Deteksi Mutasi Gen NKX2.5, TBXS,GATA4, dan MYH6 pada llefek Septum

Atrium Sekundum Sporadik

Sri Endah Rahayuningsih

Bagian llmu Kesehatan Anak, Falrultas Kedoktercn Unil'ersitas Padiadiaran

Abstruk: Mutasi gen NKX2.5, TBXS, GAU4, dan MYH6 telah ditemukan pada DSA.familial,tetapi sarnpai saat ini belum ada penelitian tentang mutasi gen GATA4 dan MYH6 pada DSAsporadik. Tujuan penelitian irci untuk mengetahui apakah ada hubungan mutasi gen NKX2.5,TEXI GATA4, dan MYI76 dengan DSA sekundum sporadik Subjek penelitian ini adalah pasienDSA sekundum dan kontrol adalah pasien tanpa penyakit jantung bawsan yang memenuhikriteria inklusi. Penelitian merupckan penelitian epidemiologi genetik dengan rancangaftkasus kontrcl. Untuk lneftgu1i hipotesis adanya hubungan fftatxsi gen NKX2.5, TBXS, GAIA4,dan MYH6 dengan DSA sekundum sporadik digunakan perhitungan Rasio Odds. Jumlah sampeldihitung berdasarkan prevalensi. Deteksi mutasi gen NKX2.5, TBX1, GATA4, don MYH6dilalq4kan dengan pemeriksaan sekuensingterhadap isolasi DNA- Hasil penelitian menunjukkantempat mutasi NKX2.5, GAU4, dan MYH6yang berbeda dercgan penelitian terdahulu. Terdapathubungan mutasi gen NKX2.5, GAU4, dan MYH6 dengan DSA sekundum sporadik {RasioOdds: ]6,01; IK-13,97-18,05. Tidak ditemukan mutosi TBXS. Ditemukan tujuh anak DSAsekundum sporadik dengan mutasi gen NKX2.5, GAU4, dan MYE6 yang terdiri dari satumhsense mutdion gen NKX2.5, satu frameshifi mutalion dengan denovo mutMion, satu mis-sense matffiion gen GATA4, dan empat missense mutstinns gen MYH6. Kesimpulan tempatmutasi gen NKX2.5, GATA4, dan MYH6 pada penelitian ini berbeda dengan penelitiansebelumnya, terdapat hubungan bermakna mutasi gen NKX2.5, CI'4TA4, dan MYH6 dengan DSAsekundum sporadik Ditemukan satuframehifi matdions gen GATA4 yang merupakan de nwomutations.Kata kunci : D SA sporadik, NKX2, 5, GAU4, TBXS, MYH6.

Maj Kedokt Indon, Volum: 59, Nomor: 7, Juli 2009

De teksi Mutasi Gen NKX2. 5, TBX5, GATA 4, dan MYH6

Detection of NKX2.5, TBX5, GATA4, and II{YH6 Gene Mutationsin Finding an Association with Sporadic Secundum Atrial Septal Defect

Sri Endah Rahayuningsih

Pediatric Depqrtfient, Faculty of Medicine Padjadjaran University

Abstrac't: Mutations of NKX2.5, TBX1, GATA4, and MIH6 gene had been identified infamilialASD, butuntilrecentlyreports onGAA4 andMYH6 genemutationsin sporadicASDwas stillnotavailable. Tbe aimof this studytiasto detttuihe the associtTtionbefueetNKX2.S, TBX5, GAA4,and MYH6 gene mutations and sporadic secundum ASD. The subjects of this study were patientswith secundurn ASD and the control group were patimk without cangmital heart disease. Agenetic epidemiologt study was conducted with case control design to determine the associationbetwem NKX2.5, TBX1, GATA4, and MYH6 gene mutations and sporadic secundum ASD. Hy-pothesis whether there was an association between NKX2.5, TBX1, GATA4, and MIH6 gene

rnutations and sporadic secundum ASD was tested by Odds Ratio celculation. The sample sizewasealculatedbasedonprevalence. SequeTrcingafDNAisolatiqnwasperf<xmedto detectNKX2.5,TBX1, GATA4, and MYH6 gene mutations. Results of the study revealed locations of NKX2.5,GAM4, and MYH6 gene mutations which differedfrom previaus sludies. There was an associa-tion betwem NKY2.5, GATA4, and MYH6 gme mutations and sporadic secundum ASD (OddsRatio=16.01; CI=13.97-18.05). Mulatians of TBXS gene was notfound. Mutations of NKY2.5,GATA4, and MYH6 gme werefound in seven children with sporadic secundum ASD, comprisedof one NKX2.5 gene m*smse mutation, one fratneshift mutatian wilh de noyo mutation, oneGATA4 gene missense tuutation, and four MYH6 gene missense mutations- As a conclusion,Iocations ofNKX2.5, GATA4, andMYH6 gene mutations in this study differfromprevious studies.There was an association between NKX2.5, GATA4, and MIH6 gene mutations and sporadicsecundum ASD. One GAM4 gene frameshift mutation was found, which was de novo mutationKelwords: sporadi, ASD. NKx2.5, G,qfaq, rBi5, MrH6.

Pendahuhan

Defek septum atrium (DSA) adalah terdapatnya defekpada sekat yang memisahkan atrium kiri dan kanan sertamerupakan salah satu penyakit jantung bawaan (PJB).Insidens DSA adalah satu di antara 1000 kelahiran atau 10plo

diantara PJB.1a Insidensi ini hampir sama antara safir negaradan negara yang lain. ! Angka kelahiran di Indonesia adalah4 000 000 kelahiran/tahun.s Hal itu berarti akan terdapatpenambahanjumlah kasus DSA sebesar 4000 kasus pertahun.Di antara s€luruh tipe DSA, defek septum sekundummerupakan tipe D SA yang paling sering te{adi, yaitu 85%dari seluruh DSA,3'4 DSA adalah suatu penyakit yangpenyebabnya mtltifaktoq yaitu faktor genetik, faktornongenetikdax interaksi faktor genetik dan non genetik.6-r4

Faktor genetik yang telah dilaporkan berperan pada DSAfamilial adalah mutasi gen NKX2.5, TBX5, GATA4 danM\rI{6r5'20 Pada DSA sporadik-mutasi gen yang telahdilaporkan adalah mutasi gen NKX2.516 dan TBX5,17sedangkan mutasi gen GATA4 dan MYH6 pada DSA

Maj Kedokt Indon, Volum: 59, Nomor: 1, Juli 2Ot9

sporadik belum pernah dilaporkan. Walaupun penelitiantentang mutasi gen NKX2.5 dan TBX5 telah dilakukanpadaDSA sporadilq tetapi dengan adarryaperbedaan kultur danbudaya dimrurgkinkan untuk menemukan tempat mutasi yangberbeda dengan penelitian sebelumnya. Tujuan penelitianini adalah unhrk mengetahui tempat mutasi gen NKX2.5,TBX5, GATA , dan MYH6 pada tiap ekson penderita DSAsekundum sporadik dan mengetahui hubungan mutasi genNKX2.5, TBX5, GATA4, danMYH6 dengan DSA s*un&rmsporadik.

Ifdebde

Populasi penelitian adalah pasien DSA sekundtm yangdatang ke instalasi rawatjalan dan instalasi gawat darurat,serta yang dirawat di instalasi rawat inap Bagian IlmuKesehatanAnak RS dr. Ilasan SadikinBandung. Pasien yangdidiagnosis DSA sekundum dan memenuhi kriteria inklusidimasukkan ke dalam kelompok DSA sekmdum sporadik,sedangkan pasien bukan penyakit jantung bawaan

Detelcsi Mutasi Gen NKX2.5, TBXf, GATA4, dan MYH6

dimasukkan ke kelompok kontrol Diagnosis ditggakkanberdasarkan anramnesis, pemeriksaan fisik elektrokardiografi ,foto toraks, dan ekokardiografi yang dilakukan olehkonsultan kardiologi anak. Kriteria inklusi: a) Sampel adalahpasienDSA sekundum. b) Kontrol adalah pasienyang datangke Bagian Ilmu Kesehatan Anak RS dr. Hasan SadikinBandung yang tidak memiliki penyakit jantung bawaan. c)Pasien DSA sekundum dan kontrol adalah anak kandung.Kriteria eksklusi: a) PasienDSA sekundum atm konfolyangdisertai riwayat keluarga dengan penyakit jantungbawaan.b) Pasien DSA sekundum dengan kelainan kardiak lain. c)Pasien DSA sekundum dan kontrol dengan kelainan bawaanekstrakardiak.

Sampel penelitian diamlil berdasarkal urutankedatangan pasien (consecutive sampling from admi ssion)sampai jumlah sampel terpenuhi. Jumlah sampel dihitungberdasarkan prevalensi dengan rumus:

z',p (L-p)2

Il=62

Sehingga n minimal yang diambil adldiah W

Penelitian ini merupakan penelitian epidemiologi genetikpada DSA sekundum sporadik dengan rancangan kasuskontrol untuk hubungan mutasi gen NKX2. 5, TBX5, GATA4,dan MYH6. Untuk mengoji hipotesis adanya hubunganmrlasi genNI(XZ. 5, I.SXJ, GATA+, danNm{6 dengan DSAsekundum sporadik digunakan perhitungan Rasio Odds.

Pasien pada kelompok DSA sekundum dan kelompokkontrol yang m€m€nirhi krit€ria inklusi dan ddak terrnasukkriteria eksklusi diambil darahvena sebanyak 6 mL, disimpandi dalam tabungEDTA. Limaml sampel darah dilakukanisolasi DNA, sedangkan 1 mL disiqpan pada slhu -800C(sebagai bahan cadangan jika isolasi DNA rusak). IsolasiDNA dilakukan di Unit Penelitian Kedokteran FK UnpadBandung. Hasil isolasi DNA dibawa ke Department of Hu-man Genetics, Yoknhama City University Graduate Schoolof Medicine Jepang untuk dilakukan sekuensing DNA.Penelitian dilahkan setelah mendapat persetujuan komisietik.

Hasil

Selama kurun waktu pengumpulanbahan/sampel, Juli2006 sampai 30 Juli 2007 di Rumah SakitDrHasan SadikinBandung, didapatkan 110 anakDSA sekundum sporadik dan110 anak bukan penderita PJB sebagai kontrol yangmemenuhi kriteria inklusi.

Ditemukan mutasi gen NKX2.5, GATA4, dan lvm{6padatujuhenakDSA s*undum qporadik dan ttdakditemukanmutasi gen TBX5 (Gambff 1). Jenis danjumlah tempat mutasi

316

adalah NKX2.5 safir tempat dan MYH6 tiga tempat mutasipada satu anak DSA; GATA4 dua tempat mutasi pada duaanak DSA sekundum sporadilq saar di antaxanya disertai satutempat mutasi MYH6; Ivm{6 delapan tempat mutasi padaempat anak DSA (Gambar 2 ). Jenis mutasi yang terjadi padaDSA sekundum sporadikterlihatpada Gambar 3.

Pada sampel CI{D71 yang mengalami mutasi NKX2.5dan I\4YTI6, sampel CHD98 yang mengalami mutasi GATA4dan NfyI{6, serta sampel CIDI29 yatgmengalami mutasiGATA4, dilal$kan pemeriksaan mutasi gen pada keduaomngtua dan saudara kandung yang lain, ternyata tidakdidapatkan mutasi baik pada orangtua rrurupun saudarakandung. Pada sampel yang mengalami mutasi MYH6 tidakdilalnrkan pemeriksaan mutasi genyada oran€tua maupunsaudara kandung yang lain karena keterbatas anbiay a.

Gambar 1. Skema Anak DSA Selmndum Sporadik denganMutast NKX2.5, clffA4, dan MYH6

11 Tempat mutasi

NIQ(2.5, GATA4 dan MYH6

8 tempatMutaei IIVH6

Gambar 2. Skema Tempat Mutasi NKX2,5, GATA4, dan MYH6

@

Mubsi N1fi2.5 I lwtutasiCRteqMutasi MYH6

1 DSA

/lfbsffse rrutrions

lI)sAFr9,nFs,hiftnublioilel6ns€ylse mufdions

1 DSA

ilirsgtse mul4ions

l

I

llosr I

| fibsense mursfions

I

Gambar 3. Skema Anak DSA Sekundum Sporadik denganJenis Mutasi Gen (Misi'eiie Mutation, FramiishiftMutalions, Nonsens e Mutatians)

7 DSA sekundum sporadikMutasi NKX2,5, GATA4,MYH6

.9".1, -mDrB----__lI m,t*r rurxz.s I

I urt*i wHo I

CHD71

tulutaiGATA4MutNi MYH6

Maj Kedokt Indon, Volum: 59, Nomor: 7, JuIi 2009

Deteksi Mutasi Gen NKX2.5, TBXj, GATA4, dan MYH6

c.341 342insA

fl1l

*! *. r. "rllrrlllrr * =rlllll lta*,tt,F t: .:):.tTtrc 't1;:.'.,c::t: c tr,,.t E E..it E a:,, trtr

ll "a,u ,r z&aa t r * r'fTcTCcTTCCC

Mutasi Gen (+)Mutasi Gen (-)

Gambar 4. Frameshift Matation gen GATA4 pada CHD71

I{asil sekuensing DNA pada penelitian ini menunjukkan Pada Tabel 1 tersebut hubungan mutasi gen NKX2.5,mutasi gen GATA4 pada CHD71 yaitu terdapatnya insersi A GATA4, dan MYH6 pada DSA sekundum sporadik dilakukan(adenine=a) diantaranukleotidano34ld^n342(c34I_342) perhitungan statistik dengan menggabungkan ketiga jenisdantefiapatdoublepeak,menunjukkanmutasiyangterjadi mutasi NKX2.5, GATA4, dan MYH6. Tabel2 adalahadalah fr am e s h ift mu t a ti on (Gambar a). perhitungar statistik masing masing mutasi gen NKX2.5,

Penelitian ini menunjukkan terdapat hubungan mutasi GATA4, dan lvm{6 dengan DSA sekundum sporadik.gen NKX2.5, GATA4, dan MYH6 dengan DSA sekunrCum

sporadik(Rasioodds= 16'01; IK: 13'97-18'05)' (rabel 1) Tabel 2 Hubungan Masing Masing Mutasi Gen Nrs2.s, cATA4,

Tabel 1- Hubungan Mutasi Gen dengan DSA SekundumSporadik

dan MYH6 dengan DSA Sekundum Sporadik

Mutasi gen Rasio Odds Interval kepercayaan

DSA Kontrol Jumlah NKX2.5 3,03GA'|A4 5,097--MyH628,05

103 1 10

110 110 220

Gambar 4. Mekuiisme Gen N{!{2.5 dan GATA4 Sebagal Friktor Traaskiipsi dln MY.H6 J'ong Rukfln Fi4kJorTranskripsi Sebagai Penyebab DSA Modifikasi dari Lewin 22

Maj Keilolrt hidori, Volulrii 5i, Nomor; 7, JOli 2009

2,70-3,354,49-5,69

24,42-3t,6

Rasio Odds:l6,01, IK-13,97-18,05

llF,r&. fekf,*r' ar6€s krlrls,ww)42"9.*t\74

@ W I i!6Yf.6 I

Gangguan sintesa proteinAtrium

Deteksi Mutasi Gen NKX2.5, TBX5, GATA4, danMYH6

Diskusi

DSA adalah termazuk PJB yang dapat disebabkan olehfaktor genetik. Penelitian sebelumnya menunjukkan peranmuiasi genNKX2.5, GATA4, N{11{6, danTBX5 pada DSAGenNKX2. 5, GATA4, danTBXs menryalcan falftr translcripsi,yaitu suatu faktor yang menghasilkan protein yang dapatmempengaruhi gen lain Sedangkan genMYH6 berperanpadasintesis protein pembentuk septum atrium.15-20 (Gambar 4)

Dalam penelitian ini ditemukan mutasi GATA4 berupa

tefiapatny a insersi A pada c 3 4 1. Insersi A ini menyebabkan

urutan nukleotida bergeser sehingga asam amino yang dikodemenjadi berubah. Walaupun dua asam amino yang pertama

Gambar 5. MekanlsmeKeterangan:

tidak berubat (Tttlr {ex Gly) telapi asam amino urutanselanjutnya berubah dan dikenal ibagaiframe shift muta-tion yang akanmenimbulkan premature stop codan. llal itumenyebabkan sintesis protein terhenti lebih awal sehinggai?51:j<fif:m*nhar *:tUrycein 3t.D GATA4 merupakan gen

faktor transkripsi yang akan menyebabkan perubahanstrukfur protein faktor tralskripsits sehingga menyebabkangangguan pada daenh sequence specific transcription fac-tors gene DNAdan akan mengkode asam amino pembentukseptum atrium sehingga pada akhirnya struktur proteinpernburtuk septum atrium jugabenrbah dan terjadilah DSA.(Gambar5)

Frame Shift Mutation dam Nonsense Mutation pada DSAmutasi GAIA4 pada CHDTI 8x010c.341_342insA (p.Thrl14Thr: 95cKodon)

F;c,ve";;.;;A;Aq

I

I crlclccrrcccccccec c::c;;-:r;cctr:cc;cr-:ccr.:cc I

tErrcrc rrc cccccAc-l |4 CEc6ru:r:i:,€+c'.*c'ndl

cA-A4l-lrsr

I,nl

6FNSERST Al

Fa"qereeryrrrtefi"tlt

@%

%.Gangguan protein GATA4Faktor transkripsi

DNA yang mengkode 6am aminopembentuk septuminter atrium

Gangguan pada daerahDNA sequene specfiicTranscriptions factor

@E)-

I si"t"=" pr"t"in f-moentur I

I Septum inter atrium I

Iterganggu%-

I DgtetsseptrrE qtfr;l

Maj Kedokt Indon, Volum: 590 Nomor: 7, Juli 2009

Deteksi Mutasi Gen NKX2. 5, TBXS, GATA 4, dan MYH6

Pemeriksaan yang dilakukan pada kedua orang[aa dansaudara kandung tidak menunjukkan adanya mutasi GATA4sehingga mutasi yang terjadi pada pasien ini adalah de nwomutation.Halini menrpakan laporaa pertama mutasi GATA4padaD SA ryondik.Pereltian la, g diblsrkm Olrl;};r,et ala,

menunjuktcan sembilan di antara 1 1 DSA farnilial mengalamirrutasi GAIIA4, mutasi yangterjadi adatah delmi c1074 pada

etcson 6, sedangkan muasi GATA4 pada DSAsporadik belumpernah dilaporkan

Pada CIIDT I juga ditemukan mutasi MYH6 yaitaEx3 4M34+22 a>g, tetapi mulasiyang terj€diterletak padaintronyang tidak berdekatan dengan ekson sehingga tidak

menyebabkan gangguan proses splicing,2t maka padaCI{D07 I penyebab DSA adalah mutasi GATA4.

Mrfrasi gen NKX2.5 dan MYH6 pada penelitian ini adalah

m i s s e n s e mut ati o n s yang ttdak merryebabkan timbflny a pr e -mature stop codon, hanya menyebabkan terjadinya peru-bahan pembentukan asam amino. (Gambar 6) Pada penelitianini interaksi arfiara mutasi gen NKX2.5, IWYI{6 dan falctorlingkungan menyebabkan terjadinya DSA sekundunt. Tempatmutasi NKX2.45 dan Ivm{6 pada penelitian ini berbedadengan penelitian sebelumnya (Gambar 7 dan 8), hal inidisebabkan karena adanya peftedaan kultur dan budaya yargbertindak sebagai filter pada ekspresi genetik seseotang.2t

3icywtuH.1

Iffiffi@] E Fcffiftffiffia]fl'

lffireh-l

@@

|JlicyruFtrsfil

Ed

56

!

nJ1

454 \r'

Ilrrc cAr rcA rAC

fl **ll --lv

TTG GAT *CA TA(

152

ICys Asp Ser Tyr Arg

Cys Asp Pra TyrArg

Gambar Missense mutasi c.454

l-N"'''",rl

f Mutaq-l

IE

g

NoSampel

Mutasi gen

CHD38 Nfl'I{6 Ex27 c.4060G>C(p.Glul 35,lGln)

Ex27 c.40604061 A>T(p.GluI 354Val)

Ex34 c.5403G>T(p.clul 801Aip)

Ex34 c.54 I 0C>A(p.Glnl 804lys)

2 CHD15 MYH6 Ex19 c.26llC>T (p.Ats871 Cys)

J CHD86 lvm{6 E 6 c.3883G>C(p.G1u12956G1n

Ex3 0 c.4 527 G> A(p.Glu I 5 09Glu)

Ex3 1 c.47 7 tA->T {p.Glnl 593leu)

Ex3 I c.4838T{(p.Vall6l3Ala)

4 CHD89 lvfYl{6 ExZ c.3598G>A(p.Asp1200Asn)

5 cl{llF}8 NKX2.j lia0t c.;154TzCip.Seri 52Prc)

6 CHDI29 GATA4. ExOl c.454c>C(p.Alal52Pro)

Gambar 6. Missense Matations pada NIO(1.5, GATA4, dan MYH6Keterangan: NKX2.5 Ex02 c.454T>C (p.Serl52Pro)

Maj Kedokt Indon, Volum: 59, Nomor: 7, Juli 2009 319

Deteksi Atlutasi Gen NKX2.5, TBXS, GAU4, dan MYH6

1 14 Cys-Ser;114 Cys-Arg;183 Lys-GluReamon Buertnerr

Penelitian sebelumnYa

Penelitian ini

Penelitian iniGlu203Gly

Gambar ?. Perbandingan Tempat Mutasi NKX2.5 pada Pene-

litian Ini dan Penelitian Sebelumnya

mutasi yang tedadi mcfipakanframqshft mutation yang

menimbulkan pembenflrkan premature stop eo don.

Ucapanterima kasih

Penelitian ini mendapat dukungan dana dari Research

Grantfrom the Ministry of Health, Labour and Welfare dan

Grant-in-Aid for Scientific Rese srch on Priority Areas fromthe Ministry of Education, Culture, Sports, Science and

Te chn olo g,t of J ap an. IJcapanterimakasih ditujukan kepada

Frof Naomichi Matsumoto MD, PhD dan Haruka tlamanoue

MD dari Departments offiuman GeneticsYokohama CityUn iv e r si ty G r a du at e S c h o o I of M e d i c i n e,Yolcoham4 Jepang

yangtelah membantu melaksanakan sekuensing DNA pada

penelitianini

IlaftarPustaka1. Hoffman JlE, Kaplan S' Thq inciderce of congqnilal hgart dis-

ease. J Am Coll Cardiol. 2002;39:1890-900.2. Porter CJ, Fel& RH, Edwards WD, Seward JB, Schaff HV' Atrial

septal defects. Dalam: A1len HD, Gutgesell HR Clark EB, Driscoll

D[ penyunting. Moss asd Adam's heart disease in infants; chil-

dren, dnd ail6lesisnts, edisi ke-6. Philadelphia: William & Wilkins;

20at.h.603-17.Vick GW. Defects of the atrial septum including atrioventricular

septal defects, Dalam; Garson 4 Brieker JI, Fisher DJr Neish S&penyunting. The sCience and praiiice of pediatric cardiology,

edisi ke-2. Baltimore: Williams & Wilkins; 1998' h. 1141-80.

Okubo A" Miyoshi O, Baba K. A novel GAIA4 nrutation com-

pletely segregated w.ith atrial septal defect in a large Japanese

family. J Med Genet. 20A4;41:97-102.

Maj Kedokt Indon, Volum: 59, Nomor: 7' Juli 2O09

Gambar 8, Perbandingan Tempat Mutasi MYH6 pada Penelltian ini, yang Merupakan Missense Mutations,

dengan Penelitian SebelumnYa

Kesimpulan

Ditemukan sebelas tempat mutasi NKX2.5, GATA4 dan

Ivm{6 yang berbeda dengan penelitian terdahulu' Mutasigen NKX2.5, dan MYH6 berhubungan dengan terjadinya

DSA sekundum qporadik, karern mutasi yang terjadi adalah

missense mutation yangtidak menimbulkan premature stop

codon, sedangkan mutasi gen GATA4 pada penelitian iniadalah penyebab terjadinya DSA sekundum qporadik karena

320

3.

4.

Penelitian sebelumnya

Penelitian ini Ic.261 1 C>T(p.Arg871 Cys)

Ex21c 18429 T>Ap lleS2OAs(Ching)

c.54O3G>T(p.Glu1c.5410C>A(p.Glnl

801Asp)8O4Lys)

I

Aspl2OOAsn)

c.3883G>C{p.Glu1 2956Glnc.'4O6OG>C(p.Glu1 354Gln)

'lA>T(p.Glu1354Val)

c. a7 7 I A{ (v.Gln 1 593 Le u)

DeteksiMutasi Gen NKX2.5, TBX1, GAA4, danMYH6

5. Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat. Profil kesehatan provinsiJawa Barat. Bandrurg: Departemen Kesehatan Provinsi Jawa Baral;2404.Park MK Pediatric cardiology for practitioners, edisi ke-5. Phila-delphia: Mosby; 2007.Kdnig K, Will JC, Berger F. Familial congenital heart disease,progressive atrioventricular block and the cardiac homeoboxtranscription factor gene NKX2.5: identifrcation of a novelmutation. Clin Res Cardiol. 2006;95:l-5.Khalid Y, Ghina M, Fadi B, Fadi C, May K Joseph R, dkk.Consanguineous marriage and congenital heart defects: a case-control study in the neonatal period. Am J Med Genet.2006;140 A:1524-30 .

Cedergren MI, Kallen BAJ. Maternal obesity and infant heartdefects, Obes Res. 2003;1 l:123-8.Botto LD, Cornea A, Erickson JD. Racial and temporal varia-tions in the prevalence ofheart disease. Pediatrios. 2001;107:32-42.Forrester MB, Merz RD. Descriptive epidemiology of selectedcoageirital heart defects, Havtaii,L986-1999. Paed Periaat Epid.2004;18:415-24.Morales-Suaiez-Yarcla MM, Bille C, Christensen K, Olsen J.

Smoking habits, nicotine use, and congenital malformations.Obstet & Gynec. 20A6j07 :5 l-7.Clark EB. Etiology of congenital cardiovascular malformations:

epidemiology and genetics. Dalam: Allen HD, Gutgesell HR ClarkEB, Driscoll DJ, penyunting. Moss and Adam's heart disease ininfanls, childreq aad adolescents, edisi ke-6. Philadelphia: Wil-liam & Wilkins; 2001.h.64-79.

14. Nora JJ, Nora AH. Recurrence risks in children having one parerfwith a congenit al heart disease. Circulat ions. 1 97 6;5 3 :7 0 1 -2.

15. Schott JJ, Berxon DW, Basson CT. Congenital heart disease causedby mutations in the transcription factors NKX2-5. Science.1998;281:108-11

16. Reamon-Buettner SM, Borlak J. Somatic NKX2-5 mutations as anovol mechanism ofdisease in complex congenital heart disease.J Med Genet. 2004;4L:684-90.

17. Reamon-Buettner SM, Borlak J. TBX5 mutations in non-Holt-Oram syndrome (HOS) malformed hearts. Hum Mutat.2004;24(l):218-22.

18. Carniel E, Taylor MRQ Sinagra G Lenarda d Ku L, Fain PR.aMyosin heavy chain a sarcomeric gene associated with dilatedaad hypertrophic phenotypes of cardiomyopathy. Circulations.2405;lL2:54-9.

19. Gruber PJ, Epstein JA Development gone awry: congenital heartdisease. Circ Res. 2004;94:273-83.

20. Ching YH, Ghosh TK, Cross SJ. Mutation in myosin heavychain 6 causes atrial septal defect. Nat Genet.2005;31(4):423-8.

2l . Strachan T, Read AP. Human molecular genetics, edisi ke-3. NewYork: Garland Science; 2004.

22. Lewin B. Genes VIL USA: Odord University Press; 1999.23. Jackson FLC. Human genetic variation and health: new assess-

ment approaches based on ethnogenetic layering. Brit Med 8u11.2004',69:215-35.

@r"

6.

7.

8.

9.

10.

l1

Maj Kedold Indon, Volum: 59, Nomor: 7, Juli 2009 32t