PEMERINTAH KOTA BANJARBARU

DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU

KOTA BANJARBARUAlamat Kantor : Jl. PangeranArtasari No.4 Telp. (0511) 47817Il Fax. (0511) 4781886 Banjarbanr 70711

yang bertanda tangan dibawah ini mengajukan Permintaan Pendaftaran Perusahaan sebagaimana dimaksud Undang-Undang

Nomor 3 Tahun 1982 tentang Wajib Daftar Perusahaan :

1. pendaftaran: Baru l-t Pembaharuan/Perpanjangan U Perubahan l-l ')

2. Pembaharuan/Perpanjangan ke I I I

Diisi dengan huruf cetak

Nomor :

Lampiran : 1 (satu)berkas

Perihal :

1. Nama Pengurus/Penanggung jawab "*)

2. Tempat Lahir

3. Alamat Rumah

;ONMULIN PEilDAFTARAII PENUSATIAANPERSEKUTUA]II KOIf,ANDITEN (CYI

Kepada Yth.

WALIKOTA BANJARBARU

Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu

Kota Banjarbaru

di-Banjarbaru

rsr.Lahlr I I I I I I I I I I I

Kab/Kota/KodyaProvinsi

Kecamatan

4, NomorTelp,/HP'*)

5. NomorKTPlPaspor")

6, Kewarganegaraan

BACIAN ll : l-OKASl PERUSAHAAN

L Nama Perurshaan

2. Alamat Perusahaen

Provlnal

Kacamatan

Kode Por

E-matl

I I I I I I No'rolp,

Kota

Kalurahan

Fax

trAGtAN ilt : l)11tA IJM(JM Pl.lllJSnll/\nN

3, Lokail Unlt Produkrl (apablla adal

!

BAGIANI : DATAPEMILIK

Keturahanl I I I I I I I I I I I I I I I

lrlrrl,lllllllllJr r I r r l-t I I Ll I I I I I

1, Nama Kolompok Parurchmn/Group (bllr eda)

2, Stitui Porulah.m : Ktntor Tunggal [-l Kantor Purat l-l Kantor CaUang [--l Kantor Pembantu l-j Ponrvakilan l-l ')Jlkr Kmtor Crbsng/l0ntor Pcmbrntu/Prnrakllan Lengkapl datr :

1) NamrPcruharnlnduk I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I .l I I I I i I I I

2) NomorTDP I I I I I I l-l I I I I I I

ArmatPoruuhun I I I I I I I I I I I I I I I l-l I I I I I I I I I I I I I I I I

ttrllrlllllllllllllllllllllllllllprovlnrl I I I I I I I I I l_Ll I lKab/Kotr/Kodyr*") I I I I I I I I I I I I I

Krermahn I I i I I I I I I I I I I I I lKelunhrnl I I I l.l I I I I I I I I

Provrnrl I I I I I I I I I I I l-l lKeb/Kote/Kodyr*') I I l-l-Ll I I I I I I I

4, a,NerabahutemrBrnk, 1 21 I I I I l I,|JLLLLLL|b. Jumlrh Brnk dlmene prrumhean lnl mrnlrdl nrmb$ I I I I

6, Npwp 11 I I I I I I I I I I I | | lJ.-l I I I I l*l I

6" Bentuk Penanamen Model pMA Ll PMDN lJ Latnnya [-J t)

t, e,TengostPtndtrt.n Lll.l I I.LLLLJ b,TanssslmulelkBslrtenl,-Ll.LlJ.l I I I I

8' Erntuk kerlrnremr densan prh'k ko,s'{epe!'tu,11i1r*.,

d:"ffiJ[H'':]:::: H fl:o'UT[:n, H ,r

E, c, Mwrk Dnorno (epE6//e ede) tlo,

b, pemssrnEHrkFrten(0B0bile.dr) [ I I I I I I_IILLLIIL] trs,l I I I I I I I I I I I tJo,pomesansHrketBk(epebilaadet I I l*LLll .l I i I I I I I INs,l-l l l-l

A AKTA PENDIRIAN DAN PENGESAHAN

Akta Pendirian

Nomor llllllTanssal Pensesahan I I l'l I l-t I I I I

Nama Notaris

Alamat Perusahaan

No. TelP.

B. IZIN-IZIN DAN LEGALITAS LAINNYA YANG DlMlLlKl(sluB sll, sluJK, HO, SITU, .... dst.)

Ket. : Apabila ruangan pada lormulir tidak cukup, agar dilulis Pada tampiran torseditl dsngan diladatangani DircKur lJlama/Penanggung jawab dan stempel perusahaan

Jumlah PimPinan Perusahaan

Alamat Perusahaan Kode Pos Nomor TeleponTanggal Mulai

Menduduki Jabatan

112\ (1 3) (14) (1 s)

Ket. : Apabila ruangan pada fomulit tidak cukup, agat ditulis pada lampirun tersedfui dengan dilendatangani Diraktu Uama/Penanggung iaweb den stempol perusahaan

.IUMLAH PEMEGANG SAHAM (setain yang menjabat sebagai Komisais dan Direktur): I I I

No Nama Lengkap Alamat Lengkap Kode Pos No. Telepon

(1) (2', (3) (4) (s)

Kewarganegaraan NPWP Jumlah Saham yg dimiliki (lembarl Jumlah Modal yg disetor (Rp.)

(6) (71 (8) (s)

IL1.

Jenis ljin Nomor Dikeluarkan oleh Dikeluarkan

2.

3.

Tempat/Tanggal LahirNamaNo. Kedudukan dalam Perusahaan

Kode PosAlamat Tetap

KewarganegaraanTanggal Mulai

Menduduki JabatanKedudukan dalamPerusahaan Lain

NamaPerusahaan

(8) (e) (10) (11)

I

Ket. : Apabila ruangan pada lormulir lidak cukup, agar ditulis pada lampinn lorcedii dengan dilandatangani Direklur Uama,lPenanggung jawab den s,.anPel parusahaan

IV ,:

6Aeteu'v : DATA

PemiliU Penanggung Jawab l-l

(1) (2\

NomorTelepon(6) (7)

BAGIAN VI : DATA PEMEGANG SAHAM

Masa Laku (Th)

4.

A JENIS KEGIATAN USAHA

1. Kegiatan Usaha Pokok

2. Kegiatan Usaha Lain a,

b.

3. Komoditi / Produk Utama

4. Komoditi / Produk Lain

b.

B. Omset Perusahaan ini pertahun (setelah perusahaan beroperasi) Rp'

Terbilang

C. Modal dan Saham

'1 Modal Dasar RP.

2. Modal ditempatkan RP.

3. Modal disetor RP.

4. Banyaknya Saham (lembar)

D. Total Asset (sefelah perusahaan beroperasi) Rp.

E. Jumlah Karyawan wNt

F. Kedudukan dalam mata rantai kegiatan usaha:

Produsen [-*l Sub Distributor l-l Eksportir

Jika Produsen, untuk perusahaan yang menggunakan mesin agar mengisi data

a. Kapasitas terpasang

b. Kapasitas produksi per tahun

c. Kandungan kompunen produk

5. Nilai Nominal per Saham RP

6. Modal disetor Sekutu Aktif

7. Modal disetor Sekutu Pasif

wNA I I I I I I rotalJumlah

l-l DistriuutorMholesaler/Groslt Ll lmportir | | p"ngecet | | Rgen I l-)

Lokal

Satuan

Satuan

lmpor Yo

JikaPengecer,sebutkanjenisusaha : Swalayan/Supermarket I lToserba/DepartementStorel lToko/Kiosl lt-ainnyal l';

(Kantor tanggal tidak perlu mengisi)

Apabila pendaftaran ini dilakukan oleh Kantor PusaUlnduk agar disebutkan setiap Kantor Cabang/Kantor Pembantu/Perwakilan

No. Nama Perusahaan No. TDP Alamat Perusahaan

(1) (2) (3) (4)

Kab/Kota/Kodya Provinsi Kode Pos(5) (6) (7)

No. Telp Status Perusahaan Jenis Kegiatan Usaha(e) (10)

Kel. : Apabila ruangan pada formulir tidak cukup, agar dilulis pada lampinn tesedii dengan dilendatangani Direktur utama/Penanggung jawab dan slempet perusahaan

Demikian formulir pendaftaran perusahaan ini diisi dengan sebenamya dan apabila dikemudian hari keterangan tersebut ternyata tidak benar,rnaka kami hersedia .litrrnfllt sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Cap stempel Perusahaandan Materai

Nama

Tanda tanganPengurus/Penanggung jawab

Keteranoan :

") Beri "s/

tanda*o) Coret yang tidak perlu

Jabatan

a.

(8)

PERUSAHAAN-,VilI KATAGORI