b. Kapal > 100 sampai dengan 200 GT per pemeriksaan per kapal

25.000,00

c. Kapal > 200 sampai dengan 350 GT per pemeriksaan per kapal

30.000,00

d. Kapal > 350 sampai dengan 1.000 GT per pemeriksaan per kapal

35.000,00

e. Kapal > 1.000 sampai dengan 2.000 GT per pemeriksaan per kapal

50.000,00

f. Kapal > 2.000 sampai dengan 3.500 GT per pemeriksaan per kapal

60.000,00

g. Kapal > 3.500 sampai dengan 7.000 GT per pemeriksaan per kapal

75.000,00

h. Kapal > 7.000 sampai dengan 10.000 GT per pemeriksaan per kapal

85.000,00

i. Kapal > 10.000 sampai dengan 15.000 GT per pemeriksaan per kapal

100.000,00

j. Kapal > 15.000 sampai dengan 20.000 GT per pemeriksaan per kapal

125.000,00

k. Kapal > 20.000 GT per pemeriksaan per kapal

150.000,00

5. Jasa Pemeriksaan Obat-obatan dan Alat Kesehatan dalam rangka Penerbitan Sertifikat

a. Pesawat per sertifikat per pesawat

50.000,00

b. Kapal

1) Kapal 7 sampai dengan 100 GT per sertifikat per kapal

5.000,00

2) Kapal > 100 sampai dengan 200 GT per sertifikat per kapal

10.000,00

3) Kapal > 200 sampai dengan 350 GT per sertifikat per kapal

15.000,00

4) Kapal > 350 sampai dengan 1.000 GT per sertifikat per kapal

20.000,00

5) Kapal > 1.000 sampai dengan 2.000 GT per sertifikat per kapal

25.000,00


30.000,00


35.000,00




(Rupiah)


40.000,00


45.000,00


50.000,00

11) Kapal > 20.000 GT per sertifikat per kapal

55.000,00

6. Jasa Pelayanan Kesehatan

a. Jasa Pemeriksaan dan Pengobatan per orang 20.000,00

b. Buku International Certificate of Vaccination (ICV) per orang per buku

25.000,00

c. Jasa Pemberian Surat Keterangan Medical Contraindication of Vaccination

per surat keterangan

5.000,00

d. Vaksinasi

1) Yellow Fever per orang 300.000,00

2) Meningitis per orang 260.000,00

3) Polio Injeksi (IPV) per orang 130.000,00

4) Rabies (VAR) per orang 245.000,00

5) Measles, Mumps, Rubella (MMR) per orang 230.000,00

6) Tifoid per orang 205.000,00

7) Varisela per orang 540.000,00

8) Hepatitis A per orang 390.000,00

9) Hepatitis B per orang 140.000,00

10) Influenza per orang 205.000,00

11) Pneumokokus per orang 565.000,00

12) Rotavirus per orang 275.000,00

13) Japanese Ecephalitis per orang 420.000,00

14) Herpes Zoster per orang 1.750.000,00

15) Dengue per orang 1.115.000,00

16) Difteria (DT/Td) per orang 76.000,00

17) Tetanus (TT) per orang 100.000,00

18) Kolera Oral per orang 310.000,00

e. Jasa Pemakaian Ambulan Bukan Tindakan Kekarantinaan Kesehatan (di luar BBM, Tol, Sopir, dan Petugas Kesehatan)

1) Jarak tempuh sampai dengan 10 km per pemakaian 50.000,00

2) Tambahan per kilometer (setelah 10 km) per kilometer 5.000,00

7. Jasa Pelayanan Pemeriksaan Obat, Makanan, Kosmetika, Alat Kesehatan, dan Bahan Adiktif

a. Kapal

1) Obat, Makanan, Kosmetika, Alat Kesehatan, dan Bahan Adiktif Ekspor


2) Obat, Makanan, Kosmetika, Alat Kesehatan, dan Bahan Adiktif Impor


180.000,00

3) Obat, Makanan, Kosmetika, Alat Kesehatan, dan Bahan Adiktif antar Daerah per Pulau


10.000,00

b. Pesawat

1) Obat, Makanan, Kosmetika, Alat Kesehatan, dan Bahan Adiktif Ekspor


100.000,00

2) Obat, Makanan, Kosmetika, Alat Kesehatan, dan Bahan Adiktif Impor


180.000,00

8. Jasa Pelayanan Sertifikasi Izin Penyelenggara Tindakan Penyehatan Alat Angkut (Kapal dan Pesawat)

per sertifikat 1.000.000,00

9. Jasa Pemeriksaan/Pengawasan dalam rangka Penerbitan Sertifikat Sanitasi, Hapus Serangga dan Hama di Pesawat Udara

a. Sertifikat Sanitasi per sertifikat 25.000,00




(Rupiah)

b. Sertifikat Disinseksi per sertifikat 100.000,00

c. Sertifikat Disinfeksi per sertifikat 100.000,00

10. Jasa Pemeriksaan/Pengawasan dalam rangka Penerbitan Sertifikat Laik Higiene Sanitasi Rumah Makan atau Restoran di Lingkungan Pelabuhan

per sertifikat per rumah makan

atau restoran

50.000,00

11. Jasa Pemeriksaan/Pengawasan dalam rangka Penerbitan Sertifikat Laik Higiene Sanitasi Rumah Makan atau Restoran di Lingkungan Bandar Udara

per sertifikat per rumah makan

atau restoran

100.000,00

12. Jasa Pemeriksaan/Pengawasan dalam rangka Penerbitan Sertifikat Laik Higiene Sanitasi Jasa Boga di lingkungan Pelabuhan/Bandar Udara/Pos Lintas Batas Darat (PLBD)

a. Kelas A per sertifikat per jasa boga

50.000,00

b. Kelas B per sertifikat per jasa boga

75.000,00

c. Kelas C per sertifikat per jasa boga

100.000,00

13. Jasa Pemeriksaan/Pengawasan dalam rangka Penerbitan Sertifikat Kualitas Air di Pelabuhan/Bandar Udara/Pos Lintas Batas Darat (PLBD) untuk Keperluan Alat Angkut


14. Jasa Penggunaan Sarana dan Prasarana Diklat sebagai Pelaksanaan Tugas dan Fungsi pada KKP Kelas I Denpasar

a. Asrama per orang per hari

25.000,00

b. Ruang Kelas Kecil per kelas per hari

50.000,00

c. Ruang Kelas Besar per kelas per hari

100.000,00

B. BALAI BESAR/BALAI TEKNIK KESEHATAN LINGKUNGAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT

1. Pemeriksaan Uji Fisika

a. Dalam Air

1) Bau per parameter per pemeriksaan

2.000,00

2) Kejernihan per parameter per pemeriksaan

2.000,00

3) Kekeruhan per parameter per pemeriksaan

10.000,00

4) Rasa per parameter per pemeriksaan

2.000,00

5) Suhu Udara/Air per parameter per pemeriksaan

2.000,00

6) Warna per parameter per pemeriksaan

7.000,00

7) Zat Terendap per parameter per pemeriksaan

5.000,00

8) Zat Terapung per parameter per pemeriksaan

4.000,00

9) Sludge Volumetric Index (SVI) per parameter per pemeriksaan

35.000,00

b. Dalam Zat Cair/Padat

1) Bau per parameter per pemeriksaan

2.000,00

2) Butiran Pasir per parameter per pemeriksaan

21.000,00

3) Kadar Air per parameter per pemeriksaan

27 000,00

4) Kadar Lengas per parameter per pemeriksaan

27.000,00

5) Kekerasan Pasir per parameter per pemeriksaan

13.000,00




(Rupiah)

6) Suhu per parameter per pemeriksaan

7.000,00

7) Tekstur Tanah per parameter per pemeriksaan

74.000,00

c. Dalam Udara/Gas

1) Arah dan Kecepatan Angin per parameter per pemeriksaan

13.000,00

2) Debu Suspended Particulate Matter (SPM) Sesaat

a) Metode Gravimetri per parameter per pemeriksaan

155.000,00

b) Metode Elektrometri per parameter per pemeriksaan

68.000,00

3) Debu Suspended Particulate Matter (SPM) 24 jam


500.000,00


193.000,00

4) Debu (Particulate Matter 10 mikron)


500.000,00


68.000,00

5) Debu (Particulate Matter 2.5 mikron)


500.000,00


68.000,00

6) Getaran per parameter per pemeriksaan

245.000,00

7) Kebisingan Continue per parameter per pemeriksaan

185.000,00

8) Kebisingan Sesaat per parameter per pemeriksaan

15.000,00

9) Kelembaban per parameter per pemeriksaan

13.000,00

10) Pencahayaan per parameter per pemeriksaan

13.000,00

11) Radiasi Pengion per parameter per pemeriksaan

125.000,00

12) Radiasi Non Pengion per parameter per pemeriksaan

125.000,00

13) Suhu per parameter per pemeriksaan

13.000,00

14) Tekanan Udara per parameter per pemeriksaan

13.000,00

15) Tekanan Panas per parameter per pemeriksaan

45.000,00

16) Sinar Ultra Violet per parameter per pemeriksaan

45.000,00

17) Getaran Personal per parameter per pemeriksaan

150.000,00

18) Iklim Kerja per parameter per pemeriksaan

45.000,00

19) Kebisingan Personal per parameter per pemeriksaan

150.000,00

20) Laju Alir per parameter per pemeriksaan

173.000,00

21) Dustfall per parameter per pemeriksaan

48.000,00

22) Kebisingan dalam Ruangan per parameter per pemeriksaan

250.000,00




(Rupiah)

2. Pemeriksaan Uji Kimia

a. Dalam Air

1) Asiditas/Karbondioksida Agresif (CO2) per parameter per pemeriksaan

7.000,00

2) Aluminium (Al) per parameter per pemeriksaan

60.000,00

3) Ammonia (NH3) per parameter per pemeriksaan

9.000,00

4) Total Organik Carbon (TOC) per parameter per pemeriksaan

42.000,00

5) Ammonia Bebas (NH3-N) per parameter per pemeriksaan

16.000,00

6) Arsen (As) per parameter per pemeriksaan

60.000,00

7) Barium (Ba) per parameter per pemeriksaan

60.000,00

8) Berat Jenis per parameter per pemeriksaan

5.000,00

9) Besi (Metode Spektrofotometri) per parameter per pemeriksaan

9.000,00

10) Besi (Metode Atomic Absorption Spectrophotometer )

per parameter per pemeriksaan

50.000,00

11) Boron (B) per parameter per pemeriksaan

50.000,00

12) Daya Hantar Listrik (DHL) per parameter per pemeriksaan

6.000,00

13) Daya Sergap Khlor per parameter per pemeriksaan

25.000,00

14) Derajat Keasaman (pH) per parameter per pemeriksaan

10.000,00

15) Detergen per parameter per pemeriksaan

21.000,00

16) Fluorida (F) per parameter per pemeriksaan

9.000,00

17) Hidro Carbon (HC) per parameter per pemeriksaan

27.000,00

18) Biological Oxygen Demand (BOD) per parameter per pemeriksaan

27.000,00

19) Kadmium (Cd) per parameter per pemeriksaan

50.000,00

20) Chemical Oxygen Demand (COD) per parameter per pemeriksaan

37.000,00

21) Kalium (K) per parameter per pemeriksaan

27.000,00

22) Kalsium (Ca) per parameter per pemeriksaan

7.000,00

23) Karbondioksida (CO2) per parameter per pemeriksaan

7.000,00

24) Karbonmonoksida (CO) per parameter per pemeriksaan

6.000,00

25) Kebasaan per Alkalinitas per parameter per pemeriksaan

7.000,00

26) Kesadahan per parameter per pemeriksaan

18.000,00

27) Khlor Bebas (CI2) per parameter per pemeriksaan

7.000,00

28) Khlorida (CI) per parameter per pemeriksaan

12.000,00

29) Khrom Valensi 3 (Cr3+) per parameter per pemeriksaan

9.000,00

30) Khrom Valensi 6 (Crb+) per parameter per pemeriksaan

20.000,00




(Rupiah)

31) Khrom Total (Metode Atomic Absorption Spectrophotometer)


50.000,00

32) Khrom Total per parameter per pemeriksaan

9.000,00

33) Kobalt (Co) per parameter per pemeriksaan

50.000,00

34) Litium (Li) per parameter per pemeriksaan

27.000,00

35) Magnesium (Mg) per parameter per pemeriksaan

7.000,00

36) Mangan (Metode Spektrofotometri) per parameter per pemeriksaan

9.000,00

37) Mangan (Metode Atomic Absorption Spectrophotometer)


50.000,00

38) Minyak dan Lemak per parameter per pemeriksaan

32.000,00

39) Minyak Mineral per parameter per pemeriksaan

21.000,00

40) Minyak Nabati per parameter per pemeriksaan

21.000,00

41) Mixed Liquor Suspended Solid (MLSS) per parameter per pemeriksaan

16.000,00

42) Mixed Liquor Volatile Suspended Solid (MLVSS) per parameter per pemeriksaan

21.000,00

43) Nikel (Ni) per parameter per pemeriksaan

50.000,00

44) Nitrat (NO3) per parameter per pemeriksaan

9.000,00

45) Nitrit (NO2) per parameter per pemeriksaan

9.000,00

46) Nitrogen (N) per parameter per pemeriksaan

37.000,00

47) Nitrogen Organik per parameter per pemeriksaan

42.000,00

48) Oksigen Terabsorbsi (O2) per parameter per pemeriksaan

14.000,00

49) Oksigen Terlarut (DO) per parameter per pemeriksaan

13.000,00

50) Perak (Ag) per parameter per pemeriksaan

50.000,00

51) Pestisida per parameter per pemeriksaan

200.000,00

52) Fenol per parameter per pemeriksaan

16.000,00

53) Phosphat (PO4) per parameter per pemeriksaan

17.000,00

54) Raksa (Hg) per parameter per pemeriksaan

60.000,00

55) Salinitas per parameter per pemeriksaan

7.000,00

56) Sodium Absorbtion Ratio (SAR) per parameter per pemeriksaan

40.000,00

57) Selenium (Se) per parameter per pemeriksaan

55.000,00

58) Seng (Zn) per parameter per pemeriksaan

50.000,00

59) Sianida (CN) per parameter per pemeriksaan

16.000,00

60) Sisa Khlor (Cl2) per parameter per pemeriksaan

10.000,00

61) Silikat (Si2O3) per parameter per pemeriksaan

9.000,00




(Rupiah)

62) Sulfat (SO4) per parameter per pemeriksaan

9.000,00

63) Sulfida (S) per parameter per pemeriksaan

25.000,00

64) Timbal (Pb) per parameter per pemeriksaan

50.000,00

65) Tembaga (Cu) per parameter per pemeriksaan

50.000,00

66) Molibdenum (Mo) per parameter per pemeriksaan

75.000,00

67) Antimon (Sb) per parameter per pemeriksaan

75.000,00

68) Relative Saturation of Carbonate (RSC) per parameter per pemeriksaan

75.000,00

69) Silika (Si) per parameter per pemeriksaan

75.000,00

70) Iodium per parameter per pemeriksaan

50.000,00

71) Uji Biru Methylen (UBM) per parameter per pemeriksaan

6.000,00

72) Uranyl per parameter per pemeriksaan

31.000,00

73) Zat Organik (KmnO4) per parameter per pemeriksaan

9.000,00

74) Zat Padat Jumlah per parameter per pemeriksaan

9.000,00

75) Zat Terlarut per parameter per pemeriksaan

9.000,00

76) Zat Teroksidasi per parameter per pemeriksaan

7.000,00

77) Zat Tersuspensi per parameter per pemeriksaan

9.000,00

78) Natrium (Na) per parameter per pemeriksaan

27.000,00

79) Stanum (Sn) per parameter per pemeriksaan

27.000,00

80) Bikarbonat per parameter per pemeriksaan

6.000,00

81) Karbonat per parameter per pemeriksaan

6.000,00

82) Hidroksida per parameter per pemeriksaan

6.000,00

b. Dalam Zat Padat / Makanan / Minuman / Sludge


115.000,00


70.000,00

3) Besi (Fe) per parameter per pemeriksaan

30.000,00

4) Carbon (C) per parameter per pemeriksaan

40.000,00

5) Derajat Keasaman (pH) per parameter per pemeriksaan

7.000,00

6) Fluorida (F) per parameter per pemeriksaan

16.000,00

7) Iodida (I) per parameter per pemeriksaan

13.000,00


70.000,00

9) Kalium (K) per parameter per pemeriksaan

16.000,00




(Rupiah)


25 000,00


70.000,00

12) Khrom (Cr) per parameter per pemeriksaan

70.000,00


16.000,00

14) Mangan (Mn) per parameter per pemeriksaan

30.000,00

15) Natrium (Na) per parameter per pemeriksaan

16.000,00

16) CperN Ratio per parameter per pemeriksaan

37.000,00

17) Nitrat (NO3) per parameter per pemeriksaan

16 000,00

18) Nitrogen (N) per parameter per pemeriksaan

53.000,00

19) Nitrogen Organik per parameter per pemeriksaan

53.000,00

20) Pestisida per parameter per pemeriksaan

200.000,00

21) Phosphor (P) per parameter per pemeriksaan

16.000,00


115.000,00


115.000,00


70.000,00

25) Sianida (CN) per parameter per pemeriksaan

27.000,00

26) Silikat (Si2O3) Metode Titrasi per parameter per pemeriksaan

16.000,00

27) Silikat (Si2O3) Metode ICP/AAS per parameter per pemeriksaan

116.000,00

28) Sulfida (S) per parameter per pemeriksaan

35.000,00

29) Toxicity Characteristic Leaching Procedure (TCLP) per parameter per pemeriksaan

500.000,00


70.000,00


70.000,00

32) Borax per parameter per pemeriksaan

32.000,00

33) Rhodamin per parameter per pemeriksaan

53.000,00

34) Formalin per parameter per pemeriksaan

32.000,00

35) Pemanis Buatan (Sacharin) per parameter per pemeriksaan

32.000,00

36) Perak per parameter per pemeriksaan

65.000,00

37) Kesadahan per parameter per pemeriksaan

47.000,00

38) Phospat (Metode Titrasi) per parameter per pemeriksaan

69.000,00

39) Klorida per parameter per pemeriksaan

74.000,00

40) Hilang Pijar (Loss on Ignition) per parameter per pemeriksaan

57.000,00




(Rupiah)

41) Arsen (Rapid Test) per parameter per pemeriksaan

67.000,00

42) Sianida (Rapid Test) per parameter per pemeriksaan

50.000,00

43) Formalin (Rapid Test) per parameter per pemeriksaan

67.000,00

44) Nitrit (Rapid Test) per parameter per pemeriksaan

40.000,00

45) Rhodamin B (Rapid Test) per parameter per pemeriksaan

36.000,00

46) Methyl Yellow per parameter per pemeriksaan

35.000,00

47) Borax (Rapid Test) per parameter per pemeriksaan

35.000,00

48) Iodin (Rapid Test) per parameter per pemeriksaan

30.000,00

49) Timbal (Rapid Test) per parameter per pemeriksaan

50.000,00

50) Merkuri (Rapid Test) per parameter per pemeriksaan

37.000,00

51) Bahan Organik per parameter per pemeriksaan

35.000,00

52) Salinitas per parameter per pemeriksaan

10.000,00

53) Iodium per parameter per pemeriksaan

20.000,00

c. Dalam Udara/Gas


100.000,00

2) Ammonia Bebas (NH3-N) per parameter per pemeriksaan

45.000,00

3) Besi (Fe) per parameter per pemeriksaan

100.000,00

4) Hidrogen Sulfida (H2S) per parameter per pemeriksaan

45.000,00

5) Hidro Carbon (HC) per parameter per pemeriksaan

45.000,00


100.000,00


55.000,00

8) Karbondioksida (CO2) per parameter per pemeriksaan

30.000,00

9) Karbonmonoksida (CO) per parameter per pemeriksaan

45.000,00

10) Khlorir (CI2) per parameter per pemeriksaan

30.000,00


55.000,00

12) Nitrogen Monoksida (NO) per parameter per pemeriksaan

45.000,00

13) Nitrogen Dioksida (NO2) per parameter per pemeriksaan

45.000,00

14) Oksida Photo Kimia per parameter per pemeriksaan

45.000,00

15) Ozon (O3) per parameter per pemeriksaan

45.000,00

16) Carbamat per parameter per pemeriksaan

225.000,00

17) Ether per parameter per pemeriksaan

250.000,00




(Rupiah)

18) Poly Clorinated Biphenyls (PCB) per parameter per pemeriksaan

425.000,00

19) Sulfur Dioksida (SO2) per parameter per pemeriksaan

45.000,00

20) Carbofuran per parameter per pemeriksaan

275.000,00

21) Poly Vinyl Chlorid (PVC) - Poly Aluminium Cloride (PAC)


275.000,00

22) Dioxin per parameter per pemeriksaan

225.000,00

23) Plycyclic Aromatic Hidrocarbon (PAH) per parameter per pemeriksaan

425.000,00


100.000,00

25) Formaldehid per parameter per pemeriksaan

70.000,00

26) Carbon Organik per parameter per pemeriksaan

45.000,00

27) Opasitas per parameter per pemeriksaan

45.000,00

28) Hidrogen Chlorida (HCI) per parameter per pemeriksaan

40.000,00

29) Hidrogen Fluorida (HF) per parameter per pemeriksaan

45.000,00

30) Benzene per parameter per pemeriksaan

275.000,00

31) Toluene per parameter per pemeriksaan

275.000,00

32) Xylene per parameter per pemeriksaan

275.000,00

33) Silikat (Si2O3) per parameter per pemeriksaan

55.000,00

34) Talium per parameter per pemeriksaan

100.000,00

35) Arsen per parameter per pemeriksaan

100.000.00

36) Kromium per parameter per pemeriksaan

100.000,00

37) Air Raksa per parameter per pemeriksaan

100.000,00

38) Metil Mercaptan per parameter per pemeriksaan

45.000,00

39) Metil Sulfida per parameter per pemeriksaan

45.000,00

40) Stirena per parameter per pemeriksaan

45.000,00

41) Antimon per parameter per pemeriksaan

100.000,00


100.000,00

43) Nitrogen Oksida Total (NOx) per parameter per pemeriksaan

45.000,00

44) Methana (CH4) per parameter per pemeriksaan

85.000,00

45) Sulfat Indek per parameter per pemeriksaan

213.000,00

46) Dustfall per parameter per pemeriksaan

25.000,00


45.000,00


45.000,00




(Rupiah)


45.000,00


65.000,00

51) Stanum (Sn) per parameter per pemeriksaan

45.000,00

52) Kadar Air/Uap Air per parameter per pemeriksaan

100.000,00

3. Pemeriksaan Uji Biologi

a. Dalam Air

1) Algae

Biostimulasi Algae per parameter per pemeriksaan

800.000,00

2) Bakteri

a) Actinomyces per parameter per pemeriksaan

21.000,00

b) Angka Kuman per parameter per pemeriksaan

60.000,00

c) Bakteri Belerang per parameter per pemeriksaan

32.000,00

d) Bakteri Besi per parameter per pemeriksaan

32.000,00

e) Coliform per parameter per pemeriksaan

77.000,00

f) Escherichia coli per parameter per pemeriksaan

88.000,00

g) Fecal Coliform per parameter per pemeriksaan

80.000,00

h) Leptospira sp. per parameter per pemeriksaan

80.000,00

i) Legionella per parameter per pemeriksaan

580.000,00

j) Pseodomonas sp. per parameter per pemeriksaan

42.000,00

k) Salmonella sp. per parameter per pemeriksaan

42.000,00

l) Shigella sp. per parameter per pemeriksaan

42.000,00

m) Staphylococcus sp. per parameter per pemeriksaan

42.000,00

n) Streptococcus sp. per parameter per pemeriksaan

42.000,00

o) Vibrio Cholera per parameter per pemeriksaan

42.000,00

p) Bacillus sp. per parameter per pemeriksaan

150.000,00

q) Clostridium sp. per parameter per pemeriksaan

42.000,00

r) Klebsiella sp. per parameter per pemeriksaan

42.000,00

s) Gas Gangren per parameter per pemeriksaan

42.000,00

3) Benthos per parameter per pemeriksaan

87.000,00

4) Cacing per parameter per pemeriksaan

27.000,00

5) Fungi/Kapang/Khamir per parameter per pemeriksaan

42.000,00

6) Plankton

a) Periphyton per parameter per pemeriksaan

80.000,00




(Rupiah)

b) Fitoplankton per parameter per pemeriksaan

80.000,00

c) Zooplankton per parameter per pemeriksaan

80.000,00

7) Protozoa per parameter per pemeriksaan

21.000,00

8) Serangga

a) Identifikasi Serangga Air per parameter per pemeriksaan

27.000,00

b) Identifikasi Serangga Tanah per parameter per pemeriksaan

42.000,00

9) Uji Hayati

a) Annelida per parameter per pemeriksaan

2.500.000,00

b) Crustaccae per parameter per pemeriksaan

300.000,00

c) Insekta Air per parameter per pemeriksaan

700.000,00

d) Ikan per parameter per pemeriksaan

2.500.000,00

e) Mollusca per parameter per pemeriksaan

2.600.000,00

f) Algae per parameter per pemeriksaan

800.000,00

g) Fitoplankton per parameter per pemeriksaan

700.000,00

h) Zooplankton per parameter per pemeriksaan

700.000,00

b. Dalam Zat Padat/Makanan/Sludge/Swab

1) Bakteri

a) Actinomyces per parameter per pemeriksaan

21.000,00

b) Angka Kuman per parameter per pemeriksaan

60.000,00

c) Legionella sp. per parameter per pemeriksaan

580.000,00

d) Bakteri Belerang per parameter per pemeriksaan

32.000,00

e) Bakteri Besi per parameter per pemeriksaan

32.000,00

f) Clostridium sp. per parameter per pemeriksaan

53.000,00

g) Coliform per parameter per pemeriksaan

80.000,00

h) Escherichia coli per parameter per pemeriksaan

88.000,00

i) Leptospira sp. per parameter per pemeriksaan

80.000,00

j) Methariococcus per parameter per pemeriksaan

63.000,00

k) Methano bacterium per parameter per pemeriksaan

63.000,00

l) Pseudomonas sp. per parameter per pemeriksaan

80.000,00

m) Staphylococcus sp. per parameter per pemeriksaan

80.000.00

n) Streptococcus sp. per parameter per pemeriksaan

80.000,00

o) Salmonella sp. per parameter per pemeriksaan

150.000,00




(Rupiah)

p) Shigella sp. per parameter per pemeriksaan

150.000,00

q) Bacillus sp. per parameter per pemeriksaan

150.000,00

r) Vibrio sp. per parameter per pemeriksaan

150.000,00

s) Klebsiella sp. per parameter per pemeriksaan

150.000,00

2) Identifikasi Spesies Bakteri dari isolat murni dengan mikrobiologi analyzer


210.000,00

3) Fungi/Jamur/Kapang per parameter per pemeriksaan

42.000,00

c. Dalam Udara

1) Bakteri

a) Angka Kuman per parameter per pemeriksaan

60.000,00

b) Bordetella Pertusis per parameter per pemeriksaan

42.000,00

c) Corynebacterium Diptheriae per parameter per pemeriksaan

42.000,00

d) Diplococcus Pneumoniae per parameter per pemeriksaan

42.000,00

e) Mycobacterium Tuberculosis

(1) Secara Langsung (Direct) per parameter per pemeriksaan

8.000,00

(2) Dengan Kultur per parameter per pemeriksaan

60.000,00

f) Enterococcus Pneumoniae per parameter per pemeriksaan

42.000,00

g) Streptococcus Pneumoniae per parameter per pemeriksaan

42.000,00

h) Bacillus sp. per parameter per pemeriksaan

150.000,00

i) Klebsiella sp. per parameter per pemeriksaan

150.000,00

j) Staphylococcus sp. per parameter per pemeriksaan

150.000,00

4. Pemeriksaan/Uji Biomarker

a. Dalam Darah dan/atau Urine


165.000,00


100.000,00

3) Krom (Cr) per parameter per pemeriksaan

100.000,00


147.000,00


100.000,00


88.000,00

7) Timah (Sn) per parameter per pemeriksaan

100.000,00


100.000,00


100.000.00

10) Pestisida Organokhlorin per parameter per pemeriksaan

200.000,00

11) Cholinesterase per parameter per pemeriksaan

84.000,00




(Rupiah)


100.000,00

13) Legionella dalam Darah per parameter per pemeriksaan

150.000,00

14) Legionella dalam Urine per parameter per pemeriksaan

500.000,00

b. Dalam Rambut dan/atau Kuku


192.000,00


125.000,00

3) Krom (Cr) per parameter per pemeriksaan

125.000,00


210.000,00


125.000,00


110.000,00

7) Timah (Sn) per parameter per pemeriksaan

125.000,00


125.000,00


125.000,00


125.000,00

5. Vektor

a. Identifikasi Larva Lalat/Lalat Dewasa per parameter per pemeriksaan

25.000,00

b. Identifikasi Larva Nyamuk/Nyamuk Dewasa per parameter per pemeriksaan

25.000,00

c. Identifikasi Kecoa per parameter per pemeriksaan

25.000,00

d. Identifikasi Pinjal per parameter per pemeriksaan

25.000,00

e. Identifikasi Tikus per parameter per pemeriksaan

25.000,00

6. Immunology

a. Veneral Diseases Research Lab (VDRL) per pemeriksaan 25.000,00

b. Hepatitis B

1) Metoda Aglutinasi per pemeriksaan 42.000,00

2) Metoda Mikro ELISA per pemeriksaan 76.000,00

3) Metoda Makro ELISA per pemeriksaan 77.000,00

c. Anti Hepatitis



d. Widal Metoda Aglutinasi per pemeriksaan 41.000,00

e. Anti HIV

1) Metoda Rapid per pemeriksaan 51.000,00


3) Metoda Western Blot per pemeriksaan 960.000,00

4) Metoda Mikro ELISA per pemeriksaan 98.000,00


f. Anti HBc Metoda Aglutinasi per pemeriksaan 52.000,00

g. Rubella lg G


2) Metoda ELISA per pemeriksaan 120.000,00




(Rupiah)

h. Rubella lg M



i. Anti Toxoplasma lg G



j. Anti Toxoplasma lg M



k. Toxoplasma Metoda FAT per pemeriksaan 450.000,00

l. Anti HSV I lg G



m. Anti HSV I lg M



n. Anti HSV II lg G



o. Anti HSV II lg M



p. CMV lg G



q. CMV lg M



r. Pes/Plaque Metoda Aglutinasi per pemeriksaan 25.000,00

s. Campak Metoda ELISA per pemeriksaan 330.000,00

t. HIV RIA Metoda RIA per pemeriksaan 420.000,00

u. Dengue Haemorrhagic Fever (DHF)

1) Metoda Hemaglutinasi Inhibisa per pemeriksaan 25.000,00

2) Metoda Dengue Blot per pemeriksaan 63.000,00

v. Anti Leptospira IgM (Metode Rapid Test) per pemeriksaan 110.000,00

7. Magang 1 hari sampai dengan 3 hari

a. Teknis Laboratorium

1) Kimia Terbatas per orang 100.000,00

2) Kimia Lengkap per orang 300.000,00

3) Biologi per orang 100.000,00

4) Kimia Fisika Gas per orang 200.000,00

5) Kimia Fisika Padat Cair per orang 200.000,00

6) Teknis Teknologi Tepat Guna per orang 100.000,00

7) Teknis Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) Laboratorium

per orang 100.000,00

8) Teknis Pengolahan/Pengelolaan Limbah per orang 100.000,00

9) Teknis Laboratorium Entomologi per orang 100.000,00

10) Teknis Laboratorium Kalibrasi per orang 100.000,00

b. Surveilan Epidemiologi -

1) Manajemen Data per orang 100.000,00

2) Pemetaan per orang 100.000,00

3) Penanggulangan Kejadian Luar Biasa (KLB) per orang 100.000,00

c. Pelatihan Analisis Risiko Kesehatan Lingkungan (ARKL) per orang 100.000,00




(Rupiah)

8. Praktik Mahasiswa

a. Diploma 3 per mahasiswa per minggu

50.000,00

b. Diploma 4/ Strata 1 per mahasiswa per minggu

80.000,00

c. Strata 2 per mahasiswa per minggu

140.000,00

9. Penelitian

a. Diploma 3 per orang 80.000,00

b. Diploma 4 per orang 120.000,00

c. Strata 1 per orang 120.000,00

d. Strata 2 per orang 500.000,00

10. Kalibrasi

a. Alat Gelas

1) Pipet Volume per alat per pemeriksaan

75.000,00

2) Pipet Ukur per alat per pemeriksaan

100.000,00

3) Labu Ukur per alat per pemeriksaan

75.000,00

4) Buret per alat per pemeriksaan

100.000,00

5) Gelas Ukur per alat per pemeriksaan

100.000,00

6) Buret Otomatis (Digital) per alat per pemeriksaan

100.000,00

b. Timbangan

1) Analitik per alat per pemeriksaan

250.000,00

2) Anak Timbangan per buah per alat per pemeriksaan

75.000,00

3) Anak Timbangan per set (maksimal 15 buah) per alat per pemeriksaan

700.000,00


925.000,00


1.150.000,00


1.375.000,00

c. Spektrofotometer per alat per pemeriksaan

600.000,00

d. Sound Levelmeter per alat per pemeriksaan

400.000,00

e. Termometer

1) Gelas Total Imersion per alat per pemeriksaan

150.000,00

2) Gelas Partial Imersion per alat per pemeriksaan

135.000,00

3) Digital per alat per pemeriksaan

150.000,00

f. Enclosure

1) Oven

a) 1 Titik Uji per alat per pemeriksaan

350.000,00

b) 2 Titik Uji per alat per pemeriksaan

450.000,00

c) 3 Titik Uji per alat per pemeriksaan

500.000,00

2) Water Bath




(Rupiah)


350.000,00


450.000,00


500.000,00

3) Inkubator


350.000,00


450.000,00


500.000,00

4) Lemari Sampel


350.000,00


450.000,00


500.000,00

5) Autoclave


350.000,00


450.000,00


500.000,00

6) COD Reactor


350.000,00


450.000,00


500.000,00

7) BOD Incubator


350.000,00


450.000,00


500.000,00

8) Furnace


350.000,00


450.000,00


500.000,00

9) Oil Bath


350.000,00


450.000,00


500.000,00

g. Hygrometer per alat per pemeriksaan

400.000,00

h. Flowmeter per alat per pemeriksaan

200.000,00

i. Lux Meter per alat per pemeriksaan

200.000,00




(Rupiah)

j. Ultra Violet Sterilizer per alat per pemeriksaan

128.000,00

k. Ultra Violet Lamp per alat per pemeriksaan

104.000,00

l. Digital Pressure Meter per alat per pemeriksaan

226.000,00

m. Micropipet per alat per pemeriksaan

144.000,00

n. Hot Plate per alat per pemeriksaan

200.000,00

o. Turbidity Meter per alat per pemeriksaan

200.000,00

p. DO Meter per alat per pemeriksaan

150.000,00

q. Konduktometer per alat per pemeriksaan

200.000,00

r. pH-meter per alat per pemeriksaan

94.000,00

s. Atomic Absorption Spektrometer (AAS) per alat per pemeriksaan

750.000,00

t. Inductance Couple Plasma (ICP) per alat per pemeriksaan

94.000,00

u. Pipetter Fixed Volume per alat per pemeriksaan

100.000,00

v. Pipetter Adjustable Volume (Multi Channel) per alat per pemeriksaan

500.000,00

w. Diluter per alat per pemeriksaan

100.000,00

x. Dispenser per alat per pemeriksaan

100.000,00

y. Luminar per alat per pemeriksaan

2.000.000,00

11. Pemeriksaan Penunjang Medik

a. Pemeriksaan Laboratorium

1) Pemeriksaan Hematologi

a) Darah Rutin per orang per pemeriksaan

25.000,00

b) Darah Rutin Lengkap per orang per pemeriksaan

30.000,00

c) Golongan Darah per orang per pemeriksaan

8.000,00

2) Pemeriksaan Kimia Darah

a) Uric Acid per orang per pemeriksaan

18.000,00

b) Ureum per orang per pemeriksaan

18.000,00

c) Creatinin per orang per pemeriksaan

18.000,00

d) Glukosa Sewaktu per orang per pemeriksaan

18.000,00

e) Glukosa Puasa per orang per pemeriksaan

18.000,00

f) Glukosa 2 jam PP per orang per pemeriksaan

18.000,00

g) Collesterol per orang per pemeriksaan

18.000,00

h) High Density Lipoprotein (HDL) Collesterol per orang per pemeriksaan

18.000,00

i) Low Density Lipoprotein (LDL) Collesterol per orang per pemeriksaan

18.000,00




(Rupiah)

j) Serum Glutamat Oxaloasetic Transaminase (SGOT)


18.000,00

k) Serum Glutamat Pyruvat Transaminase (SGPT)


18.000,00

l) Trigliserida per orang per pemeriksaan

18.000,00

m) Darah Malaria per orang per pemeriksaan

10.000,00

3) Pemeriksaan Urinalisa

a) Urine Rutin per orang per pemeriksaan

10.000,00

b) Urine Lengkap per orang per pemeriksaan

12.000,00

4) Pemeriksaan Serologi/Imunologi

a) Tes Kehamilan (HCG) per orang per pemeriksaan

25.000,00

b) Anti Human Immunodeficiency Virus (HIV] Anti Rapid


25.000,00

5) Pemeriksaan Radiologi

a) Foto Thorax 1 Posisi per orang per pemeriksaan

40.000,00

b) Foto Thorax 2 Posisi per orang per pemeriksaan

80.000,00

6) Pemeriksaan Elektro Kardiografi (EKG) per orang per pemeriksaan

20.000,00

7) Pemeriksaan Audiometri per orang per pemeriksaan

20.000,00

8) Pemeriksaan Refraksi per orang per pemeriksaan

6.000,00

9) Tes Pemeriksaan Narkotika

a) Ampetamin per orang per pemeriksaan

18.000,00

b) Opiat per orang per pemeriksaan

18.000,00

c) Barbitrat per orang per pemeriksaan

18.000,00

d) Tetra Hidrocanabis per orang per pemeriksaan

18.000,00

e) Phenil Clidine per orang per pemeriksaan

18.000,00

f) Benzodazepin per orang per pemeriksaan

18.000,00

12. Jasa Pemecahan Masalah

a. Fisika Kimia per kasus 620.000,00

b. Biologi per kasus 750.000,00

c. Tindakan Lanjutan per kasus 750.000,00

d. Rekomendasi Hasil Uji pei laporan 10.000,00

13. Jasa Pengunaan Sarana dan Prasarana Diklat Balai Teknik Kesehatan Lingkungan (BTKL) Makassar sesuai Tugas dan Fungsi

a. Aula (Kapasitas 150 orang) per hari 500.000,00

b. Asrama

1) Kamar Kapasitas 1 orang per kamar per hari

50.000,00


80.000,00


100.000,00

c. Guest House




(Rupiah)

1) Kamar Utama per kamar per hari

120.000,00

2) Kamar Biasa per kamar per hari

75.000,00

V. DIREKTORAT JENDERAL KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN

A. PERIZINAN KEFARMASIAN

1. Izin Pedagang Besar Farmasi (PBF) per izin 1.000.000,00

2. Perpanjangan Izin Pedagang Besar Farmasi (PBF) per izin 1.000.000,00

3. Perubahan Izin Pedagang Besar Farmasi (PBF) per izin 1.000.000,00

4. Persetujuan Prinsip Industri Farmasi per izin 1.000.000,00

5. Perpanjangan Persetujuan Prinsip Industri Farmasi per izin 1.000.000,00

6. Izin Industri Farmasi per izin 1.000.000,00

7. Perubahan Izin Industri Farmasi per izin 1.000.000,00

8. Persetujuan Prinsip Industri Obat Tradisional per izin 1.000.000,00

9. Perpanjangan Persetujuan Prinsip Industri Obat Tradisional per izin 1.000.000,00

10. Izin Industri Obat Tradisional per izin 1.000.000,00

11. Perubahan Izin Industri Obat Tradisional per izin 1.000.000,00

12. Persetujuan Prinsip Industri Ekstrak Bahan Alam (IEBA) per izin 1.000.000,00

13. Perpanjangan Persetujuan Prinsip Industri Ekstrak Bahan Alam per izin 1.000.000,00

14. Izin Industri Ekstrak Bahan Alam per izin 1.000.000,00

15. Perubahan Izin Industri Ekstrak Bahan Alam per izin 1.000.000,00

16. Izin Importir Produsen (IP) Psikotropika per izin 1.000.000,00

17. Izin Importir Produsen (IP) Prekursor Farmasi per izin 1.000.000,00

18. Izin Importir Terdaftar (IT) Psikotropika per izin 1.000.000,00

19. Izin Importir Terdaftar (IT) Prekursor Farmasi per izin 1.000.000,00

20. Izin Eksportir Produsen (EP) Psikotropika per izin 1.000.000,00

21. Izin Eksportir Produsen (EP) Prekursor Farmasi per izin 1.000.000,00

22. Izin Eksportir Terdaftar (ET) Psikotropika per izin 1.000.000,00

23. Izin Eksportir Terdaftar (ET) Prekursor Farmasi per izin 1.000.000,00

24. Izin Produksi Kosmetika per izin 1.000.000,00

25 Perpanjangan Izin Produksi Kosmetika per izin 500.000,00

26. Perubahan Izin Produksi Kosmetika per izin 500.000,00

B. PERIZINAN ALAT KESEHATAN

1. Sertifikasi Cara Distribusi Alat Kesehatan yang Baik (CDAKB) per sertifikat 3.000.000,00

2. Sertifikasi Cara Pembuatan Alat Kesehatan yang Baik (CPAKB) per sertifikat 5.000.000,00

3. Sertifikasi Cara Pembuatan Perbekalan Kesehatan Rumah Tangga yang Baik (CPPKRTB)


4. Izin Penyalur Alat Kesehatan per izin 1.000.000,00

5. Perluasan Izin Penyalur Alat Kesehatan per izin 1.000.000,00

6. Perubahan Izin Penyalur Alat Kesehatan per izin 1.000.000,00

7. Surat Keterangan Ekspor Alat Kesehatan (Alkes)/Perbekalan Kesehatan Rumah Tangga (PKRT)

a. Sertifikat Bebas Jual (Certificate of Free Sales/CFS) per penerbitan 500.000,00

b. Sertifikat Pemberitahuan Ekspor (Certificate of Exportation/COE)

per penerbitan 500.000,00

c. Sertifikat Kesehatan (Health Certificate/HC) per penerbitan 500.000,00

8. Surat Keterangan Lain Alat Kesehatan (Alkes)/Perbekalan Kesehatan Rumah Tangga (PKRT)


9. Surat Keterangan Impor Alat Kesehatan (Alkes)/Perbekalan Kesehatan Rumah Tangga (PKRT)

a. Surat Keterangan Impor untuk Sampel dalam rangka Izin Edar


b. Surat Keterangan Impor untuk Bahan Baku per penerbitan 500.000,00

c. Surat Keterangan Impor untuk Spare Part per penerbitan 500.000,00

C. IZIN EDAR ALAT KESEHATAN




(Rupiah)

1. Kelas III

a. Izin Edar per izin 5.000.000,00

b. Perpanjangan Izin Edar per izin 1.000.000,00

c. Perubahan Izin Edar per izin 1.000.000,00

d. Perpanjangan dan Perubahan Izin Edar per izin 1.500.000,00

2. Kelas II





3. Kelas I


b. Perpanjangan Izin Edar per izin 500.000,00

c. Perubahan Izin Edar per izin 500.000,00


D. IZIN EDAR PERBEKALAN KESEHATAN RUMAH TANGGA

1. Kelas III





2. Kelas II





3. Kelas I


b. Perpanjangan Izin Edar per izin 500.000,00

c. Perubahan Izin Edar per izin 500.000,00


E. SERTIFIKAT PRODUKSI ALAT KESEHATAN

1. Kelas A

a. Sertifikat Produksi Alat Kesehatan per sertifikat 5.000.000,00

b. Perpanjangan Sertifikat per sertifikat 2.000.000,00

c. Perluasan Sertifikat per sertifikat 1.000.000,00

d. Perubahan Sertifikat per sertifikat 1.000.000,00

e. Perpanjangan dan/atau Perluasan dan/atau Perubahan per sertifikat 3.000.000,00

2. Kelas B



c. Perluasan Sertifikat per sertifikat 1.000.000,00

d. Perubahan Sertifikat per sertifikat 1.000.000,00


3. Kelas C



c. Perluasan Sertifikat per sertifikat 500.000,00

d. Perubahan Sertifikat per sertifikat 500.000,00

e. Perpanjangan dan/atau perluasan dan/atau perubahan per sertifikat 1.500.000,00

F. SERTIFIKAT PRODUKSI PERBEKALAN KESEHATAN RUMAH TANGGA

1. Kelas A




(Rupiah)

a. Sertifikat Produksi Perbekalan Kesehatan Rumah Tangga (PKRT)






2. Kelas B







3. Kelas C



b. Perpanjangan Sertifikat per sertifikat 500.000,00




G. PERSETUJUAN EKSPOR DAN IMPOR KEFARMASIAN

1. Surat Persetujuan Impor (SPI) Narkotika per penerbitan 500.000,00

2. Perpanjangan Surat Persetujuan Impor (SPI) Narkotika per penerbitan 500.000,00

3. Surat Persetujuan Impor (SPI) Psikotropika per penerbitan 500.000,00

4. Perpanjangan, Surat Persetujuan Impor (SPI) Psikotropika per penerbitan 500.000,00

5. Surat Persetujuan Impor (SPI) Prekursor Farmasi per penerbitan 500.000,00

6. Perpanjangan Surat Persetujuan Impor (SPI) Prekursor Farmasi


7. Surat Persetujuan Ekspor (SPE) Narkotika per penerbitan 500.000,00

8. Perpanjangan Surat Persetujuan Ekspor (SPE) Narkotika per penerbitan 500.000,00

9. Surat Persetujuan Ekspor (SPE) Psikotropika per penerbitan 500.000,00

10. Perpanjangan Surat Persetujuan Ekspor (SPE) Psikotropika per penerbitan 500.000,00

11. Surat Persetujuan Ekspor (SPE) Prekursor Farmasi per penerbitan 500.000,00

12. Perpanjangan Surat Persetujuan Ekspor (SPE) Prekursor Farmasi


13. Surat Keterangan Impor Kasus Tertentu Narkotika, Psikotropika, dan Prekursor Farmasi


H. SURAT KETERANGAN PERSETUJUAN PEMASUKAN OBAT, OBAT TRADISIONAL DAN MAKANAN MELALUI MEKANISME JALUR KHUSUS (SPECIAL ACCESS SCHEME)/SAS


I. SURAT KETERANGAN PERSETUJUAN PEMASUKAN ALAT KESEHATAN MELALUI MEKANISME JALUR KHUSUS (SPECIAL ACCESS SCHEME)/ SAS

per penerbitan 1.000.000,00

J. SURAT KETERANGAN PERSETUJUAN IKLAN PERBEKALAN KESEHATAN RUMAH TANGGA

per penerbitan 1.000.000,00

VI. BADAN PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN KESEHATAN

A. SEKRETARIAT BADAN PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN KESEHATAN

1. Penilaian Protokol untuk Memperoleh Persetujuan Etik Penelitian Kesehatan (Ethical Clearance)

a. Protokol Dalam Negeri

Luar Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan

1) Komersial per protokol 2.000.000,00

2) Nonkomersial per protokol 1.000.000,00




(Rupiah)

3) Nasional per protokol 1.000.000,00

b. Protokol Luar Negeri

1) Komersial per protokol 3.000.000,00

2) Nonkomersial per protokol 2.000.000,00

2. Laboratorium Manajemen Data

a. Pembuatan Set Data

1) Usulan Dalam Negeri

Luar Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan:

a) Komersial per subset 350.000,00

b) Nonkomersial per subset 250.000,00

2) Usulan Luar Negeri

a) Komersial per subset 450.000,00

b) Nonkomersial per subset 450.000,00

b. Analisis Tabel Dasar per tabel 50.000,00

c. Analisis Model Statistik per model 5.000.000,00

B. PUSAT PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN BIOMEDIS DAN TEKNOLOGI DASAR KESEHATAN

1. Air Bersih

a. Bakteriologi Air Most Probable Number (MPN) per analisis 60.000,00

b. Bakteriologi Air Minum Most Probable Number (MPN) + Angka Lempeng Total (ALT)

per analisis 100.000,00

c. Kultur Bakteri (Kultur, Isolasi, dan Identifikasi) per analisis 100.000,00

d. Kimia Air per sampel 100.000,00

e. Pengujian menggunakan High Perfomance Liquid Chromatography (HPLC)

per injeksi 40.000,00

f. Pengujian menggunakan Liquid Chromatography Tandem Mass Spectrometry (LCMSMS)

per injeksi 50.000,00

2. Penyediaan Hewan Percobaan (Mencit/Tikus Putih)

a. Perusahaan per ekor 35.000,00

b. Peneliti dan Mahasiswa Strata 2/Strata 3 per ekor 25.000,00

c. Mahasiswa Strata 1 per ekor 15.000,00

3. Latihan Kerja

a. Diploma 3 dan Strata 1 per orang per hari

10.000,00

b. Strata 2 dan Strata 3 per orang per hari

12.000,00

C. PUSAT PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN HUMANIORA DAN MANAJEMEN KESEHATAN

1. Registrasi Pelayanaan di Laboratorium Penelitian dan Pengembangan Kesehatan

a. Pengobatan Tradisional per orang per kunjungan

5.000,00

b. Pengobatan Akupuntur per orang per kunjungan

5.000,00

c. Pengobatan Tenaga Dalam per orang per kunjungan

5.000,00

d. Pengobatan Reproduksi per orang per kunjungan

5.000,00

e. Pengobatan Autis per orang per kunjungan

5.000,00

2. Tiket Museum

a. Umum per orang per hari

2.000,00

D. BALAI BESAR PENELITIAN PENGEMBANGAN TANAMAN OBAT DAN OBAT TRADISIONAL TAWANGMANGU





(Rupiah)

a. Mutu Simplicia Tanaman Obat

1) Kadar Air (Metode Toluol) per sampel 70.000,00

2) Susut Pengeringan per sampel 10.000,00

3) Kadar Abu (Total dan Tidak Larut Asam) per sampel 50.000,00

4) Kadar Sari (Larut Air dan Larut Etanol) per sampel 70.000,00

5) Angka Cemaran Mikroba per sampel 150.000,00

b. Kadar Zat Aktif per sampel 250.000,00

c. Determinasi Tanaman per spesies 15.000,00

d. Jasa Pendampingan Penggunaan Alat Laboratorium

1) Alat Maserasi per alat per hari

100.000,00

2) Alat Sokletasi 20 gr per alat per hari

60.000,00

3) Alat Detilasi per alat per hari

50.000,00

e. Skrinning Tes/Kandungan Kimia Tanaman per golongan kimia

25.000,00

f. Indeks Bias per sampel 25.000,00

2. Penyediaan Bibit Tanaman Obat per Jenis

a. Bibit Tanaman Semusim per bibit 5.000,00

b. Bibit Tanaman Keras Tinggi 15 cm per bibit 10.000,00

c. Bibit Tanaman Keras Tinggi 30 cm per bibit 15.000,00

d. Bibit Tanaman Keras Tinggi 50 cm per bibit 25.000,00

3. Penyediaan Simplicia Tanaman Obat per Jenis

a. Daun Saga (Abrus Precatorius) per kg 60.000,00

b. Sambang Colok (Aerva Sanguinolenta) per kg 45.000,00

c. Lengkuas (Alpinia Galanga) per kg 50.000,00

d. Pule (Alstonia Scholaris) per kg 40.000,00

e. Pulasari (Alyxia Reinwardtii) per kg 70.000,00

f. Bayam Merah (Amaranthus Irene) per kg 30.000,00

g. Sambiloto (Andrographis Paniculata) per kg 35.000,00

h. Sere (Andropogon Nardus) per kg 45.000,00

i. Seledri (Apium Graveolens) per kg 180.000,00

j. Daun Sembung (Blumea Balsamifera) per kg 35.000,00

k. Secang (Caesalpinia Sappan) per kg 55.000,00

l. Teh (Camelia Sinensis) per kg 87.500,00

m. Pepaya (Carica Papaya) per kg 20.000,00

n. Pegagan (Centella Asiática) per kg 60.000,00

o. Manis Jangan (Cinnamomum Burmani) per kg 50.000,00

p. Daun Iler (Coleus Atropurpureas) per kg 50.000,00

q. Bangun-bangun (Coleus sp.) per kg 60 000,00

r. Temu Hitam (Curcuma Aeruginosa) per kg 55.000,00

s. Kunyit (Curcuma Domestica) per kg 80.000,00

t. Temu Mangga (Curcuma Mangga) per kg 55.000,00

u. Temulawak (Curcuma Xanthorrhiza) per kg 60.000,00

v. Temu Putih (Curcuma Zedoaria) per kg 140.000,00

w. Teki (Cyperus Rotundus) per kg 55.000,00

x. Daun Duduk (Desmodium Triquetrum) per kg 80.000,00

y. Digitalis (Digitalis Purpurea) per kg 60.000,00

z. Ekinaceae (Echinacea Purpurea) per kg 65.000,00

aa. Tapak Liman (Elephanthopus Scaber) per kg 35.000,00

bb. Greges Otot (Equisetum Debile) per kg 30.000,00

cc. Cengkeh (Eugenia Aromaticum) per kg 95.000,00

dd. Daun Salam (Eugenia Polyantha) per kg 55.000,00




(Rupiah)

ee. Patikan Kebo (Euphorbia Hirta) per kg 40.000,00

ff. Pasak Bumi (Eurycoma Longifolia) per kg 160.000,00

gg. Daun Lo (Ficus Glomerata) per kg 45.000,00

hh. Adas (Foeniculum Vulgare) per kg 55.000,00

ii. Daun Ungu (Graptophyllum Pictum) per kg 50.000,00

jj. Jati Belanda (Guazuma Ulmifolia) per kg 50.000,00

kk. Sambung Nyowo (Gynura Procumbens) per kg 50.000,00

ll. Daun Dewa (Gynura Pseudo-China) per kg 70.000,00

mm. Rumput Mutiara (Hedyotis Corymbosa) per kg 50.000,00

nn. Rosela (Hibiscus Radiathus) per kg 50.000,00

oo. Alang-alang (Imperata Cylindrica) per kg 40.000,00

pp. Gandarusa (Justicia Gendrarusa) per kg 30.000,00

qq. Kencur (Kaempferia Galanga) per kg 150.000,00

rr. Kunir Putih (Kaempferia Rotunda) per kg 95.000,00

ss. Buah Krangean (Litsea Cubeba) per kg 112.000,00

tt. Kamilen (Matricaria Chamomila) per kg 220.000,00

uu. Kayu Putih (Melaleuca Leucadendra) per kg 40.000,00

vv. Menta Pip (Mentha Piperita) per kg 40.000,00

ww. Bidara Upas (Merremia Mammosa) per kg 45.000,00

xx. Kemuning (Murraya Paniculata) per kg 50.000,00

yy. Kumis Kucing (Orthosiphon Stamineus) per kg 40.000,00

zz. Meniran (Phyllanthus Niruri) per kg 50.000,00

aaa. Purwoceng (Pimpinella Pruatjan) per kg 720.000,00

bbb. Sirih (Piper Betle) per kg 50.000,00

ccc. Cabe Jawa (Piper Retrofractum) per kg 140.000,00

ddd. Daun Sendok (Plantago Major) per kg 45.000,00

eee. Jambu Biji (Psidium Guajava) per kg 25.000,00

fff. Klembak (Rheum Officinale) per kg 108.000,00

ggg. Daun Katuk (Sauropus Androgynus) per kg 55.000,00

hhh. Benalu (Scurrulla Purpurea) per kg 50.000,00

iii. Tempuyung (Sonchus Arvensis) per kg 65.000,00

jjj. Kepel (Stelechocarpus Burahol) per kg 80.000,00

kkk. Stevia (Stema Rebaudaina) per kg 45.000,00

lll. Keji Beling (Strobilanthus Crispus) per kg 50.000,00

mmm. Som Jawa (Talinum Paniculatum) per kg 100.000,00

nnn. Jombang (Taraxacum Officinale) per kg 45.000,00

ooo. Timi (Thymus Vulgaris) per kg 50.000,00

ppp. Brotowali (Tinospora Tuberculata) per kg 80.000,00

qqq. Valerian (Valerian Officinale) per kg 140.000,00

rrr. Legundi (Vitex Trifolia) per kg 65.000,00

sss. Jahe (Zingiber Officinale) per kg 170.000,00

4. Produk Jamu dan Olahan

a. Minuman Instan Secang per pak (5 sachet)

20.000,00

b. Minuman Instan Jahe Kencur Jeruk per pak (5 sachet)

20.000,00

c. Minuman Instan Jahe Wangi per pak (5 sachet)

20.000,00

d. Minuman Instan Bandrek per pak (5 sachet)

20.000,00

e. Minuman Beras Kencur per pak (5 sachet)

20.000,00

f. Minuman Kunyit Asem per pak (5 sachet)

20.000,00




(Rupiah)

g. Minuman Temulawak per pak (5 sachet)

20.000,00

h. Minuman Jahe Merah per pak (5 sachet)

20.000,00

i. Balsam Herbal per botol 7.500,00

j. Sabun Herbal per batang 10.000,00

k. Minyak Roll On per botol 15.000,00

5. Penyediaan Hewan Percobaan (Mencit/Tikus Putih)

a. Perusahaan per ekor 35.000,00

b. Peneliti dan Mahasiswa Strata 2/Strata 3 per ekor 25.000,00

c. Mahasiswa Strata 1 per ekor 15.000,00

6. Latihan Kerja

a. Diploma 3 dan Strata 1 per orang per hari

10.000,00


12.000,00

7. Jasa Pelatihan Tanaman Obat Selama 3 Hari

a. Pelatihan Ekstraksi per orang 100.000,00

b. Pelatihan Analisis Mutu Tanaman Obat per orang 100.000,00

c. Pelatihan Budidaya per orang 100.000,00

d. Pelatihan Pasca Panen per orang 100.000,00

e. Pelatihan Pengolahan Produk Tanaman Obat per orang 100.000,00

8. Wisata Ilmiah Tanaman Obat (Sinematografi, Museum Jamu, dan Kebun Tanaman Obat)

a. Siswa per orang per kunjungan

2.000,00

b. Mahasiswa per orang per kunjungan

3.000,00

c. Umum per orang per kunjungan

5.000,00

9. Pelayanan Laboratorium Penelitian dan Pengembangan Kesehatan

a. Pemeriksaan Glukosa per orang per pemeriksaan

8.000,00

b. Pemeriksaan Blood Urea Nitrogen (BUN) per orang per pemeriksaan

9.500,00

c. Pemeriksaan Bilirubin Direct per orang per pemeriksaan

8.500,00

d. Pemeriksaan Bilirubin Total per orang per pemeriksaan

8.500,00

e. Pemeriksaan Darah Rutin per orang per pemeriksaan

20.000,00

f. Pemeriksaan Kolesterol per orang per pemeriksaan

20.000,00

g. Pemeriksaan Trigliserida per orang per pemeriksaan

25.000,00

h. Pemeriksaan High Density Lipoprotein (HDL) Cholesterol


30.000,00

i. Pemeriksaan Low Density Lipoprotein (LDL) Cholesterol


30.000,00

j. Pemeriksaan Asam Urat per orang per pemeriksaan

20.000,00

k. Pemeriksaan Ureum per orang per pemeriksaan

25.000,00

l. Pemeriksaan Kreatinin per orang per pemeriksaan

25.000,00

m. Pemeriksaan Serum Glutamat Oxaloasetic Transaminase (SGOT)


25.000,00

n. Pemeriksaan Serum Glutamat Pyruvate Transaminase (SGPT)


25.000,00




(Rupiah)

o. Pemeriksaan HbsAg per orang per pemeriksaan

25.000,00

p. Pemeriksaan Urine Rutin per orang per pemeriksaan

20.000,00

q. Pemeriksaan Elektrokardiografi (EKG) per orang per pemeriksaan

30.000,00

r. Pemeriksaan Haemoglobin (Hb) per orang per pemeriksaan

10.000,00

s. Pemeriksaan Ultrasonography (USG) per orang per pemeriksaan

50.000,00

10. Klinik Saintifikasi Jamu

a. Pendaftaran per orang per kunjungan

5.000,00

b. Paket Jamu per paket 30.000,00

11. Gedung Diklat dan Aula

a. Aula (kapasitas 250 orang) per hari 400.000,00

b. Kelas/Ruang Diskusi per hari 50.000,00

c. Penggunaan Kamar per kamar per hari

75.000,00

12. Paket Konsumsi untuk Diklat per orang per hari

185.000,00

E. BALAI BESAR PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN VEKTOR DAN RESERVOIR PENYAKIT SALATIGA

1. Pemeriksaan

a. Penyakit Menular Bersumber dari Parasit Darah Tepi (Malaria + Filariasis)


250.000,00

b. Bioteknologi terapan Polymerase Chain Reaction (PCR) dan Electroforesis


150.000,00

2. Pemeriksaan Mikroskopik

a. Malaria per orang per pemeriksaan

15.000,00

b. Nyamuk (Anopheles sp.) per orang per pemeriksaan

10.000,00

c. Cacing per orang per pemeriksaan

75.000,00

3. Penyediaan Hewan Percobaan

a. Nyamuk Suseptibel

1) Perusahaan per ekor 2.000,00

2) Peneliti dan Mahasiswa Strata 2/ Strata 3 per ekor 750,00

3) Mahasiswa Strata 1 per ekor 350,00

b. Lalat


2) Peneliti dan Mahasiswa Strata 2 / Strata 3 per ekor 750,00


c. Kecoa


2) Peneliti dan Mahasiswa Strata 2 / Strata 3 per ekor 750,00


d. Mencit


2) Peneliti dan Mahasiswa Strata 2/ Strata 3 per ekor 20.000,00

3) Mahasiswa Strata 1 per ekor 10.000,00

e. Tikus Putih


2) Peneliti dan Mahasiswa Strata 2/ Strata 3 per ekor 25.000,00


f. Telur Nyamuk




(Rupiah)

1) Perusahaan per 100 butir 1.000,00

2) Peneliti dan Mahasiswa Strata 2 / Strata 3 per 100 butir 750,00

3) Mahasiswa Strata 1 per 100 butir 500,00

g. Pinjal (Xenopsilla cheopis)


2) Peneliti dan Mahasiswa Strata 2 / Strata 3 per ekor 5.000,00


h. Koleksi Preparat Malaria

1) Perusahaan per preparat 17.500,00

2) Peneliti dan Mahasiswa Strata 2 / Strata 3 per preparat 9.000,00

3) Mahasiswa Strata 1 per preparat 4.500,00

i. Koleksi Preparat Filariasis

1) Perusahaan per preparat 25.000,00

2) Peneliti dan Mahasiswa Strata 2/ Strata 3 per preparat 15.000,00

3) Mahasiswa Strata 1 per preparat 10.000,00

j. Spesimen Awetan

1) Tikus per ekor 75.000,00

2) Larva Nyamuk per ekor 50.000,00

3) Nyamuk per ekor 35.000,00

4) Pinjal per ekor 50.000,00

k. Kelenjar Ludah Nyamuk

1) Perusahaan per pasang 5.000,00

2) Peneliti dan Mahasiswa Strata 2/Strata 3 per pasang 3.000,00

3) Mahasiswa Strata 1 per pasang 2.000,00

4. Uji Insektisida

a. Insektisida untuk Program (Uji Tingkat Laboratorium)

1) Bioassay Test

a) Sampel Koloni dari Laboratorium per pengujian 90.000,00

b) Sampel Lapangan per pengujian 130.000,00

2) Susceptibility Test

a) Sampel Koloni dari Laboratorium per pengujian 125.000,00

b) Sampel Lapangan per pengujian 175.000,00

b. Insektisida untuk Program (Uji Tingkat Perumahan)

1) Bioassay Test (IRS) / Kelambu

a) Sampel Koloni dari Laboratorium per pengujian per spesies

125.000,00

b) Sampel Lapangan per pengujian per spesies

130.000,00

2) Bioassay Test (Fogging) per pengujian per spesies

275.000,00

3) Bioassay Test (ULV) per pengujian per spesies

275.000,00

c. Insektisida Rumah Tangga (Laboratorium)

1) Uji Obat Nyamuk Bakar (Glass Camber dan Pit Grady Chamber)

per pengujian per 2 spesies

90.000,00

2) Uji Obat Nyamuk Aerosol (Glass Camber dan Pit Grady Chamber)


90.000,00

3) Uji Obat Nyamuk Matsperliquid Vaporizer (Lapangan)


130.000,00

4) Uji Obat Nyamuk Repellent (Laboratorium) per pengujian per spesies

125.000,00

d. Pengujian Biolarvasida (Bacillus Thuringinensis H-14)

1) Isolat agar miring per isolat 20.000,00

2) Isolat cawan petri per isolat 35.000,00

5. Jasa Pelatihan




(Rupiah)

a. Latihan Kerja

1) Diploma 3 dan Strata 1 per orang per hari

10.000,00

2) Strata 2 dan Strata 3 per orang per hari

12.000,00

b. Wisata Ilmiah Penelitian dan Pengembangan Kesehatan

1) Pelatihan Entomologi dan Parasitologi Malaria

a) Mahasiswa per orang per hari

100.000,00

b) Instansi/Umum per orang per hari

450.000,00

2) Pelatihan Sistem Informasi Geografi per orang per hari

175.000,00

3) Wisata Ilmiah Dunia Vektor dan Reservoir Penyakit

per orang 2.000,00

6. Jasa Penggunaan Sarana dan Prasarana

a. Aula (kapasitas 50 orang) per hari 175.000,00

b. Penggunaan Kamar

1) VIP per kamar per hari

200.000,00

2) Standar per kamar per hari

40.000,00

7. Tanaman berinsektisida per pot 15.000,00

8. Pemeriksaan Polymerase Chain Reaction (PCR) per sampel 250.000,00

9. Pemeriksaan Reverse Transcription Polymerase Chain Reaction (RT - PCR)

per sampel 300.000,00

10. Isolasi DNA 200.000,00

11. Pemeriksaan Pakan Darah/Sprorozoit dengan Metode ELISA per sampel 750.000,00

12. Pemeriksaan Microscopic Agglutination Test (MAT) per sampel 180.000,00

13. Pengujian Bioassay Bacillus Thuringinensis/Ulangan/Spesies/ Dosis

a. Peneliti dan Mahasiswa Strata 2 / Strata 3 per ulangan per spesies per dosis

20.000,00

b. Mahasiswa Strata 1 per ulangan per spesies per dosis

10.000,00

F. BALAI PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN PENGENDALIAN PENYAKIT BERSUMBER BINATANG DONGGALA

1. Pemeriksaan

a. Penyakit Menular Bersumber

1) Parasit Usus (Langsung, Kato, Sedimen, dan Pengapungan)


25.000,00

2) Parasit Darah Tepi (Malaria + Filaria) per orang per pemeriksaan

250.000,00

3) Schistosomiasis (Kato) per orang per pemeriksaan

20.000,00

b. Bioteknologi Terapan Polymerace Chain Reaction (PCR) dan Elektoforesis


250.000,00

c. Mikroskopik

1) Malaria per orang per pemeriksaan

15.000,00

2) Filariasis per orang per pemeriksaan

5.000,00

3) Identifikasi Spesies Nyamuk Aedes per ekor 3.000,00

4) Nyamuk (Anopheles, Culex, Armigeres, dan Mansonia)

per ekor 10.000,00

5) Pembedahan Nyamuk (Kepala, Thoraks, dan Abdomen)

per ekor per pembedahan

5.000,00

6) Cacing (Telur, Larva, dan Mikrofilaria) per slide per pemeriksaan

75.000,00




(Rupiah)

2. Penelitian dan Pengembangan

a. Penyediaan Bibit Tanaman Obat per bibit 7.000,00

b. Tanaman Obat per tanaman 30.000,00

c. Penyediaan Simplicia Tanaman Obat

1) Daun per kg 75.000,00

2) Batang per kg 75.000,00

3) Akar per kg 100.000,00

4) Herba per kg 75.000,00

5) Rimpang per kg 75.000,00

6) Buah per kg 100.000,00

d. Penyediaan Hewan Percobaan

1) Mencit

a) Perusahaan per ekor 20.000,00

b) Peneliti dan Mahasiswa Strata 2/Strata 3 per ekor 15.000,00

c) Mahasiswa Strata 1 per ekor 10.000,00

2) Tikus Putih




3) Nyamuk Aedes dan Culex


b) Peneliti dan Mahasiswa Strata 2/Strata 3 per ekor 750,00

c) Mahasiswa Strata 1 per ekor 350,00

4) Nyamuk Anopheles




5) Telur Nyamuk

a) Perusahaan per 100 butir 1.000,00

b) Peneliti dan Mahasiswa Strata 2/Strata 3 per 100 butir 750,00

c) Mahasiswa Strata 1 per 100 butir 500,00

6) Telur Cacing Schistosomiasis

a) Perusahaan per slide 200.000,00

b) Peneliti dan Mahasiswa Strata 2/Strata 3 per slide 20.000,00

c) Mahasiswa Strata 1 per slide 10.000,00

7) Telur Cacing Intestinal (Trichuris, Hookworm, dan Ascaris Duodenale)

a) Perusahaan per preparat 20.000,00

b) Peneliti dan Mahasiswa Strata 2/Strata 3 per preparat 10.000,00

c) Mahasiswa Strata 1 per preparat 2.000,00

8) Koleksi Preparat Malaria



c) Mahasiswa Strata 1 per preparat 2.500,00

9) Koleksi Preparat Filariasis



e) Mahasiswa Strata 1 per preparat 10.000,00

10) Spesimen Awetan Oncomelania Hupensis Linduensis

per ekor 3.000,00

e. Pengujian Insektisida dengan Metode Bioassay Test

1) di Laboratorium per pengujian 75.000,00

f. Laboratorium Manajemen Data




(Rupiah)

1) Pengolahan dan Analisis Data Univariat per set data 100.000,00

2) Pengolahan dan Analisis Data Bivariat per set data 250.000,00

3) Pengolahan dan Analisis Data Multivariabel per set data 500.000,00

3. Jasa Pelatihan

a. Latihan Kerja


10.000,00


12.000,00

b. Pengolahan Data per orang 100.000,00

c. Isolasi DNA per orang 250.000,00

4. Jasa Penggunaan Sarana dan Prasarana

a. Auditorium per hari 300.000,00

b. Aula per hari 200.000,00

c. Penggunaan Kamar

1) AC per kamar per hari

150.000,00

2) Non AC per kamar per hari

120.000,00

G. BALAI PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN PENGENDALIAN PENYAKIT BERSUMBER BINATANG TANAH BUMBU

1. Penyediaan Hewan Percobaan Telur Nyamuk

a. Perusahaan per 100 butir 1.000,00

b. Peneliti dan Mahasiswa Strata 2/Strata 3 per 100 butir 750,00

c. Mahasiswa Strata 1 per 100 butir 500,00

2. Jasa Pelatihan

a. Diploma 3 dan Strata I per orang per hari

10.000,00


12.000,00

c. Pelatihan Entomologi dan Parasitologi Malaria per orang per hari

50.000,00

H. BALAI PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN PENGENDALIAN PENYAKIT BERSUMBER BINATANG BANJARNEGARA


a. Penyediaan Hewan Coba

1) Tikus Putih




2) Nyamuk




3) Telur Nyamuk




4) Pinjal (Xenopsilla cheopis)




b. Spesimen/Awetan

1) Tikus per ekor 30.000,00




(Rupiah)

2) Larva Nyamuk per ekor 25.000,00

3) Nyamuk per ekor 25.000,00

4) Pinjal per ekor 25.000,00

2. Jasa Pelatihan

a. Penelitian dan Pengembangan Kesehatan

1) Paket A (Pemula selama 5 hari) per orang per hari

15.000,00

2) Paket B (Analisis selama 5 hari) per orang per hari

20.000,00

3) Paket C (Analisis Lanjut selama 5 hari) per orang per hari

25.000,00

b. Latihan Kerja


12.000,00


10.000,00

c. Wisata Ilmiah Penelitian dan Pengembangan Kesehatan untuk Peningkatan Kapasitas Sumber Daya Manusia (SDM)

1) Entomologi dan Parasitologi Malaria per orang 50.000,00

2) Sistem Informasi Geografi (GIS) per orang 100.000,00

3) Dinamika Penularan per orang 50.000,00

4) Vektor Kontrol per orang 50.000,00

d. Wisata Ilmiah Dunia Vektor dan Reservoir Penyakit per orang 2.000,00

3. Jasa Penggunaan Sarana dan Prasarana sesuai dengan Tugas dan Fungsi

a. Gedung Multimedia (kapasitas 100 orang) per hari 200.000,00

b. Ruang Kelas (kapasitas 40 orang) per hari 100.000,00

I. BALAI PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN GANGGUAN AKIBAT KEKURANGAN IODIUM MAGELANG

1. Pemeriksaan

a. Darah

1) Kadar Thyroid Stimulating Hormon (TSH) per analisis 100.000,00

2) Kadar Tiroksin Bebas (FT4) per analisis 100.000,00

b. Kadar Yodium dalam Urine per analisis 30.000,00

c. Kadar Yodium dalam Garam per analisis 20.000,00

d. Kadar Yodium dalam Makanan per analisis 50.000,00

2. Jasa Pelatihan

a. Penelitian dan Pengembangan Kesehatan

1) Paket Pemula selama 5 hari per orang per hari

15.000,00

2) Paket Analisis selama 5 hari per orang per hari

20.000,00

b. Latihan Kerja


10.000,00


12.000,00

J. LOKA PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN PENGENDALIAN PENYAKIT BERSUMBER BINATANG CIAMIS


a. Uji Obat Nyamuk Repellent (Laboratorium) per pengujian 75.000,00

b. Uji Larvasida per pengujian 75.000,00

c. Bioassay Test Skala Laboratorium per pengujian 75.000,00

d. Penyediaan Hewan Coba Nyamuk

1) Telur





(Rupiah)



2) Larva




3) Nyamuk




2. Jasa Pelatihan

a. Pelatihan Entomologi dan Parasitologi Malaria per orang per hari

50.000,00

b. Pendampingan Proposal dan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan

per orang per hari

25.000,00

c. Tiket Masuk Gedung Sinema

1) Siswa per orang per hari

3.000,00

2) Mahasiswa per orang per hari

4.000,00

3) Umum per orang per hari

5.000,00

d. Paket Pelatihan dengan Geographie Information System

per orang per hari

100.000,00

3. Jasa Penggunaan Sarana dan Prasarana Sesuai dengan Tugas dan Fungsi

a. Auditorium per hari 225.000,00

b. Kamar per orang per hari

25.000,00

c. Asrama Pegawai per orang per bulan

100.000,00

K. LOKA PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN PENGENDALIAN PENYAKIT BERSUMBER BINATANG BATURAJA

1. Penyediaan Hewan Percobaan

a. Nyamuk


2) Peneliti dan Mahasiswa Strata 2/Strata 3 per ekor 500,00


b. Telur nyamuk

1) Perusahaan per 100 butir 1.000,00

2) Peneliti dan Mahasiswa Strata 2/Strata 3 per 100 butir 750,00

3) Mahasiswa Strata 1 per 100 butir 500,00

2. Jasa Pelatihan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan

a. Paket Pemula selama 5 hari per orang per hari

15.000,00

b. Paket Analisis selama 5 hari per orang per hari

20.000,00

c. Paket Analisis Lanjut selama 5 hari per orang per hari

25.000,00

3. Jasa Penggunaan Sarana dan Prasarana sesuai Tugas dan Fungsi

a. Ruang Aula (kapasitas 80 orang) per hari 150.000,00

b. Ruang Sidang (kapasitas 40 orang) per hari 100.000,00

c. Ruang Diskusi (kapasitas 25 orang) per hari 50.000,00

d. Kamar per kamar per hari

35.000,00




(Rupiah)

VII. BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN SUMBER DAYA MANUSIA (BPPSDM) KESEHATAN

A. SEKRETARIAT KONSIL TENAGA KESEHATAN INDONESIA

1. Penerbitan Surat Tanda Registrasi dan Kartu Tanda Registrasi Bagi Tenaga Kesehatan

per paket 100.000,00

2. Penerbitan Ulang/Duplikat

a. Surat Tanda Registrasi per lembar 50.000,00

b. Salinan Surat Tanda Registrasi per lembar 15.000,00

c. Kartu Tanda Registrasi per kartu 25.000,00

3. Penerbitan Surat Rekomendasi (Letter of Good Standing) untuk Belajar/Praktek di Luar Negeri

a. Regional ASEAN dan Australia per surat 400.000,00

b. Regional Asia Timur, Asia Selatan, dan Timur Tengah per surat 500.000,00

c. Regional Eropa dan Afrika per surat 800.000,00

d. Regional Amerika Utara dan Amerika Selatan per surat 1.000.000,00

4. Penerbitan Surat Tanda Registrasi Apoteker (STRA) per penerbitan 250.000,00

B. PUSAT PELATIHAN SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN

1. Jasa Layanan Assessment Center dan Psikometri

a. Assessment Center Eselon 1 dan Eselon 2 per peserta 8.000.000,00

b. Assessment Center Eselon 3 per peserta 5.000.000,00

c. Assessment Center Eselon 4 per peserta 4.400.000,00

d. Psikotes dan Wawancara Laporan Panjang per peserta 1.100.000,00

e. Psikotes dan Wawancara Laporan Pendek per peserta 950.000,00

f. Psikotes Laporan Panjang per peserta 700.000,00

g. Psikotes Laporan Pendek per peserta 550.000,00

h. Psikotes Laporan Ranking per peserta 400.000,00

i. Konseling Feedback Hasil Penilaian Kompetensi/ Potensi

per peserta 600.000,00

2. Akreditasi Pelatihan per paket 2.200.000,00

3. Sertifikat Pelatihan Penyelenggara di luar Kementerian Kesehatan

per orang per peserta

40.000,00

C. POLITEKNIK KESEHATAN

1. Jasa Pendidikan Tenaga Kesehatan pada Regional I

a. Seleksi Penerimaan Mahasiswa Baru

1) Jenjang Pendidikan Tinggi (JPT) (lebih dari 1 pilihan)


2) Jenjang Pendidikan Tinggi (JPT) (1 pilihan) per orang 100.000,00

b. Sumbangan Penyelenggaraan Pendidikan (SPP) untuk Mahasiswa dengan NIM sampai dengan Tahun Akademik 2017/2018

1) Program Studi Diploma 3 Keperawatan per mahasiswa per semester

2.700.000,00

2) Program Studi Diploma 3 Kebidanan per mahasiswa per semester

2.700.000,00

3) Program Studi Diploma 3 Analis Kesehatan per mahasiswa per semester

2.700.000,00

4) Program Studi Diploma 3 Farmasi per mahasiswa per semester

2.100.000,00

5) Program Studi Diploma 3 Kesehatan Lingkungan per mahasiswa per semester

2.100.000,00

6) Program Studi Diploma 3 Gizi per mahasiswa per semester

2.100.000,00

7) Program Studi Diploma 3 Fisioterapi per mahasiswa per semester

2.100.000,00

8) Program Studi Diploma 3 Keperawatan Gigi per mahasiswa per semester

2.400.000,00

9) Program Studi Diploma 3 Teknik Radiodiagnostik dan Radioterapi

per mahasiswa per semester

2.400.000,00




(Rupiah)

10) Program Studi Diploma 3 Teknik Elektromedik per mahasiswa per semester

2.100.000,00

11) Program Studi Diploma 3 Analisa Farmasi dan Makanan


2.100.000,00

12) Program Studi Diploma 3 Teknik Gigi per mahasiswa per semester

2.100.000,00

13) Program Studi Diploma 3 Okupasi Terapi per mahasiswa per semester

2.100.000,00

14) Program Studi Diploma 3 Ortotik Prostetik per mahasiswa per semester

2.400.000,00

15) Program Studi Diploma 3 Terapi Wicara per mahasiswa per semester

2.100.000,00

16) Program Studi Diploma 3 Akupuntur per mahasiswa per semester

2.100.000,00

17) Program Studi Diploma 3 Jamu per mahasiswa per semester

2.100.000,00

18) Program Studi Diploma 3 Rekam Medis dan Informasi Kesehatan


2.400.000,00


3.000.000,00



3.000.000,00


3.000.000,00


3.000.000,00


3.300.000,00


3.000.000,00


3.000.000,00


3.000.000,00


3.000.000,00


3.000 000,00


3.000.000,00


3.000.000,00

31) Program Studi Diploma 4 Promosi Kesehatan per mahasiswa per semester

3.000.000,00


3.000.000,00


3.000.000,00

34) Program Studi Diploma 4 Keperawatan Anaestesi per mahasiswa per semester

3.000.000,00

35) Program Studi Diploma 3 Unggulan Bertaraf Internasional


5.400.000,00

c. Penerimaan Lain untuk Mahasiswa dengan NIM sampai dengan Tahun Akademik 2017/2018

1) Wisuda per mahasiswa 1.000.000,00

2) Jasa Penggunaan Asrama yang terkait dengan tugas dan fungsi

a) 2 sampai dengan 4 orang per kamar per orang per bulan

100.000,00

b) 5 sampai dengan 8 orang per kamar per orang per bulan

60.000,00




(Rupiah)

c) lebih dari 8 orang per kamar per orang per bulan

30.000,00

3) Iuran Keanggotaan Perpustakaan per mahasiswa per tahun

50.000,00

4) Jasa Penggunaan Internet per mahasiswa per tahun

50.000,00

5) Jaket Almamater per mahasiswa 150.000,00

6) Penggantian Biaya Cetak Blanko Ijazah per mahasiswa per lembar

8.000,00

7) Penatausahaan Ijazah per mahasiswa 20.000,00

8) Ujian Akhir Program per mahasiswa 750.000,00

9) Praktek Kerja Lapangan (tidak termasuk Transportasi dan Akomodasi)

per mahasiswa 350.000,00

10) Registrasi/Her-registrasi per mahasiswa per semester

100.000,00

11) Cuti Akademik per mahasiswa per semester

300.000,00

12) Matrikulasi Khusus Diploma 4 Keperawatan Anastesi

per mahasiswa per paket

1.350.000,00

13) Semester Pendek per SKS 300.000,00

14) Uang Makan Mahasiswa di Asrama per mahasiswa per bulan

450.000,00

15) Bimbingan Remedial Uji Kompetensi per paket per mahasiswa

300.000,00

d. Sumbangan Penyelenggaraan Pendidikan (SPP) untuk Mahasiswa dengan NIM mulai Tahun Akademik 2018/2019


4.300.000,00


4.400.000,00


4.100.000,00


3.500.000,00


3.400.000,00


3.400.000,00


3.600.000,00


3.700.000,00



4.100.000,00


3.600.000,00



3.600.000,00


3.600.000,00


3.600.000,00


3.900.000,00


3.600.000,00


3.600.000,00


3.600.000,00




(Rupiah)



3.700.000,00


4.000.000,00



4.100.000,00


4.000.000,00


4.000.000,00


4.400.000,00


4.000.000,00


4.000.000,00


4.000.000,00


4.000.000,00


4.000.000,00


4.000.000,00


4.000.000,00


4.000.000,00


4.000.000,00


4.000.000,00

34) Program Studi Diploma 4 Keperawatan Anastesi per mahasiswa per semester

4.100.000,00



7.100.000,00


3.500.000,00

37) Program Studi Profesi per mahasiswa per semester

6.100.000,00



4.300.000,00

e. Penerimaan Lain untuk Umum dan Mahasiswa dengan NIM mulai Tahun Akademik 2018/2019

1) Matrikulasi (Diploma 3 dan Diploma 4) per mahasiswa per paket

400.000,00

2) Jasa Penggunaan Asrama yang terkait dengan Tugas dan Fungsi


100.000,00


60.000,00


30.000,00

3) Jasa Penggunaan Ruang per Kelas yang terkait dengan Tugas dan Fungsi

per 8 jam 150.000,00

4) Jasa Penggunaan Aula yang terkait dengan Tugas dan Fungsi

a) Aula dengan AC per 8 jam 2.000.000,00

b) Aula tanpa AC per 8 jam 750.000,00

5) Jasa Penggunaan Laboratorium untuk Umum per orang per 8 jam

15.000,00




(Rupiah)


300.000,00

7) Semester Pendek per mahasiswa per SKS

300.000,00


600.000,00


300.000,00

2. Jasa Pendidikan Tenaga Kesehatan pada Regional II


1) Jenjang Pendidikan Tinggi (JPT) (lebih dari 1 pilihan





1.500.000,00


1.500.000,00


1.200.000,00


1.200.000,00


1.200.000,00


1.200.000,00


1.200.000,00


1.200.000,00



1.650.000,00


1.500.000,00



1.500.000,00


1.500.000,00


1.500.000,00


1.800.000,00


1.500.000,00


1.500.000,00


2.550.000,00



2.550.000,00


2.100.000,00


2.550.000,00


3.000.000,00


2.100.000,00


2.100.000,00




(Rupiah)


2.100.000,00


2.100.000,00


2.100.000,00


2.100.000,00


2.100.000,00


2.100.000,00



2.850.000,00


1) Wisuda per mahasiswa 500.000,00



100.000,00


60.000,00


30.000,00


30.000,00


36.000,00

5) Ujian Akhir Program (UAP) per mahasiswa 750.000,00

6) Praktek Kerja Lapangan (PKL) per mahasiswa per PKL

6.000.000,00



300.000,00



450.000,00


300.000,00



3.200.000,00


3.200.000,00


2.900.000,00


2.900.000,00


2.900.000,00


2.900.000,00


2.900.000,00


2.900 000,00



3.300.000,00




(Rupiah)


3.200.000,00



3.200.000,00


3.200.000,00


3.200.000,00


3.500.000,00


3.200.000,00


3.200.000,00


3.800.000,00



3.800.000,00


3.400.000,00


3.800.000,00


4.300.000,00


3.400.000,00


3.400.000,00


3.400.000,00


3.400.000,00


3.400.000,00


3.400.000,00


3.400.000,00


3.400.000,00



4.900.000,00


3.200.000,00


3.100.000,00



3.400.000,00


3.400.000,00


3.400.000,00


6.600.000,00



3.100.000,00



2.900.000,00



400.000,00




(Rupiah)

2) Jasa Penggunaan Asrama yang terkait dengan Tugas dan Fungsi :


100.000,00


60.000,00


30.000,00

3) Jasa Penggunaan Ruang/Kelas per 8 jam 25.000,00


a) Jasa penggunaan Aula ber AC

(1) Kapasitas sampai dengan 300 orang per 8 jam 1.500.000,00

(2) Kapasitas di atas 300 orang per 8 jam 3.000.000,00

b) Jasa Penggunaan Aula Tidak Ber AC

(1) Kapasitas sampai dengan 300 orang per 8 jam 750.000,00

(2) Kapasitas di atas 300 orang per 8 jam 1.500.000,00


7.500,00

6) Jasa Klinik Kesehatan untuk Umum per orang per kunjungan

15.000,00


300.000,00



600.000,00


300.000,00

3. Jasa Pendidikan Tenaga Kesehatan pada Regional III







1.800.000,00


2.100.000,00


1.800.000,00


1.500.000,00


1.500.000,00


1.500.000,00


1.200.000,00


1.500.000,00



1.200.000,00


1.200.000,00



1.200.000,00


1.200.000,00




(Rupiah)


1.200.000,00


1.200.000,00


1.200.000,00


1.200.000,00


1.800.000,00



1.800.000,00


1.800.000,00


2.400.000,00


2.400.000,00


1.800.000,00


1.800.000,00


1.800.000,00


1.800.000,00


1.800.000,00


1.800.000,00


1.800.000,00


1.800.000,00



2.100.000,00





50.000,00


30.000,00


20.000,00


30.000,00


30.000,00

5) Penggantian Biaya Cetak Blanko Ijazah per mahasiswa per lembar

20.000,00




300.000,00



450.000,00




(Rupiah)


300.000,00



2.700.000,00


3.000.000,00


2.700.000,00


2.400.000,00


2.400.000,00


2.400.000,00


2.100.000,00


2.400.000,00



2.100.000,00


2.100.000,00



2.100.000,00


2.100.000,00


2.100.000,00


2.100.000,00


2.100.000,00


2.100.000,00


2,600,000,00



2,600,000 ,00


2,600,000,00


3.200.000,00


3.200.000,00


2.600.000,00


2.600.000,00


2.600.000,00


2.600.000,00


2.600.000,00


2.600.000,00


2.600.000,00




(Rupiah)


2.600.000,00



3.000.000,00


3.500.000,00


6.600.000,00



3.900.000,00



3.500.000,00



500.000,00



50.000,00


30.000,00


20.000,00

3) Jasa Penggunaan Ruang/Kelas yang terkait dengan Tugas dan Fungsi

per 8 jam 100.000,00


per 8 jam 500.000,00


7.500,00


20.000,00


300.000,00



600.000,00

10) Jasa Peminjaman Alat Laboratorium Pihak Luar Politeknik Kesehatan

a) Phantom per jam per phantom

150.000,00

b) Dacin per 3 hari 75.000,00

c) Timbangan Digital per hari 25.000,00

d) Food Model per 2 jam per paket

50.000,00

e) Microtoa per hari 25.000,00

f) Meja Ginekologi per hari 100.000,00

g) Alat Peraga Kebidanan/Keperawatan per hari per alat peraga

100.000,00

h) Alat Bantu Belajar Mengajar per hari per alat peraga

100.000,00

11) Iuran Perpustakaan untuk Umum per orang per tahun

50.000,00


300.000,00

f. Pendidikan Jarak Jauh (PJJ) mulai Tahun Akademik 2017/2018

1) Seleksi Penerimaan Mahasiswa Baru Jenjang Pendidikan Tinggi 1 pilihan


2) Sumbangan Penyelenggaraan Pendidikan (SPP)




(Rupiah)

a) Program Studi Diploma 3 Keperawatan per mahasiswa per semester

5.500.000,00

b) Program Studi Diploma 3 Kebidanan per mahasiswa per semester

5.500.000,00

4. Jasa Pendidikan Tenaga Kesehatan pada Regional IV




2) Jenjang Pendidikan Tinggi (JPT) (1 pilihan) per orang 100 000,00



1.500.000,00


1.950.000,00


1.200.000,00


1.200.000,00


1.200.000,00


1.380.000,00


1.380.000,00


1.650.000,00


2.760.000,00


2.100.000,00


2.100.000,00


2.400.000,00


2.100.000,00


2.100.000,00





100.000,00


60.000,00

c) lebih dari 8 orang per kamar per urang per bulan

30.000,00


30.000,00


30.000,00

5) Praktek Kerja Lapangan (PKL) Luar Provinsi per mahasiswa 4.000.000,00


450.000,00






(Rupiah)


300.000,00



300.000,00



3.500.000,00


3.900.000,00


3.100.000,00


3.100.000,00


3.100.000,00


3.300.000,00


3.300.000,00


3.600.000,00


4.300.000,00


3.600.000,00


3.600.000,00


3.900.000,00


3.600.000,00


3.600.000,00


3.100.000,00


3.600.000,00


6.500.000,00



3.700.000,00



3.100.000,00



300.000,00

2) Jasa Penggunaan Asrama yang terkait dengan tugas dan fungsi


100.000,00


60.000,00


30.000,00

3) Jasa Penggunaan Ruang/Kelas yang terkait dengan Tugas dan Fungsi

per 8 jam 125.000,00





(Rupiah)

a) Ruangan kapasitas di atas 1.000 orang per 8 jam 7.000.000,00

b) Ruangan kapasitas sampai 500 orang per 8 jam 500.000,00


7.500,00


15.000,00

7) Rumah Bersalin

a) Pemeriksaan Kesehatan per orang per pemeriksaan

10.000,00

b) Pertolongan persalinan per orang per tindakan

300.000,00

c) Antenatal Care per orang per tindakan

15.000,00

8) Pelayanan Keluarga Berencana (KB)

a) Injeksi per orang per tindakan

20.000,00

b) Oral per orang per tindakan

5.000,00


600.000,00


300.000,00



300.000,00

D. TARIF PELATIHAN BALAI BESAR PELATIHAN KESEHATAN/BALAI PELATIHAN KESEHATAN

1. Pelatihan Fungsional/Manajemen

a. Pelatihan Manajemen/Teknis Penunjang Fungsional 3 Hari (30 JPL, 1 JPL = 45 menit) tanpa Praktek Kerja Lapangan

per peserta 1.500.000,00

b. Pelatihan Manajemen/Teknis Penunjang Fungsional 4 hari (40 JPL , 1 JPL = 45 menit) tanpa Praktek Kerja Lapangan


c. Pelatihan Manajemen/Teknis Penunjang Fungsional 5 hari (50 JPL, 1 JPL = 45 menit)

1) Tanpa Praktek Kerja Lapangan per peserta 1.900.000,00

2) Dengan Praktek Kerja Lapangan per peserta 2.600.000,00

d. Pelatihan Manajemen/Teknis Penunjang Fungsional 6 hari (60 JPL, 1 JPL = 45 menit)



e. Pelatihan Manajemen/Teknis Penunjang Fungsional 7 hari (70 JPL, 1 JPL = 45 menit)



f. Pelatihan Manajemen/Teknis Penunjang Fungsional 9 hari (90 JPL, 1 JPL = 45 menit)



g. Pelatihan Manajemen/Teknis Penunjang Fungsional 10 hari (100 JPL, 1 JPL = 45 menit)



h. Pelatihan Manajemen/Teknis Penunjang Fungsional 14 hari (140 JPL, 1 JPL = 45 menit)



2. Pelatihan Jabatan Fungsional Kesehatan/Nonkesehatan




(Rupiah)

a. Pelatihan Jabatan Fungsional 9 hari (90 JPL, 1 JPL = 45 menit) dengan Praktek Kerja Lapangan


b. Pelatihan Jabatan Fungsional 10 hari (100 JPL, 1 JPL = 45 menit) dengan Praktek Kerja Lapangan


c. Pelatihan Jabatan Fungsional 14 hari (140 JPL, 1 JPL = 45 menit) dengan Praktek Kerja Lapangan


3. Pelatihan Teknis Profesi

a. Pelatihan Teknis Profesi 4 hari (40 JPL, 1 JPL = 45 menit)

Tanpa Praktek Kerja Lapangan/ Praktek per peserta 3.600.000,00

b. Pelatihan Teknis Profesi 5 hari (50 JPL, 1 JPL = 45 menit)

1) Tanpa Praktek Kerja Lapangan/Praktek Simulasi/Laboratorium Kelas


2) Dengan Praktek Kerja Lapangan/Praktek Simulasi/Laboratorium Kelas


c. Pelatihan Teknis Profesi 6 hari (60 JPL, 1 JPL = 45 menit)



d. Pelatihan Teknis Profesi 7 hari (70 JPL, 1 JPL = 45 menit)



e. Pelatihan Teknis Profesi 9 hari (90 JPL, 1 JPL = 45 menit)



f. Pelatihan Teknis Profesi 10 hari (100 JPL, 1 JPL = 45 menit)



g. Pelatihan Teknis Profesi 12 hari (120 JPL, 1 JPL = 45 menit)



h. Pelatihan Teknis Profesi 14 hari (140 JPL, 1 JPL = 45 menit)



i. Pelatihan Teknis Profesi 18 hari (180 JPL, 1 JPL = 45 menit)



j. Pelatihan Teknis Profesi 19 hari (190 JPL, 1 JPL = 45 menit)



4. Pelatihan Teknis Upaya Kesehatan

a. Pelatihan Teknis Upaya Kesehatan 4 hari (40 JPL, 1 JPL = 45 menit)

Tanpa Praktek Kerja Lapangan/praktek per peserta 1.950.000,00

b. Pelatihan Teknis Upaya Kesehatan 5 hari (50 JPL, 1 JPL = 45 menit)

1) Tanpa Praktek Kerja Lapangan/praktek simulasi/laboratorium kelas


2) Dengan Praktek Kerja Lapangan/praktek simulasi/laboratorium kelas





(Rupiah)

c. Pelatihan Teknis Upaya Kesehatan 6 hari (60 JPL, 1 JPL = 45 menit)



d. Pelatihan Teknis Upaya Kesehatan 7 hari (70 JPL, 1 JPL = 45 menit)



e. Pelatihan Teknis Upaya Kesehatan 9 hari (90 JPL, 1 JPL = 45 menit)



f. Pelatihan Teknis Upaya Kesehatan 10 hari (100 JPL, 1 JPL = 45 menit)



g. Pelatihan Teknis Upaya Kesehatan 12 hari (120 JPL, 1 JPL = 45 menit)



h. Pelatihan Teknis Upaya Kesehatan 14 hari (140 JPL, 1 JPL = 45 menit)



i. Pelatihan Teknis Upaya Kesehatan 18 hari (180 JPL, 1 JPL = 45 menit)



j. Pelatihan Teknis Upaya Kesehatan 19 hari (190 JPL, 1 JPL = 45 menit)



5. Jasa Penyelenggaraan Lokakarya/Workshop

a. Lokakarya/Workshop 1 hari per orang 450.000,00

b. Lokakarya/Workshop 2 hari per orang 800.000,00

c. Lokakarya/Workshop 3 hari per orang 1.150.000,00

6. Paket Praktek Belajar Lapangan (Belajar di Komunitas)

a. Praktek Belajar Lapangan (Belajar di Komunitas/ Laboratorium Lapangan)/30 orang selama 13 hari

per paket 35.000.000,00

b. Tambahan per orang per paket per orang

1.200.000,00

7. Paket pembelajaran keterampilan kepemimpinan

a. Paket 2 hari per orang 600.000,00

b. Paket 3 hari per orang 800.000,00

E. JASA PENYEDIAAN KONSUMSI BALAI BESAR PELATIHAN/BALAI PELATIHAN KESEHATAN

1. Penyediaan Konsumsi untuk Diklat Mahasiswa per orang per hari

160.000,00

2. Penyediaan Konsumsi untuk Diklat Teknis dan Diklat Fungsional

per orang per hari

200.000,00

F. JASA PENGGUNAAN SARANA DAN PRASARANA PADA BALAI BESAR PELATIHAN KESEHATAN/BALAI PELATIHAN KESEHATAN DALAM RANGKA TUGAS DAN FUNGSI PELAKSANAAN DIKLAT

1. Balai Besar Pelatihan Kesehatan Jakarta

a. Peserta yang berasal dari luar Kementerian Kesehatan

1) Penggunaan Asrama Bougenville Platinum per orang per hari

350.000,00




(Rupiah)

2) Penggunaan Asrama Anggrek/Bugenvile/ Cempaka

per orang per hari

75.000,00

3) Penggunaan Ruang Diskusi Per 4 jam 150.000,00

4) Penggunaan Kelas per 8 jam 250.000,00

5) Penggunaan Auditorium per 4 jam 750.000,00

6) Kendaraan Roda 6 (tidak termasuk BBM, Sopir dan Tol)

per hari 1 900.000,00

7) Penggunaan Laboratorium Komputer per 8 jam 750.000,00

8) Penggunaan Laboratorium Perilaku per 8 jam 750.000,00

9) Penggunaan Laboratorium Simulasi Penggunaan Kesehatan

per 8 jam 750.000,00

10) Penggunaan Laboratorium Bahasa per hari 1.500.000,00

b. Peserta yang berasal dari Mahasiswa

1) Penggunaan Asrama Anggrek/Bugenvile/ Cempaka

per orang per hari

50.000,00

2) Penggunaan Ruang Diskusi per 4 jam 100.000,00



5) Kendaraan Roda 6 (tidak termasuk BBM, Sopir, dan Tol)

per hari 1.000.000,00

6) Penggunaan Laboratorium Komputer per hari 500.000,00

7) Penggunaan Laboratorium Perilaku per hari 500.000,00

8) Penggunaan Laboratorium Simulasi Pelayanan Kesehatan

per hari 500.000,00

9) Penggunaan Laboratorium Bahasa per hari 500.000,00

2. Balai Besar Pelatihan Kesehatan Ciloto

a. Peserta yang berasal dari luar Kementerian Kesehatan

1) Penggunaan Asrama

a) Asrama Standar per orang per hari

100.000,00

b) Asrama Deluxe per orang per hari

125.000,00

c) Asrama VIP per orang per hari

200.000,00

2) Penggunaan Kelas per hari 600.000,00

3) Auditorium per hari 3.000.000,00

4) Penggunaan Laboratorium Komputer per hari 1.500.000,00

5) Penggunaan Kendaraan Roda 6 atau Lebih (tidak termasuk BBM, Sopir, dan Tol)

per 4 jam 400.000,00

6) Penggunaan Alat Peraga Laboratorium (Primary Health Care/Lab Skill)

per 4 jam 300.000,00


8) Penggunaan Alat Pengolah Data per jam 50.000,00

b. Peserta yang berasal dari Mahasiswa


a) Standar per orang per hari

30.000,00

b) Deluxe per orang per hari

75.000,00

c) VIP per orang per hari

150.000,00

2) Penggunaan Kelas per hari 400.000,00

3) Auditorium per hari 1.000.000,00

4) Penggunaan Laboratorium Komputer per hari 1.000.000,00

5) Penggunaan Alat Pengolah Data per jam 25.000,00

6) Penggunaan Kendaraan Roda 6 atau lebih (tidak termasuk BBM, Sopir, dan Tol)

per hari 600.000,00




(Rupiah)


per hari 400.000,00


3. Balai Besar Pelatihan Kesehatan Makassar

a. Peserta yang Berasal dari Luar Kementerian Kesehatan


a) Anggrek/Seruni/Bougenville per orang per hari

50.000,00

b) Melati/Asoka/Mawar/Tulip per orang per hari

50.000,00

2) Ruang Diskusi per 4 jam 75.000,00



5) Penggunaan Kendaraan Roda 6 (tidak termasuk BBM, Sopir, dan Tol)

per 4 jam 300.000,00


per 4 jam 500.000,00


8) Penggunaan Laboratorium Bahasa per 4 jam 350.000,00


b. Peserta yang Berasal dari Mahasiswa

1) Asrama Melati/Asoka/Mawar/Tulip per orang per hari

50.000,00





per 4 jam 200.000,00


per 4 jam 300.000,00




4. Balai Pelatihan Kesehatan Cikarang

a. Peserta yang Berasal dari Mahasiswa

1) Asrama (Asrama Anyelir/ Melati) per orang per hari

20.000,00




5) Penggunaan Alat Laboratorium Kesehatan lingkungan

per 8 jam 100.000,00




b. Peserta yang Berasal dari Luar Kementerian Kesehatan

1) Asrama

a) Anyelir/Melati per orang per hari

50.000,00

b) Bougenville per orang per hari

75.000,00

c) Wijaya Kusuma per orang per hari

75.000,00





(Rupiah)

5) Penggunaan Alat Laboratorium Kesehatan Lingkungan

per 8 jam 450.000,00






5. Balai Pelatihan Kesehatan Semarang

a. Peserta yang Berasal dari Mahasiswa

1) Asrama

a) Cempaka/Dahlia/Kenanga/Wijaya Kusuma/ Lily

per orang per hari

10.000,00

b) Nusa Indah I per orang per hari

100.000,00

c) Nusa Indah II per orang per hari

50.000,00

d) Mess II per orang per hari

30.000,00

2) Ruang Diskusi Matahari/Raflesia/Cendrawasih per 4 jam 20.000,00

3) Penggunaan Kelas

a) Mayang/Melati/Menur/Mawar/Merpati per 8 jam 50.000,00

b) Jatayu per 8 jam 75.000,00

c) Cempaka per hari 690.000,00

4) Penggunaan Auditorium

a) Anggrek per 4 jam 150.000,00

b) Garuda per 4 jam 600.000,00


per 8 jam 300.000,00


7) Layanan Laboratorium Komputer per hari 1.000.000,00


per 4 jam 200.000,00


b. Peserta yang Berasal dari Luar Kementerian Kesehatan

1) Asrama

a) Cempaka/Dahlia/Kenanga/Wijaya Kusuma/ Lily

per orang per hari

75.000,00

b) Nusa Indah I per orang per hari

125.000,00

c) Nusa Indah II per orang per hari

100.000,00

d) Kutilang per orang per hari

125.000,00

e) Kenari per orang per hari

500.000,00

f) Mess II per orang per hari

100.000,00

2) Ruang Diskusi Matahari/Raflesia/Cendrawasih per 4 jam 75.000,00

3) Penggunaan Kelas

a) Mayang/Melati/Menur/Mawar/Merpati per 8 jam 200.000,00

b) Jatayu per 8 jam 300.000,00

e) Cempaka per hari 550.000,00

4) Penggunaan Auditorium

a) Anggrek per 4 jam 450.000,00

b) Garuda per 4 jam 800.000,00


per 8 jam 350.000,00





(Rupiah)




per 4 jam 300.000,00

6. Balai Pelatihan Kesehatan Batam

a. Peserta yang Berasal dari Luar Kementerian Kesehatan


a) Aceh (Lantai 2 Anambas, Lantai 3 Karimun, Lantai 4 Natuna, Lantai 5 Sambu, Lantai 5 Lingga)

per orang per hari

100.000,00

b) Riau (Lantai 5 Tambelan Besar, Lantai 6 Tarempa, Lantai 7 Tamiang)

per orang per hari

100.000,00

c) Riau (Lantai 8 Serasa) per orang per hari

175.000,00

2) Sarana dan Prasarana Ruang Diskusi per hari 35.000,00

3) Penggunaan Kelas

a) Nongsa, Penyengat, Galang, Selayar, dan Singkep

per 8 jam 150.000,00

b) Buru 1-6 per 8 jam 250.000,00

4) Penggunaan Auditorium Kepulauan Riau

a) < 150 orang per 4 jam 150.000,00

b) 151-200 orang per 4 jam 250.000,00

c) 201-500 orang per 4 jam 600.000,00

d) > 500 orang per 4 jam 1.200.000,00


per 4 jam 200.000,00

6) Penggunaan Alat Peraga Laboratorium (Lab Skill) Ruang Simulasi

a) Emergency per paket pelatihan

3.000.000,00

b) Intensive Care Unit (ICU) per paket pelatihan

3.500.000,00

c) Bedah per paket pelatihan

3.500.000,00

d) Pediatric Intensive Care Unit (PICU) per paket pelatihan

2.000.000,00

e) Pediatric per paket pelatihan

2.000.000,00

f) Maternity per paket pelatihan

3.000.000,00

g) Perawatan Dasar per paket pelatihan

2.000.000,00

h) Baby Care Room per paket pelatihan

2.000.000,00

i) Neonatal Intensive Care Unit per paket pelatihan

3.000.000,00

j) Geriatric per paket pelatihan

1.000.000,00

k) Isolasi/Unit Transfusi Darah Rumah Sakit per paket pelatihan

1.000.000,00

l) Toilet Pasien per paket pelatihan

1.000.000,00




b. Peserta yang Berasal dari Mahasiswa





(Rupiah)

a) Aceh (Lantai 2 Anambas, Lantai 3 Karimun, Lantai 4 Natuna, Lantai 5 Sambu, dan Lantai 6 Lingga)

per orang per hari

25.000,00

b) Riau (Lantai 5 Tambelan Besar, Lantai 6 Tarempa, dan Lantai 7 Tamiang)

per orang per hari

25.000,00

c) Riau (Lantai 8 Serasa) per orang per hari

50.000,00

2) Sarana dan Prasarana Ruang Diskusi per 4 jam 50.000,00

3) Penggunaan Kelas

a) Nongsa, Penyengat, Galang, Selayar, dan Singkep

per 8 jam 75.000,00

b) Ruang kelas (Buru 1-6) per 8 jam 100.000,00

4) Penggunaan Auditorium Kepulauan Riau

a) < 150 orang per 4 jam 150.000,00

b) 151-200 orang per 4 jam 250.000,00

c) 201 - 500 orang per 4 jam 500.000,00

d) > 500 orang per 4 jam 750.000,00


per 4 jam 200.000,00

6) Penggunaan Alat Peraga Laboratorium (Lab Skill) Ruang Simulasi

a) Emergency per paket pelatihan

1.200.000,00

b) Intensive Care Unit (ICU) per paket pelatihan

1.500.000,00

c) Bedah per paket pelatihan

1.500.000,00

d) Pediatric Intensive Care Unit (PICU) per paket pelatihan

750.000,00

e) Pediatric per paket pelatihan

750.000,00

f) Maternity per paket pelatihan

750.000,00

g) Perawatan Dasar per paket pelatihan

500.000,00

h) Baby Care Room per paket pelatihan

750.000,00

i) Neonatal Intensive Care Unit (NICU) per paket pelatihan

1.200.000,00

j) Geriatric per paket pelatihan

500.000,00

k) Isolasi/Unit Transfusi Darah Rumah Sakit per paket pelatihan

500.000,00

l) Toilet Pasien per paket pelatihan

500.000,00



Salinan sesuai dengan aslinya KEMENTERIAN SEKRETARIAT NEGARA

REPUBLIK INDONESIA Deputi Bidang Hukum dan

Perundang-undangan,

ttd.

Lydia Silvanna Djaman

PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA,

ttd.

JOKO WIDODO


pajaksite.files.wordpress.com... [email protected] lampiran peraturan pemerintah republik...

Documents