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LAMPIRAN PERATURAN PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA NOMOR : 17 TAHUN 2014 TENTANG : JENIS DAN TARIF ATAS JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN

PAJAK YANG BERASAL DARI PELAYANAN KESEHATAN DI LINGKUNGAN KEMENTERIAN PERTAHANAN

JENIS DAN TARIF ATAS JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK

YANG BERASAL DARI PELAYANAN KESEHATAN DI LINGKUNGAN KEMENTERIAN PERTAHANAN

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp)

I II III IV V

I. RAWAT INAP DAN RAWAT JALAN A. ADMINISTRASI

1. Administrasi Paviliun 2. Administrasi Non Paviliun B. RAWAT INAP 1. Kelas Super VIP 2. Kelas VIP 3. Kelas I 4. Kelas II

5. Kelas III 6. Intensive Care Unit (ICU) 7. Intermediate Care Unit (IMCU) 8. Isolasi 9. One Day Care (Sampai Dengan 12 Jam) 10. One Day Care (Di Atas 12 Jam Sampai Dengan 24 Jam)

11. Ruang Bayi 12. Inkubator 13. Neonatal Intensive Care Unit (NICU) 14. Ruang Rawat Gabung:

Per hari Per hari

Per kamar per hari

Per kamar per hari

Per tempat tidur per hari

Per tempat tidur

per hari Per tempat tidur









per hari

40.000,00 10.000,00

1.750.000,00

1.500.000,00

500.000,00

350.000,00

175.000,00

900.000,00

650.000,00

650.000,00

525.000,00

800.000,00

125.000,00

100.000,00

900.000,00

36.000,00 9.000,00

1.575.000,00

1.350.000,00

450.000,00

315.000,00

157.500,00

810.000,00

585.000,00

585.000,00

472.500,00

720.000,00

112.500,00

90.000,00

810.000,00

32.000,00 8.000,00

1.400.000,00

1.200.000,00

400.000,00

280.000,00

140.000,00

720.000,00

520.000,00

520.000,00

420.000,00

640.000,00

100.000,00

80.000,00

720.000,00

28.000,00 7.000,00

1.225.000,00

1.050.000,00

350.000,00

245.000,00

122.500,00

630.000,00

455.000,00

455.000,00

367.500,00

560.000,00

87.500,00

70.000,00

630.000,00

24.000,00 6.000,00

1.050.000,00

900.000,00

300.000,00

210.000,00

105.000,00

540.000,00

390.000,00

390.000,00

315.000,00

480.000,00

75.000,00

60.000,00

540.000,00



I II III IV V

a. Ruang Rawat Ibu

b. Ruang Bayi C. RAWAT JALAN 1. Poliklinik Rawat Jalan Spesialis 2. Instalasi/Unit Gawat Darurat a. Dokter Umum b. Dokter Spesialis II. VISITE DAN KONSULTASI DOKTER A. VISITE RAWAT INAP 1. Kelas Super VIP 2. Kelas VIP

3. Kelas I 4. Kelas II 5. Kelas III B. VISITE DI INTENSIVE CARE UNIT (ICU) 1. Konsulen Sub Spesialis Intensive Care 2. Konsulen Spesialis Lainnya 3. Konsulen Spesialis Tamu C. VISITE DI INTERMEDIATE CARE UNIT (IMCU) 1. Konsulen Sub Spesialis Intensive Care

2. Konsulen Spesialis Lainnya D. KONSULTASI GIZI 1. Rawat Inap a. Kelas Super VIP b. Kelas VIP c. Kelas I d. Kelas II e. Kelas III 2. Rawat Jalan a. Dewasa

b. Anak III. TINDAKAN A. TINDAKAN RAWAT INAP DAN RAWAT JALAN 1. Vena Sectie 2. Water Sealed Drainase (WSD) 3. Intubasi 4. Echo Kardio Graphic (EKG) (12 Leads) 5. Pasang Infus Perifer

Per tempat tidur


per hari

Per kunjungan

Per kunjungan Per kunjungan


Per kunjungan Per kunjungan Per kunjungan


Per kunjungan

Per kunjungan

Per konsultasi Per konsultasi Per konsultasi Per konsultasi Per konsultasi

Per konsultasi

Per konsultasi

Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan

250.000,00

125.000,00

200.000,00

120.000,00 200.000,00

200.000,00 175.000,00

150.000,00 125.000,00 75.000,00

500.000,00 300.000,00 600.000,00

300.000,00

200.000,00

85.000,00 80.000,00 70.000,00 60.000,00 50.000,00

60.000,00

70.000,00

2.000.000,00 2.500.000,00

500.000,00 75.000,00

150.000,00

225.000,00

112.500,00

180.000,00

108.000,00 180.000,00

180.000,00 157.500,00

135.000,00 112.500,00 67.500,00

450.000,00 270.000,00 540.000,00

270.000,00

180.000,00

76.500,00 72.000,00 63.000,00 54.000,00 45.000,00

54.000,00

63.000,00

1.800.000,00 2.250.000,00

450.000,00 67.500,00

135.000,00

200.000,00

100.000,00

160.000,00

96.000,00 160.000,00

160.000,00 140.000,00

120.000,00 100.000,00 60.000,00

400.000,00 240.000,00 480.000,00

240.000,00

160.000,00

68.000,00 64.000,00 56.000,00 48.000,00 40.000,00

48.000,00

56.000,00

1.600.000,00 2.000.000,00

400.000,00 60.000,00

120.000,00

175.000,00

87.500,00

140.000,00

84.000,00 140.000,00

140.000,00 122.500,00

105.000,00 87.500,00 52.500,00

350.000,00 210.000,00 420.000,00

210.000,00

140.000,00

59.500,00 56.000,00 49.000,00 42.000,00 35.000,00

42.000,00

49.000,00

1.400.000,00 1.750.000,00

350.000,00 52.500,00

105.000,00

150.000,00

75.000,00

120.000,00

72.000,00 120.000,00

120.000,00 105.000,00

90.000,00 75.000,00 45.000,00

300.000,00 180.000,00 360.000,00

180.000,00

120.000,00

51.000,00 48.000,00 42.000,00 36.000,00 30.000,00

36.000,00

42.000,00

1.200.000,00 1.500.000,00

300.000,00 45.000,00 90.000,00



I II III IV V

6. Syiring/Infusion Pump

7. Naso Gastrie Tube (NGT) 8. Monitoring Jantung (5 Parameter:Sat. O2, Tensi, EKG, Nadi,

Respiration Rate) 9. Sungkup O2 10. Nebulizer 11. Suction Catheter 12. Perawatan Luka Kronis 13. Oral Hygiene 14. Perawatan Infus 15. Perawatan Luka 16. Pasang Catheter Urine 17. Dopler Vaskuler

18. Cabut Steril Strip 19. Suntik Kenacort 20. Suntik Adant 21. Suntik Kalsium/Vitamin 22. Suntik Intra Muscular (IM) 23. Suntik Intra Vena (IV) 24. Gula Darah Sewaktu (GDS) 25. Aspirasi Biopsi 26. Buginasi Uretra 27. Buginasi Anus 28. Ultrasonografi (USG) (Urologi)

a. Intip (Tanpa Print Out) b. Dengan Print Out untuk Ginjal c. TRUST Prostat 29. Jahit Simpul: a. 1-5 jahitan b. 6-10 jahitan c. 11-15 jahitan 30. Aff Hecting 31. Incisi/Excisi (Benda Tumor) 32. Suntik Varises 33. Instilasi Mytomicyn lewat Catheter ke Kandung Kemih 34. Pasang Catheter dengan Mandrin

35. Injeksi Zoladex/Tapros (Injeksi Kemoterapi untuk Prostat) 36. Ekstrasi Kuku 37. Debridemen 38. Reposisi Tertutup 39. Pasang Gips Back Slab/forslab 40. Uroflowmetri 41. Pemasangan Gips 42. Lepas Gips Sirculer 43. Suntik Intra Lesi

Per tindakan

Per tindakan Per tindakan

Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan

Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan

Per tindakan Per tindakan Per tindakan

Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan


75.000,00

150.000,00 150.000,00

50.000,00 90.000,00 60.000,00

200.000,00 100.000,00 50.000,00

125.000,00 100.000,00 200.000,00

200.000,00 120.000,00 150.000,00 60.000,00 30.000,00 50.000,00 50.000,00

250.000,00 450.000,00 300.000,00

50.000,00 100.000,00 150.000,00

75.000,00

150.000,00 225.000,00 75.000,00

2.000.000,00 700.000,00 200.000,00 200.000,00

100.000,00 500.000,00 400.000,00

2.000.000,00 200.000,00 150.000,00 300.000,00 300.000,00 300.000,00

67.500,00

135.000,00 135.000,00

45.000,00 81.000,00 54.000,00

180.000,00 90.000,00 45.000,00

112.500,00 90.000,00

180.000,00

180.000,00 108.000,00 135.000,00 54.000,00 27.000,00 45.000,00 45.000,00

225.000,00 405.000,00 270.000,00

45.000,00 90.000,00

135.000,00

67.500,00 135.000,00 202.500,00 67.500,00

1.800.000,00 630.000,00 180.000,00 180.000,00

90.000,00 450.000,00 360.000,00

1.800.000,00 180.000,00 135.000,00 270.000,00 270.000,00 270.000,00

60.000,00

120.000,00 120.000,00

40.000,00 72.000,00 48.000,00

160.000,00 80.000,00 40.000,00

100.000,00 80.000,00

160.000,00

160.000,00 96.000,00

120.000,00 48.000,00 24.000,00 40.000,00 40.000,00

200.000,00 360.000,00 240.000,00

40.000,00 80.000,00

120.000,00

60.000,00 120.000,00 180.000,00 60.000,00

1.600.000,00 560.000,00 160.000,00 160.000,00

80.000,00 400.000,00 320.000,00

1.600.000,00 160.000,00 120.000,00 240.000,00 240.000,00 240.000,00

52.500,00

105.000,00 105.000,00

35.000,00 63.000,00 42.000,00

140.000,00 70.000,00 35.000,00 87.500,00 70.000,00

140.000,00

140.000,00 84.000,00

105.000,00 42.000,00 21.000,00 35.000,00 35.000,00

175.000,00 315.000,00 210.000,00

35.000,00 70.000,00

105.000,00

52.500,00 105.000,00 157.500,00 52.500,00

1.400.000,00 490.000,00 140.000,00 140.000,00

70.000,00 350.000,00 280.000,00

1.400.000,00 140.000,00 105.000,00 210.000,00 210.000,00 210.000,00

45.000,00

90.000,00 90.000,00

30.000,00 54.000,00 36.000,00

120.000,00 60.000,00 30.000,00 75.000,00 60.000,00

120.000,00

120.000,00 72.000,00 90.000,00 36.000,00 18.000,00 30.000,00 30.000,00

150.000,00 270.000,00 180.000,00

30.000,00 60.000,00 90.000,00

45.000,00 90.000,00

135.000,00 45.000,00

1.200.000,00 420.000,00 120.000,00 120.000,00

60.000,00 300.000,00 240.000,00

1.200.000,00 120.000,00 90.000,00

180.000,00 180.000,00 180.000,00



I II III IV V

44. Cabut Wire

45. Lepas Kateter 46. Resusitasi Kardio Pulmoner 47. Oksigen (O2) Maksimum 6 Liter Per Menit a. Pemakaian s.d.6 jam b. Pemakaian Lebih Dari 6 Jam Sampai Dengan 12 Jam c. Pemakaian Lebih Dari 12 Jam Per Hari 48. Bilas Lambung 49. Blader Training 50. Clisma 51. Cukur Gundul 52. Huknah 53. Melakukan Penis/Vulva Hygine

54. Mengganti Botol WSD 55. Pengambilan Darah AGD 56. Perawatan Fistel Perianal 57. Perawatan Iliustomi 58. Perawatan Kateter 59. Perawatan WSD 60. Spoeling Kateter 61. Spoeling Naso Gastric Tube (NGT) 62. Perawatan Luka Kecil 63. Perawatan Luka Sedang 64. Perawatan Luka Besar dan Sulit

65. Perawatan Luka Besar 66. Perawatan Nefrostomi 67. Perawatan Sistostomi 68. Perawatan Urostomi 69. Pemberian Terapi Inj Sub Cutan 70. Densitometri B. TINDAKAN INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD) 1. Pasang Percutaneus Dilatasional Traceustomy (PDT) 2. Pemasangan Gips 3. Lepas Gips Sirculer 4. Pasang Traksi Kulit

5. Pasang Traksi Skeletal 6. Aff Hecting 7. Incisi/Excisi (BendaTumor) 8. Perawatan Luka 9. Extraksi Kuku 10. Jahit Simpul: a. 1-5 Jahitan b. 6-10 Jahitan c. 11-15 Jahitan

Per tindakan



Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan

Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan

Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan



200.000,00

50.000,00 700.000,00

40.000,00 60.000,00

120.000,00 96.000,00

107.000,00 20.000,00

102.000,00 85.000,00 20.000,00

25.000,00 50.000,00 50.000,00

120.000,00 85.000,00

117.000,00 102.000,00 85.000,00 50.000,00 75.000,00

160.000,00

100.000,00 50.000,00 50.000,00

125.000,00 25.000,00

400.000,00

4.000.000,00 300.000,00 300.000,00 500.000,00

2.000.000,00 75.000,00

2.000.000,00 125.000,00 500.000,00

75.000,00

150.000,00 225.000,00

180.000,00

45.000,00 630.000,00

36.000,00 54.000,00

108.000,00 86.400,00 96.300,00 18.000,00 91.800,00 76.500,00 18.000,00

22.500,00 45.000,00 45.000,00

108.000,00 76.500,00

105.300,00 91.800,00 76.500,00 45.000,00 67.500,00

144.000,00

90.000,00 45.000,00 45.000,00

112.500,00 22.500,00

360.000,00

3.600.000,00 270.000,00 270.000,00 450.000,00

1.800.000,00 67.500,00

1.800.000,00 112.500,00 450.000,00

67.500,00

135.000,00 202.500,00

160.000,00

40.000,00 560.000,00

32.000,00 48.000,00 96.000,00 76.800,00 85.600,00 16.000,00 81.600,00 68.000,00 16.000,00

20.000,00 40.000,00 40.000,00 96.000,00 68.000,00 93.600,00 81.600,00 68.000,00 40.000,00 60.000,00

128.000,00

80.000,00 40.000,00 40.000,00

100.000,00 20.000,00

320.000,00

3.200.000,00 240.000,00 240.000,00 400.000,00

1.600.000,00 60.000,00

1.600.000,00 100.000,00 400.000,00

60.000,00

120.000,00 180.000,00

140.000,00

35.000,00 490.000,00

28.000,00 42.000,00 84.000,00 67.200,00 74.900,00 14.000,00 71.400,00 59.500,00 14.000,00

17.500,00 35.000,00 35.000,00 84.000,00 59.500,00 81.900,00 71.400,00 59.500,00 35.000,00 52.500,00

112.000,00

70.000,00 35.000,00 35.000,00 87.500,00 17.500,00

280.000,00

2.800.000,00 210.000,00 210.000,00 350.000,00

1.400.000,00 52.500,00

1.400.000,00 87.500,00

350.000,00

52.500,00 105.000,00 157.500,00

120.000,00

30.000,00 420.000,00

24.000,00 36.000,00 72.000,00 57.600,00 64.200,00 12.000,00 61.200,00 51.000,00 12.000,00

15.000,00 30.000,00 30.000,00 72.000,00 51.000,00 70.200,00 61.200,00 51.000,00 30.000,00 45.000,00 96.000,00

60.000,00 30.000,00 30.000,00 75.000,00 15.000,00

240.000,00

2.400.000,00 180.000,00 180.000,00 300.000,00

1.200.000,00 45.000,00

1.200.000,00 75.000,00

300.000,00

45.000,00 90.000,00

135.000,00



I II III IV V

11. Reposisi Tertutup

12. Pasang Gips Back Slab/Forslab 13. Gula Darah Sewaktu (GDS) 14. Observasi Pasien Di Gadar: a. Sampai dengan 6 jam b. Lebih dari 6 jam s.d. 12 jam c. Lebih dari 12 jam 15. Ventilator a. Sampai dengan 12 jam b. Lebih dari 12 jam 16. Vena Sectie 17. Intubasi 18. Echo Kardio Graphic (EKG) (12 Leads)

19. Pasang Infus Perifer 20. Syring/Infusion Pump 21. Naso Gastric Tube (NGT) 22. Monitoring Jantung (5 Parameter) 23. Sungkup O2 24. Nebulizer 25. Pasang Kateter Urin 26. Suntik Intra Muscular 27. Suntik Intra Vena C. KEMOTERAPI

1. Kelas Super VIP 2. Kelas VIP 3. Kelas I 4. Kelas II 5. Kelas III D. SLEEP TEST 1. Embla Test 2. Embletta Test 3. Apnealink Test 4. C Pep Test

E. EXTRACORPOREAL SHOCK WAVE LITHOTRIPSY (ESWL) TANPA ANESTESI 1. Kelas Super VIP 2. Kelas VIP 3. Kelas I 4. Kelas II 5. Kelas III F. TRANSCRANIAL MAGNETIC STIMULATION (TMS) 1. Kelas Super VIP

Per tindakan








Per tindakan

2.000.000,00

200.000,00 50.000,00

130.000,00 200.000,00 400.000,00

300.000,00 600.000,00

2.000.000,00 500.000,00 75.000,00

150.000,00 75.000,00

150.000,00 150.000,00 50.000,00 75.000,00

100.000,00 30.000,00 50.000,00

1.000.000,00 900.000,00 700.000,00 550.000,00 400.000,00

2.885.000,00 1.884.000,00

585.000,00 500.000,00

8.000.000,00 7.300.000,00 5.900.000,00 5.200.000,00 4.600.000,00

1.750.000,00

1.800.000,00

180.000,00 45.000,00

117.000,00 180.000,00 360.000,00

270.000,00 540.000,00

1.800.000,00 450.000,00 67.500,00

135.000,00 67.500,00

135.000,00 135.000,00 45.000,00 67.500,00 90.000,00 27.000,00 45.000,00

900.000,00 810.000,00 630.000,00 495.000,00 360.000,00

2.596.500,00 1.695.600,00

526.500,00 450.000,00

7.200.000,00 6.570.000,00 5.310.000,00 4.680.000,00 4.140.000,00

1.575.000,00

1.600.000,00

160.000,00 40.000,00

104.000,00 160.000,00 320.000,00

240.000,00 480.000,00

1.600.000,00 400.000,00 60.000,00

120.000,00 60.000,00

120.000,00 120.000,00 40.000,00 60.000,00 80.000,00 24.000,00 40.000,00

800.000,00 720.000,00 560.000,00 440.000,00 320.000,00

2.308.000,00 1.507.200,00

468.000,00 400.000,00

6.400.000,00 5.840.000,00 4.720.000,00 4.160.000,00 3.680.000,00

1.400.000,00

1.400.000,00

140.000,00 35.000,00

91.000,00

140.000,00 280.000,00

210.000,00 420.000,00

1.400.000,00 350.000,00 52.500,00

105.000,00 52.500,00

105.000,00 105.000,00 35.000,00 52.500,00 70.000,00 21.000,00 35.000,00

700.000,00 630.000,00 490.000,00 385.000,00 280.000,00

2.019.500,00 1.318.800,00

409.500,00 350.000,00

5.600.000,00 5.110.000,00 4.130.000,00 3.640.000,00 3.220.000,00

1.225.000,00

1.200.000,00

120.000,00 30.000,00

78.000,00

120.000,00 240.000,00

180.000,00 360.000,00

1.200.000,00 300.000,00 45.000,00

90.000,00 45.000,00 90.000,00 90.000,00 30.000,00 45.000,00 60.000,00 18.000,00 30.000,00

600.000,00 540.000,00

420.000,00 330.000,00 240.000,00

1.731.000,00 1.130.400,00

351.000,00 300.000,00

4.800.000,00 4.380.000,00 3.540.000,00 3.120.000,00 2.760.000,00

1.050.000,00



I II III IV V

2. Kelas VIP

3. Kelas I 4. Kelas II 5. Kelas III G. ULTRASONOGRAFI (USG) 4 DIMENSI 1. Kelas Super VIP 2. Kelas VIP 3. Kelas I 4. Kelas II 5. Kelas III IV. MEDICAL CHECK UP

A. MEDICAL CHECK UP UMUM 1. Executive Plus (Pria) 2. Executive Plus (Wanita) 3. Executive (Pria) 4. Executive (Wanita) 5. Kelas VIP (Pria)

6. Kelas VIP (Wanita) 7. Standar Plus (Pria) 8. Standar Plus (Wanita) 9. Standar (Pria) 10. Standar (Wanita) 11. Uji Kesehatan Karyawan

12. Uji Jantung 13. Standar Ke Luar Negeri (untuk memenuhi persyaratan) B. MEDICAL CHECK UP KHUSUS 1. Hypobaric Chamber (ruang udara bertekanan rendah) maksimal 12

orang 2. Night Vision Training (NVT) maksimal 15 orang

Per tindakan



Per orang per

paket Per orang per

paket Per orang per

paket Per orang per

paket Per orang per

paket

Per orang per paket

Per orang per paket

Per orang per paket

Per orang per paket

Per orang per paket

Per orang per paket

Per orang per paket

Per orang per paket

Per orang per penerbangan Per orang per

paket

1.490.000,00

1.230.000,00 1.025.000,00

820.000,00

1.000.000,00 800.000,00 650.000,00 500.000,00 400.000,00

2.250.000,00

2.350.000,00

1.700.000,00

1.800.000,00

1.600.000,00

1.700.000,00

1.050.000,00

1.150.000,00

900.000,00

1.000.000,00

500.000,00

700.000,00

1.200.000,00

3.300.000,00

1.980.000,00

1.341.000,00

1.107.000,00 922.500,00 738.000,00

900.000,00 720.000,00 585.000,00 450.000,00 360.000,00

2.025.000,00

2.115.000,00

1.530.000,00

1.620.000,00

1.440.000,00

1.530.000,00

945.000,00

1.035.000,00

810.000,00

900.000,00

450.000,00

630.000,00

1.080.000,00

3.025.000,00

1.815.000,00

1.192.000,00

984.000,00 820.000,00 656.000,00

800.000,00 640.000,00 520.000,00 400.000,00 320.000,00

1.800.000,00

1.880.000,00

1.360.000,00

1.440.000,00

1.280.000,00

1.360.000,00

840.000,00

920.000,00

720.000,00

800.000,00

400.000,00

560.000,00

960.000,00

2.750.000,00

1.650.000,00

1.043.000,00

861.000,00 717.500,00 574.000,00

700.000,00 560.000,00 455.000,00 350.000,00 280.000,00

1.575.000,00

1.645.000,00

1.190.000,00

1.260.000,00

1.120.000,00

1.190.000,00

735.000,00

805.000,00

630.000,00

700.000,00

350.000,00

490.000,00

840.000,00

2.475.000,00

1.485.000,00

894.000,00

738.000,00 615.000,00 492.000,00

600.000,00 480.000,00 390.000,00 300.000,00 240.000,00

1.350.000,00

1.410.000,00

1.020.000,00

1.080.000,00

960.000,00

1.020.000,00

630.000,00

690.000,00

540.000,00

600.000,00

300.000,00

420.000,00

720.000,00

2.200.000,00

1.320.000,00



I II III IV V

3. Basic Vision Training (BVT) maksimal 15 orang

4. Water Survival Training Maksimal 4 Orang 5. Baraby Chair 6. Human Centrifuge (HC) 7. Tilt Table Test 8. Oksigen Terapi 9. Hyperbaric Oksigen (Ruang Udara Bertekanan Tinggi)

10. Kursi Getar 11. Ejection Seat Training (EST) 12. Helicopter Under Water Escape Training (HUWET) V. PENGGUNAAN AMBULANS A. JARAK TEMPUH 1. Sampai dengan 10 km 2. 11 km sampai dengan 30 km

3. 31 sampai dengan 50 km B. TAMBAHAN PER KM DI ATAS 50 KM VI. JASA LAYANAN GIGI DAN MULUT A. ORAL DIAGNOSIS/ORAL MEDICINE 1. Administrasi Pasien Baru (dengan kartu berobat plastik) 2. Administrasi Rawat Jalan 3. Oral Diagnosis (pasien baru) 4. Kasus Darurat Gigi (tidak termasuk tindakan yang dilakukan) 5. Konsultasi (tanpa dilakukan tindakan) 6. Radiografi Periapikal

7. Radiografi Bite Wing 8. Radiografi Oklusal 9. Ekstra Oral Panoramik 10. Ekstra Oral Sefalometrik 11. Ekstra Oral Waters 12. Foto Rontgen 3 D (Temporo Mandibular Joint (TMJ), Implant,

Panoramic, Segmental, Endo, Posisi Gigi) 13. Perawatan Ulkus, Aphtae, Stomatitis

Per orang per

paket Per orang per

paket Per orang

Per orang per

paket Per orang

Per orang per

paket Per orang per

penerbangan Per orang

Per orang

Per orang per

paket

Per paket Per paket

Per paket

Per km

Per pasien Per kunjungan Per kunjungan Per kunjungan Per kunjungan

Per film

Per film Per film Per film Per film Per film Per film

Per kunjungan

1.980.000,00

6.600.000,00

132.000,00

3.960.000,00

330.000,00

990.000,00

330.000,00

132.000,00

330.000,00

6.600.000,00

120.000,00 220.000,00

320.000,00

10.000,00

20.000,00 10.000,00 60.000,00

250.000,00 200.000,00 100.000,00

100.000,00 100.000,00 150.000,00 150.000,00 150.000,00

1.200.000,00

200.000,00

1.815.000,00

6.050.000,00

121.000,00

3.630.000,00

302.500,00

907.500,00

302.500,00

121.000,00

302.500,00

6.050.000,00

108.000,00 198.000,00

288.000,00

10.000,00

18.000,00 9.000,00

54.000,00 225.000,00 180.000,00 90.000,00

90.000,00 90.000,00

135.000,00 135.000,00 135.000,00

1.080.000,00

180.000,00

1.650.000,00

5.500.000,00

110.000,00

3.300.000,00

275.000,00

825.000,00

275.000,00

110.000,00

275.000,00

5.500.000,00

96.000,00 176.000,00

256.000,00

10.000,00

16.000,00 8.000,00

48.000,00 200.000,00 160.000,00 80.000,00

80.000,00 80.000,00

120.000,00 120.000,00 120.000,00 960.000,00

160.000,00

1.485.000,00

4.950.000,00

99.000,00

2.970.000,00

247.500,00

742.500,00

247.500,00

99.000,00

247.500,00

4.950.000,00

84.000,00 154.000,00

224.000,00

10.000,00

14.000,00 7.000,00

42.000,00 175.000,00 140.000,00 70.000,00

70.000,00 70.000,00

105.000,00 105.000,00 105.000,00 840.000,00

140.000,00

1.320.000,00

4.400.000,00

88.000,00

2.640.000,00

220.000,00

660.000,00

220.000,00

88.000,00

220.000,00

4.400.000,00

72.000,00 132.000,00

192.000,00

10.000,00

12.000,00 6.000,00

36.000,00 150.000,00 120.000,00 60.000,00

60.000,00 60.000,00 90.000,00 90.000,00 90.000,00

720.000,00

120.000,00



I II III IV V

14. Perawatan Temporo Mandibular Joint (TMJ), Myofascial Pain

Dysfunction Syndrome (MPDS) 15. Perawatan Neuralgia 16. Abses, Perawatan Abses (Konservatif) 17. Diatermi Solux 18. Pemeriksaan Patologi 19. Pemeriksaan Sitologi 20. Resep/Medikal (bila tanpa tindakan) 21. Pemeriksaan Lengkap (Check Up) Oral Diagnosa/ Medicine 22. Kontrol Perawatan Kasus Penyakit Mulut 23. Sanitesi Agent Lesi B. PEDODONTIK

1. Konsultasi/Pemeriksaan Tanpa Tindakan 2. Tambalan Sementara/ Zink Oxide Eugenol (ZOE)/ Depulpin 3. Tambalan Komposit Besar 4. Tambalan Komposit Kecil 5. Tambalan Glass Ionomer 6. Tambalan Kompomer 7. Pit & Fissure Sealant (F VII) Light Curing (LC) 8. Pulp Caping/ Keping Pulpa 9. Aplikasi Fluor 10. Pulpektomi Akar Tunggal

11. Pulpektomi Akar Ganda 12. Pulpotomi 13. Penambalan Fraktur Kelas I Gigi Tetap 14. Penambalan Fraktur (Kelas II) Gigi Tetap 15. Penambalan Fraktur (Kelas I) Gigi Sulung 16. Penambalan Fraktur (Kelas II) Gigi Sulung 17. Penambalan Fraktur (Kelas III) Gigi Sulung 18. Penambalan Fraktur (Kelas IV) Gigi Sulung 19. Pengisian Saluran Akar Tunggal Sulung 20. Pengisian Saluran Akar Ganda Sulung 21. Mahkota Logam/Stainless Steel Cement (SSC) 22. Mahkota Seluloid

23. Crown Loop/ Band Loop 24. Pemasangan Inclined Bite Plane 25. Lingual/Palatal Arch 26. Alat Ortho Cekat Fase I 27. Dental Health Education (DHE) OP 28. Alat Ortho Lepas 29. Splinting dengan alat cekat 30. Scalling Rahang atas + rahang bawah

Per kunjungan

Per kunjungan Per kunjungan Per kunjungan Per specimen Per specimen Per kunjungan Per tindakan Per tindakan Per tindakan

Per kunjungan Per gigi Per gigi Per gigi Per gigi Per gigi

Per tindakan Per gigi

Rahang atas + rahang bawah

Per gigi

Per gigi Per gigi Per gigi Per gigi Per gigi Per gigi Per gigi Per gigi Per gigi Per gigi Per gigi Per gigi

Per gigi Per elemen Per rahang Per rahang

Per kunjungan Per rahang Per rahang

Rahang atas + rahang bawah

200.000,00

300.000,00 250.000,00 200.000,00 450.000,00 450.000,00 150.000,00 75.000,00 75.000,00

105.000,00

70.000,00 250.000,00 350.000,00 300.000,00 300.000,00 350.000,00 200.000,00 200.000,00 400.000,00

250.000,00

350.000,00 500.000,00 300.000,00 500.000,00 250.000,00 300.000,00 500.000,00 300.000,00 400.000,00 450.000,00

1.000.000,00 700.000,00

1.500.000,00 1.500.000,00 1.600.000,00 8.000.000,00

350.000,00 2.000.000,00 2.000.000,00

550.000,00

180.000,00

270.000,00 225.000,00 180.000,00 405.000,00 405.000,00 135.000,00 67.500,00 67.500,00 94.500,00

63.000,00 225.000,00 315.000,00 270.000,00 270.000,00 315.000,00 180.000,00 180.000,00 360.000,00

225.000,00

315.000,00 450.000,00 270.000,00 450.000,00 225.000,00 270.000,00 450.000,00 270.000,00 360.000,00 405.000,00 900.000,00 630.000,00

1.350.000,00 1.350.000,00 1.440.000,00 7.200.000,00

315.000,00 1.800.000,00 1.800.000,00

495.000,00

160.000,00

240.000,00 200.000,00 160.000,00 360.000,00 360.000,00 120.000,00 60.000,00 60.000,00 84.000,00

56.000,00 200.000,00 280.000,00 240.000,00 240.000,00 280.000,00 160.000,00 160.000,00 320.000,00

200.000,00

280.000,00 400.000,00 240.000,00 400.000,00 200.000,00 240.000,00 400.000,00 240.000,00 320.000,00 360.000,00 800.000,00 560.000,00

1.200.000,00 1.200.000,00 1.280.000,00 6.400.000,00

280.000,00 1.600.000,00 1.600.000,00

440.000,00

140.000,00

210.000,00 175.000,00 140.000,00 315.000,00 315.000,00 105.000,00 52.500,00 52.500,00 73.500,00

49.000,00 175.000,00 245.000,00 210.000,00 210.000,00 245.000,00 140.000,00 140.000,00 280.000,00

175.000,00

245.000,00 350.000,00 210.000,00 350.000,00 175.000,00 210.000,00 350.000,00 210.000,00 280.000,00 315.000,00 700.000,00 490.000,00

1.050.000,00 1.050.000,00 1.120.000,00 5.600.000,00

245.000,00 1.400.000,00 1.400.000,00

385.000,00

120.000,00

180.000,00 150.000,00 120.000,00 270.000,00 270.000,00 90.000,00 45.000,00 45.000,00 63.000,00

42.000,00 150.000,00 210.000,00 180.000,00 180.000,00 210.000,00 120.000,00 120.000,00 240.000,00

150.000,00

210.000,00 300.000,00 180.000,00 300.000,00 150.000,00 180.000,00 300.000,00 180.000,00 240.000,00 270.000,00 600.000,00 420.000,00

900.000,00 900.000,00 960.000,00

4.800.000,00 210.000,00

1.200.000,00 1.200.000,00

330.000,00



I II III IV V

31. Scalling Rahang atas/rahang bawah

32. Cabut Gigi Sulung Topikal 33. Cabut Gigi Sulung Dengan Injeksi 34. Cabut Gigi Tetap 35. Premedikasi 36. Spece Mainteiner Acrylik 37. DHE + Oral Prophylaxis Rahang Atas/Rahang Bawah 38. DHE + Oral Prophylaxis + Scalling Rahang Atas/Rahang Bawah 39. Tambalan Fuji IX, Fuji II, Miracle Mix 40. Tambalan Warna / Glitter 41. Vital Pulpotomi + F IX 42. Mortal Pulpotomi + F IX 43. Apexifikasi/Apexogenesis

44. Temporary Jacket Crown Akrilik 45. Space Maintainer Band/Crown Loop 46. Plat Orthodonti (Removable) 47. Plat Orthodonsi + Screw 48. Palatal Crib 49. Nance 50. Quad/Bi Helix Appliances 51. RPE 52. Monoblock + Ekps. Screw 53. Aktivator/ Bionator 54. Trainer Kelas III

55. Trainer Kelas I 56. Cetak Rahang Atas / Rahang Bawah 57. Reparasi Plat Orthodonsi Acrylic 58. Reparasi Plat Orthodonsi + Screw C. KONSERVASI 1. Anesthesi (bukan tindakan PSA) 2. Bongkar Restorasi 3. Bongkar Crown/ Inlay/ Onlay 4. Tumpatan Amalgam 1 sisi 5. Tumpatan Amalgam 2 Sisi 6. Tumpatan Amalgam 3 Sisi/Lebih (kompleks/ Mesial Oklusal Distal

(MOD) 7. Tumpatan GIC II Dan IX Kecil 8. Tumpatan GIC II Dan IX Besar 9. Tumpatan RMGIC Kecil (GIC Dengan Sinar) 10. Tumpatan RMGIC Besar (GIC Dengan Sinar) 11. Tumpatan Komposit/ Kompomer (Light Curing) Kecil 12. Tumpatan Komposit/ Kompomer (Light Curing) Besar 13. Tumpatan Onlay Komposit Direk 14. Tumpatan Inlay, Onlay Komposit Indirek

Per rahang

Per gigi Per gigi Per gigi

Per lembar Per buah

Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan

Per tindakan Per tindakan Per rahang

Per tindakan Per tindakan Per rahang Per rahang Per rahang Per rahang Per rahang Per rahang

Per rahang Per rahang


Per ampul Per elemen Per elemen

Per gigi Per gigi Per gigi

Per gigi Per gigi Per gigi Per gigi Per gigi Per gigi Per gigi Per gigi

350.000,00

300.000,00 350.000,00 500.000,00 150.000,00 500.000,00 140.000,00 200.000,00 170.000,00 220.000,00 250.000,00 220.000,00 165.000,00

220.000,00 720.000,00

2.000.000,00 720.000,00 770.000,00 520.000,00 520.000,00

1.520.000,00 720.000,00 920.000,00 820.000,00

620.000,00 90.000,00

200.000,00 320.000,00

75.000,00 175.000,00 400.000,00 250.000,00 300.000,00 350.000,00

250.000,00 300.000,00 300.000,00 350.000,00 350.000,00 500.000,00 850.000,00

1.500.000,00

315.000,00

270.000,00 315.000,00 450.000,00 135.000,00 450.000,00 126.000,00 180.000,00 153.000,00 198.000,00 225.000,00 198.000,00 148.500,00

198.000,00 648.000,00

1.800.000,00 648.000,00 693.000,00 468.000,00 468.000,00

1.368.000,00 648.000,00 828.000,00 738.000,00

558.000,00 81.000,00

180.000,00 288.000,00

67.500,00 157.500,00 360.000,00 225.000,00 270.000,00 315.000,00

225.000,00 270.000,00 270.000,00 315.000,00 315.000,00 450.000,00 765.000,00

1.350.000,00

280.000,00

240.000,00 280.000,00 400.000,00 120.000,00 400.000,00 112.000,00 160.000,00 136.000,00 176.000,00 200.000,00 176.000,00 132.000,00

176.000,00 576.000,00

1.600.000,00 576.000,00 616.000,00 416.000,00 416.000,00

1.216.000,00 576.000,00 736.000,00 656.000,00

496.000,00 72.000,00

160.000,00 256.000,00

60.000,00 140.000,00 320.000,00 200.000,00 240.000,00 280.000,00

200.000,00 240.000,00 240.000,00 280.000,00 280.000,00 400.000,00 680.000,00

1.200.000,00

245.000,00

210.000,00 245.000,00 350.000,00 105.000,00 350.000,00 98.000,00

140.000,00 119.000,00 154.000,00 175.000,00 154.000,00 115.500,00

154.000,00 504.000,00

1.400.000,00 504.000,00 539.000,00 364.000,00 364.000,00

1.064.000,00 504.000,00 644.000,00 574.000,00

434.000,00 63.000,00

140.000,00 224.000,00

52.500,00 122.500,00 280.000,00 175.000,00 210.000,00 245.000,00

175.000,00 210.000,00 210.000,00 245.000,00 245.000,00 350.000,00 595.000,00

1.050.000,00

210.000,00

180.000,00 210.000,00 300.000,00 90.000,00

300.000,00 84.000,00

120.000,00 102.000,00 132.000,00 150.000,00 132.000,00 99.000,00

132.000,00 432.000,00

1.200.000,00 432.000,00 462.000,00 312.000,00 312.000,00 912.000,00 432.000,00 552.000,00 492.000,00

372.000,00 54.000,00

120.000,00 192.000,00

45.000,00 105.000,00 240.000,00 150.000,00 180.000,00 210.000,00

150.000,00 180.000,00 180.000,00 210.000,00 210.000,00 300.000,00 510.000,00 900.000,00



I II III IV V

15. Tumpatan Estetik Komposit Bahan Khusus

16. Penutupan Pit Dan Fisur Dengan Komposit 17. Inlay, Onlay Logam Biasa 18. Inlay, Onlay Logam Khusus (belum termasuk harga logam) 19. Inlay, Onlay Porselen 20. Inlay Targis (Adoro) 21. Labial Veneering Komposit/ Layering 22. Labial Veneering Porselen 23. Pin Stabilok 24. Pasak Inti Tuang/Custom Postcore 25. Pasak Skrup Ready Made 26. Sementasi Inlay, Onlay/Crown Dengan SIK/GIC (Sementasi Ulang) 27. Sementasi Inlay, Onlay/Crown Dengan Semen Resin/Relix - 100

(Sementasi Ulang) 28. Konsultasi/Pemeriksaan Tanpa Tindakan 29. Tambalan Sementara 30. Tambalan Amalgam D. ENDODONTIK 1. Kaping Pulpa Direk/Indirek 2. Endodontik 1 x Kunjungan Akar Tunggal 3. Endodontik 1 x Kunjungan Akar Ganda 4. Endodontik 1 x Kunjungan Dengan Kondisi Khusus (Posisi

Sulit/Bengkok)

5. Pulpektomi/PSA Akar Tunggal (Kunjungan I) 6. Pulpektomi/PSA Akar Ganda (Kunjungan I) 7. Preparasi saluran Akar Tunggal (Kunjungan II dst) 8. Preparasi Saluran Akar Ganda (Kunjungan II dst) 9. Preparasi Saluran Akar Kondisi Khusus (Akar Bengkok, Posisi Sulit)

Kunjungan II dst 10. Retreatment 11. Ganti Obat/Tambalan Sementara Akar Tunggal 12. Ganti Obat/Tambalan Sementara Akar Ganda 13. Devitalisasi Pulpa 14. Pengisian Saluran Akar Tunggal 15. Pengisian Saluran Akar Ganda

16. Bleaching Gigi Non Vital (1 gigi) 17. Bleaching Gigi Vital Rahang atas/rahang bawah 18. Perawatan Absorbsi/PSA Dengan MTA 19. Pulpotomi/Apeksifikasi/umifikasi 20. Kontrol/Premedikasi 21. Tumpatan Sandwich (GIC + LC) 22. Polishing Tumpatan 23. Pin Screw 24. Jacket Crown Metal

Per gigi

Per gigi Per elemen Per elemen Per elemen Per elemen Per elemen Per elemen Per buah Per gigi Per gigi

Per elemen Per elemen

Per kunjungan Per tindakan Per tindakan

Per gigi Per gigi Per gigi Per gigi

Per gigi Per gigi Per gigi Per gigi Per gigi

Per saluran akar


Per kunjungan Per rahang

Per gigi Per gigi

Per kunjungan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan

750.000,00

300.000,00 1.200.000,00 1.500.000,00 2.000.000,00 1.500.000,00 1.000.000,00 2.500.000,00

150.000,00 600.000,00 350.000,00 200.000,00 250.000,00

70.000,00 90.000,00

140.000,00

250.000,00 1.500.000,00 2.750.000,00 3.000.000,00

300.000,00 450.000,00 300.000,00 350.000,00 450.000,00

350.000,00 250.000,00 350.000,00 250.000,00 350.000,00 450.000,00

400.000,00 5.200.000,00 2.200.000,00

250.000,00 175.000,00 230.000,00 80.000,00 50.000,00

708.000,00

675.000,00

270.000,00 1.080.000,00 1.350.000,00 1.800.000,00 1.350.000,00

900.000,00 2.250.000,00

135.000,00 540.000,00 315.000,00 180.000,00 225.000,00

63.000,00 81.000,00

126.000,00

225.000,00 1.350.000,00 2.475.000,00 2.700.000,00

270.000,00 405.000,00 270.000,00 315.000,00 405.000,00

315.000,00 225.000,00 315.000,00 225.000,00 315.000,00 405.000,00

360.000,00 4.680.000,00 1.980.000,00

225.000,00 157.500,00 207.000,00 72.000,00 45.000,00

637.200,00

600.000,00

240.000,00 960.000,00

1.200.000,00 1.600.000,00 1.200.000,00

800.000,00 2.000.000,00

120.000,00 480.000,00 280.000,00 160.000,00 200.000,00

56.000,00 72.000,00

112.000,00

200.000,00 1.200.000,00 2.200.000,00 2.400.000,00

240.000,00 360.000,00 240.000,00 280.000,00 360.000,00

280.000,00 200.000,00 280.000,00 200.000,00 280.000,00 360.000,00

320.000,00 4.160.000,00 1.760.000,00

200.000,00 140.000,00 184.000,00 64.000,00 40.000,00

566.400,00

525.000,00

210.000,00 840.000,00

1.050.000,00 1.400.000,00 1.050.000,00

700.000,00 1.750.000,00

105.000,00 420.000,00 245.000,00 140.000,00 175.000,00

49.000,00 63.000,00 98.000,00

175.000,00 1.050.000,00 1.925.000,00 2.100.000,00

210.000,00 315.000,00 210.000,00 245.000,00 315.000,00

245.000,00 175.000,00 245.000,00 175.000,00 245.000,00 315.000,00

280.000,00 3.640.000,00 1.540.000,00

175.000,00 122.500,00 161.000,00 56.000,00 35.000,00

495.600,00

450.000,00

180.000,00 720.000,00 900.000,00

1.200.000,00 900.000,00 600.000,00

1.500.000,00 90.000,00

360.000,00 210.000,00 120.000,00 150.000,00

42.000,00 54.000,00 84.000,00

150.000,00 900.000,00

1.650.000,00 1.800.000,00

180.000,00 270.000,00 180.000,00 210.000,00 270.000,00

210.000,00 150.000,00 210.000,00 150.000,00 210.000,00 270.000,00

240.000,00 3.120.000,00 1.320.000,00

150.000,00 105.000,00 138.000,00 48.000,00 30.000,00

424.800,00



I II III IV V

25. Jacket Crown Metal Wirron

26. Jacket Crown Akrilik 27. Jacket Crown Metal Akrilik 28. Jacket Crown All Porselen 29. Jacket Crown Metal Porselen 30. Jacket crown porselen wirron 31. Pin Dowel 32. Pin Dowel Wirron 33. Pin Parapost/Fiber 34. Crown Akrilik Provisoris 35. Drainase 36. Apeksifikasi Tunggal 37. Apeksifikasi Ganda

38. Fluoridasi/ Rahang 39. Pin Fiber/Resin E. BEDAH ENDO 1. Apikal Kuretase 2. Apikoektomi Gigi Anterior 3. Apikoektomi Gigi Posterior 4. Hemiseksi/ Radisektomi/ Amputasi Akar F. PERIODONTIK 1. Plak Kontrol

2. Membersihkan Karang Gigi Rahang Atas Dan Rahang Bawah (Scaling) 3. Membersihkan Karang Gigi Rahang Atas / Rahang Bawah (Scaling) 4. Kuret/ Root Planing 5. Kuret/ Root Planing 6. Kuret dengan Ties 7. Ginggivektomi 8. Bedah Flap 9. Frenektomi 10. Free Gingival Graft 11. Pedicle Graft 12. Splinting Ligature 13. Splinting

14. Splinting dengan Komposite 15. Occlusal Adjustment 16. Mouth Guard/Night Guard 17. Aplikasi Treasiolan/Durafat/Desencitizer 18. Kontrol/Premedikasi 19. Flap dengan GTR 20. Hemiseksi 21. Amputasi Akar

Per tindakan

Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan


Per gigi Per gigi Per gigi Per gigi

Per kunjungan

Per kunjungan

Per kunjungan Per segmen

Per gigi Per gigi

Per segmen Per segmen Per rahang

Per gigi Per gigi

Per segmen

Per regio Per gigi Per gigi

Per rahang Per gigi Per gigi Per gigi Per gigi Per gigi

775.000,00

345.000,00 602.500,00

2.070.000,00 1.170.000,00 1.695.000,00

470.000,00 595.000,00 242.500,00 210.000,00 100.000,00 150.000,00 180.000,00

85.000,00 245.000,00

1.500.000,00 3.000.000,00 4.500.000,00 1.500.000,00

200.000,00

550.000,00

400.000,00 400.000,00 200.000,00 450.000,00

1.000.000,00 1.000.000,00 1.200.000,00 1.000.000,00 1.000.000,00 1.500.000,00

300.000,00 350.000,00 200.000,00

1.500.000,00 200.000,00 175.000,00

3.000.000,00 1.500.000,00 1.500.000,00

697.500,00

310.500,00 542.300,00

1.863.000,00 1.053.000,00 1.525.500,00

423.000,00 535.500,00 218.300,00 189.000,00 90.000,00

135.000,00 162.000,00

76.500,00 220.500,00

1.350.000,00 2.700.000,00 4.050.000,00 1.350.000,00

180.000,00

495.000,00

360.000,00 360.000,00 180.000,00 405.000,00 900.000,00 900.000,00

1.080.000,00 900.000,00 900.000,00

1.350.000,00

270.000,00 315.000,00 180.000,00

1.350.000,00 180.000,00 157.500,00

2.700.000,00 1.350.000,00 1.350.000,00

620.000,00

276.000,00 482.000,00

1.656.000,00 936.000,00

1.356.000,00 376.000,00 476.000,00 194.000,00 168.000,00 80.000,00

120.000,00 144.000,00

68.000,00 196.000,00

1.200.000,00 2.400.000,00 3.600.000,00 1.200.000,00

160.000,00

440.000,00

320.000,00 320.000,00 160.000,00 360.000,00 800.000,00 800.000,00 960.000,00 800.000,00 800.000,00

1.200.000,00

240.000,00 280.000,00 160.000,00

1.200.000,00 160.000,00 140.000,00

2.400.000,00 1.200.000,00 1.200.000,00

542.500,00

241.500,00 421.800,00

1.449.000,00 819.000,00

1.186.500,00 329.000,00 416.500,00 169.800,00 147.000,00 70.000,00

105.000,00 126.000,00

59.500,00 171.500,00

1.050.000,00 2.100.000,00 3.150.000,00 1.050.000,00

112.000,00

385.000,00

280.000,00 280.000,00 140.000,00 315.000,00 700.000,00 700.000,00 840.000,00 700.000,00 700.000,00

1.050.000,00

210.000,00 245.000,00 140.000,00

1.050.000,00 140.000,00 122.500,00

2.100.000,00 1.050.000,00 1.050.000,00

465.000,00

207.000,00 361.500,00

1.242.000,00 702.000,00

1.017.000,00 282.000,00 357.000,00 145.500,00 126.000,00 60.000,00 90.000,00

108.000,00

51.000,00 147.000,00

900.000,00 1.800.000,00 2.700.000,00

900.000,00

120.000,00

330.000,00

240.000,00 240.000,00 120.000,00 270.000,00 600.000,00 600.000,00 720.000,00 600.000,00 600.000,00 900.000,00

180.000,00 210.000,00 120.000,00 900.000,00 120.000,00 105.000,00

1.800.000,00 900.000,00 900.000,00



I II III IV V

22. Bedah Flap dengan Bone Graft

23. Obturator untuk Palatal Graft 24. Konsultasi/pemeriksan tanpa tindakan 25. Kontrol Pasca Operasi 26. Opperculectomy 27. Buka Jahitan G. BEDAH MULUT 1. Cabut Gigi Susu dengan Topikal Anesthesi 2. Cabut Gigi Susu dengan Injeksi Anesthesi 3. Cabut Gigi Susu dengan Komplikasi 4. Cabut Gigi Tetap dengan Komplikasi 5. Cabut Gigi Tetap

6. Cabut Akar Gigi yang Tertanam dalam Gusi (Impacted) 7. Cabut Gigi Molar Impacted Kelas 1 Mesio Anguler 8. Cabut Gigi Molar Impacted Kelas 2 Horizontal 9. Cabut Gigi Molar Impacted Kelas 3 Komplek 10. Cabut Gigi Canine/Pre Molar Bucal Impacted 11. Cabut Gigi Canine/Pre Molar Deep Palatal/Lingual 12. Cabut Gigi Mesiodent/Distodent/Simple Odontoma 13. Cabut Gigi Insisive Impacted 14. Cabut Gigi Canine Traksi Gigi C/P/I Untuk Ortho 15. Apek Reseksi Anterior/Apicotomy 16. Apek Reseksi Posterior

17. Operkulektomi 18. Frenektomi/pendalaman Sulkus (vestibullo plasty) 19. Bedah Ankiloglosia 20. Neurektomi 21. Replantasi gigi 22. Bedah Oroantrafistula (dengan Anestesi Lokal) 23. Biopsi (Incisi) dengan Anestesi Lokal 24. Enuklasi Kista Mandibular dengan Anesthesi Lokal 25. Ekterpasi Mucocele 26. Epulis 27. Eksterpasi Batu Kelenjar 28. Eksterpasi Batu Kelenjar dengan Penyulit

29. Eksterpasi Fibroma Lidah dengan Lokal Anestesi 30. Eksterpasi Fibroma Bibir dengan Anestesi Lokal 31. Splinting 32. Splinting Fraktur 1 Rahang Dengan Operasi (Open Reduction) 33. Alveolectomy Per Region 34. Insisi Abses Intra Oral 35. Insisi Abses Ekstra Oral 36. Labio Schisis Local 37. Palatoplasty

Per segmen

Per segmen Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan


Per gigi Per gigi Per gigi Per gigi Per gigi Per gigi Per gigi Per gigi Per gigi Per gigi Per gigi

Per rahang Per segmen Per rahang Per rahang

Per gigi Per rahang Per rahang Per rahang Per rahang Per rahang Per rahang Per rahang

Per rahang Per rahang Per rahang

Per tindakan Per rahang Per rahang Per rahang Per rahang

Per tindakan

3.500.000,00

1.500.000,00 80.000,00 90.000,00

420.000,00 80.000,00

250.000,00 350.000,00 550.000,00 800.000,00 500.000,00

1.750.000,00 2.000.000,00 2.500.000,00 3.500.000,00 2.500.000,00 3.000.000,00 2.000.000,00 2.500.000,00 3.000.000,00 2.750.000,00 4.000.000,00

2.250.000,00 1.200.000,00 3.500.000,00 3.500.000,00 3.500.000,00 2.500.000,00 3.000.000,00 2.500.000,00 2.000.000,00 1.750.000,00 3.000.000,00 4.000.000,00

2.500.000,00 2.500.000,00 2.000.000,00 3.520.000,00 2.000.000,00 1.000.000,00 2.000.000,00 3.500.000,00 3.520.000,00

3.150.000,00

1.350.000,00 72.000,00 81.000,00

378.000,00 72.000,00

225.000,00 315.000,00 495.000,00 720.000,00 450.000,00

1.575.000,00 1.800.000,00 2.250.000,00 3.150.000,00 2.250.000,00 2.700.000,00 1.800.000,00 2.250.000,00 2.700.000,00 2.475.000,00 3.600.000,00

2.025.000,00 1.080.000,00 3.150.000,00 3.150.000,00 3.150.000,00 2.250.000,00 2.700.000,00 2.250.000,00 1.800.000,00 1.575.000,00 2.700.000,00 3.600.000,00

2.250.000,00 2.250.000,00 1.800.000,00 3.168.000,00 1.800.000,00

900.000,00 1.800.000,00 3.150.000,00 3.168.000,00

2.800.000,00

1.200.000,00 64.000,00 72.000,00

336.000,00 64.000,00

200.000,00 280.000,00 440.000,00 640.000,00 400.000,00

1.400.000,00 1.600.000,00 2.000.000,00 2.800.000,00 2.000.000,00 2.400.000,00 1.600.000,00 2.000.000,00 2.400.000,00 2.200.000,00 3.200.000,00

1.800.000,00 960.000,00

2.800.000,00 2.800.000,00 2.800.000,00 2.000.000,00 2.400.000,00 2.000.000,00 1.600.000,00 1.400.000,00 2.400.000,00 3.200.000,00

2.000.000,00 2.000.000,00 1.600.000,00 2.816.000,00 1.600.000,00

800.000,00 1.600.000,00 2.800.000,00 2.816.000,00

2.450.000,00

1.050.000,00 56.000,00 63.000,00

294.000,00 56.000,00

175.000,00 245.000,00 385.000,00 560.000,00 350.000,00

1.225.000,00 1.400.000,00 1.750.000,00 2.450.000,00 1.750.000,00 2.100.000,00 1.400.000,00 1.750.000,00 2.100.000,00 1.925.000,00 2.800.000,00

1.575.000,00 840.000,00

2.450.000,00 2.450.000,00 2.450.000,00 1.750.000,00 2.100.000,00 1.750.000,00 1.400.000,00 1.225.000,00 2.100.000,00 2.800.000,00

1.750.000,00 1.750.000,00 1.400.000,00 2.464.000,00 1.400.000,00

700.000,00 1.400.000,00 2.450.000,00 2.464.000,00

2.100.000,00

900.000,00 48.000,00 54.000,00

252.000,00 48.000,00

150.000,00 210.000,00 330.000,00 480.000,00 300.000,00

1.050.000,00 1.200.000,00 1.500.000,00 2.100.000,00 1.500.000,00 1.800.000,00 1.200.000,00 1.500.000,00 1.800.000,00 1.650.000,00 2.400.000,00

1.350.000,00 720.000,00

2.100.000,00 2.100.000,00 2.100.000,00 1.500.000,00 1.800.000,00 1.500.000,00 1.200.000,00 1.050.000,00 1.800.000,00 2.400.000,00

1.500.000,00 1.500.000,00 1.200.000,00 2.112.000,00 1.200.000,00

600.000,00 1.200.000,00 2.100.000,00 2.112.000,00



I II III IV V

38. Palatosqisis general (di luar tarif kamar operasi)

39. Sedasi 40. Terapi Solux 41. Operasi Tumor Jinak Dengan Anesthesi Lokal 42. Excisi Tumor Jaringan Keras > 1 Cm 43. Kontrol Pasca Bedah 44. Premedikasi/ Resep (Tanpa Tindakan) 45. Kontrol Angkat Jahitan 46. Dental Implant - Nobel Active /ITI Active 1st Stage 47. Dental Implant - Nobel Replace/ITI/ Simpact 1st Stage 48. Dental Implant - Alpha Bio 1st Stage 49. Dental Implant Korean 1st Stage (Dio) 50. Porcelain Implant - Pontic Crown

51. Immediate Implant One Piece With Temp Crown - Nobel 52. Bone Graft - Each 0,5 Gr 53. Ortognatic Surgery 54. Collagen/Membrane Each 2 X 2 Sq Cm 55. Titanium Mesh/Quadrant 56. Titanium Screw 57. Titanium Tack 58. Implant Retainer Overdenture - Nobel 59. Implant Retainer Overdenture - ITI - Bego Simpeact 60. Implant Retainer Overdenture - Alpha Bio 61. Implant Retainer Overdenture - Korean

62. Gold Ring, Magnet Or Locator 63. Ball and Rubber/ Silicon O Ring 64. Overdenture - Acrylic/ Plastic Teeth for Each Jaw 65. Overdenture - High Impact/ Plastic Teeth for Each Jaw 66. Soft Tissue Graft 67. Sulcus Deepening Each Jaw /1/4 Rahang 68. Closed Reduction Fracture by Local Anesthesia 69. Occlusal Adjustment Each Jaw 70. Debridement - Mild With Suturing Each Jaw 71. Debridement - Wide With Suturing Each Jaw 72. Ekstra Oral Suturing I 73. Ekstra Oral Suturing II

74. Adult obturator 75. Cleft Lip - Palte Feeding Plate 76. Sport Protector 77. Konsultasi/Pemeriksaan Tanpa Tindakan 78. Perawatan Dry Socket 79. Trepanasi 80. Marsupialisasi Ranula 81. Extirpatio Pluging Ranula 82. Sequesterectomy

Per rahang

Per tindakan Per kunjungan

Per kasus Per tindakan


Per buah Per buah Per buah Per buah Per buah

Per buah Per ampul Per kasus Per buah Per buah Per buah Per buah Per buah Per buah Per buah Per buah

Per unit Per unit

Per elemen Per elemen Per segmen Per segmen Per kasus


Per unit Per unit

Per unit Per unit

Per rahang Per kunjungan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan

6.500.000,00

1.000.000,00 350.000,00

2.500.000,00 3.020.000,00

200.000,00 200.000,00 200.000,00

20.000.000,00 17.500.000,00 13.000.000,00 12.000.000,00 7.000.000,00

18.000.000,00 2.000.000,00

60.000.000,00 2.000.000,00 2.000.000,00 1.000.000,00 1.000.000,00

17.500.000,00 17.500.000,00 13.000.000,00 12.000.000,00

7.500.000,00 5.000.000,00

12.000.000,00 15.000.000,00 4.000.000,00 3.000.000,00 5.000.000,00

500.000,00 500.000,00

1.000.000,00 800.000,00

1.500.000,00

1.500.000,00 1.500.000,00 1.800.000,00

80.000,00 190.000,00 140.000,00 920.000,00

1.020.000,00 920.000,00

5.850.000,00

900.000,00 315.000,00

2.250.000,00 2.718.000,00

180.000,00 180.000,00 180.000,00

18.000.000,00 15.750.000,00 11.700.000,00 10.800.000,00 6.300.000,00

16.200.000,00 1.800.000,00

54.000.000,00 1.800.000,00 1.800.000,00

900.000,00 900.000,00

15.750.000,00 15.750.000,00 11.700.000,00 10.800.000,00

6.750.000,00 4.500.000,00

10.800.000,00 13.500.000,00 3.600.000,00 2.700.000,00 4.500.000,00

450.000,00 450.000,00 900.000,00 720.000,00

1.350.000,00

1.350.000,00 1.350.000,00 1.620.000,00

72.000,00 171.000,00 126.000,00 828.000,00 918.000,00 828.000,00

5.200.000,00

800.000,00 280.000,00

2.000.000,00 2.416.000,00

160.000,00 160.000,00 160.000,00

16.000.000,00 14.000.000,00 10.400.000,00 9.600.000,00 5.600.000,00

14.400.000,00 1.600.000,00

48.000.000,00 1.600.000,00 1.600.000,00

800.000,00 800.000,00

14.000.000,00 14.000.000,00 10.400.000,00 9.600.000,00

6.000.000,00 4.000.000,00 9.600.000,00

12.000.000,00 3.200.000,00 2.400.000,00 4.000.000,00

400.000,00 400.000,00 800.000,00 640.000,00

1.200.000,00

1.200.000,00 1.200.000,00 1.440.000,00

64.000,00 152.000,00 112.000,00 736.000,00 816.000,00 736.000,00

4.550.000,00

700.000,00 245.000,00

1.750.000,00 2.114.000,00

140.000,00 140.000,00 140.000,00

14.000.000,00 12.250.000,00 9.100.000,00 8.400.000,00 4.900.000,00

12.600.000,00 1.400.000,00

42.000.000,00 1.400.000,00 1.400.000,00

700.000,00 700.000,00

12.250.000,00 12.250.000,00 9.100.000,00 8.400.000,00

5.250.000,00 3.500.000,00 8.400.000,00

10.500.000,00 2.800.000,00 2.100.000,00 3.500.000,00

350.000,00 350.000,00 700.000,00 560.000,00

1.050.000,00

1.050.000,00 1.050.000,00 1.260.000,00

56.000,00 133.000,00 98.000,00

644.000,00 714.000,00 644.000,00

3.900.000,00

600.000,00 210.000,00

1.500.000,00 1.812.000,00

120.000,00 120.000,00 120.000,00

12.000.000,00 10.500.000,00 7.800.000,00 7.200.000,00 4.200.000,00

10.800.000,00 1.200.000,00

36.000.000,00 1.200.000,00 1.200.000,00

600.000,00 600.000,00

10.500.000,00 10.500.000,00 7.800.000,00 7.200.000,00

4.500.000,00 3.000.000,00 7.200.000,00 9.000.000,00 2.400.000,00 1.800.000,00 3.000.000,00

300.000,00 300.000,00 600.000,00 480.000,00 900.000,00

900.000,00 900.000,00

1.080.000,00 48.000,00

114.000,00 84.000,00

552.000,00 612.000,00 552.000,00



I II III IV V

83. Transplantasi Gigi

84. Replantasi 85. Biopsy 86. Resectie Rahang 87. Windowing Gigi Impacted Delay Eruption 88. Lasso 89. Operasi Gigi dengan Anestesi Umum (Jasa Medis) 90. Labioplasty dengan Anestesi Umum (Jasa Medis) 91. Mini implant (screw) H. PROSTODONTIK 1. Mahkota dan Jembatan a. Mahkota Metal Keramik

b. Mahkota Akrilik c. Mahkota Akrilik dengan Backing Logam d. Mahkota Logam Penuh/Inlay/ Uplay e. Emax Untuk Gigi Anterior f. Mahkota Ceramic Zirkonia untuk Gigi Anterior g. All Porcelin (Zirkonia) With Fiber Reinforced Composite h. Pasak Sekrup (Sudah Termasuk Built Up Core Gic) i. Pasak Tuang j. Pasak Fiber k. Pin Stabilok l. Jembatan dengan Mahkota:

1) Metal Keramik 2) Akrilik 3) Akrilik Dengan Backing Logam 4) Logam Penuh/ Inlay/ Uplay 5) Emax untuk Gigi Anterior 6) Ceramic Zirkonia Untuk Gigi Anterior 7) All Porcelin (Zirkonia) With Fiber Reinforced Composite m. Sementasi Ulang Dengan Semen Resin (Relix - 100) n. Inlay-Uplay Targis (Adoro) o. Inlay-Uplay Metal Keramik p. Reparasi Mahkota Keramik q. Mahkota Lepas (Cementasi Ulang dengan SIK)/GIC

r. Bongkar Crown s. Mahkota Sementara (Observasi) 2. Gigi Tiruan Sebagian Lepas a. Gigi Tiruan Sebagian Logam (Atas/Bawah) Tanpa Elemen Gigi b. Gigi Tiruan Sebagian Logam Unilateral (Saddle) Tanpa Elemen Gigi

Per tindakan


Per elemen

Per elemen Per elemen Per elemen Per elemen Per elemen Per elemen Per elemen Per elemen Per elemen Per buah

Per unit Per unit Per unit Per unit Per unit Per unit Per unit

Per elemen Per elemen Per elemen Per elemen Per elemen

Per elemen Per elemen

Per paket

Per paket

1.220.000,00

1.220.000,00 620.000,00

5.020.000,00 570.000,00

1.520.000,00 3.020.000,00 3.520.000,00 1.220.000,00

2.000.000,00

1.200.000,00 1.500.000,00 1.250.000,00 4.000.000,00 5.000.000,00 6.000.000,00

550.000,00 600.000,00

1.500.000,00 200.000,00

2.000.000,00 1.200.000,00 1.500.000,00 1.250.000,00 4.000.000,00 5.000.000,00 6.000.000,00

250.000,00 1.500.000,00 2.000.000,00 1.000.000,00

250.000,00

500.000,00 500.000,00

2.000.000,00

1.750.000,00

1.098.000,00

1.098.000,00 558.000,00

4.518.000,00 513.000,00

1.368.000,00 2.718.000,00 3.168.000,00 1.098.000,00

1.800.000,00

1.080.000,00 1.350.000,00 1.125.000,00 3.600.000,00 4.500.000,00 5.400.000,00

495.000,00 540.000,00

1.350.000,00 180.000,00

1.800.000,00 1.080.000,00 1.350.000,00 1.125.000,00 3.600.000,00 4.500.000,00 5.400.000,00

225.000,00 1.350.000,00 1.800.000,00

900.000,00 225.000,00

450.000,00 450.000,00

1.800.000,00

1.575.000,00

976.000,00

976.000,00 496.000,00

4.016.000,00 456.000,00

1.216.000,00 2.416.000,00 2.816.000,00

976.000,00

1.600.000,00

960.000,00 1.200.000,00 1.000.000,00 3.200.000,00 4.000.000,00 4.800.000,00

440.000,00 480.000,00

1.200.000,00 160.000,00

1.600.000,00 960.000,00

1.200.000,00 1.000.000,00 3.200.000,00 4.000.000,00 4.800.000,00

200.000,00 1.200.000,00 1.600.000,00

800.000,00 200.000,00

400.000,00 400.000,00

1.600.000,00

1.400.000,00

854.000,00

854.000,00 434.000,00

3.514.000,00 399.000,00

1.064.000,00 2.114.000,00 2.464.000,00

854.000,00

1.400.000,00

840.000,00 1.050.000,00

875.000,00 2.800.000,00 3.500.000,00 4.200.000,00

385.000,00 420.000,00

1.050.000,00 140.000,00

1.400.000,00 840.000,00

1.050.000,00 875.000,00

2.800.000,00 3.500.000,00 4.200.000,00

175.000,00 1.050.000,00 1.400.000,00

700.000,00 175.000,00

350.000,00 350.000,00

1.400.000,00

1.225.000,00

732.000,00

732.000,00 372.000,00

3.012.000,00 342.000,00 912.000,00

1.812.000,00 2.112.000,00

732.000,00

1.200.000,00

720.000,00 900.000,00 750.000,00

2.400.000,00 3.000.000,00 3.600.000,00

330.000,00 360.000,00 900.000,00 120.000,00

1.200.000,00 720.000,00 900.000,00 750.000,00

2.400.000,00 3.000.000,00 3.600.000,00

150.000,00 900.000,00

1.200.000,00 600.000,00 150.000,00

300.000,00 300.000,00

1.200.000,00

1.050.000,00



I II III IV V

c. Gigi Tiruan

Sebagian Aklirik + Elemen Gigi Pertama d. Tambahan Per Elemen Gigi Aklirik e. Dental Df. Flexy Denture + Gigi Pertama g. Tambahan Elemen Gigi Flexy Denture h. Gigi Tiruan Sebagian Kombinasi Metal Valplast Tanpa Elemen Gigi i. Bilateral/2 Sadle Per Rahang 3. Gigi Tiruan Penuh Lepas a. Gigi Tiruan Penuh Logam Rahang Atas dan Rahang Bawah b. Gigi Tiruan Penuh Logam Rahang Atas dan Rahang Bawah Kasus

Sulit c. Gigi Tiruan Penuh Logam Rahang Atas atau Rahang Bawah d. Gigi Tiruan Penuh Logam Rahang Atas atau Rahang Bawah Kasus

Sulit e. Gigi Tiruan Penuh Acrylic Rahang Atas dan Rahang Bawah f. Gigi Tiruan Penuh Acrylic Rahang Atas dan Rahang Bawah Kasus

Sulit g. Gigi Tiruan Penuh Acrylic Rahang Atas atau Rahang Bawah h. Gigi Tiruan Penuh Acrylic Rahang Atas atau Rahang Bawah Kasus

Sulit i. Gigi Tiruan Penuh Kombinasi Metal - Flexi Denture Rahang Atas

dan Bawah j. Gigi Tiruan Penuh Kombinasi Metal - Flexi Denture Rahang Atas

atau Rahang Bawah

4. Lain-Lain a. Reparasi Gigi Tiruan Aklirik Tanpa Cetak b. Reparasi Gigi Tiruan Akrik Dengan Cetak c. Tambahan Klamer d. Tambahan Elemen Gigi Akrilik e. Relining/ Rebasing Gigi Tiruan Penuh f. Night Guard/ Splin TMJ g. Splinting Oklusal h. Penambahan Basis Dengan Soft/ Kooliner i. Kontrol/Konsultasi (Gigi Tiruan Sebagian Dibuat di Luar LKG) j. Penyesuaian Gigi Tiruan / Denture Adjusment (Gigi Tiruan

Sebagian Dibuat di Luar LKG)

k. Kontrol/ Konsultasi (Gigi Tiruan Sebagian Dibuat di Luar LKG) Maks Post Insersi 3 Bulan

5. Maxilo-Facial a. Occlusal Guidance (Akrilik) b. Occlusal Guidance (Logam) c. Feeding Plate d. Obturator (Maksilo Facial)

Per rahang

Per elemen Per paket

Per rahang Per elemen Per rahang

Per paket

Per paket Per paket


Per paket Per paket


Per paket

Per rahang

Per elemen Per elemen Per elemen Per elemen Per rahang Per rahang Per rahang Per rahang

Per kunjungan

Per rahang

Per kunjungan


Per unit Per unit

1.500.000,00

450.000,00

2.000.000,00 1.750.000,00

400.000,00 2.750.000,00

1.520.000,00

7.500.000,00 9.000.000,00

4.000.000,00 5.000.000,00

5.000.000,00 7.000.000,00

3.500.000,00 4.000.000,00

11.000.000,00

6.000.000,00

500.000,00 700.000,00 150.000,00 300.000,00 700.000,00

1.500.000,00 1.250.000,00

350.000,00 300.000,00

250.000,00

200.000,00

1.500.000,00 4.500.000,00 1.500.000,00 1.450.000,00

1.350.000,00

405.000,00

1.800.000,00 1.575.000,00

360.000,00 2.475.000,00

1.368.000,00

6.750.000,00 8.100.000,00

3.600.000,00 4.500.000,00

4.500.000,00 6.300.000,00

3.150.000,00 3.600.000,00

9.900.000,00

5.400.000,00

450.000,00 630.000,00 135.000,00 270.000,00 630.000,00

1.350.000,00 1.125.000,00

315.000,00 270.000,00

225.000,00

180.000,00

1.350.000,00 4.050.000,00 1.350.000,00 1.305.000,00

1.200.000,00

360.000,00

1.600.000,00 1.400.000,00

320.000,00 2.200.000,00

1.216.000,00

6.000.000,00 7.200.000,00

3.200.000,00 4.000.000,00

4.000.000,00 5.600.000,00

2.800.000,00 3.200.000,00

8.800.000,00

4.800.000,00

400.000,00 560.000,00 120.000,00 240.000,00 560.000,00

1.200.000,00 1.000.000,00

280.000,00 240.000,00

200.000,00

160.000,00

1.200.000,00 3.600.000,00 1.200.000,00 1.160.000,00

1.050.000,00

315.000,00

1.400.000,00 1.225.000,00

280.000,00 1.925.000,00

1.064.000,00

5.250.000,00 6.300.000,00

2.800.000,00 3.500.000,00

3.500.000,00 4.900.000,00

2.450.000,00 2.800.000,00

7.700.000,00

4.200.000,00

350.000,00 490.000,00 105.000,00 210.000,00 490.000,00

1.050.000,00 875.000,00 245.000,00 210.000,00

175.000,00

140.000,00

1.050.000,00 3.150.000,00 1.050.000,00 1.015.000,00

900.000,00

270.000,00

1.200.000,00 1.050.000,00

240.000,00 1.650.000,00

912.000,00

4.500.000,00 5.400.000,00

2.400.000,00 3.000.000,00

3.000.000,00 4.200.000,00

2.100.000,00 2.400.000,00

6.600.000,00

3.600.000,00

300.000,00 420.000,00 90.000,00

180.000,00 420.000,00 900.000,00 750.000,00 210.000,00 180.000,00

150.000,00

120.000,00

900.000,00 2.700.000,00

900.000,00 870.000,00



I II III IV V

e. Prothesa Mata Tanpa Kelopak Mata

f. Prothesa Mata Dengan Kelopak Mata g. Prothesa Hidungh. Prothesa Telinga/Satu Daun Telinga i. Prothesa Kombinasi 1 Mata/ Hidung/ Telinga/Bibir Dengan

Perluasan Pipi/Meliputi 2 Bagian Wajah j. Prothesa Wajah (Meliputi Leher/ Defect Lebih Luas) k. GTL Flexi Bahan Lucitone FRS: 1) Plat Flexi + 1 Gigi Pertama 2) Penambah-an Gigi Tiap Elemen l. Bongkar Prothesa Akrilik (1 Bur) m. Bongkar Prothesa Crown & Bridge (1 Bur) I. ORTODONTIK

1. Alat Ortodontik Lepas 2. Alat Ortodontik Cekat Logam Standart (Rahang Atas + Rahang

Bawah) 3. Alat Ortodontik Cekat Bahan Roth (Rahang Atas + Rahang Bawah) 4. Alat Ortodontik Cekat Bahan Composit (Rahang Atas + Rahang

Bawah) 5. Alat Ortodontik Cekat Bahan Ceramic (Rahang Atas + Rahang Bawah) 6. Alat Ortodontik Cekat Bahan Damon / Kristal (Rahang Atas + Rahang

Bawah) 7. Plat Retainer 8. Retainer Cekat Dengan Komposit

9. Retainer Cekat Dengan Bondable Lingual Retainer 10. Kontrol Alat Cekat 11. Kontrol Alat Lepas 12. Headgear Face Mask 13. Reparasi Alat Lepas dengan Cetak 14. Ganti Braket 15. Ganti Braket Ceramic 16. Ganti Band 17. Initial Treatment 18. Debonding Bracket Rahang Atas / Rahang Bawah 19. Kontrol Emergency 20. Braket Lepas Lebih Dari 3 Buah (2 x kontrol)

21. Pemasangan Mini Screw Implant 22. Konsultasi Tanpa Tindakan 23. Activator 24. Orthodonti Fixed Appliance 2 Rahang lingual 25. Trainer/TMJ 26. Trainer Kelas II/ Kelas III

Per buah

Per buah Per buah Per buah Per buah

Per buah


Per rahang Per paket

Per paket Per paket

Per paket

Per paket

Per rahang Per rahang Per rahang


Per rahang Per rahang Per buah Per buah Per buah


Per kunjungan Per buah Per buah

Per kunjungan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan

2.000.000,00

4.000.000,00 3.000.000,00 3.000.000,00 6.000.000,00

7.500.000,00

1.185.000,00

180.000,00 200.000,00 300.000,00

3.000.000,00 9.500.000,00

13.000.000,00 14.000.000,00

17.000.000,00

20.000.000,00

2.000.000,00 2.250.000,00 2.500.000,00

250.000,00 200.000,00

6.000.000,00 600.000,00 150.000,00 250.000,00 250.000,00

1.000.000,00 1.000.000,00

600.000,00 400.000,00

1.500.000,00 95.000,00

920.000,00 26.020.000,00

820.000,00 1.020.000,00

1.800.000,00

3.600.000,00 2.700.000,00 2.700.000,00 5.400.000,00

6.750.000,00

1.066.500,00

162.000,00 180.000,00 270.000,00

2.700.000,00 8.550.000,00

11.700.000,00 12.600.000,00

15.300.000,00

18.000.000,00

1.800.000,00 2.025.000,00 2.250.000,00

225.000,00 180.000,00

5.400.000,00 540.000,00 135.000,00 225.000,00 225.000,00 900.000,00 900.000,00

540.000,00 360.000,00

1.350.000,00 85.500,00

828.000,00 23.418.000,00

738.000,00 918.000,00

1.600.000,00

3.200.000,00 2.400.000,00 2.400.000,00 4.800.000,00

6.000.000,00

948.000,00 144.000,00 160.000,00 240.000,00

2.400.000,00 7.600.000,00

10.400.000,00 11.200.000,00

13.600.000,00

16.000.000,00

1.600.000,00 1.800.000,00 2.000.000,00

200.000,00 160.000,00

4.800.000,00 480.000,00 120.000,00 200.000,00 200.000,00 800.000,00 800.000,00

480.000,00 320.000,00

1.200.000,00 76.000,00

736.000,00 20.816.000,00

656.000,00 816.000,00

1.400.000,00

2.800.000,00 2.100.000,00 2.100.000,00 4.200.000,00

5.250.000,00

829.500,00 126.000,00 140.000,00 210.000,00

2.100.000,00 6.650.000,00

9.100.000,00 9.800.000,00

11.900.000,00

14.000.000,00

1.400.000,00 1.575.000,00 1.750.000,00

175.000,00 140.000,00

4.200.000,00 420.000,00 105.000,00 175.000,00 175.000,00 700.000,00 700.000,00

420.000,00 280.000,00

1.050.000,00 66.500,00

644.000,00 18.214.000,00

574.000,00 714.000,00

1.200.000,00

2.400.000,00 1.800.000,00 1.800.000,00 3.600.000,00

4.500.000,00

711.000,00 108.000,00 120.000,00 180.000,00

1.800.000,00 5.700.000,00

7.800.000,00 8.400.000,00

10.200.000,00

12.000.000,00

1.200.000,00 1.350.000,00 1.500.000,00

150.000,00 120.000,00

3.600.000,00 360.000,00 90.000,00

150.000,00 150.000,00 600.000,00 600.000,00

360.000,00 240.000,00 900.000,00 57.000,00

552.000,00 15.612.000,00

492.000,00 612.000,00



I II III IV V

27. Nance Holding Arch

J. BIAYA LABORATORIUM TEKNIK GIGI 1. Akrilik a. Partial Denture + Gigi Pertama b. Tiap Gigi Berikutnya c. Full Denture Per 1 Rahang d. Jacket Crown Sementara e. Jacket Crown f. Sendok Cetak Perorangan 2. Flexi a. Bahan Valplast 1) Basis Flexi + 1 Element

2) Tiap 1 Gigi Berikutnya 3) Bilateral/ Free End Per Unit b. Bahan Lucitone FRS 1) Basis Flexi + 1 Element 2) Tiap 1 Gigi Berikutnya 3) Bilateral/ Free End Per Unit 3. Orthodonsi a. Plat Per 1 Rahang b. Plat + Expansi Screw Per Rahang 4. Reparasi (Akrilik) a. Patah/Retak

b. Penambahan Gigi Per 1 Elemen c. Reline Per 1 Rahang d. Rebasing Full Per 1 Rahang e. Penambahan Klamer Per Buah 5. Crown & Bridge Porcelain/ Kramik a. Jacket Crown Per 1 Unit b. Onlay/Inlay 6. Frame Steel/Metal a. Stell Saddle b. Steel Bilateral c. Pin Crown Metal d. Jacket Crown Metal

e. Onlay/Inlay Metal K. RUANG KAMAR OPERASI 1. Bedah Mulut a. Paket A b. Paket B 2. Ruangan Kamar Operasi a. Operasi Kecil (Lokal Anestesi) b. Operasi Kecil (Anestesi Umum)

Per tindakan


Per tindakan




Per tindakan




Per tindakan

Per paket Per paket

Per paket Per paket

620.000,00

95.000,00 45.000,00

370.000,00 80.000,00 60.000,00 90.000,00

200.000,00

50.000,00 240.000,00

270.000,00 60.000,00

390.000,00

120.000,00 160.000,00

70.000,00

45.000,00 70.000,00

120.000,00 40.000,00

270.000,00 220.000,00

270.000,00 370.000,00 90.000,00

140.000,00

130.000,00

3.620.000,00 6.620.000,00

1.520.000,00 2.970.000,00

558.000,00

85.500,00 40.500,00

333.000,00 72.000,00 54.000,00 81.000,00

180.000,00

45.000,00 216.000,00

243.000,00 54.000,00

351.000,00

108.000,00 144.000,00

63.000,00

40.500,00 63.000,00

108.000,00 36.000,00

243.000,00 198.000,00

243.000,00 333.000,00 81.000,00

126.000,00

117.000,00

3.258.000,00 5.958.000,00

1.368.000,00 2.673.000,00

496.000,00

76.000,00 36.000,00

296.000,00 64.000,00 48.000,00 72.000,00

160.000,00

40.000,00 192.000,00

216.000,00 48.000,00

312.000,00

96.000,00 128.000,00

56.000,00

36.000,00 56.000,00 96.000,00 32.000,00

216.000,00 176.000,00

216.000,00 296.000,00 72.000,00

112.000,00

104.000,00

2.896.000,00 5.296.000,00

1.216.000,00 2.376.000,00

434.000,00

66.500,00 31.500,00

259.000,00 56.000,00 42.000,00 63.000,00

140.000,00

35.000,00 168.000,00

189.000,00 42.000,00

273.000,00

84.000,00 112.000,00

49.000,00

31.500,00 49.000,00 84.000,00 28.000,00

189.000,00 154.000,00

189.000,00 259.000,00 63.000,00 98.000,00

91.000,00

2.534.000,00 4.634.000,00

1.064.000,00 2.079.000,00

372.000,00

57.000,00 27.000,00

222.000,00 48.000,00 36.000,00 54.000,00

120.000,00

30.000,00 144.000,00

162.000,00 36.000,00

234.000,00

72.000,00 96.000,00

42.000,00

27.000,00 42.000,00 72.000,00 24.000,00

162.000,00 132.000,00

162.000,00 222.000,00 54.000,00 84.000,00

78.000,00

2.172.000,00 3.972.000,00

912.000,00

1.782.000,00



I II III IV V

c. Operasi Sedang

d. Operasi Besar e. Operasi Khusus VII. REANIMASI DAN PERAWATAN INTENSIF A. DOKTER ANESTESIOLOGI 1. Operasi Khusus II 2. Operasi Khusus I

3. Operasi Besar 4. Operasi Sedang B. DOKTER UMUM SEBAGAI PENDAMPING INTERN C. DOKTER SPESIALIS ANESTESIOLOGI SEBAGAI PENDAMPING TINDAKAN

PENUNJANG LANJUTAN (DILAKUKAN TINDAKAN RESUSITASI/ ANESTESI)

1. Kelas Super VIP 2. Kelas VIP 3. Kelas I 4. Kelas II 5. Kelas III D. DOKTER SPESIALIS ANESTESIOLOGI UNTUK TINDAKAN : 1. Digital Substraction Angiography (DSA), Percutaneous Transluminal

Coronary Angioplasty (PTCA) a. Kelas Super VIP b. Kelas VIP c. Kelas I

d. Kelas II e. Kelas III 2. Trans Arterial Chemo Infusion/ Trans Arterial Chemo

Embolization/Trans Arterial Embolization a. Kelas Super VIP b. Kelas VIP c. Kelas I d. Kelas II e. Kelas III

Per paket

Per paket Per paket

Per tindakan

Per tindakan

Per tindakan

Per tindakan

Per tindakan





5.770.000,00

6.745.000,00 8.495.000,00

50% dari jasa dokter operator

45% dari jasa

dokter operator


40% dari jasa

dokter operator

200.000,00

1.830.000,00 1.830.000,00 1.225.000,00

920.000,00 920.000,00

3.370.000,00 3.370.000,00 3.065.000,00

2.450.000,00 2.450.000,00

3.675.000,00 3.675.000,00 2.915.000,00 2.525.000,00 2.525.000,00

5.193.000,00

6.070.500,00 7.645.500,00


45% dari jasa

dokter operator


40% dari jasa

dokter operator

180.000,00

1.647.000,00 1.647.000,00 1.102.500,00

828.000,00 828.000,00

3.033.000,00 3.033.000,00 2.758.500,00

2.205.000,00 2.205.000,00

3.307.500,00 3.307.500,00 2.623.500,00 2.272.500,00 2.272.500,00

4.616.000,00

5.396.000,00 6.796.000,00


45% dari jasa

dokter operator


40% dari jasa

dokter operator

160.000,00

1.464.000,00 1.464.000,00

980.000,00 736.000,00 736.000,00

2.696.000,00 2.696.000,00 2.452.000,00

1.960.000,00 1.960.000,00

2.940.000,00 2.940.000,00 2.332.000,00 2.020.000,00 2.020.000,00

4.039.000,00

4.721.500,00 5.946.500,00

50% dari jasa dokter

operator 45% dari jasa

dokter operator



dokter operator

140.000,00

1.281.000,00 1.281.000,00

857.500,00 644.000,00 644.000,00

2.359.000,00 2.359.000,00 2.145.500,00

1.715.000,00 1.715.000,00

2.572.500,00 2.572.500,00 2.040.500,00 1.767.500,00 1.767.500,00

3.462.000,00

4.047.000,00 5.097.000,00



dokter operator



dokter operator

120.000,00

1.098.000,00 1.098.000,00

735.000,00 552.000,00 552.000,00

2.022.000,00 2.022.000,00 1.839.000,00

1.470.000,00 1.470.000,00

2.205.000,00 2.205.000,00 1.749.000,00 1.515.000,00 1.515.000,00



I II III IV V

E. PEMASANGAN KATETER EPIDURAL UNTUK MANAJEMEN RASA SAKIT & ILA

(INTRA HACAL LABOUR ANALGESIA) 1. Kelas Super VIP 2. Kelas VIP 3. Kelas I4. Kelas II 5. Kelas III F. TINDAKAN DI RAWAT INTENSIF 1. Pasang Double Lument / 3 Lument Non HD (CVP) 2. Pasang Double Lument HD (Diluar Alat Double Lumen) 3. Pasang Triple Lument HD 4. Pasang PDT (Percutaneus Dilatasional Tracheostomi) 5. Fisio Flow

6. Gastric Cooling 7. Pasang Anti Decubitus 8. CAVHD / CVVHD / C RRT 9. Intubasi Dokter Konsulen 10. Arteri Line 11. Respirator ICU Perhari 12. Direct Blood Pressure Monitoring Perhari 13. Lumbal Fungtie 14. Pasang Drain Thorax 15. Angkat Double Lumen/ CVP 16. Isolet

17. Photo Terapi 18. Transfusi Tukar 19. Cath Swanzganz (PA) 20. DC Shock 21. Cell Cite Dikerjakan Di Kamar Operasi Tanpa Anestesi Disesuaikan

Dengan Operasi Sedang 22. Extubasi 23. Rawat Tracheostomi 24. Rawat Kolostomi 25. Dekanulasi Trakeostomi 26. Mencabut Akses Epidural Anestesi 27. Perawatan Eksternal Ventrikuler Drainase

28. Pembersihan Bronchus dengan Bronkoskopi 29. Plasma Pheresis 30. Pengawasan dan Pendampingan Tindakan Diagnostik di Luar

ICU/Transportasi Intrahospital (Dokter Spesialis) 31. Pengawasan dan Pendampingan Tindakan Diagnostik di Luar

ICU/Tranportasi Intrahospital (Dokter Umum) 32. Pendampingan Anestesi Tindakan di ICU 33. Resusitasi Terapi Target Organ







Per tindakan


2.915.000,00 2.915.000,00 2.525.000,00 1.830.000,00 1.830.000,00

1.500.000,00 3.000.000,00 3.000.000,00 4.000.000,00

700.000,00 450.000,00 100.000,00

4.000.000,00 1.150.000,00

950.000,00 600.000,00 75.000,00

1.000.000,00 2.000.000,00

300.000,00

300.000,00 300.000,00

4.500.000,00 3.000.000,00

800.000,00 3.000.000,00

150.000,00 100.000,00 170.000,00 700.000,00 300.000,00

250.000,00 1.200.000,00 3.400.000,00

800.000,00

300.000,00

1.250.000,00 1.000.000,00

2.623.500,00 2.623.500,00 2.272.500,00 1.647.000,00 1.647.000,00

1.350.000,00 2.700.000,00 2.700.000,00 3.600.000,00

630.000,00 405.000,00 90.000,00

3.600.000,00 1.035.000,00

855.000,00 540.000,00 67.500,00

900.000,00 1.800.000,00

270.000,00

270.000,00 270.000,00

4.050.000,00 2.700.000,00

720.000,00 2.700.000,00

135.000,00 90.000,00

153.000,00 630.000,00 270.000,00

225.000,00 1.080.000,00 3.060.000,00

720.000,00

270.000,00

1.125.000,00 900.000,00

2.332.000,00 2.332.000,00 2.020.000,00 1.464.000,00 1.464.000,00

1.200.000,00 2.400.000,00 2.400.000,00 3.200.000,00

560.000,00 360.000,00 80.000,00

3.200.000,00 920.000,00 760.000,00 480.000,00 60.000,00

800.000,00 1.600.000,00

240.000,00

240.000,00 240.000,00

3.600.000,00 2.400.000,00

640.000,00 2.400.000,00

120.000,00 80.000,00

136.000,00 560.000,00 240.000,00

200.000,00 960.000,00

2.720.000,00 640.000,00

240.000,00

1.000.000,00

800.000,00

2.040.500,00 2.040.500,00 1.767.500,00 1.281.000,00 1.281.000,00

1.050.000,00 2.100.000,00 2.100.000,00 2.800.000,00

490.000,00 315.000,00 70.000,00

2.800.000,00 805.000,00 665.000,00 420.000,00 52.500,00

700.000,00 1.400.000,00

210.000,00

210.000,00 210.000,00

3.150.000,00 2.100.000,00

560.000,00 2.100.000,00

105.000,00 70.000,00

119.000,00 490.000,00 210.000,00

175.000,00 840.000,00

2.380.000,00 560.000,00

210.000,00

875.000,00 700.000,00

1.749.000,00 1.749.000,00 1.515.000,00 1.098.000,00 1.098.000,00

900.000,00 1.800.000,00 1.800.000,00 2.400.000,00

420.000,00 270.000,00 60.000,00

2.400.000,00 690.000,00 570.000,00 360.000,00 45.000,00

600.000,00 1.200.000,00

180.000,00

180.000,00 180.000,00

2.700.000,00 1.800.000,00

480.000,00 1.800.000,00

90.000,00 60.000,00

102.000,00 420.000,00 180.000,00

150.000,00 720.000,00

2.040.000,00 480.000,00

180.000,00

750.000,00 600.000,00



I II III IV V

34. Fisioterapi ada Pasien Dengan Ventilasi Mekanik

35. Monitoring Jantung (5 Parameter: Sat O2,Tensi,EKG, Respiration Rate Nadi)

VIII. BEDAH A. BEDAH THORAX 1. Pasang WSD/Pasang Cell Site/ Varises/ Pasang Double Lumen/ Ekstraksi

Permanent Pace Maker (PPM) a. Kelas Super VIP b. Kelas VIP c. Kelas I d. Kelas II

e. Kelas III 2. AV Shunt/ Debridement Vaskuler a. Kelas Super VIP b. Kelas VIP c. Kelas I d. Kelas II e. Kelas III 3. Thoracotomy / Debridement Thorak / Lobectomy / Debalking/

Clipping Costae / Explorasi Thorak / Open Biopsi / Pneumonektomy / Pericardiac Window /Empyema / Thorakoplasty / Segmentektomy /Air Plumbage / Exterpasi / Ligasi Vaskuler / Rehecting / Stripping

Vaskuler /By Pass Vaskuler / Tumor Vaskuler / Splenektomy /Explorasi Arteri / Enacterectomy / Strumektomi

a. Kelas Super VIP b. Kelas VIP c. Kelas I d. Kelas II e. Kelas III 4. Ligasi PDA/VSD Clossure/ASD Clossure/BT Shunt/ Bental Prosedur/

Mixoma/ Fistula / Total Koreksi /BCPS/Efusi Pericard/ CABG /MVR/ AVR /DVR / Anuriesma Aorta Abdominalis / Aneorysmectomy

a. Kelas Super VIP b. Kelas VIP

c. Kelas I d. Kelas II e. Kelas III B. PAKET OPERASI BEDAH THORAX 1. Kelas Super VIP 2. Kelas VIP 3. Kelas I

Per tindakan

Per tindakan





Per tindakan


Per paket Per paket Per paket

425.000,00

150.000,00

5.000.000,00 4.500.000,00 3.500.000,00

3.000.000,00 2.500.000,00

8.500.000,00 7.500.000,00 7.000.000,00 6.500.000,00 5.000.000,00

20.000.000,00 17.000.000,00 15.000.000,00 13.500.000,00 12.500.000,00

40.000.000,00

37.000.000,00 35.000.000,00 33.000.000,00 30.000.000,00

110.000.000,00 90.000.000,00 70.000.000,00

382.500,00

135.000,00

4.500.000,00 4.050.000,00 3.150.000,00

2.700.000,00 2.250.000,00

7.650.000,00 6.750.000,00 6.300.000,00 5.850.000,00 4.500.000,00

18.000.000,00 15.300.000,00 13.500.000,00 12.150.000,00 11.250.000,00

36.000.000,00

33.300.000,00 31.500.000,00 29.700.000,00 27.000.000,00

99.000.000,00 81.000.000,00 63.000.000,00

340.000,00

120.000,00

4.000.000,00 3.600.000,00 2.800.000,00

2.400.000,00 2.000.000,00

6.800.000,00 6.000.000,00 5.600.000,00 5.200.000,00 4.000.000,00

16.000.000,00 13.600.000,00 12.000.000,00 10.800.000,00 10.000.000,00

32.000.000,00

29.600.000,00 28.000.000,00 26.400.000,00 24.000.000,00

88.000.000,00 72.000.000,00 56.000.000,00

297.500,00

105.000,00

3.500.000,00 3.150.000,00 2.450.000,00

2.100.000,00 1.750.000,00

5.950.000,00 5.250.000,00 4.900.000,00 4.550.000,00 3.500.000,00

14.000.000,00 11.900.000,00 10.500.000,00 9.450.000,00 8.750.000,00

28.000.000,00

25.900.000,00 24.500.000,00 23.100.000,00 21.000.000,00

77.000.000,00 63.000.000,00 49.000.000,00

255.000,00

90.000,00

3.000.000,00 2.700.000,00 2.100.000,00

1.800.000,00 1.500.000,00

5.100.000,00 4.500.000,00 4.200.000,00 3.900.000,00 3.000.000,00

12.000.000,00 10.200.000,00 9.000.000,00 8.100.000,00 7.500.000,00

24.000.000,00

22.200.000,00 21.000.000,00 19.800.000,00 18.000.000,00

66.000.000,00 54.000.000,00 42.000.000,00



I II III IV V

4. Kelas II

5. Kelas III C. PAKET OPERASI BEDAH JANTUNG TERBUKA DENGAN ON PUMP 1. Kelas Super VIP 2. Kelas VIP 3. Kelas I 4. Kelas II 5. Kelas III D. BEDAH DIGESTIVE 1. Operasi Kecil a. Kelas Super VIP

b. Kelas VIP c. Kelas I d. Kelas II e. Kelas III 2. Operasi Sedang a. Kelas Super VIP b. Kelas VIP c. Kelas I d. Kelas II e. Kelas III 3. Operasi Besar

a. Kelas Super VIP b. Kelas VIP c. Kelas I d. Kelas II e. Kelas III 4. Operasi Khusus I a. Kelas Super VIP b. Kelas VIP c. Kelas I d. Kelas II e. Kelas III 5. Operasi Khusus II

a. Kelas Super VIP b. Kelas VIP c. Kelas I d. Kelas II e. Kelas III E. BEDAH TUMOR 1. Operasi Kecil a. Kelas Super VIP

Per paket

Per paket

Per paket Per paket Per paket Per paket Per paket

Per tindakan






Per tindakan

70.000.000,00

50.000.000,00

150.000.000,00 120.000.000,00 100.000.000,00 100.000.000,00 70.000.000,00

4.837.000,00

4.020.000,00 3.365.000,00 2.743.000,00 1.670.000,00

9.318.000,00 8.141.000,00 6.964.000,00 5.788.000,00 3.475.000,00

12.876.000,00 11.699.000,00 9.447.000,00 8.271.000,00 5.100.000,00

17.811.000,00 14.432.000,00 12.129.000,00 10.902.000,00 6.770.000,00

25.416.000,00 20.422.000,00 17.043.000,00 15.279.000,00 8.480.000,00

4.837.000,00

63.000.000,00

45.000.000,00

135.000.000,00 108.000.000,00 90.000.000,00 90.000.000,00 63.000.000,00

4.353.300,00

3.618.000,00 3.028.500,00 2.468.700,00 1.503.000,00

8.386.200,00 7.326.900,00 6.267.600,00 5.209.200,00 3.127.500,00

11.588.400,00 10.529.100,00 8.502.300,00 7.443.900,00 4.590.000,00

16.029.900,00 12.988.800,00 10.916.100,00 9.811.800,00 6.093.000,00

22.874.400,00 18.379.800,00 15.338.700,00 13.751.100,00 7.632.000,00

4.353.300,00

56.000.000,00

40.000.000,00

120.000.000,00 96.000.000,00 80.000.000,00 80.000.000,00 56.000.000,00

3.869.600,00

3.216.000,00 2.692.000,00 2.194.400,00 1.336.000,00

7.454.400,00 6.512.800,00 5.571.200,00 4.630.400,00 2.780.000,00

10.300.800,00 9.359.200,00 7.557.600,00 6.616.800,00 4.080.000,00

14.248.800,00 11.545.600,00 9.703.200,00 8.721.600,00 5.416.000,00

20.332.800,00 16.337.600,00 13.634.400,00 12.223.200,00 6.784.000,00

3.869.600,00

49.000.000,00

35.000.000,00

105.000.000,00 84.000.000,00 70.000.000,00 70.000.000,00 49.000.000,00

3.385.900,00

2.814.000,00 2.355.500,00 1.920.100,00 1.169.000,00

6.522.600,00 5.698.700,00 4.874.800,00 4.051.600,00 2.432.500,00

9.013.200,00 8.189.300,00 6.612.900,00 5.789.700,00 3.570.000,00

12.467.700,00 10.102.400,00 8.490.300,00 7.631.400,00 4.739.000,00

17.791.200,00 14.295.400,00 11.930.100,00 10.695.300,00 5.936.000,00

3.385.900,00

42.000.000,00

30.000.000,00

90.000.000,00 72.000.000,00 60.000.000,00 60.000.000,00 42.000.000,00

2.902.200,00

2.412.000,00 2.019.000,00 1.645.800,00 1.002.000,00

5.590.800,00 4.884.600,00 4.178.400,00 3.472.800,00 2.085.000,00

7.725.600,00 7.019.400,00 5.668.200,00 4.962.600,00 3.060.000,00

10.686.600,00 8.659.200,00 7.277.400,00 6.541.200,00 4.062.000,00

15.249.600,00 12.253.200,00 10.225.800,00 9.167.400,00 5.088.000,00

2.902.200,00



I II III IV V

b. Kelas VIP

c. Kelas I d. Kelas II e. Kelas III 2. Operasi Sedang a. Kelas Super VIP b. Kelas VIP c. Kelas I d. Kelas II e. Kelas III 3. Operasi Besar a. Kelas Super VIP b. Kelas VIP

c. Kelas I d. Kelas II e. Kelas III 4. Operasi Khusus I a. Kelas Super VIP b. Kelas VIP c. Kelas I d. Kelas II e. Kelas III 5. Operasi Khusus II a. Kelas Super VIP

b. Kelas VIP c. Kelas I d. Kelas II e. Kelas III F. BEDAH ANAK 1. Operasi Kecil a. Kelas Super VIP b. Kelas VIP c. Kelas I d. Kelas II e. Kelas III

2. Operasi Sedang a. Kelas Super VIP b. Kelas VIP c. Kelas I d. Kelas II e. Kelas III 3. Operasi Besar a. Kelas Super VIP b. Kelas VIP

Per tindakan






Per tindakan





4.020.000,00

3.365.000,00 2.743.000,00 1.670.000,00

9.318.000,00 8.141.000,00 6.964.000,00 5.788.000,00 3.475.000,00

12.876.000,00 11.699.000,00

9.447.000,00 8.271.000,00 5.100.000,00

17.811.000,00 14.432.000,00 12.129.000,00 10.902.000,00 6.770.000,00

25.416.000,00

20.422.000,00 17.043.000,00 15.279.000,00 8.480.000,00

4.837.000,00 4.020.000,00 3.365.000,00 2.743.000,00 1.670.000,00

9.318.000,00 8.141.000,00 6.964.000,00 5.788.000,00 3.475.000,00

12.876.000,00 11.699.000,00

3.618.000,00

3.028.500,00 2.468.700,00 1.503.000,00

8.386.200,00 7.326.900,00 6.267.600,00 5.209.200,00 3.127.500,00

11.588.400,00 10.529.100,00

8.502.300,00 7.443.900,00 4.590.000,00

16.029.900,00 12.988.800,00 10.916.100,00 9.811.800,00 6.093.000,00

22.874.400,00

18.379.800,00 15.338.700,00 13.751.100,00 7.632.000,00

4.353.300,00 3.618.000,00 3.028.500,00 2.468.700,00 1.503.000,00

8.386.200,00 7.326.900,00 6.267.600,00 5.209.200,00 3.127.500,00

11.588.400,00 10.529.100,00

3.216.000,00

2.692.000,00 2.194.400,00 1.336.000,00

7.454.400,00 6.512.800,00 5.571.200,00 4.630.400,00 2.780.000,00

10.300.800,00 9.359.200,00

7.557.600,00 6.616.800,00 4.080.000,00

14.248.800,00 11.545.600,00 9.703.200,00 8.721.600,00 5.416.000,00

20.332.800,00

16.337.600,00 13.634.400,00 12.223.200,00 6.784.000,00

3.869.600,00 3.216.000,00 2.692.000,00 2.194.400,00 1.336.000,00

7.454.400,00 6.512.800,00 5.571.200,00 4.630.400,00 2.780.000,00

10.300.800,00 9.359.200,00

2.814.000,00

2.355.500,00 1.920.100,00 1.169.000,00

6.522.600,00 5.698.700,00 4.874.800,00 4.051.600,00 2.432.500,00

9.013.200,00 8.189.300,00

6.612.900,00 5.789.700,00 3.570.000,00

12.467.700,00 10.102.400,00 8.490.300,00 7.631.400,00 4.739.000,00

17.791.200,00

14.295.400,00 11.930.100,00 10.695.300,00 5.936.000,00

3.385.900,00 2.814.000,00 2.355.500,00 1.920.100,00 1.169.000,00

6.522.600,00 5.698.700,00 4.874.800,00 4.051.600,00 2.432.500,00

9.013.200,00 8.189.300,00

2.412.000,00

2.019.000,00 1.645.800,00 1.002.000,00

5.590.800,00 4.884.600,00 4.178.400,00 3.472.800,00 2.085.000,00

7.725.600,00 7.019.400,00

5.668.200,00 4.962.600,00 3.060.000,00

10.686.600,00 8.659.200,00 7.277.400,00 6.541.200,00 4.062.000,00

15.249.600,00

12.253.200,00 10.225.800,00 9.167.400,00 5.088.000,00

2.902.200,00 2.412.000,00 2.019.000,00 1.645.800,00 1.002.000,00

5.590.800,00 4.884.600,00 4.178.400,00 3.472.800,00 2.085.000,00

7.725.600,00 7.019.400,00



I II III IV V

c. Kelas I

d. Kelas II e. Kelas III 4. Operasi Khusus a. Kelas Super VIP b. Kelas VIP c. Kelas I d. Kelas II e. Kelas III G. BEDAH PLASTIK 1. Operasi Kecil a. Kelas Super VIP

b. Kelas VIP c. Kelas I d. Kelas II e. Kelas III 2. Operasi Sedang a. Kelas Super VIP b. Kelas VIP c. Kelas I d. Kelas II e. Kelas III 3. Operasi Besar

a. Kelas Super VIP b. Kelas VIP c. Kelas I d. Kelas II e. Kelas III 4. Operasi Khusus a. Kelas Super VIP b. Kelas VIP c. Kelas I d. Kelas II e. Kelas III

H. BEDAH UROLOGI 1. Operasi Kecil a. Kelas Super VIP b. Kelas VIP c. Kelas I d. Kelas II e. Kelas III

Per tindakan



Per tindakan






9.447.000,00

8.271.000,00 5.100.000,00

17.811.000,00 14.432.000,00 12.129.000,00 10.902.000,00 6.770.000,00

4.840.000,00

3.995.000,00 3.490.000,00 2.755.000,00 1.790.000,00

10.090.000,00 8.850.000,00 7.510.000,00 6.170.000,00 3.475.000,00

13.184.000,00 11.943.000,00 9.663.000,00 8.323.000,00 4.600.000,00

19.200.000,00 15.600.000,00 13.035.000,00 11.620.000,00 6.475.000,00

4.837.000,00 4.020.000,00 3.365.000,00 2.743.000,00 1.670.000,00

8.502.300,00

7.443.900,00 4.590.000,00

16.029.900,00 12.988.800,00 10.916.100,00 9.811.800,00 6.093.000,00

4.356.000,00

3.595.500,00 3.141.000,00 2.479.500,00 1.611.000,00

9.081.000,00 7.965.000,00 6.759.000,00 5.553.000,00 3.127.500,00

11.865.600,00 10.748.700,00 8.696.700,00 7.490.700,00 4.140.000,00

17.280.000,00 14.040.000,00 11.731.500,00 10.458.000,00 5.827.500,00

4.353.300,00 3.618.000,00 3.028.500,00 2.468.700,00 1.503.000,00

7.557.600,00

6.616.800,00 4.080.000,00

14.248.800,00 11.545.600,00 9.703.200,00 8.721.600,00 5.416.000,00

3.872.000,00

3.196.000,00 2.792.000,00 2.204.000,00 1.432.000,00

8.072.000,00 7.080.000,00 6.008.000,00 4.936.000,00 2.780.000,00

10.547.200,00 9.554.400,00 7.730.400,00 6.658.400,00 3.680.000,00

15.360.000,00 12.480.000,00 10.428.000,00 9.296.000,00 5.180.000,00

3.869.600,00 3.216.000,00 2.692.000,00 2.194.400,00 1.336.000,00

6.612.900,00

5.789.700,00 3.570.000,00

12.467.700,00 10.102.400,00 8.490.300,00 7.631.400,00 4.739.000,00

3.388.000,00

2.796.500,00 2.443.000,00 1.928.500,00 1.253.000,00

7.063.000,00 6.195.000,00 5.257.000,00 4.319.000,00 2.432.500,00

9.228.800,00 8.360.100,00 6.764.100,00 5.826.100,00 3.220.000,00

13.440.000,00 10.920.000,00 9.124.500,00 8.134.000,00 4.532.500,00

3.385.900,00 2.814.000,00 2.355.500,00 1.920.100,00 1.169.000,00

5.668.200,00

4.962.600,00 3.060.000,00

10.686.600,00 8.659.200,00 7.277.400,00 6.541.200,00 4.062.000,00

2.904.000,00

2.397.000,00 2.094.000,00 1.653.000,00 1.074.000,00

6.054.000,00 5.310.000,00 4.506.000,00 3.702.000,00 2.085.000,00

7.910.400,00 7.165.800,00 5.797.800,00 4.993.800,00 2.760.000,00

11.520.000,00 9.360.000,00 7.821.000,00 6.972.000,00 3.885.000,00

2.902.200,00 2.412.000,00 2.019.000,00 1.645.800,00 1.002.000,00



I II III IV V

2. Operasi Sedang

a. Kelas Super VIP b. Kelas VIP c. Kelas I d. Kelas II e. Kelas III 3. Operasi Besar a. Kelas Super VIP b. Kelas VIP c. Kelas I d. Kelas II e. Kelas III 4. Operasi Khusus I

a. Kelas Super VIP b. Kelas VIP c. Kelas I d. Kelas II e. Kelas III 5. Operasi Khusus II a. Kelas Super VIP b. Kelas VIP c. Kelas I d. Kelas II e. Kelas III

I. BEDAH ORTOPEDI 1. Operasi Kecil a. Kelas Super VIP b. Kelas VIP c. Kelas I d. Kelas II e. Kelas III 2. Operasi Sedang a. Kelas Super VIP b. Kelas VIP c. Kelas I

d. Kelas II e. Kelas III 3. Operasi Besar a. Kelas Super VIP b. Kelas VIP c. Kelas I d. Kelas II e. Kelas III 4. Operasi Khusus









9.318.000,00 8.141.000,00 6.964.000,00 5.788.000,00 3.475.000,00

12.876.000,00 11.699.000,00 9.447.000,00 8.271.000,00 5.100.000,00

17.811.000,00 14.432.000,00 12.129.000,00 10.902.000,00 6.770.000,00

25.416.000,00 20.422.000,00 17.043.000,00 15.279.000,00 8.480.000,00

8.385.000,00 6.210.000,00 5.190.000,00 3.350.000,00 2.230.000,00

12.915.000,00 11.078.000,00 9.243.000,00

7.405.000,00 4.094.000,00

14.800.000,00 12.965.000,00 11.128.000,00 9.293.000,00 5.840.000,00

8.386.200,00 7.326.900,00 6.267.600,00 5.209.200,00 3.127.500,00

11.588.400,00 10.529.100,00 8.502.300,00 7.443.900,00 4.590.000,00

16.029.900,00 12.988.800,00 10.916.100,00 9.811.800,00 6.093.000,00

22.874.400,00 18.379.800,00 15.338.700,00 13.751.100,00 7.632.000,00

7.546.500,00 5.589.000,00 4.671.000,00 3.015.000,00 2.007.000,00

11.623.500,00 9.970.200,00 8.318.700,00

6.664.500,00 3.684.600,00

13.320.000,00 11.668.500,00 10.015.200,00 8.363.700,00 5.256.000,00

7.454.400,00 6.512.800,00 5.571.200,00 4.630.400,00 2.780.000,00

10.300.800,00 9.359.200,00 7.557.600,00 6.616.800,00 4.080.000,00

14.248.800,00 11.545.600,00 9.703.200,00 8.721.600,00 5.416.000,00

20.332.800,00 16.337.600,00 13.634.400,00 12.223.200,00 6.784.000,00

6.708.000,00 4.968.000,00 4.152.000,00 2.680.000,00 1.784.000,00

10.332.000,00 8.862.400,00 7.394.400,00

5.924.000,00 3.275.200,00

11.840.000,00 10.372.000,00 8.902.400,00 7.434.400,00 4.672.000,00

6.522.600,00 5.698.700,00 4.874.800,00 4.051.600,00 2.432.500,00

9.013.200,00 8.189.300,00 6.612.900,00 5.789.700,00 3.570.000,00

12.467.700,00 10.102.400,00 8.490.300,00 7.631.400,00 4.739.000,00

17.791.200,00 14.295.400,00 11.930.100,00 10.695.300,00 5.936.000,00

5.869.500,00 4.347.000,00 3.633.000,00 2.345.000,00 1.561.000,00

9.040.500,00 7.754.600,00 6.470.100,00

5.183.500,00 2.865.800,00

10.360.000,00 9.075.500,00 7.789.600,00 6.505.100,00 4.088.000,00

5.590.800,00 4.884.600,00 4.178.400,00 3.472.800,00 2.085.000,00

7.725.600,00 7.019.400,00 5.668.200,00 4.962.600,00 3.060.000,00

10.686.600,00 8.659.200,00 7.277.400,00 6.541.200,00 4.062.000,00

15.249.600,00 12.253.200,00 10.225.800,00 9.167.400,00 5.088.000,00

5.031.000,00 3.726.000,00 3.114.000,00 2.010.000,00 1.338.000,00

7.749.000,00 6.646.800,00 5.545.800,00

4.443.000,00 2.456.400,00

8.880.000,00 7.779.000,00 6.676.800,00 5.575.800,00 3.504.000,00



I II III IV V

a. Kelas Super VIP

b. Kelas VIP c. Kelas I d. Kelas II e. Kelas III 5. Spine a. Kelas Super VIP b. Kelas VIP c. Kelas I d. Kelas II e. Kelas III 6. Rekonstruksi Arthoscopi a. Kelas Super VIP

b. Kelas VIP c. Kelas I d. Kelas II e. Kelas III J. BEDAH UMUM 1. Core Biopsi a. Kelas Super VIP b. Kelas VIP c. Kelas I d. Kelas II

e. Kelas III 2. Anuscopy a. Kelas Super VIP b. Kelas VIP c. Kelas I d. Kelas II e. Kelas III 3. Anuscopy + Sclerosing a. Kelas Super VIP b. Kelas VIP c. Kelas I d. Kelas II

e. Kelas III 4. Biopsi a. Kelas Super VIP b. Kelas VIP c. Kelas I d. Kelas II e. Kelas III 5. Sigmoideskopi a. Kelas Super VIP

Per tindakan



Per tindakan



Per tindakan



Per tindakan


Per tindakan

16.987.000,00

15.100.000,00 13.215.000,00 11.329.000,00 7.436.000,00

33.008.000,00 24.998.000,00 19.590.000,00 13.315.000,00 7.486.000,00

33.008.000,00

24.998.000,00 19.590.100,00 13.315.000,00 7.486.000,00

3.500.000,00 3.300.000,00 3.000.000,00 2.500.000,00

2.000.000,00

1.200.000,00 1.000.000,00

900.000,00 800.000,00 700.000,00

2.500.000,00 2.300.000,00 2.100.000,00 1.900.000,00

1.700.000,00

1.500.000,00 1.300.000,00 1.100.000,00

900.000,00 700.000,00

2.000.000,00

15.288.300,00

13.590.000,00 11.893.500,00 10.196.100,00 6.692.400,00

29.707.200,00 22.498.200,00 17.631.000,00 11.983.500,00 6.737.400,00

29.707.200,00

22.498.200,00 17.631.100,00 11.983.500,00 6.737.400,00

3.150.000,00 2.970.000,00 2.700.000,00 2.250.000,00

1.800.000,00

1.080.000,00 900.000,00 810.000,00 720.000,00 630.000,00

2.250.000,00 2.070.000,00 1.890.000,00 1.710.000,00

1.530.000,00

1.350.000,00 1.170.000,00

990.000,00 810.000,00 630.000,00

1.800.000,00

13.589.600,00

12.080.000,00 10.572.000,00 9.063.200,00 5.948.800,00

26.406.400,00 19.998.400,00 15.672.000,00 10.652.000,00 5.988.800,00

26.406.400,00

19.998.400,00 15.672.100,00 10.652.000,00 5.988.800,00

2.800.000,00 2.640.000,00 2.400.000,00 2.000.000,00

1.600.000,00

960.000,00 800.000,00 720.000,00 640.000,00 560.000,00

2.000.000,00 1.840.000,00 1.680.000,00 1.520.000,00

1.360.000,00

1.200.000,00 1.040.000,00

880.000,00 720.000,00 560.000,00

1.600.000,00

11.890.900,00

10.570.000,00 9.250.500,00 7.930.300,00 5.205.200,00

23.105.600,00 17.498.600,00 13.713.000,00 9.320.500,00 5.240.200,00

23.105.600,00

17.498.600,00 13.713.100,00 9.320.500,00 5.240.200,00

2.450.000,00 2.310.000,00 2.100.000,00 1.750.000,00

1.400.000,00

840.000,00 700.000,00 630.000,00 560.000,00 490.000,00

1.750.000,00 1.610.000,00 1.470.000,00 1.330.000,00

1.190.000,00

1.050.000,00 910.000,00 770.000,00 630.000,00 490.000,00

1.400.000,00

10.192.200,00

9.060.000,00 7.929.000,00 6.797.400,00 4.461.600,00

19.804.800,00 14.998.800,00 11.754.000,00 7.989.000,00 4.491.600,00

19.804.800,00

14.998.800,00 11.754.100,00 7.989.000,00 4.491.600,00

2.100.000,00 1.980.000,00 1.800.000,00 1.500.000,00

1.200.000,00

720.000,00 600.000,00 540.000,00 480.000,00 420.000,00

1.500.000,00 1.380.000,00 1.260.000,00 1.140.000,00

1.020.000,00

900.000,00 780.000,00 660.000,00 540.000,00 420.000,00

1.200.000,00



I II III IV V

b. Kelas VIP

c. Kelas I d. Kelas II e. Kelas III K. BEDAH SARAF 1. Operasi Khusus a. Kraniotomi / Trepanasi Konvensional 1) Neoplasma / Proses Desak Ruang a) Lama Operasi s.d. 4 Jam (1) Kelas Super VIP (2) Kelas VIP (3) Kelas I

(4) Kelas II (5) Kelas III b) Lama Operasi Lebih Dari 4 Jam (1) Kelas Super VIP (2) Kelas VIP (3) Kelas I (4) Kelas II (5) Kelas III 2) Koreksi Likworhoe a) Kelas Super VIP b) Kelas VIP

c) Kelas I d) Kelas II e) Kelas III 3) Penyakit Vaskuler a) Kelas Super VIP b) Kelas VIP c) Kelas I d) Kelas II e) Kelas III 4) Epidural / Subdura; Hematoma a) Kelas Super VIP b) Kelas VIP

c) Kelas I d) Kelas II e) Kelas III b. Kraniotomi / Trepanasi Bedah Mikro 1) Neoplasma Basis Kranium a) Lama Operasi s.d. 4 Jam (1) Kelas Super VIP (2) Kelas VIP (3) Kelas I

Per tindakan











1.800.000,00

1.600.000,00 1.400.000,00 1.200.000,00

38.260.000,00 33.600.000,00 26.200.000,00

17.250.000,00 15.250.000,00

48.750.000,00 42.900.000,00 37.500.000,00 23.225.000,00 16.700.000,00

38.260.000,00 33.600.000,00

26.200.000,00 17.250.000,00 15.250.000,00

48.750.000,00 42.900.000,00 37.500.000,00 23.225.000,00 16.700.000,00

38.260.000,00 33.600.000,00

26.200.000,00 17.250.000,00 15.250.000,00

48.750.000,00 42.900.000,00 37.500.000,00

1.620.000,00

1.440.000,00 1.260.000,00 1.080.000,00

34.434.000,00 30.240.000,00 23.580.000,00

15.525.000,00 13.725.000,00

43.875.000,00 38.610.000,00 33.750.000,00 20.902.500,00 15.030.000,00

34.434.000,00 30.240.000,00

23.580.000,00 15.525.000,00 13.725.000,00

43.875.000,00 38.610.000,00 33.750.000,00 20.902.500,00 15.030.000,00

34.434.000,00 30.240.000,00

23.580.000,00 15.525.000,00 13.725.000,00

43.875.000,00 38.610.000,00 33.750.000,00

1.440.000,00

1.280.000,00 1.120.000,00

960.000,00

30.608.000,00 26.880.000,00 20.960.000,00

13.800.000,00 12.200.000,00

39.000.000,00 34.320.000,00 30.000.000,00 18.580.000,00 13.360.000,00

30.608.000,00 26.880.000,00

20.960.000,00 13.800.000,00 12.200.000,00

39.000.000,00 34.320.000,00 30.000.000,00 18.580.000,00 13.360.000,00

30.608.000,00 26.880.000,00

20.960.000,00 13.800.000,00 12.200.000,00

39.000.000,00 34.320.000,00 30.000.000,00

1.260.000,00

1.120.000,00 980.000,00 840.000,00

26.782.000,00 23.520.000,00 18.340.000,00

12.075.000,00 10.675.000,00

34.125.000,00 30.030.000,00 26.250.000,00 16.257.500,00 11.690.000,00

26.782.000,00 23.520.000,00

18.340.000,00 12.075.000,00 10.675.000,00

34.125.000,00 30.030.000,00 26.250.000,00 16.257.500,00 11.690.000,00

26.782.000,00 23.520.000,00

18.340.000,00 12.075.000,00 10.675.000,00

34.125.000,00 30.030.000,00 26.250.000,00

1.080.000,00

960.000,00 840.000,00 720.000,00

22.956.000,00 20.160.000,00 15.720.000,00

10.350.000,00 9.150.000,00

29.250.000,00 25.740.000,00 22.500.000,00 13.935.000,00 10.020.000,00

22.956.000,00 20.160.000,00

15.720.000,00 10.350.000,00 9.150.000,00

29.250.000,00 25.740.000,00 22.500.000,00 13.935.000,00 10.020.000,00

22.956.000,00 20.160.000,00

15.720.000,00 10.350.000,00 9.150.000,00

29.250.000,00 25.740.000,00 22.500.000,00



I II III IV V

(4) Kelas II

(5) Kelas III b) Lama Operasi Lebih Dari 4 Jam (1) Kelas Super VIP (2) Kelas VIP (3) Kelas I (4) Kelas II (5) Kelas III 2) AVM/ Aneurisma a) Lama Operasi s.d. 4 jam (1) Kelas Super VIP (2) Kelas VIP (3) Kelas I

(4) Kelas II (5) Kelas III b) Lama Operasi Lebih Dari 4 Jam (1) Kelas Super VIP (2) Kelas VIP (3) Kelas I (4) Kelas II (5) Kelas III 3) Transpenoi- dal Approach a) Kelas Super VIP b) Kelas VIP

c) Kelas I d) Kelas II e) Kelas III c. Operasi Neuro Endoskopi 1) Lama operasi s.d. 4 jam a) Kelas Super VIP b) Kelas VIP c) Kelas I d) Kelas II e) Kelas III 2) Lama operasi lebih dari 4 jam a) Kelas Super VIP

b) Kelas VIP c) Kelas I d) Kelas II e) Kelas III d. Kranioplasti 1) Lama operasi s.d. 4 jam a) Kelas Super VIP b) Kelas VIP c) Kelas I

Per tindakan

Per tindakan








Per tindakan



23.225.000,00

16.700.000,00

58.905.000,00 50.875.000,00 41.000.000,00 26.250.000,00 19.150.000,00

48.750.000,00 42.900.000,00 37.500.000,00

23.225.000,00 16.700.000,00

58.905.000,00 50.875.000,00 41.000.000,00 26.250.000,00 19.150.000,00

48.750.000,00 42.900.000,00

37.500.000,00 23.225.000,00 16.700.000,00

38.260.000,00 33.600.000,00 26.200.000,00 17.250.000,00 15.250.000,00

48.750.000,00

42.900.000,00 37.500.000,00 23.225.000,00 16.700.000,00

38.260.000,00 33.600.000,00 26.200.000,00

20.902.500,00

15.030.000,00

53.014.500,00 45.787.500,00 36.900.000,00 23.625.000,00 17.235.000,00

43.875.000,00 38.610.000,00 33.750.000,00

20.902.500,00 15.030.000,00

53.014.500,00 45.787.500,00 36.900.000,00 23.625.000,00 17.235.000,00

43.875.000,00 38.610.000,00

33.750.000,00 20.902.500,00 15.030.000,00

34.434.000,00 30.240.000,00 23.580.000,00 15.525.000,00 13.725.000,00

43.875.000,00

38.610.000,00 33.750.000,00 20.902.500,00 15.030.000,00

34.434.000,00 30.240.000,00 23.580.000,00

18.580.000,00

13.360.000,00

47.124.000,00 40.700.000,00 32.800.000,00 21.000.000,00 15.320.000,00

39.000.000,00 34.320.000,00 30.000.000,00

18.580.000,00 13.360.000,00

47.124.000,00 40.700.000,00 32.800.000,00 21.000.000,00 15.320.000,00

39.000.000,00 34.320.000,00

30.000.000,00 18.580.000,00 13.360.000,00

30.608.000,00 26.880.000,00 20.960.000,00 13.800.000,00 12.200.000,00

39.000.000,00

34.320.000,00 30.000.000,00 18.580.000,00 13.360.000,00

30.608.000,00 26.880.000,00 20.960.000,00

16.257.500,00

11.690.000,00

41.233.500,00 35.612.500,00 28.700.000,00 18.375.000,00 13.405.000,00

34.125.000,00 30.030.000,00 26.250.000,00

16.257.500,00 11.690.000,00

41.233.500,00 35.612.500,00 28.700.000,00 18.375.000,00 13.405.000,00

34.125.000,00 30.030.000,00

26.250.000,00 16.257.500,00 11.690.000,00

26.782.000,00 23.520.000,00 18.340.000,00 12.075.000,00 10.675.000,00

34.125.000,00

30.030.000,00 26.250.000,00 16.257.500,00 11.690.000,00

26.782.000,00 23.520.000,00 18.340.000,00

13.935.000,00

10.020.000,00

35.343.000,00 30.525.000,00 24.600.000,00 15.750.000,00 11.490.000,00

29.250.000,00 25.740.000,00 22.500.000,00

13.935.000,00 10.020.000,00

35.343.000,00 30.525.000,00 24.600.000,00 15.750.000,00 11.490.000,00

29.250.000,00 25.740.000,00

22.500.000,00 13.935.000,00 10.020.000,00

22.956.000,00 20.160.000,00 15.720.000,00 10.350.000,00 9.150.000,00

29.250.000,00

25.740.000,00 22.500.000,00 13.935.000,00 10.020.000,00

22.956.000,00 20.160.000,00 15.720.000,00



I II III IV V

d) Kelas II

e) Kelas III 2) Lama operasi lebih dari 4 jam a) Kelas Super VIP b) Kelas VIP c) Kelas I d) Kelas II e) Kelas III e. Koreksi Impresi Fraktur Komplikata (Disertai Laserasi Serebri) 1) Lama operasi kurang dari 4 jam a) Kelas Super VIP b) Kelas VIP c) Kelas I

d) Kelas II e) Kelas III 2) Lama operasi lebih dari 4 jam a) Kelas Super VIP b) Kelas VIP c) Kelas I d) Kelas II e) Kelas III f. Rekonstruksi Meningoensefa-lokel 1) Kranial Anterior/ Post erior a) Kelas Super VIP

b) Kelas VIP c) Kelas I d) Kelas II e) Kelas III 2) Spinal (Spina Bifida) a) Kelas Super VIP b) Kelas VIP c) Kelas I d) Kelas II e) Kelas III g. Pembedahan Tulang Belakang 1) Fusi Korpus Vertebrata

a) Approach Anterior (1) Kelas Super VIP (2) Kelas VIP (3) Kelas I (4) Kelas II (5) Kelas III b) Approach Posterior (1) Kelas Super VIP (2) Kelas VIP

Per tindakan

Per tindakan





Per tindakan





17.250.000,00

15.250.000,00

48.750.000,00 42.900.000,00 37.500.000,00 23.225.000,00 16.700.000,00

38.260.000,00 33.600.000,00 26.200.000,00

17.250.000,00 15.250.000,00

48.750.000,00 42.900.000,00 37.500.000,00 23.225.000,00 16.700.000,00

38.260.000,00

33.600.000,00 26.200.000,00 17.250.000,00 15.250.000,00

38.260.000,00 33.600.000,00 26.200.000,00 17.250.000,00 15.250.000,00

58.905.000,00 50.875.000,00 41.000.000,00 26.250.000,00 19.150.000,00

38.260.000,00 33.600.000,00

15.525.000,00

13.725.000,00

43.875.000,00 38.610.000,00 33.750.000,00 20.902.500,00 15.030.000,00

34.434.000,00 30.240.000,00 23.580.000,00

15.525.000,00 13.725.000,00

43.875.000,00 38.610.000,00 33.750.000,00 20.902.500,00 15.030.000,00

34.434.000,00

30.240.000,00 23.580.000,00 15.525.000,00 13.725.000,00

34.434.000,00 30.240.000,00 23.580.000,00 15.525.000,00 13.725.000,00

53.014.500,00 45.787.500,00 36.900.000,00 23.625.000,00 17.235.000,00

34.434.000,00 30.240.000,00

13.800.000,00

12.200.000,00

39.000.000,00 34.320.000,00 30.000.000,00 18.580.000,00 13.360.000,00

30.608.000,00 26.880.000,00 20.960.000,00

13.800.000,00 12.200.000,00

39.000.000,00 34.320.000,00 30.000.000,00 18.580.000,00 13.360.000,00

30.608.000,00

26.880.000,00 20.960.000,00 13.800.000,00 12.200.000,00

30.608.000,00 26.880.000,00 20.960.000,00 13.800.000,00 12.200.000,00

47.124.000,00 40.700.000,00 32.800.000,00 21.000.000,00 15.320.000,00

30.608.000,00 26.880.000,00

12.075.000,00

10.675.000,00

34.125.000,00 30.030.000,00 26.250.000,00 16.257.500,00 11.690.000,00

26.782.000,00 23.520.000,00 18.340.000,00

12.075.000,00 10.675.000,00

34.125.000,00 30.030.000,00 26.250.000,00 16.257.500,00 11.690.000,00

26.782.000,00

23.520.000,00 18.340.000,00 12.075.000,00 10.675.000,00

26.782.000,00 23.520.000,00 18.340.000,00 12.075.000,00 10.675.000,00

41.233.500,00 35.612.500,00 28.700.000,00 18.375.000,00 13.405.000,00

26.782.000,00 23.520.000,00

10.350.000,00

9.150.000,00

29.250.000,00 25.740.000,00 22.500.000,00 13.935.000,00 10.020.000,00

22.956.000,00 20.160.000,00 15.720.000,00

10.350.000,00 9.150.000,00

29.250.000,00 25.740.000,00 22.500.000,00 13.935.000,00 10.020.000,00

22.956.000,00

20.160.000,00 15.720.000,00 10.350.000,00 9.150.000,00

22.956.000,00 20.160.000,00 15.720.000,00 10.350.000,00 9.150.000,00

35.343.000,00 30.525.000,00 24.600.000,00 15.750.000,00 11.490.000,00

22.956.000,00 20.160.000,00



I II III IV V

(3) Kelas I

(4) Kelas II (5) Kelas III 2) Laminektomi a) Laminek-tomi Kompleks (1) Kelas Super VIP (2) Kelas VIP (3) Kelas I (4) Kelas II (5) Kelas III b) Laminek-tomi Sederhana (1) Kelas Super VIP (2) Kelas VIP

(3) Kelas I (4) Kelas II (5) Kelas III 3) Tumor Spinal a) Daerah Kranioser- vikal (1) Kelas Super VIP (2) Kelas VIP (3) Kelas I (4) Kelas II (5) Kelas III b) Daerah Servikal

(1) Kelas Super VIP (2) Kelas VIP (3) Kelas I (4) Kelas II (5) Kelas III c) Daerah Torakolum bal (1) Kelas Super VIP (2) Kelas VIP (3) Kelas I (4) Kelas II (5) Kelas III h. Neuroplasti/ Anastomosis & Eksplorasi

1) Bedah Mikro a) Pleksus Brakhial (1) Kelas Super VIP (2) Kelas VIP (3) Kelas I (4) Kelas II (5) Kelas III b) Saraf Perifer (1) Kelas Super VIP

Per tindakan









Per tindakan

26.200.000,00

17.250.000,00 15.250.000,00

48.750.000,00 42.900.000,00 37.500.000,00 23.225.000,00 16.700.000,00

38.260.000,00 33.600.000,00

26.200.000,00 17.250.000,00 15.250.000,00

58.905.000,00 50.875.000,00 41.000.000,00 26.250.000,00 19.150.000,00

48.750.000,00 42.900.000,00 37.500.000,00 23.225.000,00 16.700.000,00

38.260.000,00 33.600.000,00 26.200.000,00 17.250.000,00 15.250.000,00

58.905.000,00 50.875.000,00 41.000.000,00 26.250.000,00 19.150.000,00

48.750.000,00

23.580.000,00

15.525.000,00 13.725.000,00

43.875.000,00 38.610.000,00 33.750.000,00 20.902.500,00 15.030.000,00

34.434.000,00 30.240.000,00

23.580.000,00 15.525.000,00 13.725.000,00

53.014.500,00 45.787.500,00 36.900.000,00 23.625.000,00 17.235.000,00

43.875.000,00 38.610.000,00 33.750.000,00 20.902.500,00 15.030.000,00

34.434.000,00 30.240.000,00 23.580.000,00 15.525.000,00 13.725.000,00

53.014.500,00 45.787.500,00 36.900.000,00 23.625.000,00 17.235.000,00

43.875.000,00

20.960.000,00

13.800.000,00 12.200.000,00

39.000.000,00 34.320.000,00 30.000.000,00 18.580.000,00 13.360.000,00

30.608.000,00 26.880.000,00

20.960.000,00 13.800.000,00 12.200.000,00

47.124.000,00 40.700.000,00 32.800.000,00 21.000.000,00 15.320.000,00

39.000.000,00 34.320.000,00 30.000.000,00 18.580.000,00 13.360.000,00

30.608.000,00 26.880.000,00 20.960.000,00 13.800.000,00 12.200.000,00

47.124.000,00 40.700.000,00 32.800.000,00 21.000.000,00 15.320.000,00

39.000.000,00

18.340.000,00

12.075.000,00 10.675.000,00

34.125.000,00 30.030.000,00 26.250.000,00 16.257.500,00 11.690.000,00

26.782.000,00 23.520.000,00

18.340.000,00 12.075.000,00 10.675.000,00

41.233.500,00 35.612.500,00 28.700.000,00 18.375.000,00 13.405.000,00

34.125.000,00 30.030.000,00 26.250.000,00 16.257.500,00 11.690.000,00

26.782.000,00 23.520.000,00 18.340.000,00 12.075.000,00 10.675.000,00

41.233.500,00 35.612.500,00 28.700.000,00 18.375.000,00 13.405.000,00

34.125.000,00

15.720.000,00

10.350.000,00 9.150.000,00

29.250.000,00 25.740.000,00 22.500.000,00 13.935.000,00 10.020.000,00

22.956.000,00 20.160.000,00

15.720.000,00 10.350.000,00 9.150.000,00

35.343.000,00 30.525.000,00 24.600.000,00 15.750.000,00 11.490.000,00

29.250.000,00 25.740.000,00 22.500.000,00 13.935.000,00 10.020.000,00

22.956.000,00 20.160.000,00 15.720.000,00 10.350.000,00 9.150.000,00

35.343.000,00 30.525.000,00 24.600.000,00 15.750.000,00 11.490.000,00

29.250.000,00



I II III IV V

(2) Kelas VIP

(3) Kelas I (4) Kelas II (5) Kelas III 2) Konvensional a) Kelas Super VIP b) Kelas VIP c) Kelas I d) Kelas II e) Kelas III i. Anastomis/ Pemasangan Pintasan 1) Ventrículo Atrium (VA-Shunt) a) Kelas Super VIP

b) Kelas VIP c) Kelas I d) Kelas II e) Kelas III 2) Ventrículo Peritonium (VP-Shunt) a) Kelas Super VIP b) Kelas VIP c) Kelas I d) Kelas II e) Kelas III j. Complicated Functional Neurosurgery

1) Operasi Stereotaktik a) Kelas Super VIP b) Kelas VIP c) Kelas I d) Kelas II e) Kelas III 2) Perkutaneus Paravertebral / Viseral Blok a) Kelas Super VIP b) Kelas VIP c) Kelas I d) Kelas II e) Kelas III

3) Perkutaneus Kordotomi a) Kelas Super VIP b) Kelas VIP c) Kelas I d) Kelas II e) Kelas III

Per tindakan



Per tindakan






42.900.000,00

37.500.000,00 23.225.000,00 16.700.000,00

38.260.000,00 33.600.000,00 26.200.000,00 17.250.000,00 15.250.000,00

38.260.000,00

33.600.000,00 26.200.000,00 17.250.000,00 15.250.000,00

38.260.000,00 33.600.000,00 26.200.000,00 17.250.000,00 15.250.000,00

48.750.000,00 42.900.000,00 37.500.000,00 23.225.000,00 16.700.000,00

48.750.000,00 42.900.000,00 37.500.000,00 23.225.000,00 16.700.000,00

48.750.000,00 42.900.000,00 37.500.000,00 23.225.000,00 16.700.000,00

38.610.000,00

33.750.000,00 20.902.500,00 15.030.000,00

34.434.000,00 30.240.000,00 23.580.000,00 15.525.000,00 13.725.000,00

34.434.000,00

30.240.000,00 23.580.000,00 15.525.000,00 13.725.000,00

34.434.000,00 30.240.000,00 23.580.000,00 15.525.000,00 13.725.000,00

43.875.000,00 38.610.000,00 33.750.000,00 20.902.500,00 15.030.000,00

43.875.000,00 38.610.000,00 33.750.000,00 20.902.500,00 15.030.000,00

43.875.000,00 38.610.000,00 33.750.000,00 20.902.500,00 15.030.000,00

34.320.000,00

30.000.000,00 18.580.000,00 13.360.000,00

30.608.000,00 26.880.000,00 20.960.000,00 13.800.000,00 12.200.000,00

30.608.000,00

26.880.000,00 20.960.000,00 13.800.000,00 12.200.000,00

30.608.000,00 26.880.000,00 20.960.000,00 13.800.000,00 12.200.000,00

39.000.000,00 34.320.000,00 30.000.000,00 18.580.000,00 13.360.000,00

39.000.000,00 34.320.000,00 30.000.000,00 18.580.000,00 13.360.000,00

39.000.000,00 34.320.000,00 30.000.000,00 18.580.000,00 13.360.000,00

30.030.000,00

26.250.000,00 16.257.500,00 11.690.000,00

26.782.000,00 23.520.000,00 18.340.000,00 12.075.000,00 10.675.000,00

26.782.000,00

23.520.000,00 18.340.000,00 12.075.000,00 10.675.000,00

26.782.000,00 23.520.000,00 18.340.000,00 12.075.000,00 10.675.000,00

34.125.000,00 30.030.000,00 26.250.000,00 16.257.500,00 11.690.000,00

34.125.000,00 30.030.000,00 26.250.000,00 16.257.500,00 11.690.000,00

34.125.000,00 30.030.000,00 26.250.000,00 16.257.500,00 11.690.000,00

25.740.000,00

22.500.000,00 13.935.000,00 10.020.000,00

22.956.000,00 20.160.000,00 15.720.000,00 10.350.000,00 9.150.000,00

22.956.000,00

20.160.000,00 15.720.000,00 10.350.000,00 9.150.000,00

22.956.000,00 20.160.000,00 15.720.000,00 10.350.000,00 9.150.000,00

29.250.000,00 25.740.000,00 22.500.000,00 13.935.000,00 10.020.000,00

29.250.000,00 25.740.000,00 22.500.000,00 13.935.000,00 10.020.000,00

29.250.000,00 25.740.000,00 22.500.000,00 13.935.000,00 10.020.000,00



I II III IV V

2. Operasi Besar

a. Koreksi Impresi Fraktur Sederhana 1) Lama operasi s.d. 4 jam a) Kelas Super VIP b) Kelas VIP c) Kelas I d) Kelas II e) Kelas III 2) Lama operasi lebih dari 4 jam a) Kelas Super VIP b) Kelas VIP c) Kelas I d) Kelas II

e) Kelas III b. Pemasangan Fiksasi Interna 1) Kelas Super VIP 2) Kelas VIP 3) Kelas I 4) Kelas II 5) Kelas III c. Pemutusan dan Eksisi Saraf 1) Neurektomi/ Neurolise a) Kelas Super VIP b) Kelas VIP

c) Kelas I d) Kelas II e) Kelas III 2) Dekompresi Saraf Perifer Reseksi Ligamentum a) Kelas Super VIP b) Kelas VIP c) Kelas I d) Kelas II e) Kelas III d. Simple Functional Neurosurgery 1) Perkutaneus Rhizotomi (Prgr) a) Kelas Super VIP

b) Kelas VIP c) Kelas I d) Kelas II e) Kelas III 2) Perkuteneus Facet Denervasi a) Kelas Super VIP b) Kelas VIP c) Kelas I d) Kelas II



Per tindakan





Per tindakan



28.600.000,00 25.400.000,00 20.550.000,00 15.350.000,00 12.375.000,00

34.700.000,00 30.000.000,00 24.500.000,00 17.000.000,00

13.775.000,00

34.700.000,00 30.000.000,00 24.500.000,00 17.000.000,00 13.775.000,00

28.600.000,00 25.400.000,00

20.550.000,00 15.350.000,00 12.375.000,00

28.600.000,00 25.400.000,00 20.550.000,00 15.350.000,00 12.375.000,00

34.700.000,00

30.000.000,00 24.500.000,00 17.000.000,00 13.775.000,00

28.600.000,00 25.400.000,00 20.550.000,00 15.350.000,00

25.740.000,00 22.860.000,00 18.495.000,00 13.815.000,00 11.137.500,00

31.230.000,00 27.000.000,00 22.050.000,00 15.300.000,00

12.397.500,00

31.230.000,00 27.000.000,00 22.050.000,00 15.300.000,00 12.397.500,00

25.740.000,00 22.860.000,00

18.495.000,00 13.815.000,00 11.137.500,00

25.740.000,00 22.860.000,00 18.495.000,00 13.815.000,00 11.137.500,00

31.230.000,00

27.000.000,00 22.050.000,00 15.300.000,00 12.397.500,00

25.740.000,00 22.860.000,00 18.495.000,00 13.815.000,00

22.880.000,00 20.320.000,00 16.440.000,00 12.280.000,00 9.900.000,00

27.760.000,00 24.000.000,00 19.600.000,00 13.600.000,00

11.020.000,00

27.760.000,00 24.000.000,00 19.600.000,00 13.600.000,00 11.020.000,00

22.880.000,00 20.320.000,00

16.440.000,00 12.280.000,00 9.900.000,00

22.880.000,00 20.320.000,00 16.440.000,00 12.280.000,00 9.900.000,00

27.760.000,00

24.000.000,00 19.600.000,00 13.600.000,00 11.020.000,00

22.880.000,00 20.320.000,00 16.440.000,00 12.280.000,00

20.020.000,00 17.780.000,00 14.385.000,00 10.745.000,00 8.662.500,00

24.290.000,00 21.000.000,00 17.150.000,00 11.900.000,00

9.642.500,00

24.290.000,00 21.000.000,00 17.150.000,00 11.900.000,00 9.642.500,00

20.020.000,00 17.780.000,00

14.385.000,00 10.745.000,00 8.662.500,00

20.020.000,00 17.780.000,00 14.385.000,00 10.745.000,00 8.662.500,00

24.290.000,00

21.000.000,00 17.150.000,00 11.900.000,00 9.642.500,00

20.020.000,00 17.780.000,00 14.385.000,00 10.745.000,00

17.160.000,00 15.240.000,00 12.330.000,00 9.210.000,00 7.425.000,00

20.820.000,00 18.000.000,00 14.700.000,00 10.200.000,00

8.265.000,00

20.820.000,00 18.000.000,00 14.700.000,00 10.200.000,00 8.265.000,00

17.160.000,00 15.240.000,00

12.330.000,00 9.210.000,00 7.425.000,00

17.160.000,00 15.240.000,00 12.330.000,00 9.210.000,00 7.425.000,00

20.820.000,00

18.000.000,00 14.700.000,00 10.200.000,00 8.265.000,00

17.160.000,00 15.240.000,00 12.330.000,00 9.210.000,00



I II III IV V

e) Kelas III

3. Operasi Sedang a. Eksterpasi Tumor 1) Eksterpasi Kista Jinak Kranium a) Kelas Super VIP b) Kelas VIP c) Kelas I d) Kelas II e) Kelas III 2) Eksterpasi Eksostose Tulang a) Kelas Super VIP b) Kelas VIP c) Kelas I

d) Kelas II e) Kelas III b. Ventrikulostomi Continous Ventricular Drainage 1) Kelas Super VIP 2) Kelas VIP 3) Kelas I 4) Kelas II 5) Kelas III c. Pemasangan Traksi Servikal 1) Kelas Super VIP 2) Kelas VIP

3) Kelas I 4) Kelas II 5) Kelas III 4. Tindakan Bedah Saraf Lain a. Pungsi Cairan Otak Per Paket Pengobatan 1) Kelas Super VIP 2) Kelas VIP 3) Kelas I 4) Kelas II 5) Kelas III b. Biopsi Saraf Kutaneus / Otot 1) Kelas Super VIP

2) Kelas VIP 3) Kelas I 4) Kelas II 5) Kelas III c. Blok Saraf Perifer 1) Kelas Super VIP 2) Kelas VIP 3) Kelas I 4) Kelas II

Per tindakan








Per tindakan



12.375.000,00

25.714.000,00 22.285.000,00 17.142.000,00 13.928.000,00 8.571.000,00

19.800.000,00 17.200.000,00 13.400.000,00

10.750.000,00 6.750.000,00

19.800.000,00 17.200.000,00 13.400.000,00 10.750.000,00 6.750.000,00

19.800.000,00 17.200.000,00

13.400.000,00 10.750.000,00 6.750.000,00

8.750.000,00 7.350.000,00 5.750.000,00 4.950.000,00 3.300.000,00

8.750.000,00

7.350.000,00 5.750.000,00 4.950.000,00 3.300.000,00

8.750.000,00 7.350.000,00 5.750.000,00 4.950.000,00

11.137.500,00

23.142.600,00 20.056.500,00 15.427.800,00 12.535.200,00 7.713.900,00

17.820.000,00 15.480.000,00 12.060.000,00

9.675.000,00 6.075.000,00

17.820.000,00 15.480.000,00 12.060.000,00 9.675.000,00 6.075.000,00

17.820.000,00 15.480.000,00

12.060.000,00 9.675.000,00 6.075.000,00

7.875.000,00 6.615.000,00 5.175.000,00 4.455.000,00 2.970.000,00

7.875.000,00

6.615.000,00 5.175.000,00 4.455.000,00 2.970.000,00

7.875.000,00 6.615.000,00 5.175.000,00 4.455.000,00

9.900.000,00

20.571.200,00 17.828.000,00 13.713.600,00 11.142.400,00 6.856.800,00

15.840.000,00 13.760.000,00 10.720.000,00

8.600.000,00 5.400.000,00

15.840.000,00 13.760.000,00 10.720.000,00 8.600.000,00 5.400.000,00

15.840.000,00 13.760.000,00

10.720.000,00 8.600.000,00 5.400.000,00

7.000.000,00 5.880.000,00 4.600.000,00 3.960.000,00 2.640.000,00

7.000.000,00

5.880.000,00 4.600.000,00 3.960.000,00 2.640.000,00

7.000.000,00 5.880.000,00 4.600.000,00 3.960.000,00

8.662.500,00

17.999.800,00 15.599.500,00 11.999.400,00 9.749.600,00 5.999.700,00

13.860.000,00 12.040.000,00 9.380.000,00

7.525.000,00 4.725.000,00

13.860.000,00 12.040.000,00 9.380.000,00 7.525.000,00 4.725.000,00

13.860.000,00 12.040.000,00

9.380.000,00 7.525.000,00 4.725.000,00

6.125.000,00 5.145.000,00 4.025.000,00 3.465.000,00 2.310.000,00

6.125.000,00

5.145.000,00 4.025.000,00 3.465.000,00 2.310.000,00

6.125.000,00 5.145.000,00 4.025.000,00 3.465.000,00

7.425.000,00

15.428.400,00 13.371.000,00 10.285.200,00 8.356.800,00 5.142.600,00

11.880.000,00 10.320.000,00 8.040.000,00

6.450.000,00 4.050.000,00

11.880.000,00 10.320.000,00 8.040.000,00 6.450.000,00 4.050.000,00

11.880.000,00 10.320.000,00

8.040.000,00 6.450.000,00 4.050.000,00

5.250.000,00 4.410.000,00 3.450.000,00 2.970.000,00 1.980.000,00

5.250.000,00

4.410.000,00 3.450.000,00 2.970.000,00 1.980.000,00

5.250.000,00 4.410.000,00 3.450.000,00 2.970.000,00



I II III IV V

5) Kelas III

IX. PENGGUNAAN ALAT INSTALASI KAMAR OPERASI A. C-ARM 1. Kelas Super VIP 2. Kelas VIP 3. Kelas I 4. Kelas II 5. Kelas III B. LASER 1. Kelas Super VIP 2. Kelas VIP

3. Kelas I 4. Kelas II 5. Kelas III C. MICROSCOPE SURGERY 1. Kelas Super VIP 2. Kelas VIP 3. Kelas I 4. Kelas II 5. Kelas III

D. EXTRACOPAREAL SHOCK WAVE LITHOTRIPSY (ESWL) 1. Kelas Super VIP 2. Kelas VIP 3. Kelas I 4. Kelas II 5. Kelas III E. ARTHROSCOPY 1. Kelas Super VIP 2. Kelas VIP 3. Kelas I 4. Kelas II

5. Kelas III F. LAPAROSCOPY 1. Kelas Super VIP 2. Kelas VIP 3. Kelas I 4. Kelas II 5. Kelas III

Per tindakan







Per tindakan


3.300.000,00

1.200.000,00 1.000.000,00

800.000,00 500.000,00 300.000,00

2.000.000,00 1.750.000,00

1.500.000,00 1.250.000,00

700.000,00

1.250.000,00 1.000.000,00

900.000,00 800.000,00 600.000,00

1.200.000,00

945.000,00 892.500,00 840.000,00 787.500,00

3.000.000,00 2.500.000,00 2.000.000,00 1.500.000,00

1.000.000,00

3.500.000,00 3.000.000,00 2.500.000,00 2.500.000,00 1.500.000,00

2.970.000,00

1.080.000,00 900.000,00 720.000,00 450.000,00 270.000,00

1.800.000,00 1.575.000,00

1.350.000,00 1.125.000,00

630.000,00

1.125.000,00 900.000,00 810.000,00 720.000,00 540.000,00

1.080.000,00

850.500,00 803.300,00 756.000,00 708.800,00

2.700.000,00 2.250.000,00 1.800.000,00 1.350.000,00

900.000,00

3.150.000,00 2.700.000,00 2.250.000,00 2.250.000,00 1.350.000,00

2.640.000,00

960.000,00 800.000,00 640.000,00 400.000,00 240.000,00

1.600.000,00 1.400.000,00

1.200.000,00 1.000.000,00

560.000,00

1.000.000,00 800.000,00 720.000,00 640.000,00 480.000,00

960.000,00 756.000,00 714.000,00 672.000,00 630.000,00

2.400.000,00 2.000.000,00 1.600.000,00 1.200.000,00

800.000,00

2.800.000,00 2.400.000,00 2.000.000,00 2.000.000,00 1.200.000,00

2.310.000,00

840.000,00 700.000,00 560.000,00 350.000,00 210.000,00

1.400.000,00 1.225.000,00

1.050.000,00 875.000,00 490.000,00

875.000,00 700.000,00 630.000,00 560.000,00 420.000,00

840.000,00 661.500,00 624.800,00 588.000,00 551.300,00

2.100.000,00 1.750.000,00 1.400.000,00 1.050.000,00

700.000,00

2.450.000,00 2.100.000,00 1.750.000,00 1.750.000,00 1.050.000,00

1.980.000,00

720.000,00 600.000,00 480.000,00 300.000,00 180.000,00

1.200.000,00 1.050.000,00

900.000,00 750.000,00 420.000,00

750.000,00 600.000,00 540.000,00 480.000,00 360.000,00

720.000,00 567.000,00 535.500,00 504.000,00 472.500,00

1.800.000,00 1.500.000,00 1.200.000,00

900.000,00

600.000,00

2.100.000,00 1.800.000,00 1.500.000,00 1.500.000,00

900.000,00



I II III IV V

G. ENDOSCOPY NEURO SURGERY

1. Kelas Super VIP 2. Kelas VIP 3. Kelas I 4. Kelas II 5. Kelas III H. STEREOTACTIC 1. Kelas Super VIP 2. Kelas VIP 3. Kelas I 4. Kelas II 5. Kelas III

I. DIATHERMI BIPOLAR 1. Kelas Super VIP 2. Kelas VIP 3. Kelas I 4. Kelas II 5. Kelas III J. HIGH SPEED DRILL 1. Kelas Super VIP 2. Kelas VIP

3. Kelas I 4. Kelas II 5. Kelas III K. N.50 1. Kelas Super VIP 2. Kelas VIP 3. Kelas I 4. Kelas II 5. Kelas III L. Aspiration Percutaneous Lumbar Diskectomy (APLD)

1. Kelas Super VIP 2. Kelas VIP 3. Kelas I 4. Kelas II 5. Kelas III M. UROFLOMETRI 1. Kelas Super VIP 2. Kelas VIP









4.000.000,00 3.675.000,00 3.150.000,00 2.625.000,00 2.100.000,00

4.000.000,00 3.675.000,00 3.150.000,00 2.625.000,00 2.100.000,00

1.200.000,00 900.000,00 600.000,00 500.000,00 300.000,00

1.500.000,00 1.000.000,00

700.000,00 600.000,00 400.000,00

1.250.000,00 892.500,00 840.000,00 787.500,00 735.000,00

600.000,00 315.000,00 262.500,00 210.000,00 157.500,00

200.000,00 157.500,00

3.600.000,00 3.307.500,00 2.835.000,00 2.362.500,00 1.890.000,00

3.600.000,00 3.307.500,00 2.835.000,00 2.362.500,00 1.890.000,00

1.080.000,00 810.000,00 540.000,00 450.000,00 270.000,00

1.350.000,00 900.000,00

630.000,00 540.000,00 360.000,00

1.125.000,00 803.300,00 756.000,00 708.800,00 661.500,00

540.000,00 283.500,00 236.300,00 189.000,00 141.800,00

180.000,00 141.800,00

3.200.000,00 2.940.000,00 2.520.000,00 2.100.000,00 1.680.000,00

3.200.000,00 2.940.000,00 2.520.000,00 2.100.000,00 1.680.000,00

960.000,00 720.000,00 480.000,00 400.000,00 240.000,00

1.200.000,00 800.000,00

560.000,00 480.000,00 320.000,00

1.000.000,00 714.000,00 672.000,00 630.000,00 588.000,00

480.000,00 252.000,00 210.000,00 168.000,00 126.000,00

160.000,00 126.000,00

2.800.000,00 2.572.500,00 2.205.000,00 1.837.500,00 1.470.000,00

2.800.000,00 2.572.500,00 2.205.000,00 1.837.500,00 1.470.000,00

840.000,00 630.000,00 420.000,00 350.000,00 210.000,00

1.050.000,00 700.000,00

490.000,00 420.000,00 280.000,00

875.000,00 624.800,00 588.000,00 551.300,00 514.500,00

420.000,00 220.500,00 183.800,00 147.000,00 110.300,00

140.000,00 110.300,00

2.400.000,00 2.205.000,00 1.890.000,00 1.575.000,00 1.260.000,00

2.400.000,00 2.205.000,00 1.890.000,00 1.575.000,00 1.260.000,00

720.000,00 540.000,00 360.000,00 300.000,00 180.000,00

900.000,00 600.000,00

420.000,00 360.000,00 240.000,00

750.000,00 535.500,00 504.000,00 472.500,00 441.000,00

360.000,00 189.000,00 157.500,00 126.000,00 94.500,00

120.000,00 94.500,00



I II III IV V

3. Kelas I

4. Kelas II 5. Kelas III N. TUR/SACHSE/URS 1. Kelas Super VIP 2. Kelas VIP 3. Kelas I 4. Kelas II 5. Kelas III O. USG 1. Kelas Super VIP

2. Kelas VIP 3. Kelas I 4. Kelas II 5. Kelas III P. CYSTOSCOPI/RPG 1. Kelas Super VIP 2. Kelas VIP 3. Kelas I 4. Kelas II 5. Kelas III

Q. URS LITHOTRIPSI 1. Kelas Super VIP 2. Kelas VIP 3. Kelas I 4. Kelas II 5. Kelas III R. URS DIAGNOSTIK 1. Kelas Super VIP 2. Kelas VIP 3. Kelas I

4. Kelas II 5. Kelas III S. LITHOTRIPSI 1. Kelas Super VIP 2. Kelas VIP 3. Kelas I 4. Kelas II 5. Kelas III

Per tindakan



Per tindakan







105.000,00

78.800,00 52.500,00

3.000.000,00 2.500.000,00 2.000.000,00 1.500.000,00 1.000.000,00

250.000,00

200.000,00 175.000,00 150.000,00 100.000,00

2.000.000,00 1.500.000,00 1.000.000,00

750.000,00 500.000,00

3.000.000,00 2.500.000,00 2.000.000,00 1.750.000,00 1.250.000,00

2.500.000,00 2.000.000,00 1.500.000,00

1.250.000,00 1.000.000,00

3.000.000,00 2.500.000,00 2.250.000,00 2.000.000,00 1.500.000,00

94.500,00

70.900,00 47.300,00

2.700.000,00 2.250.000,00 1.800.000,00 1.350.000,00

900.000,00

225.000,00

180.000,00 157.500,00 135.000,00 90.000,00

1.800.000,00 1.350.000,00

900.000,00 675.000,00 450.000,00

2.700.000,00 2.250.000,00 1.800.000,00 1.575.000,00 1.125.000,00

2.250.000,00 1.800.000,00 1.350.000,00

1.125.000,00 900.000,00

2.700.000,00 2.250.000,00 2.025.000,00 1.800.000,00 1.350.000,00

84.000,00

63.000,00 42.000,00

2.400.000,00 2.000.000,00 1.600.000,00 1.200.000,00

800.000,00

200.000,00

160.000,00 140.000,00 120.000,00 80.000,00

1.600.000,00 1.200.000,00

800.000,00 600.000,00 400.000,00

2.400.000,00 2.000.000,00 1.600.000,00 1.400.000,00 1.000.000,00

2.000.000,00 1.600.000,00 1.200.000,00

1.000.000,00 800.000,00

2.400.000,00 2.000.000,00 1.800.000,00 1.600.000,00 1.200.000,00

73.500,00

55.200,00 36.800,00

2.100.000,00 1.750.000,00 1.400.000,00 1.050.000,00

700.000,00

175.000,00

140.000,00 122.500,00 105.000,00 70.000,00

1.400.000,00 1.050.000,00

700.000,00 525.000,00 350.000,00

2.100.000,00 1.750.000,00 1.400.000,00 1.225.000,00

875.000,00

1.750.000,00 1.400.000,00 1.050.000,00

875.000,00 700.000,00

2.100.000,00 1.750.000,00 1.575.000,00 1.400.000,00 1.050.000,00

63.000,00

47.300,00 31.500,00

1.800.000,00 1.500.000,00 1.200.000,00

900.000,00 600.000,00

150.000,00

120.000,00 105.000,00 90.000,00 60.000,00

1.200.000,00 900.000,00 600.000,00 450.000,00 300.000,00

1.800.000,00 1.500.000,00 1.200.000,00 1.050.000,00

750.000,00

1.500.000,00 1.200.000,00

900.000,00

750.000,00 600.000,00

1.800.000,00 1.500.000,00 1.350.000,00 1.200.000,00

900.000,00



I II III IV V

T. TUNA

1. Kelas Super VIP 2. Kelas VIP 3. Kelas I 4. Kelas II 5. Kelas III U. I.A.B.P. 1. Kelas Super VIP 2. Kelas VIP 3. Kelas I 4. Kelas II 5. Kelas III

V. OCTOPUS ARM 1. Kelas Super VIP 2. Kelas VIP 3. Kelas I 4. Kelas II 5. Kelas III W. MESIN JANTUNG SAM 500-7000 1. Kelas Super VIP 2. Kelas VIP

3. Kelas I 4. Kelas II 5. Kelas III X. SORENSENT 1. Kelas Super VIP 2. Kelas VIP 3. Kelas I 4. Kelas II 5. Kelas III Y. SONOCA

1. Kelas Super VIP 2. Kelas VIP 3. Kelas I 4. Kelas II 5. Kelas III Z. MICROSCOPE COVER 1. Kelas Super VIP 2. Kelas VIP









3.000.000,00 2.250.000,00 1.750.000,00 1.500.000,00 1.000.000,00

3.000.000,00 2.100.000,00 1.575.000,00 1.312.500,00 1.050.000,00

3.000.000,00 2.100.000,00 1.575.000,00 1.312.500,00 1.050.000,00

3.000.000,00 2.100.000,00

1.575.000,00 1.312.500,00 1.050.000,00

3.000.000,00 2.250.000,00 1.750.000,00 1.500.000,00 1.000.000,00

3.675.000,00 3.675.000,00 3.675.000,00 3.675.000,00 3.675.000,00

2.000.000,00 2.000.000,00

2.700.000,00 2.025.000,00 1.575.000,00 1.350.000,00

900.000,00

2.700.000,00 1.890.000,00 1.417.500,00 1.181.300,00

945.000,00

2.700.000,00 1.890.000,00 1.417.500,00 1.181.300,00

945.000,00

2.700.000,00 1.890.000,00

1.417.500,00 1.181.300,00

945.000,00

2.700.000,00 2.025.000,00 1.575.000,00 1.350.000,00

900.000,00

3.307.500,00 3.307.500,00 3.307.500,00 3.307.500,00 3.307.500,00

1.800.000,00 1.800.000,00

2.400.000,00 1.800.000,00 1.400.000,00 1.200.000,00

800.000,00

2.400.000,00 1.680.000,00 1.260.000,00 1.050.000,00

840.000,00

2.400.000,00 1.680.000,00 1.260.000,00 1.050.000,00

840.000,00

2.400.000,00 1.680.000,00

1.260.000,00 1.050.000,00

840.000,00

2.400.000,00 1.800.000,00 1.400.000,00 1.200.000,00

800.000,00

2.940.000,00 2.940.000,00 2.940.000,00 2.940.000,00 2.940.000,00

1.600.000,00 1.600.000,00

2.100.000,00 1.575.000,00 1.225.000,00 1.050.000,00

700.000,00

2.100.000,00 1.470.000,00 1.102.500,00

918.800,00 735.000,00

2.100.000,00 1.470.000,00 1.102.500,00

918.800,00 735.000,00

2.100.000,00 1.470.000,00

1.102.500,00 918.800,00 735.000,00

2.100.000,00 1.575.000,00 1.225.000,00 1.050.000,00

700.000,00

2.572.500,00 2.572.500,00 2.572.500,00 2.572.500,00 2.572.500,00

1.400.000,00 1.400.000,00

1.800.000,00 1.350.000,00 1.050.000,00

900.000,00 600.000,00

1.800.000,00 1.260.000,00

945.000,00 787.500,00 630.000,00

1.800.000,00 1.260.000,00

945.000,00 787.500,00 630.000,00

1.800.000,00 1.260.000,00

945.000,00 787.500,00 630.000,00

1.800.000,00 1.350.000,00 1.050.000,00

900.000,00 600.000,00

2.205.000,00 2.205.000,00 2.205.000,00 2.205.000,00 2.205.000,00

1.200.000,00 1.200.000,00



I II III IV V

3. Kelas I

4. Kelas II 5. Kelas III AA. COLONOSCOPY 1. Kelas Super VIP 2. Kelas VIP 3. Kelas I 4. Kelas II 5. Kelas III BB. SHAVER 1. Kelas Super VIP

2. Kelas VIP 3. Kelas I 4. Kelas II 5. Kelas III CC. PERCUTANEOUS NEPHROLITHOTOMY (PCNL) 1. Kelas Super VIP 2. Kelas VIP 3. Kelas I 4. Kelas II 5. Kelas III

DD. DC SHOCK 1. Kelas Super VIP 2. Kelas VIP 3. Kelas I 4. Kelas II 5. Kelas III X. PENYAKIT DALAM A. TINDAKAN INVASIF 1. Ultrasonografi/ USG Abdomen dan Thyroid a. Kelas Super VIP

b. Kelas VIP c. Kelas I d. Kelas II e. Kelas III 2. Biopsi Hepar dengan Guided USG a. Kelas Super VIP b. Kelas VIP c. Kelas I d. Kelas II

Per tindakan



Per tindakan




Per tindakan



2.000.000,00

2.000.000,00 2.000.000,00

1.700.000,00 1.700.000,00 1.700.000,00 1.700.000,00 1.700.000,00

3.000.000,00

2.500.000,00 2.500.000,00 2.500.000,00 2.500.000,00

3.500.000,00 3.000.000,00 2.500.000,00 2.250.000,00 1.750.000,00

400.000,00 400.000,00 350.000,00 300.000,00 250.000,00

410.500,00

356.000,00 308.400,00 270.800,00 257.000,00

3.440.000,00 3.080.000,00 2.720.000,00 2.420.000,00

1.800.000,00

1.800.000,00 1.800.000,00

1.530.000,00 1.530.000,00 1.530.000,00 1.530.000,00 1.530.000,00

2.700.000,00

2.250.000,00 2.250.000,00 2.250.000,00 2.250.000,00

3.150.000,00 2.700.000,00 2.250.000,00 2.025.000,00 1.575.000,00

360.000,00 360.000,00 315.000,00 270.000,00 225.000,00

369.450,00

320.400,00 277.600,00 243.800,00 231.300,00

3.096.000,00 2.772.000,00 2.448.000,00 2.178.000,00

1.600.000,00

1.600.000,00 1.600.000,00

1.360.000,00 1.360.000,00 1.360.000,00 1.360.000,00 1.360.000,00

2.400.000,00

2.000.000,00 2.000.000,00 2.000.000,00 2.000.000,00

2.800.000,00 2.400.000,00 2.000.000,00 1.800.000,00 1.400.000,00

320.000,00 320.000,00 280.000,00 240.000,00 200.000,00

328.400,00

284.800,00 246.800,00 216.700,00 205.600,00

2.752.000,00 2.464.000,00 2.176.000,00 1.936.000,00

1.400.000,00

1.400.000,00 1.400.000,00

1.190.000,00 1.190.000,00 1.190.000,00 1.190.000,00 1.190.000,00

2.100.000,00

1.750.000,00 1.750.000,00 1.750.000,00 1.750.000,00

2.450.000,00 2.100.000,00 1.750.000,00 1.575.000,00 1.225.000,00

280.000,00 280.000,00 245.000,00 210.000,00 175.000,00

287.400,00

249.200,00 215.900,00 189.600,00 179.900,00

2.408.000,00 2.156.000,00 1.904.000,00 1.694.000,00

1.200.000,00

1.200.000,00 1.200.000,00

1.020.000,00 1.020.000,00 1.020.000,00 1.020.000,00 1.020.000,00

1.800.000,00

1.500.000,00 1.500.000,00 1.500.000,00 1.500.000,00

2.100.000,00 1.800.000,00 1.500.000,00 1.350.000,00 1.050.000,00

240.000,00 240.000,00 210.000,00 180.000,00 150.000,00

246.300,00

213.600,00 185.100,00 162.500,00 154.200,00

2.064.000,00 1.848.000,00 1.632.000,00 1.452.000,00



I II III IV V

e. Kelas III

3. Biopsi Ginjal dengan Guided USG a. Kelas Super VIP b. Kelas VIP c. Kelas I d. Kelas II e. Kelas III 4. Pungsi Asites Guided USG a. Kelas Super VIP b. Kelas VIP c. Kelas I d. Kelas II e. Kelas III

5. Aspirasi Abses Hepar/Limpa/ Ginjal Guided USG a. Kelas Super VIP b. Kelas VIP c. Kelas I d. Kelas II e. Kelas III 6. Pemasangan Double Lumen Catheter Akses Hd dengan Guided USG a. Kelas Super VIP b. Kelas VIP c. Kelas I d. Kelas II

e. Kelas III 7. Pemasangan Tunnel Akses Hd Semi Permanen dengan Guided USG a. Kelas Super VIP b. Kelas VIP c. Kelas I d. Kelas II e. Kelas III 8. Fine Nidle Aspiration Biopsy (FNAB)/Biopsi/Aspirasi Tyroid Guided

USG a. Kelas Super VIP b. Kelas VIP c. Kelas I

d. Kelas II e. Kelas III 9. Drainage Cateter Needle Round (DCNR) a. Kelas Super VIP b. Kelas VIP c. Kelas I d. Kelas II e. Kelas III

Per tindakan





Per tindakan





1.745.000,00

3.200.000,00 2.840.000,00 2.480.000,00 2.180.000,00 1.625.000,00

2.840.000,00 2.600.000,00 2.240.000,00 1.940.000,00 1.625.000,00

3.200.000,00 3.080.000,00 2.720.000,00 2.540.000,00 2.225.000,00

2.834.900,00 3.480.000,00 2.280.900,00 2.735.000,00

1.875.000,00

6.050.000,00 5.180.000,00 4.310.000,00 3.800.000,00 2.974.500,00

1.040.500,00 941.000,00 842.400,00

753.800,00 527.000,00

4.400.000,00 4.280.000,00 3.920.000,00 3.620.000,00 2.825.000,00

1.570.500,00

2.880.000,00 2.556.000,00 2.232.000,00 1.962.000,00 1.462.500,00

2.556.000,00 2.340.000,00 2.016.000,00 1.746.000,00 1.462.500,00

2.880.000,00 2.772.000,00 2.448.000,00 2.286.000,00 2.002.500,00

2.551.400,00 3.132.000,00 2.052.900,00 2.461.500,00

1.687.500,00

5.445.000,00 4.662.000,00 3.879.000,00 3.420.000,00 2.677.050,00

936.500,00 846.900,00 758.200,00

678.500,00 474.300,00

3.960.000,00 3.852.000,00 3.528.000,00 3.258.000,00 2.542.500,00

1.396.000,00

2.560.000,00 2.272.000,00 1.984.000,00 1.744.000,00 1.300.000,00

2.272.000,00 2.080.000,00 1.792.000,00 1.552.000,00 1.300.000,00

2.560.000,00 2.464.000,00 2.176.000,00 2.032.000,00 1.780.000,00

2.267.900,00 2.784.000,00 1.824.800,00 2.188.000,00

1.500.000,00

4.840.000,00 4.144.000,00 3.448.000,00 3.040.000,00 2.379.600,00

832.400,00 752.800,00 674.000,00

603.100,00 421.600,00

3.520.000,00 3.424.000,00 3.136.000,00 2.896.000,00 2.260.000,00

1.221.500,00

2.240.000,00 1.988.000,00 1.736.000,00 1.526.000,00 1.137.500,00

1.988.000,00 1.820.000,00 1.568.000,00 1.358.000,00 1.137.500,00

2.240.000,00 2.156.000,00 1.904.000,00 1.778.000,00 1.557.500,00

1.984.400,00 2.436.000,00 1.596.700,00 1.914.500,00

1.312.500,00

4.235.000,00 3.626.000,00 3.017.000,00 2.660.000,00 2.082.150,00

728.400,00 658.700,00 589.700,00

527.700,00 368.900,00

3.080.000,00 2.996.000,00 2.744.000,00 2.534.000,00 1.977.500,00

1.047.000,00

1.920.000,00 1.704.000,00 1.488.000,00 1.308.000,00

975.000,00

1.704.000,00 1.560.000,00 1.344.000,00 1.164.000,00

975.000,00

1.920.000,00 1.848.000,00 1.632.000,00 1.524.000,00 1.335.000,00

1.701.000,00 2.088.000,00 1.368.600,00 1.641.000,00

1.125.000,00

3.630.000,00 3.108.000,00 2.586.000,00 2.280.000,00 1.784.700,00

624.300,00 564.600,00 505.500,00

452.300,00 316.200,00

2.640.000,00 2.568.000,00 2.352.000,00 2.172.000,00 1.695.000,00



I II III IV V

10. Percutaneous Transhepatic Biliary Drainage (PTBD) (Belum Termasuk

Anastesi + Radiologi) a. Kelas Super VIP b. Kelas VIP c. Kelas I d. Kelas II e. Kelas III B. TINDAKAN ENDOSKOPI 1. EGD (Esofago Gastro Duodeno Scopy) a. Kelas Super VIP b. Kelas VIP c. Kelas I

d. Kelas II e. Kelas III 2. LVE (Ligasi Varises Esofagus) Ste (Skleroterapy) a. Kelas Super VIP b. Kelas VIP c. Kelas I d. Kelas II e. Kelas III 3. Dilatasi Esofagus Dengan Scoop Bouginasi/Kauterisasi a. Kelas Super VIP b. Kelas VIP

c. Kelas I d. Kelas II e. Kelas III 4. Endoscopic Retrograde Cholangio (ERCP) Terapeutik a. Kelas Super VIP b. Kelas VIP c. Kelas I d. Kelas II e. Kelas III 5. Kolonoskopi Diagnostik a. Kelas Super VIP b. Kelas VIP

c. Kelas I d. Kelas II e. Kelas III 6. Kolonoskopi Terapeutik (Polipektomi) a. Kelas Super VIP b. Kelas VIP c. Kelas I d. Kelas II e. Kelas III











9.200.000,00 9.080.000,00 7.760.000,00 7.100.000,00 6.425.000,00

1.800.000,00 1.700.000,00 1.600.000,00

1.400.000,00 1.200.000,00

2.000.000,00 1.800.000,00 1.700.000,00 1.500.000,00 1.400.000,00

1.700.000,00 1.700.000,00

1.500.000,00 1.400.000,00 1.200.000,00

9.000.000,00 9.000.000,00 8.000.000,00 7.000.000,00 6.000.000,00

2.700.000,00 2.600.000,00

2.400.000,00 2.200.000,00 2.000.000,00

3.200.000,00 3.200.000,00 3.000.000,00 2.600.000,00 2.400.000,00

8.280.000,00 8.172.000,00 6.984.000,00 6.390.000,00 5.782.500,00

1.620.000,00 1.530.000,00 1.440.000,00

1.260.000,00 1.080.000,00

1.800.000,00 1.620.000,00 1.530.000,00 1.350.000,00 1.260.000,00

1.530.000,00 1.530.000,00

1.350.000,00 1.260.000,00 1.080.000,00

8.100.000,00 8.100.000,00 7.200.000,00 6.300.000,00 5.400.000,00

2.430.000,00 2.340.000,00

2.160.000,00 1.980.000,00 1.800.000,00

2.880.000,00 2.880.000,00 2.700.000,00 2.340.000,00 2.160.000,00

7.360.000,00 7.264.000,00 6.208.000,00 5.680.000,00 5.140.000,00

1.440.000,00 1.360.000,00 1.280.000,00

1.120.000,00 960.000,00

1.600.000,00 1.440.000,00 1.360.000,00 1.200.000,00 1.120.000,00

1.360.000,00 1.360.000,00

1.200.000,00 1.120.000,00

960.000,00

7.200.000,00 7.200.000,00 6.400.000,00 5.600.000,00 4.800.000,00

2.160.000,00 2.080.000,00

1.920.000,00 1.760.000,00 1.600.000,00

2.560.000,00 2.560.000,00 2.400.000,00 2.080.000,00 1.920.000,00

6.440.000,00 6.356.000,00 5.432.000,00 4.970.000,00 4.497.500,00

1.260.000,00 1.190.000,00 1.120.000,00

980.000,00 840.000,00

1.400.000,00 1.260.000,00 1.190.000,00 1.050.000,00

980.000,00

1.190.000,00 1.190.000,00

1.050.000,00 980.000,00 840.000,00

6.300.000,00 6.300.000,00 5.600.000,00 4.900.000,00 4.200.000,00

1.890.000,00 1.820.000,00

1.680.000,00 1.540.000,00 1.400.000,00

2.240.000,00 2.240.000,00 2.100.000,00 1.820.000,00 1.680.000,00

5.520.000,00 5.448.000,00 4.656.000,00 4.260.000,00 3.855.000,00

1.080.000,00 1.020.000,00

960.000,00

840.000,00 720.000,00

1.200.000,00 1.080.000,00 1.020.000,00

900.000,00 840.000,00

1.020.000,00 1.020.000,00

900.000,00 840.000,00 720.000,00

5.400.000,00 5.400.000,00 4.800.000,00 4.200.000,00 3.600.000,00

1.620.000,00 1.560.000,00

1.440.000,00 1.320.000,00 1.200.000,00

1.920.000,00 1.920.000,00 1.800.000,00 1.560.000,00 1.440.000,00



I II III IV V

7. Sigmoideskopi

a. Kelas Super VIP b. Kelas VIP c. Kelas I d. Kelas II e. Kelas III 8. Dilatasi Esofagus Tanpa Scoop a. Kelas Super VIP b. Kelas VIP c. Kelas I d. Kelas II e. Kelas III 9. Stenting (Pemasangan Sten Pada Saluran Pencernaan)

a. Kelas Super VIP b. Kelas VIP c. Kelas I d. Kelas II e. Kelas III C. ONKOLOGI HEMATOLOGI 1. Bone Marrow Punctie (BMP) Tanpa Pembacaan a. Kelas Super VIP b. Kelas VIP c. Kelas I

d. Kelas II e. Kelas III 2. Pembacaan Sitologi Bone Marrow Punctie (BMP) a. Kelas Super VIP b. Kelas VIP c. Kelas I d. Kelas II e. Kelas III 3. Plebotomi Belum Termasuk Blood Bag a. Kelas Super VIP b. Kelas VIP c. Kelas I

d. Kelas II e. Kelas III 4. Transfusi a. Kelas Super VIP b. Kelas VIP c. Kelas I d. Kelas II e. Kelas III










2.000.000,00 2.000.000,00 1.600.000,00 1.400.000,00 1.200.000,00

1.400.000,00 1.400.000,00 1.200.000,00 1.000.000,00

800.000,00

12.000.000,00 12.000.000,00 10.000.000,00 9.000.000,00 8.000.000,00

1.600.000,00 1.400.000,00 1.200.000,00

1.000.000,00 800.000,00

625.000,00 625.000,00 500.000,00 425.000,00 250.000,00

1.000.000,00

875.000,00 750.000,00

625.000,00 500.000,00

450.000,00 450.000,00 370.000,00 300.000,00 220.000,00

1.800.000,00 1.800.000,00 1.440.000,00 1.260.000,00 1.080.000,00

1.260.000,00 1.260.000,00 1.080.000,00

900.000,00 720.000,00

10.800.000,00 10.800.000,00 9.000.000,00 8.100.000,00 7.200.000,00

1.440.000,00 1.260.000,00 1.080.000,00

900.000,00 720.000,00

562.500,00 562.500,00 450.000,00 382.500,00 225.000,00

900.000,00 787.500,00 675.000,00

562.500,00 450.000,00

405.000,00 405.000,00 333.000,00 270.000,00 198.000,00

1.600.000,00 1.600.000,00 1.280.000,00 1.120.000,00

960.000,00

1.120.000,00 1.120.000,00

960.000,00 800.000,00 640.000,00

9.600.000,00 9.600.000,00 8.000.000,00 7.200.000,00 6.400.000,00

1.280.000,00 1.120.000,00

960.000,00

800.000,00 640.000,00

500.000,00 500.000,00 400.000,00 340.000,00 200.000,00

800.000,00 700.000,00 600.000,00

500.000,00 400.000,00

360.000,00 360.000,00 296.000,00 240.000,00 176.000,00

1.400.000,00 1.400.000,00 1.120.000,00

980.000,00 840.000,00

980.000,00 980.000,00 840.000,00 700.000,00 560.000,00

8.400.000,00 8.400.000,00 7.000.000,00 6.300.000,00 5.600.000,00

1.120.000,00 980.000,00 840.000,00

700.000,00 560.000,00

437.500,00 437.500,00 350.000,00 297.500,00 175.000,00

700.000,00 612.500,00 525.000,00

437.500,00 350.000,00

315.000,00 315.000,00 259.000,00 210.000,00 154.000,00

1.200.000,00 1.200.000,00

960.000,00 840.000,00 720.000,00

840.000,00 840.000,00 720.000,00 600.000,00 480.000,00

7.200.000,00 7.200.000,00 6.000.000,00 5.400.000,00 4.800.000,00

960.000,00 840.000,00 720.000,00

600.000,00 480.000,00

375.000,00 375.000,00 300.000,00 255.000,00 150.000,00

600.000,00 525.000,00 450.000,00

375.000,00 300.000,00

270.000,00 270.000,00 222.000,00 180.000,00 132.000,00



I II III IV V

5. Cytostatika/ Kemoterapi Non Inap

a. Kelas Super VIP b. Kelas VIP c. Kelas I d. Kelas II e. Kelas III 6. Fine Nidle Aspiration Biopsy (FNAB) KGB a. Kelas Super VIP b. Kelas VIP c. Kelas I d. Kelas II e. Kelas III 7. COR Biopsi

a. Kelas Super VIP b. Kelas VIP c. Kelas I d. Kelas II e. Kelas III 8. Diagnostic Peritoneal Lavage (DPL) a. Kelas Super VIP b. Kelas VIP c. Kelas I d. Kelas II e. Kelas III

XI. HEMODIALISA A. GANTI TRANSFERS SET CAPD B. AFF DOUBLE LUMEN C. PLASMAPHARESLS (DENGAN ALBUMIN) D. HEMODLALLSA (CUCI DARAH) 1. Tidak Reuse 2. Reuse

E. PERAWATAN CAPD 1. Kelas Super VIP 2. Kelas VIP 3. Kelas I 4. Kelas II 5. Kelas III F. TRANPLANTASI GINJAL 1. Kelas Super VIP





Per tindakan

Per tindakan

Per tindakan



Per paket

875.000,00 750.000,00 625.000,00 500.000,00 375.000,00

1.000.000,00

900.000,00 800.000,00 700.000,00 600.000,00

3.600.000,00 3.400.000,00 3.000.000,00 2.400.000,00 1.800.000,00

125.000,00 112.500,00 100.000,00 87.500,00 75.000,00

250.000,00

300.000,00

11.000.000,00

1.150.000,00 1.100.000,00

135.000,00 105.000,00 95.000,00 70.000,00 55.000,00

189.000.000,00

787.500,00 675.000,00 562.500,00 450.000,00 337.500,00

900.000,00 810.000,00 720.000,00 630.000,00 540.000,00

3.240.000,00 3.060.000,00 2.700.000,00 2.160.000,00 1.620.000,00

112.500,00 101.300,00 90.000,00 78.800,00 67.500,00

225.000,00

270.000,00

9.900.000,00

1.035.000,00 990.000,00

121.500,00 94.500,00 85.500,00 63.000,00 49.500,00

170.100.000,00

700.000,00 600.000,00 500.000,00 400.000,00 300.000,00

800.000,00 720.000,00 640.000,00 560.000,00 480.000,00

2.880.000,00 2.720.000,00 2.400.000,00 1.920.000,00 1.440.000,00

100.000,00 90.000,00 80.000,00 70.000,00 60.000,00

200.000,00

240.000,00

8.800.000,00

920.000,00 880.000,00

108.000,00 84.000,00 76.000,00 56.000,00 44.000,00

151.200.000,00

612.500,00 525.000,00 437.500,00 350.000,00 262.500,00

700.000,00 630.000,00 560.000,00 490.000,00 420.000,00

2.520.000,00 2.380.000,00 2.100.000,00 1.680.000,00 1.260.000,00

87.500,00 78.800,00 70.000,00 61.300,00 52.500,00

175.000,00

210.000,00

7.700.000,00

805.000,00 770.000,00

94.500,00 73.500,00 66.500,00 49.000,00 38.500,00

132.300.000,00

525.000,00 450.000,00 375.000,00 300.000,00 225.000,00

600.000,00 540.000,00 480.000,00 420.000,00 360.000,00

2.160.000,00 2.040.000,00 1.800.000,00 1.440.000,00 1.080.000,00

75.000,00 67.500,00 60.000,00 52.500,00 45.000,00

150.000,00

180.000,00

6.600.000,00

690.000,00 660.000,00

81.000,00 63.000,00 57.000,00 42.000,00 33.000,00

113.400.000,00



I II III IV V

2. Kelas VIP

3. Kelas I 4. Kelas II 5. Kelas III XII. KARDIOLOGI A. TINDAKAN INVASIF 1. Invasif Diagnostik a. Katerisasi Jantung Kanan 1) Kelas Super VIP 2) Kelas VIP 3) Kelas I 4) Kelas II

5) Kelas III b. Kateterisasi Jantung Kiri 1) Kelas Super VIP 2) Kelas VIP 3) Kelas I 4) Kelas II 5) Kelas III c. Kateterisasi Jantung Kanan/Kiri 1) Kelas Super VIP 2) Kelas VIP 3) Kelas I

4) Kelas II 5) Kelas III 2. Tindakan a. Pericardial Tapp 1) Kelas Super VIP 2) Kelas VIP 3) Kelas I 4) Kelas II 5) Kelas III b. Temporary Pace Maker (TPM) 1) Kelas Super VIP 2) Kelas VIP

3) Kelas I 4) Kelas II 5) Kelas III c. Permanent Pace Maker (PPM) 1 Chamber 1) Kelas Super VIP 2) Kelas VIP 3) Kelas I 4) Kelas II 5) Kelas III

Per paket



Per tindakan








178.200.000,00

163.500.000,00 145.200.000,00 140.400.000,00

13.332.000,00 13.332.000,00 11.154.000,00 9.744.000,00

9.000.000,00

13.332.000,00 13.332.000,00 11.154.000,00 9.744.000,00 9.000.000,00

14.052.000,00 14.052.000,00 11.856.000,00

10.236.000,00 9.336.000,00

6.660.000,00 6.360.000,00 5.940.000,00 5.040.000,00 4.656.000,00

6.600.000,00 6.600.000,00

6.060.000,00 5.640.000,00 4.656.000,00

35.000.000,00 35.000.000,00 34.000.000,00 33.500.000,00 33.000.000,00

160.380.000,00

147.150.000,00 130.680.000,00 126.360.000,00

11.998.800,00 11.998.800,00 10.038.600,00 8.769.600,00

8.100.000,00

11.998.800,00 11.998.800,00 10.038.600,00 8.769.600,00 8.100.000,00

12.646.800,00 12.646.800,00 10.670.400,00

9.212.400,00 8.402.400,00

5.994.000,00 5.724.000,00 5.346.000,00 4.536.000,00 4.190.400,00

5.940.000,00 5.940.000,00

5.454.000,00 5.076.000,00 4.190.400,00

31.500.000,00 31.500.000,00 30.600.000,00 30.150.000,00 29.700.000,00

142.560.000,00

130.800.000,00 116.160.000,00 112.320.000,00

10.665.600,00 10.665.600,00 8.923.200,00 7.795.200,00

7.200.000,00

10.665.600,00 10.665.600,00 8.923.200,00 7.795.200,00 7.200.000,00

11.241.600,00 11.241.600,00 9.484.800,00

8.188.800,00 7.468.800,00

5.328.000,00 5.088.000,00 4.752.000,00 4.032.000,00 3.724.800,00

5.280.000,00 5.280.000,00

4.848.000,00 4.512.000,00 3.724.800,00

28.000.000,00 28.000.000,00 27.200.000,00 26.800.000,00 26.400.000,00

124.740.000,00

114.450.000,00 101.640.000,00 98.280.000,00

9.332.400,00 9.332.400,00 7.807.800,00 6.820.800,00

6.300.000,00

9.332.400,00 9.332.400,00 7.807.800,00 6.820.800,00 6.300.000,00

9.836.400,00 9.836.400,00 8.299.200,00

7.165.200,00 6.535.200,00

4.662.000,00 4.452.000,00 4.158.000,00 3.528.000,00 3.259.200,00

4.620.000,00 4.620.000,00

4.242.000,00 3.948.000,00 3.259.200,00

24.500.000,00 24.500.000,00 23.800.000,00 23.450.000,00 23.100.000,00

106.920.000,00

98.100.000,00 87.120.000,00 84.240.000,00

7.999.200,00 7.999.200,00 6.692.400,00 5.846.400,00

5.400.000,00

7.999.200,00 7.999.200,00 6.692.400,00 5.846.400,00 5.400.000,00

8.431.200,00 8.431.200,00 7.113.600,00

6.141.600,00 5.601.600,00

3.996.000,00 3.816.000,00 3.564.000,00 3.024.000,00 2.793.600,00

3.960.000,00 3.960.000,00

3.636.000,00 3.384.000,00 2.793.600,00

21.000.000,00 21.000.000,00 20.400.000,00 20.100.000,00 19.800.000,00



I II III IV V

d. Permanent Pace Maker (PPM) 2 Chamber

1) Kelas Super VIP 2) Kelas VIP 3) Kelas I 4) Kelas II 5) Kelas III e. Percutane Transluminal Coronary Angioplasty (PTCA) 1) Kelas Super VIP 2) Kelas VIP 3) Kelas I 4) Kelas II 5) Kelas III f. Percutane Transluminal Coronary Angioplasty (PTCA) + Stenting

1) Kelas Super VIP 2) Kelas VIP 3) Kelas I 4) Kelas II 5) Kelas III g. Kateterisasi + Percutane Transluminal Coronary Angioplasty

(PTCA) 1) Kelas Super VIP 2) Kelas VIP 3) Kelas I 4) Kelas II

5) Kelas III h. Kateterisasi+ Percutane Transluminal Coronary Angioplasty

(PTCA) + Stenting 1) Kelas Super VIP 2) Kelas VIP 3) Kelas I 4) Kelas II 5) Kelas III i. Stent + Rotablater 1) Kelas Super VIP 2) Kelas VIP 3) Kelas I

4) Kelas II 5) Kelas III j. Amplatzer Ductal Occluder/ Amplatzer Septal Occluder

(ADO/ASO) 1) Kelas Super VIP 2) Kelas VIP 3) Kelas I 4) Kelas II 5) Kelas III





Per tindakan





64.000.000,00 64.000.000,00 63.000.000,00 62.500.000,00 62.000.000,00

36.876.000,00 36.876.000,00 35.472.000,00 34.092.000,00 32.616.000,00

53.676.000,00 53.676.000,00 52.272.000,00 50.892.000,00 49.416.000,00

43.844.200,00 43.844.200,00 41.438.300,00 39.409.700,00

37.591.400,00

60.644.800,00 60.644.800,00 58.238.900,00 56.210.300,00 54.932.000,00

53.676.000,00 53.676.000,00 52.272.000,00

50.892.000,00 49.416.000,00

51.276.000,00 51.276.000,00 49.872.000,00 48.492.000,00 47.016.000,00

57.600.000,00 57.600.000,00 56.700.000,00 56.250.000,00 55.800.000,00

33.188.400,00 33.188.400,00 31.924.800,00 30.682.800,00 29.354.400,00

48.308.400,00 48.308.400,00 47.044.800,00 45.802.800,00 44.474.400,00

39.459.800,00 39.459.800,00 37.294.500,00 35.468.700,00

33.832.300,00

54.580.300,00 54.580.300,00 52.415.000,00 50.589.300,00 49.438.800,00

48.308.400,00 48.308.400,00 47.044.800,00

45.802.800,00 44.474.400,00

46.148.400,00 46.148.400,00 44.884.800,00 43.642.800,00 42.314.400,00

51.200.000,00 51.200.000,00 50.400.000,00 50.000.000,00 49.600.000,00

29.500.800,00 29.500.800,00 28.377.600,00 27.273.600,00 26.092.800,00

42.940.800,00 42.940.800,00 41.817.600,00 40.713.600,00 39.532.800,00

35.075.300,00 35.075.300,00 33.150.600,00 31.527.800,00

30.073.200,00

48.515.800,00 48.515.800,00 46.591.100,00 44.968.200,00 43.945.600,00

42.940.800,00 42.940.800,00 41.817.600,00

40.713.600,00 39.532.800,00

41.020.800,00 41.020.800,00 39.897.600,00 38.793.600,00 37.612.800,00

44.800.000,00 44.800.000,00 44.100.000,00 43.750.000,00 43.400.000,00

25.813.200,00 25.813.200,00 24.830.400,00 23.864.400,00 22.831.200,00

37.573.200,00 37.573.200,00 36.590.400,00 35.624.400,00 34.591.200,00

30.690.900,00 30.690.900,00 29.006.800,00 27.586.800,00

26.314.000,00

42.451.400,00 42.451.400,00 40.767.200,00 39.347.200,00 38.452.400,00

37.573.200,00 37.573.200,00 36.590.400,00

35.624.400,00 34.591.200,00

35.893.200,00 35.893.200,00 34.910.400,00 33.944.400,00 32.911.200,00

38.400.000,00 38.400.000,00 37.800.000,00 37.500.000,00 37.200.000,00

22.125.600,00 22.125.600,00 21.283.200,00 20.455.200,00 19.569.600,00

32.205.600,00 32.205.600,00 31.363.200,00 30.535.200,00 29.649.600,00

26.306.500,00 26.306.500,00 24.863.000,00 23.645.800,00

22.554.900,00

36.386.900,00 36.386.900,00 34.943.400,00 33.726.200,00 32.959.200,00

32.205.600,00 32.205.600,00 31.363.200,00

30.535.200,00 29.649.600,00

30.765.600,00 30.765.600,00 29.923.200,00 29.095.200,00 28.209.600,00



I II III IV V

k. Intra Aortic Balloon Pump (IABP)

1) Kelas Super VIP 2) Kelas VIP 3) Kelas I 4) Kelas II 5) Kelas III l. Ballon Mitral Value Valvuloplasty (BMV) / Percutaneous

Transvenous Mitral (PTMC) 1) Kelas Super VIP 2) Kelas VIP 3) Kelas I 4) Kelas II 5) Kelas III

m. Ablasi 1) Kelas Super VIP 2) Kelas VIP 3) Kelas I 4) Kelas II 5) Kelas III n. Electro Physiology Study (EPS) 1) Kelas Super VIP 2) Kelas VIP 3) Kelas I 4) Kelas II

5) Kelas III o. Implantable Cordioverter Defibrillator (ICD) / Cardiac

Resynchronizatio n Therapy (CRT) 1) Kelas Super VIP 2) Kelas VIP 3) Kelas I 4) Kelas II 5) Kelas III B. TINDAKAN NON INVASIF 1. Treadmill a. Kelas Super VIP

b. Kelas VIP c. Kelas I d. Kelas II e. Kelas III 2. Echo a. Kelas Super VIP b. Kelas VIP c. Kelas I d. Kelas II





Per tindakan


Per tindakan



37.572.000,00 37.572.000,00 36.168.000,00 34.812.000,00 33.432.000,00

48.876.000,00 48.876.000,00 47.472.000,00 36.492.000,00 35.016.000,00

60.000.000,00 60.000.000,00 59.000.000,00 58.500.000,00 58.000.000,00

35.000.000,00 35.000.000,00 34.000.000,00 33.500.000,00

33.000.000,00

150.000.000,00 150.000.000,00 149.000.000,00 148.500.000,00 148.000.000,00

540.000,00

540.000,00 492.000,00 480.000,00 456.000,00

600.000,00 600.000,00 540.000,00 480.000,00

33.814.800,00 33.814.800,00 32.551.200,00 31.330.800,00 30.088.800,00

43.988.400,00 43.988.400,00 42.724.800,00 32.842.800,00 31.514.400,00

54.000.000,00 54.000.000,00 53.100.000,00 52.650.000,00 52.200.000,00

31.500.000,00 31.500.000,00 30.600.000,00 30.150.000,00

29.700.000,00

135.000.000,00 135.000.000,00 134.100.000,00 133.650.000,00 133.200.000,00

486.000,00

486.000,00 442.800,00 432.000,00 410.400,00

540.000,00 540.000,00 486.000,00 432.000,00

30.057.600,00 30.057.600,00 28.934.400,00 27.849.600,00 26.745.600,00

39.100.800,00 39.100.800,00 37.977.600,00 29.193.600,00 28.012.800,00

48.000.000,00 48.000.000,00 47.200.000,00 46.800.000,00 46.400.000,00

28.000.000,00 28.000.000,00 27.200.000,00 26.800.000,00

26.400.000,00

120.000.000,00 120.000.000,00 119.200.000,00 118.800.000,00 118.400.000,00

432.000,00

432.000,00 393.600,00 384.000,00 364.800,00

480.000,00 480.000,00 432.000,00 384.000,00

26.300.400,00 26.300.400,00 25.317.600,00 24.368.400,00 23.402.400,00

34.213.200,00 34.213.200,00 33.230.400,00 25.544.400,00 24.511.200,00

42.000.000,00 42.000.000,00 41.300.000,00 40.950.000,00 40.600.000,00

24.500.000,00 24.500.000,00 23.800.000,00 23.450.000,00

23.100.000,00

105.000.000,00 105.000.000,00 104.300.000,00 103.950.000,00 103.600.000,00

378.000,00

378.000,00 344.400,00 336.000,00 319.200,00

420.000,00 420.000,00 378.000,00 336.000,00

22.543.200,00 22.543.200,00 21.700.800,00 20.887.200,00 20.059.200,00

29.325.600,00 29.325.600,00 28.483.200,00 21.895.200,00 21.009.600,00

36.000.000,00 36.000.000,00 35.400.000,00 35.100.000,00 34.800.000,00

21.000.000,00 21.000.000,00 20.400.000,00 20.100.000,00

19.800.000,00

90.000.000,00 90.000.000,00 89.400.000,00 89.100.000,00 88.800.000,00

324.000,00

324.000,00 295.200,00 288.000,00 273.600,00

360.000,00 360.000,00 324.000,00 288.000,00



I II III IV V

e. Kelas III

3. Transthoratic Echocardiogram (TTE) a. Kelas Super VIP b. Kelas VIP c. Kelas I d. Kelas II e. Kelas III 4. Carotis/Peripheral a. Kelas Super VIP b. Kelas VIP c. Kelas I d. Kelas II e. Kelas III

5. Holter Monitoring a. Kelas Super VIP b. Kelas VIP c. Kelas I d. Kelas II e. Kelas III 6. E K G a. Kelas Super VIP b. Kelas VIP c. Kelas I d. Kelas II

e. Kelas III 7. TTT a. Kelas Super VIP b. Kelas VIP c. Kelas I d. Kelas II e. Kelas III XIII. TELINGA HIDUNG TENGGOROKAN (THT) A. PEMERIKSAAN 1. Audiogram Nada Murni

2. Tympanometri 3. Test Vestibuler 4. Brainstem Evoked Response Audiometry/ Brainstem Electric Response

Audiometry (BERA) 5. Pemeriksaan Fasialis 6. Parasentase 7. Insisi Abses Retro Aurikula 8. Ekstirpasi Jaringan Granulasi Telinga 9. Biopsi Telinga

Per tindakan





Per tindakan


Per tindakan



414.000,00

1.104.000,00 1.104.000,00 1.038.000,00

972.000,00 936.000,00

876.000,00 876.000,00 840.000,00 810.000,00 744.000,00

972.000,00 972.000,00 936.000,00 906.000,00 840.000,00

66.000,00 66.000,00 60.000,00 60.000,00

54.000,00

1.056.000,00 1.056.000,00

990.000,00 924.000,00 888.000,00

120.000,00

120.000,00 175.000,00 345.000,00

175.000,00 290.000,00 290.000,00 290.000,00 290.000,00

372.600,00

993.600,00 993.600,00 934.200,00 874.800,00 842.400,00

788.400,00 788.400,00 756.000,00 729.000,00 669.600,00

874.800,00 874.800,00 842.400,00 815.400,00 756.000,00

59.400,00 59.400,00 54.000,00 54.000,00

48.600,00

950.400,00 950.400,00 891.000,00 831.600,00 799.200,00

108.000,00

108.000,00 157.500,00 310.500,00

157.500,00 261.000,00 261.000,00 261.000,00 261.000,00

331.200,00

883.200,00 883.200,00 830.400,00 777.600,00 748.800,00

700.800,00 700.800,00 672.000,00 648.000,00 595.200,00

777.600,00 777.600,00 748.800,00 724.800,00 672.000,00

52.800,00 52.800,00 48.000,00 48.000,00

43.200,00

844.800,00 844.800,00 792.000,00 739.200,00 710.400,00

96.000,00

96.000,00 140.000,00 276.000,00

140.000,00 232.000,00 232.000,00 232.000,00 232.000,00

289.800,00

772.800,00 772.800,00 726.600,00 680.400,00 655.200,00

613.200,00 613.200,00 588.000,00 567.000,00 520.800,00

680.400,00 680.400,00 655.200,00 634.200,00 588.000,00

46.200,00 46.200,00 42.000,00 42.000,00

37.800,00

739.200,00 739.200,00 693.000,00 646.800,00 621.600,00

84.000,00

84.000,00 122.500,00 241.500,00

122.500,00 203.000,00 203.000,00 203.000,00 203.000,00

248.400,00

662.400,00 662.400,00 622.800,00 583.200,00 561.600,00

525.600,00 525.600,00 504.000,00 486.000,00 446.400,00

583.200,00 583.200,00 561.600,00 543.600,00 504.000,00

39.600,00 39.600,00 36.000,00 36.000,00

32.400,00

633.600,00 633.600,00 594.000,00 554.400,00 532.800,00

72.000,00

72.000,00 105.000,00 207.000,00

105.000,00 174.000,00 174.000,00 174.000,00 174.000,00



I II III IV V

10. Insisi Abses Perikondrium

11. Ekstirpasi Korpus Alineum Telinga 12. Serumen Prop 13. Miringobridge 14. Laringoscopy Direct 15. Laringoscopy Direct Tindakan 16. Bronchoscopy (Fiber) 17. Ekstraksi Korpus Alineum Faring 18. Ektraksi Korpus Alineum Laring 19. Insisi Abses Submandibula 20. Insisi Abses Peritonsil 21. Biopsi Nasofaring + Nasoendoscopi 22. Biopsi Rongga Mulut

23. Ganti/Cuci Kanul Trakea 24. Tampon Padat Hidung 25. Tampon Belloque 26. Irigasi Sinus Maksila 27. Ektraksi Korpus Alineum Hidung 28. Biopsi Kavum Nasi Nasoendoscopi 29. Biopsi Kavum Nasi 30. Test Alergi 31. Nasoendoscopy 32. Buka Tampon 33. Otoacoustic Emissions (OAE)

34. Auditory steady State Response (ASSR) 35. Paket (Brainstem Evoked Response Audiometry / Brainstem Electric

Response Audiometry (BERA) + Otoacoustic Emissions (OAE) + Auditory steady State Response (ASSR)

36. Toilet Nasal 37. Toilet Telinga 38. Bronchoscopy (Fiber) B. OPERASI 1. Operasi Kecil a. Kelas Super VIP b. Kelas VIP

c. Kelas I d. Kelas II e. Kelas III 2. Operasi Sedang a. Kelas Super VIP b. Kelas VIP c. Kelas I d. Kelas II e. Kelas III

Per tindakan



Per tindakan Per paket





575.000,00

230.000,00 120.000,00 575.000,00 400.000,00 690.000,00 690.000,00 287.500,00 690.000,00 575.000,00 290.000,00 575.000,00 345.000,00

290.000,00 230.000,00 575.000,00 575.000,00 230.000,00 575.000,00 345.000,00 290.000,00 230.000,00 230.000,00 120.000,00

600.000,00 800.000,00

150.000,00 150.000,00 800.000,00

4.681.000,00 4.138.000,00

3.435.000,00 2.561.000,00 1.956.000,00

6.777.000,00 5.818.000,00 4.842.900,00 3.834.000,00 2.900.000,00

517.500,00

207.000,00 108.000,00 517.500,00 360.000,00 621.000,00 621.000,00 258.800,00 621.000,00 517.500,00 261.000,00 517.500,00 310.500,00

261.000,00 207.000,00 517.500,00 517.500,00 207.000,00 517.500,00 310.500,00 261.000,00 207.000,00 207.000,00 108.000,00

540.000,00 720.000,00

135.000,00 135.000,00 720.000,00

4.212.900,00 3.724.200,00

3.091.500,00 2.304.900,00 1.760.400,00

6.099.300,00 5.236.200,00 4.358.700,00 3.450.600,00 2.610.000,00

460.000,00

184.000,00 96.000,00

460.000,00 320.000,00 552.000,00 552.000,00 230.000,00 552.000,00 460.000,00 232.000,00 460.000,00 276.000,00

232.000,00 184.000,00 460.000,00 460.000,00 184.000,00 460.000,00 276.000,00 232.000,00 184.000,00 184.000,00 96.000,00

480.000,00 640.000,00

120.000,00 120.000,00 640.000,00

3.744.800,00 3.310.400,00

2.748.000,00 2.048.800,00 1.564.800,00

5.421.600,00 4.654.400,00 3.874.400,00 3.067.200,00 2.320.000,00

402.500,00

161.000,00 84.000,00

402.500,00 280.000,00 483.000,00 483.000,00 201.300,00 483.000,00 402.500,00 203.000,00 402.500,00 241.500,00

203.000,00 161.000,00 402.500,00 402.500,00 161.000,00 402.500,00 241.500,00 203.000,00 161.000,00 161.000,00 84.000,00

420.000,00 560.000,00

105.000,00 105.000,00 560.000,00

3.276.700,00 2.896.600,00

2.404.500,00 1.792.700,00 1.369.200,00

4.743.900,00 4.072.600,00 3.390.100,00 2.683.800,00 2.030.000,00

345.000,00

138.000,00 72.000,00

345.000,00 240.000,00 414.000,00 414.000,00 172.500,00 414.000,00 345.000,00 174.000,00 345.000,00 207.000,00

174.000,00 138.000,00 345.000,00 345.000,00 138.000,00 345.000,00 207.000,00 174.000,00 138.000,00 138.000,00 72.000,00

360.000,00 480.000,00

90.000,00 90.000,00

480.000,00

2.808.600,00 2.482.800,00

2.061.000,00 1.536.600,00 1.173.600,00

4.066.200,00 3.490.800,00 2.905.800,00 2.300.400,00 1.740.000,00



I II III IV V

3. Operasi Besar

a. Kelas Super VIP b. Kelas VIP c. Kelas I d. Kelas II e. Kelas III 4. Operasi Khusus a. Kelas Super VIP b. Kelas VIP c. Kelas I d. Kelas II e. Kelas III

XIV. MATA A. PEMERIKSAAN 1. Retinometri 2. Kampimetri Humprey 3. Kampimetri Goldman 4. Tonometri Schiotz 5. Noncontact tonometry 6. Keratometri dan Biometri 7. Autoref 8. opthalmoscope direct 9. Opthalmoscope Indirect

10. Opthalmoscope Indirect ROP 11. Anel Test 12. USG 13. Lithiasis 14. Epilasi bulu mata (1 mata) 15. Ekstraksi Corpus Alienum 16. Angkat Jahitan 17. Patching 1 mata 18. Irigasi Mata 19. Ocsitosin Contaction Tes (OCT) 20. Retcam 21. Gonioskopi

22. Laser Fotokoagulasi Argon 23. Laser Fotokoagulasi Nd Yag B. TINDAKAN OPERASI 1. Operasi Kecil a. Kelompok A 1) Kelas Super VIP 2) Kelas VIP 3) Kelas I







9.369.000,00 7.557.000,00 6.696.000,00 4.843.000,00 3.849.000,00

13.295.000,00 11.411.000,00 9.469.000,00 7.537.000,00 5.693.000,00

60.000,00 200.000,00 150.000,00 30.000,00 50.000,00

100.000,00 50.000,00 50.000,00 75.000,00

125.000,00 200.000,00 200.000,00 100.000,00 100.000,00 150.000,00 50.000,00 25.000,00

100.000,00 750.000,00 750.000,00 75.000,00

1.200.000,00 1.200.000,00

1.350.000,00 1.200.000,00 1.050.000,00

8.432.100,00 6.801.300,00 6.026.400,00 4.358.700,00 3.464.100,00

11.965.500,00 10.269.900,00 8.522.100,00 6.783.300,00 5.123.700,00

54.000,00 180.000,00 135.000,00 27.000,00 45.000,00 90.000,00 45.000,00 45.000,00 67.500,00

112.500,00 180.000,00 180.000,00 90.000,00 90.000,00

135.000,00 45.000,00 22.500,00 90.000,00

675.000,00 675.000,00 67.500,00

1.080.000,00 1.080.000,00

1.215.000,00 1.080.000,00

945.000,00

7.495.200,00 6.045.600,00 5.356.800,00 3.874.400,00 3.079.200,00

10.636.000,00 9.128.800,00 7.575.200,00 6.029.600,00 4.554.400,00

48.000,00 160.000,00 120.000,00 24.000,00 40.000,00 80.000,00 40.000,00 40.000,00 60.000,00

100.000,00 160.000,00 160.000,00 80.000,00 80.000,00

120.000,00 40.000,00 20.000,00 80.000,00

600.000,00 600.000,00 60.000,00

960.000,00 960.000,00

1.080.000,00 960.000,00 840.000,00

6.558.300,00 5.289.900,00 4.687.200,00 3.390.100,00 2.694.300,00

9.306.500,00 7.987.700,00 6.628.300,00 5.275.900,00 3.985.100,00

42.000,00 140.000,00 105.000,00 21.000,00 35.000,00 70.000,00 35.000,00 35.000,00 52.500,00

87.500,00 140.000,00 140.000,00 70.000,00 70.000,00

105.000,00 35.000,00 17.500,00 70.000,00

525.000,00 525.000,00 52.500,00

840.000,00 840.000,00

945.000,00 840.000,00 735.000,00

5.621.400,00 4.534.200,00 4.017.600,00 2.905.800,00 2.309.400,00

7.977.000,00 6.846.600,00 5.681.400,00 4.522.200,00 3.415.800,00

36.000,00 120.000,00 90.000,00 18.000,00 30.000,00 60.000,00 30.000,00 30.000,00 45.000,00

75.000,00 120.000,00 120.000,00 60.000,00 60.000,00 90.000,00 30.000,00 15.000,00 60.000,00

450.000,00 450.000,00 45.000,00

720.000,00 720.000,00

810.000,00 720.000,00 630.000,00



I II III IV V

4) Kelas II

5) Kelas III b. Kelompok B 1) Kelas Super VIP 2) Kelas VIP 3) Kelas I 4) Kelas II 5) Kelas III 2. Operasi Sedang a. Kelompok A 1) Kelas Super VIP 2) Kelas VIP 3) Kelas I

4) Kelas II 5) Kelas III 3. Operasi Besar a. Kelompok A 1) Kelas Super VIP 2) Kelas VIP 3) Kelas I 4) Kelas II 5) Kelas III b. Kelompok B 1) Kelas Super VIP

2) Kelas VIP 3) Kelas I 4) Kelas II 5) Kelas III 4. Operasi Khusus a. Vitrektomi 1) Kelas Super VIP 2) Kelas VIP 3) Kelas I 4) Kelas II 5) Kelas III

XV. KULIT DAN KELAMIN A. BLOPSLPLONG 1. Kelas Super VIP 2. Kelas VIP 3. Kelas I 4. Kelas II 5. Kelas III B. BIOPSY PISAU

Per tindakan

Per tindakan





Per tindakan




900.000,00

750.000,00

2.700.000,00 2.400.000,00 2.100.000,00 1.800.000,00 1.500.000,00

5.500.000,00 4.875.000,00 4.250.000,00

3.625.000,00 3.000.000,00

8.100.000,00 7.200.000,00 6.300.000,00 5.400.000,00 4.500.000,00

10.125.000,00

9.000.000,00 7.875.000,00 6.750.000,00 5.625.000,00

14.500.000,00 12.875.000,00 11.250.000,00 9.250.000,00 8.000.000,00

550.000,00 450.000,00 400.000,00 350.000,00 300.000,00

810.000,00

675.000,00

2.430.000,00 2.160.000,00 1.890.000,00 1.620.000,00 1.350.000,00

4.950.000,00 4.387.500,00 3.825.000,00

3.262.500,00 2.700.000,00

7.290.000,00 6.480.000,00 5.670.000,00 4.860.000,00 4.050.000,00

9.112.500,00

8.100.000,00 7.087.500,00 6.075.000,00 5.062.500,00

13.050.000,00 11.587.500,00 10.125.000,00 8.325.000,00 7.200.000,00

495.000,00 405.000,00 360.000,00 315.000,00 270.000,00

720.000,00

600.000,00

2.160.000,00 1.920.000,00 1.680.000,00 1.440.000,00 1.200.000,00

4.400.000,00 3.900.000,00 3.400.000,00

2.900.000,00 2.400.000,00

6.480.000,00 5.760.000,00 5.040.000,00 4.320.000,00 3.600.000,00

8.100.000,00

7.200.000,00 6.300.000,00 5.400.000,00 4.500.000,00

11.600.000,00 10.300.000,00 9.000.000,00 7.400.000,00 6.400.000,00

440.000,00 360.000,00 320.000,00 280.000,00 240.000,00

630.000,00

525.000,00

1.890.000,00 1.680.000,00 1.470.000,00 1.260.000,00 1.050.000,00

3.850.000,00 3.412.500,00 2.975.000,00

2.537.500,00 2.100.000,00

5.670.000,00 5.040.000,00 4.410.000,00 3.780.000,00 3.150.000,00

7.087.500,00

6.300.000,00 5.512.500,00 4.725.000,00 3.937.500,00

10.150.000,00 9.012.500,00 7.875.000,00 6.475.000,00 5.600.000,00

385.000,00 315.000,00 280.000,00 245.000,00 210.000,00

540.000,00

450.000,00

1.620.000,00 1.440.000,00 1.260.000,00 1.080.000,00

900.000,00

3.300.000,00 2.925.000,00 2.550.000,00

2.175.000,00 1.800.000,00

4.860.000,00 4.320.000,00 3.780.000,00 3.240.000,00 2.700.000,00

6.075.000,00

5.400.000,00 4.725.000,00 4.050.000,00 3.375.000,00

8.700.000,00 7.725.000,00 6.750.000,00 5.550.000,00 4.800.000,00

330.000,00 270.000,00 240.000,00 210.000,00 180.000,00



I II III IV V

1. Kelas Super VIP

2. Kelas VIP 3. Kelas I 4. Kelas II 5. Kelas III C. CRYO RINGAN 1. Kelas Super VIP 2. Kelas VIP 3. Kelas I 4. Kelas II 5. Kelas III

D. CRYO SEDANG 1. Kelas Super VIP 2. Kelas VIP 3. Kelas I 4. Kelas II 5. Kelas III E. CRYO BERAT 1. Kelas Super VIP 2. Kelas VIP 3. Kelas I

4. Kelas II 5. Kelas III F. INSISI 1. Kelas Super VIP 2. Kelas VIP 3. Kelas I 4. Kelas II 5. Kelas III G. EC RINGAN 1. Kelas Super VIP

2. Kelas VIP 3. Kelas I 4. Kelas II 5. Kelas III H. EC SEDANG 1. Kelas Super VIP 2. Kelas VIP 3. Kelas I

Per tindakan







Per tindakan



700.000,00

600.000,00 500.000,00 400.000,00 350.000,00

500.000,00 420.000,00 380.000,00 300.000,00 250.000,00

800.000,00 700.000,00 600.000,00 500.000,00 350.000,00

1.000.000,00 800.000,00 700.000,00

500.000,00 350.000,00

500.000,00 420.000,00 380.000,00 300.000,00 250.000,00

500.000,00

420.000,00 380.000,00 300.000,00 250.000,00

1.000.000,00 800.000,00 700.000,00

630.000,00

540.000,00 450.000,00 360.000,00 315.000,00

450.000,00 378.000,00 342.000,00 270.000,00 225.000,00

720.000,00 630.000,00 540.000,00 450.000,00 315.000,00

900.000,00 720.000,00 630.000,00

450.000,00 315.000,00

450.000,00 378.000,00 342.000,00 270.000,00 225.000,00

450.000,00

378.000,00 342.000,00 270.000,00 225.000,00

900.000,00 720.000,00 630.000,00

560.000,00

480.000,00 400.000,00 320.000,00 280.000,00

400.000,00 336.000,00 304.000,00 240.000,00 200.000,00

640.000,00 560.000,00 480.000,00 400.000,00 280.000,00

800.000,00 640.000,00 560.000,00

400.000,00 280.000,00

400.000,00 336.000,00 304.000,00 240.000,00 200.000,00

400.000,00

336.000,00 304.000,00 240.000,00 200.000,00

800.000,00 640.000,00 560.000,00

490.000,00

420.000,00 350.000,00 280.000,00 245.000,00

350.000,00 294.000,00 266.000,00 210.000,00 175.000,00

560.000,00 490.000,00 420.000,00 350.000,00 245.000,00

700.000,00 560.000,00 490.000,00

350.000,00 245.000,00

350.000,00 294.000,00 266.000,00 210.000,00 175.000,00

350.000,00

294.000,00 266.000,00 210.000,00 175.000,00

700.000,00 560.000,00 490.000,00

420.000,00

360.000,00 300.000,00 240.000,00 210.000,00

300.000,00 252.000,00 228.000,00 180.000,00 150.000,00

480.000,00 420.000,00 360.000,00 300.000,00 210.000,00

600.000,00 480.000,00 420.000,00

300.000,00 210.000,00

300.000,00 252.000,00 228.000,00 180.000,00 150.000,00

300.000,00

252.000,00 228.000,00 180.000,00 150.000,00

600.000,00 480.000,00 420.000,00



I II III IV V

4. Kelas II

5. Kelas III I. EC BERAT 1. Kelas Super VIP 2. Kelas VIP 3. Kelas I 4. Kelas II 5. Kelas III J. BEDAH RINGAN 1. Kelas Super VIP 2. Kelas VIP

3. Kelas I 4. Kelas II 5. Kelas III K. BEDAH SEDANG 1. Kelas Super VIP 2. Kelas VIP 3. Kelas I 4. Kelas II 5. Kelas III

L. BEDAH BERAT 1. Kelas Super VIP 2. Kelas VIP 3. Kelas I 4. Kelas II 5. Kelas III M. DERMABRASL 1. Kelas Super VIP 2. Kelas VIP 3. Kelas I 4. Kelas II

5. Kelas III N. SOLARIUM SATU KALI TINDAKAN 1. Kelas Super VIP 2. Kelas VIP 3. Kelas I 4. Kelas II 5. Kelas III

Per tindakan

Per tindakan







Per tindakan


500.000,00

350.000,00

1.200.000,00 1.000.000,00

900.000,00 700.000,00 500.000,00

1.750.000,00 1.500.000,00

1.200.000,00 1.000.000,00

900.000,00

2.250.000,00 2.000.000,00 1.750.000,00 1.500.000,00 1.200.000,00

2.750.000,00 2.500.000,00 2.250.000,00 2.000.000,00 1.750.000,00

1.500.000,00 1.200.000,00 1.000.000,00

900.000,00

700.000,00

150.000,00 125.000,00 100.000,00 75.000,00 50.000,00

450.000,00

315.000,00

1.080.000,00 900.000,00 810.000,00 630.000,00 450.000,00

1.575.000,00 1.350.000,00

1.080.000,00 900.000,00 810.000,00

2.025.000,00 1.800.000,00 1.575.000,00 1.350.000,00 1.080.000,00

2.475.000,00 2.250.000,00 2.025.000,00 1.800.000,00 1.575.000,00

1.350.000,00 1.080.000,00

900.000,00 810.000,00

630.000,00

135.000,00 112.500,00 90.000,00 67.500,00 45.000,00

400.000,00

280.000,00

960.000,00 800.000,00 720.000,00 560.000,00 400.000,00

1.400.000,00 1.200.000,00

960.000,00 800.000,00 720.000,00

1.800.000,00 1.600.000,00 1.400.000,00 1.200.000,00

960.000,00

2.200.000,00 2.000.000,00 1.800.000,00 1.600.000,00 1.400.000,00

1.200.000,00 960.000,00 800.000,00 720.000,00

560.000,00

120.000,00 100.000,00 80.000,00 60.000,00 40.000,00

350.000,00

245.000,00

840.000,00 700.000,00 630.000,00 490.000,00 350.000,00

1.225.000,00 1.050.000,00

840.000,00 700.000,00 630.000,00

1.575.000,00 1.400.000,00 1.225.000,00 1.050.000,00

840.000,00

1.925.000,00 1.750.000,00 1.575.000,00 1.400.000,00 1.225.000,00

1.050.000,00 840.000,00 700.000,00 630.000,00

490.000,00

105.000,00 87.500,00 70.000,00 52.500,00 35.000,00

300.000,00

210.000,00

720.000,00 600.000,00 540.000,00 420.000,00 300.000,00

1.050.000,00 900.000,00

720.000,00 600.000,00 540.000,00

1.350.000,00 1.200.000,00 1.050.000,00

900.000,00 720.000,00

1.650.000,00 1.500.000,00 1.350.000,00 1.200.000,00 1.050.000,00

900.000,00 720.000,00 600.000,00 540.000,00

420.000,00

90.000,00 75.000,00 60.000,00 45.000,00 30.000,00



I II III IV V

O. SOLARIUM PAKET 10 KALI TINDAKAN

1. Kelas Super VIP 2. Kelas VIP 3. Kelas I 4. Kelas II 5. Kelas III P. PUVA SATU KALI TINDAKAN 1. Kelas Super VIP 2. Kelas VIP 3. Kelas I 4. Kelas II 5. Kelas III

Q. PUVA PAKET 10 KALI TINDAKAN 1. Kelas Super VIP 2. Kelas VIP 3. Kelas I 4. Kelas II 5. Kelas III R. TES ALERGI TUSUK 1. Kelas Super VIP 2. Kelas VIP

3. Kelas I 4. Kelas II 5. Kelas III S. TES ALERGI TEMPEL 1. Kelas Super VIP 2. Kelas VIP 3. Kelas I 4. Kelas II 5. Kelas III T. LASER RINGAN

1. Kelas Super VIP 2. Kelas VIP 3. Kelas I 4. Kelas II 5. Kelas III U. LASER SEDANG 1. Kelas Super VIP 2. Kelas VIP









1.400.000,00 1.150.000,00

900.000,00 650.000,00 400.000,00

175.000,00 165.000,00 150.000,00 125.000,00 100.000,00

1.650.000,00 1.550.000,00 1.400.000,00 1.150.000,00

900.000,00

800.000,00 700.000,00

600.000,00 500.000,00 350.000,00

1.000.000,00 900.000,00 700.000,00 500.000,00 350.000,00

1.000.000,00 900.000,00 700.000,00 500.000,00 350.000,00

1.500.000,00 1.200.000,00

1.260.000,00 1.035.000,00

810.000,00 585.000,00 360.000,00

157.500,00 148.500,00 135.000,00 112.500,00 90.000,00

1.485.000,00 1.395.000,00 1.260.000,00 1.035.000,00

810.000,00

720.000,00 630.000,00

540.000,00 450.000,00 315.000,00

900.000,00 810.000,00 630.000,00 450.000,00 315.000,00

900.000,00 810.000,00 630.000,00 450.000,00 315.000,00

1.350.000,00 1.080.000,00

1.120.000,00 920.000,00 720.000,00 520.000,00 320.000,00

140.000,00 132.000,00 120.000,00 100.000,00 80.000,00

1.320.000,00 1.240.000,00 1.120.000,00

920.000,00 720.000,00

640.000,00 560.000,00

480.000,00 400.000,00 280.000,00

800.000,00 720.000,00 560.000,00 400.000,00 280.000,00

800.000,00 720.000,00 560.000,00 400.000,00 280.000,00

1.200.000,00 960.000,00

980.000,00 805.000,00 630.000,00 455.000,00 280.000,00

122.500,00 115.500,00 105.000,00 87.500,00 70.000,00

1.155.000,00 1.085.000,00

980.000,00 805.000,00 630.000,00

560.000,00 490.000,00

420.000,00 350.000,00 245.000,00

700.000,00 630.000,00 490.000,00 350.000,00 245.000,00

700.000,00 630.000,00 490.000,00 350.000,00 245.000,00

1.050.000,00 840.000,00

840.000,00 690.000,00 540.000,00 390.000,00 240.000,00

105.000,00 99.000,00 90.000,00 75.000,00 60.000,00

990.000,00 930.000,00 840.000,00 690.000,00 540.000,00

480.000,00 420.000,00

360.000,00 300.000,00 210.000,00

600.000,00 540.000,00 420.000,00 300.000,00 210.000,00

600.000,00 540.000,00 420.000,00 300.000,00 210.000,00

900.000,00 720.000,00



I II III IV V

3. Kelas I

4. Kelas II 5. Kelas III V. LASER BERAT 1. Kelas Super VIP 2. Kelas VIP 3. Kelas I 4. Kelas II 5. Kelas III W. AFF JAHITAN 1. Kelas Super VIP

2. Kelas VIP 3. Kelas I 4. Kelas II 5. Kelas III X. TRIKOMONAS/ GO/KOH/GRAM 1. Kelas Super VIP 2. Kelas VIP 3. Kelas I 4. Kelas II 5. Kelas III

Y. JASA INJEKSI KORTIKOSTEROID 1. Banyak 2. Sedang 3. Sedikit Z. PODOFILIN 1. Banyak 2. Sedang 3. Sedikit AA. CHLORAETHYL SPRAY

1. Banyak 2. Sedang 3. Sedikit BB. EKSKOHLEASI 1. Banyak 2. Sedang 3. Sedikit

Per tindakan



Per tindakan







1.000.000,00

900.000,00 700.000,00

1.750.000,00 1.500.000,00 1.200.000,00 1.000.000,00

900.000,00

80.000,00

70.000,00 50.000,00 45.000,00 40.000,00

80.000,00 70.000,00 50.000,00 45.000,00 40.000,00

150.000,00 125.000,00 100.000,00

150.000,00 125.000,00 100.000,00

250.000,00 200.000,00 150.000,00

300.000,00 250.000,00 175.000,00

900.000,00

810.000,00 630.000,00

1.575.000,00 1.350.000,00 1.080.000,00

900.000,00 810.000,00

72.000,00

63.000,00 45.000,00 40.500,00 36.000,00

72.000,00 63.000,00 45.000,00 40.500,00 36.000,00

135.000,00 112.500,00 90.000,00

135.000,00 112.500,00 90.000,00

225.000,00 180.000,00 135.000,00

270.000,00 225.000,00 157.500,00

800.000,00

720.000,00 560.000,00

1.400.000,00 1.200.000,00

960.000,00 800.000,00 720.000,00

64.000,00

56.000,00 40.000,00 36.000,00 32.000,00

64.000,00 56.000,00 40.000,00 36.000,00 32.000,00

120.000,00 100.000,00 80.000,00

120.000,00 100.000,00 80.000,00

200.000,00 160.000,00 120.000,00

240.000,00 200.000,00 140.000,00

700.000,00

630.000,00 490.000,00

1.225.000,00 1.050.000,00

840.000,00 700.000,00 630.000,00

56.000,00

49.000,00 35.000,00 31.500,00 28.000,00

56.000,00 49.000,00 35.000,00 31.500,00 28.000,00

105.000,00 87.500,00 70.000,00

105.000,00 87.500,00 70.000,00

175.000,00 140.000,00 105.000,00

210.000,00 175.000,00 122.500,00

600.000,00

540.000,00 420.000,00

1.050.000,00 900.000,00 720.000,00 600.000,00 540.000,00

48.000,00

42.000,00 30.000,00 27.000,00 24.000,00

48.000,00 42.000,00 30.000,00 27.000,00 24.000,00

90.000,00 75.000,00 60.000,00

90.000,00 75.000,00 60.000,00

150.000,00 120.000,00 90.000,00

180.000,00 150.000,00 105.000,00



I II III IV V

CC. WOOD’S LIGHT

1. Kelas Super VIP 2. Kelas VIP 3. Kelas I 4. Kelas II 5. Kelas III DD. Basil Tahan Asam (BTA) 1. Kelas Super VIP 2. Kelas VIP 3. Kelas I 4. Kelas II 5. Kelas III

EE. FACIAL FF. FACIAL VIT C/SAL GG. PEELING AHA/TCA SAL HH. JESSNER/MIKRO II. DERMAROLER

JJ. MESOTHERAPY 1. Sedang 2. Berat KK. BOTOX XVI. NEUROLOGI A. LECTROMIOGRAPHY (EMG) / Mean Corpuscular Volume (MCV) 1. Kelas Super VIP 2. Kelas VIP 3. Kelas I 4. Kelas II

5. Kelas III B. Electroencephalography (EEG) MAPPING (41 CHANELL) C. Electroencephalography (EEG) (12 CHANELL) D. INJEKSI BLOK, INJEKSI INTRA MUSCULER E. EVOK ( SEP, MEP, VEP, BAEP, CERP )



Per tindakan

Per tindakan

Per tindakan

Per tindakan

Per tindakan


Per tindakan


Per tindakan

Per tindakan

Per tindakan

Per tindakan

80.000,00 70.000,00 50.000,00 45.000,00 40.000,00

80.000,00 70.000,00 50.000,00 45.000,00 40.000,00

80.000,00

120.000,00

140.000,00

200.000,00

3.000.000,00

780.000,00 900.000,00

3.600.000,00

850.000,00 750.000,00 650.000,00 550.000,00

400.000,00

700.000,00

250.000,00

300.000,00

72.000,00 63.000,00 45.000,00 40.500,00 36.000,00

72.000,00 63.000,00 45.000,00 40.500,00 36.000,00

72.000,00

108.000,00

126.000,00

180.000,00

2.700.000,00

702.000,00 810.000,00

3.240.000,00

765.000,00 675.000,00 585.000,00 495.000,00

360.000,00

630.000,00

225.000,00

270.000,00

64.000,00 56.000,00 40.000,00 36.000,00 32.000,00

64.000,00 56.000,00 40.000,00 36.000,00 32.000,00

64.000,00

96.000,00

112.000,00

160.000,00

2.400.000,00

624.000,00 720.000,00

2.880.000,00

680.000,00 600.000,00 520.000,00 440.000,00

320.000,00

560.000,00

200.000,00

240.000,00

56.000,00 49.000,00 35.000,00 31.500,00 28.000,00

56.000,00 49.000,00 35.000,00 31.500,00 28.000,00

56.000,00

84.000,00

98.000,00

140.000,00

2.100.000,00

546.000,00 630.000,00

2.520.000,00

595.000,00 525.000,00 455.000,00 385.000,00

280.000,00

490.000,00

175.000,00

210.000,00

48.000,00 42.000,00 30.000,00 27.000,00 24.000,00

48.000,00 42.000,00 30.000,00 27.000,00 24.000,00

48.000,00

72.000,00

84.000,00

120.000,00

1.800.000,00

468.000,00 540.000,00

2.160.000,00

510.000,00 450.000,00 390.000,00 330.000,00

240.000,00

420.000,00

150.000,00

180.000,00



I II III IV V

1. Kelas Super VIP

2. Kelas VIP 3. Kelas I 4. Kelas II 5. Kelas III F. NEUROBEHAVLOR TEST 1. Kelas Super VIP 2. Kelas VIP 3. Kelas I 4. Kelas II 5. Kelas III

G. AKUPUNKTUR 1. Kelas Super VIP 2. Kelas VIP 3. Kelas I 4. Kelas II 5. Kelas III H. CAROTLS DOPLER 1. Kelas Super VIP 2. Kelas VIP 3. Kelas I

4. Kelas II 5. Kelas III I. TRANSCRANIAL MAGNETIC STIMULATION (TMS) 1. Kelas Super VIP 2. Kelas VIP 3. Kelas I 4. Kelas II 5. Kelas III XVII. OBSTETRI DAN GYNEKOLOGI A. TINDAKAN PEMERIKSAAN

1. Periksa Hamil 2. Periksa Gynekologi 3. Pemeriksaan Kolposkopi a. Kelas Super VIP b. Kelas VIP c. Kelas I d. Kelas II e. Kelas III

Per tindakan









900.000,00

850.000,00 800.000,00 650.000,00 500.000,00

750.000,00 700.000,00 650.000,00 500.000,00 375.000,00

310.000,00 275.000,00 235.000,00 207.000,00 165.000,00

840.000,00 800.000,00 720.000,00

600.000,00 480.000,00

1.750.000,00 1.490.000,00 1.230.000,00 1.025.000,00

820.000,00

175.000,00 200.000,00

425.000,00 400.000,00 375.000,00 340.000,00 320.000,00

810.000,00

765.000,00 720.000,00 585.000,00 450.000,00

675.000,00 630.000,00 585.000,00 450.000,00 337.500,00

279.000,00 247.500,00 211.500,00 186.300,00 148.500,00

756.000,00 720.000,00 648.000,00

540.000,00 432.000,00

1.575.000,00 1.341.000,00 1.107.000,00

922.500,00 738.000,00

157.500,00 180.000,00

382.500,00 360.000,00 337.500,00 306.000,00 288.000,00

720.000,00

680.000,00 640.000,00 520.000,00 400.000,00

600.000,00 560.000,00 520.000,00 400.000,00 300.000,00

248.000,00 220.000,00 188.000,00 165.600,00 132.000,00

672.000,00 640.000,00 576.000,00

480.000,00 384.000,00

1.400.000,00 1.192.000,00

984.000,00 820.000,00 656.000,00

140.000,00 160.000,00

340.000,00 320.000,00 300.000,00 272.000,00 256.000,00

630.000,00

595.000,00 560.000,00 455.000,00 350.000,00

525.000,00 490.000,00 455.000,00 350.000,00 262.500,00

217.000,00 192.500,00 164.500,00 144.900,00 115.500,00

588.000,00 560.000,00 504.000,00

420.000,00 336.000,00

1.225.000,00 1.043.000,00

861.000,00 717.500,00 574.000,00

122.500,00 140.000,00

297.500,00 280.000,00 262.500,00 238.000,00 224.000,00

540.000,00

510.000,00 480.000,00 390.000,00 300.000,00

450.000,00 420.000,00 390.000,00 300.000,00 225.000,00

186.000,00 165.000,00 141.000,00 124.200,00 99.000,00

504.000,00 480.000,00 432.000,00

360.000,00 288.000,00

1.050.000,00 894.000,00 738.000,00 615.000,00 492.000,00

105.000,00 120.000,00

255.000,00 240.000,00 225.000,00 204.000,00 192.000,00



I II III IV V

4. Secret/Papsmear

a. Kelas Super VIP b. Kelas VIP c. Kelas I d. Kelas II e. Kelas III 5. Cryo Surgery a. Kelas Super VIP b. Kelas VIP c. Kelas I d. Kelas II e. Kelas III 6. Mikrokuret

a. Kelas Super VIP b. Kelas VIP c. Kelas I d. Kelas II e. Kelas III 7. Inseminasi a. Kelas Super VIP b. Kelas VIP c. Kelas I d. Kelas II e. Kelas III

8. Hidrotubasi a. Kelas Super VIP b. Kelas VIP c. Kelas I d. Kelas II e. Kelas III 9. Post Coital Test a. Kelas Super VIP b. Kelas VIP c. Kelas I d. Kelas II e. Kelas III

10. Pasang / Angkat IUD a. Kelas Super VIP b. Kelas VIP c. Kelas I d. Kelas II e. Kelas III 11. Angkat Susuk Implant a. Kelas Super VIP b. Kelas VIP









240.000,00 230.000,00 220.000,00 200.000,00 175.000,00

480.000,00 450.000,00 425.000,00 400.000,00 375.000,00

480.000,00 450.000,00 425.000,00 400.000,00 375.000,00

340.000,00 320.000,00 280.000,00 260.000,00 240.000,00

375.000,00 360.000,00 340.000,00 320.000,00 280.000,00

280.000,00 260.000,00 240.000,00 230.000,00 200.000,00

450.000,00 425.000,00 400.000,00 375.000,00 340.000,00

400.000,00 375.000,00

216.000,00 207.000,00 198.000,00 180.000,00 157.500,00

432.000,00 405.000,00 382.500,00 360.000,00 337.500,00

432.000,00 405.000,00 382.500,00 360.000,00 337.500,00

306.000,00 288.000,00 252.000,00 234.000,00 216.000,00

337.500,00 324.000,00 306.000,00 288.000,00 252.000,00

252.000,00 234.000,00 216.000,00 207.000,00 180.000,00

405.000,00 382.500,00 360.000,00 337.500,00 306.000,00

360.000,00 337.500,00

192.000,00 184.000,00 176.000,00 160.000,00 140.000,00

384.000,00 360.000,00 340.000,00 320.000,00 300.000,00

384.000,00 360.000,00 340.000,00 320.000,00 300.000,00

272.000,00 256.000,00 224.000,00 208.000,00 192.000,00

300.000,00 288.000,00 272.000,00 256.000,00 224.000,00

224.000,00 208.000,00 192.000,00 184.000,00 160.000,00

360.000,00 340.000,00 320.000,00 300.000,00 272.000,00

320.000,00 300.000,00

168.000,00 161.000,00 154.000,00 140.000,00 122.500,00

336.000,00 315.000,00 297.500,00 280.000,00 262.500,00

336.000,00 315.000,00 297.500,00 280.000,00 262.500,00

238.000,00 224.000,00 196.000,00 182.000,00 168.000,00

262.500,00 252.000,00 238.000,00 224.000,00 196.000,00

196.000,00 182.000,00 168.000,00 161.000,00 140.000,00

315.000,00 297.500,00 280.000,00 262.500,00 238.000,00

280.000,00 262.500,00

144.000,00 138.000,00 132.000,00 120.000,00 105.000,00

288.000,00 270.000,00 255.000,00 240.000,00 225.000,00

288.000,00 270.000,00 255.000,00 240.000,00 225.000,00

204.000,00 192.000,00 168.000,00 156.000,00 144.000,00

225.000,00 216.000,00 204.000,00 192.000,00 168.000,00

168.000,00 156.000,00 144.000,00 138.000,00 120.000,00

270.000,00 255.000,00 240.000,00 225.000,00 204.000,00

240.000,00 225.000,00



I II III IV V

c. Kelas I

d. Kelas II e. Kelas III 12. Pasang Susuk Implant a. Kelas Super VIP b. Kelas VIP c. Kelas I d. Kelas II e. Kelas III 13. USG Doppler a. Kelas Super VIP b. Kelas VIP c. Kelas I

d. Kelas II e. Kelas III 14. USG Transvaginal / Rectal a. Kelas Super VIP b. Kelas VIP c. Kelas I d. Kelas II e. Kelas III 15. USG Abdomen a. Kelas Super VIP b. Kelas VIP

c. Kelas I d. Kelas II e. Kelas III 16. Normal Stres Tes (NST) dan CTG a. Kelas Super VIP b. Kelas VIP c. Kelas I d. Kelas II e. Kelas III 17. Normal Stres Tes (NST) dan Ocsitosin Contaction Tes (OCT) a. Kelas Super VIP b. Kelas VIP

c. Kelas I d. Kelas II e. Kelas III 18. Pasang Lamenaria / Folley Catheter /Pesarium a. Kelas Super VIP b. Kelas VIP c. Kelas I d. Kelas II e. Kelas III

Per tindakan












340.000,00

320.000,00 280.000,00

700.000,00 650.000,00 600.000,00 550.000,00 500.000,00

425.000,00 400.000,00 375.000,00

340.000,00 320.000,00

350.000,00 320.000,00 300.000,00 280.000,00 260.000,00

280.000,00 260.000,00

240.000,00 230.000,00 220.000,00

220.000,00 200.000,00 175.000,00 150.000,00 125.000,00

440.000,00 400.000,00

350.000,00 300.000,00 250.000,00

400.000,00 375.000,00 340.000,00 320.000,00 260.000,00

306.000,00

288.000,00 252.000,00

630.000,00 585.000,00 540.000,00 495.000,00 450.000,00

382.500,00 360.000,00 337.500,00

306.000,00 288.000,00

315.000,00 288.000,00 270.000,00 252.000,00 234.000,00

252.000,00 234.000,00

216.000,00 207.000,00 198.000,00

198.000,00 180.000,00 157.500,00 135.000,00 112.500,00

396.000,00 360.000,00

315.000,00 270.000,00 225.000,00

360.000,00 337.500,00 306.000,00 288.000,00 234.000,00

272.000,00

256.000,00 224.000,00

560.000,00 520.000,00 480.000,00 440.000,00 400.000,00

340.000,00 320.000,00 300.000,00

272.000,00 256.000,00

280.000,00 256.000,00 240.000,00 224.000,00 208.000,00

224.000,00 208.000,00

192.000,00 184.000,00 176.000,00

176.000,00 160.000,00 140.000,00 120.000,00 100.000,00

352.000,00 320.000,00

280.000,00 240.000,00 200.000,00

320.000,00 300.000,00 272.000,00 256.000,00 208.000,00

238.000,00

224.000,00 196.000,00

490.000,00 455.000,00 420.000,00 385.000,00 350.000,00

297.500,00 280.000,00 262.500,00

238.000,00 224.000,00

245.000,00 224.000,00 210.000,00 196.000,00 182.000,00

196.000,00 182.000,00

168.000,00 161.000,00 154.000,00

154.000,00 140.000,00 122.500,00 105.000,00 87.500,00

308.000,00 280.000,00

245.000,00 210.000,00 175.000,00

280.000,00 262.500,00 238.000,00 224.000,00 182.000,00

204.000,00

192.000,00 168.000,00

420.000,00 390.000,00 360.000,00 330.000,00 300.000,00

255.000,00 240.000,00 225.000,00

204.000,00 192.000,00

210.000,00 192.000,00 180.000,00 168.000,00 156.000,00

168.000,00 156.000,00

144.000,00 138.000,00 132.000,00

132.000,00 120.000,00 105.000,00 90.000,00 75.000,00

264.000,00 240.000,00

210.000,00 180.000,00 150.000,00

240.000,00 225.000,00 204.000,00 192.000,00 156.000,00



I II III IV V

B. TINDAKAN OPERASI

1. Partus Spontan a. Kelas Super VIP b. Kelas VIP c. Kelas I d. Kelas II e. Kelas III 2. Partus Dengan Tindakan a. Kelas Super VIP b. Kelas VIP c. Kelas I d. Kelas II e. Kelas III

3. Sectiocaesarea a. Kelas Super VIP b. Kelas VIP c. Kelas I d. Kelas II e. Kelas III 4. Operasi Kecil a. Kelas Super VIP b. Kelas VIP c. Kelas I d. Kelas II

e. Kelas III 5. Operasi Sedang a. Kelas Super VIP b. Kelas VIP c. Kelas I d. Kelas II e. Kelas III 6. Operasi Besar a. Kelas Super VIP b. Kelas VIP c. Kelas I d. Kelas II

e. Kelas III 7. Operasi Khusus a. Kelas Super VIP b. Kelas VIP c. Kelas I d. Kelas II e. Kelas III





Per tindakan



Per tindakan


7.000.000,00 6.500.000,00 6.150.000,00 5.500.000,00 4.750.000,00

7.750.000,00 7.250.000,00 6.808.000,00 5.990.000,00 4.750.000,00

10.000.000,00 9.000.000,00 8.000.000,00 6.500.000,00 5.500.000,00

4.425.000,00 3.870.000,00 3.315.000,00 2.595.000,00

2.070.000,00

10.960.000,00 9.570.000,00 7.515.000,00 5.700.000,00 3.800.000,00

16.220.000,00 14.255.000,00 12.055.000,00 9.265.000,00

7.465.000,00

19.780.000,00 17.550.000,00 15.860.000,00 13.070.000,00 11.430.000,00

6.300.000,00 5.850.000,00 5.535.000,00 4.950.000,00 4.275.000,00

6.975.000,00 6.525.000,00 6.127.200,00 5.391.000,00 4.275.000,00

9.000.000,00 8.100.000,00 7.200.000,00 5.850.000,00 4.950.000,00

3.982.500,00 3.483.000,00 2.983.500,00 2.335.500,00

1.863.000,00

9.864.000,00 8.613.000,00 6.763.500,00 5.130.000,00 3.420.000,00

14.598.000,00 12.829.500,00 10.849.500,00 8.338.500,00

6.718.500,00

17.802.000,00 15.795.000,00 14.274.000,00 11.763.000,00 10.287.000,00

5.600.000,00 5.200.000,00 4.920.000,00 4.400.000,00 3.800.000,00

6.200.000,00 5.800.000,00 5.446.400,00 4.792.000,00 3.800.000,00

8.000.000,00 7.200.000,00 6.400.000,00 5.200.000,00 4.400.000,00

3.540.000,00 3.096.000,00 2.652.000,00 2.076.000,00

1.656.000,00

8.768.000,00 7.656.000,00 6.012.000,00 4.560.000,00 3.040.000,00

12.976.000,00 11.404.000,00 9.644.000,00 7.412.000,00

5.972.000,00

15.824.000,00 14.040.000,00 12.688.000,00 10.456.000,00 9.144.000,00

4.900.000,00 4.550.000,00 4.305.000,00 3.850.000,00 3.325.000,00

5.425.000,00 5.075.000,00 4.765.600,00 4.193.000,00 3.325.000,00

7.000.000,00 6.300.000,00 5.600.000,00 4.550.000,00 3.850.000,00

3.097.500,00 2.709.000,00 2.320.500,00 1.816.500,00

1.449.000,00

7.672.000,00 6.699.000,00 5.260.500,00 3.990.000,00 2.660.000,00

11.354.000,00 9.978.500,00 8.438.500,00 6.485.500,00

5.225.500,00

13.846.000,00 12.285.000,00 11.102.000,00 9.149.000,00 8.001.000,00

4.200.000,00 3.900.000,00 3.690.000,00 3.300.000,00 2.850.000,00

4.650.000,00 4.350.000,00 4.084.800,00 3.594.000,00 2.850.000,00

6.000.000,00 5.400.000,00 4.800.000,00 3.900.000,00 3.300.000,00

2.655.000,00 2.322.000,00 1.989.000,00 1.557.000,00

1.242.000,00

6.576.000,00 5.742.000,00 4.509.000,00 3.420.000,00 2.280.000,00

9.732.000,00 8.553.000,00 7.233.000,00 5.559.000,00

4.479.000,00

11.868.000,00 10.530.000,00 9.516.000,00 7.842.000,00 6.858.000,00



I II III IV V

XVIII. PARU

A. SPIROMETRI LENGKAP 1. Kelas Super VIP 2. Kelas VIP 3. Kelas I 4. Kelas II 5. Kelas III B. PEAK FLOW METRI 1. Kelas Super VIP 2. Kelas VIP 3. Kelas I 4. Kelas II

5. Kelas III C. SPIROMETRI + UJI BD 1. Kelas Super VIP 2. Kelas VIP 3. Kelas I 4. Kelas II 5. Kelas III D. BODYPLETHYSMO-GRAPH 1. Kelas Super VIP

2. Kelas VIP 3. Kelas I 4. Kelas II 5. Kelas III E. ASTOGRAPH 1. Kelas Super VIP 2. Kelas VIP 3. Kelas I 4. Kelas II 5. Kelas III

F. MANTOUX TEST 1. Kelas Super VIP 2. Kelas VIP 3. Kelas I 4. Kelas II 5. Kelas III G. TRANSFUDION TRANSMITTED BABESIOSIS (TTB) DENGAN FLUOROSKOPI



Per tindakan


Per tindakan




300.000,00 275.000,00 250.000,00 225.000,00 200.000,00

100.000,00 95.000,00 85.000,00 60.000,00

55.000,00

380.000,00 330.000,00 275.000,00 240.000,00 220.000,00

1.600.000,00

1.400.000,00 1.300.000,00 1.100.000,00

950.000,00

1.600.000,00 1.490.000,00 1.300.000,00 1.120.000,00

920.000,00

215.000,00 195.000,00 180.000,00 160.000,00 150.000,00

270.000,00 247.500,00 225.000,00 202.500,00 180.000,00

90.000,00 85.500,00 76.500,00 54.000,00

49.500,00

342.000,00 297.000,00 247.500,00 216.000,00 198.000,00

1.440.000,00

1.260.000,00 1.170.000,00

990.000,00 855.000,00

1.440.000,00 1.341.000,00 1.170.000,00 1.008.000,00

828.000,00

193.500,00 175.500,00 162.000,00 144.000,00 135.000,00

240.000,00 220.000,00 200.000,00 180.000,00 160.000,00

80.000,00 76.000,00 68.000,00 48.000,00

44.000,00

304.000,00 264.000,00 220.000,00 192.000,00 176.000,00

1.280.000,00

1.120.000,00 1.040.000,00

880.000,00 760.000,00

1.280.000,00 1.192.000,00 1.040.000,00

896.000,00 736.000,00

172.000,00 156.000,00 144.000,00 128.000,00 120.000,00

210.000,00 192.500,00 175.000,00 157.500,00 140.000,00

70.000,00 66.500,00 59.500,00 42.000,00

38.500,00

266.000,00 231.000,00 192.500,00 168.000,00 154.000,00

1.120.000,00

980.000,00 910.000,00 770.000,00 665.000,00

1.120.000,00 1.043.000,00

910.000,00 784.000,00 644.000,00

150.500,00 136.500,00 126.000,00 112.000,00 105.000,00

180.000,00 165.000,00 150.000,00 135.000,00 120.000,00

60.000,00 57.000,00 51.000,00 36.000,00

33.000,00

228.000,00 198.000,00 165.000,00 144.000,00 132.000,00

960.000,00

840.000,00 780.000,00 660.000,00 570.000,00

960.000,00 894.000,00 780.000,00 672.000,00 552.000,00

129.000,00 117.000,00 108.000,00 96.000,00 90.000,00



I II III IV V

1. Kelas Super VIP

2. Kelas VIP 3. Kelas I 4. Kelas II 5. Kelas III H. TBLB 1. Kelas Super VIP 2. Kelas VIP 3. Kelas I 4. Kelas II 5. Kelas III

I. TRANSFUDION TRANSMITTED BABESIOSIS (TTB) DENGAN CT SCAN 1. Kelas Super VIP 2. Kelas VIP 3. Kelas I 4. Kelas II 5. Kelas III J. PUNGSI PLEURA 1. Kelas Super VIP 2. Kelas VIP 3. Kelas I

4. Kelas II 5. Kelas III K. PUNGSI PLEURA + BIOPSI PLEURA 1. Kelas Super VIP 2. Kelas VIP 3. Kelas I 4. Kelas II 5. Kelas III L. PUNGSI PLEURA + MINI WSD 1. Kelas Super VIP

2. Kelas VIP 3. Kelas I 4. Kelas II 5. Kelas III M. BIOPSI ASPIRASI KELENJAR 1. Kelas Super VIP 2. Kelas VIP 3. Kelas I

Per tindakan







Per tindakan



1.560.000,00

1.420.000,00 1.310.000,00 1.130.000,00

960.000,00

4.460.000,00 3.880.000,00 3.400.000,00 3.000.000,00 1.900.000,00

1.700.000,00 1.550.000,00 1.400.000,00 1.250.000,00 1.100.000,00

1.350.000,00 1.200.000,00 1.000.000,00

900.000,00 700.000,00

1.900.000,00 1.700.000,00 1.500.000,00 1.400.000,00 1.200.000,00

1.750.000,00

1.600.000,00 1.450.000,00 1.200.000,00 1.100.000,00

1.300.000,00 1.100.000,00

900.000,00

1.404.000,00

1.278.000,00 1.179.000,00 1.017.000,00

864.000,00

4.014.000,00 3.492.000,00 3.060.000,00 2.700.000,00 1.710.000,00

1.530.000,00 1.395.000,00 1.260.000,00 1.125.000,00

990.000,00

1.215.000,00 1.080.000,00

900.000,00

810.000,00 630.000,00

1.710.000,00 1.530.000,00 1.350.000,00 1.260.000,00 1.080.000,00

1.575.000,00

1.440.000,00 1.305.000,00 1.080.000,00

990.000,00

1.170.000,00 990.000,00 810.000,00

1.248.000,00

1.136.000,00 1.048.000,00

904.000,00 768.000,00

3.568.000,00 3.104.000,00 2.720.000,00 2.400.000,00 1.520.000,00

1.360.000,00 1.240.000,00 1.120.000,00 1.000.000,00

880.000,00

1.080.000,00 960.000,00 800.000,00

720.000,00 560.000,00

1.520.000,00 1.360.000,00 1.200.000,00 1.120.000,00

960.000,00

1.400.000,00

1.280.000,00 1.160.000,00

960.000,00 880.000,00

1.040.000,00 880.000,00 720.000,00

1.092.000,00

994.000,00 917.000,00 791.000,00 672.000,00

3.122.000,00 2.716.000,00 2.380.000,00 2.100.000,00 1.330.000,00

1.190.000,00 1.085.000,00

980.000,00 875.000,00 770.000,00

945.000,00 840.000,00 700.000,00

630.000,00 490.000,00

1.330.000,00 1.190.000,00 1.050.000,00

980.000,00 840.000,00

1.225.000,00

1.120.000,00 1.015.000,00

840.000,00 770.000,00

910.000,00 770.000,00 630.000,00

936.000,00

852.000,00 786.000,00 678.000,00 576.000,00

2.676.000,00 2.328.000,00 2.040.000,00 1.800.000,00 1.140.000,00

1.020.000,00

930.000,00 840.000,00 750.000,00 660.000,00

810.000,00 720.000,00 600.000,00

540.000,00 420.000,00

1.140.000,00 1.020.000,00

900.000,00 840.000,00 720.000,00

1.050.000,00

960.000,00 870.000,00 720.000,00 660.000,00

780.000,00 660.000,00 540.000,00



I II III IV V

4. Kelas II

5. Kelas III N. THERAPY PLEURODISIS 1. Kelas Super VIP 2. Kelas VIP 3. Kelas I 4. Kelas II 5. Kelas III O. BRONKOSKOPI + TINDAKAN 1. Kelas Super VIP 2. Kelas VIP

3. Kelas I 4. Kelas II 5. Kelas III P. BRONKOSKOPI DI ICU 1. Kelas Super VIP 2. Kelas VIP 3. Kelas I 4. Kelas II 5. Kelas III

Q. TORAKOSKOPI 1. Kelas Super VIP 2. Kelas VIP 3. Kelas I 4. Kelas II 5. Kelas III XIX. ILMU KESEHATAN ANAK DAN PERINATAL RISIKO TINGGI (IKA DAN PERISTI) A. PERINATAL RISIKO TINGGI (PERISTI) 1. Dokter Konsulen Peristi 2. Naso Gastric Tube (NGT) 3. Intubasi

4. Monitoring Jantung 3 Parameter 5. Syringer Pump 6. Vena Sectie 7. Intra Umbilical 8. Infus 9. Fungsi Lumbal 10. Foto Terapi 11. Transfusi Tukar 12. Suction

Per tindakan

Per tindakan







Per hari Per hari


800.000,00

600.000,00

1.200.000,00 1.000.000,00

900.000,00 750.000,00 600.000,00

4.450.000,00 3.850.000,00

3.400.000,00 3.000.000,00 1.900.000,00

5.000.000,00 4.500.000,00 4.000.000,00 3.600.000,00 2.390.000,00

8.400.000,00 7.300.000,00 6.100.000,00 5.600.000,00 4.650.000,00

200.000,00 100.000,00 300.000,00

100.000,00 100.000,00

1.000.000,00 250.000,00 150.000,00 245.000,00 190.000,00 150.000,00 53.000,00

720.000,00

540.000,00

1.080.000,00 900.000,00 810.000,00 675.000,00 540.000,00

4.005.000,00 3.465.000,00

3.060.000,00 2.700.000,00 1.710.000,00

4.500.000,00 4.050.000,00 3.600.000,00 3.240.000,00 2.151.000,00

7.560.000,00 6.570.000,00 5.490.000,00 5.040.000,00 4.185.000,00

180.000,00 90.000,00

270.000,00

90.000,00 90.000,00

900.000,00 225.000,00 135.000,00 220.500,00 171.000,00 135.000,00 47.700,00

640.000,00

480.000,00

960.000,00 800.000,00 720.000,00 600.000,00 480.000,00

3.560.000,00 3.080.000,00

2.720.000,00 2.400.000,00 1.520.000,00

4.000.000,00 3.600.000,00 3.200.000,00 2.880.000,00 1.912.000,00

6.720.000,00 5.840.000,00 4.880.000,00 4.480.000,00 3.720.000,00

160.000,00 80.000,00

240.000,00

80.000,00 80.000,00

800.000,00 200.000,00 120.000,00 196.000,00 152.000,00 120.000,00 42.400,00

560.000,00

420.000,00

840.000,00 700.000,00 630.000,00 525.000,00 420.000,00

3.115.000,00 2.695.000,00

2.380.000,00 2.100.000,00 1.330.000,00

3.500.000,00 3.150.000,00 2.800.000,00 2.520.000,00 1.673.000,00

5.880.000,00 5.110.000,00 4.270.000,00 3.920.000,00 3.255.000,00

140.000,00 70.000,00

210.000,00

70.000,00 70.000,00

700.000,00 175.000,00 105.000,00 171.500,00 133.000,00 105.000,00 37.100,00

480.000,00

360.000,00

720.000,00 600.000,00 540.000,00 450.000,00 360.000,00

2.670.000,00 2.310.000,00

2.040.000,00 1.800.000,00 1.140.000,00

3.000.000,00 2.700.000,00 2.400.000,00 2.160.000,00 1.434.000,00

5.040.000,00 4.380.000,00 3.660.000,00 3.360.000,00 2.790.000,00

120.000,00 60.000,00

180.000,00

60.000,00 60.000,00

600.000,00 150.000,00 90.000,00

147.000,00 114.000,00 90.000,00 31.800,00



I II III IV V

13. Jasa Konsultasi Sectio Elektif/CITO

B. ILMU KESEHATAN ANAK 1. Infus a. Kelas Super VIP/Kelas VIP b. Kelas I c. Kelas II d. Kelas III 2. Nasogastric Tube a. Kelas Super VIP/Kelas VIP b. Kelas I c. Kelas II

d. Kelas III 3. Intubasi a. Kelas Super VIP/Kelas VIP b. Kelas I c. Kelas II d. Kelas III 4. Nebulizer a. Kelas Super VIP/Kelas VIP b. Kelas I c. Kelas II d. Kelas III

5. Pungsi Lumbal a. Kelas Super VIP b. Kelas VIP c. Kelas I d. Kelas II e. Kelas III 6. BMP a. Kelas Super VIP/Kelas VIP b. Kelas I c. Kelas II d. Kelas III 7. Tes PPD 5 TU

a. Kelas Super VIP/Kelas VIP b. Kelas I c. Kelas II d. Kelas III 8. Ganti Darah (Exchange Transfution) a. Kelas Super VIP/Kelas VIP b. Kelas I c. Kelas II d. Kelas III

Per tindakan



Per tindakan







20 % dari jasa

dokter SpOG

140.000,00 120.000,00 80.000,00 70.000,00

84.000,00 72.000,00 60.000,00

54.000,00

180.000,00 150.000,00 108.000,00 90.000,00

66.000,00 60.000,00 60.000,00 48.000,00

360.000,00 336.000,00 324.000,00 312.000,00 300.000,00

390.000,00 330.000,00 270.000,00 210.000,00

180.000,00 150.000,00 108.000,00 90.000,00

1.560.000,00 1.440.000,00 1.320.000,00 1.200.000,00

20 % dari jasa

dokter SpOG

126.000,00 108.000,00 72.000,00 63.000,00

75.600,00 64.800,00 54.000,00

48.600,00

162.000,00 135.000,00 97.200,00 81.000,00

59.400,00 54.000,00 54.000,00 43.200,00

324.000,00 302.400,00 291.600,00 280.800,00 270.000,00

351.000,00 297.000,00 243.000,00 189.000,00

162.000,00 135.000,00 97.200,00 81.000,00

1.404.000,00 1.296.000,00 1.188.000,00 1.080.000,00

20 % dari jasa

dokter SpOG

112.000,00 96.000,00 64.000,00 56.000,00

67.200,00 57.600,00 48.000,00

43.200,00

144.000,00 120.000,00 86.400,00 72.000,00

52.800,00 48.000,00 48.000,00 38.400,00

288.000,00 268.800,00 259.200,00 249.600,00 240.000,00

312.000,00 264.000,00 216.000,00 168.000,00

144.000,00 120.000,00 86.400,00 72.000,00

1.248.000,00 1.152.000,00 1.056.000,00

960.000,00

20 % jasa

dokter dari SpOG

98.000,00 84.000,00 56.000,00 49.000,00

58.800,00 50.400,00 42.000,00

37.800,00

126.000,00 105.000,00 75.600,00 63.000,00

46.200,00 42.000,00 42.000,00 33.600,00

252.000,00 235.200,00 226.800,00 218.400,00 210.000,00

273.000,00 231.000,00 189.000,00 147.000,00

126.000,00 105.000,00 75.600,00 63.000,00

1.092.000,00 1.008.000,00

924.000,00 840.000,00

20 % jasa

dokter dari SpOG

84.000,00 72.000,00 48.000,00 42.000,00

50.400,00 43.200,00 36.000,00

32.400,00

108.000,00 90.000,00 64.800,00 54.000,00

39.600,00 36.000,00 36.000,00 28.800,00

216.000,00 201.600,00 194.400,00 187.200,00 180.000,00

234.000,00 198.000,00 162.000,00 126.000,00

108.000,00 90.000,00 64.800,00 54.000,00

936.000,00 864.000,00 792.000,00 720.000,00



I II III IV V

9. Foto Terapi

a. Kelas Super VIP/Kelas VIP b. Kelas I c. Kelas II d. Kelas III 10. Kemoterapi a. Kelas Super VIP/Kelas VIP b. Kelas I c. Kelas II d. Kelas III 11. Suction 12. Catheter a. Kelas Super VIP/Kelas VIP

b. Kelas I c. Kelas II d. Kelas III XX. KESEHATAN JIWA A. PEMERIKSAAN KESEHATAN JIWA DAN PSIKOLOGI 1. Psikoterapi Individu a. Kelas Super VIP b. Kelas VIP c. Kelas I d. Kelas II

e. Kelas III 2. Psikoterapi Kelompok a. Kelas Super VIP b. Kelas VIP c. Kelas I d. Kelas II e. Kelas III

3. Terapi Kejang Listrik (ECT) a. Kelas Super VIP b. Kelas VIP c. Kelas I d. Kelas II e. Kelas III 4. Pemeriksaan Psikometri a. Kelas Super VIP/Kelas VIP b. Kelas I



Per hari

Per tindakan



Per tindakan

Per tindakan per orang







180.000,00 162.000,00 144.000,00 126.000,00

540.000,00 450.000,00 420.000,00 390.000,00 48.000,00

108.000,00

102.000,00 90.000,00 84.000,00

350.000,00 325.000,00 300.000,00 275.000,00

150.000,00

300.000,00

275.000,00

250.000,00

200.000,00

170.000,00

330.000,00 285.000,00 250.000,00 205.000,00 190.000,00

300.000,00 250.000,00

162.000,00 145.800,00 129.600,00 113.400,00

486.000,00 405.000,00 378.000,00 351.000,00 43.200,00

97.200,00

91.800,00 81.000,00 75.600,00

315.000,00 292.500,00 270.000,00 247.500,00

135.000,00

270.000,00

247.500,00

225.000,00

180.000,00

153.000,00

297.000,00 256.500,00 225.000,00 184.500,00 171.000,00

270.000,00 225.000,00

144.000,00 129.600,00 115.200,00 100.800,00

432.000,00 360.000,00 336.000,00 312.000,00 38.400,00

86.400,00

81.600,00 72.000,00 67.200,00

280.000,00 260.000,00 240.000,00 220.000,00

120.000,00

240.000,00

220.000,00

200.000,00

160.000,00

136.000,00

264.000,00 228.000,00 200.000,00 164.000,00 152.000,00

240.000,00 200.000,00

126.000,00 113.400,00 100.800,00 88.200,00

378.000,00 315.000,00 294.000,00 273.000,00 33.600,00

75.600,00

71.400,00 63.000,00 58.800,00

245.000,00 227.500,00 210.000,00 192.500,00

105.000,00

210.000,00

192.500,00

175.000,00

140.000,00

119.000,00

231.000,00 199.500,00 175.000,00 143.500,00 133.000,00

210.000,00 175.000,00

108.000,00 97.200,00 86.400,00 75.600,00

324.000,00 270.000,00 252.000,00 234.000,00 28.800,00

64.800,00

61.200,00 54.000,00 50.400,00

210.000,00 195.000,00 180.000,00 165.000,00

90.000,00

180.000,00

165.000,00

150.000,00

120.000,00

102.000,00

198.000,00 171.000,00 150.000,00 123.000,00 114.000,00

180.000,00 150.000,00



I II III IV V

c. Kelas II

d. Kelas III 5. Hipnoterapi B. TARIF PEMERIKSAAN PSIKOLOGI 1. Konsultasi Psikologi 2. Evaluasi/Psikologi 3. Tes Intelegensia (IQ) 4. Tes Bakat 5. Seleksi Sarjana (Paket) 6. Seleksi Non Sarjana (Paket ) 7. Tes Kematangan Sekolah

XXI. REHABILITASI MEDIK A. FISIOTERAPI 1. Terapi Latihan di Rawat Inap a. Kelas Super VIP b. Kelas VIP c. Kelas I d. Kelas II e. Kelas III 2. Terapi Latihan di Rawat Jalan a. Manual Muscle Test b. Manipulasi/ Massage/ Exersice

3. Terapi Elektrik a. Standing Table b. Diathermi c. Ultra Sound d. Electrical Simulasi e. TENS f. Hot Pack g. Cold Pack h. Traksi Cervical i. Traksi Lumbal j. Parafin Bath k. Infra Red

l. UV m. Oscilator 4. Pelayanan Khusus a. Sinusitis b. Sinusitis dan Tuba Cathar c. Adneksitis d. Belt's Palsy e. Stroke (IRR dan Excercise) f. Cerebral Palsy Berat

Per tindakan







Per tindakan

Per paket Per tindakan

Per paket Per paket

Per tindakan

200.000,00

150.000,00 300.000,00

100.000,00 250.000,00 160.000,00 200.000,00 200.000,00 150.000,00 200.000,00

150.000,00 140.000,00 130.000,00 120.000,00 100.000,00

40.000,00 50.000,00

40.000,00 40.000,00 40.000,00 40.000,00 40.000,00 35.000,00 35.000,00 40.000,00 40.000,00 35.000,00 40.000,00

40.000,00 80.000,00

50.000,00 75.000,00 50.000,00

100.000,00 150.000,00 90.000,00

180.000,00

135.000,00 270.000,00

90.000,00 225.000,00 144.000,00 180.000,00 180.000,00 135.000,00 180.000,00

135.000,00 126.000,00 117.000,00 108.000,00 90.000,00

36.000,00 45.000,00

36.000,00 36.000,00 36.000,00 36.000,00 36.000,00 31.500,00 31.500,00 36.000,00 36.000,00 31.500,00 36.000,00

36.000,00 72.000,00

45.000,00 67.500,00 45.000,00 90.000,00

135.000,00 81.000,00

160.000,00

120.000,00 240.000,00

80.000,00 200.000,00 128.000,00 160.000,00 160.000,00 120.000,00 160.000,00

120.000,00 112.000,00 104.000,00 96.000,00 80.000,00

32.000,00 40.000,00

32.000,00 32.000,00 32.000,00 32.000,00 32.000,00 28.000,00 28.000,00 32.000,00 32.000,00 28.000,00 32.000,00

32.000,00 64.000,00

40.000,00 60.000,00 40.000,00 80.000,00

120.000,00 72.000,00

140.000,00

105.000,00 210.000,00

70.000,00 175.000,00 112.000,00 140.000,00 140.000,00 105.000,00 140.000,00

105.000,00 98.000,00 91.000,00 84.000,00 70.000,00

28.000,00 35.000,00

28.000,00 28.000,00 28.000,00 28.000,00 28.000,00 24.500,00 24.500,00 28.000,00 28.000,00 24.500,00 28.000,00

28.000,00 56.000,00

35.000,00 52.500,00 35.000,00 70.000,00

105.000,00 63.000,00

120.000,00

90.000,00 180.000,00

60.000,00 150.000,00 96.000,00

120.000,00 120.000,00 90.000,00

120.000,00

90.000,00 84.000,00 78.000,00 72.000,00 60.000,00

24.000,00 30.000,00

24.000,00 24.000,00 24.000,00 24.000,00 24.000,00 21.000,00 21.000,00 24.000,00 24.000,00 21.000,00 24.000,00

24.000,00 48.000,00

30.000,00 45.000,00 30.000,00 60.000,00 90.000,00 54.000,00



I II III IV V

g. Cerebral Palsy Ringan

h. Manual Lymph Drainage Vodder (MLDV) Ringan i. Manual Lymph Drainage Vodder (MLDV) Berat j. Nebulizer (Tanpa Obat) k. Nebulizer, IRR, dan Chest Physioterapi l. IRR dan Chest Physioterapi m. Paket 2 Modalitas n. Paket 3 Modalitas o. Paket 4 Modalitas p. Paket 5 Modalitas q. Paket 6 Modalitas r. Paket 7 Modalitas s. CPM

5. Fisioterapi Anak a. Latihan Berat b. Latihan Sedang c. Latihan Ringan d. Latihan Kondisi Paru 6. Hydroterapi 7. Gymnasium 8. Psikologi a. Konsultasi b. Psikotest

c. Individual (Tes+Lap singkat) d. Tes Intelligensi e. Tes Kepribadian f. Tes Bakat, Minat, Intelegensi g. Tes Karyawan Lengkap h. Tes untuk Program Pendidikan Sarjana

i. Petugas Sosial Medis 9. Fitness & Aerobic a. Anggota (member) 1) Perorangan a) Per Bulan b) Per 3 Bulan c) Per 6 Bulan

Per tindakan


Per paket Per paket Per paket Per paket Per paket Per paket Per paket Per paket

Per tindakan


Per paket

Per orang per kunjungan

Per orang per

kunjungan Per orang per







kunjungan


75.000,00

100.000,00 150.000,00 40.000,00 75.000,00 50.000,00 75.000,00

100.000,00 125.000,00 150.000,00 200.000,00 250.000,00 80.000,00

108.000,00 96.000,00 78.000,00 78.000,00

250.000,00 150.000,00

150.000,00

150.000,00

200.000,00

200.000,00

200.000,00

300.000,00

350.000,00

450.000,00

100.000,00

180.000,00 480.000,00 900.000,00

67.500,00

90.000,00 135.000,00 36.000,00 67.500,00 45.000,00 67.500,00 90.000,00

112.500,00 135.000,00 180.000,00 225.000,00 72.000,00

97.200,00 86.400,00 70.200,00 70.200,00

225.000,00 135.000,00

126.600,00

126.600,00

191.400,00

191.400,00

191.400,00

287.400,00

319.200,00

398.400,00

95.400,00

162.000,00 432.000,00 810.000,00

60.000,00

80.000,00 120.000,00 32.000,00 60.000,00 40.000,00 60.000,00 80.000,00

100.000,00 120.000,00 160.000,00 200.000,00 64.000,00

86.400,00 76.800,00 62.400,00 62.400,00

200.000,00 120.000,00

115.200,00

115.200,00

174.000,00

174.000,00

174.000,00

260.400,00

290.400,00

363.000,00

87.000,00

144.000,00 384.000,00 720.000,00

52.500,00

70.000,00 105.000,00 28.000,00 52.500,00 35.000,00 52.500,00 70.000,00 87.500,00

105.000,00 140.000,00 175.000,00 56.000,00

75.600,00 67.200,00 54.600,00 54.600,00

175.000,00 105.000,00

105.600,00

105.600,00

158.400,00

158.400,00

158.400,00

237.600,00

264.000,00

330.000,00

79.200,00

126.000,00 336.000,00 630.000,00

45.000,00

60.000,00 90.000,00 24.000,00 45.000,00 30.000,00 45.000,00 60.000,00 75.000,00 90.000,00

120.000,00 150.000,00 48.000,00

64.800,00 57.600,00 46.800,00 46.800,00

150.000,00 90.000,00

90.000,00

90.000,00

120.000,00

120.000,00

120.000,00

180.000,00

210.000,00

270.000,00

60.000,00

108.000,00 288.000,00 540.000,00



I II III IV V

d) Per 1 Tahun

2) Group (11 s.d. 20 Orang) 3) Group (Lebih Dari 20 Orang) b. Non Anggota (Non Member) 10. Spa a. Body 1) Traditional Massage 2) Massage, Steam, Scrub 3) Massage, Steam, Scrub, Masker Body 4) Massage, Steam, Scrub, Masker Body Herbal/ Milk Bath

(Complete Body Treatment) 5) Complete Body + Jacussi 6) Jacussi 7) Waxing Ketiak 8) Waxing Kaki 9) Waxing Tangan b. Facial 1) Facial Refresher + Masker 2) Facial Antiacne + Masker 3) Facial Lifting + Masker 4) Totok Wajah

5) Totok Wajah + Masker 6) Masker Mata 7) Ear Candle 8) Ratus 11. Senam Kelompok 12. Kelas Dansa a. Anggota (Member) 1) Line Dance (4x) 2) Latin Dance (4x) b. Non Anggota (Non Member) 1) Line Dance

2) Latin Dance B. PROTESA ORTOSA 1. Jasa Pembuatan Protesa a. Anggota Gerak Atas 1) P. Shoulder Disarticula-tion a) Besar b) Kecil 2) P. Above Elbow (AE)

Per paket

Per kelompok per bulan

Per kelompok per bulan

Per orang per kunjungan

Per paket Per paket Per paket Per paket

Per paket



Per tindakan

Per paket Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per orang per

bulan

Per paket Per paket

Per kunjungan

Per kunjungan

Per unit Per unit

1.680.000,00

150.000

144.000

24.000

72.000 108.000 144.000 180.000

210.000 48.000 60.000 96.000 96.000

- 60.000 84.000

108.000 36.000

60.000 30.000 48.000 36.000 50.000

240.000 330.000

66.000

48.000

4.500.000,00 4.250.000,00

1.512.000,00

135.000

129.600

21.600

64.800 97.200

129.600 162.000

189.000 43.200 54.000 86.400 86.400

54.000 75.600 97.200 32.400

54.000 27.000 43.200 32.400 45.000

216.000 297.000

59.400

43.200

4.050.000,00 3.825.000,00

1.344.000,00

120.000

115.200

19.200

57.600 86.400

115.200 144.000

168.000 38.400 48.000 76.800 76.800

48.000 67.200 86.400 28.800

48.000 24.000 38.400 28.800 40.000

192.000 264.000

52.800

38.400

3.600.000,00 3.400.000,00

1.176.000,00

105.000

100.800

16.800

50.400 75.600

100.800 126.000

147.000 33.600 42.000 67.200 67.200

42.000 58.800 75.600 25.200

42.000 21.000 33.600 25.200 35.000

168.000 231.000

46.200

33.600

3.150.000,00 2.975.000,00

1.008.000,00

90.000

86.400

14.400

43.200 64.800 86.400

108.000

126.000 28.800 36.000 57.600 57.600

36.000 50.400 64.800 21.600

36.000 18.000 28.800 21.600 30.000

144.000 198.000

39.600

28.800

2.700.000,00 2.550.000,00



I II III IV V

a) Besar

b) Kecil 3) P. Through Elbow a) Besar b) Kecil 4) P. Below Elbow (BE) a) Besar b) Kecil b. Anggota Gerak Bawah 1) Protesa Hip a) Besar b) Kecil 2) Protesa Above Knee

a) Besar b) Kecil 3) Protesa Through Knee a) Besar b) Kecil 4) P. PTB + Thigh Corset a) Besar b) Kecil 5) Protesa PTB a) Besar b) Kecil

6) Protesa Syme a) Besar b) Kecil c. Protesa Kosmetik 1) Protesa 1 Jari 2) Protesa Glove 3) Protesa Hidung 4) Protesa Telinga (1 Telinga) 2. Jasa Pembuatan Ortosa a. Cervical Brace 1) Cervical Brace (Hard) a) Besar

b) Kecil 2) Cervical Collar (Semirigid) a) Besar b) Kecil 3) Cervical Collar (Soft) a) Besar b) Kecil 4) MSO 5) Knight Taylor

Per unit

Per unit

Per unit Per unit

Per unit Per unit

Per unit Per unit

Per unit Per unit

Per unit Per unit

Per unit Per unit

Per unit Per unit

Per unit Per unit

Per unit Per unit Per unit Per unit

Per unit

Per unit

Per unit Per unit


4.250.000,00

4.000.000,00

3.750.000,00 3.500.000,00

3.000.000,00 2.750.000,00

6.500.000,00 6.000.000,00

6.000.000,00 5.000.000,00

4.500.000,00 4.250.000,00

3.750.000,00

350.000,00

3.250.000,00 3.000.000,00

2.250.000,00 2.000.000,00

450.000,00

3.500.000,00 1.250.000,00 1.250.000,00

225.000,00

200.000,00

200.000,00 175.000,00

125.000,00 75.000,00

2.750.000,00 375.000,00

3.825.000,00

3.600.000,00

3.375.000,00 3.150.000,00

2.700.000,00 2.475.000,00

5.850.000,00 5.400.000,00

5.400.000,00 4.500.000,00

4.050.000,00 3.825.000,00

3.375.000,00

315.000,00

2.925.000,00 2.700.000,00

2.025.000,00 1.800.000,00

405.000,00

3.150.000,00 1.125.000,00 1.125.000,00

202.500,00

180.000,00

180.000,00 157.500,00

112.500,00 67.500,00

2.475.000,00 337.500,00

3.400.000,00

3.200.000,00

3.000.000,00 2.800.000,00

2.400.000,00 2.200.000,00

5.200.000,00 4.800.000,00

4.800.000,00 4.000.000,00

3.600.000,00 3.400.000,00

3.000.000,00

280.000,00

2.600.000,00 2.400.000,00

1.800.000,00 1.600.000,00

360.000,00

2.800.000,00 1.000.000,00 1.000.000,00

180.000,00

160.000,00

160.000,00 140.000,00

100.000,00 60.000,00

2.200.000,00 300.000,00

2.975.000,00

2.800.000,00

2.625.000,00 2.450.000,00

2.100.000,00 1.925.000,00

4.550.000,00 4.200.000,00

4.200.000,00 3.500.000,00

3.150.000,00 2.975.000,00

2.625.000,00

245.000,00

2.275.000,00 2.100.000,00

1.575.000,00 1.400.000,00

315.000,00

2.450.000,00 875.000,00 875.000,00

157.500,00

140.000,00

140.000,00 122.500,00

87.500,00 52.500,00

1.925.000,00 262.500,00

2.550.000,00

2.400.000,00

2.250.000,00 2.100.000,00

1.800.000,00 1.650.000,00

3.900.000,00 3.600.000,00

3.600.000,00 3.000.000,00

2.700.000,00 2.550.000,00

2.250.000,00

210.000,00

1.950.000,00 1.800.000,00

1.350.000,00 1.200.000,00

270.000,00

2.100.000,00 750.000,00 750.000,00

135.000,00

120.000,00

120.000,00 105.000,00

75.000,00 45.000,00

1.650.000,00 225.000,00



I II III IV V

6) TLSO

7) TLS Brace Plastik 8) TLS Corset 9) Lumbal Brace 10) Lumbal Corset 11) Lumbal Corset Plastik b. Upper Extremity Brace 1) Long Arm Brace a) Besar b) Kecil 2) Shoulder Support 3) Cock Up Splint a) Besar

b) Kecil c. Lower Extremity Brace 1) Long Leg Brace a) Besar b) Kecil 2) PTB Brace a) Besar b) Kecil 3) Kocker Brace a) Besar b) Kecil

4) Knee Brace a) Besar b) Kecil 5) Short Leg Brace a) Besar b) Kecil 6) Spring Assist 7) TOE Raising Brace 8) Sepatu Ortopedi a) Besar b) Kecil 9) AFO Plastik

10) Thomas Heel + Arc Support Shoe Lift (1 Sepatu) 11) Ort. Shoes With Dennis 12) Thomas Heel + Arc Support d. Crutches (Metal) 1) Axillary Crutches 2) Canadian Crutches 3) Quadripod 4) Stick e. Crutches (Kayu)

Per unit

Per unit Per unit Per unit Per unit Per unit

Per unit Per unit Per unit

Per unit

Per unit

Per unit Per unit

Per unit Per unit

Per unit Per unit

Per unit Per unit


Per pasang Per pasang

Per unit



375.000,00

600.000,00 375.000,00 250.000,00 125.000,00 400.000,00

450.000,00 375.000,00 350.000,00

225.000,00

150.000,00

750.000,00 650.000,00

2.250.000,00 2.000.000,00

600.000,00 575.000,00

350.000,00 375.000,00

450.000,00 375.000,00 300.000,00 300.000,00

225.000,00 175.000,00 250.000,00

50.000,00 250.000,00 75.000,00

175.000,00 125.000,00 125.000,00 125.000,00

337.500,00

540.000,00 337.500,00 225.000,00 112.500,00 360.000,00

405.000,00 337.500,00 315.000,00

202.500,00

135.000,00

675.000,00 585.000,00

2.025.000,00 1.800.000,00

540.000,00 517.500,00

315.000,00 337.500,00

405.000,00 337.500,00 270.000,00 270.000,00

202.500,00 157.500,00 225.000,00

45.000,00 225.000,00 67.500,00

157.500,00 112.500,00 112.500,00 112.500,00

300.000,00

480.000,00 300.000,00 200.000,00 100.000,00 320.000,00

360.000,00 300.000,00 280.000,00

180.000,00

120.000,00

600.000,00 520.000,00

1.800.000,00 1.600.000,00

480.000,00 460.000,00

280.000,00 300.000,00

360.000,00 300.000,00 240.000,00 240.000,00

180.000,00 140.000,00 200.000,00

40.000,00 200.000,00 60.000,00

140.000,00 100.000,00 100.000,00 100.000,00

262.500,00

420.000,00 262.500,00 175.000,00 87.500,00

280.000,00

315.000,00 262.500,00 245.000,00

157.500,00

105.000,00

525.000,00 455.000,00

1.575.000,00 1.400.000,00

420.000,00 402.500,00

245.000,00 262.500,00

315.000,00 262.500,00 210.000,00 210.000,00

157.500,00 122.500,00 175.000,00

35.000,00 175.000,00 52.500,00

122.500,00 87.500,00 87.500,00 87.500,00

225.000,00

360.000,00 225.000,00 150.000,00 75.000,00

240.000,00

270.000,00 225.000,00 210.000,00

135.000,00

90.000,00

450.000,00 390.000,00

1.350.000,00 1.200.000,00

360.000,00 345.000,00

210.000,00 225.000,00

270.000,00 225.000,00 180.000,00 180.000,00

135.000,00 105.000,00 150.000,00

30.000,00 150.000,00 45.000,00

105.000,00 75.000,00 75.000,00 75.000,00



I II III IV V

1) Axillary Crutches 2) Tripod 3) Stick C. TERAPI WICARA 1. Rawat Inap a. Kelas Super VIP b. Kelas VIP c. Kelas I d. Kelas II e. Kelas III 2. Rawat Jalan

a. Dewasa b. Anak 3. Vital Stim a. Dengan Latihan b. Tanpa Latihan D. TINDAKAN OKUPASI TERAPI 1. Ruang Perawatan a. Kelas Super VIP b. Kelas VIP c. Kelas I

d. Kelas II e. Kelas III 2. Rawat Jalan a. Dewasa b. Anak E. TINDAKAN DOKTER 1. Uji Fungsi /Assesment a. Paviliun b. Non Paviliun 2. Tindakan dokter Sp KFR a. Balance Program

b. Electromyogra-phy (EMG) Biofeedback c. ESWT d. Laser 1) 1 Titik 2) 2 Titik 3) 3 Titik e. Laser Gross f. Dry Needle g. Cryotherapy


Per kunjungan Per kunjungan Per kunjungan Per kunjungan Per kunjungan






Per uji Per uji

Per tindakan



50.000,00 50.000,00 37.500,00

150.000,00 140.000,00 120.000,00 110.000,00 100.000,00

100.000,00 85.000,00

200.000,00 100.000,00

150.000,00 140.000,00 120.000,00

110.000,00 100.000,00

100.000,00 85.000,00

150.000,00 100.000,00

100.000,00

100.000,00 300.000,00

100.000,00 175.000,00 250.000,00 200.000,00 100.000,00 70.000,00

45.000,00 45.000,00 33.750,00

135.000,00 126.000,00 108.000,00 99.000,00 90.000,00

90.000,00 76.500,00

180.000,00 90.000,00

135.000,00 126.000,00 108.000,00

99.000,00 90.000,00

90.000,00 76.500,00

135.000,00 90.000,00

90.000,00

90.000,00 270.000,00

90.000,00

157.500,00 225.000,00 180.000,00 90.000,00 63.000,00

40.000,00 40.000,00 30.000,00

120.000,00 112.000,00 96.000,00 88.000,00 80.000,00

80.000,00 68.000,00

160.000,00 80.000,00

120.000,00 112.000,00 96.000,00

88.000,00 80.000,00

80.000,00 68.000,00

120.000,00 80.000,00

80.000,00

80.000,00 240.000,00

80.000,00

140.000,00 200.000,00 160.000,00 80.000,00 56.000,00

35.000,00 35.000,00 26.250,00

105.000,00 98.000,00 84.000,00 77.000,00 70.000,00

70.000,00 59.500,00

140.000,00 70.000,00

105.000,00 98.000,00 84.000,00

77.000,00 70.000,00

70.000,00 59.500,00

105.000,00 70.000,00

70.000,00

70.000,00 210.000,00

70.000,00

122.500,00 175.000,00 140.000,00 70.000,00 49.000,00

30.000,00 30.000,00 22.500,00

90.000,00 84.000,00 72.000,00 66.000,00 60.000,00

60.000,00 51.000,00

120.000,00 60.000,00

90.000,00 84.000,00 72.000,00

66.000,00 60.000,00

60.000,00 51.000,00

90.000,00 60.000,00

60.000,00

60.000,00 180.000,00

60.000,00

105.000,00 150.000,00 120.000,00 60.000,00 42.000,00



I II III IV V

h. Cardiorespirasi

XXII. PATOLOGI ANATOMI A. PEMERIKSAAN HISTOLOGI (BLOK PARAFIN) 1. Jaringan Kecil a. Kelas Super VIP b. Kelas VIP c. Kelas I d. Kelas II e. Kelas III 2. Jaringan Sedang a. Kelas Super VIP b. Kelas VIP

c. Kelas I d. Kelas II e. Kelas III 3. Jaringan Besar a. Kelas Super VIP b. Kelas VIP c. Kelas I d. Kelas II e. Kelas III B. PEMERIKSAAN POTONG BEKU

1. Pemeriksaan Potong Beku (VC) a. Kelas Super VIP b. Kelas VIP c. Kelas I d. Kelas II e. Kelas III 2. Pemeriksaan Potong Beku (VC) Permintaan Khusus a. Kelas Super VIP b. Kelas VIP c. Kelas I d. Kelas II e. Kelas III

C. SITOLOGI PAP SMEAR 1. Kelas Super VIP 2. Kelas VIP 3. Kelas I 4. Kelas II 5. Kelas III

Per tindakan








125.000,00

696.000,00 621.000,00 497.000,00 416.000,00 385.000,00

727.000,00 823.000,00

750.000,00 642.000,00 616.000,00

1.188.000,00 1.159.000,00 1.121.000,00

916.000,00 825.000,00

1.574.000,00 1.447.000,00 1.528.000,00 1.259.000,00 1.033.000,00

1.740.000,00 1.660.000,00 1.606.000,00 1.285.000,00

964.000,00

264.000,00 214.000,00 190.000,00 161.000,00 120.000,00

112.500,00

626.400,00 558.900,00 447.300,00 374.400,00 346.500,00

654.300,00 740.700,00

675.000,00 577.800,00 554.400,00

1.069.200,00 1.043.100,00 1.008.900,00

824.400,00 742.500,00

1.416.600,00 1.302.300,00 1.375.200,00 1.133.100,00

929.700,00

1.566.000,00 1.494.000,00 1.445.400,00 1.156.500,00

867.600,00

237.600,00 192.600,00 171.000,00 144.900,00 108.000,00

100.000,00

556.800,00 496.800,00 397.600,00 332.800,00 308.000,00

581.600,00 658.400,00

600.000,00 513.600,00 492.800,00

950.400,00 927.200,00 896.800,00 732.800,00 660.000,00

1.259.200,00 1.157.600,00 1.222.400,00 1.007.200,00

826.400,00

1.392.000,00 1.328.000,00 1.284.800,00 1.028.000,00

771.200,00

211.200,00 171.200,00 152.000,00 128.800,00 96.000,00

87.500,00

487.200,00 434.700,00 347.900,00 291.200,00 269.500,00

508.900,00 576.100,00

525.000,00 449.400,00 431.200,00

831.600,00 811.300,00 784.700,00 641.200,00 577.500,00

1.101.800,00 1.012.900,00 1.069.600,00

881.300,00 723.100,00

1.218.000,00 1.162.000,00 1.124.200,00

899.500,00 674.800,00

184.800,00 149.800,00 133.000,00 112.700,00 84.000,00

75.000,00

417.600,00 372.600,00 298.200,00 249.600,00 231.000,00

436.200,00 493.800,00

450.000,00 385.200,00 369.600,00

712.800,00 695.400,00 672.600,00 549.600,00 495.000,00

944.400,00 868.200,00 916.800,00 755.400,00 619.800,00

1.044.000,00

996.000,00 963.600,00 771.000,00 578.400,00

158.400,00 128.400,00 114.000,00 96.600,00 72.000,00



I II III IV V

D. SITOLOGI SPUTUM

1. Kelas Super VIP 2. Kelas VIP 3. Kelas I 4. Kelas II 5. Kelas III E. SITOLOGI CAIRAN (PLEURA, ACITES, CUCIAN/SIKATAN BRONCHUS)

SPUTUM SERIAL 1. Kelas Super VIP 2. Kelas VIP 3. Kelas I 4. Kelas II

S. Kelas III F. SITOLOGI ASPIRASI (FNAB) TANPA TINDAKAN 1. Kelas Super VIP 2. Kelas VIP 3. Kelas I 4. Kelas II 5. Kelas III G. BIOPSI KHUSUS HATI/GINJAL/ SUMSUM TULANG

H. KONSUL SLIDE /2 SLIDE I. KONSUL BLOK /2 BLOK J. PULASAN IMUNOHISTOLOGI 1. Paket Kasus Sulit 2. Paket Limfoma 3. Antibodi Lain Per Satu Antibody 4. ER.PR.C.rb.B2.TOP O Ki 87 5. GIST 6. FISH 7. ISH Perpobe

8. K.RAS 9. J.CISH XXIII. PATOLOGI KLINIK A. HEMATOLOGI 1. Hematologi Rutin (HR) a. Kelas Super VIP/Kelas VIP b. Kelas I c. Kelas II



Per tindakan


Per tindakan

Per tindakan

Per tindakan

Per Paket Per Paket




290.000,00 295.000,00 268.000,00 241.000,00 214.000,00

589.000,00 536.000,00 509.000,00 455.000,00

375.900,00

964.000,00 910.000,00 857.000,00 803.000,00 643.000,00

562.000,00

161.000,00

268.000,00

1.800.000,00 1.800.000,00

500.000,00 1.380.000,00 1.800.000,00 3.275.000,00 1.550.000,00

2.500.000,00 2.350.000,00

65.000,00 60.000,00 55.000,00

261.000,00 265.500,00 241.200,00 216.900,00 192.600,00

530.100,00 482.400,00 458.100,00 409.500,00

338.400,00

867.600,00 819.000,00 771.300,00 722.700,00 578.700,00

505.800,00

144.900,00

241.200,00

1.620.000,00 1.620.000,00

450.000,00 1.242.000,00 1.620.000,00 2.947.500,00 1.395.000,00

2.250.000,00 2.115.000,00

58.500,00 54.000,00 49.500,00

232.000,00 236.000,00 214.400,00 192.800,00 171.200,00

471.200,00 428.800,00 407.200,00 364.000,00

300.800,00

771.200,00 728.000,00 685.600,00 642.400,00 514.400,00

449.600,00

128.800,00

214.400,00

1.440.000,00 1.440.000,00

400.000,00 1.104.000,00 1.440.000,00 2.620.000,00 1.240.000,00

2.000.000,00 1.880.000,00

52.000,00 48.000,00 44.000,00

203.000,00 206.500,00 187.600,00 168.700,00 149.800,00

412.300,00 375.200,00 356.300,00 318.500,00

263.200,00

674.800,00 637.000,00 599.900,00 562.100,00 450.100,00

393.400,00

112.700,00

187.600,00

1.260.000,00 1.260.000,00

350.000,00 966.000,00

1.260.000,00 2.292.500,00 1.085.000,00

1.750.000,00 1.645.000,00

45.500,00 42.000,00 38.500,00

174.000,00 177.000,00 160.800,00 144.600,00 128.400,00

353.400,00 321.600,00 305.400,00 273.000,00

225.600,00

578.400,00 546.000,00 514.200,00 481.800,00 385.800,00

337.200,00

96.600,00

160.800,00

1.080.000,00 1.080.000,00

300.000,00 828.000,00

1.080.000,00 1.965.000,00

930.000,00

1.500.000,00 1.410.000,00

39.000,00 36.000,00 33.000,00



I II III IV V

d. Kelas III

2. Hematologi Lengkap (HL) = Hematologi Rutin (HR)+ Hitung Jenis Lekosit (Difi)

a. Kelas Super VIP/Kelas VIP b. Kelas I c. Kelas II d. Kelas III 3. Hitung Jenis Lekosit a. Kelas Super VIP/Kelas VIP b. Kelas I c. Kelas II d. Kelas III 4. Laju Endap Darah (LED)

a. Kelas Super VIP/Kelas VIP b. Kelas I c. Kelas II d. Kelas III 5. Gambaran Darah Tepi a. Kelas Super VIP/Kelas VIP b. Kelas I c. Kelas II d. Kelas III 6. Gambaran Sumsum Tulang a. Kelas Super VIP/Kelas VIP

b. Kelas I c. Kelas II d. Kelas III 7. Retikulosit (Hematologi Rutin (HR) + Retik) a. Kelas Super VIP/Kelas VIP b. Kelas I c. Kelas II d. Kelas III 8. Eosinofil a. Kelas Super VIP/Kelas VIP b. Kelas I c. Kelas II

d. Kelas III 9. Sel LE a. Kelas Super VIP/Kelas VIP b. Kelas I c. Kelas II d. Kelas III 10. Golongan Darah ABO + Rhesus a. Kelas Super VIP/Kelas VIP b. Kelas I

Per tindakan





Per tindakan




Per tindakan



50.000,00

75.000,00 70.000,00 65.000,00 60.000,00

35.000,00 30.000,00 25.000,00 23.000,00

35.000,00 30.000,00 25.000,00 23.000,00

120.000,00 110.000,00 100.000,00 90.000,00

330.000,00

325.000,00 320.000,00 315.000,00

75.000,00 70.000,00 65.000,00 60.000,00

75.000,00 70.000,00 65.000,00

60.000,00

75.000,00 70.000,00 70.000,00 60.000,00

45.000,00 40.000,00

45.000,00

67.500,00 63.000,00 58.500,00 54.000,00

31.500,00 27.000,00 22.500,00 20.700,00

31.500,00 27.000,00 22.500,00 20.700,00

108.000,00 99.000,00 90.000,00 81.000,00

297.000,00

292.500,00 288.000,00 283.500,00

67.500,00 63.000,00 58.500,00 54.000,00

67.500,00 63.000,00 58.500,00

54.000,00

67.500,00 63.000,00 63.000,00 54.000,00

40.500,00 36.000,00

40.000,00

60.000,00 56.000,00 52.000,00 48.000,00

28.000,00 24.000,00 20.000,00 18.400,00

28.000,00 24.000,00 20.000,00 18.400,00

96.000,00 88.000,00 80.000,00 72.000,00

264.000,00

260.000,00 256.000,00 252.000,00

60.000,00 56.000,00 52.000,00 48.000,00

60.000,00 56.000,00 52.000,00

48.000,00

60.000,00 56.000,00 56.000,00 48.000,00

36.000,00 32.000,00

35.000,00

52.500,00 49.000,00 45.500,00 42.000,00

24.500,00 21.000,00 17.500,00 16.100,00

24.500,00 21.000,00 17.500,00 16.100,00

84.000,00 77.000,00 70.000,00 63.000,00

231.000,00

227.500,00 224.000,00 220.500,00

52.500,00 49.000,00 45.500,00 42.000,00

52.500,00 49.000,00 45.500,00

42.000,00

52.500,00 49.000,00 49.000,00 42.000,00

31.500,00 28.000,00

30.000,00

45.000,00 42.000,00 39.000,00 36.000,00

21.000,00 18.000,00 15.000,00 13.800,00

21.000,00 18.000,00 15.000,00 13.800,00

72.000,00 66.000,00 60.000,00 54.000,00

198.000,00

195.000,00 192.000,00 189.000,00

45.000,00 42.000,00 39.000,00 36.000,00

45.000,00 42.000,00 39.000,00

36.000,00

45.000,00 42.000,00 42.000,00 36.000,00

27.000,00 24.000,00



I II III IV V

c. Kelas II

d. Kelas III 11. Malaria (Mikroskopik) a. Kelas Super VIP/Kelas VIP b. Kelas I c. Kelas II d. Kelas III 12. Anti Malaria (Rapid) a. Kelas Super VIP/Kelas VIP b. Kelas I c. Kelas II d. Kelas III 13. Filaria (Mikroskopik)

a. Kelas Super VIP/Kelas VIP b. Kelas I c. Kelas II d. Kelas III 14. IT Ratio a. Kelas Super VIP/Kelas VIP b. Kelas I c. Kelas II d. Kelas III 15. Analisa Hb (HPLC)

B. HEMOSTASIS 1. Waktu Pendarahan a. Kelas Super VIP/Kelas VIP b. Kelas I c. Kelas II d. Kelas III 2. Waktu Pembekuan a. Kelas Super VIP/Kelas VIP b. Kelas I c. Kelas II d. Kelas III 3. Prothrombin Time (PT)

a. Kelas Super VIP/Kelas VIP b. Kelas I c. Kelas II d. Kelas III 4. Activated Partial Tromboplastin (APTT) a. Kelas Super VIP/Kelas VIP b. Kelas I c. Kelas II

Per tindakan

Per tindakan









35.000,00

30.000,00

60.000,00 55.000,00 50.000,00 45.000,00

205.000,00 200.000,00 195.000,00 190.000,00

60.000,00 55.000,00 50.000,00 45.000,00

40.000,00 35.000,00 30.000,00 25.000,00

425.000,00

30.000,00 28.000,00 25.000,00 22.000,00

30.000,00 28.000,00 25.000,00 22.000,00

120.000,00 115.000,00 110.000,00 105.000,00

130.000,00 120.000,00 110.000,00

31.500,00

27.000,00

54.000,00 49.500,00 45.000,00 40.500,00

184.500,00 180.000,00 175.500,00 171.000,00

54.000,00 49.500,00 45.000,00 40.500,00

36.000,00 31.500,00 27.000,00 22.500,00

382.500,00

27.000,00 25.200,00 22.500,00 19.800,00

27.000,00 25.200,00 22.500,00 19.800,00

108.000,00 103.500,00 99.000,00 94.500,00

117.000,00 108.000,00 99.000,00

28.000,00

24.000,00

48.000,00 44.000,00 40.000,00 36.000,00

164.000,00 160.000,00 156.000,00 152.000,00

48.000,00 44.000,00 40.000,00 36.000,00

32.000,00 28.000,00 24.000,00 20.000,00

340.000,00

24.000,00 22.400,00 20.000,00 17.600,00

24.000,00 22.400,00 20.000,00 17.600,00

96.000,00 92.000,00 88.000,00 84.000,00

104.000,00 96.000,00 88.000,00

24.500,00

21.000,00

42.000,00 38.500,00 35.000,00 31.500,00

143.500,00 140.000,00 136.500,00 133.000,00

42.000,00 38.500,00 35.000,00 31.500,00

28.000,00 24.500,00 21.000,00 17.500,00

297.500,00

21.000,00 19.600,00 17.500,00 15.400,00

21.000,00 19.600,00 17.500,00 15.400,00

84.000,00 80.500,00 77.000,00 73.500,00

91.000,00 84.000,00 77.000,00

21.000,00

18.000,00

36.000,00 33.000,00 30.000,00 27.000,00

123.000,00 120.000,00 117.000,00 114.000,00

36.000,00 33.000,00 30.000,00 27.000,00

24.000,00 21.000,00 18.000,00 15.000,00

255.000,00

18.000,00 16.800,00 15.000,00 13.200,00

18.000,00 16.800,00 15.000,00 13.200,00

72.000,00 69.000,00 66.000,00 63.000,00

78.000,00 72.000,00 66.000,00



I II III IV V

d. Kelas III

5. Activated Partial Tromboplastin (APTT) Mixing Studies a. Kelas Super VIP/Kelas VIP b. Kelas I c. Kelas II d. Kelas III 6. Fibrinogen a. Kelas Super VIP/Kelas VIP b. Kelas I c. Kelas II d. Kelas III 7. D-Dimer a. Kelas Super VIP/Kelas VIP

b. Kelas I c. Kelas II d. Kelas III 8. International Normalized Ratio (INR) a. Kelas Super VIP/Kelas VIP b. Kelas I c. Kelas II d. Kelas III 9. Agregasi Trombosit a. Kelas Super VIP/Kelas VIP b. Kelas I

c. Kelas II d. Kelas III 10. Anti Trombin 3 C. ANALISA CAIRAN TUBUH 1. Analisa Cairan Otak a. Kelas Super VIP/Kelas VIP b. Kelas I c. Kelas II d. Kelas III 2. Cairan Serosa (Analisa Transudat Exsudat)/ Pleura a. Kelas Super VIP/Kelas VIP

b. Kelas I c. Kelas II d. Kelas III 3. Analisa Cairan Sendi a. Kelas Super VIP/Kelas VIP b. Kelas I c. Kelas II d. Kelas III 4. Analisa Sperma/ Semen

Per tindakan



Per tindakan






Per tindakan



100.000,00

220.000,00 210.000,00 200.000,00 190.000,00

175.000,00 170.000,00 165.000,00 160.000,00

440.000,00

430.000,00 420.000,00 410.000,00

120.000,00 115.000,00 110.000,00 105.000,00

270.000,00 260.000,00

250.000,00 240.000,00 351.000,00

275.000,00 270.000,00 265.000,00 260.000,00

300.000,00

295.000,00 290.000,00 280.000,00

135.000,00 130.000,00 125.000,00 120.000,00

90.000,00

198.000,00 189.000,00 180.000,00 171.000,00

157.500,00 153.000,00 148.500,00 144.000,00

396.000,00

387.000,00 378.000,00 369.000,00

108.000,00 103.500,00 99.000,00 94.500,00

243.000,00 234.000,00

225.000,00 216.000,00 315.900,00

247.500,00 243.000,00 238.500,00 234.000,00

270.000,00

265.500,00 261.000,00 252.000,00

121.500,00 117.000,00 112.500,00 108.000,00

80.000,00

176.000,00 168.000,00 160.000,00 152.000,00

140.000,00 136.000,00 132.000,00 128.000,00

352.000,00

344.000,00 336.000,00 328.000,00

96.000,00 92.000,00 88.000,00 84.000,00

216.000,00 208.000,00

200.000,00 192.000,00 280.800,00

220.000,00 216.000,00 212.000,00 208.000,00

240.000,00

236.000,00 232.000,00 224.000,00

108.000,00 104.000,00 100.000,00 96.000,00

70.000,00

154.000,00 147.000,00 140.000,00 133.000,00

122.500,00 119.000,00 115.500,00 112.000,00

308.000,00

301.000,00 294.000,00 287.000,00

84.000,00 80.500,00 77.000,00 73.500,00

189.000,00 182.000,00

175.000,00 168.000,00 245.700,00

192.500,00 189.000,00 185.500,00 182.000,00

210.000,00

206.500,00 203.000,00 196.000,00

94.500,00 91.000,00 87.500,00 84.000,00

60.000,00

132.000,00 126.000,00 120.000,00 114.000,00

105.000,00 102.000,00 99.000,00 96.000,00

264.000,00

258.000,00 252.000,00 246.000,00

72.000,00 69.000,00 66.000,00 63.000,00

162.000,00 156.000,00

150.000,00 144.000,00 210.600,00

165.000,00 162.000,00 159.000,00 156.000,00

180.000,00

177.000,00 174.000,00 168.000,00

81.000,00 78.000,00 75.000,00 72.000,00



I II III IV V

a. Kelas Super VIP/Kelas VIP

b. Kelas I c. Kelas II d. Kelas III D. KIMIA 1. Bilirubin Total a. Kelas Super VIP/Kelas VIP b. Kelas I c. Kelas II d. Kelas III 2. Bilirubin Direk a. Kelas Super VIP/Kelas VIP

b. Kelas I c. Kelas II d. Kelas III 3. Serum Glutamic Oxaloacetic Transaminase (SGOT) a. Kelas Super VIP/Kelas VIP b. Kelas I c. Kelas II d. Kelas III 4. Serum Pyruric Oxaloacetic (SGPT) a. Kelas Super VIP/Kelas VIP b. Kelas I

c. Kelas II d. Kelas III 5. Alkali Fosfatase a. Kelas Super VIP/Kelas VIP b. Kelas I c. Kelas II d. Kelas III 6. Gamma Glutamyl Transferase (Gamma GT) a. Kelas Super VIP/Kelas VIP b. Kelas I c. Kelas II d. Kelas III

7. Cholinesterase (CHE) a. Kelas Super VIP/Kelas VIP b. Kelas I c. Kelas II d. Kelas III 8. Protein Total a. Kelas Super VIP/Kelas VIP b. Kelas I c. Kelas II

Per tindakan



Per tindakan









190.000,00

180.000,00 170.000,00 160.000,00

45.000,00 40.000,00 35.000,00 30.000,00

45.000,00

40.000,00 35.000,00 30.000,00

45.000,00 40.000,00 35.000,00 30.000,00

45.000,00 40.000,00

35.000,00 30.000,00

55.000,00 52.000,00 50.000,00 48.000,00

70.000,00 65.000,00 60.000,00 55.000,00

95.000,00 90.000,00 85.000,00 80.000,00

45.000,00 43.000,00 40.000,00

171.000,00

162.000,00 153.000,00 144.000,00

40.500,00 36.000,00 31.500,00 27.000,00

40.500,00

36.000,00 31.500,00 27.000,00

40.500,00 36.000,00 31.500,00 27.000,00

40.500,00 36.000,00

31.500,00 27.000,00

49.500,00 46.800,00 45.000,00 43.200,00

63.000,00 58.500,00 54.000,00 49.500,00

85.500,00 81.000,00 76.500,00 72.000,00

40.500,00 38.700,00 36.000,00

152.000,00

144.000,00 136.000,00 128.000,00

36.000,00 32.000,00 28.000,00 24.000,00

36.000,00

32.000,00 28.000,00 24.000,00

36.000,00 32.000,00 28.000,00 24.000,00

36.000,00 32.000,00

28.000,00 24.000,00

44.000,00 41.600,00 40.000,00 38.400,00

56.000,00 52.000,00 48.000,00 44.000,00

76.000,00 72.000,00 68.000,00 64.000,00

36.000,00 34.400,00 32.000,00

133.000,00

126.000,00 119.000,00 112.000,00

31.500,00 28.000,00 24.500,00 21.000,00

31.500,00

28.000,00 24.500,00 21.000,00

31.500,00 28.000,00 24.500,00 21.000,00

31.500,00 28.000,00

24.500,00 21.000,00

38.500,00 36.400,00 35.000,00 33.600,00

49.000,00 45.500,00 42.000,00 38.500,00

66.500,00 63.000,00 59.500,00 56.000,00

31.500,00 30.100,00 28.000,00

114.000,00

108.000,00 102.000,00 96.000,00

27.000,00 24.000,00 21.000,00 18.000,00

27.000,00

24.000,00 21.000,00 18.000,00

27.000,00 24.000,00 21.000,00 18.000,00

27.000,00 24.000,00

21.000,00 18.000,00

33.000,00 31.200,00 30.000,00 28.800,00

42.000,00 39.000,00 36.000,00 33.000,00

57.000,00 54.000,00 51.000,00 48.000,00

27.000,00 25.800,00 24.000,00



I II III IV V

d. Kelas III

9. Albumin a. Kelas Super VIP/Kelas VIP b. Kelas I c. Kelas II d. Kelas III 10. Glukosa Puasa a. Kelas Super VIP/Kelas VIP b. Kelas I c. Kelas II d. Kelas III 11. Glukosa 2 Jam PP a. Kelas Super VIP/Kelas VIP

b. Kelas I c. Kelas II d. Kelas III 12. Glukosa Sewaktu a. Kelas Super VIP/Kelas VIP b. Kelas I c. Kelas II d. Kelas III 13. Glukosa Rapid 14. Test Toleransi Glukosa a. Kelas Super VIP/Kelas VIP

b. Kelas I c. Kelas II d. Kelas III 15. Glukosa Kurva Harian 3 x a. Kelas Super VIP/Kelas VIP b. Kelas I c. Kelas II d. Kelas III 16. Glycosylated Haemoglobin Level (HbA1C) a. Kelas Super VIP/Kelas VIP b. Kelas I c. Kelas II

d. Kelas III 17. Serum Protein Elektroforese (SPE)/Protein Elektroforese 18. Triglycerid a. Kelas Super VIP/Kelas VIP b. Kelas I c. Kelas II d. Kelas III 19. Total Cholesterol a. Kelas Super VIP/Kelas VIP

Per tindakan



Per tindakan



Per tindakan






Per tindakan

38.000,00

45.000,00 43.000,00 40.000,00 38.000,00

35.000,00 30.000,00 25.000,00 23.000,00

35.000,00

30.000,00 25.000,00 23.000,00

35.000,00 30.000,00 25.000,00 23.000,00 25.000,00

80.000,00

75.000,00 70.000,00 65.000,00

105.000,00 90.000,00 75.000,00 70.000,00

195.000,00 185.000,00 175.000,00

175.000,00 168.000,00

50.000,00 45.000,00 40.000,00 35.000,00

50.000,00

34.200,00

40.500,00 38.700,00 36.000,00 34.200,00

31.500,00 27.000,00 22.500,00 20.700,00

31.500,00

27.000,00 22.500,00 20.700,00

31.500,00 27.000,00 22.500,00 20.700,00 22.500,00

72.000,00

67.500,00 63.000,00 58.500,00

94.500,00 81.000,00 67.500,00 63.000,00

175.500,00 166.500,00 157.500,00

157.500,00 151.200,00

45.000,00 40.500,00 36.000,00 31.500,00

45.000,00

30.400,00

36.000,00 34.400,00 32.000,00 30.400,00

28.000,00 24.000,00 20.000,00 18.400,00

28.000,00

24.000,00 20.000,00 18.400,00

28.000,00 24.000,00 20.000,00 18.400,00 20.000,00

64.000,00

60.000,00 56.000,00 52.000,00

84.000,00 72.000,00 60.000,00 56.000,00

156.000,00 148.000,00 140.000,00

140.000,00 134.400,00

40.000,00 36.000,00 32.000,00 28.000,00

40.000,00

26.600,00

31.500,00 30.100,00 28.000,00 26.600,00

24.500,00 21.000,00 17.500,00 16.100,00

24.500,00

21.000,00 17.500,00 16.100,00

24.500,00 21.000,00 17.500,00 16.100,00 17.500,00

56.000,00

52.500,00 49.000,00 45.500,00

73.500,00 63.000,00 52.500,00 49.000,00

136.500,00 129.500,00 122.500,00

122.500,00 117.600,00

35.000,00 31.500,00 28.000,00 24.500,00

35.000,00

22.800,00

27.000,00 25.800,00 24.000,00 22.800,00

21.000,00 18.000,00 15.000,00 13.800,00

21.000,00

18.000,00 15.000,00 13.800,00

21.000,00 18.000,00 15.000,00 13.800,00 15.000,00

48.000,00

45.000,00 42.000,00 39.000,00

63.000,00 54.000,00 45.000,00 42.000,00

117.000,00 111.000,00 105.000,00

105.000,00 100.800,00

30.000,00 27.000,00 24.000,00 21.000,00

30.000,00



I II III IV V

b. Kelas I

c. Kelas II d. Kelas III 20. High Density Lipoprotein (HDL) Cholesterol a. Kelas Super VIP/Kelas VIP b. Kelas I c. Kelas II d. Kelas III 21. Low Density Poliprotein (LDL) Cholesterol a. Kelas Super VIP/Kelas VIP b. Kelas I c. Kelas II d. Kelas III

22. Low Density Poliprotein (LDL) Cholesterol Direk a. Kelas Super VIP/Kelas VIP b. Kelas I c. Kelas II d. Kelas III 23. Lipoprotein A (Lp(A)) 24. Apolipoprotein B (Apo B) 25. Aceton Darah a. Kelas Super VIP/Kelas VIP b. Kelas I c. Kelas II

d. Kelas III 26. Creatine PhosphoKinase (CPK) a. Kelas Super VIP/Kelas VIP b. Kelas I c. Kelas II d. Kelas III 27. Creatine Kinase-MB (CKMB) a. Kelas Super VIP/Kelas VIP b. Kelas I c. Kelas II d. Kelas III 28. Laktat Dehidrogenase (LDH)

a. Kelas Super VIP/Kelas VIP b. Kelas I c. Kelas II d. Kelas III 29. Ureum a. Kelas Super VIP/Kelas VIP b. Kelas I c. Kelas II d. Kelas III

Per tindakan






Per tindakan





45.000,00

40.000,00 35.000,00

60.000,00 55.000,00 50.000,00 45.000,00

60.000,00 55.000,00 50.000,00 45.000,00

85.000,00 80.000,00 75.000,00 70.000,00

294.000,00 162.000,00

23.000,00 20.000,00 18.000,00

15.000,00

110.000,00 105.000,00 100.000,00 95.000,00

145.000,00 140.000,00 130.000,00 120.000,00

80.000,00 75.000,00 70.000,00 65.000,00

45.000,00 40.000,00 35.000,00 33.000,00

40.500,00

36.000,00 31.500,00

54.000,00 49.500,00 45.000,00 40.500,00

54.000,00 49.500,00 45.000,00 40.500,00

76.500,00 72.000,00 67.500,00 63.000,00

264.600,00 145.800,00

20.700,00 18.000,00 16.200,00

13.500,00

99.000,00 94.500,00 90.000,00 85.500,00

130.500,00 126.000,00 117.000,00 108.000,00

72.000,00 67.500,00 63.000,00 58.500,00

40.500,00 36.000,00 31.500,00 29.700,00

36.000,00

32.000,00 28.000,00

48.000,00 44.000,00 40.000,00 36.000,00

48.000,00 44.000,00 40.000,00 36.000,00

68.000,00 64.000,00 60.000,00 56.000,00

235.200,00 129.600,00

18.400,00 16.000,00 14.400,00

12.000,00

88.000,00 84.000,00 80.000,00 76.000,00

116.000,00 112.000,00 104.000,00 96.000,00

64.000,00 60.000,00 56.000,00 52.000,00

36.000,00 32.000,00 28.000,00 26.400,00

31.500,00

28.000,00 24.500,00

42.000,00 38.500,00 35.000,00 31.500,00

42.000,00 38.500,00 35.000,00 31.500,00

59.500,00 56.000,00 52.500,00 49.000,00

205.800,00 113.400,00

16.100,00 14.000,00 12.600,00

10.500,00

77.000,00 73.500,00 70.000,00 66.500,00

101.500,00 98.000,00 91.000,00 84.000,00

56.000,00 52.500,00 49.000,00 45.500,00

31.500,00 28.000,00 24.500,00 23.100,00

27.000,00

24.000,00 21.000,00

36.000,00 33.000,00 30.000,00 27.000,00

36.000,00 33.000,00 30.000,00 27.000,00

51.000,00 48.000,00 45.000,00 42.000,00

176.400,00 97.200,00

13.800,00 12.000,00 10.800,00

9.000,00

66.000,00 63.000,00 60.000,00 57.000,00

87.000,00 84.000,00 78.000,00 72.000,00

48.000,00 45.000,00 42.000,00 39.000,00

27.000,00 24.000,00 21.000,00 19.800,00



I II III IV V

30. Creatinin

a. Kelas Super VIP/Kelas VIP b. Kelas I c. Kelas II d. Kelas III 31. Creatinine Clearence Test a. Kelas Super VIP/Kelas VIP b. Kelas I c. Kelas II d. Kelas III 32. Asam Urat a. Kelas Super VIP/Kelas VIP b. Kelas I

c. Kelas II d. Kelas III 33. Cystatin C 34. Analisa Gas Darah a. Kelas Super VIP/Kelas VIP b. Kelas I c. Kelas II d. Kelas III 35. Asam Laktat a. Kelas Super VIP/Kelas VIP b. Kelas I

c. Kelas II d. Kelas III 36. Natrium (Na) a. Kelas Super VIP/Kelas VIP b. Kelas I c. Kelas II d. Kelas III 37. Kalium (K) a. Kelas Super VIP/Kelas VIP b. Kelas I c. Kelas II d. Kelas III

38. Chlorida (Cl) a. Kelas Super VIP/Kelas VIP b. Kelas I c. Kelas II d. Kelas III 39. Paket Na, K, Cl a. Kelas Super VIP/Kelas VIP b. Kelas I c. Kelas II












45.000,00 40.000,00 35.000,00 33.000,00

90.000,00 80.000,00 70.000,00 60.000,00

45.000,00 40.000,00

35.000,00 33.000,00

283.000,00

140.000,00 135.000,00 130.000,00 125.000,00

100.000,00 95.000,00

90.000,00 90.000,00

60.000,00 55.000,00 50.000,00 45.000,00

60.000,00 55.000,00 50.000,00 45.000,00

60.000,00 55.000,00 50.000,00 45.000,00

150.000,00 140.000,00 125.000,00

40.500,00 36.000,00 31.500,00 29.700,00

81.000,00 72.000,00 63.000,00 54.000,00

40.500,00 36.000,00

31.500,00 29.700,00

254.700,00

126.000,00 121.500,00 117.000,00 112.500,00

90.000,00 85.500,00

81.000,00 81.000,00

54.000,00 49.500,00 45.000,00 40.500,00

54.000,00 49.500,00 45.000,00 40.500,00

54.000,00 49.500,00 45.000,00 40.500,00

135.000,00 126.000,00 112.500,00

36.000,00 32.000,00 28.000,00 26.400,00

72.000,00 64.000,00 56.000,00 48.000,00

36.000,00 32.000,00

28.000,00 26.400,00

226.400,00

112.000,00 108.000,00 104.000,00 100.000,00

80.000,00 76.000,00

72.000,00 72.000,00

48.000,00 44.000,00 40.000,00 36.000,00

48.000,00 44.000,00 40.000,00 36.000,00

48.000,00 44.000,00 40.000,00 36.000,00

120.000,00 112.000,00 100.000,00

31.500,00 28.000,00 24.500,00 23.100,00

63.000,00 56.000,00 49.000,00 42.000,00

31.500,00 28.000,00

24.500,00 23.100,00

198.100,00

98.000,00 94.500,00 91.000,00 87.500,00

70.000,00 66.500,00

63.000,00 63.000,00

42.000,00 38.500,00 35.000,00 31.500,00

42.000,00 38.500,00 35.000,00 31.500,00

42.000,00 38.500,00 35.000,00 31.500,00

105.000,00 98.000,00 87.500,00

27.000,00 24.000,00 21.000,00 19.800,00

54.000,00 48.000,00 42.000,00 36.000,00

27.000,00 24.000,00

21.000,00 19.800,00

169.800,00

84.000,00 81.000,00 78.000,00 75.000,00

60.000,00 57.000,00

54.000,00 54.000,00

36.000,00 33.000,00 30.000,00 27.000,00

36.000,00 33.000,00 30.000,00 27.000,00

36.000,00 33.000,00 30.000,00 27.000,00

90.000,00 84.000,00 75.000,00



I II III IV V

d. Kelas III

40. Fosfor Organik a. Kelas Super VIP/Kelas VIP b. Kelas I c. Kelas II d. Kelas III 41. Magnesium a. Kelas Super VIP/Kelas VIP b. Kelas I c. Kelas II d. Kelas III 42. Calsium (Ca) a. Kelas Super VIP/Kelas VIP

b. Kelas I c. Kelas II d. Kelas III 43. Calsium Ion a. Kelas Super VIP/Kelas VIP b. Kelas I c. Kelas II d. Kelas III 44. Amilase a. Kelas Super VIP/Kelas VIP b. Kelas I

c. Kelas II d. Kelas III 45. Lipase a. Kelas Super VIP/Kelas VIP b. Kelas I c. Kelas II d. Kelas III 46. Serum Iron (SI) a. Kelas Super VIP/Kelas VIP b. Kelas I c. Kelas II d. Kelas III

47. T. IBC a. Kelas Super VIP/Kelas VIP b. Kelas I c. Kelas II d. Kelas III E. IMUNO SEROLOGI 1. Hepatitis B envelope antigen (HbeAg) a. Kelas Super VIP/Kelas VIP

Per paket



Per tindakan








Per tindakan

120.000,00

60.000,00 55.000,00 50.000,00 45.000,00

60.000,00 55.000,00 50.000,00 45.000,00

60.000,00

55.000,00 50.000,00 45.000,00

230.000,00 225.000,00 220.000,00 215.000,00

145.000,00 135.000,00

125.000,00 110.000,00

145.000,00 135.000,00 125.000,00 110.000,00

90.000,00 85.000,00 80.000,00 75.000,00

110.000,00 100.000,00 90.000,00 85.000,00

375.000,00

108.000,00

54.000,00 49.500,00 45.000,00 40.500,00

54.000,00 49.500,00 45.000,00 40.500,00

54.000,00

49.500,00 45.000,00 40.500,00

207.000,00 202.500,00 198.000,00 193.500,00

130.500,00 121.500,00

112.500,00 99.000,00

130.500,00 121.500,00 112.500,00 99.000,00

81.000,00 76.500,00 72.000,00 67.500,00

99.000,00 90.000,00 81.000,00 76.500,00

337.500,00

96.000,00

48.000,00 44.000,00 40.000,00 36.000,00

48.000,00 44.000,00 40.000,00 36.000,00

48.000,00

44.000,00 40.000,00 36.000,00

184.000,00 180.000,00 176.000,00 172.000,00

116.000,00 108.000,00

100.000,00 88.000,00

116.000,00 108.000,00 100.000,00 88.000,00

72.000,00 68.000,00 64.000,00 60.000,00

88.000,00 80.000,00 72.000,00 68.000,00

300.000,00

84.000,00

42.000,00 38.500,00 35.000,00 31.500,00

42.000,00 38.500,00 35.000,00 31.500,00

42.000,00

38.500,00 35.000,00 31.500,00

161.000,00 157.500,00 154.000,00 150.500,00

101.500,00 94.500,00

87.500,00 77.000,00

101.500,00 94.500,00 87.500,00 77.000,00

63.000,00 59.500,00 56.000,00 52.500,00

77.000,00 70.000,00 63.000,00 59.500,00

262.500,00

72.000,00

36.000,00 33.000,00 30.000,00 27.000,00

36.000,00 33.000,00 30.000,00 27.000,00

36.000,00

33.000,00 30.000,00 27.000,00

138.000,00 135.000,00 132.000,00 129.000,00

87.000,00 81.000,00

75.000,00 66.000,00

87.000,00 81.000,00 75.000,00 66.000,00

54.000,00 51.000,00 48.000,00 45.000,00

66.000,00 60.000,00 54.000,00 51.000,00

225.000,00



I II III IV V

b. Kelas I

c. Kelas II d. Kelas III 2. Hepatitis B surface antigen (HbsAg) Rapid a. Kelas Super VIP/Kelas VIP b. Kelas I c. Kelas II d. Kelas III 3. Hepatitis B surface antigen Enzyme- Linked Fluorescent Assay

(HbsAg) (ELFA) a. Kelas Super VIP/Kelas VIP b. Kelas I c. Kelas II

d. Kelas III 4. Anti HBs Rapid / Antibody Hepatitis B Surface antigen a. Kelas Super VIP/Kelas VIP b. Kelas I c. Kelas II d. Kelas III 5. Anti HBs Kuantitatif /Titer a. Kelas Super VIP/Kelas VIP b. Kelas I c. Kelas II d. Kelas III

6. Anti HBc (ELFA) / Antibody Hepatitis B Core antigen a. Kelas Super VIP/Kelas VIP b. Kelas I c. Kelas II d. Kelas III 7. Anti HBc IgM / Antibody Hepatitis B CoreI mmunoglobulin M 8. Anti ds DNA / Anti double stranded deoxytribonucleic acid 9. Anti HCV / Anti Hepatitis C Virus a. Kelas Super VIP/Kelas VIP b. Kelas I c. Kelas II d. Kelas III

10. Anti HAV / Anti Hepatitis A Virus 11. Anti HAV IgM / Anti Hepatitis A Virus Immunoglobulin M 12. Anti Hbe / Anti-hepatitis B envelope antibody 13. HBV- DNA (Real Time PCR)/ Hepatitis B Virus deoxytribonucleic acid 14. HCV-RNA / Hepatitis C Virus RNA 15. HIV-1 RNA (PCR) / Human Immunodeficiency Virus RNA 16. T3/ Triiodothyronine a. Kelas Super VIP/Kelas VIP b. Kelas I

Per tindakan




Per tindakan







370.000,00

365.000,00 364.000,00

65.000,00 60.000,00 55.000,00 50.000,00

135.000,00 130.000,00 130.000,00

125.000,00

130.000,00 125.000,00 120.000,00 115.000,00

210.000,00 200.000,00 195.000,00 195.000,00

250.000,00 245.000,00 240.000,00 240.000,00 465.000,00 409.000,00

170.000,00 165.000,00 160.000,00 155.000,00

361.000,00 325.000,00 448.000,00

1.890.000,00 2.415.000,00 1.260.000,00

250.000,00 245.000,00

333.000,00

328.500,00 327.600,00

58.500,00 54.000,00 49.500,00 45.000,00

121.500,00 117.000,00 117.000,00

112.500,00

117.000,00 112.500,00 108.000,00 103.500,00

189.000,00 180.000,00 175.500,00 175.500,00

225.000,00 220.500,00 216.000,00 216.000,00 418.500,00 368.100,00

153.000,00 148.500,00 144.000,00 139.500,00

324.900,00 292.500,00 403.200,00

1.701.000,00 2.173.500,00 1.134.000,00

225.000,00 220.500,00

296.000,00

292.000,00 291.200,00

52.000,00 48.000,00 44.000,00 40.000,00

108.000,00 104.000,00 104.000,00

100.000,00

104.000,00 100.000,00 96.000,00 92.000,00

168.000,00 160.000,00 156.000,00 156.000,00

200.000,00 196.000,00 192.000,00 192.000,00 372.000,00 327.200,00

136.000,00 132.000,00 128.000,00 124.000,00

288.800,00 260.000,00 358.400,00

1.512.000,00 1.932.000,00 1.008.000,00

200.000,00 196.000,00

259.000,00

255.500,00 254.800,00

45.500,00 42.000,00 38.500,00 35.000,00

94.500,00 91.000,00 91.000,00

87.500,00

91.000,00 87.500,00 84.000,00 80.500,00

147.000,00 140.000,00 136.500,00 136.500,00

175.000,00 171.500,00 168.000,00 168.000,00 325.500,00 286.300,00

119.000,00 115.500,00 112.000,00 108.500,00

252.700,00 227.500,00 313.600,00

1.323.000,00 1.690.500,00

882.000,00

175.000,00 171.500,00

222.000,00

219.000,00 218.400,00

39.000,00 36.000,00 33.000,00 30.000,00

81.000,00 78.000,00 78.000,00

75.000,00

78.000,00 75.000,00 72.000,00 69.000,00

126.000,00 120.000,00 117.000,00 117.000,00

150.000,00 147.000,00 144.000,00 144.000,00 279.000,00 245.400,00

102.000,00 99.000,00 96.000,00 93.000,00

216.600,00 195.000,00 268.800,00

1.134.000,00 1.449.000,00

756.000,00

150.000,00 147.000,00



I II III IV V

c. Kelas II

d. Kelas III 17. Called thyroxine (T4) a. Kelas Super VIP/Kelas VIP b. Kelas I c. Kelas II d. Kelas III 18. Free Triiodothyronine (FT3) 19. Free Called thyroxine (FT4) 20. Thyroid Stimulating Hormone Sensitif (TSHs) 21. Thyroid Stimulating Hormone Neonatus (TSH Neonatus) 22. Tiroglobulin 23. Anti Toxoplasma Immunoglobulin G (Anti Toxoplasma IgG)

24. Anti Toxoplasma Immunoglobulin M (Anti Toxoplasma IgM) 25. Aviditas Anti Toxoplasma Immunoglobulin G (Aviditas Anti Toxo IgG) 26. Aviditas Cyto Megalo Virus Immunoglobulin G (Aviditas Anti CMV

IgG) 27. Anti Rubella Immunoglobulin G (Anti Rubella IgG) 28. Anti Rubella Immunoglobulin M (Anti Rubella IgM) 29. Anti Rubella Immunoglobulin G (Anti CMV IgG) 30. Anti Rubella Immunoglobulin M (Anti CMV IgM) 31. Anti Cyto Megalo Virus Immunoglobulin G (Anti HSV1 IgG) 32. Anti Herpes Simplex Virus 1 Immunoglobulin (Anti HSV 1 IgM) 33. Anti Herpes Simplex Virus 1 Immunoglobulin (Anti HSV 2 IgG)

34. Anti Herpes Simplex Virus 2 Immunoglobulin (Anti HSV 2 IgM) 35. Cardiolipin Antibodies Immunoglobulin G (ACA IgG) 36. Cardiolipin Antibodies Immunoglobulin m (ACA IgM) 37. Treponema Pallidum Haemagglutination (TPHA) a. Kelas Super VIP/Kelas VIP b. Kelas I c. Kelas II d. Kelas III 38. Venereal Disease Reasearch Laboratory / Rapid Plasma Reagin

(VDRL) a. Kelas Super VIP/Kelas VIP b. Kelas I

c. Kelas II d. Kelas III 39. Anti-StrepTolisin O (ASTO) a. Kelas Super VIP/Kelas VIP b. Kelas I c. Kelas II d. Kelas III 40. Faktor Rhematoid

Per tindakan

Per tindakan

Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan


Per tindakan




Per tindakan



240.000,00

240.000,00

235.000,00 230.000,00 225.000,00 225.000,00 304.000,00 262.000,00 204.000,00 196.000,00 372.000,00 233.000,00

233.000,00 367.000,00

321.000,00

252.000,00 320.000,00 236.000,00 330.000,00 259.000,00 259.000,00

241.000,00 241.000,00 526.000,00 526.000,00

75.000,00 70.000,00 65.000,00 60.000,00

60.000,00

55.000,00 50.000,00 45.000,00

80.000,00 75.000,00 70.000,00 65.000,00

216.000,00

216.000,00

211.500,00 207.000,00 202.500,00 202.500,00 273.600,00 235.800,00 183.600,00 176.400,00 334.800,00 209.700,00

209.700,00 330.300,00

288.900,00

226.800,00 288.000,00 212.400,00 297.000,00 233.100,00 233.100,00

216.900,00 216.900,00 473.400,00 473.400,00

67.500,00 63.000,00 58.500,00 54.000,00

54.000,00

49.500,00 45.000,00 40.500,00

72.000,00 67.500,00 63.000,00 58.500,00

192.000,00

192.000,00

188.000,00 184.000,00 180.000,00 180.000,00 243.200,00 209.600,00 163.200,00 156.800,00 297.600,00 186.400,00

186.400,00 293.600,00

256.800,00

201.600,00 256.000,00 188.800,00 264.000,00 207.200,00 207.200,00

192.800,00 192.800,00 420.800,00 420.800,00

60.000,00 56.000,00 52.000,00 48.000,00

48.000,00

44.000,00 40.000,00 36.000,00

64.000,00 60.000,00 56.000,00 52.000,00

168.000,00

168.000,00

164.500,00 161.000,00 157.500,00 157.500,00 212.800,00 183.400,00 142.800,00 137.200,00 260.400,00 163.100,00

163.100,00 256.900,00

224.700,00

176.400,00 224.000,00 165.200,00 231.000,00 181.300,00 181.300,00

168.700,00 168.700,00 368.200,00 368.200,00

52.500,00 49.000,00 45.500,00 42.000,00

42.000,00

38.500,00 35.000,00 31.500,00

56.000,00 52.500,00 49.000,00 45.500,00

144.000,00

144.000,00

141.000,00 138.000,00 135.000,00 135.000,00 182.400,00 157.200,00 122.400,00 117.600,00 223.200,00 139.800,00

139.800,00 220.200,00

192.600,00

151.200,00 192.000,00 141.600,00 198.000,00 155.400,00 155.400,00

144.600,00 144.600,00 315.600,00 315.600,00

45.000,00 42.000,00 39.000,00 36.000,00

36.000,00

33.000,00 30.000,00 27.000,00

48.000,00 45.000,00 42.000,00 39.000,00



I II III IV V


b. Kelas I c. Kelas II d. Kelas III 41. Anti Dengue Immunoglobulin G (Anti Dengue IgG) 42. Anti Dengue Immunoglobulin M (Anti Dengue IgM) 43. Dengue Non Structural protein 1 (Dengue NS1 Antigen) a. Kelas Super VIP/Kelas VIP b. Kelas I c. Kelas II d. Kelas III 44. Anti Human Immunodeficiency Virus (HIV) (Rapid) a. Kelas Super VIP/Kelas VIP

b. Kelas I c. Kelas II d. Kelas III 45. Anti HV Enzyme- Linked Fluorescent Assay (ELFA) a. Kelas Super VIP/Kelas VIP b. Kelas I c. Kelas II d. Kelas III 46. Cluster of Differentiation 4 (CD 4) a. Kelas Super VIP/Kelas VIP b. Kelas I

c. Kelas II d. Kelas III 47. Cluster of Differentiation 8 (CD 8) a. Kelas Super VIP/Kelas VIP b. Kelas I c. Kelas II d. Kelas III 48. WIDAL a. Kelas Super VIP/Kelas VIP b. Kelas I c. Kelas II d. Kelas III

49. C-Reactive Protein Semi Kuantitatif (CRP) Semi Kuantitatif a. Kelas Super VIP/Kelas VIP b. Kelas I c. Kelas II d. Kelas III 50. C-Reactive Protein Kwantitatif (CRP) Kuantitatif a. Kelas Super VIP/Kelas VIP b. Kelas I c. Kelas II

Per tindakan



Per tindakan









75.000,00

70.000,00 65.000,00 60.000,00

187.500,00 187.500,00

295.000,00 290.000,00 285.000,00 285.000,00

140.000,00

130.000,00 120.000,00 110.000,00

300.000,00 290.000,00 280.000,00 270.000,00

230.000,00 220.000,00

210.000,00 200.000,00

230.000,00 220.000,00 210.000,00 200.000,00

80.000,00 75.000,00 70.000,00 65.000,00

95.000,00 90.000,00 85.000,00 85.000,00

200.000,00 190.000,00 180.000,00

67.500,00

63.000,00 58.500,00 54.000,00

168.750,00 168.750,00

265.500,00 261.000,00 256.500,00 256.500,00

126.000,00

117.000,00 108.000,00 99.000,00

270.000,00 261.000,00 252.000,00 243.000,00

207.000,00 198.000,00

189.000,00 180.000,00

207.000,00 198.000,00 189.000,00 180.000,00

72.000,00 67.500,00 63.000,00 58.500,00

85.500,00 81.000,00 76.500,00 76.500,00

180.000,00 171.000,00 162.000,00

60.000,00

56.000,00 52.000,00 48.000,00

150.000,00 150.000,00

236.000,00 232.000,00 228.000,00 228.000,00

112.000,00

104.000,00 96.000,00 88.000,00

240.000,00 232.000,00 224.000,00 216.000,00

184.000,00 176.000,00

168.000,00 160.000,00

184.000,00 176.000,00 168.000,00 160.000,00

64.000,00 60.000,00 56.000,00 52.000,00

76.000,00 72.000,00 68.000,00 68.000,00

160.000,00 152.000,00 144.000,00

52.500,00

49.000,00 45.500,00 42.000,00

131.250,00 131.250,00

206.500,00 203.000,00 199.500,00 199.500,00

98.000,00

91.000,00 84.000,00 77.000,00

210.000,00 203.000,00 196.000,00 189.000,00

161.000,00 154.000,00

147.000,00 140.000,00

161.000,00 154.000,00 147.000,00 140.000,00

56.000,00 52.500,00 49.000,00 45.500,00

66.500,00 63.000,00 59.500,00 59.500,00

140.000,00 133.000,00 126.000,00

45.000,00

42.000,00 39.000,00 36.000,00

112.500,00 112.500,00

177.000,00 174.000,00 171.000,00 171.000,00

84.000,00

78.000,00 72.000,00 66.000,00

180.000,00 174.000,00 168.000,00 162.000,00

138.000,00 132.000,00

126.000,00 120.000,00

138.000,00 132.000,00 126.000,00 120.000,00

48.000,00 45.000,00 42.000,00 39.000,00

57.000,00 54.000,00 51.000,00 51.000,00

120.000,00 114.000,00 108.000,00



I II III IV V

d. Kelas III

51. High-Sensitivity C- Reactive Protein (HS- C Reaktive Protein) a. Kelas Super VIP/Kelas VIP b. Kelas I c. Kelas II d. Kelas III 52. Creatine Kinase-MB (CKMB) Massa a. Kelas Super VIP/Kelas VIP b. Kelas I c. Kelas II d. Kelas III 53. Troponin T a. Kelas Super VIP/Kelas VIP

b. Kelas I c. Kelas II d. Kelas III 54. Troponin I Enzyme- Linked Fluorescent Assay (ELFA) a. Kelas Super VIP/Kelas VIP b. Kelas I c. Kelas II d. Kelas III 55. Anti Tuberculosis (Anti TB) / IgG TB a. Kelas Super VIP/Kelas VIP b. Kelas I

c. Kelas II d. Kelas III 56. Anti Salmonella Typhii IgM a. Kelas Super VIP/Kelas VIP b. Kelas I c. Kelas II d. Kelas III 57. Procalcitonin (PCT) a. Kelas Super VIP/Kelas VIP b. Kelas I c. Kelas II d. Kelas III

58. Ferritin a. Kelas Super VIP/Kelas VIP b. Kelas I c. Kelas II d. Kelas III 59. Testosteron 60. HCG Serum a. Kelas Super VIP/Kelas VIP b. Kelas I

Per tindakan



Per tindakan









170.000,00

215.000,00 210.000,00 205.000,00 205.000,00

300.000,00 290.000,00 280.000,00 280.000,00

280.000,00

270.000,00 260.000,00 250.000,00

480.000,00 470.000,00 460.000,00 450.000,00

200.000,00 195.000,00

190.000,00 185.000,00

265.000,00 260.000,00 255.000,00 250.000,00

550.000,00 530.000,00 520.000,00 500.000,00

200.000,00 190.000,00 185.000,00 185.000,00 315.000,00

370.000,00 365.000,00

153.000,00

193.500,00 189.000,00 184.500,00 184.500,00

270.000,00 261.000,00 252.000,00 252.000,00

252.000,00

243.000,00 234.000,00 225.000,00

432.000,00 423.000,00 414.000,00 405.000,00

180.000,00 175.500,00

171.000,00 166.500,00

238.500,00 234.000,00 229.500,00 225.000,00

495.000,00 477.000,00 468.000,00 450.000,00

180.000,00 171.000,00 166.500,00 166.500,00 283.500,00

333.000,00 328.500,00

136.000,00

172.000,00 168.000,00 164.000,00 164.000,00

240.000,00 232.000,00 224.000,00 224.000,00

224.000,00

216.000,00 208.000,00 200.000,00

384.000,00 376.000,00 368.000,00 360.000,00

160.000,00 156.000,00

152.000,00 148.000,00

212.000,00 208.000,00 204.000,00 200.000,00

440.000,00 424.000,00 416.000,00 400.000,00

160.000,00 152.000,00 148.000,00 148.000,00 252.000,00

296.000,00 292.000,00

119.000,00

150.500,00 147.000,00 143.500,00 143.500,00

210.000,00 203.000,00 196.000,00 196.000,00

196.000,00

189.000,00 182.000,00 175.000,00

336.000,00 329.000,00 322.000,00 315.000,00

140.000,00 136.500,00

133.000,00 129.500,00

185.500,00 182.000,00 178.500,00 175.000,00

385.000,00 371.000,00 364.000,00 350.000,00

140.000,00 133.000,00 129.500,00 129.500,00 220.500,00

259.000,00 255.500,00

102.000,00

129.000,00 126.000,00 123.000,00 123.000,00

180.000,00 174.000,00 168.000,00 168.000,00

168.000,00

162.000,00 156.000,00 150.000,00

288.000,00 282.000,00 276.000,00 270.000,00

120.000,00 117.000,00

114.000,00 111.000,00

159.000,00 156.000,00 153.000,00 150.000,00

330.000,00 318.000,00 312.000,00 300.000,00

120.000,00 114.000,00 111.000,00 111.000,00 189.000,00

222.000,00 219.000,00



I II III IV V

c. Kelas II

d. Kelas III 61. Component 3 Komplemen (C3 Komplemen) 62. C4 Komplemen (C4 Komplemen) 63. Immunoglobulin E Total (IgE Total) 64. Anti-Neutrophil Cytoplasmic Antibody (ANCA) 65. Anti Nuclear Antibody (ANA) F. PETANDA TUMOR 1. Alpha-Feto Protein (AFP) a. Kelas Super VIP/Kelas VIP b. Kelas I c. Kelas II

d. Kelas III 2. Carcino Embryonic Antigen (CEA) a. Kelas Super VIP/Kelas VIP b. Kelas I c. Kelas II d. Kelas III 3. Prostate-Specific Antigen (PSA) a. Kelas Super VIP/Kelas VIP b. Kelas I c. Kelas II d. Kelas III

4. Cancer Antigen (CA) 125 a. Kelas Super VIP/Kelas VIP b. Kelas I c. Kelas II d. Kelas III 5. Cancer Antigen (CA) 19-9 6. Cancer Antigen (CA) 15-3 7. Cancer Antigen (CA) 72-4 8. Cytokeratin 19 Fragment (Cyfra 21-1) G. LAIN-LAIN 1. Analisa Batu Ginjal

2. Analisa Batu Empedu H. MIKROBIOLOGI 1. Kultur Darah (Bactec) a. Kelas Super VIP/Kelas VIP b. Kelas I c. Kelas II d. Kelas III 2. Kultur Darah (CLSI)

Per tindakan



Per tindakan




Per tindakan

Per tindakan


360.000,00

360.000,00 396.000,00 396.000,00 278.000,00 220.000,00 546.000,00

240.000,00 230.000,00 220.000,00

210.000,00

240.000,00 230.000,00 220.000,00 220.000,00

320.000,00 310.000,00 300.000,00 290.000,00

493.000,00 493.000,00 493.000,00 493.000,00 504.000,00 462.000,00 646.000,00 415.000,00

194.000,00

103.000,00

350.000,00 340.000,00 330.000,00 320.000,00

324.000,00

324.000,00 356.400,00 356.400,00 250.200,00 198.000,00 491.400,00

216.000,00 207.000,00 198.000,00

189.000,00

216.000,00 207.000,00 198.000,00 198.000,00

288.000,00 279.000,00 270.000,00 261.000,00

443.700,00 443.700,00 443.700,00 443.700,00 453.600,00 415.800,00 581.400,00 373.500,00

174.600,00

92.700,00

315.000,00 306.000,00 297.000,00 288.000,00

288.000,00

288.000,00 316.800,00 316.800,00 222.400,00 176.000,00 436.800,00

192.000,00 184.000,00 176.000,00

168.000,00

192.000,00 184.000,00 176.000,00 176.000,00

256.000,00 248.000,00 240.000,00 232.000,00

394.400,00 394.400,00 394.400,00 394.400,00 403.200,00 369.600,00 516.800,00 332.000,00

155.200,00

82.400,00

280.000,00 272.000,00 264.000,00 256.000,00

252.000,00

252.000,00 277.200,00 277.200,00 194.600,00 154.000,00 382.200,00

168.000,00 161.000,00 154.000,00

147.000,00

168.000,00 161.000,00 154.000,00 154.000,00

224.000,00 217.000,00 210.000,00 203.000,00

345.100,00 345.100,00 345.100,00 345.100,00 352.800,00 323.400,00 452.200,00 290.500,00

135.800,00

72.100,00

245.000,00 238.000,00 231.000,00 224.000,00

216.000,00

216.000,00 237.600,00 237.600,00 166.800,00 132.000,00 327.600,00

144.000,00 138.000,00 132.000,00

126.000,00

144.000,00 138.000,00 132.000,00 132.000,00

192.000,00 186.000,00 180.000,00 174.000,00

295.800,00 295.800,00 295.800,00 295.800,00 302.400,00 277.200,00 387.600,00 249.000,00

116.400,00

61.800,00

210.000,00 204.000,00 198.000,00 192.000,00



I II III IV V


b. Kelas I c. Kelas II d. Kelas III 3. Kultur Urine a. Kelas Super VIP/Kelas VIP b. Kelas I c. Kelas II d. Kelas III 4. Kultur Sputum a. Kelas Super VIP/Kelas VIP b. Kelas I c. Kelas II

d. Kelas III 5. Kultur Pus a. Kelas Super VIP/Kelas VIP b. Kelas I c. Kelas II d. Kelas III 6. Kultur Sekret/Swab Tenggorok a. Kelas Super VIP/Kelas VIP b. Kelas I c. Kelas II d. Kelas III

7. Kultur Tinja/Gaal/ Biakan Salmonella Sigella (SS) a. Kelas Super VIP/Kelas VIP b. Kelas I c. Kelas II d. Kelas III 8. Kultur Cairan Tubuh (Bactec) a. Kelas Super VIP/Kelas VIP b. Kelas I c. Kelas II d. Kelas III 9. Kultur Jamur a. Kelas Super VIP/Kelas VIP

b. Kelas I c. Kelas II d. Kelas III 10. Kultur Basil Tahan Asam (BTA) a. Kelas Super VIP/Kelas VIP b. Kelas I c. Kelas II d. Kelas III 11. Kultur Aerobi Anaerob

Per tindakan




Per tindakan





Per tindakan



500.000,00

490.000,00 480.000,00 470.000,00

290.000,00 280.000,00 270.000,00 260.000,00

320.000,00 310.000,00 300.000,00

290.000,00

320.000,00 310.000,00 300.000,00 290.000,00

320.000,00 310.000,00 300.000,00 290.000,00

350.000,00 340.000,00 330.000,00 320.000,00

350.000,00 340.000,00 330.000,00 320.000,00

120.000,00

110.000,00 100.000,00 100.000,00

230.000,00 220.000,00 210.000,00 200.000,00

450.000,00

441.000,00 432.000,00 423.000,00

261.000,00 252.000,00 243.000,00 234.000,00

288.000,00 279.000,00 270.000,00

261.000,00

288.000,00 279.000,00 270.000,00 261.000,00

288.000,00 279.000,00 270.000,00 261.000,00

315.000,00 306.000,00 297.000,00 288.000,00

315.000,00 306.000,00 297.000,00 288.000,00

108.000,00

99.000,00 90.000,00 90.000,00

207.000,00 198.000,00 189.000,00 180.000,00

400.000,00

392.000,00 384.000,00 376.000,00

232.000,00 224.000,00 216.000,00 208.000,00

256.000,00 248.000,00 240.000,00

232.000,00

256.000,00 248.000,00 240.000,00 232.000,00

256.000,00 248.000,00 240.000,00 232.000,00

280.000,00 272.000,00 264.000,00 256.000,00

280.000,00 272.000,00 264.000,00 256.000,00

96.000,00

88.000,00 80.000,00 80.000,00

184.000,00 176.000,00 168.000,00 160.000,00

350.000,00

343.000,00 336.000,00 329.000,00

203.000,00 196.000,00 189.000,00 182.000,00

224.000,00 217.000,00 210.000,00

203.000,00

224.000,00 217.000,00 210.000,00 203.000,00

224.000,00 217.000,00 210.000,00 203.000,00

245.000,00 238.000,00 231.000,00 224.000,00

245.000,00 238.000,00 231.000,00 224.000,00

84.000,00

77.000,00 70.000,00 70.000,00

161.000,00 154.000,00 147.000,00 140.000,00

300.000,00

294.000,00 288.000,00 282.000,00

174.000,00 168.000,00 162.000,00 156.000,00

192.000,00 186.000,00 180.000,00

174.000,00

192.000,00 186.000,00 180.000,00 174.000,00

192.000,00 186.000,00 180.000,00 174.000,00

210.000,00 204.000,00 198.000,00 192.000,00

210.000,00 204.000,00 198.000,00 192.000,00

72.000,00

66.000,00 60.000,00 60.000,00

138.000,00 132.000,00 126.000,00 120.000,00



I II III IV V


b. Kelas I c. Kelas II d. Kelas III 12. Preparat Gram a. Kelas Super VIP/Kelas VIP b. Kelas I c. Kelas II d. Kelas III 13. Direk Difteri a. Kelas Super VIP/Kelas VIP b. Kelas I c. Kelas II

d. Kelas III 14. Trichomonas a. Kelas Super VIP/Kelas VIP b. Kelas I c. Kelas II d. Kelas III 15. Candida/Jamur/ Spora a. Kelas Super VIP/Kelas VIP b. Kelas I c. Kelas II d. Kelas III

16. Giemsa a. Kelas Super VIP/Kelas VIP b. Kelas I c. Kelas II d. Kelas III 17. Preparat Bladder Tumor Antigen (BTA) a. Kelas Super VIP/Kelas VIP b. Kelas I c. Kelas II d. Kelas III 18. Pemeriksaan Bacterial Vaginosis (BV) a. Kelas Super VIP/Kelas VIP

b. Kelas I c. Kelas II d. Kelas III I. URINALISA 1. Urine Rutin a. Kelas Super VIP/Kelas VIP b. Kelas I c. Kelas II

Per tindakan




Per tindakan





Per tindakan



400.000,00

390.000,00 380.000,00 370.000,00

60.000,00 55.000,00 50.000,00 45.000,00

60.000,00 55.000,00 50.000,00

45.000,00

60.000,00 55.000,00 50.000,00 45.000,00

60.000,00 55.000,00 50.000,00 45.000,00

60.000,00 55.000,00 50.000,00 45.000,00

60.000,00 55.000,00 50.000,00 45.000,00

60.000,00

55.000,00 50.000,00 45.000,00

45.000,00 40.000,00 35.000,00

360.000,00

351.000,00 342.000,00 333.000,00

54.000,00 49.500,00 45.000,00 40.500,00

54.000,00 49.500,00 45.000,00

40.500,00

54.000,00 49.500,00 45.000,00 40.500,00

54.000,00 49.500,00 45.000,00 40.500,00

54.000,00 49.500,00 45.000,00 40.500,00

54.000,00 49.500,00 45.000,00 40.500,00

54.000,00

49.500,00 45.000,00 40.500,00

40.500,00 36.000,00 31.500,00

320.000,00

312.000,00 304.000,00 296.000,00

48.000,00 44.000,00 40.000,00 36.000,00

48.000,00 44.000,00 40.000,00

36.000,00

48.000,00 44.000,00 40.000,00 36.000,00

48.000,00 44.000,00 40.000,00 36.000,00

48.000,00 44.000,00 40.000,00 36.000,00

48.000,00 44.000,00 40.000,00 36.000,00

48.000,00

44.000,00 40.000,00 36.000,00

36.000,00 32.000,00 28.000,00

280.000,00

273.000,00 266.000,00 259.000,00

42.000,00 38.500,00 35.000,00 31.500,00

42.000,00 38.500,00 35.000,00

31.500,00

42.000,00 38.500,00 35.000,00 31.500,00

42.000,00 38.500,00 35.000,00 31.500,00

42.000,00 38.500,00 35.000,00 31.500,00

42.000,00 38.500,00 35.000,00 31.500,00

42.000,00

38.500,00 35.000,00 31.500,00

31.500,00 28.000,00 24.500,00

240.000,00

234.000,00 228.000,00 222.000,00

36.000,00 33.000,00 30.000,00 27.000,00

36.000,00 33.000,00 30.000,00

27.000,00

36.000,00 33.000,00 30.000,00 27.000,00

36.000,00 33.000,00 30.000,00 27.000,00

36.000,00 33.000,00 30.000,00 27.000,00

36.000,00 33.000,00 30.000,00 27.000,00

36.000,00

33.000,00 30.000,00 27.000,00

27.000,00 24.000,00 21.000,00



I II III IV V

d. Kelas III

2. PH a. Kelas Super VIP/Kelas VIP b. Kelas I c. Kelas II d. Kelas III 3. Protein a. Kelas Super VIP/Kelas VIP b. Kelas I c. Kelas II d. Kelas III 4. Glukosa a. Kelas Super VIP/Kelas VIP

b. Kelas I c. Kelas II d. Kelas III 5. Bilirubin a. Kelas Super VIP/Kelas VIP b. Kelas I c. Kelas II d. Kelas III 6. AsetoniKeton a. Kelas Super VIP/Kelas VIP b. Kelas I

c. Kelas II d. Kelas III 7. Protein Urine 24Jam a. Kelas Super VIP/Kelas VIP b. Kelas I c. Kelas II d. Kelas III 8. Protein Bense Jones a. Kelas Super VIP/Kelas VIP b. Kelas I c. Kelas II d. Kelas III

9. Asam Urat a. Kelas Super VIP/Kelas VIP b. Kelas I c. Kelas II d. Kelas III 10. Natrium a. Kelas Super VIP/Kelas VIP b. Kelas I c. Kelas II

Per tindakan



Per tindakan









30.000,00

20.000,00 18.000,00 15.000,00 12.000,00

20.000,00 18.000,00 15.000,00 12.000,00

20.000,00

18.000,00 15.000,00 12.000,00

20.000,00 18.000,00 15.000,00 12.000,00

20.000,00 18.000,00

15.000,00 12.000,00

45.000,00 40.000,00 35.000,00 30.000,00

55.000,00 50.000,00 45.000,00 35.000,00

45.000,00 40.000,00 35.000,00 33.000,00

60.000,00 55.000,00 50.000,00

27.000,00

18.000,00 16.200,00 13.500,00 10.800,00

18.000,00 16.200,00 13.500,00 10.800,00

18.000,00

16.200,00 13.500,00 10.800,00

18.000,00 16.200,00 13.500,00 10.800,00

18.000,00 16.200,00

13.500,00 10.800,00

40.500,00 36.000,00 31.500,00 27.000,00

49.500,00 45.000,00 40.500,00 31.500,00

40.500,00 36.000,00 31.500,00 29.700,00

54.000,00 49.500,00 45.000,00

24.000,00

16.000,00 14.400,00 12.000,00 9.600,00

16.000,00 14.400,00 12.000,00 9.600,00

16.000,00

14.400,00 12.000,00 9.600,00

16.000,00 14.400,00 12.000,00 9.600,00

16.000,00 14.400,00

12.000,00 9.600,00

36.000,00 32.000,00 28.000,00 24.000,00

44.000,00 40.000,00 36.000,00 28.000,00

36.000,00 32.000,00 28.000,00 26.400,00

48.000,00 44.000,00 40.000,00

21.000,00

14.000,00 12.600,00 10.500,00 8.400,00

14.000,00 12.600,00 10.500,00 8.400,00

14.000,00

12.600,00 10.500,00 8.400,00

14.000,00 12.600,00 10.500,00 8.400,00

14.000,00 12.600,00

10.500,00 8.400,00

31.500,00 28.000,00 24.500,00 21.000,00

38.500,00 35.000,00 31.500,00 24.500,00

31.500,00 28.000,00 24.500,00 23.100,00

42.000,00 38.500,00 35.000,00

18.000,00

12.000,00 10.800,00 9.000,00 7.200,00

12.000,00 10.800,00 9.000,00 7.200,00

12.000,00

10.800,00 9.000,00 7.200,00

12.000,00 10.800,00 9.000,00 7.200,00

12.000,00 10.800,00

9.000,00 7.200,00

27.000,00 24.000,00 21.000,00 18.000,00

33.000,00 30.000,00 27.000,00 21.000,00

27.000,00 24.000,00 21.000,00 19.800,00

36.000,00 33.000,00 30.000,00



I II III IV V

d. Kelas III

11. Kalium a. Kelas Super VIP/Kelas VIP b. Kelas I c. Kelas II d. Kelas III 12. Creatinin a. Kelas Super VIP/Kelas VIP b. Kelas I c. Kelas II d. Kelas III 13. Ureum a. Kelas Super VIP/Kelas VIP

b. Kelas I c. Kelas II d. Kelas III 14. HCG Test a. Kelas Super VIP/Kelas VIP b. Kelas I c. Kelas II d. Kelas III 15. Albumin Creatinin Ratio (ACR) a. Kelas Super VIP/Kelas VIP b. Kelas I

c. Kelas II d. Kelas III 16. Napza 1 Parameter a. Kelas Super VIP/Kelas VIP b. Kelas I c. Kelas II d. Kelas III 17. Napza 3 mphetamin, Morpin, Mariyuana (Amp, Morp, THC) a. Kelas Super VIP/Kelas VIP b. Kelas I c. Kelas II d. Kelas III

18. Napza 6 Methamin, Cocain,Mariuwana, Morfin, Genzodiazepam) (Amp,Coc,THC, Morp, Meth, Benz)

a. Kelas Super VIP/Kelas VIP b. Kelas I c. Kelas II d. Kelas III 19. Pemeriksaan Narkoba a. Amphetamine (AMP) b. Mariyuana (THC)

Per tindakan



Per tindakan









45.000,00

60.000,00 55.000,00 50.000,00 45.000,00

60.000,00 55.000,00 50.000,00 45.000,00

45.000,00

40.000,00 35.000,00 30.000,00

50.000,00 45.000,00 40.000,00 35.000,00

230.000,00 220.000,00

210.000,00 200.000,00

95.000,00 90.000,00 85.000,00 80.000,00

230.000,00 220.000,00 210.000,00 200.000,00

400.000,00 390.000,00 380.000,00 370.000,00

70.000,00 70.000,00

40.500,00

54.000,00 49.500,00 45.000,00 40.500,00

54.000,00 49.500,00 45.000,00 40.500,00

40.500,00

36.000,00 31.500,00 27.000,00

45.000,00 40.500,00 36.000,00 31.500,00

207.000,00 198.000,00

189.000,00 180.000,00

85.500,00 81.000,00 76.500,00 72.000,00

207.000,00 198.000,00 189.000,00 180.000,00

360.000,00 351.000,00 342.000,00 333.000,00

63.000,00 63.000,00

36.000,00

48.000,00 44.000,00 40.000,00 36.000,00

48.000,00 44.000,00 40.000,00 36.000,00

36.000,00

32.000,00 28.000,00 24.000,00

40.000,00 36.000,00 32.000,00 28.000,00

184.000,00 176.000,00

168.000,00 160.000,00

76.000,00 72.000,00 68.000,00 64.000,00

184.000,00 176.000,00 168.000,00 160.000,00

320.000,00 312.000,00 304.000,00 296.000,00

56.000,00 56.000,00

31.500,00

42.000,00 38.500,00 35.000,00 31.500,00

42.000,00 38.500,00 35.000,00 31.500,00

31.500,00

28.000,00 24.500,00 21.000,00

35.000,00 31.500,00 28.000,00 24.500,00

161.000,00 154.000,00

147.000,00 140.000,00

66.500,00 63.000,00 59.500,00 56.000,00

161.000,00 154.000,00 147.000,00 140.000,00

280.000,00 273.000,00 266.000,00 259.000,00

49.000,00 49.000,00

27.000,00

36.000,00 33.000,00 30.000,00 27.000,00

36.000,00 33.000,00 30.000,00 27.000,00

27.000,00

24.000,00 21.000,00 18.000,00

30.000,00 27.000,00 24.000,00 21.000,00

138.000,00 132.000,00

126.000,00 120.000,00

57.000,00 54.000,00 51.000,00 48.000,00

138.000,00 132.000,00 126.000,00 120.000,00

240.000,00 234.000,00 228.000,00 222.000,00

42.000,00 42.000,00



I II III IV V

c. Methampheta-mine (MET)

d. Morphine (MOP) e. Cocain (COC) J. ANALISA TINJA 1. Tinja Rutin a. Kelas Super VIP/Kelas VIP b. Kelas I c. Kelas II d. Kelas III 2. Darah Samar a. Kelas Super VIP/Kelas VIP b. Kelas I

c. Kelas II d. Kelas III K. TRANFUSI DARAH 1. Biaya Pengolahan Kantong Darah /Komponen Darah a. Kelas Super VIP/Kelas VIP b. Kelas I c. Kelas II d. Kelas III 2. Crossmatching a. Kelas Super VIP/Kelas VIP

b. Kelas I c. Kelas II d. Kelas III 3. Darah Nucleic Acid Testing (NAT) a. Kelas Super VIP/Kelas VIP b. Kelas I c. Kelas II d. Kelas III 4. Coomb Test a. Kelas Super VIP/Kelas VIP b. Kelas I c. Kelas II

d. Kelas III 5. Group & Screen Test a. Kelas Super VIP/Kelas VIP b. Kelas I c. Kelas II d. Kelas III XXIV. PEMERIKSAAN RADIONUKLIR A. MULTI SLICE CT SCAN

Per tindakan






Per tindakan




Per tindakan


70.000,00

70.000,00 70.000,00

75.000,00 70.000,00 65.000,00 60.000,00

85.000,00 80.000,00

75.000,00 65.000,00

450.000,00 425.000,00 400.000,00 350.000,00

130.000,00

120.000,00 110.000,00 100.000,00

800.000,00 775.000,00 750.000,00 700.000,00

130.000,00 120.000,00 110.000,00

100.000,00

110.000,00 100.000,00 90.000,00 80.000,00

63.000,00

63.000,00 63.000,00

67.500,00 63.000,00 58.500,00 54.000,00

76.500,00 72.000,00

67.500,00 58.500,00

405.000,00 382.500,00 360.000,00 315.000,00

117.000,00

108.000,00 99.000,00 90.000,00

720.000,00 697.500,00 675.000,00 630.000,00

117.000,00 108.000,00 99.000,00

90.000,00

99.000,00 90.000,00 81.000,00 72.000,00

56.000,00

56.000,00 56.000,00

60.000,00 56.000,00 52.000,00 48.000,00

68.000,00 64.000,00

60.000,00 52.000,00

360.000,00 340.000,00 320.000,00 280.000,00

104.000,00

96.000,00 88.000,00 80.000,00

640.000,00 620.000,00 600.000,00 560.000,00

104.000,00 96.000,00 88.000,00

80.000,00

88.000,00 80.000,00 72.000,00 64.000,00

49.000,00

49.000,00 49.000,00

52.500,00 49.000,00 45.500,00 42.000,00

59.500,00 56.000,00

52.500,00 45.500,00

315.000,00 297.500,00 280.000,00 245.000,00

91.000,00

84.000,00 77.000,00 70.000,00

560.000,00 542.500,00 525.000,00 490.000,00

91.000,00 84.000,00 77.000,00

70.000,00

77.000,00 70.000,00 63.000,00 56.000,00

42.000,00

42.000,00 42.000,00

45.000,00 42.000,00 39.000,00 36.000,00

51.000,00 48.000,00

45.000,00 39.000,00

270.000,00 255.000,00 240.000,00 210.000,00

78.000,00

72.000,00 66.000,00 60.000,00

480.000,00 465.000,00 450.000,00 420.000,00

78.000,00 72.000,00 66.000,00

60.000,00

66.000,00 60.000,00 54.000,00 48.000,00



I II III IV V

1. CT Scan Tanpa Kontras

a. CT Kepala Axial/SPN Coronal 1) Kelas Super VIP/Kelas VIP 2) Kelas I 3) Kelas II/Kelas III b. CT Kepala - Sinus 1) Kelas Super VIP/Kelas VIP 2) Kelas I 3) Kelas II/Kelas III c. CT SPN (Axial + Coronal) 1) Kelas Super VIP/Kelas VIP 2) Kelas I 3) Kelas II/Kelas III

d. CT Kepala + SPN (Axial + Coronal) 1) Kelas Super VIP/Kelas VIP 2) Kelas I 3) Kelas II/ Kelas III e. CT Mastoid/Thorax UHR 1) Kelas Super VIP/Kelas VIP 2) Kelas I 3) Kelas II/Kelas III f. CT Maxila/Mandibula 1) Kelas Super VIP/Kelas VIP 2) Kelas I

3) Kelas II/ Kelas III g. CT Orbita 1) Kelas Super VIP/Kelas VIP 2) Kelas I 3) Kelas II/ Kelas III h. CT Laring/Leher/Thyroid 1) Kelas Super VIP/Kelas VIP 2) Kelas I 3) Kelas II/Kelas III i. CT Thorax 1) Kelas Super VIP/Kelas VIP 2) Kelas I

3) Kelas II/Kelas III j. CT Abdomen Atas 1) Kelas Super VIP/Kelas VIP 2) Kelas I 3) Kelas II/ Kelas III k. CT Abdomen Bawah/ Pelvis 1) Kelas Super VIP/Kelas VIP 2) Kelas I 3) Kelas II/ Kelas III







Per tindakan




Per tindakan



1.300.000,00 1.150.000,00 1.000.000,00

1.560.000,00 1.300.000,00 1.100.000,00

1.742.000,00 1.452.000,00 1.306.000,00

2.090.000,00 1.742.000,00 1.570.000,00

1.881.000,00 1.597.000,00 1.437.000,00

1.742.000,00 1.452.000,00

1.306.000,00

1.742.000,00 1.452.000,00 1.306.000,00

1.742.000,00 1.452.000,00 1.306.000,00

2.500.000,00 2.200.000,00

2.000.000,00

2.500.000,00 2.200.000,00 2.000.000,00

2.500.000,00 2.200.000,00 2.000.000,00

1.170.000,00 1.035.000,00

900.000,00

1.404.000,00 1.170.000,00

990.000,00

1.567.800,00 1.306.800,00 1.175.400,00

1.881.000,00 1.567.800,00 1.413.000,00

1.692.900,00 1.437.300,00 1.293.300,00

1.567.800,00 1.306.800,00

1.175.400,00

1.567.800,00 1.306.800,00 1.175.400,00

1.567.800,00 1.306.800,00 1.175.400,00

2.250.000,00 1.980.000,00

1.800.000,00

2.250.000,00 1.980.000,00 1.800.000,00

2.250.000,00 1.980.000,00 1.800.000,00

1.040.000,00

920.000,00 800.000,00

1.248.000,00 1.040.000,00

880.000,00

1.393.600,00 1.161.600,00 1.044.800,00

1.672.000,00 1.393.600,00 1.256.000,00

1.504.800,00 1.277.600,00 1.149.600,00

1.393.600,00 1.161.600,00

1.044.800,00

1.393.600,00 1.161.600,00 1.044.800,00

1.393.600,00 1.161.600,00 1.044.800,00

2.000.000,00 1.760.000,00

1.600.000,00

2.000.000,00 1.760.000,00 1.600.000,00

2.000.000,00 1.760.000,00 1.600.000,00

910.000,00 805.000,00 700.000,00

1.092.000,00

910.000,00 770.000,00

1.219.400,00 1.016.400,00

914.200,00

1.463.000,00 1.219.400,00 1.099.000,00

1.316.700,00 1.117.900,00 1.005.900,00

1.219.400,00 1.016.400,00

914.200,00

1.219.400,00 1.016.400,00

914.200,00

1.219.400,00 1.016.400,00

914.200,00

1.750.000,00 1.540.000,00

1.400.000,00

1.750.000,00 1.540.000,00 1.400.000,00

1.750.000,00 1.540.000,00 1.400.000,00

780.000,00 690.000,00 600.000,00

936.000,00 780.000,00 660.000,00

1.045.200,00

871.200,00 783.600,00

1.254.000,00 1.045.200,00

942.000,00

1.128.600,00 958.200,00 862.200,00

1.045.200,00

871.200,00

783.600,00

1.045.200,00 871.200,00 783.600,00

1.045.200,00

871.200,00 783.600,00

1.500.000,00 1.320.000,00

1.200.000,00

1.500.000,00 1.320.000,00 1.200.000,00

1.500.000,00 1.320.000,00 1.200.000,00



I II III IV V

l. CT Abdomen Atas-Bawah/CT Urologi

1) Kelas Super VIP/Kelas VIP 2) Kelas I 3) Kelas II/Kelas III m. CT Vertebra/Lumbal/Cervical 1) Kelas Super VIP/Kelas VIP 2) Kelas I 3) Kelas II/Kelas III n. CT Vertebra Thoracal Whole 1) Kelas Super VIP/Kelas VIP 2) Kelas I 3) Kelas II/ Kelas III o. CT Extremitas Lengan Atas/Bawah/Tungkai Atas/Bawah/ Sendi

1) Kelas Super VIP/Kelas VIP 2) Kelas I 3) Kelas II/ Kelas III p. CT Guiding/Planning Therapy 1) Kelas Super VIP/Kelas VIP 2) Kelas I 3) Kelas II/Kelas III q. CT Cardiac (Ca Score) 1) Kelas Super VIP/Kelas VIP 2) Kelas I 3) Kelas II/Kelas III

2. CT Scan Dengan Kontras (Non Ionik) a. CT Kepala Axial/SPN Coronal 1) Kelas Super VIP/Kelas VIP 2) Kelas I 3) Kelas II/Kelas III b. CT Kepala - SPN 1) Kelas Super VIP/Kelas VIP 2) Kelas I 3) Kelas II/Kelas III c. CT SPN (Axial + Coronal) 1) Kelas Super VIP/Kelas VIP 2) Kelas I

3) Kelas II/Kelas III d. CT Kepala + SPN (Axial + Coronal) 1) Kelas Super VIP/Kelas VIP 2) Kelas I 3) Kelas II/Kelas III e. CT Maxita/Mandíbula/Orbita 1) Kelas Super VIP/Kelas VIP 2) Kelas I










Per tindakan



4.000.000,00 3.410.000,00 2.500.000,00

2.500.000,00 2.000.000,00 1.750.000,00

2.750.000,00 2.250.000,00 2.000.000,00

1.465.000,00 1.125.000,00 1.000.000,00

1.132.000,00

944.000,00 852.000,00

2.500.000,00 2.000.000,00 1.750.000,00

1.916.000,00 1.597.000,00 1.437.000,00

2.178.000,00 1.815.000,00 1.636.000,00

2.526.000,00 2.106.000,00

1.887.000,00

2.875.000,00 2.396.000,00 2.149.000,00

2.526.000,00 2.106.000,00

3.600.000,00 3.069.000,00 2.250.000,00

2.250.000,00 1.800.000,00 1.575.000,00

2.475.000,00 2.025.000,00 1.800.000,00

1.318.500,00 1.012.500,00

900.000,00

1.018.800,00 849.600,00 766.800,00

2.250.000,00 1.800.000,00 1.575.000,00

1.724.400,00 1.437.300,00 1.293.300,00

1.960.200,00 1.633.500,00 1.472.400,00

2.273.400,00 1.895.400,00

1.698.300,00

2.587.500,00 2.156.400,00 1.934.100,00

2.273.400,00 1.895.400,00

3.200.000,00 2.728.000,00 2.000.000,00

2.000.000,00 1.600.000,00 1.400.000,00

2.200.000,00 1.800.000,00 1.600.000,00

1.172.000,00 900.000,00 800.000,00

905.600,00 755.200,00 681.600,00

2.000.000,00 1.600.000,00 1.400.000,00

1.532.800,00 1.277.600,00 1.149.600,00

1.742.400,00 1.452.000,00 1.308.800,00

2.020.800,00 1.684.800,00

1.509.600,00

2.300.000,00 1.916.800,00 1.719.200,00

2.020.800,00 1.684.800,00

2.800.000,00 2.387.000,00 1.750.000,00

1.750.000,00 1.400.000,00 1.225.000,00

1.925.000,00 1.575.000,00 1.400.000,00

1.025.500,00 787.500,00 700.000,00

792.400,00 660.800,00 596.400,00

1.750.000,00 1.400.000,00 1.225.000,00

1.341.200,00 1.117.900,00 1.005.900,00

1.524.600,00 1.270.500,00 1.145.200,00

1.768.200,00 1.474.200,00

1.320.900,00

2.012.500,00 1.677.200,00 1.504.300,00

1.768.200,00 1.474.200,00

2.400.000,00 2.046.000,00 1.500.000,00

1.500.000,00 1.200.000,00 1.050.000,00

1.650.000,00 1.350.000,00 1.200.000,00

879.000,00 675.000,00 600.000,00

679.200,00 566.400,00 511.200,00

1.500.000,00 1.200.000,00 1.050.000,00

1.149.600,00 958.200,00 862.200,00

1.306.800,00 1.089.000,00

981.600,00

1.515.600,00 1.263.600,00

1.132.200,00

1.725.000,00 1.437.600,00 1.289.400,00

1.515.600,00 1.263.600,00



I II III IV V

3) Kelas II/ Kelas III

f. CT Larynk/ Leher/Thyroid 1) Kelas Super VIP/Kelas VIP 2) Kelas I 3) Kelas II/ Kelas III g. CT Thorax Onkologi 1) Kelas Super VIP/Kelas VIP 2) Kelas I 3) Kelas II/Kelas III h. CT Abdomen Atas 1) Kelas Super VIP/Kelas VIP 2) Kelas I 3) Kelas II/Kelas III

i. CT Abdomen Bawah/ Pelvis 1) Kelas Super VIP/Kelas VIP 2) Kelas I 3) Kelas II/ Kelas III j. CT Abdomen Atas/Bawah 1) Kelas Super VIP/Kelas VIP 2) Kelas I 3) Kelas II/ Kelas III k. CT Vertebra Cervical/Lumbal 1) Kelas Super VIP/ Kelas VIP 2) Kelas I

3) Kelas II/ Kelas III l. CT Vertebra ThoracalAtas/Bawah/Segmental 1) Kelas Super VIP/Kelas VIP 2) Kelas I 3) Kelas II/Kelas III m. CT Vertebra Thoracal Whole 1) Kelas Super VIP/Kelas VIP 2) Kelas I 3) Kelas II/ Kelas III n. CT Extremitas Lengan Atas/Bawah/Tungkai Atas/Bawah/Sendi 1) Kelas Super VIP/Kelas VIP 2) Kelas I

3) Kelas II/ Kelas III o. CT Colon + Kontras Udara 1) Kelas Super VIP/Kelas VIP 2) Kelas I 3) Kelas II/Kelas III p. CT Angio Circum Willisi/Carotis 1) Kelas Super VIP/Kelas VIP 2) Kelas I 3) Kelas II/Kelas III

Per tindakan







Per tindakan




Per tindakan



1.887.000,00

2.580.000,00 2.106.000,00 1.887.000,00

3.500.000,00 2.900.000,00 2.500.000,00

3.500.000,00 3.200.000,00 2.750.000,00

3.500.000,00 3.200.000,00 2.750.000,00

6.000.000,00 4.750.000,00 3.500.000,00

2.750.000,00 2.250.000,00

1.900.000,00

3.500.000,00 3.250.000,00 3.000.000,00

3.484.000,00 3.904.000,00 2.600.000,00

2.526.000,00 2.106.000,00

1.887.000,00

4.356.000,00 3.630.000,00 3.267.000,00

4.356.000,00 3.630.000,00 3.267.000,00

1.698.300,00

2.322.000,00 1.895.400,00 1.698.300,00

3.150.000,00 2.610.000,00 2.250.000,00

3.150.000,00 2.880.000,00 2.475.000,00

3.150.000,00 2.880.000,00 2.475.000,00

5.400.000,00 4.275.000,00 3.150.000,00

2.475.000,00 2.025.000,00

1.710.000,00

3.150.000,00 2.925.000,00 2.700.000,00

3.135.600,00 3.513.600,00 2.340.000,00

2.273.400,00 1.895.400,00

1.698.300,00

3.920.400,00 3.267.000,00 2.940.300,00

3.920.400,00 3.267.000,00 2.940.300,00

1.509.600,00

2.064.000,00 1.684.800,00 1.509.600,00

2.800.000,00 2.320.000,00 2.000.000,00

2.800.000,00 2.560.000,00 2.200.000,00

2.800.000,00 2.560.000,00 2.200.000,00

4.800.000,00 3.800.000,00 2.800.000,00

2.200.000,00 1.800.000,00

1.520.000,00

2.800.000,00 2.600.000,00 2.400.000,00

2.787.200,00 3.123.200,00 2.080.000,00

2.020.800,00 1.684.800,00

1.509.600,00

3.484.800,00 2.904.000,00 2.613.600,00

3.484.800,00 2.904.000,00 2.613.600,00

1.320.900,00

1.806.000,00 1.474.200,00 1.320.900,00

2.450.000,00 2.030.000,00 1.750.000,00

2.450.000,00 2.240.000,00 1.925.000,00

2.450.000,00 2.240.000,00 1.925.000,00

4.200.000,00 3.325.000,00 2.450.000,00

1.925.000,00 1.575.000,00

1.330.000,00

2.450.000,00 2.275.000,00 2.100.000,00

2.438.800,00 2.732.800,00 1.820.000,00

1.768.200,00 1.474.200,00

1.320.900,00

3.049.200,00 2.541.000,00 2.286.900,00

3.049.200,00 2.541.000,00 2.286.900,00

1.132.200,00

1.548.000,00 1.263.600,00 1.132.200,00

2.100.000,00 1.740.000,00 1.500.000,00

2.100.000,00 1.920.000,00 1.650.000,00

2.100.000,00 1.920.000,00 1.650.000,00

3.600.000,00 2.850.000,00 2.100.000,00

1.650.000,00 1.350.000,00

1.140.000,00

2.100.000,00 1.950.000,00 1.800.000,00

2.090.400,00 2.342.400,00 1.560.000,00

1.515.600,00 1.263.600,00

1.132.200,00

2.613.600,00 2.178.000,00 1.960.200,00

2.613.600,00 2.178.000,00 1.960.200,00



I II III IV V

q. CT Angio Thoraco Abdominalis

1) Kelas Super VIP/Kelas VIP 2) Kelas I 3) Kelas II/ Kelas III r. CT Angio Femoralis 1) Kelas Super VIP/Kelas VIP 2) Kelas I 3) Kelas II/ Kelas III s. CT Scan Cardiac 1) Kelas Super VIP/Kelas VIP 2) Kelas I 3) Kelas II/ Kelas III

B. PEMERIKSAAN MRI 1. MRI Tanpa Kontras a. Kepala 1) Kelas Super VIP/Kelas VIP 2) Kelas I 3) Kelas II/ Kelas III b. Kepala + MRA Brain 1) Kelas Super VIP/Kelas VIP 2) Kelas I 3) Kelas II/ Kelas III c. MRA Brain

1) Kelas Super VIP/Kelas VIP 2) Kelas I 3) Kelas II/ Kelas III d. RA Brain + Carotis 1) Kelas Super VIP/Kelas VIP 2) Kelas I 3) Kelas II/ Kelas III e. MRI + MRA Brain MRA Carotis 1) Kelas Super VIP/Kelas VIP 2) Kelas I 3) Kelas II/ Kelas III f. Thorax

1) Kelas Super VIP/Kelas VIP 2) Kelas I 3) Kelas II/ Kelas III g. Abdomen Bagian Atas 1) Kelas Super VIP/Kelas VIP 2) Kelas I 3) Kelas II/ Kelas III h. Abdomen Bagian Bawah 1) Kelas Super VIP/Kelas VIP











Per tindakan

7.840.000,00 6.534.000,00 5.881.000,00

11.325.000,00 9.462.000,00 8.494.000,00

4.356.000,00 3.630.000,00 3.234.000,00

2.200.000,00 2.000.000,00 1.900.000,00

2.500.000,00 2.300.000,00 2.200.000,00

700.000,00 550.000,00 450.000,00

1.100.000,00

950.000,00 850.000,00

2.750.000,00 2.550.000,00 2.450.000,00

2.200.000,00 2.000.000,00 1.900.000,00

2.200.000,00 2.000.000,00 1.900.000,00

2.200.000,00

7.056.000,00 5.880.600,00 5.292.900,00

10.192.500,00 8.515.800,00 7.644.600,00

3.920.400,00 3.267.000,00 2.910.600,00

1.980.000,00 1.800.000,00 1.710.000,00

2.250.000,00 2.070.000,00 1.980.000,00

630.000,00 495.000,00 405.000,00

990.000,00 855.000,00 765.000,00

2.475.000,00 2.295.000,00 2.205.000,00

1.980.000,00 1.800.000,00 1.710.000,00

1.980.000,00 1.800.000,00 1.710.000,00

1.980.000,00

6.272.000,00 5.227.200,00 4.704.800,00

9.060.000,00 7.569.600,00 6.795.200,00

3.484.800,00 2.904.000,00 2.587.200,00

1.760.000,00 1.600.000,00 1.520.000,00

2.000.000,00 1.840.000,00 1.760.000,00

560.000,00 440.000,00 360.000,00

880.000,00 760.000,00 680.000,00

2.200.000,00 2.040.000,00 1.960.000,00

1.760.000,00 1.600.000,00 1.520.000,00

1.760.000,00 1.600.000,00 1.520.000,00

1.760.000,00

5.488.000,00 4.573.800,00 4.116.700,00

7.927.500,00 6.623.400,00 5.945.800,00

3.049.200,00 2.541.000,00 2.263.800,00

1.540.000,00 1.400.000,00 1.330.000,00

1.750.000,00 1.610.000,00 1.540.000,00

490.000,00 385.000,00 315.000,00

770.000,00 665.000,00 595.000,00

1.925.000,00 1.785.000,00 1.715.000,00

1.540.000,00 1.400.000,00 1.330.000,00

1.540.000,00 1.400.000,00 1.330.000,00

1.540.000,00

4.704.000,00 3.920.400,00 3.528.600,00

6.795.000,00 5.677.200,00 5.096.400,00

2.613.600,00 2.178.000,00 1.940.400,00

1.320.000,00 1.200.000,00 1.140.000,00

1.500.000,00 1.380.000,00 1.320.000,00

420.000,00 330.000,00 270.000,00

660.000,00 570.000,00 510.000,00

1.650.000,00 1.530.000,00 1.470.000,00

1.320.000,00 1.200.000,00 1.140.000,00

1.320.000,00 1.200.000,00 1.140.000,00

1.320.000,00



I II III IV V

2) Kelas I

3) Kelas II/ Kelas III i. Tulang Pelvis 1) Kelas Super VIP/Kelas VIP 2) Kelas I 3) Kelas II/ Kelas III j. Vertebra Cervical/Thoracal/Lumbosacral 1) Kelas Super VIP/Kelas VIP 2) Kelas I 3) Kelas II/ Kelas III k. Sendi Bahu 1) Kelas Super VIP/Kelas VIP 2) Kelas I

3) Kelas II/ Kelas III l. Sendi Lutut 1) Kelas Super VIP/Kelas VIP 2) Kelas I 3) Kelas II/ Kelas III m. MRI Abdomen + MRCP 1) Kelas Super VIP/Kelas VIP 2) Kelas I 3) Kelas II/ Kelas III n. MRI Extremitas (Lengan Atas/Bawah/Tungkai

Atas/Manus/Pedis)

1) Kelas Super VIP/Kelas VIP 2) Kelas I 3) Kelas II/ Kelas III o. MRI/MRA Kepala, Carotis, Difusi, Perfusi, Vena Tanpa Kontras 1) Kelas Super VIP/Kelas VIP 2) Kelas I 3) Kelas II/ Kelas III p. Angiografi Renal, Aorta, Extremitas Dengan Kontras 1) Kelas Super VIP/ Kelas VIP 2) Kelas I 3) Kelas II/ Kelas III q. Subclavia Angiografi Dengan Kontras

1) Kelas Super VIP/ Kelas VIP 2) Kelas I 3) Kelas II/ Kelas III r. MR Spechoscopy Dengan Kontras 1) Kelas Super VIP/ Kelas VIP 2) Kelas I 3) Kelas II/ Kelas III s. MRI Mamae 1) Kelas Super VIP/Kelas VIP

Per tindakan

Per tindakan




Per tindakan








Per tindakan

2.000.000,00

1.900.000,00

2.200.000,00 2.000.000,00 1.900.000,00

2.200.000,00 2.000.000,00 1.900.000,00

2.400.000,00 2.200.000,00

2.000.000,00

2.400.000,00 2.200.000,00 2.000.000,00

2.500.000,00 2.300.000,00 2.200.000,00

2.400.000,00 2.200.000,00 2.000.000,00

3.100.000,00 2.900.000,00 2.700.000,00

3.400.000,00 3.200.000,00 3.000.000,00

3.400.000,00 3.200.000,00 3.000.000,00

3.400.000,00 3.200.000,00 3.000.000,00

3.300.000,00

1.800.000,00

1.710.000,00

1.980.000,00 1.800.000,00 1.710.000,00

1.980.000,00 1.800.000,00 1.710.000,00

2.160.000,00 1.980.000,00

1.800.000,00

2.160.000,00 1.980.000,00 1.800.000,00

2.250.000,00 2.070.000,00 1.980.000,00

2.160.000,00 1.980.000,00 1.800.000,00

2.790.000,00 2.610.000,00 2.430.000,00

3.060.000,00 2.880.000,00 2.700.000,00

3.060.000,00 2.880.000,00 2.700.000,00

3.060.000,00 2.880.000,00 2.700.000,00

2.970.000,00

1.600.000,00

1.520.000,00

1.760.000,00 1.600.000,00 1.520.000,00

1.760.000,00 1.600.000,00 1.520.000,00

1.920.000,00 1.760.000,00

1.600.000,00

1.920.000,00 1.760.000,00 1.600.000,00

2.000.000,00 1.840.000,00 1.760.000,00

1.920.000,00 1.760.000,00 1.600.000,00

2.480.000,00 2.320.000,00 2.160.000,00

2.720.000,00 2.560.000,00 2.400.000,00

2.720.000,00 2.560.000,00 2.400.000,00

2.720.000,00 2.560.000,00 2.400.000,00

2.640.000,00

1.400.000,00

1.330.000,00

1.540.000,00 1.400.000,00 1.330.000,00

1.540.000,00 1.400.000,00 1.330.000,00

1.680.000,00 1.540.000,00

1.400.000,00

1.680.000,00 1.540.000,00 1.400.000,00

1.750.000,00 1.610.000,00 1.540.000,00

1.680.000,00 1.540.000,00 1.400.000,00

2.170.000,00 2.030.000,00 1.890.000,00

2.380.000,00 2.240.000,00 2.100.000,00

2.380.000,00 2.240.000,00 2.100.000,00

2.380.000,00 2.240.000,00 2.100.000,00

2.310.000,00

1.200.000,00

1.140.000,00

1.320.000,00 1.200.000,00 1.140.000,00

1.320.000,00 1.200.000,00 1.140.000,00

1.440.000,00 1.320.000,00

1.200.000,00

1.440.000,00 1.320.000,00 1.200.000,00

1.500.000,00 1.380.000,00 1.320.000,00

1.440.000,00 1.320.000,00 1.200.000,00

1.860.000,00 1.740.000,00 1.620.000,00

2.040.000,00 1.920.000,00 1.800.000,00

2.040.000,00 1.920.000,00 1.800.000,00

2.040.000,00 1.920.000,00 1.800.000,00

1.980.000,00



I II III IV V

2) Kelas I

3) Kelas II/Kelas III 2. MRI Dengan Kontras a. Kepala 1) Kelas Super VIP/Kelas VIP 2) Kelas I 3) Kelas II/Kelas III b. Kepala + MRA Brain 1) Kelas Super VIP/Kelas VIP 2) Kelas I 3) Kelas II/ Kelas III c. MRA Brain 1) Kelas Super VIP/Kelas VIP

2) Kelas I 3) Kelas II/ Kelas III d. MRA Brain + Carotis 1) Kelas Super VIP/Kelas VIP 2) Kelas I 3) Kelas II/ Kelas III e. MRI + MRA Brain MRA Carotis 1) Kelas Super VIP/Kelas VIP 2) Kelas I 3) Kelas II/ Kelas III f. Thorax

1) Kelas Super VIP/Kelas VIP 2) Kelas I 3) Kelas II/ Kelas III g. Abdomen Bagian Atas 1) Kelas Super VIP/Kelas VIP 2) Kelas I 3) Kelas II/ Kelas III h. Abdomen Bagian Bawah 1) Kelas Super VIP/Kelas VIP 2) Kelas I 3) Kelas II/ Kelas III i. Tulang Pelvis

1) Kelas Super VIP/Kelas VIP 2) Kelas I 3) Kelas II/ Kelas III j. Vertebra Cervical/Thoracal/Lumbosacral 1) Kelas Super VIP/Kelas VIP 2) Kelas I 3) Kelas II/ Kelas III k. Sendi Bahu 1) Kelas Super VIP/Kelas VIP

Per tindakan

Per tindakan



Per tindakan









Per tindakan

3.100.000,00

2.900.000,00

2.200.000,00 2.000.000,00 1.900.000,00

2.500.000,00 2.300.000,00 2.200.000,00

700.000,00

550.000,00 450.000,00

1.100.000,00

950.000,00 850.000,00

2.750.000,00 2.550.000,00 2.450.000,00

2.200.000,00 2.000.000,00 1.900.000,00

2.200.000,00 2.000.000,00 1.900.000,00

2.200.000,00 2.000.000,00 1.900.000,00

2.200.000,00 2.000.000,00 1.900.000,00

2.200.000,00 2.000.000,00 1.900.000,00

2.400.000,00

2.790.000,00

2.610.000,00

1.980.000,00 1.800.000,00 1.710.000,00

2.250.000,00 2.070.000,00 1.980.000,00

630.000,00

495.000,00 405.000,00

990.000,00 855.000,00 765.000,00

2.475.000,00 2.295.000,00 2.205.000,00

1.980.000,00 1.800.000,00 1.710.000,00

1.980.000,00 1.800.000,00 1.710.000,00

1.980.000,00 1.800.000,00 1.710.000,00

1.980.000,00 1.800.000,00 1.710.000,00

1.980.000,00 1.800.000,00 1.710.000,00

2.160.000,00

2.480.000,00

2.320.000,00

1.760.000,00 1.600.000,00 1.520.000,00

2.000.000,00 1.840.000,00 1.760.000,00

560.000,00

440.000,00 360.000,00

880.000,00 760.000,00 680.000,00

2.200.000,00 2.040.000,00 1.960.000,00

1.760.000,00 1.600.000,00 1.520.000,00

1.760.000,00 1.600.000,00 1.520.000,00

1.760.000,00 1.600.000,00 1.520.000,00

1.760.000,00 1.600.000,00 1.520.000,00

1.760.000,00 1.600.000,00 1.520.000,00

1.920.000,00

2.170.000,00

2.030.000,00

1.540.000,00 1.400.000,00 1.330.000,00

1.750.000,00 1.610.000,00 1.540.000,00

490.000,00

385.000,00 315.000,00

770.000,00 665.000,00 595.000,00

1.925.000,00 1.785.000,00 1.715.000,00

1.540.000,00 1.400.000,00 1.330.000,00

1.540.000,00 1.400.000,00 1.330.000,00

1.540.000,00 1.400.000,00 1.330.000,00

1.540.000,00 1.400.000,00 1.330.000,00

1.540.000,00 1.400.000,00 1.330.000,00

1.680.000,00

1.860.000,00

1.740.000,00

1.320.000,00 1.200.000,00 1.140.000,00

1.500.000,00 1.380.000,00 1.320.000,00

420.000,00

330.000,00 270.000,00

660.000,00 570.000,00 510.000,00

1.650.000,00 1.530.000,00 1.470.000,00

1.320.000,00 1.200.000,00 1.140.000,00

1.320.000,00 1.200.000,00 1.140.000,00

1.320.000,00 1.200.000,00 1.140.000,00

1.320.000,00 1.200.000,00 1.140.000,00

1.320.000,00 1.200.000,00 1.140.000,00

1.440.000,00



I II III IV V

2) Kelas I

3) Kelas II/ Kelas III l. Sendi Lutut 1) Kelas Super VIP/Kelas VIP 2) Kelas I 3) Kelas II/ Kelas III m. MRI Abdomen + MRCP 1) Kelas Super VIP/Kelas VIP 2) Kelas I 3) Kelas II/ Kelas III n. MRI Extremitas (Lengan Atas/Bawah Tungkai Atas/Manus/

Pedis) 1) Kelas Super VIP/Kelas VIP

2) Kelas I 3) Kelas II/ Kelas III 3. MRI Khusus a. MRI/MRA Kepala, Carotis, Difusi, Perfusi, Vena Tanpa Kontras 1) Kelas Super VIP/Kelas VIP 2) Kelas I 3) Kelas II/ Kelas III b. Angiografi Renal, Aorta, Extrimitas Dengan Kontras 1) Kelas Super VIP/Kelas VIP 2) Kelas I 3) Kelas II/ Kelas III

c. Subclavia Angiografi Dengan Kontras 1) Kelas Super VIP/Kelas VIP 2) Kelas I 3) Kelas II/ Kelas III d. MR Spechoscopy dengan Kontras 1) Kelas Super VIP/Kelas VIP 2) Kelas I 3) Kelas II/ Kelas III e. MRI Mamae 1) Kelas Super VIP/Kelas VIP 2) Kelas I 3) Kelas II/ Kelas III

C. DIAGNOSTIK 1. Kepala a. Kelas Super VIP/Kelas VIP b. Kelas I c. Kelas II/ Kelas III 2. Thorax PA/AP a. Kelas Super VIP/Kelas VIP b. Kelas I

Per tindakan

Per tindakan



Per tindakan









2.200.000,00

2.000.000,00

2.400.000,00 2.200.000,00 2.000.000,00

2.500.000,00 2.300.000,00 2.200.000,00

2.400.000,00

2.200.000,00 2.000.000,00

3.100.000,00 2.900.000,00 2.700.000,00

3.400.000,00 3.200.000,00 3.000.000,00

3.400.000,00 3.200.000,00 3.000.000,00

3.400.000,00 3.200.000,00 3.000.000,00

3.300.000,00 3.100.000,00 2.900.000,00

174.000,00 145.200,00 132.000,00

175.000,00 150.000,00

1.980.000,00

1.800.000,00

2.160.000,00 1.980.000,00 1.800.000,00

2.250.000,00 2.070.000,00 1.980.000,00

2.160.000,00

1.980.000,00 1.800.000,00

2.790.000,00 2.610.000,00 2.430.000,00

3.060.000,00 2.880.000,00 2.700.000,00

3.060.000,00 2.880.000,00 2.700.000,00

3.060.000,00 2.880.000,00 2.700.000,00

2.970.000,00 2.790.000,00 2.610.000,00

156.600,00 130.700,00 118.800,00

157.500,00 135.000,00

1.760.000,00

1.600.000,00

1.920.000,00 1.760.000,00 1.600.000,00

2.000.000,00 1.840.000,00 1.760.000,00

1.920.000,00

1.760.000,00 1.600.000,00

2.480.000,00 2.320.000,00 2.160.000,00

2.720.000,00 2.560.000,00 2.400.000,00

2.720.000,00 2.560.000,00 2.400.000,00

2.720.000,00 2.560.000,00 2.400.000,00

2.640.000,00 2.480.000,00 2.320.000,00

139.200,00 116.200,00 105.600,00

140.000,00 120.000,00

1.540.000,00

1.400.000,00

1.680.000,00 1.540.000,00 1.400.000,00

1.750.000,00 1.610.000,00 1.540.000,00

1.680.000,00

1.540.000,00 1.400.000,00

2.170.000,00 2.030.000,00 1.890.000,00

2.380.000,00 2.240.000,00 2.100.000,00

2.380.000,00 2.240.000,00 2.100.000,00

2.380.000,00 2.240.000,00 2.100.000,00

2.310.000,00 2.170.000,00 2.030.000,00

121.800,00 101.700,00 92.400,00

122.500,00 105.000,00

1.320.000,00

1.200.000,00

1.440.000,00 1.320.000,00 1.200.000,00

1.500.000,00 1.380.000,00 1.320.000,00

1.440.000,00

1.320.000,00 1.200.000,00

1.860.000,00 1.740.000,00 1.620.000,00

2.040.000,00 1.920.000,00 1.800.000,00

2.040.000,00 1.920.000,00 1.800.000,00

2.040.000,00 1.920.000,00 1.800.000,00

1.980.000,00 1.860.000,00 1.740.000,00

104.400,00 87.200,00 79.200,00

105.000,00 90.000,00



I II III IV V

c. Kelas II/ Kelas III

3. Thorax PA Lat a. Kelas Super VIP/Kelas VIP b. Kelas I c. Kelas II/ Kelas III 4. Thorax Top Foto/ Jaringan Lunak a. Kelas Super VIP/Kelas VIP b. Kelas I c. Kelas II/ Kelas III 5. Foto Polos Abdomen Floroskopi a. Kelas Super VIP/Kelas VIP b. Kelas I c. Kelas II/ Kelas III

6. Abdomen 3 Posisi a. Kelas Super VIP/Kelas VIP b. Kelas I c. Kelas II/ Kelas III 7. Pelpis a. Kelas Super VIP/Kelas VIP b. Kelas I c. Kelas II/ Kelas III 8. Femur/Humerus/Cruris/Antebrahi a. Kelas Super VIP/Kelas VIP b. Kelas I

c. Kelas II/ Kelas III 9. Genu/Ankle/Elbow/Wrist/Pedis/Tangan/Bahu a. Kelas Super VIP/Kelas VIP b. Kelas I c. Kelas II/ Kelas III 10. SPN a. Kelas Super VIP/Kelas VIP b. Kelas I c. Kelas II/Kelas III 11. Mastoid/SPN 2 Posisi a. Kelas Super VIP/Kelas VIP b. Kelas I

c. Kelas II/Kelas III 12. Vertebra CervicaliAP/Lat a. Kelas Super VIP/Kelas VIP b. Kelas I c. Kelas II/Kelas III 13. Vertebra Cervicalis AP+Lat+Oblik Ka/Ki & TMJ a. Kelas Super VIP/Kelas VIP b. Kelas I c. Kelas II/Kelas III

Per tindakan







Per tindakan




Per tindakan



125.000,00

211.200,00 184.800,00 158.400,00

175.000,00 150.000,00 120.000,00

175.000,00 150.000,00 125.000,00

333.600,00 277.200,00 247.200,00

175.000,00 150.000,00 125.000,00

211.200,00 184.800,00

158.400,00

174.000,00 145.200,00 132.000,00

210.000,00 181.200,00 168.000,00

174.000,00 145.200,00

158.400,00

174.000,00 145.200,00 132.000,00

246.000,00 217.200,00 204.000,00

112.500,00

190.100,00 166.400,00 142.600,00

157.500,00 135.000,00 108.000,00

157.500,00 135.000,00 112.500,00

300.300,00 249.500,00 222.500,00

157.500,00 135.000,00 112.500,00

190.100,00 166.400,00

142.600,00

156.600,00 130.700,00 118.800,00

189.000,00 163.100,00 151.200,00

156.600,00 130.700,00

142.600,00

156.600,00 130.700,00 118.800,00

221.400,00 195.500,00 183.600,00

100.000,00

169.000,00 147.900,00 126.800,00

140.000,00 120.000,00 96.000,00

140.000,00 120.000,00 100.000,00

266.900,00 221.800,00 197.800,00

140.000,00 120.000,00 100.000,00

169.000,00 147.900,00

126.800,00

139.200,00 116.200,00 105.600,00

168.000,00 145.000,00 134.400,00

139.200,00 116.200,00

126.800,00

139.200,00 116.200,00 105.600,00

196.800,00 173.800,00 163.200,00

87.500,00

147.900,00 129.400,00 110.900,00

122.500,00 105.000,00 84.000,00

122.500,00 105.000,00 87.500,00

233.600,00 194.100,00 173.100,00

122.500,00 105.000,00 87.500,00

147.900,00 129.400,00

110.900,00

121.800,00 101.700,00 92.400,00

147.000,00 126.900,00 117.600,00

121.800,00 101.700,00

110.900,00

121.800,00 101.700,00 92.400,00

172.200,00 152.100,00 142.800,00

75.000,00

126.800,00 110.900,00 95.100,00

105.000,00 90.000,00 72.000,00

105.000,00 90.000,00 75.000,00

200.200,00 166.400,00 148.400,00

105.000,00 90.000,00 75.000,00

126.800,00 110.900,00

95.100,00

104.400,00 87.200,00 79.200,00

126.000,00 108.800,00 100.800,00

104.400,00 87.200,00

95.100,00

104.400,00 87.200,00 79.200,00

147.600,00 130.400,00 122.400,00



I II III IV V

14. Vertebra Thoracal AP+Lat

a. Kelas Super VIP/Kelas VIP b. Kelas I c. Kelas II/ Kelas III 15. Vertebra Thoracal AP+Lat+Bending Ka/Ki a. Kelas Super VIP/Kelas VIP b. Kelas I c. Kelas II/ Kelas III 16. Vertebra Lumbosacral AP+Lat a. Kelas Super VIP/Kelas VIP b. Kelas I c. Kelas II/ Kelas III 17. Vertebra Lumbosacral AP+Lat/Oblik Ka/Ki

a. Kelas Super VIP/Kelas VIP b. Kelas I c. Kelas II/ Kelas III 18. Vertebra Cocygeus AP+Lat a. Kelas Super VIP/Kelas VIP b. Kelas I c. Kelas II/ Kelas III 19. Bon Survey I a. Kelas Super VIP/Kelas VIP b. Kelas I c. Kelas II/Kelas III

20. Bon Survey II a. Kelas Super VIP/Kelas VIP b. Kelas I c. Kelas II/Kelas III 21. Pelvimettri a. Kelas Super VIP/Kelas VIP b. Kelas I c. Kelas II/Kelas III 22. Mammografi a. Kelas Super VIP/Kelas VIP b. Kelas I c. Kelas II/Kelas III

D. PEMERIKSAAN DENGAN KONTRAS 1. Oesophagogram a. Kelas Super VIP/Kelas VIP b. Kelas I c. Kelas II/Kelas III 2. Foto MD/Maag Duodenum a. Kelas Super VIP/Kelas VIP b. Kelas I












211.200,00 174.000,00 144.000,00

283.200,00 246.000,00 230.400,00

211.200,00 174.000,00 158.400,00

283.200,00 246.000,00 230.400,00

174.000,00 145.200,00 132.000,00

508.800,00 435.600,00 392.400,00

462.000,00 396.000,00 356.400,00

211.200,00 174.000,00 158.400,00

600.000,00 500.000,00 400.000,00

600.000,00 400.000,00 450.000,00

750.000,00 650.000,00

190.100,00 156.600,00 129.600,00

254.900,00 221.400,00 207.400,00

190.100,00 156.600,00 142.600,00

254.900,00 221.400,00 207.400,00

156.600,00 130.700,00 118.800,00

458.000,00 392.100,00 353.200,00

415.800,00 356.400,00 320.800,00

190.100,00 156.600,00 142.600,00

540.000,00 450.000,00 360.000,00

540.000,00 360.000,00 405.000,00

675.000,00 585.000,00

169.000,00 139.200,00 115.200,00

226.600,00 196.800,00 184.400,00

169.000,00 139.200,00 126.800,00

226.600,00 196.800,00 184.400,00

139.200,00 116.200,00 105.600,00

407.100,00 348.500,00 314.000,00

369.600,00 316.800,00 285.200,00

169.000,00 139.200,00 126.800,00

480.000,00 400.000,00 320.000,00

480.000,00 320.000,00 360.000,00

600.000,00 520.000,00

147.900,00 121.800,00 100.800,00

198.300,00 172.200,00 161.300,00

147.900,00 121.800,00 110.900,00

198.300,00 172.200,00 161.300,00

121.800,00 101.700,00 92.400,00

356.200,00 305.000,00 274.680,00

323.400,00 277.200,00 249.500,00

147.900,00 121.800,00 110.900,00

420.000,00 350.000,00 280.000,00

420.000,00 280.000,00 315.000,00

525.000,00 455.000,00

126.800,00 104.400,00 86.400,00

170.000,00 147.600,00 138.300,00

126.800,00 104.400,00 95.100,00

170.000,00 147.600,00 138.300,00

104.400,00 87.200,00 79.200,00

305.300,00 261.400,00 235.500,00

277.200,00 237.600,00 213.900,00

126.800,00 104.400,00 95.100,00

360.000,00 300.000,00 240.000,00

360.000,00 240.000,00 270.000,00

450.000,00 390.000,00



I II III IV V

c. Kelas II/Kelas III

3. OMD a. Kelas Super VIP/Kelas VIP b. Kelas I c. Kelas II/Kelas III 4. Usus Kecil/Follow Throught a. Kelas Super VIP/Kelas VIP b. Kelas I c. Kelas II/Kelas III 5. Colon In Loop a. Kelas Super VIP/Kelas VIP b. Kelas I c. Kelas II/Kelas III

6. Appendicogram a. Kelas Super VIP/Kelas VIP b. Kelas I c. Kelas II/Kelas III 7. Cor Analisa a. Kelas Super VIP/Kelas VIP b. Kelas I c. Kelas II/Kelas III 8. Myelografi Lumbal a. Kelas Super VIP/Kelas VIP b. Kelas I

c. Kelas II/Kelas III 9. Myelografi Cervical a. Kelas Super VIP/Kelas VIP b. Kelas I c. Kelas II/Kelas III 10. BNO IVP a. Kelas Super VIP/Kelas VIP b. Kelas I c. Kelas II/Kelas III 11. RPG Satu Sisi a. Kelas Super VIP/Kelas VIP b. Kelas I

c. Kelas II/Kelas III 12. RPG Bilateral a. Kelas Super VIP/Kelas VIP b. Kelas I c. Kelas II/Kelas III 13. Uretrografi a. Kelas Super VIP/Kelas VIP b. Kelas I c. Kelas II/Kelas III

Per tindakan







Per tindakan




Per tindakan



450.000,00

850.000,00 750.000,00 600.000,00

817.200,00 700.800,00 643.200,00

950.000,00 800.000,00 580.000,00

600.000,00 500.000,00 400.000,00

261.600,00 218.400,00 188.400,00

1.201.200,00 1.089.600,00

984.000,00

1.359.600,00 1.234.800,00 1.108.800,00

1.400.000,00 1.200.000,00

912.000,00

697.200,00 580.800,00

523.200,00

1.016.400,00 871.200,00 783.600,00

900.000,00 800.000,00 650.000,00

405.000,00

765.000,00 675.000,00 540.000,00

735.500,00 630.720,00 578.880,00

855.000,00 720.000,00 522.000,00

540.000,00 450.000,00 360.000,00

235.500,00 196.600,00 169.600,00

1.081.100,00

980.700,00

885.600,00

1.223.700,00 1.111.400,00

998.000,00

1.260.000,00 1.080.000,00

820.800,00

627.500,00 522.800,00

470.900,00

914.800,00 784.100,00 705.300,00

810.000,00 720.000,00 585.000,00

360.000,00

680.000,00 600.000,00 480.000,00

653.760,00 560.640,00 514.560,00

760.000,00 640.000,00 464.000,00

480.000,00 400.000,00 320.000,00

209.300,00 174.800,00 150.800,00

961.000,00 871.700,00

787.200,00

1.087.700,00 987.900,00 887.100,00

1.120.000,00

960.000,00 729.600,00

557.800,00 464.700,00

418.600,00

813.200,00 697.000,00 626.900,00

720.000,00 640.000,00 520.000,00

315.000,00

595.000,00 525.000,00 420.000,00

572.040,00 490.560,00 450.240,00

665.000,00 560.000,00 406.000,00

420.000,00 350.000,00 280.000,00

183.200,00 152.900,00 131.900,00

840.900,00 762.800,00

688.800,00

951.800,00 864.400,00 776.200,00

980.000,00 840.000,00 638.400,00

488.100,00 406.600,00

366.300,00

711.500,00 609.900,00 548.600,00

630.000,00 560.000,00 455.000,00

270.000,00

510.000,00 450.000,00 360.000,00

490.320,00 420.480,00 385.920,00

570.000,00 480.000,00 348.000,00

360.000,00 300.000,00 240.000,00

157.000,00 131.100,00 113.100,00

720.800,00 653.800,00

590.400,00

815.800,00 740.900,00 665.300,00

840.000,00 720.000,00 547.200,00

418.400,00 348.500,00

314.000,00

609.900,00 522.800,00 470.200,00

540.000,00 480.000,00 390.000,00



I II III IV V

14. Cystografi

a. Kelas Super VIP/Kelas VIP b. Kelas I c. Kelas II/Kelas III 15. Uretocystografi a. Kelas Super VIP/Kelas VIP b. Kelas I c. Kelas II/Kelas III 16. HSG a. Kelas Super VIP/Kelas VIP b. Kelas I c. Kelas II/Kelas III 17. Fistulografi

a. Kelas Super VIP/Kelas VIP b. Kelas I c. Kelas II/Kelas III 18. Endoscopic Retrograde Cholangio (ERCP) a. Kelas Super VIP/Kelas VIP b. Kelas I c. Kelas II/Kelas III 19. Discografi a. Kelas SuperVIP/Kelas VIP b. Kelas I c. Kelas II/Kelas III

20. Arthograf/ Bronchografi a. Kelas Super VIP/Kelas VIP b. Kelas I c. Kelas II/Kelas III 21. Laringografi a. Kelas Super VIP/Kelas VIP b. Kelas I c. Kelas II/Kelas III E. USG 1. USG Abdomen Atas a. Kelas Super VIP/Kelas VIP

b. Kelas I c. Kelas II/Kelas III 2. USG Abdomen Bawah a. Kelas Super VIP/Kelas VIP b. Kelas I c. Kelas II/Kelas III 3. USG Whole Abdomen a. Kelas Super VIP/Kelas VIP b. Kelas I









Per tindakan




700.000,00 600.000,00 500.000,00

871.200,00 726.000,00 654.000,00

800.000,00 700.000,00 600.000,00

950.000,00 800.000,00 600.000,00

697.200,00 580.800,00 523.200,00

1.030.000,00

950.000,00 850.000,00

435.600,00 363.600,00 330.000,00

508.800,00 435.600,00 392.400,00

450.000,00

360.000,00 330.000,00

450.000,00 360.000,00 330.000,00

450.000,00 360.000,00

630.000,00 540.000,00 450.000,00

784.100,00 653.400,00 588.600,00

720.000,00 630.000,00 540.000,00

855.000,00 720.000,00 540.000,00

627.500,00 522.800,00 470.900,00

927.000,00 855.000,00 765.000,00

392.100,00 327.300,00 297.000,00

458.000,00 392.100,00 353.200,00

405.000,00

324.000,00 297.000,00

405.000,00 324.000,00 297.000,00

405.000,00 324.000,00

560.000,00 480.000,00 400.000,00

697.000,00 580.800,00 523.200,00

640.000,00 560.000,00 480.000,00

760.000,00 640.000,00 480.000,00

557.800,00 464.700,00 418.600,00

824.000,00 760.000,00 680.000,00

348.500,00 290.900,00 264.000,00

407.100,00 348.500,00 314.000,00

360.000,00

288.000,00 264.000,00

360.000,00 288.000,00 264.000,00

360.000,00 288.000,00

490.000,00 420.000,00 350.000,00

609.900,00 508.200,00 457.800,00

560.000,00 490.000,00 420.000,00

665.000,00 560.000,00 420.000,00

488.100,00 406.600,00 366.300,00

721.000,00 665.000,00 595.000,00

305.000,00 254.600,00 231.000,00

356.200,00 305.000,00 274.700,00

315.000,00

252.000,00 231.000,00

315.000,00 252.000,00 231.000,00

315.000,00 252.000,00

420.000,00 360.000,00 300.000,00

522.800,00 435.600,00 392.400,00

480.000,00 420.000,00 360.000,00

570.000,00 480.000,00 360.000,00

418.400,00 348.500,00 314.000,00

618.000,00 570.000,00 510.000,00

261.400,00 218.200,00 198.000,00

305.300,00 261.400,00 235.500,00

270.000,00

216.000,00 198.000,00

270.000,00 216.000,00 198.000,00

270.000,00 216.000,00



I II III IV V

c. Kelas II/Kelas III

4. USG Abdomen Bayi a. Kelas Super VIP/Kelas VIP b. Kelas I c. Kelas II/ Kelas III 5. USG Ginjal & Buli (Dewasa dan Anak) a. Kelas Super VIP/Kelas VIP b. Kelas I c. Kelas II/ Kelas III 6. USG Colour Doppler Extrimitas Atas 1 Sisi a. Kelas Super VIP/Kelas VIP b. Kelas I c. Kelas II/ Kelas III

7. USG Colour Doppler Extrimitas Bawah 1 Sisi a. Kelas Super VIP/Kelas VIP b. Kelas I c. Kelas II/ Kelas III 8. USG Colour Doppler Carotis a. Kelas Super VIP/Kelas VIP b. Kelas I c. Kelas II/ Kelas III 9. USG Doppler 1 Lengan a. Kelas Super VIP/Kelas VIP b. Kelas I

c. Kelas II/Kelas III 10. USG Doppler 1 Tungkai a. Kelas Super VIP/Kelas VIP b. Kelas I c. Kelas II/Kelas III 11. USG Muscoloskeletal a. Kelas Super VIP/Kelas VIP b. Kelas I c. Kelas II/Kelas III 12. USG Kepala a. Kelas Super VIP/Kelas VIP b. Kelas I

c. Kelas II/Kelas III 13. USG Thorax 1 Sisi (Marker Propungsi) a. Kelas Super VIP/Kelas VIP b. Kelas I c. Kelas II/Kelas III 14. USG Kelas Superfisial a. Kelas Super VIP/Kelas VIP b. Kelas I c. Kelas II/Kelas III

Per tindakan







Per tindakan




Per tindakan



330.000,00

450.000,00 360.000,00 330.000,00

350.000,00 300.000,00 250.000,00

700.000,00 600.000,00 500.000,00

700.000,00 600.000,00 500.000,00

750.000,00 630.000,00 550.000,00

700.000,00 600.000,00

500.000,00

700.000,00 600.000,00 500.000,00

508.000,00 424.000,00 380.000,00

436.000,00 384.000,00

330.000,00

300.000,00 250.000,00 200.000,00

436.000,00 384.000,00 330.000,00

297.000,00

405.000,00 324.000,00 297.000,00

315.000,00 270.000,00 225.000,00

630.000,00 540.000,00 450.000,00

630.000,00 540.000,00 450.000,00

675.000,00 567.000,00 495.000,00

630.000,00 540.000,00

450.000,00

630.000,00 540.000,00 450.000,00

457.200,00 381.600,00 342.000,00

392.400,00 345.600,00

297.000,00

270.000,00 225.000,00 180.000,00

392.400,00 345.600,00 297.000,00

264.000,00

360.000,00 288.000,00 264.000,00

280.000,00 240.000,00 200.000,00

560.000,00 480.000,00 400.000,00

560.000,00 480.000,00 400.000,00

600.000,00 504.000,00 440.000,00

560.000,00 480.000,00

400.000,00

560.000,00 480.000,00 400.000,00

406.400,00 339.200,00 304.000,00

348.800,00 307.200,00

264.000,00

240.000,00 200.000,00 160.000,00

348.800,00 307.200,00 264.000,00

231.000,00

315.000,00 252.000,00 231.000,00

245.000,00 210.000,00 175.000,00

490.000,00 420.000,00 350.000,00

490.000,00 420.000,00 350.000,00

525.000,00 441.000,00 385.000,00

490.000,00 420.000,00

350.000,00

490.000,00 420.000,00 350.000,00

355.600,00 296.800,00 266.000,00

305.200,00 268.800,00

231.000,00

210.000,00 175.000,00 140.000,00

305.200,00 268.800,00 231.000,00

198.000,00

270.000,00 216.000,00 198.000,00

210.000,00 180.000,00 150.000,00

420.000,00 360.000,00 300.000,00

420.000,00 360.000,00 300.000,00

450.000,00 378.000,00 330.000,00

420.000,00 360.000,00

300.000,00

420.000,00 360.000,00 300.000,00

304.800,00 254.400,00 228.000,00

261.600,00 230.400,00

198.000,00

180.000,00 150.000,00 120.000,00

261.600,00 230.400,00 198.000,00



I II III IV V

15. USG Breast

a. Kelas Super VIP/Kelas VIP b. Kelas I c. Kelas II/Kelas III 16. USG Testis a. Kelas Super VIP/Kelas VIP b. Kelas I c. Kelas II/Kelas III 17. USG Prostat, Ginjal, Buli a. Kelas Super VIP/Kelas VIP b. Kelas I c. Kelas II/Kelas III 18. USG Parotis

a. Kelas Super VIP/Kelas VIP b. Kelas I c. Kelas II/ Kelas III 19. USG Thyroid a. Kelas Super VIP/Kelas VIP b. Kelas I c. Kelas II/ Kelas III 20. Abdomen + Kandung Empedu (Fast Test) a. Kelas Super VIP/Kelas VIP b. Kelas I c. Kelas II/ Kelas III

F. PEMERIKSAAN RADIOTERAPI 1. Pesawat CO 60 Radiasi Definitif > 26 a. Kelas Super VIP/Kelas VIP b. Kelas I c. Kelas II/ Kelas III 2. Radiasi Kuratif 20 - 25 Kali a. Kelas Super VIP/Kelas VIP b. Kelas I c. Kelas II/Kelas III 3. Radiasi Paliatif < 20 Kali a. Kelas Super VIP/Kelas VIP

b. Kelas I c. Kelas II/Kelas III G. LINAC 1. Radiasi Definitif > 26 a. Kelas Super VIP/Kelas VIP b. Kelas I c. Kelas II/Kelas III









Per tindakan



436.000,00 384.000,00 330.000,00

436.000,00 384.000,00 330.000,00

436.000,00 384.000,00 330.000,00

436.000,00 384.000,00 330.000,00

436.000,00 384.000,00 330.000,00

500.000,00 440.000,00 390.000,00

18.160.000,00 17.160.000,00 16.300.000,00

17.800.000,00 16.500.000,00 15.200.000,00

13.800.000,00

12.800.000,00 11.900.000,00

26.180.000,00 24.950.000,00 23.900.000,00

392.400,00 345.600,00 297.000,00

392.400,00 345.600,00 297.000,00

392.400,00 345.600,00 297.000,00

392.400,00 345.600,00 297.000,00

392.400,00 345.600,00 297.000,00

450.000,00 396.000,00 351.000,00

16.344.000,00 15.444.000,00 14.670.000,00

16.020.000,00 14.850.000,00 13.680.000,00

12.420.000,00

11.520.000,00 10.710.000,00

23.562.000,00 22.455.000,00 21.510.000,00

348.800,00 307.200,00 264.000,00

348.800,00 307.200,00 264.000,00

348.800,00 307.200,00 264.000,00

348.800,00 307.200,00 264.000,00

348.800,00 307.200,00 264.000,00

400.000,00 352.000,00 312.000,00

14.528.000,00 13.728.000,00 13.040.000,00

14.240.000,00 13.200.000,00 12.160.000,00

11.040.000,00

10.240.000,00 9.520.000,00

20.944.000,00 19.960.000,00 19.120.000,00

305.200,00 268.800,00 231.000,00

305.200,00 268.800,00 231.000,00

305.200,00 268.800,00 231.000,00

305.200,00 268.800,00 231.000,00

305.200,00 268.800,00 231.000,00

350.000,00 308.000,00 273.000,00

12.712.000,00 12.012.000,00 11.410.000,00

12.460.000,00 11.550.000,00 10.640.000,00

9.660.000,00

8.960.000,00 8.330.000,00

18.326.000,00 17.465.000,00 16.730.000,00

261.600,00 230.400,00 198.000,00

261.600,00 230.400,00 198.000,00

261.600,00 230.400,00 198.000,00

261.600,00 230.400,00 198.000,00

261.600,00 230.400,00 198.000,00

300.000,00 264.000,00 234.000,00

10.896.000,00 10.296.000,00 9.780.000,00

10.680.000,00 9.900.000,00 9.120.000,00

8.280.000,00

7.680.000,00 7.140.000,00

15.708.000,00 14.970.000,00 14.340.000,00



I II III IV V

2. Radiasi Kuratif 20 - 25 Kali

a. Kelas Super VIP/Kelas VIP b. Kelas I c. Kelas II/Kelas III 3. Radiasi Paliatif < 20 Kali a. Kelas Super VIP/Kelas VIP b. Kelas I c. Kelas II/Kelas III H. INTERVENSI RADIOLOGI 1. Digital Substraction Angiography/Angiografi a. Kelas Super VIP b. Kelas VIP

c. Kelas I d. Kelas II e. Kelas III 2. Total Anterior Circulation Infra red (TACI)/Transarterial Chemo

Embolization (TACE)/Trans Arterial Embolisation (TAE) a. Kelas Super VIP b. Kelas VIP c. Kelas I d. Kelas II e. Kelas III 3. Trombolisis

a. Kelas Super VIP b. Kelas VIP c. Kelas I d. Kelas II e. Kelas III 4. Plebografi a. Kelas Super VIP b. Kelas VIP c. Kelas I d. Kelas II e. Kelas III

I. KEDOKTERAN NUKLIR 1. Thyroid Scanning/Sidik Tiroid a. Kelas Super VIP/Kelas VIP b. Kelas I c. Kelas II/Kelas III 2. Triiodothyronin (T3), Called thyroxine (T4), TSH (Lab RIA) a. Kelas Super VIP/Kelas VIP b. Kelas I c. Kelas II/Kelas III










25.500.000,00 23.146.000,00 22.200.000,00

16.800.000,00 15.500.000,00 14.150.000,00

14.251.000,00 13.288.000,00

11.891.000,00 10.370.000,00 9.558.000,00

18.203.000,00 18.203.000,00 15.277.000,00 14.302.000,00 14.302.000,00

26.363.000,00 23.434.000,00 21.090.000,00 19.335.000,00 17.575.000,00

4.100.000,00 3.515.000,00 3.225.000,00 2.930.000,00 2.930.000,00

570.000,00 520.000,00 490.000,00

480.000,00 430.000,00 400.000,00

22.950.000,00 20.831.400,00 19.980.000,00

15.120.000,00 13.950.000,00 12.735.000,00

12.825.900,00 11.959.200,00

10.701.900,00 9.333.000,00 8.602.200,00

16.382.700,00 16.382.700,00 13.749.300,00 12.871.800,00 12.871.800,00

23.726.700,00 21.090.600,00 18.981.000,00 17.401.500,00 15.817.500,00

3.690.000,00 3.163.500,00 2.902.500,00 2.637.000,00 2.637.000,00

513.000,00 468.000,00 441.000,00

432.000,00 387.000,00 360.000,00

20.400.000,00 18.516.800,00 17.760.000,00

13.440.000,00 12.400.000,00 11.320.000,00

11.400.800,00 10.630.400,00

9.512.800,00 8.296.000,00 7.646.400,00

14.562.400,00 14.562.400,00 12.221.600,00 11.441.600,00 11.441.600,00

21.090.400,00 18.747.200,00 16.872.000,00 15.468.000,00 14.060.000,00

3.280.000,00 2.812.000,00 2.580.000,00 2.344.000,00 2.344.000,00

456.000,00 416.000,00 392.000,00

384.000,00 344.000,00 320.000,00

17.850.000,00 16.202.200,00 15.540.000,00

11.760.000,00 10.850.000,00 9.905.000,00

9.975.700,00 9.301.600,00

8.323.700,00 7.259.000,00 6.690.600,00

12.742.100,00 12.742.100,00 10.693.900,00 10.011.400,00 10.011.400,00

18.454.100,00 16.403.800,00 14.763.000,00 13.534.500,00 12.302.500,00

2.870.000,00 2.460.500,00 2.257.500,00 2.051.000,00 2.051.000,00

399.000,00 364.000,00 343.000,00

336.000,00 301.000,00 280.000,00

15.300.000,00 13.887.600,00 13.320.000,00

10.080.000,00 9.300.000,00 8.490.000,00

8.550.600,00 7.972.800,00

7.134.600,00 6.222.000,00 5.734.800,00

10.921.800,00 10.921.800,00 9.166.200,00 8.581.200,00 8.581.200,00

15.817.800,00 14.060.400,00 12.654.000,00 11.601.000,00 10.545.000,00

2.460.000,00 2.109.000,00 1.935.000,00 1.758.000,00 1.758.000,00

342.000,00 312.000,00 294.000,00

288.000,00 258.000,00 240.000,00



I II III IV V

3. WBP/SST Iodium

a. Kelas Super VIP/Kelas VIP b. Kelas I c. Kelas II/Kelas III 4. Renogram a. Kelas Super VIP/Kelas VIP b. Kelas I c. Kelas II/Kelas III 5. Renal Scanning a. Kelas Super VIP/Kelas VIP b. Kelas I c. Kelas II/Kelas III 6. Bone Scanning/Sidik Tulang

a. Kelas Super VIP/Kelas VIP b. Kelas I c. Kelas II/Kelas III 7. Sidik Otak HMPAO a. Kelas Super VIP/Kelas VIP b. Kelas I c. Kelas II/Kelas III 8. Myocard Perfusion Scanning/SPM (Stress + Rest) a. Kelas Super VIP/Kelas VIP b. Kelas I c. Kelas II/Kelas III

9. Sidik Otak DTPA a. Kelas Super VIP/Kelas VIP b. Kelas I c. Kelas II/Kelas III 10. GFR a. Kelas Super VIP/Kelas VIP b. Kelas I c. Kelas II/Kelas III 11. Sidik Tulang 3 Fase a. Kelas Super VIP/Kelas VIP b. Kelas I c. Kelas II/Kelas III

12. Renogram + GFR a. Kelas Super VIP/Kelas VIP b. Kelas I c. Kelas II/Kelas III 13. Dakriosistografi a. Kelas Super VIP/Kelas VIP b. Kelas I c. Kelas II/ Kelas III












1.650.000,00 1.500.000,00 1.450.000,00

850.000,00 800.000,00 780.000,00

1.650.000,00 1.450.000,00 1.350.000,00

1.500.000,00 1.350.000,00 1.300.000,00

4.000.000,00 3.800.000,00 3.700.000,00

3.700.000,00 3.500.000,00 3.400.000,00

1.700.000,00 1.500.000,00 1.450.000,00

850.000,00 800.000,00 780.000,00

850.000,00 800.000,00 780.000,00

1.300.000,00 1.150.000,00 1.100.000,00

550.000,00 450.000,00 420.000,00

1.485.000,00 1.350.000,00 1.305.000,00

765.000,00 720.000,00 702.000,00

1.485.000,00 1.305.000,00 1.215.000,00

1.350.000,00 1.215.000,00 1.170.000,00

3.600.000,00 3.420.000,00 3.330.000,00

3.330.000,00 3.150.000,00 3.060.000,00

1.530.000,00 1.350.000,00 1.305.000,00

765.000,00 720.000,00 702.000,00

765.000,00 720.000,00 702.000,00

1.170.000,00 1.035.000,00

990.000,00

495.000,00 405.000,00 378.000,00

1.320.000,00 1.200.000,00 1.160.000,00

680.000,00 640.000,00 624.000,00

1.320.000,00 1.160.000,00 1.080.000,00

1.200.000,00 1.080.000,00 1.040.000,00

3.200.000,00 3.040.000,00 2.960.000,00

2.960.000,00 2.800.000,00 2.720.000,00

1.360.000,00 1.200.000,00 1.160.000,00

680.000,00 640.000,00 624.000,00

680.000,00 640.000,00 624.000,00

1.040.000,00

920.000,00 880.000,00

440.000,00 360.000,00 336.000,00

1.155.000,00 1.050.000,00 1.015.000,00

595.000,00 560.000,00 546.000,00

1.155.000,00 1.015.000,00

945.000,00

1.050.000,00 945.000,00 910.000,00

2.800.000,00 2.660.000,00 2.590.000,00

2.590.000,00 2.450.000,00 2.380.000,00

1.190.000,00 1.050.000,00 1.015.000,00

595.000,00 560.000,00 546.000,00

595.000,00 560.000,00 546.000,00

910.000,00 805.000,00 770.000,00

385.000,00 315.000,00 294.000,00

990.000,00 900.000,00 870.000,00

510.000,00 480.000,00 468.000,00

990.000,00 870.000,00 810.000,00

900.000,00 810.000,00 780.000,00

2.400.000,00 2.280.000,00 2.220.000,00

2.220.000,00 2.100.000,00 2.040.000,00

1.020.000,00

900.000,00 870.000,00

510.000,00 480.000,00 468.000,00

510.000,00 480.000,00 468.000,00

780.000,00 690.000,00 660.000,00

330.000,00 270.000,00 252.000,00



I II III IV V

14. Skintimamografi

a. Kelas Super VIP/Kelas VIP b. Kelas I c. Kelas II/ Kelas III 15. Perfusi Paru a. Kelas Super VIP/Kelas VIP b. Kelas I c. Kelas II/ Kelas III 16. Ventilasi Paru a. Kelas Super VIP/Kelas VIP b. Kelas I c. Kelas II/ Kelas III 17. Cardiac First Pass Study

a. Kelas Super VIP/Kelas VIP b. Kelas I c. Kelas II/ Kelas III 18. Ventrikulografi/MUGA a. Kelas Super VIP/Kelas VIP b. Kelas I c. Kelas II/Kelas III 19. Sidik Miokard Infark Akut a. Kelas Super VIP/Kelas VIP b. Kelas I c. Kelas II/Kelas III

20. Flebografi a. Kelas Super VIP/Kelas VIP b. Kelas I c. Kelas II/Kelas III 21. Venografi a. Kelas Super VIP/Kelas VIP b. Kelas I c. Kelas II/Kelas III 22. Sisternografi/ Cysternography a. Kelas Super VIP/Kelas VIP b. Kelas I c. Kelas II/Kelas III

23. Gastric Emptying Test a. Kelas Super VIP/Kelas VIP b. Kelas I c. Kelas II/Kelas III 24. Oesophageal Motility Study a. Kelas Super VIP/Kelas VIP b. Kelas I c. Kelas II/Kelas III












2.350.000,00 2.000.000,00 1.950.000,00

1.200.000,00 1.100.000,00 1.050.000,00

1.200.000,00 1.100.000,00 1.050.000,00

1.500.000,00 1.300.000,00 1.250.000,00

1.800.000,00 1.600.000,00 1.550.000,00

1.800.000,00 1.600.000,00 1.550.000,00

1.200.000,00 1.100.000,00 1.050.000,00

1.200.000,00 1.100.000,00 1.050.000,00

1.500.000,00 1.300.000,00 1.250.000,00

1.200.000,00 1.100.000,00 1.050.000,00

1.200.000,00 1.100.000,00 1.050.000,00

2.115.000,00 1.800.000,00 1.755.000,00

1.080.000,00

990.000,00 945.000,00

1.080.000,00

990.000,00 945.000,00

1.350.000,00 1.170.000,00 1.125.000,00

1.620.000,00 1.440.000,00 1.395.000,00

1.620.000,00 1.440.000,00 1.395.000,00

1.080.000,00

990.000,00 945.000,00

1.080.000,00

990.000,00 945.000,00

1.350.000,00 1.170.000,00 1.125.000,00

1.080.000,00

990.000,00 945.000,00

1.080.000,00

990.000,00 945.000,00

1.880.000,00 1.600.000,00 1.560.000,00

960.000,00 880.000,00 840.000,00

960.000,00 880.000,00 840.000,00

1.200.000,00 1.040.000,00 1.000.000,00

1.440.000,00 1.280.000,00 1.240.000,00

1.440.000,00 1.280.000,00 1.240.000,00

960.000,00 880.000,00 840.000,00

960.000,00 880.000,00 840.000,00

1.200.000,00 1.040.000,00 1.000.000,00

960.000,00 880.000,00 840.000,00

960.000,00 880.000,00 840.000,00

1.645.000,00 1.400.000,00 1.365.000,00

840.000,00 770.000,00 735.000,00

840.000,00 770.000,00 735.000,00

1.050.000,00 910.000,00 875.000,00

1.260.000,00 1.120.000,00 1.085.000,00

1.260.000,00 1.120.000,00 1.085.000,00

840.000,00 770.000,00 735.000,00

840.000,00 770.000,00 735.000,00

1.050.000,00

910.000,00 875.000,00

840.000,00 770.000,00 735.000,00

840.000,00 770.000,00 735.000,00

1.410.000,00 1.200.000,00 1.170.000,00

720.000,00 660.000,00 630.000,00

720.000,00 660.000,00 630.000,00

900.000,00 780.000,00 750.000,00

1.080.000,00

960.000,00 930.000,00

1.080.000,00

960.000,00 930.000,00

720.000,00 660.000,00 630.000,00

720.000,00 660.000,00 630.000,00

900.000,00 780.000,00 750.000,00

720.000,00 660.000,00 630.000,00

720.000,00 660.000,00 630.000,00



I II III IV V

25. Oesophageal Reflux Study

a. Kelas Super VIP/Kelas VIP b. Kelas I c. Kelas II/Kelas III 26. Deteksi Divertikulum Meckel a. Kelas Super VIP/Kelas VIP b. Kelas I c. Kelas II/Kelas III 27. Sistografi a. Kelas Super VIP/Kelas VIP b. Kelas I c. Kelas II/Kelas III 28. Limfoskintigraf

a. Kelas Super VIP/Kelas VIP b. Kelas I c. Kelas II/Kelas III 29. Sidik Sistem Hepatobiliaris a. Kelas Super VIP/Kelas VIP b. Kelas I c. Kelas II/Kelas III 30. Sidik Limpa a. Kelas Super VIP/Kelas VIP b. Kelas I c. Kelas II/Kelas III

31. Sidik Hati a. Kelas Super VIP/Kelas VIP b. Kelas I c. Kelas II/Kelas III 32. Deteksi Lokasi Perdarahan Intestinal a. Kelas Super VIP/Kelas VIP b. Kelas I c. Kelas II/Kelas III 33. Sidik Infeksi Infecton a. Kelas Super VIP/Kelas VIP b. Kelas I c. Kelas II/Kelas III

34. Sidik Paratiroid a. Kelas Super VIP/Kelas VIP b. Kelas I c. Kelas II/Kelas III 35. SST MIBI a. Kelas Super VIP/Kelas VIP b. Kelas I c. Kelas II/Kelas III












1.200.000,00 1.100.000,00 1.050.000,00

1.200.000,00 1.100.000,00 1.050.000,00

1.200.000,00 1.100.000,00 1.050.000,00

1.500.000,00 1.300.000,00 1.250.000,00

1.800.000,00 1.600.000,00 1.550.000,00

1.800.000,00 1.600.000,00 1.550.000,00

1.800.000,00 1.600.000,00 1.550.000,00

1.500.000,00 1.300.000,00 1.250.000,00

1.800.000,00 1.600.000,00 1.550.000,00

2.500.000,00 2.200.000,00 2.100.000,00

2.500.000,00 2.200.000,00 2.100.000,00

1.080.000,00 990.000,00 945.000,00

1.080.000,00

990.000,00 945.000,00

1.080.000,00

990.000,00 945.000,00

1.350.000,00 1.170.000,00 1.125.000,00

1.620.000,00 1.440.000,00 1.395.000,00

1.620.000,00 1.440.000,00 1.395.000,00

1.620.000,00 1.440.000,00 1.395.000,00

1.350.000,00 1.170.000,00 1.125.000,00

1.620.000,00 1.440.000,00 1.395.000,00

2.250.000,00 1.980.000,00 1.890.000,00

2.250.000,00 1.980.000,00 1.890.000,00

960.000,00 880.000,00 840.000,00

960.000,00 880.000,00 840.000,00

960.000,00 880.000,00 840.000,00

1.200.000,00 1.040.000,00 1.000.000,00

1.440.000,00 1.280.000,00 1.240.000,00

1.440.000,00 1.280.000,00 1.240.000,00

1.440.000,00 1.280.000,00 1.240.000,00

1.200.000,00 1.040.000,00 1.000.000,00

1.440.000,00 1.280.000,00 1.240.000,00

2.000.000,00 1.760.000,00 1.680.000,00

2.000.000,00 1.760.000,00 1.680.000,00

840.000,00 770.000,00 735.000,00

840.000,00 770.000,00 735.000,00

840.000,00 770.000,00 735.000,00

1.050.000,00 910.000,00 875.000,00

1.260.000,00 1.120.000,00 1.085.000,00

1.260.000,00 1.120.000,00 1.085.000,00

1.260.000,00 1.120.000,00 1.085.000,00

1.050.000,00

910.000,00 875.000,00

1.260.000,00 1.120.000,00 1.085.000,00

1.750.000,00 1.540.000,00 1.470.000,00

1.750.000,00 1.540.000,00 1.470.000,00

720.000,00 660.000,00 630.000,00

720.000,00 660.000,00 630.000,00

720.000,00 660.000,00 630.000,00

900.000,00 780.000,00 750.000,00

1.080.000,00

960.000,00 930.000,00

1.080.000,00

960.000,00 930.000,00

1.080.000,00

960.000,00 930.000,00

900.000,00 780.000,00 750.000,00

1.080.000,00

960.000,00 930.000,00

1.500.000,00 1.320.000,00 1.260.000,00

1.500.000,00 1.320.000,00 1.260.000,00



I II III IV V

36. Sidik Testis

a. Kelas Super VIP/Kelas VIP b. Kelas I c. Kelas II/Kelas III 37. Sidik Infeksi Etambutol a. Kelas Super VIP/Kelas VIP b. Kelas I c. Kelas II/ Kelas III 38. SNL/Sentinel Nodus Limpatikus a. Kelas Super VIP/Kelas VIP b. Kelas I c. Kelas II/ Kelas III 39. Sidik Kelenjar Parotis

a. Kelas Super VIP/Kelas VIP b. Kelas I c. Kelas II/ Kelas III 40. Terapi Kedokteran Nuklir a. Terapi Kanker Tiroid (ACT) Dengan Nal-131 1) Nal-131 ACT (175-200 mCi) a) Kelas Super VIP/Kelas VIP b) Kelas I c) Kelas II/Kelas III 2) Nal-131 ACT (150-174 mCi) a) Kelas Super VIP/Kelas VIP

b) Kelas I c) Kelas II/Kelas III 3) Nal-131 ACT (125-149 mCi) a) Kelas Super VIP/Kelas VIP b) Kelas I c) Kelas II/Kelas III 4) Nal-131 ACT (100-124 mCi) a) Kelas Super VIP/Kelas VIP b) Kelas I c) Kelas II/Kelas III 5) Nal-131 ACT (75-99 mCi) a) Kelas Super VIP/Kelas VIP

b) Kelas I c) Kelas II/ Kelas III 6) Nal-131 ACT (50-74 mCi) a) Kelas Super VIP/Kelas VIP b) Kelas I c) Kelas II/ Kelas III 7) Nal-131 ACT (30-49 mCi) a) Kelas Super VIP/Kelas VIP b) Kelas I






Per tindakan




Per tindakan




1.500.000,00 1.300.000,00 1.250.000,00

1.800.000,00 1.600.000,00 1.550.000,00

1.500.000,00 1.300.000,00 1.250.000,00

800.000,00 550.000,00 500.000,00

17.000.000,00 15.000.000,00 14.500.000,00

15.000.000,00

13.000.000,00 12.800.000,00

13.000.000,00 11.000.000,00 10.800.000,00

11.000.000,00 9.500.000,00 9.000.000,00

9.000.000,00

7.500.000,00 7.000.000,00

7.000.000,00 5.800.000,00 5.400.000,00

5.000.000,00 3.800.000,00

1.350.000,00 1.170.000,00 1.125.000,00

1.620.000,00 1.440.000,00 1.395.000,00

1.350.000,00 1.170.000,00 1.125.000,00

720.000,00 495.000,00 450.000,00

15.300.000,00 13.500.000,00 13.050.000,00

13.500.000,00

11.700.000,00 11.520.000,00

11.700.000,00 9.900.000,00 9.720.000,00

9.900.000,00 8.550.000,00 8.100.000,00

8.100.000,00

6.750.000,00 6.300.000,00

6.300.000,00 5.220.000,00 4.860.000,00

4.500.000,00 3.420.000,00

1.200.000,00 1.040.000,00 1.000.000,00

1.440.000,00 1.280.000,00 1.240.000,00

1.200.000,00 1.040.000,00 1.000.000,00

640.000,00 440.000,00 400.000,00

13.600.000,00 12.000.000,00 11.600.000,00

12.000.000,00

10.400.000,00 10.240.000,00

10.400.000,00 8.800.000,00 8.640.000,00

8.800.000,00 7.600.000,00 7.200.000,00

7.200.000,00

6.000.000,00 5.600.000,00

5.600.000,00 4.640.000,00 4.320.000,00

4.000.000,00 3.040.000,00

1.050.000,00 910.000,00 875.000,00

1.260.000,00 1.120.000,00 1.085.000,00

1.050.000,00

910.000,00 875.000,00

560.000,00 385.000,00 350.000,00

11.900.000,00 10.500.000,00 10.150.000,00

10.500.000,00

9.100.000,00 8.960.000,00

9.100.000,00 7.700.000,00 7.560.000,00

7.700.000,00 6.650.000,00 6.300.000,00

6.300.000,00

5.250.000,00 4.900.000,00

4.900.000,00 4.060.000,00 3.780.000,00

3.500.000,00 2.660.000,00

900.000,00 780.000,00 750.000,00

1.080.000,00

960.000,00 930.000,00

900.000,00 780.000,00 750.000,00

480.000,00 330.000,00 300.000,00

10.200.000,00 9.000.000,00 8.700.000,00

9.000.000,00

7.800.000,00 7.680.000,00

7.800.000,00 6.600.000,00 6.480.000,00

6.600.000,00 5.700.000,00 5.400.000,00

5.400.000,00

4.500.000,00 4.200.000,00

4.200.000,00 3.480.000,00 3.240.000,00

3.000.000,00 2.280.000,00



I II III IV V

c) Kelas II/ Kelas III

b. Terapi Hipertiroidi (AHP) Dengan Nal-131 1) Nal-131 (20-29 mCi) a) Kelas Super VIP/Kelas VIP b) Kelas I c) Kelas II/ Kelas III 2) Nal-131 AHP (10-19 mCi) a) Kelas Super VIP/Kelas VIP b) Kelas I c) Kelas II/ Kelas III 3) Nal-131 AHP (1-9 mCi) a) Kelas Super VIP/Kelas VIP b) Kelas I

c) Kelas II/ Kelas III c. Bone Pain Paliatif Samarium (50-75 mCi) 1) Kelas Super VIP/Kelas VIP 2) Kelas I 3) Kelas II/ Kelas III d. Bone Pain Paliatif Samarium (25-49 mCi) 1) Kelas Super VIP/Kelas VIP 2) Kelas I 3) Kelas II/ Kelas III e. Bone Pain Paliatif Samarium (1-24 mCi) 1) Kelas Super VIP/Kelas VIP

2) Kelas I 3) Kelas II/ Kelas III f. Sinovectomy Radiasi 1) Kelas Super VIP/Kelas VIP 2) Kelas I 3) Kelas II/ Kelas III g. Keloid 1) Kelas Super VIP/Kelas VIP 2) Kelas I 3) Kelas II/ Kelas III XXV. PELAYANAN UNIT VOLUNTERY CONSULTING TEST (VCT)

A. DOKTER KONSULEN B. DOKTER UMUM C. KONSELING PRE D. KONSELING POST E. KONSELING LANJUTAN

Per tindakan




Per tindakan



Per tindakan




Per kunjungan

Per kunjungan

Per kunjungan

Per kunjungan

Per kunjungan

3.500.000,00

3.000.000,00 2.500.000,00 2.200.000,00

2.000.000,00 1.500.000,00 1.400.000,00

1.500.000,00 1.000.000,00

900.000,00

6.400.000,00 5.400.000,00 5.000.000,00

5.000.000,00 4.000.000,00 3.800.000,00

3.600.000,00

2.600.000,00 2.200.000,00

2.000.000,00 1.700.000,00 1.600.000,00

900.000,00 700.000,00 600.000,00

120.000,00

60.000,00

35.000,00

35.000,00

40.000,00

3.150.000,00

2.700.000,00 2.250.000,00 1.980.000,00

1.800.000,00 1.350.000,00 1.260.000,00

1.350.000,00

900.000,00

810.000,00

5.760.000,00 4.860.000,00 4.500.000,00

4.500.000,00 3.600.000,00 3.420.000,00

3.240.000,00

2.340.000,00 1.980.000,00

1.800.000,00 1.530.000,00 1.440.000,00

810.000,00 630.000,00 540.000,00

108.000,00

54.000,00

31.500,00

31.500,00

36.000,00

2.800.000,00

2.400.000,00 2.000.000,00 1.760.000,00

1.600.000,00 1.200.000,00 1.120.000,00

1.200.000,00

800.000,00

720.000,00

5.120.000,00 4.320.000,00 4.000.000,00

4.000.000,00 3.200.000,00 3.040.000,00

2.880.000,00

2.080.000,00 1.760.000,00

1.600.000,00 1.360.000,00 1.280.000,00

720.000,00 560.000,00 480.000,00

96.000,00

48.000,00

28.000,00

28.000,00

32.000,00

2.450.000,00

2.100.000,00 1.750.000,00 1.540.000,00

1.400.000,00 1.050.000,00

980.000,00

1.050.000,00 700.000,00

630.000,00

4.480.000,00 3.780.000,00 3.500.000,00

3.500.000,00 2.800.000,00 2.660.000,00

2.520.000,00

1.820.000,00 1.540.000,00

1.400.000,00 1.190.000,00 1.120.000,00

630.000,00 490.000,00 420.000,00

84.000,00

42.000,00

24.500,00

24.500,00

28.000,00

2.100.000,00

1.800.000,00 1.500.000,00 1.320.000,00

1.200.000,00

900.000,00 840.000,00

900.000,00 600.000,00

540.000,00

3.840.000,00 3.240.000,00 3.000.000,00

3.000.000,00 2.400.000,00 2.280.000,00

2.160.000,00

1.560.000,00 1.320.000,00

1.200.000,00 1.020.000,00

960.000,00

540.000,00 420.000,00 360.000,00

72.000,00

36.000,00

21.000,00

21.000,00

24.000,00



I II III IV V

F. KONSELING GIZI

G. KONSELING KELUARGA H. TEST ELISA I. KONSULTASI OBAT XXVI. RUANG UDARA BERTEKANAN TINGGI (RUBT) A. KEBUGARAN B. PENGOBATAN KLINIS

C. PENGOBATAN UNTUK PASIEN DUDUK DI KURSI RODA D. PENGOBATAN UNTUK PASIEN BERBARING E. OXYGEN TOLERANSI TEST (OTT) F. TEST KOMPRESI G. PENGOBATAN DECOMPRESSI SYNDROME (DCS) 1. Tabel 6 A1

2. Tabel 6 A 3. Tabel 6 4. Tabel 5 A 5. Tabel 5 H. LAIN - LAIN 1. 02 dalam Luka (PtC02) 2. Bubble Detector

XXVII. PENUNJANG KHUSUS A. LOUNDRY 1. Intern/Extern 2. Kamar Operasi

Per kunjungan

Per kunjungan

Per orang per

tindakan Per kunjungan

Per orang per tindakan






Per orang per

tindakan





Per orang per

tindakan Per orang per

tindakan

Per kg

Per operasi

40.000,00

40.000,00

270.000,00

40.000,00

420.000,00

420.000,00

540.000,00

720.000,00

420.000,00

420.000,00

2.340.000,00

1.740.000,00

1.500.000,00

1.620.000,00

720.000,00

180.000,00

120.000,00

3.700,00

27.500,00

36.000,00

36.000,00

243.000,00

36.000,00

385.000,00

385.000,00

495.000,00

660.000,00

385.000,00

385.000,00

2.145.000,00

1.595.000,00

1.375.000,00

1.485.000,00

660.000,00

165.000,00

110.000,00

3.400,00

24.800,00

32.000,00

32.000,00

216.000,00

32.000,00

350.000,00

350.000,00

450.000,00

600.000,00

350.000,00

350.000,00

1.950.000,00

1.450.000,00

1.250.000,00

1.350.000,00

600.000,00

150.000,00

100.000,00

3.000,00

22.000,00

28.000,00

28.000,00

189.000,00

28.000,00

315.000,00

315.000,00

405.000,00

540.000,00

315.000,00

315.000,00

1.755.000,00

1.305.000,00

1.125.000,00

1.215.000,00

540.000,00

135.000,00

90.000,00

2.600,00

19.300,00

24.000,00

24.000,00

162.000,00

24.000,00

280.000,00

280.000,00

360.000,00

480.000,00

280.000,00

280.000,00

1.560.000,00

1.160.000,00

1.000.000,00

1.080.000,00

480.000,00

120.000,00

80.000,00

2.300,00

16.500,00



I II III IV V

B. TENAGA PENGOLAH MAKANAN 1. Kelas Super VIP 2. Kelas VIP 3. Kelas I 4. Kelas II 5. Kelas III

C. PULASARA JENAZAH 1. Pulasara Laki-Laki 2. Pulasara Wanita 3. Pengkafanan 4. Formalin D. KAMAR TUNGGU KELUARGA PASIEN XXVIII.PERAWATAN LUKA BAKAR A. PENGGUNAAN ALAT HUBER TANK

B. PEAWATAN LUKA 1. Resiko Besar 2. Resiko Sedang 3. Resiko Kecil

Per pasien per

hari Per pasien per

hari Per pasien per

hari Per pasien per

hari Per pasien per

hari

Per orang Per orang Per orang Per orang

Per kamar per

hari

Per tindakan


3.500,00

3.500,00

2.600,00

2.300,00

2.000,00

200.000,00 300.000,00 400.000,00 600.000,00

250.000,00

60.000,00

474.000,00 408.000,00 342.000,00

3.200,00

3.200,00

2.400,00

2.100,00

1.800,00

180.000,00 270.000,00 360.000,00 540.000,00

200.000,00

54.000,00

426.600,00 367.200,00 307.800,00

2.800,00

2.800,00

2.100,00

1.900,00

1.600,00

160.000,00 240.000,00 320.000,00 480.000,00

150.000,00

48.000,00

379.200,00 326.400,00 273.600,00

2.500,00

2.500,00

1.900,00

1.700,00

1.400,00

140.000,00 210.000,00 280.000,00 420.000,00

100.000,00

42.000,00

331.800,00 285.600,00 239.400,00

2.100,00

2.100,00

1.600,00

1.400,00

1.200,00

120.000,00 180.000,00 240.000,00 360.000,00

150.000,00

36.000,00

284.400,00 244.800,00 205.200,00

Salinan sesuai dengan aslinya KEMENTERIAN SEKRETARIAT NEGARA REPUBLIK INDONESIA Asisten Deputi Perundan-undangan Bidang Perekonomian ttd. Lydia Silvanna Djaman

PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA,

ttd

DR. H. SUSILO BAMBANG YUDHOYONO

lampiran peraturan pemerintah republik … · page : 1 [email protected] lampiran peraturan...

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