ws snars ed. 1.1. - dr. galih endradita m · 2020-02-19 · disertai uraian tugas, tanggung jawab...

dr. Nico A. Lumenta, K.Nefro, MM, MHKesKomisi Akreditasi Rumah Sakit

Pelayanan Laboratorium17 Standar - 70 EP

WS SNARS Ed. 1.1.

1 Stand AP 1 4 13 Stand AP 5 5 30 Stand AP 6 52 Stand AP 1.1 5 14 Stand AP 5.1 6 31 Stand AP 6.1 63 Stand AP 1.2 7 15 Stand AP 5.2 4 32 Stand AP 6.2 44 Stand AP 1.3 5 16 Stand AP 5.3 4 33 Stand AP 6.3 45 Stand AP 1.4 3 17 Stand AP 5.3.1 4 34 StandAP6.3.1 46 Stand AP 1.4.1 3 18 Stand AP 5.3.2 4 35 Stand AP 6.4 37 Stand AP 1.5 3 19 Stand AP 5.4 3 36 Stand AP 6.5 98 Stand AP 1.6 2 20 Stand AP 5.5 9 37 Stand AP 6.6 49 Stand AP 2. 4 21 Stand AP 5.6 3 38 Stand AP 6.7 610 Stand AP 2.1 2 22 Stand AP 5.7 7 39 Stand AP 6.8 411 Stand AP 3 3 23 Stand AP 5.8 312 Stand AP 4 3 24 Stand AP 5.9 5

25 Stand AP 5.9.1 226 Stand AP 5.10 427 Stand AP 5.11 328 Stand AP5.11.1 229 Stand AP5.11.2 2

AP sj 12 S-44 EP/ Lab 17 S-70 EP/ RIR 10 S-49 EP 39 Std 163 EP

I. Baca dengan Cermat, Berulang dan Komprehensif :

SEMI-AS = StandarE = Elemen PenilaianM = Maksud & TujuanI = InstrumenA = Acuan ke Peraturan PerUUan, Etika Profesi, Standar

Profesi, Standar Internasional.

II. Setelah memahami SEMI-A maka tentukan substansinya :1) Apa yang : Harus/Wajib ada atau dilakukan - Must have/do2) Apa yang : Bila ada akan lebih baik - Nice to have/do3) Adakah Interlink / Horizontal ke Std-EP lain.

Pola SEMI-A

PELAYANANLABORATORIUM

Lab“IGD” Lab

“ICU”

Lab“Anak”

LabPA

Lab“Bag X”

“Pelayanan”Lab di Ruang, POCT

Ka PelayananLab Terintegrasi

Pelayanan Laboratorium Terintegrasi

Bukti pengintegrasian a.l.::1. Kepala Pelayanan AP 5.12. Program Safety AP 5.3., 5.3.1 *3. Program Mutu AP 5.9 *4. Kompetensi Staf AP 5.2 *5. Program Pemeliharaan Alat AP 5.5 *

Analog untuk Pelayanan RIR Pelayanan Anestesi Inst Lab

Penataan organisasi pelayananshg menjadi TERINTEGRASI

• Tabel Daftar Yan Lab (semua),Lokasi, SDM pelaksana

• Juga Yan Lab Rujukan/Luar

Standar AP.5Pelayanan laboratorium tersedia utk memenuhi kebutuhan pasien, dan semuapelayanan sesuai peraturan perundang-undangan.

Elemen Penilaian AP.51. Ada regulasi ttg pengorganisasian dan pengaturan pelayanan lab secara

terintegrasi. (R)2. Ada pelaksanaan pelayanan lab tersedia 24 jam. (O,W)3. Ada daftar spesialis dalam bidang diagnostik khusus yg dapat dihubungi

jika dibutuhkan (W)4. Ada bukti pemilihan lab di luar RS (pihak ketiga) utk kerjasama

berdasarkan pd sertifikat mutu dan diikuti perjanjian kerjasama sesuaiperaturan perUUan. (D,W)

5. Ada bukti pelaksanaan rujukan lab keluar RS (pihak ketiga) harus melaluilab RS. (D,W)

Pelayanan Lab TerintegrasiDaftar pemeriksaan

Juga 5.10: Izin, Mutu, PME, MOU

“Kebijakan satu Pintu” R di EP 1(Link : KKS 9 & 10,TKRS 6 & 6.2)

KARS, Nico A. Lumenta 7

Elemen Penilaian Telusur Skor

1. Ada regulasi tentangpengorganisasian danpengaturan pelayananlaboratorium secaraterintegrasi. (R)

R 1) Pedoman pengorganisasian unitlaboratorium sesuai denganTKRS 9 EP 1

2) Pedoman pelayanan unitlaboratorium secara terintegrasi,termasuk EP 4 dan EP 5, sesuaidengan TKRS 10 EP 1

3) Yan laboratorium tersedia 24 jam

1050

TLTSTT

2. Ada pelaksanaan pelayananlaboratorium tersedia 24 jam.(O,W)

O

W

Lihat daftar jaga, form permintaan dan hasilpemeriksaan Staf klinis Staf unit laboratorium

1050

TLTSTT

3. Ada daftar spesialis dalambidang diagnostik khusus yangdapat dihubungi jika dibutuhkan(W)

W Daftar dokter spesialis yang tersedia di unitpelayanan dan bila ada dalam bidangdiagnostik khusus

1050

TLTSTT

AP.5


4. Ada bukti pemilihanlaboratorium di luar RS(pihak ketiga) untukkerjasama berdasarkanpada sertifikat mutu dandiikuti perjanjiankerjasama sesuaiperaturan perundang-undangan. (D,W)

D

W

1) Bukti pemilihan laboratorium diluar RS (pihak ketiga)

2) Bukti kerjasama berdasarkansertifikat mutu

Direktur Kepala /staf unit laboratorium

1050

TLTSTT

5. Ada bukti pelaksanaanrujukan laboratoriumkeluar RS (pihak ketiga)harus melaluilaboratorium RS. (D,W)

D

W

Bukti form rujukan keluar melaluilaboratorium RS (Kebijakan 1 pintu)

Kepala/staf unit laboratorium Staf klinis

1050

TLTSTT

AP.5

Maksud dan Tujuan AP.5RS mempunyai sistem untuk menyediakan pelayanan laboratorium, meliputi pelayanan patologiklinis, dapat juga tersedia patologi anatomi dan pelayanan laboratorium lainnya, yang dibutuhkanpopulasi pasiennya, dan kebutuhan profesional pemberi asuhan (PPA). Organisasi pelayananlaboratorium yang di bentuk dan diselenggarakan sesuai peraturan perundanganDi RS dapat terbentuk pelayanan laboratorium utama (induk), dan juga pelayanan laboratoriumlain, misalnya laboratorium Patologi Anatomi , laboratorium mikrobiologi maka harus diatursecara organisatoris pelayanan laboratorium terintegrasi, dengan pengaturan tentang kepalapelayanan laboratorium terintegrasi yang membawahi semua jenis pelayanan laboratorium di RS(AP 5.1).Salah satu pelayanan laboratorium di ruang rawat (TRR / Point of Care Testing) yang dilakukanoleh perawat ruangan harus memenuhi persyaratan kredensial.Pelayanan lab, tersedia 24 jam termasuk pelayanan darurat, diberikan di dalam RS dan rujukansesuai dgn peraturan perUUan. RS dapat juga menunjuk dan menghubungi para spesialis dibidang diagnostik khusus, seperti parasitologi, virologi, atau toksikologi, jika perlu.RS memilih sumber dari luar ini berdasar rekomendasi dari pimpinan lab di RS. Sumber dari luartsb dipilih oleh RS karena memenuhi peraturan perUUan dan mempunyai sertifikat mutu. Bilamelakukan pemeriksaan rujukan keluar, harus melalui lab RS.

KARS, Nico A. Lumenta

Standar AP.5.1RS menetapkan regulasi bhw seorang (atau lebih) yg kompeten danberwenang, bertangg-jawab mengelola pelayanan laboratorium

Elemen Penilaian AP.5.11. RS menetapkan seorang (atau lebih) tenaga profesional utk memimpin

pelayanan lab terintegrasi disertai uraian tugas, tangg-jawab dan wewenangsesuai butir a) s/d e) dalam Maksud dan Tujuan. (R)

2. Ada bukti pelaksanaan penyusunan dan evaluasi regulasi. (D,W)3. Ada bukti pengawasan pelaksanaan administrasi. (D,W)4. Ada bukti pelaksanaan program kendali mutu. (D,W)5. Ada bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi semua jenis pelayanan lab. Di

RS (D,W)6. Ada bukti pelaksanaan review dan tindak lanjut hasil pemeriksaan

laboratorium rujukan (D,W)

Kepala Pelayanan Lab,SK, UTW, Pola kerja

12

Elemen Penilaian Telusur Skor1. RS menetapkan seorang (atau lebih)tenaga professional untuk memimpinpelayanan laboratorium terintegrasidisertai uraian tugas, tanggung jawabdan wewenang sesuai butir a) s/d e)dalam Maksud dan Tujuan. (R)

R Regulasi tentang penetapan seorang(atau lebih) tenaga profesional yangkompeten dan berwenang untukmemimpin pelayanan laboratoriumterintegrasi disertai uraian tugas,tanggung jawab dan wewenangsesuai butir a) s/d e)

10-0

TL-

TT

2. Ada bukti pelaksanaan penyusunandan evaluasi regulasi. (D,W)

D

W

1. Bukti pelaksanaan UTW tentangpenyusunan regulasi (UMAN)

2. Bukti tentang pelaksanaanevaluasi regulasi berkala

Kepala unit laboratorium Staf unit laboratorium

1050

TLTSTT

3. Ada bukti pengawasan pelaksanaanadministrasi. (D,W)

D

W

Bukti pelaksanaan UTW tentangpengawasan pelaksanaanadministrasi Kepala unit laboratorium Staf unit laboratorium

1050

TLTSTT

AP.5.1

13

4. Ada bukti pelaksanaan programkendali mutu. (D,W)

D

W

Bukti pelaksanaan UTWtentang pelaksanaan programkendali mutu sesuai denganTKRS 11 dan PMKP 6


1050

TLTSTT

5. Ada bukti pelaksanaanmonitoring dan evaluasi semuajenis pelayanan laboratorium diRS. (D,W)

D

W

Bukti pelaksanaan UTWtentang pelaksanaanmonitoring dan evaluasi semuajenis pelayanan laboratorium Kepala unit laboratorium Staf unit laboratorium

1050

TLTSTT

6. Ada bukti pelaksanaan review dantindak lanjut hasil pemeriksaanlaboratorium rujukan (D,W)

D

W

Bukti pelaksanaan review dan tindaklanjut hasil pemeriksaanlaboratorium rujukan Kepala unit laboratorium Staf unit laboratorium

1050

TLTSTT

AP.5.1

Maksud dan Tujuan AP.5.1Pelayanan laboratorium terintegrasi berada dibawah pimpinan seorang atau lebihyang kompeten dan memenuhi persyaratan peraturan perundang-undangan.Orang ini bertanggung jawab mengelola fasilitas dan pelayanan laboratorium,termasuk pemeriksaan yang dilakukan di tempat tidur pasien (POCT - point-of-caretesting), juga tanggung jawabnya dalam melaksanakan regulasi RS secarakonsisten, seperti pelatihan, manajemen logistik dsb.Sedangkan supervisi sehari-hari tetap dijalankan oleh pimpinan unit. Spesialisasiatau sub spesialisasi pelayanan laboratorium harus berada dibawah pengarahanseorang profesional sesuai bidangnya.Tanggung jawab penanggung jawab / koordinator pelayanan laboratorium antaralain,a) Menyusun dan evaluasi regulasib) Pengawasan pelaksanaan administrasi.c) Melaksanakan program kendali mutu. (PMI dan PME)d) Monitor dan evaluasi semua jenis pelayanan laboratorium.e) Mereview dan menindak lanjuti hasil pemeriksaan laboratorium rujukan

Ada contoh untuk pelaksanaan UTW Kepala Lab dibuat pedoman rincian kegiatan.• Menyusun dan evaluasi regulasi :

o Tiap bulan rapat mengevaluasi regulasio Rapat koordinasi dengan KSM menentukan prosedur pemeriksaan yang akan dikembangkano ……

• Pengawasan pelaksanaan administrasi :o Tiap minggu memembaca laporan jumlah pasien, jumlah pemeriksaan, penerimaan dsbo Periodik menyampaikan laporan…...o Memberi masukan tentang penilaian kinerja staf untuk diusulkan…..o ….

• Melaksanakan program kendali mutu :o Merencanakan topik terkait PMEo Melakukan monitoring, evaluasi dan memberi masukan terhadap tugas dari Tim Mutuo Melaporkan program Kendali Mutu kepada Komite Mutu secara berkalao ……

• Monitor dan evaluasi semua jenis pelayanan laboratorium.o Monitoring dan mereview pelaksanaan pelayanan semua laboratorium di Rumah Sakit.o Monitoring hasil pemeriksaan laboratorium dengan POCT di ruangano Melaksanakan survei kepuasan pelanggan internal dan eksternal pelayanan semua laboratorium di Rumah Sakit dan menindaklanjuti hasil

survei.o …….

• Mereview dan menindak lanjuti hasil pemeriksaan laboratorium rujukano Memberi penugasan kepada staf untuk mereview dan menindak lanjuti hasil pemeriksaan laboratorium rujukano Membaca laporan tahunan tentang hasil pemeriksaan laboratorium rujukan

Standar AP.5.2Semua staf laboratorium mempunyai pendidikan, pelatihan, kualifikasi danpengalaman yg dipersyaratkan untuk mengerjakan pemeriksaan.

Elemen Penilaian AP.5.21. RS melakukan analisis pola ketenagaan staf lab yg adekuat utk memenuhi

kebutuhan pasien (lihat juga KKS 2 dan KKS 2.1). (D,W)2. Staf lab yg membuat interpretasi, memenuhi persyaratan kredensial. (lihat

juga KPS.10). (D,W)3. Staf lab dan staf lain yg melaksanakan tes termasuk yg mengerjakan Tes di

Ruang Rawat (TRR / Point of Care Testing) pasien, memenuhi persyaratankredensial (lihat juga KPS.4, EP 1). (D,W)

4. Ada pelaksanaan supervisi pelayanan lab di RS. (R,D)

Staf – kredensialSiapkan Daftar SDM


1. RS melakukan analisis polaketenagaan staf laboratoriumyang adekuat untuk memenuhikebutuhan pasien. (lihat juga KKS2 dan KKS 2.1). (D,W)

D

W

Bukti tentang analisis polaketenagaan sesuai denganKKS 2 dan KKS 2.1

Kepala SDM Kepala unit laboratorium

1050

TLTSTT

2. Staf laboratorium yangmembuat interpretasi, memenuhipersyaratan kredensial (lihat jugaKKS.10 ). (D,W)

D

W

Bukti kredensial dari stafmedis laboratorium yangmembuat interpretasi sesuaidengan KKS 10

Komite medis Sub komite kredensial Staf medis

1050

TLTSTT

AP.5.2

18

3. Staf laboratorium dan staf lainyang melaksanakan tes termasukyang mengerjakan tes di ruangrawat (TRR / Point of Care Testing)pasien, memenuhi persyaratankredensial (lihat juga KKS.4, EP1). (D,W)

D

W

Bukti kredensial dari stafpelaksanaan tes termasuk stafklinis untuk melakukan Pointof Care Testing (POCT)

Kepala /staf unitlaboratorium

Staf klinis

1050

TLTSTT

4. Ada pelaksanaan supervisipelayanan laboratorium di RS.(D,W)

D

W

Staf yang ditunjuk melakukansupervisi pelayanan laboratorium

Bukti supervisi pelayananlaboratorium:

1. bukti form ceklis2. bukti pelaksanaan supervisi

Kepala /staf unit laboratorium

1050

TLTSTT

AP.5.2

Maksud dan Tujuan AP.5.2Syarat pendidikan, pelatihan, kualifikasi dan pengalaman ditetapkanrumah sakit bagi mereka yang memiliki kompetensi dan kewenangandiberi ijin mengerjakan pemeriksaan laboratorium, termasuk yangmengerjakan pemeriksaan di tempat tidur pasien (point-of-care testing).Interpretasi hasil pemeriksaan dilakukan oleh dokter yang kompetendan berwenang.Pengawasan terhadap staf yang mengerjakan pemeriksaan diatur olehregulasi RS.Staf pengawas dan staf pelaksana diberi orientasi tugas mereka. Stafpelaksana diberi tugas sesuai latar belakang pendidikan danpengalaman. Unit kerja laboratorium menyusun dan melaksanakanprogram pelatihan (program staf) yang memungkinkan staf mampumelakukan tugas pekerjaan dengan cepat (cito)

Standar AP.5.3RS menyusun program manajemen risiko di laboratorium, dilaksanakan,dilakukan evaluasi, di dokumentasikan dan program sejalan dengan programmanajemen risiko fasilitas dan program pencegahan dan pengendalian infeksi

Elemen Penilaian AP.5.31. Ada program manajemen risiko menangani potensi risiko di lab, sesuai regulasi RS

(lihat juga MFK 2, MFK 5 dan PKPO 3.1 EP 2). (R)2. Ada bukti pelaksanaan program manajemen risiko sbg bagian dari manajemen risiko

RS dan program pencegahan dan pengendalian infeksi (D,W)3. Ada bukti laporan kpd pimpinan RS paling sedikit satu tahun sekali dan bila ada

kejadian. (D,W) link AP 5.3.1 EP 2 & 44. Ada pelaksanaan orientasi dan pelatihan berkelanjutan (ongoing) bagi staf lab ttg

prosedur keselamatan dan keamanan utk mengurangi risiko serta pelatihan ttgprosedur baru yg menggunakan bahan berbahaya. (lihat MFK.5; TKRS.9; KKS.8)(D,W)

Program Manajemen Risiko Lab

- Man Risiko RS & Progr PPI RS- a) sd g)- Pelaporan- Orientasi-Diklat


1. Ada program manajemen risikomenangani potensi risiko dilaboratorium, sesuai regulasi RS(lihat juga MFK 2, MFK 5 danPKPO 3.1 EP 2). (R)

R Program tentang manajemenrisiko di laboratorium sesuaidengan MFK 2, MFK 4, MFK 5dan PKPO 3.1

10-0

TL-

TT

2. Ada bukti pelaksanaan programmanajemen risiko sebagai bagiandari manajemen risiko RS danprogram pencegahan danpengendalian infeksi (D,W)

D

W

Bukti pelaksanaan programmanajemen risiko merupakanbagian dari manajemen risikoRS dan program PPI

Kepala unit laboratorium Penanggung jawab

manajemen risiko PPI

1050

TLTSTT

AP.5.3


3. Ada bukti laporan kepadapimpinan RS paling sedikit satutahun sekali dan bila ada kejadian.(D,W)

D

W

Bukti surat kepada pimpinantentang laporan kejadian danbila tidak ada kejadian dalamwaktu paling sedikit satu tahunsekali. Komite/tim PMKP Kepala unit laboratorium Staf unit laboratorium

1050

TLTSTT

4. Ada pelaksanaan orientasi danpelatihan berkelanjutan (ongoing)bagi staf laboratorium tentangprosedur keselamatan dankeamanan untuk mengurangi risikoserta pelatihan tentang prosedurbaru yang menggunakan bahanberbahaya. (lihat MFK.11; TKRS.9;KKS.8) (D,W)

D

W

Bukti pelaksanaan:1) Orientasi2) Pelatihan berkelanjutan

(ongoing)bagi staf laboratorium lamadan baru sesuai dengan KKS 7dan KKS 8 Kepala unit laboratorium Staf unit laboratorium

1050

TLTSTT

AP.5.3

Maksud dan Tujuan AP.5.3RS menetapkan program terkait risiko dan bahaya di laboratorium sebagai bagian dari manajemenrisiko fasilitas/ K3 dan PPI.. Program menangani kebiasaan dan praktik kerja secara aman, tindakanpencegahan serta dikoordinasikan dengan program manajemen risiko fasilitas dan programpencegahan dan pengendalian infeksi (PPI) rumah sakit.Program manajemen risiko meliputi,• Identifikasi risiko (misalnya tertusuk jarum, terpercik aerosol, limbah B3, spesimen tumpah)• Analisis risiko• Evaluasi risiko• Upaya pengelolaan risikoKegiatan ini sejalan dgn manajemen risiko fasilitas RS dan program pencegahan danpengendalian infeksi• Kegiatan sejalan dgn peraturan perUUan• Tersedianya peralatan keamanan yg cocok dgn cara dan lingkungan kerja di

laboratorium serta bahaya yg mungkin timbul karenanya (contoh antara lain : eye washstation, spill kits)

• Orientasi bagi staf ttg prosedur keamanan dan pelaksanaannya.• Pelatihan ttg adanya prosedur baru terkait penerimaan dan penggunaan bahan

berbahaya baru (lihat, PPI.5; MFK.4; MFK.4.1; MFK.5)

Standar AP.5.3.1RS menetapkan regulasi bahwa unit laboratorium melaksanakan proses untukmengurangi risiko infeksi akibat paparan bahan-bahan dan limbah biologisberbahaya.

Elemen Penilaian AP.5.3.11. Ada bukti unit lab melaksanakan manajemen risiko fasilitas dan risiko infeksi

sesuai regulasi di RS (D,W)2. Ada bukti pelaporan dan penanganan staf yg terpapar di unit lab dicatat sesuai

dgn regulasi PPI RS dan peraturan perUUan (D,W)3. Ada bukti unit lab menjalankan ketentuan sesuai dgn butir a) s/d g) dalam

Maksud dan Tujuan (D,W)4. Ada bukti dilakukan tindakan koreksi, dicatat, dievaluasi dan dilaporkan kpd

Penangg-jawab / koordinator K3 RS jika muncul masalah dan terjadi kecelakaan(D,W)

MSDS / LDP (Lembar Data Pengaman), Eye washer, Dekontaminasi !

Pengurangan risiko infeksi


1. Ada bukti unit laboratoriummelaksanakan manajemenrisiko fasilitas dan risikoinfeksi sesuai regulasi di RS(D,W)

D

W

Bukti pelaksanaan:1) manajemen risiko fasilitas

sesuai dengan MFK 5 EP 32) risiko infeksi sesuai dengan PPI

7.1

Kepala unit laboratorium Staf unit laboratorium Penanggung jawab manajemen

risiko

1050

TLTSTT

2. Ada bukti pelaporan danpenanganan staf yangterpapar di unit laboratoriumdicatat sesuai denganregulasi PPI RS dan peraturanperundang-undangan (D,W)

D

W

Bukti tentang pelaporan danpenanganan staf yang terpapar diunit laboratorium sesuai denganPPI 5


1050

TLTSTT

AP.5.3.1


3. Ada bukti unit laboratoriummenjalankan ketentuan sesuaidengan butir a) s/d g) dalammaksud dan tujuan (D,W)

D

W

Bukti unit laboratorium menjalankanketentuan sesuai dengan butir a) s/d g)dalam maksud dan tujuan sesuaidengan MFK 5 EP 3


1050

TLTSTT

4. Ada bukti dilakukantindakan koreksi, dicatat,dievaluasi dan dilaporkankepada penanggungjawab/koordinator K3 RS jikamuncul masalah dan terjadikecelakaan (D,W)

D

W

Bukti pelaksanaan:1) dilakukan tindakan koreksi, dicatat

dan dievaluasi apabila terjadikecelakaan kerja

2) bukti laporan tentang masalah danterjadi kecelakaan

K3RS Kepala unit laboratorium Staf unit laboratorium

1050

TLTSTT

AP.5.3.1

Maksud dan Tujuan AP.5.3.1Terdapat regulasi dan praktik yang dilaksanakan untuk mengurangi bahaya akibatterpapar bahan-bahan dan limbah biologis berbahaya. Dampak sebagai akibatterpapar bahan-bahan dan limbah biologis berbahaya yang didapat di laboratoriumdi catat dan dilaporkan secara internal sesuai regulasi PPI, dilaporkan ke dinaskesehatan setempat sesuai peraturan perUUan.

Dibawah ini diberikan daftar hal2 yg harus ditangani dan persyaratan yg harusdilakukan,a) Pengendalian paparan aerosolb) Jas lab, jubah atau baju dinas harus dipakai utk perlindungan dan

mencegah kontaminasi, termasuk fasilitas “eye washer“ dandekontaminasi.

c) Almari bio-safety dipakai, jika perlu / sesuai kebutuhan

(Maksud dan Tujuan AP.5.3.1)d) Terdapat regulasi ttg pembuangan bahan infeksius, luka tusuk, terpapar

dgn bahan infeksius. Dlm ketentuan juga diatur, prosedur dekontaminasi,siapa yg harus dihubungi utk mendapat tindakan darurat, penempatan danpenggunaan peralatan keamanan. Utk pengelolaan bahan berbahayadisertakan MSDS (Material Safety Data Sheet) / LDP (Lembar DataPengaman)

e) Terdapat prosedur pengumpulan, transpor, penanganan spesimen secaraaman. Juga diatur larangan utk makan, minum, pemakaian kosmetik, lensakontak, pipet dimulut di tempat staf bekerja melakukan kegiatannya

f) Staf diberi pelatihan ttg tindakan, cara penularan dan pencegahan penyakityg ditularkan melalui darah dan komponen darah

g) Terdapat prosedur untuk mencegah terpapar penyakit infeksi sepertituberculosis, MERS dll.

Bila teridentifikasi masalah praktek lab atau terjadi kecelakaan, maka ada tindakankorektif, dicatat (dokumentasi), dilakukan evaluasi dan dilaporkan kpd Penangg-jawab / koordinator K3 RS.

KO

MU

NIK

ASI

DA

N K

ON

SULT

ASI

MO

NIT

OR

DA

N R

EVIE

W

TEGAKKAN KONTEKS

IDENTIFIKASI RISIKO

ANALISA RISIKO

EVALUASI RISIKO

KELOLA RISIKO

RISK REGISTER

1. Identifikasi tujuan dansasaran manajemen yan RSdan manajemen risiko

2. Identifikasi faktor2 ygmendukung atau melemahkankemampuan utk mengelolarisiko

3. Definisikan kriteria evaluasirisiko Prioritas Risiko

4. Tetapkan Struktur Proses/Manajemen Risiko

1. Apa yang bisa salah?2. Bagaimana itu bisa terjadi?3. Mengapa itu bisa terjadi?4. Sebrp sering kejadiannya?5. Sebrp parah ?6. Apa tindakan yg diperlukan?7. …..

Tingkatan Risiko

Prioritas Risiko

“Terapi” Risiko

1. ACHS : Risk Management & QualityImprovement Handbook, 2013

2. Desktop Guide to Clinical RiskManagement, Department of Health

Westrn Australia, 2005

AS

ES

ME

N R

ISIK

O

Risk management process overview(Risk Register Development Process)

Pengelolaan risiko

- Tetapkan alternatif / pilihan- analisa untung rugi

- pilih tindakan yeng paling sesuai- perencanaan tindakan & implementasi

Evaluasi risiko-Bandingkan tingkat risiko dg ktriteria

-analisa untung rugi-Risiko diterima atau tidak

Analisa risiko-Dampak & probabilitas

- siapa yang terlibat-Tingkat risiko

-Kendali yang sudah ada dan yang diperlukan

IDENTIFIKASI RISIKO :-Apa yang bisa terjadi

-Bagaimana kejadiannya-Mengapa hal itu bisa terjadi

-Kapan hal itu bisa terjadi-Dimana hal itu bisa terjadi

-Siapa yang bisa tertimpa kejadian tersebut

MEMBANGUN KONTEKS :- FAKTOR YANG MENDUKUNG DAN YANG MENGHAMBAT

- TENTUKAN TUJUAN DAN SASARAN- STRUKTUR ORGANISASI MANAJEMEN RISIKO

MONITOR

AUDIT

REVIEW

Risiko diterimaRisiko

Tdk diterima

KOMUNIKASI

DAN

KONSULTASI

ASES

MEN

RISI

KO

TingkatanRisiko

PrioritasRisiko

“Terapi”Risiko

1. Identifikasitujuan dansasaranmanajemen yanRS danmanajemenrisiko

2. Identifikasifaktor2 ygmendukungataumelemahkankemampuan utkmengelola risiko

3. Definisikankriteria evaluasirisikoPrioritas Risiko

4. TetapkanStruktur Proses/ManajemenRisiko

Risk Assessment Tools

• Risk Matrix Grading• Root Cause Analysis• Failure Mode and Effect Analysis

Impact vs. Probability

Control

Share Mitigate & Control

Accept

High Risk

Medium Risk

Medium Risk

Low Risk

Low

High

High

IMPACT

PROBABILITY

Risk Mapping

Likelihood /Probability

Potencial Concequences / ImpactInsignificant

1Minor

2Moderate

3Major

4Catastropic

5

Almost certain(Tiap mgg /bln)

5

Moderate Moderate High Extreme Extreme

Likely (Bebrp x /thn)4

Moderate Moderate High Extreme Extreme

Posible (1-2 thn/x)3

Low Moderate High Extreme Extreme

Unlikely (2-5 thn/x)2

Low Low Moderate High Extreme

Rare (>5 thn/x)1

Low Low Moderate high Extreme

MATRIX ASSESSMENT

Can bemanage byprocedure

Accept risk

Clinical Manager / LeadClinician should

assess theconsequences againtscost of treating the risk

Detailed review &urgent treatment

should beundertaken by

senior management

Immediate review& action required

at Board level.Director must be

informed

ACTION :

34

1/52/5

35

3/5

MSDS 4/5

Standar AP.5.3.2.Ada prosedur melaporkan hasil laboratorium yg kritis.

Elemen Penilaian AP.5.3.2.1. Ada regulasi yg disusun secara kolaboratif ttg hasil lab yg kritis,

pelaporan oleh siapa dan kpd siapa, dan tindak lanjutnya. (R)2. Hasil lab yg kritis dicatat didalam rekam medis pasien (lihat juga SKP 2 .1

EP 2 ) (D,W)3. Ada bukti tindak lanjut dari pelaporan hasil lab yg kritis secara kolaboratif.

(D,W)4. Ada bukti pelaksanaan evaluasi dan tindak lanjut thd seluruh proses, agar

memenuhi ketentuan serta dimodifikasi sesuai kebutuhan. (D,W)

Nilai/hasil Lab yg Kritis


1. Ada regulasi yang disusunsecara kolaboratif tentanghasil laboratorium yang kritis,pelaporan oleh siapa dankepada siapa, dan tindaklanjutnya. (R)

R 1) Regulasi tentang penetapanhasil laboratorium yang kritis.

2) Prosedur pelaporan dan tindaklanjutnya, yang disusun secarakolaboratif

3) Bukti proses penyusunansecara kolaboratif antara lainrapat berbagai unsur (UMAN)

10-0

TL-

TT

2. Hasil laboratorium yangkritis dicatat didalam rekammedis pasien (lihat juga SKP 2.1 EP 2 ) (D,W)

D

W

Bukti dalam RM tentang hasillaboratorium yang kritis

DPJP PPJA Staf klinis

1050

TLTSTT

AP.5.3.2


3. Ada bukti tindak lanjut daripelaporan hasil laboratoriumyang kritis secara kolaboratif.(D,W)

D

W

Bukti tentang penyusunanregulasi dan tindak lanjut daripelaporan hasil laboratorium yangkritis secara kolaboratif.

DPJP PPJA Staf unit laboratorium

1050

TLTSTT

4. Ada bukti pelaksanaanevaluasi dan tindak lanjutterhadap seluruh proses, agarmemenuhi ketentuan sertadimodifikasi sesuaikebutuhan. (D,W)

D

W

Bukti pelaksanaan evaluasi dantindak lanjut terhadap seluruhproses

DPJP PPJA Staf klinis Staf unit laboratorium

1050

TLTSTT

AP.5.3.2

Maksud dan Tujuan AP.5.3.2.Pelaporan dari hasil laboratorium yg kritis adalah bgn dari risiko terkait keselamatan pasien.Hasil lab yg secara signifikan diluar batas nilai normal dapat memberi indikasi risiko tinggiatau kondisi yg mengancam kehidupan pasien.Sangat penting bagi RS utk mengembangkan suatu sistem pelaporan formal yg jelasmenggambarkan bagaimana PPA mewaspadai hasil lab yg kritis dan bagaimana stafmendokumentasikan komunikasi ini (lihat juga SKP 2, EP 3 dan 4,).Proses ini dikembangkan RS utk pengelolaan hasil lab yg kritis sbg pedoman bagi PPAketika meminta dan menerima hasil lab pada keadaan GD.Prosedur ini meliputi juga : penetapan hasil lab yg kritis dan ambang nilai kritis bagisetiap tipe tes, utk setiap pelayanan lab yg ada (a.l. laboratorium Klinik, laboratoriumPatologi Anatomi, laboratorium Mikrobiologi seperti misalnya MRSA (MethicillinResistant Staphylococcus aureus), MRSE (Methicillin-Resistant Staphylococcus.epidermidis), CRE (Carbapenem-resistant enterobacteriaceae), ESBL(Extended-spectrum beta-lactamases), Keganasan dsb, oleh siapa dan kpd siapa hasil lab ygkritis harus dilaporkan, termasuk waktu penyampaian hasil tsb, pencatatan danmenetapkan metode monitoring yg memenuhi ketentuan.

40

NO JENIS PEMERIKSAAN LOW HIGH SATUANHEMATOLOGI

1 Hematocrit < 15 > 60 %2 Hemoglobin < 7 > 20 g/dL3 Haptoglobin <40 mg/dL4 Trombosit (PLT) Dewasa < 50 1000 10^3/µL5 Trombosit (PLT) Anak-anak < 20 1000 10^3/µL6 Leukosit (WBC) < 2 > 30 10^3/µL7 Methemoglobin >40 %

HEMOSTASIS8 Fibrinogen < 100 > 700 mg/dL9 APTT - > 100 Detik

10 PT -> 30 atau Detik3xcontrol

KIMIA DARAH11 Ammonia - > 40 µmol/L12 Amylase - > 200 U/L13 Bilirubin Total - > 20 mg/dL14 Calcium < 6.5 > 14.0 mg/dL15 Carbon dioxida < 11 > 40 mEq/L16 Bicarbonate < 10 > 40 mEq/L17 Troponin T - >100 ng/L18 Troponin I - Positif -19 Cl (Chlorida) < 80 > 115 mEq/L20 CK - 500 U/L21 CKMB - > 50 U/L22 Creatinin - > 4.0 mg/dL23 Glucosa Dewasa laki-laki < 50 > 400 mg/dL

41

24 Glucose Dewasa perempuan < 50 > 400 mg/dL25 Glucose Anak-anak <40 >300 mg/dL26 Glucose bayi baru lahir <30 >300 mg/dL27 Magnesium < 1.0 > 4.7 mg/dL28 Osmolalyti < 250 > 320 mOsmol/kg29 Phospor < 1.1 None mg/dL30 Kalium Dewasa < 2.5 > 6.5 mEq/L31 Kalium Anak-anak < 2.5 > 8 mEq/L32 Sodium (Na) <120 >160 mEq/L33 Ureum <2 >80 mg/dL34 Insulin >30 µU/mL

BLOOD GAS35 pH < 7.10 > 7.5536 Pco2 < 20 > 60 mmHg37 HCO3 < 15 > 40 mmHg38 Po2 (dewasa) < 40 None mmHg

39 Po2 (bayi baru lahir) <37 92 mmHg40 SO2 75 %

CSF41 Glucose <80 mg/dL42 Protein total - >45 mg/dL43 Leukosit (WBC) - >10 10^3/µL44 Bakteri Positif Negatif

URINALYSIS45 Glucose 446 Keton 447 Protein ≥2+

Standar AP.5.4Rumah sakit menetapkan kerangka waktu penyelesaian pemeriksaanlaboratorium.

Elemen Penilaian AP.5.41. RS menetapkan kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan lab. (R)2. Ada bukti pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian pemeriksaan lab.

(D,W)3. Ada bukti pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian pemeriksaan cito.

(D,W)

Waktu hasil, TAT

43

1. RS menetapkan kerangkawaktu penyelesaianpemeriksaan laboratorium. (R)

R Regulasi tentang kerangka waktupenyelesaian pemeriksaan laboratorium,termasuk waktu penyelesaian pemeriksaancito sesuai dengan EP 3 dan pelaksanaanevaluasinya sesuai dengan EP 2

10-0

TL-

TT

2. Ada bukti pencatatan danevaluasi waktu penyelesaianpemeriksaan laboratorium. (D,W)

D

W

Bukti pencatatan dan evaluasi waktupenyelesaian pemeriksaan laboratorium(reguler)

Staf unit laboratorium Penanggung jawab data

1050

TLTSTT

AP.5.4

3. Ada bukti pencatatan danevaluasi waktu penyelesaianpemeriksaan cito. (D,W)

D

W

Bukti pencatatan dan evaluasi waktupenyelesaian pemeriksaan cito sesuai denganTKRS 11 EP 2 dan PMKP 6 EP 2

Staf unit laboratorium Penanggung jawab data

1050

TLTSTT

Maksud dan Tujuan AP.5.4RS menetapkan kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan lab. Penyelesaianpemeriksaan lab dilaporkan sesuai kebutuhan pasien.Hasil pemeriksaan cito, a.l. dari unit GD, kamar operasi, unit intensif diberi perhatiankhusus terkait kecepatan asuhan. Jika pemeriksaan dilakukan melalui kontrak(pihak ketiga) atau lab rujukan, kerangka waktu melaporkan hasil pemeriksaan jugamengikuti ketentuan RS dan MOU dengan lab rujukan. (lihat juga, SKP 2.).

Standar AP.5.5RS menetapkan regulasi yg mengatur ttg uji fungsi, inspeksi, pemeliharaan,kalibrasi secara tetap (regular) thd semua peralatan yg digunakan utkpemeriksaan di lab dan hasil pemeriksaan didokumentasikan.

Elemen Penilaian AP.5.51. Ada regulasi dan program utk pengelolaan peralatan lab yg meliputi butir

a) s/d h) dalam Maksud dan Tujuan. (R)2. Ada bukti staf yg terlatih melaksanakan uji fungsi dan didokumentasikan.

(D,W)3. Ada bukti staf yg terlatih melaksanakan inspeksi berkala dan

didokumentasikan. (D,W)4. Ada bukti staf yg terlatih melaksanakan pemeliharaan berkala dan

didokumentasikan. (D,W)5. …

Siapkan Daftar AlatProgram Pengelolaan Alat

…(Elemen Penilaian AP.5.5)…

5. Ada bukti staf yg terlatih melaksanakan kalibrasi berkala dandidokumentasikan. (D,W)

6. Ada daftar inventaris peralatan laboratorium. (D)7. Ada bukti pelaksanaan monitoring dan tindakan terhadap kegagalan fungsi

alat dan didokumentasikan. (D,W)8. Ada bukti pelaksanaan bila terjadi proses penarikan (recall) dan

didokumentasikan. (D,W)9. Terhadap kegiatan a) s/d h) dalam Maksud dan tujuan dilakukan evaluasi

berkala dan tindak lanjut (D,W)


1. Ada regulasi danprogram untuk pengelolaanperalatan laboratoriumyang meliputi butir a) s/d h)dalam Maksud dan Tujuan.(R)

R Program tentang pengelolaanperalatan laboratorium( lihat MFK 8 ),termasuk alat yang tersedia melaluikontrak

10-0

TL-

TT

2. Ada bukti staf yangterlatih melaksanakan ujifungsi dandidokumentasikan. (D,W)

D

W

Bukti pelaksanaan uji fungsi oleh stafyang terlatih, dengan bukti sertifikatpelatihan/ kredensial di dalam filekepegawaian

Operator alat Kepala unit laboratorium

1050

TLTSTT

AP.5.5


3. Ada bukti staf yangterlatih melaksanakaninspeksi berkala dandidokumentasikan. (D,W)

D

W

Bukti inspeksi:1) Bukti form ceklis2) Bukti pelaksanaan inspeksioleh staf yang terlatih, dengan buktisertifikat pelatihan/kredensial di dalamfile kepegawaian Operator alat Staf terlatih IPSRS Kepala unit laboratorium

1050

TLTSTT

4. Ada bukti staf yangterlatih melaksanakanpemeliharaan berkala dandidokumentasikan. (D,W)

D

W

Bukti pelaksanaan pemeliharaanberkala oleh staf yang terlatih, denganbukti sertifikat pelatihan/kredensial didalam file kepegawaian Operator alat Staf terlatih IPSRS Kepala unit laboratorium

1050

TLTSTT

AP.5.5


5. Ada bukti staf yangterlatih melaksanakankalibrasi berkala dandidokumentasikan.(D,W)

D

W

Bukti pelaksanaan kalibrasi berkala olehstaf yang terlatih, dengan bukti sertifikatpelatihan / kredensial di dalam filekepegawaian dan/atau pihak ketiga yangsudah ditentukan.

Operator alat Staf terlatih IPSRS Kepala unit laboratorium

1050

TLTSTT

6. Ada daftar inventarisperalatanlaboratorium. (D)

D Bukti daftar inventaris peralatanlaboratorium.

1050

TLTSTT

AP.5.5

50

7. Ada bukti pelaksanaanmonitoring dan tindakanterhadap kegagalan fungsialat dan didokumentasikan.(D,W)

D

W

Bukti pelaksanaan monitoring dan tindakanterhadap kegagalan fungsi alat Operator alat Staf terlatih IPSRS Kepala unit laboratorium

1050

TLTSTT

8. Ada bukti pelaksanaanbila terjadi prosespenarikan (recall) dandidokumentasikan. (D,W)

D

W

Bukti pelaksanaan bila terjadi proses penarikankembali (recall) Operator alat Staf terlatih IPSRS Kepala unit laboratorium

1050

TLTSTT

AP.5.5

9. Terhadap kegiatan a) s/dg ) dalam Maksud dantujuan dilakukan evaluasiberkala dan tindak lanjut(D,W)

D

W

Bukti dilakukan evaluasi berkala dan tindak lanjutterhadap masing2 kegiatan a) s/d g) dalam Maksuddan Tujuan

Operator alat Staf terlatih IPSRS Kepala unit laboratorium

1050

TLTSTT

Maksud dan Tujuan AP.5.5Staf lab harus memastikan semua peralatan lab berfungsi dgn baik dan aman bagipenggunanya. Lab menetapkan dan melaksanakan program pengelolaanperalatan lab termasuk peralatan yg merupakan kerjasama dgn pihak ketiga ygmeliputi,a) Uji fungsib) Inspeksi berkalac) Pemeliharaan berkalad) Kalibrasi berkalae) Identifikasi dan inventarisasi peralatan laboratoriumf) Monitoring & tindakan terhadap kegagalan fungsi alatg) Proses penarikan (recall) oleh pabrik / vendorh) Pendokumentasian

Standar AP.5.6Reagensia essensial dan bahan lainnya tersedia secara teratur dan di evaluasiakurasi dan presisi hasilnya

Elemen Penilaian AP.5.6.1. RS menetapkan pengelolaan logistik lab, reagensia esensial, bahan lain yg

diperlukan, termasuk kondisi bila terjadi kekosongan sesuai peraturanperundangan. (lihat juga MFK.5, EP 1). (R)

2. Ada bukti pelaksanaan semua reagensia esensial disimpan dan diberi label,serta didistribusi sesuai pedoman dari pembuatnya atau instruksi padakemasannya (lihat juga MFK.5, EP 2). (D,O,W)

3. Ada bukti pelaksanaan evaluasi/audit semua reagen. (D,W)

(Langkah2 dasar pengelolaan logistik:1.Pengecekan stok, 2.Proses permintaan, 3.Proses suplai, 4.Proses terima-simpan.)

Pengelolaan logistikSiapkan daftar bahan

55

1. RS menetapkan pengelolaanlogistik laboratorium, reagensiaesensial, bahan lain yangdiperlukan, termasuk kondisi bilaterjadi kekosongan sesuai peraturanperundang-undangan. (lihatjugaMFK.5, EP 1). (R)

R 1) Regulasi tentangpengelolaan logistiklaboratorium, reagensiaessensial

2) Regulasi tentangpengelolaan logistiklaboratorium, reagensiaessensial termasuk bilaterjadi kekosongan

1050

TLTSTT

AP.5.6

56

2. Ada bukti pelaksanaan semuareagensia esensial disimpan dandiberi label, serta didistribusisesuai pedoman dari pembuatnyaatau instruksi pada kemasannya(lihat juga MFK.5, EP 2). (D,O,W)

D

O

W

1) Bukti pelaksanaan semuareagensia esensial disimpan dandiberi label

2) Bukti pelaksanaan distribusisesuai pedoman dari pembuatnyaatau instruksi pada kemasannya

Lihat tempat penyimpananreagensia Kepala/staf unit laboratorium Staf unit farmasi

1050

TLTSTT

AP.5.6

3. Ada bukti pelaksanaanevaluasi/audit semua reagen.(D,W)

D

W

Bukti pelaksanaan evaluasi/auditsemua reagen:1) Bukti form ceklis2) Bukti pelaksanaan audit minimal

aspek penyimpanan, pelabelan,tanggal kadaluarsa dan kondisi fisik.

Kepala/staf unit laboratorium Staf unit farmasi

1050

TLTSTT

Maksud dan Tujuan AP.5.6.RS menetapkan reagensia dan bahan2 lain yg selalu harus ada utkpelayanan lab bagi pasien. Suatu proses yg efektif utk pemesanan ataumenjamin ketersediaan reagensia esensial dan bahan lain yg diperlukan.Semua reagensia disimpan dan didistribusikan sesuai prosedur ygditetapkan. Dilakukan audit secara periodik utk semua reagensia esensialutk memastikan akurasi dan presisi hasil pemeriksaan, a.l. utk aspekpenyimpanan, label, kadaluarsa dan fisik. Pedoman tertulis memastikanpemberian label yg lengkap dan akurat utk reagensia dan larutan danakurasi serta presisi dari hasil.

1 2 3 4Reagensia Penyimpanan Label Kadaluarsa Fisik Ket

Aaaaa V V V VBbbbb V V V VCccccc V V V V…….

Form Audit Reagensia


Tgl : ….(bulanan)……

KARS Nico A. Lumenta

(Std AP 5.6 EP 3)

Standar AP.5.7Ada regulasi ttg pengambilan, pengumpulan, identifikasi, pengerjaan,pengiriman, penyimpanan, pembuangan spesimen dan dilaksanakan

Elemen Penilaian AP.5.71. Ada regulasi ttg pengambilan, pengumpulan, identifikasi, pengerjaan, pengiriman,

pembuangan spesimen (R)2. Ada bukti pelaksanaan permintaan pemeriksaan oleh PPA yg kompeten dan

berwenang (D,W)3. Ada bukti pelaksanaan pengambilan, pengumpulan dan identifikasi spesimen

sesuai dgn regulasi (D,W)4. Ada bukti pelaksanaan pengiriman, pembuangan, penyimpanan, pengawetan

spesimen sesuai dgn regulasi (D,W)5. Ada bukti pelaksanaan penerimaan, penyimpanan, telusur spesimen (tracking)

sesuai dgn regulasi. (D,W)6. Ada bukti pengelolaan pemeriksaan jaringan / cairan sesuai dgn regulasi. (D,W)7. Ditetapkan prosedur bila menggunakan lab rujukan (D)

Spesimen

60

1. Ada regulasi tentang pengambilan,pengumpulan, identifikasi, pengerjaan,pengiriman, pembuangan spesimen (R)

R Regulasi tentang spesimen meliputi:1) Pengambilan2) Pengumpulan3) Identifikasi4) Pengerjaan5) Pengiriman6) Pembuangan

10-0

TL-

TT

2. Ada bukti pelaksanaan permintaanpemeriksaan oleh PPA yang kompetendan berwenang (D,W)

D

W

Bukti permintaan pemeriksaan olehPPA yang kompeten dan berwenang PPA Staf unit laboratorium

1050

TLTSTT

AP.5.7

3. Ada bukti pelaksanaan pengambilan,pengumpulan dan identifikasi spesimensesuai dengan regulasi (D,W)

D

W

Bukti ceklis pelaksanaan pengambilan,pengumpulan dan identifikasispesimen sesuai regulasi• Staf laboratorium

1050

TLTSTT

4. Ada bukti pelaksanaan pengiriman,pembuangan, penyimpanan,pengawetan spesimen sesuai denganregulasi (D,W)

D

W

Bukti ceklis pelaksanaan pengiriman,pembuangan, penyimpanan,pengawetan spesimen• Staf unit laboratorium

1050

TLTSTT


5. Ada bukti pelaksanaan penerimaan,penyimpanan, telusur spesimen(tracking) sesuai dengan regulasi.(D,W)

D

W

Bukti ceklis pelaksanaan penerimaan,penyimpanan, telusur spesimen(tracking)

• Staf unit laboratorium

1050

TLTSTT

6. Ada bukti pengelolaan pemeriksaanjaringan/cairan sesuai dengan regulasi.(D,W)

D

W

Bukti ceklis pengelolaan pemeriksaanjaringan / cairan

• Staf unit laboratorium

1050

TLTSTT

7. Ditetapkan prosedur bilamenggunakan laboratorium rujukan. (D)

D Bukti pelaksanaan prosedur bilamenggunakan laboratorium rujukan

1050

TLTSTT

AP.5.7

Maksud dan Tujuan AP.5.7Regulasi dan implementasi meliputi,• Permintaan pemeriksaan• Pengambilan, pengumpulan dan identifikasi spesimen• Pengiriman, pembuangan, penyimpanan dan pengawetan spesimen• Penerimaan, penyimpanan, telusur spesimen (tracking). Telusur spesimen

dilaksanakan bila ada keluhan tidak ada hasil dari suatu spesimen yang telahdikirim atau bila ada permintaan tambahan pemeriksaan. Telusur spesimenbiasanya untuk spesimen yang diambil dalam waktu 24 jam atau lebih sesuaidengan regulasi.

Regulasi ini berlaku utk spesimen yg dikirim ke lab rujukan layanan lab utkdilakukan pemeriksaan. Pada jaringan / cairan tubuh yg diambil dgn tindakaninvasif, sbg standar penetapan diagnosis dilakukan pemeriksaan patologi anatomi(labinternal atau rujukan)

Standar AP.5.8RS menetapkan nilai normal dan rentang nilai untuk interpretasidan pelaporan hasil laboratorium klinis.

Elemen Penilaian AP.5.81.Ada regulasi ttg penetapan dan evaluasi rentang nilai normal

utk interpretasi, pelaporan hasil lab klinis. (R)2.Pemeriksaan lab harus dilengkapi dgn permintaan pemeriksaan

tertulis disertai dgn ringkasan klinis. (D,W)3.Setiap hasil pemeriksaan lab dilengkapi dgn rentang nilai

normal. (D)

Nilai normal/rujukan


1. Ada regulasi tentangpenetapan dan evaluasi rentangnilai normal untuk interpretasi,pelaporan hasil laboratoriumklinis. (R)

R Regulasi tentang penetapandan evaluasi rentang nilainormal

10-0

TL-

TT

2. Pemeriksaan laboratoriumharus dilengkapi denganpermintaan pemeriksaan tertulisdisertai dengan ringkasan klinis.(D,W)

D

W

Bukti permintaan pemeriksaanlaboratorium dilengkapi denganpermintaan tertulis disertaidengan ringkasan klinis

DPJP Staf unit laboratorium

1050

TLTSTT

3. Setiap hasil pemeriksaanlaboratorium dilengkapi denganrentang nilai normal. (D)

D Bukti hasil pemeriksaanlaboratorium dilengkapidenganrentang nilai normal

1050

TLTSTT

AP.5.8

Maksud dan Tujuan AP.5.8RS menetapkan rentang nilai normal/rujukan setiap jenis pemeriksaan.Rentang nilai dilampirkan di dalam laporan klinik, baik sbg bgn daripemeriksaan atau melampirkan daftar terkini, nilai ini yg ditetapkanpimpinan lab. Jika pemeriksaan dilakukan oleh lab rujukan, rentangnilai diberikan. Selalu harus dievaluasi dan direvisi apabila metodepemeriksaan berubah.

Standar AP. 5.9RS menetapkan regulasi untuk melaksanakan prosedur kendali mutupelayanan lab, di evaluasi dan dicatat sebagai dokumen.

Elemen Penilaian AP.5.91. RS menetapkan program mutu lab klinik meliputi a s/d e di Maksud dan tujuan. (R)2. Ada bukti pelaksanaan validasi metoda tes. (D,W)3. Ada bukti pelaksanaan surveilans harian dan pencatatan hasil pemeriksaan.(D,W)4. Ada bukti pelaksanaan audit tes reagen. (D,W) (5.6 EP 3)5. Ada bukti pelaksanaan tindakan koreksi cepat dan dokumentasinya terhadap

masalah yg timbul. (D,W)

PMI

Standar AP.5.9.1.Ada proses untuk pemantapan mutu eksternal sebagai tes pembanding mutu.Elemen Penilaian AP.5.9.11. Ada bukti pelaksanaan PME (D)2. Ada bukti tindak lanjut dari hasil PME (D)

PME

67

1. RS menetapkan program mutulaboratorium klinik meliputi a) s/d e) diMaksud dan tujuan. (R)

R Program mutu laboratoriumklinik,termasuk AP 5.9.1 sesuai denganTKRS 11 EP 2 dan PMKP 6 EP 2

1050

TLTSTT

2. Ada bukti pelaksanaan validasimetoda tes. (D,W)

DW

Bukti pelaksanaan validasi metoda tes Kepala unit laboratorium Staf unit laboratorium

1050

TLTSTT

3. Ada bukti pelaksanaan surveilansharian dan pencatatan hasilpemeriksaan.(D,W)

D

W

Bukti pelaksanaan surveilans hariandan pencatatan hasil pemeriksaan Kepala unit laboratorium Staf unit laboratorium

1050

TLTSTT

AP.5.9

4. Ada bukti pelaksanaan audit tesreagen. (lihat juga AP 5.6 EP 3). (D,W)

DW

Bukti pelaksanaan tes reagen Kepala unit laboratorium Staf unit laboratorium

1050

TLTSTT

5. Ada bukti pelaksanaan tindakankoreksi cepat dan dokumentasinyaterhadap masalah yang timbul. (D,W

D

W

Bukti pelaksanaan tindakan koreksicepat Kepala unit laboratorium Staf l unit aboratorium

1050

TLTSTT

Maksud dan Tujuan AP.5.9Kendali mutu yg baik sangat esensial bagi pelayanan lab agar lab dapatmemberikan layanan prima.Program kendali mutu (pemantapan mutu internal – PMI) mencakuptahapan Pra-analitik, Analitik dan Pasca analitik yang memuat a.l.a) Validasi tes yg digunakan utk tes akurasi, presisi, hasil rentang

nilaib) Dilakukan surveilans hasil pemeriksaan oleh staf yg kompetenc) Reagensia di tes (lihat juga, AP.5.6 .EP..)d) Koreksi cepat jika ditemukan kekurangane) Dokumentasi hasil dan tindakan koreksi


1. Ada bukti pelaksanaanPME (D)

D Bukti pelaksanaan PME 1050

TLTSTT

2. Ada bukti tindak lanjutdari hasil PME (D)

D Bukti tindak lanjut darihasil PME

1050

TLTSTT

AP.5.9.1

Maksud dan Tujuan AP.5.9.1Pemantapan Mutu Eksternal (PME) sebagai tes pembanding mutuadalah proses membandingkan seberapa baik kinerja (hasil) sebuah labdibandingkan dengan hasil sebuah lab lain. Tes ini dapat menemukanmasalah kinerja yg tidak dapat diketahui melalui mekanisme internal.RS dapat mengikuti program PME nasional dan atau internasional. Utkkepentingan ini, unit lab ikut program PME. Lab harus mengumpulkansertifikat ttg partisipasinya di dalam program. (Lihat juga, AP.5.10 danTKRS.11).s

Standar AP.5.10Laboratorium rujukan yg bekerja sama dgn RS mempunyai ijin,terakreditasi, ada sertifikasi dari pihak yg berwenang

Elemen Penilaian AP.5.101.Ada bukti ijin dan atau sertifikasi lab rujukan. (D,W)2.Ada bukti pelaksanaan PME lab rujukan. (D,W)3.Ada staf yg bertangg-jawab mereview dan menindaklanjuti hasil

pemeriksaan laboratorium yg diberikan. (D,W)4.Laporan tahunan PME lab rujukan diserahkan kpd pimpinan RS

utk evaluasi kontrak klinis tahunan. (D,W)

Lab rujukan

73

1. Ada bukti ijin dan atau sertifikasilaboratorium rujukan. (D,W)

D

W

Bukti izin dan sertifikasi laboratoriumrujukan Kepala unit laboratorium Staf unit laboratorium

1050

TLTSTT

2. Ada bukti pelaksanaan PMElaboratorium rujukan. (D,W)

D

W

Bukti pelaksanaan PME laboratoriumrujukan. Kepala unit laboratorium Staf unit laboratorium

1050

TLTSTT

3. Ada staf yang bertanggung jawabmereview dan menindak lanjuti hasilpemeriksaan laboratorium yangdiberikan. (D,W)

D

W

Bukti penetapan staf yang bertanggungjawab mereview dan menindaklanjutihasil pemeriksaan dari laboratoriumrujukan Kepala unit laboratorium Staf unit laboratorium terkait

1050

TLTSTT

AP.5.10

4. Laporan tahunan PME laboratoriumrujukan diserahkan kepada pimpinanRS untuk evaluasi kontrak klinistahunan. (D,W)

D

W

Bukti laporan tahunan PME laboratoriumrujukan Kepala unit laboratorium Staf unit laboratorium terkait

1050

TLTSTT

Maksud dan Tujuan AP.5.10Jika RS menggunakan pelayanan lab rujukan, informasi berikutdiperlukan:a)Copy surat ijin dari pihak berwenang yg menerbitkan ijinb)Copy sertifikat akreditasi dari program akreditasi lab yg diakuic)Bukti dokumen bahwa lab rujukan ikut serta program kendali mutu

(lihat juga, AP.5.9.1)Untuk pelayanan lab rujukan, maka RS secara teratur menerimalaporan dan mereview kontrol mutu dari pelayanan lab rujukan tsb.Individu yang kompeten mereview hasil kontrol mutu.

AP 5.10 (Data Kontrol Mutu Lab Rujukan)

AP 5.10 (Kontrol Mutu Lab Rujukan)

PELAYANAN DARAH

Elemen Penilaian AP.5.111. Ada regulasi ttg penyediaan dan pelayanan darah meliputi a) s/d h) pada

maksud dan tujuan sesuai dgn peraturan perUUan. (R)2. Pemberian darah harus mendapatkan persetujuan dari pasien atau keluarga,

yg sebelumnya telah mendapatkan penjelasan ttg tujuan, manfaat, risiko dankomplikasi pemberian transfusi darah dan produk darah. (D,W) (Lihat jugaHPK.2.1 EP 4, SKP 1 EP 4)

3. Ada bukti dilaksanakan monitoring dan evaluasi pemberian transfusi darahdan produk darah dan dilaporkan bila terjadi reaksi transfusi. (D,W) (Lihatjuga PAP.3.3 dan PMKP.11)

Standar AP.5.11RS menetapkan regulasi ttg penyelenggaraan pelayanan darah dan menjaminpelayanan yg diberikan sesuai peraturan perundang-undangan dan standarpelayanan

PELAYANAN DARAH

Elemen Penilaian PAP.3.31. Ada regulasi ttg pelayanan darah dan produk darah meliputi a) s/d h) di

maksud dan tujuan (lihat AP.5.11 EP.2) (R)2. Ada bukti pelaksanaan proses meliputi a) s/d f) di maksud tujuan (D,W)3. Ada bukti staf yg kompeten dan berwenang melaksanakan pelayanan

darah dan produk darah serta melakukan monitoring dan evaluasi (lihatAP.5.11, EP 1) (D, W)

➢Standar PAP.3.3.Pelayanan darah dan produk darah dilaksanakan sesuai peraturanperundang-undangan.

Yan Darah

Mengurangi/menekan RISIKO

80

1. Ada regulasi tentang penyediaandan pelayanan darah meliputi a) s/dh) pada maksud dan tujuan sesuaidengan peraturan perundang-undangan. (R)

R Regulasi tentang penyediaan danpelayanan darah, meliputi a) s/d h) padamaksud dan tujuan sesuai denganperaturan perUUan, termasuk bankdarah RS

1050

TLTSTT

AP.5.11

2. Pemberian darah harusmendapatkan persetujuan dari pasienatau keluarga, yang sebelumnya telahmendapatkan penjelasan tentangtujuan, manfaat, risiko dan komplikasipemberian transfusi darah danproduk darah. (D,W) (Lihat jugaHPK.2.1 EP 4, SKP 1 EP 4)

D

W

1) Bukti tentang penjelasan tentangtujuan, manfaat, risiko dan komplikasipemberian transfusi darah danproduk darah

2) Bukti persetujuan pemberian darahdan produk darah sesuai dengan PAB7.1

PPA Staf klinis Pasien/keluarga

1050

TLTSTT


3. Ada bukti dilaksanakanmonitoring dan evaluasipemberian transfusi darah danproduk darah dan dilaporkanbila terjadi reaksi transfusi.(D,W) (Lihat juga PAP 3.3 danPMKP 9.2 EP 2)

D

W

1) Bukti pelaksanaan monitoringdan evaluasi pemberiantransfusi darah dan produkdarah

2) Bukti pelaksanaan laporan bilaterjadi reaksi transfusi sesuaidengan PMKP 9.2 EP 2

Staf klinis Penanggung jawab manajemen

risiko Tim KPRS Kepala/staf unit

laboratorium/unit BDRS (BankDarah

1050

TLTSTT

AP.5.11

Standar AP.5.11.1RS menetapkan regulasi bhw seorang profesional yg kompeten danberwenang, bertangg-jawab utk penyelenggaraan pelayanan darah danmenjamin pelayanan yg diberikan sesuai peraturan perundangan dan standarpelayananElemen Penilaian AP.5.11.11. Seorang profesional yg kompeten dan berwenang, ditetapkan bertangg-

jawab utk pelayanan darah dan tranfusi (lihat juga, PAP.3.3; TKRS.9) (R)2. Ada supervisi meliputi a) s/d d) h) di maksud dan tujuan.(D,W)

Standar AP.5.11.2RS menetapkan program dan pelaksanaan kendali mutu pelayanandarah sesuai peraturan perundang-undangan.

Elemen Penilaian AP.5.11.21. Ditetapkan program kendali mutu. (R)2. Ada bukti pelaksanaan program kendali mutu. (D,W)

83

Elemen Penilaian Telusur Skor1. Seorang profesional yangkompeten dan berwenang, ditetapkanbertanggungjawab untuk pelayanandarah dan tranfusi (lihat juga, PAP.3.3;TKRS.9) (R)

R Regulasi tentang penetapanpenanggung jawab pelayanan darah dantransfusi yang kompeten dan berwenang

10-0

TL-

TT

2. Ada supervisi meliputi a) s/d d) dimaksud dan tujuan.(D,W)

D

W

Bukti supervisi : Bukti form check list (ceklis) Bukti pelaksanaan supervisi

Kepala/staf unit laboratorium/unit BDRS(Bank Darah

1050

TLTSTT

AP.5.11.1

1. Ditetapkan program kendali mutu.(R)

R Regulasi tentang program kendali mutusesuai dengan TKRS 11 EP 2 dan PMKP 6EP 2

10-0

TL-

TT2. Ada bukti pelaksanaan programkendali mutu. (D,W)

DW

Bukti pelaksanaan program kendali mutu Kepala/staf unit laboratorium/unit

BDRS (Bank Darah Komite/tim PMKP

1050

TLTSTT

AP.5.11.2

Maksud dan Tujuan AP.5.11, AP 5.11.1 dan AP 5.11.2Pelayanan darah, yg diselenggarakan di RS, harus berada dibawah tangg-jawab seorang profesionaldgn pendidikan, keahlian, pengalaman yg memenuhi syarat dan berdasar peraturan perUUan d.h.i.kerjasama dgn PMI (Palang Merah Indonesia). Staf tsb bertangg-jawab thd semua aspek pelayanandarah di RS.Lingkup pelayanan meliputi penetapan, pelaksanaan, dokumentasi dan proses untuk,a) pemberian persetujuan (informed consent)b) permintaan darahc) tes kecocokand) pengadaan darahe) penyimpanan darahf) identifikasi pasieng) distribusi dan pemberian darahh) monitoring pasien dan responsProses kendali mutu dari semua jenis pelayanan dilaksanakan dan terdokumentasi utk memastikanterselenggaranya pelayanan darah dan atau transfusi yg aman. Donor darah dan pelayanan transfusidilaksanakan sesuai peraturan perUUan dan standar praktek yg diakui.Sebelum dilakukan pemberian darah harus ada penjelasan dari DPJPnya dan persetujuan dari pasienatau keluarga.Selama pemberian transfusi darah harus dilakukan monitoring dan evaluasi, dan dilaporkan bila adareaksi transfusi

PENDAHULUANPemberian transfusi darah merupakan bagian dari yankes untuk penyembuhanpenyakit /pemulihan kesehatan

PP No. 7 tahun 2011 tentang Pelayanan DarahPemberian transfusi darah merupakan tindakan medis berisikoTransfusi dibawah tanggung jawab dokter dan perawat kompetenTransfusi darah hanya dapat dilakukan di RS

Pemberian transfusi darah meliputi kegiatan permintaan darah, menyiapkan darahsebelum transfusi, pengawasan atas adanya reaksi transfusi serta pencatatan danpelaporan kegiatan

85(dr.Putri Srihartaty, M.Biomed Keamanan Transfusi Darah di RS)

RISIKO TRANSFUSI Reaksi transfusi darah terjadi pada sekitar 10% penerima transfusi

Transfusi hanya dilaksanakan jika keuntungan jelas melebihi risiko

Pasien harus diberitahu atas kemungkinan reaksi transfusi yang dapat terjadi, keuntungan,alternatif dan konsekuensi dari penolakan transfusi.

Persetujuan pasien berupa penanda tanganan informed consent

Kebanyakan reaksi transfusi yang mengancam nyawa terjadi pada awal transfusi, oleh karena itupasien harus dimonitor dengan seksama selama transfusi

Setiap reaksi transfusi terjadi, perlu dilakukan penanganan dengan tepat dan pelacakan atasdarah dan komponen darah yang bersangkutan

86(dr.Putri Srihartaty, M.Biomed Keamanan Transfusi Darah di RS)

Alur Pemeriksaan Pra Transfusi (PMK 91 Tahun 2015)

Permintaan darah

Form permintaan& sampel pasien

lengkap ?Tidak Ya

Penyediaan darah di BDRS

Kompatibel ?Tidak Ya

Distribusi darah dari BDRS

Suhu transportasi ?Tidak terpenuhi Terpenuhi

Batalkan Persiapan darah di bangsal

Penyiapan pasien

Label ?Kondisi darah ?

Informedconsent ?

Transfusi darah

Stop TransfusiLacak

Reaksi Transfusi?

SesuaiTidak sesuai

Ada

Ada

Batalkan

Batalkan

Batalkan

Batalkan

Tidak ada

Tidak

lanjutkantransfusi

ALUR KERJAPEMBERIAN DARAH

(dr.Putri Srihartaty, M.Biomed Keamanan Transfusi Darah di RS)

PedomanCPOB

untuk UTDdan PusatPlasma-pheresis

PMK No. 92/2015Tentang Juknis

Kerjasama PKM,UTD dan RS dalamPelayanan Darah

untukmenurunkan AKI

PMK No.91/2015TentangStandar

PelayananDarah

PMKNo. 83/2014Tentang UTD,

BDRS &Jejaring

PelayananDarah

PeraturanPemerintahNo. 7/2011

TentangPelayanan

Darah

UU No.36/2009Tentang

Kesehatan

PAYUNG HUKUM PELAYANAN DARAH

89

90

UTD• Jenis, pengorganisasian, persyaratan, perijinan dan

penyelenggaraan UTD, serta pencatatan, pelaporan,dan pembiayaan pelayanan darah

BDRS• Penyelenggaraan, persyaratan, pengorganisasian,

pencatatan, pelaporan dan pembiayaan BDRS

Jejaring Pelayanan Darah• Jejaring penyediaan darah dan informasi• Pembinaan dan pengawasan

PERMENKES NO. 83 TAHUN 2014TENTANG UTD, BDRS DAN JEJARING PELAYANAN

TRANSFUSI DARAH

Permenkes No. 83/2014 tentang UTD, BDRS dan Jejaring

91

Pasal 40Pasal 40

Setiap rumah sakitwajib memiliki BDRSSetiap rumah sakit

wajib memiliki BDRS

UTD RS merangkapsbg BDRS

UTD RS merangkapsbg BDRS

Pasal 41Pasal 41

Dalam hal BDRS belummampu melakukan tugas

BDRS dapat melakukan kerjasama dengan BDRS lain ataumerujuk ke UTD wilayahnya

Dalam hal BDRS belummampu melakukan tugas

BDRS dapat melakukan kerjasama dengan BDRS lain ataumerujuk ke UTD wilayahnya

Pasal 42Pasal 42

BDRS = unit pelayananyang ditetapkan olehdirektur RS dan dapatmenjadi bagian dari

laboratorium medik di RS

BDRS = unit pelayananyang ditetapkan olehdirektur RS dan dapatmenjadi bagian dari

laboratorium medik di RS

Wajib memasang papannama

Wajib memasang papannama

Permenkes No. 83/2014 tentang UTD, BDRS dan Jejaring

92

Pasal 49: TenagaPasal 49: Tenaga

• Teknisi transfusi darah;dan/atau

• DIII Ahli Teknologi Lab Medikbersertifikat pengetahuan danketerampilan pengolahan,penyimpanan, distribusi darahdan uji saring serologipratransfusi

Pasal 55Pasal 55

• Tenaga administrasi paling dgketerampilan manajemen data,pencatatan dan pelaporan

TUGAS BDRS

93

Perencanaan kebutuhan darah dan menerima darahyang sudah diuji saring dari UTDPerencanaan kebutuhan darah dan menerima darahyang sudah diuji saring dari UTD

Menyimpan dan memantau persediaan darahMenyimpan dan memantau persediaan darah

Melakukan uji silang serasiMelakukan uji silang serasi

Melakukan rujukan silang serasiMelakukan rujukan silang serasi

TUGAS BDRS

94

Menyerahkan darah yang cocok bagi pasienMenyerahkan darah yang cocok bagi pasien

Melacak penyebab reaksi transfusiMelacak penyebab reaksi transfusi

Mengembalikan darah yang tidak layak pakai ke UTDMengembalikan darah yang tidak layak pakai ke UTD

PMK 83/2014 : UTD, BDRS, Jejaring Yan TD

INDIKATOR MUTUPELAYANAN DARAH DI BDRS

• KPI Teknis, diantaranya:– Permintaan darah

• Dokumen perencanaan kebutuhan darah• Formulir permintaan darah

– Transportasi darah• Fasilitas dan tenaga yang melakukan transportasi• Jumlah darah yang rusak selama transportasi

– Penyimpanan darah• Fasilitas dan tenaga yang melakukan penyimpanan• Kendali mutu komponen darah• % kerusakan komponen darah akibat penyimpanan• Jumlah kejadian penyimpangan suhu penyimpanan• % screen-hold

98

INDIKATOR MUTUPELAYANAN DARAH DI BDRS

• KPI Teknis, diantaranya:– Uji imunohematologi

• % perbedaan hasil uji gol darah di UTD vs BDRS• Uji kecocokan• Uji antibodi darah pasien

– Hemovigillance• % reaksi transfusi• % reaksi transfusi yang dirujuk ke BDRS dan UTD• Pembahasan reaksi transfusi

– Distribusi Darah• % pendistribusian darah melalui BDRS dan langsung ke pasien• % pengembalian darah dari rungan karena kerusakan selama distribusi• % penggunaan darah di ruangan sesuai intruksi penggunaan

99

Terima kasih AP – LABOR

ws snars ed. 1.1. - dr. galih endradita m · 2020-02-19 · disertai uraian tugas, tanggung jawab...

Documents