ws snars ed. 1.1. · 2020-02-19 · direncanakan dan dilaksanakan secara hati-hati. rencana...

dr. Nico A. Lumenta, K.Nefro, MM, MHKesKomisi Akreditasi Rumah Sakit

WS SNARS Ed. 1.1.

Bab. 5 Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB)

No Standar EP1 PAB.1 32 PAB.2 43 PAB.2.1 64 PAB.3 45 PAB.3.1 36 PAB.3.2 37 PAB.3.3 38 PAB.4 29 PAB.4.1 210 PAB.5 311 PAB.5.1 3

2

No Standar EP12 PAB.6 313 PAB.6.1 414 PAB.7 315 PAB.7.1 316 PAB.7.2 317 PAB.7.3 418 PAB.7.4 419 PAB.8 420 PAB.8.1 6

20 Std 70 EPAnestesi 43 epBedah 27 ep

(61 %)

(39 %)

I. Baca dengan Cermat, Berulang, Komprehensif, Vertikal :

SEMI-AS = StandarE = Elemen PenilaianM = Maksud & TujuanI = InstrumenA = Acuan ke Peraturan PerUUan, Etika Profesi, Standar

Profesi, Standar Internasional.

II. Setelah memahami SEMI-A maka tentukan substansinya :1) Apa yang : Harus/Wajib ada atau dilakukan - Must have/do2) Apa yang : Bila ada akan lebih baik - Nice to have/do3) Adakah Interlink / Horizontal ke Std-EP lain.

Pola SEMI-A

UnitKm Bedah

KmBersalin Endo

skopi

MRI/CTScan

CatLabIGD

Ka YanAnest

Pelayanan Anestesi Termasuk SedasiModerat & Dalam yang Terintegrasi

Terintegrasi :1. Kepala Pelayanan PAB 22. Kompetensi Staf

Pelayanan :

1. Anestesi

2. Sedasi Dalam

3. Sedasi Moderat

ICU

GAMBARAN UMUM

5

-Tindakan anestesi, sedasi, dan intervensi bedah merupakan proses yg kompleks dansering dilaksanakan di RS. Hal tsb memerlukan:1) asesmen pasien yg lengkap dan menyeluruh,2) perencanaan asuhan yg terintegrasi,3) pemantauan yg terus menerus,4) transfer ke ruang perawatan berdasarkan kriteria tertentu,5) rehabilitasi,6) transfer ke ruangan perawatan dan pemulangan.-Anestesi dan sedasi umumnya merupakan suatu rangkaian proses yang dimulai darisedasi minimal hingga anastesi penuh. Karena respons pasien dapat berubah-ubahsepanjang berlangsungnya rangkaian tsb, maka penggunaan anestesi dan sedasi diatursecara terpadu. Dalam bab ini dibahas anestesi dan sedasi sedang dan dalam dimanaketiganya berpotensi membahayakan refleks protektif pasien terhadap fungsipernafasannya. Dalam bab ini tidak dibahas penggunaan sedasi minimal (anxiolysis, ataupenggunaan sedasi untuk penggunaan ventilator). Karenanya penulisan istilah agarlengkap : sedasi moderat dan dalam. Disarankan membuat juga regulasi tentang sedasiminimal.

-Karena tindakan bedah juga merupakan tindakan yg berisiko tinggi, maka harusdirencanakan dan dilaksanakan secara hati-hati. Rencana prosedur operasi danasuhan pasca operasi dibuat berdasarkan asesmen dan didokumentasikan.Standar pelayanan anestesi dan bedah berlaku di area manapun dalam RS ygmenggunakan anestesi, sedasi sedang dan dalam, dan juga pada tempatdilaksanakannya prosedur pembedahan dan tindakan invasif lainnya ygmembutuhkan persetujuan tertulis (informed consent) (Lihat HPK.6.4). Area inimeliputi ruang operasi RS, rawat sehari, klinik gigi, klinik rawat jalan, endoskopi,radiologi, gawat darurat, perawatan intensif dan tempat lainnya.-Tindakan anestesi lokal yang dikerjakan antara lain di IGD, Rawat Jalan, Kamaroperasi Mata, Radiologi, dsb tetap dilakukan monitoring fisiologis dan dicatat di formtersendiri (Lihat PAB 6 dan AP 1.5).

6

ORGANISASI DAN MANAJEMEN

7

Elemen Penilaian PAB.1.1. RS menetapkan regulasi ttg pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam

yg memenuhi standar profesi, peraturan perUUan. (R)2. Pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam yg adekuat, reguler dan

nyaman, tersedia utk memenuhi kebutuhan pasien (O,W)3. Pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam (termasuk pelayanan yg

diperlukan untuk kegawat daruratan) tersedia 24 jam. (O,W)

Standar PAB.1.RS menyediakan pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam)utk memenuhi kebutuhan pasien, dan pelayanan tsb memenuhi peraturanperundang-undangan dan standar profesi.

Yan Anestesi, Sedasi M-D

Yan yang seragam

8

Elemen Penilaian Telusur Skor

1. Rumah Sakit menetapkan regulasitentang pelayanan anestesi, sedasimoderat dan dalam yg memenuhistandar profesi, peraturan perUUan (lihatPAB 2 dan 3). (R)

R Regulasi tentang pelayanananestesi, sedasi moderat dandalam, termasuk keseragamanpelayanan anestesi, sedasi moderatdan dalam.

10-0

TL-

TT

2. Pelayanan anestesi, sedasi moderatdan dalam yg adekuat, reguler dannyaman, tersedia utk memenuhikebutuhan pasien (O,W)

O

W

Elemen Penilaian PAB 1

• Kepada unit pelayanan• Staf anestesi, termasuk

penata/perawat anestesi

1050

TLTSTT

3. Pelayanan anestesi, sedasi moderatdan dalam (termasuk pelayanan ygdiperlukan untuk kegawat daruratan)tersedia 24 jam. (O,W)

O

W

Lihat sumber daya untuk pelayanananestesi sedasi moderat dan dalamuntuk gawat darurat tersedia 24 jamantara lain daftar jaga staf terkait,catatan pelayanan 24 jam .• Kepala unit pelayanan• Staf anestesi

1050

TLTSTT

PAB.1

Maksud dan Tujuan PAB.1.Sedasi dan anestesi biasanya diartikan sbg satu jalur layanan berkesinambungandari sedasi minimal sampai anestesi dalam. Respons pasien bergerak mengikutijalur ini dan selama menjalani perjalanan ini pasien menghadapi risiko pd refleksprotektif jalan nafas pasien. Sedasi dan anestesi adalah proses kompleks shgharus diintegrasikan kedalam rencana asuhan. Sedasi dan anestesi membutuhkanasesmen lengkap dan komprehensif serta monitoring pasien terus menerus.RS mempunyai suatu sistem utk pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalamutk melayani kebutuhan pasien, kebutuhan pelayanan klinis yg ditawarkan dankebutuhan para PPA, dimana pelayanan tsb memenuhi peraturan perUUan danstandar profesi.Pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam (termasuk layanan yg diperlukanutk kegawat daruratan) tersedia 24 jam.

9

10

Standar PAB.2.Ada staf medis anestesi yg kompeten dan berwenang, bertangg-jawabuntuk mengelola pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam.

Elemen Penilaian PAB.2.1. Ada regulasi RS yg mengatur pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam

seragam di seluruh RS (Lihat PAP.1.EP.1) dan berada dibawah tangg-jawabseorang dokter anestesi sesuai peraturan perUUan (Lihat TKRS 5) (R)

2. Ada bukti penangg-jawab pelayanan anestesi utk mengembangkan,melaksanakan, menjaga regulasi seperti elemen a) s/d d) di maksud dan tujuan(D,W).

3. Ada bukti penanggung jawab menjalankan pengawasan administrasi danprogram pengendalian mutu. (D,W)

4. Ada bukti pelaksanaan supervisi dan evaluasi pelaksanaan pelayanan anestesi,sedasi moderat dan dalam di seluruh RS. (D,W)

Kepala Pelayanan Anestesi, Sedasi M-D,SK, UTW, Pola kerja

KARS, Nico A. Lumenta 11


1. Ada regulasi RS yangmengaturpelayanan anestesi, sedasimoderat dan dalam seragam diseluruh RS (lihat PAP 1 EP 1) danberada dibawah tanggung jawabseorang dokter anestesi sesuaiperaturan perundang-undangan(lihat TKRS 5). (R)

R Regulasi tentang:1) Pelayanan anestesi, sedasi moderat

dan dalam yang seragam danterintegrasi diseluruh tempatpelayanan di rumah sakit

2) Penetapan penanggung jawabpelayanan anestesi, sedasi moderatdan dalam disertai uraiang tugas,tanggung jawab dan wewenang sertarencana kegiatan

10-0

TL-

TT

PAB.2

12

2. Ada bukti penanggungjawab pelayanan anestesimengembangkan,melaksanakan, menjagaregulasi seperti elemen a)s/d d) di maksud dan tujuan.(D,W)

D

W

Bukti pelaksanaan rencana kegiatan penanggungjawab pelayanan anestesi sesuai uraian tugas,tanggung jawab dan wewenang meliputi elemen as/d d pada maksud dan tujuan (KKS 2.3 EP 3)

Penanggung jawab pelayanan anestesi Staf anestesi

1050

TLTSTT

3. Ada bukti penanggungjawab menjalankanpengawasan administrasidan program pengendalianmutu. (D,W)

D

W

• Bukti penanggungjawab menjalankanpengawasan administrasi

• Bukti penanggung jawab pelayanan anestesimelaksanakan PMKP pelayanan anestesi dansedasi


1050

TLTSTT

PAB.2

4. Ada bukti pelaksanaanmonitoring dan evaluasipelaksanaan pelayanananestesi, sedasi moderat dandalam di seluruh bagianRumah Sakit . (D,W)

D

W

Bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan anestesi,sedasi moderat dan dalam


1050

TLTSTT

Maksud dan Tujuan PAB.2.Pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam berada dibawah penangg-jawab pelayanan anestesi yg memenuhi peraturan perUUan. Tangg-jawabpelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam meliputi:a) mengembangkan, menerapkan, dan menjaga regulasib) melakukan pengawasan administratifc) menjalankan program pengendalian mutu yg dibutuhkand) memonitor dan evaluasi pelayanan anestesi, sedasi moderat dan

dalam

13

14

(PMK 519/2011 Ped PenyelenggaranYan Anest & Terapi Intensif di RS)

PAB 2.1Program mutu dan keselamatan pasien pada pelayanan anestesi, sedasimoderat dan dalam dilaksanakan dan didokumentasikan

a 15

Elemen Penilaian PAB 2.11. RS menetapkan program mutu dan keselamatan pasien dalam pelayanan anestesi,

sedasi moderat dan dalam. (lihat PMKP 2.1) (R)2. Ada bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan asesmen pra sedasi dan pra

anestesi. (D,W)3. Ada bukti monitoring dan evaluasi proses monitoring status fisiologis selama

anestesi. (D,W)4. Ada bukti monitoring dan evaluasi proses monitoring proses pemulihan anestesi dan

sedasi dalam. (D,W)5. Ada bukti monitoring dan evaluasi evaluasi ulang bila terjadi konversi tindakan dari

lokal/regional ke general. (D,W)6. Ada bukti pelaksanaan program mutu dan keselamatan pasien dalam anestesi,

sedasi moderat dan dalam dan diintegrasikan dgn program mutu RS (lihat PMKP 2.1). (D,W)

Program Mutu-Safety Yan An, S M-D

16

1. RS menetapkan programmutu dan keselamatanpasien dalam pelayanananestesi, sedasi moderatdan dalam (lihat PMKP 2.1).(R)

R Regulasi tentang penetapan pengukuran mutudan pelaporan insiden keselamatan pasien dalampelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam,sesuai TKRS 11 EP 1

10-0

TL-

TT

2. Ada bukti monitoring danevaluasi pelaksanaanasesmen pra sedasi dan praanestesi. (D,W)

D

W

Bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaanasesmen pra sedasi dan pra anestesi, berupaanalisis data, termasuk kepatuhan terhadapstandar

Penanggung jawab pelayanan anestesi Staf anestesi Komite/tim PMKP

1050

TLTSTT

PAB.2.1

3. Ada bukti monitoring danevaluasi proses monitoringstatus fisiologis selamaanestesi. (D,W)

D

W

Bukti monitoring dan evaluasi status fisiologisselama anestesi dan sedasi, berupa analisisdata, termasuk kepatuhan terhadap standar

Penanggung jawab pelayanan anestesi Komite/tim PMKP

1050

TLTSTT

17

4. Ada bukti monitoring danevaluasi proses monitoring,proses pemulihan anestesidan sedasi dalam. (D,W)

D

W

Bukti monitoring dan evaluasi prosespemulihan pasca anestesi dan sedasi, berupaanalisis data, termasuk kepatuhan terhadapstandar

Penanggung jawab pelayanan anestesi Komite/tim PMKP

1050

TLTSTT

PAB.2.1

5. Ada bukti monitoring danevaluasi evaluasi ulang bilaterjadi konversi tindakan darilokal/regional ke general.(D,W)

D

W

Bukti monitoring dan evaluasi konversitindakan dari lokal/regional ke general, berupaanalisis data, termasuk kepatuhan terhadapstandar Penanggung jawab pelayanan anestesi Komite/tim PMKP

1050

TLTSTT

6. Ada bukti pelaksanaanprogram mutu dankeselamatan pasien dalamanestesi, sedasi moderat dandalam dan diintegrasikandgn program mutu RS (lihatPMKP 2.1). (D,W)

D

W

Bukti dokumentasi pelaksanaan program mutudan keselamatan pasien dalam anestesi dansedasi sudah diintegrasikan dengan programPMKP RS Penanggung jawab pelayanan anestesi Komite/tim PMKP

1050

TLTSTT

Maksud dan tujuan Standar 2.1Pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam merupakan suatu tindakan yangberisiko, karena itu perencanaannya dan pelaksanaannya membutuhkan tingkatkehati-hatian dan akurasi tinggi. Sehubungan dengan hal itu RS menetapkanprogram mutu dan keselamatan pasien pada pelayanan anestesi, sedasi moderatdan dalam yg merupakan bagian dari program mutu dan keselamatan pasienmeliputi a.l. tapi tidak terbatas pada:a) pelaksanaan asesmen pra sedasi dan pra anestesib) proses monitoring status fisiologis selama anestesic) proses monitoring proses pemulihan anestesi dan sedasi dalamd) evaluasi ulang bila terjadi konversi tindakan dari lokal/regional ke general.

a 18

a 19

PMK 519/2011 Pedoman Penyelenggaraan Yan Anestesi& Terapi Intensif di RS

PELAYANAN SEDASIStandar PAB.3.Pemberian sedasi moderat dan dalam dilakukan sesuai regulasi yg ditetapkan

Elemen Penilaian PAB.31. Ada regulasi RS yg menetapkan pemberian sedasi yg seragam di semua tempat

di RS sesuai peraturan perUUan ditetapkan dan dilaksanakan sesuai elemen a)s/d d) spt yg disebut di maksud dan tujuan (R)

2. Ada bukti pelaksanaan sedasi sesuai regulasi yg ditetapkan (D,O,W)3. Peralatan emergency tersedia dan digunakan sesuai dgn jenis sedasi, umur

dan kondisi pasien (D,O)4. Staf yg terlatih dan berpengalaman dalam memberikan bantuan hidup lanjut

(advance) harus selalu tersedia dan siaga selama tindakan sedasi dikerjakan(D,O,W)

Sedasi Moderat & Dalam

KARS, Nico A. Lumenta21

1. Ada regulasi RS yg menetapkanpemberian sedasi yg seragam di semuatempat di RS sesuai peraturan perundang-undangan ditetapkan dan dilaksanakansesuai elemen a) s/d d) spt yg disebut dimaksud dan tujuan (lihat juga PAB 3.2 EP 1sampai dengan 3) (R)

R Regulasi tentang pelayanansedasi M-D (moderat-dalam)yang seragam di semua tempatdi RS

10-0

TL-

TT

2. Ada bukti pelaksanaan sedasi sesuairegulasi yang ditetapkan (D,O,W)

D

O

W

Bukti dokumentasi pelaksanaansedasi

Lihat sumber daya untukpelayanan sedasi

Penanggung jawabpelayanan anestesi

Staf anestesi

1050

TLTSTT

PAB.3


3. Peralatan emergency tersediadan digunakan sesuai dgn jenissedasi, umur dan kondisi pasien(D,O)

D

O

Daftar peralatan dan obat-obatemergensi untuk pelayanan sedasi

Lihat ketersediaan sumber daya sesuaidaftar

1050

TLTSTT

4. Staf yang terlatih danberpengalaman dalam memberikanbantuan hidup lanjut (advance)harus selalu tersedia dan siagaselama tindakan sedasi dikerjakan(D,O,W)

D

O

W

Daftar dinas PPA yang kompeten danberwenang untuk memberikan bantuanhidup lanjut (advance) selama tindakansedasi dilakukan

Lihat daftar dinas dan ketersediaansumber daya

Penanggung jawab pelayanananestesi

Staf anestesi

1050

TLTSTT

PAB.3

Maksud dan Tujuan PAB.3.Prosedur pemberian sedasi moderat dan dalam yg diberikan secara intravena, tidaktergantung berapa dosisnya.Prosedur pemberian sedasi dilakukan seragam ditempat pelayanan di dalam RStermasuk unit diluar kamar operasi. Karena prosedur pemberian sedasi, sepertilayaknya anestesi, mengandung risiko potensial kpd pasien. Pemberian sedasi kpdpasien harus dilakukan seragam dan sama di semua tempat di RS.Pelayanan sedasi yg seragam meliputi :a) kualifikasi staf yg memberikan sedasib) peralatan medis yg digunakanc) bahan yg dipakaid) cara pemonitoran di RS.Oleh sebab itu RS harus menetapkan pedoman spesifik tentang hal tsb diatas

Standar PAB.3.1Para profesional pemberi asuhan (PPA) yg kompeten dan berwenangmemberikan pelayanan sedasi moderat dan dalam serta melaksanakanmonitoring

24

Elemen Penilaian PAB.3.11. PPA yg bertangg-jawab memberikan sedasi adalah staf yg kompeten dalam hal paling

sedikit a) s/d d) di maksud dan tujuan (R)2. PPA yg bertangg-jawab melakukan pemantauan selama diberikan sedasi adalah staf yg

kompeten dalam hal, paling sedikit e) s/d h) di maksud dan tujuan (R)3. Kompetensi semua staf yg terlibat dalam sedasi tercatat dalam dokumen kepegawaian (lihat

KKS 5) (D,W)

PPA Yan Sedasi M-DSiapkan Daftar SDM

o PMK 519/2011 Pedoman Penyelenggaraan Yan Anestesi & Terapi Intensif di RSo PMK 31/2013 PENYELENGGARAAN PEKERJAAN PERAWAT ANESTESIo PMK 18/2016 IZIN DAN PENYELENGGARAAN PRAKTIK PENATA ANESTESI


1. PPA yang bertanggung jawabmemberikan sedasi adalah staf ygkompeten dalam hal paling sedikita) s/d d) di maksud dan tujuan (R)

R Regulasi berupa SPK dan RKK stafanestesi yang melakukan sedasi M-D

10-0

TL-

TT

2. PPA yang bertanggung jawabmelakukan pemantauan selamadiberikan sedasi adalah staf ygkompeten dalam hal, paling sedikite) s/d h) di maksud dan tujuan (R)

R Regulasi berupa SPK dan RKK stafanestesi, antara lain penata/perawatanestesi yang melakukan monitoringsedasi M-D

10-0

TL-

TT

PAB.3.1

3. Kompetensi semua staf yangterlibat dalam sedasi tercatat dalamdokumen kepegawaian (lihat KKS 6)(D,W)

D

W

Bukti pelaksanaan kredensialing padafile kepegawaian


Staf anestesi Kepala/staf SDM

1050

TLTSTT

Maksud dan Tujuan PAB.3.1Kualifikasi dokter, dokter gigi atau petugas lain yg bertangg-jawab terhadap pasienyg menerima tindakan sedasi sangat penting.Pemahaman berbagai cara memberikan sedasi terkait pasien dan jenis tindakan ygdiberikan, akan menaikkan toleransi pasien terhadap rasa tidak nyaman, rasa sakitdan atau risiko komplikasi.Komplikasi terkait pemberian sedasi terutama gangguan jantung dan paru.Sertifikasi dalam bantuan hidup lanjut sangat penting.Sbg tambahan, pengetahuan ttg farmakologi zat sedasi yg digunakan, termasuk zatreversal, mengurangi risiko terjadi kejadian yg tidak diharapkan.

26

(Maksud dan Tujuan PAB.3.1)Karena itu staf yg bertangg-jawab memberikan sedasi harus kompeten danberwenang dalam hal:a) Teknik dan berbagai macam cara sedasib) Farmakologi obat sedasi dan penggunaaan zat reversal (antidote-nya)c) Memonitor pasien dand) Bertindak jika ada komplikasi (lihat juga, KKS.10)Staf lain yg kompeten dapat melakukan pemantauan dibawah supervisi secaraterus menerus terhadap parameter fisiologis pasien dan memberi bantuan dalamhal tindakan resusitasi. Orang yg bertangg-jawab melakukan pemonitoran, haruskompeten dalam:e) pemonitoran yg diperlukanf) bertindak jika ada komplikasig) penggunaaan zat reversal (anti-dot)h) kriteria pemulihan (lihat juga, KKS.3)

27

Standar PAB.3.2RS menetapkan regulasi utk tindakan sedasi (moderat dan dalam) baik caramemberikan dan memantau berdasarkan panduan praktik klinis

28

Elemen Penilaian PAB.3.21. Dilakukan asesmen pra sedasi dan dicatat dalam rekam medis yg sekurang-

kurangnya berisikan a) s/d e) di maksud dan tujuan, utk evaluasi risiko dankelayakan tindakan sedasi bagi pasien sesuai regulasi yg ditetapkan RS(Lihat, AP.14) (D,W)

2. Seorang yg kompeten melakukan pemantauan pasien selama sedasi danmencatat hasil monitor dalam rekam medis (D,W)

3. Kriteria pemulihan digunakan dan didokumentasikan setelah selesai tindakansedasi (D,W)

Asesmen IAR

Lih PAB 3.1. butir e) sd h)

Pwat/PenataAn


1. Dilakukan asesmen pra sedasi dandicatat dalam rekam medis yg sekurang-kurangnya berisikan a) s/d e) di maksuddan tujuan, utk evaluasi risiko dankelayakan tindakan sedasi bagi pasiensesuai regulasi yg ditetapkan RS (D,W)

D

W

1) PPK terkait2) Bukti dalam rekam medis tentang

asesmen pra sedasi dengankonsep IAR sesuai PPK


Staf anestesi

1050

TLTSTT

2. Seorang yang kompeten melakukanpemantauan pasien selama sedasi danmencatat hasil monitor dalam rekammedis (D,W)

D

W

Bukti dalam rekam medis tentangmonitoring sedasi oleh staf anestesiyang kompeten sesuai PPK Penanggung jawab pelayanan

anestesi Staf anestesi

1050

TLTSTT

PAB.3.2

3. Kriteria pemulihan digunakan dandidokumentasikan setelah selesaitindakan sedasi.(D,W)

D

W

Bukti dalam rekam medis tentangkriteria pemulihan sesuai PPK


Staf anestesi

1050

TLTSTT


Asesmen Pra Anestesi/Sedasi

A

I

Maksud dan Tujuan PAB.3.2Tingkat kedalaman sedasi berlangsung dan berlanjut dari mulai ringan sampai sedasidalam dan pasien dapat menjalaninya dari satu tingkat ke tingkat yg lain.Banyak faktor berpengaruh thds respons pasien dan ini selanjutnya mempengaruhitingkat sedasi pasien. Faktor2 yg berpengaruh adalah obat yg dipakai, carapemberian obat dan dosis, umur pasien (anak, dewasa, lanjut usia), dan riwayatkesehatan pasien. Contoh, ada riwayat kerusakan organ utama, obat yg diminummungkin berinteraksi dgn obat sedasi, alergi obat, ada efek samping obat anestesiatau sedasi yang lalu.Jika status fisik pasien berisiko tinggi, dipertimbangkan pemberian tambahankebutuhan klinis lainnya dan diberikan tindakan sedasi yg sesuai.

31

(Maksud dan Tujuan PAB.3.2)Asesmen pra sedasi membantu menemukan faktor yg dapat berpengaruh padarespons pasien terhadap tindakan sedasi dan juga dapat ditemukan hal pentingdari hasil monitor selama dan sesudah sedasi.Profesional pemberi asuhan (PPA) yg kompeten dan berwenang melakukanasesmen pra sedasi sbb :a) mengidentifikasi setiap masalah saluran pernapasan yg dapat

mempengaruhi jenis sedasib) evaluasi pasien terhadap risiko tindakan sedasi.c) merencanakan jenis sedasi dan tingkat kedalaman sedasi yang diperlukan

pasien berdasar sedasi yg diterapkand) pemberian sedasi secara aman dane) evaluasi dan menyimpulkan temuan dari monitor selama dan sesudah

sedasi

32

(Maksud dan Tujuan PAB.3.2)Cakupan dan isi asesmen dibuat berdasarkan Panduan Praktik Klinis dan regulasiyg ditetapkan RS.Pasien yg sedang menjalani tindakan sedasi di monitor tingkat kesadarannya,ventilasi dan status oksigenisasi, variabel hemodinamik berdasar jenis obat sedasi ygdiberikan, jangka waktu sedasi, jenis kelamin dan kondisi pasien.Perhatian khusus ditujukan pada kemampuan pasien mempertahankan refleksprotektif, jalan napas yg teratur dan lancar, respon terhadap stimulasi fisik danperintah verbal.Staf yg kompeten bertangg-jawab melakukan pemonitoran status fisiologis pasiensecara terus menerus dan membantu memberikan bantuan resusitasi sampai pasienpulih dgn selamat.Setelah tindakan selesai dikerjakan, pasien masih tetap berisiko terhadap komplikasikrn keterlambatan absorsi obat sedasi, adanya depresi pernapasan dan kekuranganstimulasi akibat tindakan. Ditetapkan kriteria pemulihan pasien yg siap utk ditransfer(Lihat juga PMKP.8)

a 33

Standar PAB.3.3Risiko, manfaat dan alternatif berhubungan dgn tindakan sedasi moderat dandalam didiskusikan dgn pasien dan keluarga pasien atau dengan mereka ygmembuat keputusan yg mewakili pasien.

34

Elemen Penilaian PAB.3.31. Pasien dan atau keluarga atau pihak lain yg berwenang yg memberikan

keputusan dijelaskan ttg risiko, keuntungan dan alternatif tindakansedasi. ( D,W)

2. Pasien dan atau keluarga atau pihak lain yg berwenang diberi edukasittg pemberian analgesi pasca tindakan sedasi (D,W)

3. Dokter spesialis anestesi melaksanakan edukasi danmendokumentasikannya (D,W)

Informed consent Sedasi M-D


1. Pasien dan atau keluarga atau pihaklain yang berwenang yang memberikankeputusan dijelaskan tentang risiko,keuntungan dan alternatif tindakansedasi. (D,W)

D

W

Bukti pelaksanaan pemberianpenjelasan tentang risiko, keuntungandan alternatif tindakan sedasi

DPJP Pasien/keluarga

1050

TLTSTT

2. Pasien dan keluarga atau pihak lainyangg berwenang diberi edukasitentang pemberian analgesi pascatindakan sedasi. (D,W)

D

W

Bukti pelaksanaan pemberianpenjelasan tentang analgesi pascatindakan sedasi sesuai MKE 9 EP 4


1050

TLTSTT

PAB.3.3

3. Dokter spesialis anestesimelaksanakan edukasi danmendokumentasikannya. (D,W)

D

W

Bukti pelaksanan edukasi sesuaiMKE 9 EP 4


1050

TLTSTT

Maksud dan Tujuan PAB.3.3Rencana tindakan sedasi memuat pendidikan kepada pasien, keluargapasien atau mereka yang membuat keputusan mewakili pasien tentang risiko,manfaat dan alternatif terkait tindakan sedasi. Pembahasan berlangsungsebagai bagian dari proses mendapat persetujuan tindakan kedokteran untuktindakan sedasi sesuai peraturan perUUan yang berlaku.

36

Standar PAB.4Profesional pemberi asuhan (PPA) yg kompeten dan berwenang padapelayanan anestesi melakukan asesmen pra anestesi

37

Elemen Penilaian PAB.41. Asemen pra anestesi dilakukan untuk setiap pasien yang akan

operasi (Lihat AP.1) (D,W)2. Hasil asesmen didokumentasikan dalam rekam medis pasien.(D,W)

ASUHAN PASIEN ANESTESIAsesmen IAR

Standar PAB.4.1Profesional pemberi asuhan (PPA) yg kompeten dan berwenang padapelayanan anestesi melakukan asesmen pra induksiElemen Penilaian PAB.4.11. Asemen pra induksi dilakukan untuk setiap pasien sebelum dilakukan

induksi. (D,W)2. Hasil asesmen didokumentasikan dalam rekam medis pasien. (D,W)


1. Asemen pra anestesi dilakukanuntuk setiap pasien yang akan operasi(Lihat AP.1) (D,W)

D

W

Bukti dalam rekam medis tentangpelaksanaan asesmen pra anestesidengan konsep IAR oleh dokteranestesi sesuai PPK


1050

TLTSTT

2. Hasil asesmen didokumentasikandalam rekam medis pasien.(D,W)

D

W

Bukti dalam rekam medis tentangpelaksanaan asesmen pra anestesidengan konsep IAR oleh dokteranestesi sesuai PPK


1050

TLTSTT

PAB.4


1. Asemen pra induksi dilakukan untuksetiap pasien sebelum dilakukaninduksi. (D,W)

D

W

Bukti dalam rekam medis tentangpelaksanaan asesmen pra induksidengan konsep IAR oleh dokteranestesi sesuai PPK

DPJP

1050

TLTSTT

2. Hasil asesmen didokumentasikandalam rekam medis pasien. (D,W)

D

W

Bukti pelaksanaan dokumentasidalam rekam medis tentang asesmenpra induksi dengan konsep IAR olehdokter anestesi sesuai PPK

DPJP

1050

TLTSTT

PAB.4.1


h. 1/4 h. 2/4

A

A

KARS

Nama :Umur : L / PRegister :

1. Anamnesa (*) : ___________________________________________2. Pemeriksaan fisik (*) : ___________________________________________

3. Pemeriksaan Penunjang(*)

a. Laboratorium : ___________________________________________b. USG : ___________________________________________c. CT scan / MRI / MRCP / Rontgen : ___________________________________________d. Lain lain : ___________________________________________

4. Diagnosa Pre Anestesi : ___________________________________________

5. Status ASA : ___________________________________________

6. Masalah yang berkaitan dengan anestesi(*) : ___________________________________________

7. Rencana Anestesia. Tindakan : ___________________________________________b. Waktu dan Tempat : ___________________________________________

8. Resiko dari rencana prosedur pembiusan : ___________________________________________

9. Alternatif : ___________________________________________

10. Potensial komplikasi : ___________________________________________

11. Keuntungan dari prosedur anestesi ini : ___________________________________________

12. Transfusi : ___________________________________________

13. Persiapan anestesi : ___________________________________________a. _______________________________________________________________________________b. _______________________________________________________________________________c. _______________________________________________________________________________d. _______________________________________________________________________________e. _______________________________________________________________________________

14. Catatana. Telah dijelaskan kepada : _____________________________________b. Sebagai (pasien/wali/keluarga), hubungan : _____________________________________c. Tentang diagnosis, rencana operasi, berikut resiko, alternatif, komplikasi serta keuntungan prosedur

operasi : ____________________________________________________________________

Dokter Anestesi

__________________________Tanda tangan & Nama Lengkap

Rencana&Pra&Anestesi&

ASESMENPRA ANESTESI

PPA :Dokter

PerawatApotekerDietisienLainnya

Asesmen Pasien(Skrining, “Periksa Pasien”)

1. Informasi dikumpulkan :Anamnesa, pemeriksaan, pemeriksaan lain /penunjang, dsb2. Analisis informasi :Menetapkan Diagnosis / Masalah / KondisiUntuk mengidentifikasi Kebutuhan Yan Pasien3. Rencana Asuhan/Plan of Care :Merumuskan rencana dan sasaran terukurUntuk memenuhi Kebutuhan Yan Pasien

Pemberian Pelayanan,Implementasi Rencana,Intervensi, Monitoring

Proses Asuhan PasienPatient Care

1

2

AsesmenAwal

AsesmenUlangSOAP

Asesmen Ulang

I

A

R

Pencatatan:

Triple Aim PCC :1. Sasaran PPA2. Sasaran /

Harapan Pasien3. Sasaran MPP

43

Maksud dan Tujuan PAB.4 dan PAB 4.1Karena anestesi mengandung risiko tinggi, pemberiannya harus direncanakandengan hati hati.Asesmen pra anestesi adalah dasar dari perencanaan ini, utk mengetahui temuanapa pada monitor selama anestesi dan setelah anestesi, dan juga utk menentukanobat analgesi apa utk pasca operasi.Asesmen pra anestesi, berbasis IAR (Informasi, Analisis, Rencana) jugamemberikan informasi yg diperlukan utk:• Mengetahui masalah saluran pernapasan• Memilih anestesi dan rencana asuhan anestesi• Memberikan anestesi yg aman berdasarkan asesmen pasien, risiko yg

diketemukan, dan jenis tindakan• Menafsirkan temuan pada waktu monitoring selama anestesi dan pemulihan• Memberikan informasi obat analgesia yg akan digunakan pasca operasi

(Maksud dan Tujuan PAB.4 dan PAB 4.1)Dokter spesialis anestesi melakukan asesmen pra anestesi. Asesmen praanestesi dapat dilakukan sebelum masuk rawat inap atau sebelum dilakukantindakan bedah atau sesaat menjelang operasi, misalnya pada pasien darurat.Asesmen pra induksi berbasis IAR, terpisah dari asesmen pra anestesi, fokuspada stabilitas fisiologis dan kesiapan pasien untuk tindakan anestesi,berlangsung sesaat sebelum induksi anestesi.Jika anestesi diberikan secara darurat, asesmen pra anestesi dan pra induksidapat dilakukan berurutan atau simultan, namun dicatat secara terpisah (LihatPAB.6)

44

Standar PAB.5Rencana, tindakan anestesi dan teknik yang digunakan dicatat dandidokumentasikan di rekam medis pasien

45

Elemen Penilaian PAB.51. Ada regulasi ttg pelayanan anestesi setiap pasien direncanakan dan

didokumentasikan (R)2. Obat-obat anestesi, dosis dan rute serta teknik anestesi

didokumentasikan di rekam medis pasien (D,W)3. Dokter spesialis anestesi dan perawat yang mendampingi / penata

anestesi ditulis dalam form anestesi (D,W)

Form Yan Anestesi


1. Ada regulasi tentang pelayanananestesi setiap pasien direncanakandan didokumentasikan (R)

R Regulasi tentang pelayanan anestesiharus direncanakan dandidokumentasikan meliputi:1) Teknik anestesi2) Obat anestesi, dosis dan rute

10-0

TL

TT

2. Obat-obat anestesi, dosis dan ruteserta teknik anestesi didokumentasikandi rekam medis pasien. (D,W)

D

W

Bukti dalam rekam medis tentang:1) Teknik anestesi2) Obat anestesi, dosis dan rute

DPJP Staf anestesi

1050

TLTSTT

PAB.5

3. Dokter spesialis anestesi dan perawatyang mendampingi / penata anestesiditulis dalam form anestesi (D,W)

D

W

Bukti dalam rekam medis tercantumdokter spesialis anestesi dan penataanestesi

DPJP Staf anestesi

1050

TLTSTT

Maksud dan Tujuan PAB.5Tindakan anestesi direncanakan secara seksama dan didokumentasikan dalamrekam medis. Perencanaan mempertimbangkan informasi dari asesmen lainnya(misal dari hasil pemeriksaan, konsul, dll) dan mengidentifikasi tindakan anestesi ygakan digunakan, termasuk metode pemberiannya, pemberian medikasi dan cairanlain, serta prosedur pemonitoran dalam mengantisipasi pelayanan pasca anestesidan didokumentasikan di Rekam medis

47

Standar PAB 5.1.Risiko, manfaat dan alternatif dari tindakan anestesi didiskusikan denganpasien dan keluarga atau orang yang dapat membuat keputusan mewakilipasien

48

Elemen Penilaian PAB.5.1.1. Pasien dan atau keluarga atau pihak lain yg berwenang yg memberikan

keputusan dijelaskan tentang risiko, keuntungan dan alternatif tindakananestesi. (D,W)

2. Pasien dan atau keluarga atau pihak lain yg berwenang diberi edukasi ttgpemberian analgesi pasca tindakan anestesi. (D,W)

3. Dokter spesialis anestesi melaksanakan edukasi danmendokumentasikannya .(R,D)

Informed consenttindakan anestesi

49

1. Pasien dan atau keluarga atau pihaklain yg berwenang yg memberikankeputusan dijelaskan tentang risiko,keuntungan dan alternatif tindakananestesi. (D,W)

D

W

Bukti pelaksanaan pemberianpenjelasan tentang risiko,keuntungan dan alternatif tindakananestesi, termasuk konversi dariregional ke general DPJP Pasien/keluarga

1050

TLTSTT

2. Pasien dan atau keluarga atau pihaklain yg berwenang diberi edukasitentang pemberian analgesi pascatindakan anestesi. (D,W)

D

W

Bukti pelaksanaan pemberianpenjelasan tentang pemberiananalgesi pasca tindakan anestesisesuai MKE 9 EP 4 DPJP Pasien/keluarga

1050

TLTSTT

PAB.5.1

3. Dokter spesialis anestesimelaksanakan edukasi danmendokumentasikannya (R,D)

R

D

Regulasi tentang kewajiban dokteranestesi memberikan edukasi danmendokumentasikannya

Bukti pelaksanan edukasi sesuai MKE9 EP 4

1050

TLTSTT

Maksud dan Tujuan dari PAB.5.1.Proses perencanaan anestesi mencakup edukasi pasien, dan keluarga, ataupembuat keputusan atas risiko, manfaat dan alternatif yang berhubungandengan perencanaan anestesia dan analgesia pasca tindakan operatif,edukasi ini sebagai bagian dari proses untuk mendapatkan persetujuananestesi sebagaimana dipersyaratkan dalam HPK 6.4.EP 2.Dokter spesialis anestesi yang melakukan edukasi ini.

50

Standar PAB.6RS menetapkan regulasi utk menentukan status fisiologis dimonitor selamaproses anestesi dan bedah sesuai dgn panduan praktik klinis dandidokumentasikan di dalam form anestesi

51

Elemen Penilaian PAB.61. Ada regulasi jenis dan frekuensi pemantauan selama anestesi dan

operasi dilakukan berdasar status pasien pada pra anestesi, metodaanestesi yg dipakai, dan tindakan operasi yg dilakukan.(R)

2. Monitoring status fisiologis pasien sesuai dgn panduan praktik klinis(D,W)

3. Hasil pemonitoran dicatat di form anestesi (D,W)

Durante Anestesi

52

1. Ada regulasi jenis dan frekuensimonitoring selama anestesi dan operasidilakukan berdasar status pasien padapra anestesi, metoda anestesi ygdipakai, dan tindakan operasi ygdilakukan.(R)

R Regulasi tentang monitoring selamaanestesi dan operasi

10-0

TL

TT

2. Monitoring Pemantauan statusfisiologis pasien sesuai denganpanduan praktik klinis (D,W)

D

W

Bukti dalam rekam medis memuatmonitoring status fisiologis pasienyang menjalani anestesi temasukanestesi lokal, yang sesuai denganPPK DPJP Staf anestesi

1050

TLTSTT

PAB.6

3. Hasil monitoring dicatat di formanestesi (D,W)

D

W

Bukti dalam rekam medis memuatmonitoring status fiologis pasien yangmenjalani anestesi temasuk anestesilokal, yang sesuai dengan PPK

DPJP Staf anestesi

1050

TLTSTT

Maksud dan Tujuan PAB.6Monitoring fisiologis memberikan informasi terpercaya ttg status pasien selamaanestesi berjalan (umum, spinal, regional, lokal) dan pasca operasi. Hasil darimonitoring menjadi acuan pengambilan keputusan selama operasi berlangsungatau pasca operasi, misalnya reoperasi, atau pindah ke tingkat asuhan lainnya,atau lanjut ruang pulih.Informasi dari monitoring menentukan kebutuhan asuhan medis dan keperawatanserta kebutuhan diagnostik dan pelayanan lainnya. Hasil pemonitoran dicatat diform anestesi, untuk anestesi lokal dapat digunakan form tersendiri.Metode memonitor ditentukan oleh status pasien pada pra anestesi, jenis anestesiyg akan digunakan, dan kompleksitas operasi atau tindakan lain yg dilaksanakanselama anestesi. Pelaksanaan pemonitoran selama anestesi dan operasi harusdijalankan sesuai panduan praktik klinis. Hasil dari monitoring dicatat di rekammedik pasien (Lihat juga, PAB.4)

53

Standar PAB.6.1RS menetapkan regulasi utk memonitor status pasca anestesi setiap pasien,dan dicatat dalam rekam medis pasien. Pasien dipindah dari ruang pemulihanoleh staf yg kompeten dan berwenang, atau berdasarkan kriteria baku ygditetapkan.

54

Elemen Penilaian PAB 6.11. Pasien dipindahkan dari ruang pemulihan (atau jika monitoring pemulihan

dihentikan) sesuai alternatif a) s/d c) di maksud dan tujuan. (R)2. Waktu masuk ruang pemulihan dan dipindahkan dari ruang pemulihan

dicatat dalam form anestesi (D,O,W)3. Pasien dimonitor dalam masa pemulihan pasca anestesi sesuai regulasi RS

(D,O,W)4. Hasil monitoring dicatat di form anestesi (D)

Pasca Anestesi


1. Pasien dipindahkan dari ruangpemulihan (atau jika pemonitoranpemulihan dihentikan) sesuai alternatifa) s/d c) di maksud dan tujuan. (R)

R Regulasi tentang pemindahan pasiendari ruang pemulihan denganalternatif a) sampai dengan c)

10-0

TL-

TT

2. Waktu masuk ruang pemulihan dandipindahkan dari ruang pemulihandicatat dalam form anestesi (D,O,W)

D

O

W

Bukti dalam rekam medis memuatwaktu masuk ruang pemulihan dansaat dipindahkan

Lihat rekam medis

DPJP Staf anestesi

1050

TLTSTT

PAB.6.1


3. Pasien dimonitor dalam masapemulihan pasca anestesi sesuairegulasi RS (D,O,W)

D

O

W

Bukti dalam rekam medis memuatmonitoring dalam masa pemulihanpasca anestesi sesuai PPK

Lihat rekam medis

DPJP Staf anestesi

1050

TLTSTT

4. Hasil pemonitoran dicatat di formanestesi (D)

D Bukti dalam rekam medis memuatmonitoring dalam masa pemulihanpasca anestesi sesuai PPK

1050

TLTSTT

PAB.6.1

Maksud dan Tujuan PAB.6.1Monitoring selama periode anestesi menjadi acuan utk monitoring pada periode pasca anestesi.Pengumpulan data status pasien terus menerus secara sistematik menjadi dasar memindahkanpasien ke ruangan intensif atau ke unit rawat inap. Catatan monitoring menjadi acuan utkmenyudahi monitoring di ruang pemulihan atau sebagai acuan untuk pindah dari ruangpemulihan.Jika pasien dipindah langsung dari kamar operasi ke ruang intensif, monitoring danpendokumentasian diperlakukan sama dengan monitoring di ruang pulih.Keluar dari ruang pemulihan pasca anestesi atau menghentikan monitoring pada periodepemulihan dilakukan dgn mengacu ke salah satu alternatif dibawah ini:

57

Keluar dari ruang pemulihan pasca anestesi atau menghentikan monitoring pada periodepemulihan dilakukan dgn mengacu ke salah satu alternatif dibawah ini:a) Pasien dipindahkan (atau monitoring pemulihan dihentikan) oleh dokter anestesi.b) Pasien dipindahkan (atau monitoring pemulihan dihentikan) oleh penata/perawat anestesi

sesuai kriteria yang ditetapkan RS, dan rekam medis pasien membuktikan bahwa kriteria ygdipakai dipenuhi

c) Pasien dipindahkan ke unit yg mampu memberikan asuhan pasca anestesi atau pascasedasi pasien tertentu, seperti ICCU atau ICU.

Waktu tiba di ruang pemulihan dan waktu keluar didokumentasikan dalam form anestesi.

ASUHAN PASIEN BEDAH

Elemen Penilaian PAB.71. Ada regulasi ttg asuhan setiap pasien bedah direncanakan berdasar

informasi dari hasil asesmen (R)2. Diagnosis pra operasi dan rencana operasi dicatat di rekam medik pasien

oleh dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) sebelum operasi dimulai(D,W)

3. Hasil asesmen yg digunakan utk menentukan rencana operasi dicatat olehdokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) di rekam medis pasien sebelumoperasi dimulai (Lihat juga, AP.1.2.1; AP 1.3.1) (D,W)

Standar PAB.7Asuhan setiap pasien bedah direncanakan berdasar hasil asesmen dan dicatatdalam rekam medis pasien

Asesmen Prabedah IAR

59

1. Ada regulasi ttg asuhan setiappasien bedah direncanakan berdasarinformasi dari hasil asesmen (R)

R Regulasi tentang pelayanan bedah diRS yang meliputi asesmen pra bedahdengan metode IAR, termasuk untukEP 2 dan 3

10-0

TL

TT

2. Diagnosis pra operasi dan rencanaoperasi dicatat di rekam medik pasienoleh dokter penanggung jawabpelayanan (DPJP) sebelum operasidimulai (D,W)

D

W

-Bukti dalam rekam medis memuat:1) diagnosis pra operasi2) rencana operasi3) dokter penanggung jawab pelayanan

(DPJP) sebelum operasi dimulai-Bukti asesmen prabedah dalam rekam medisdapat sesuai AP 1.1, atau form lain sesuairegulasi rumah sakit• DPJP

1050

TLTSTT

PAB.7

3. Hasil asesmen yg digunakan utkmenentukan rencana operasi dicatatoleh dokter penanggung jawabpelayanan (DPJP) di rekam medispasien sebelum operasi dimulai (D,W)

D

W

Bukti dalam rekam medis memuat:1) diagnosis pra operasi2) rencana operasi3) dokter penanggung jawab pelayanan

(DPJP) sebelum operasi dimulai• DPJP

1050

TLTSTT

Maksud dan Tujuan PAB.7Karena prosedur bedah mengandung risiko tinggi, pelaksanaannya harus direncanakan dgnseksama. Asesmen pra bedah (berbasis IAR) menjadi acuan utk menentukan jenis tindakan bedahyg tepat dan mencatat temuan penting. Hasil asesmen memberikan informasi ttg :a) Tindakan bedah yg sesuai dan waktu pelaksanaannyab) Melakukan tindakan dgn aman danc) Menyimpulkan temuan selama pemonitoran.Pemilihan teknik operasi tergantung dari riwayat pasien, status fisik, data diagnostik, manfaat danrisiko dari tindakan yg dipilih.Pemilihan tindakan juga mempertimbangkan asesmen waktu pasien masuk dirawat inap,pemeriksaan diagnostik dan sumber lainnya. Proses asesemen dikerjakan sesegera mungkin bagipasien darurat (Lihat juga, AP.1.2.1)Asuhan utk pasien bedah dicatat di rekam medis. Utk pasien yg langsung dilayani dokter bedah,asesmen pra bedah menggunakan asesmen awal rawat inap, pada pasien yg diputuskan dilakukanpembedahan dalam proses perawatan, asesmen dilakukan dan dicatat dalam rekam medis,sedangkan pasien yg dikonsultasikan ditengah perawatan oleh DPJP lain dan diputuskan operasi,maka asesmen pra bedah juga dicatat di rekam medis (dengan isi berbasis IAR) sesuai regulasi RS,termasuk diagnosis pra operasi dan pasca operasi dan nama tindakan operasi (Lihat juga AP.1.3.1;MIRM 10.1)

61

PAB.7 : Asesmen Pra Bedah1. Regulasi dan lokasi pendokumentasian asesmen pra bedah, pola IAR2. & 3. Pendokumentasian asesmen prabedah dan yang mencatat3. Lokasi pendokumentasian, Form tersendiri/yg ada dgn kemungkinan 2

situasi :1) Pasien yg akan dibedah masuk ranap, segera dioperasi, maka asesmen awal =

asesmen pra bedah2) Pasien ranap, dapat pasien bedah atau non bedah, masuk ranap dan akan dibedah

ditengah ranap, maka sebelum dibedah harus melakukan asesmen pra bedah, Formtersendiri / yg ada al. di CPPT

As Pra Bedah= As AwalAP 1.1=PAB 7

Rawat Inap

As AwalBedah/P.DalamAP 1.1

Rawat Inap

As Pra Bedahdi formPAB 7

KARS

Nama :Umur : L / PRegister :

1. Anamnesa (*) : ___________________________________________2. Pemeriksaan fisik (*) : ___________________________________________

3. Pemeriksaan Penunjang(*)

a. Laboratorium : ___________________________________________b. USG : ___________________________________________c. CT scan / MRI / MRCP / Rontgen : ___________________________________________d. Lain-lain : ___________________________________________

4. Diagnosa Pre Anestesi : ___________________________________________

5. Rencana Operasia. Tindakan / Prosedur: : ___________________________________________b. Waktu dan Tempat : ___________________________________________

6. Alternatif : ___________________________________________

7. Resiko dan Rencana Prosedur Operasi : ___________________________________________

8. Potensial Komplikasi : ___________________________________________

9. Keuntungan dari Prosedur Operasi ini : ___________________________________________

10. Tranfusi (Optional) : ___________________________________________

11. Catatana. Telah dijelaskan kepada : ___________________________________________b. Sebagai (pasien/wali/keluarga), hubungan :_____________________________________________c. Tentang diagnosis, rencana operasi, berikut resiko, alternatif, komplikasi serta keuntungan prosedur

operasi

________________________________________________________________ _______________

Dokter Operator

__________________________Tanda tangan & Nama Lengkap

(*)Ditulis yang mendukung diagnosis saja

Rencana&Pra&Pembedahan&

ASESMENPRA BEDAH

Standar PAB.7.1Risiko, manfaat dan alternatif didiskusikan dgn pasien dan atau keluarga ataupihak lain yg berwenang yg memberikan keputusan

63

Elemen Penilaian PAB.7.11. Pasien, keluarga dan mereka yg memutuskan diberi edukasi ttg risiko,

manfaat, komplikasi, dampak dan alternatif prosedur/teknik terkait rencanaoperasi (D,W)

2. Edukasi memuat kebutuhan, risiko, manfaat dan alternatif penggunaandarah dan produk darah (D,W)

3. Edukasi oleh dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) dan dicatat padabagian pemberian informasi dalam form persetujuan tindakan kedokteran(D,W)

Informed consenttindakan op & penggunaan darah/pd


1. Pasien, keluarga dan mereka ygmemutuskan diberi edukasi ttg risiko,manfaat, komplikasi, dampak danalternatif prosedur/teknik terkaitrencana operasi. (D,W)

D

W

Bukti pelaksanaan pemberianpenjelasan tentang risiko,keuntungan dan alternatif tindakanbedah, termasuk kemungkinanperluasan operasi DPJP Pasien/keluarga

1050

TLTSTT

2. Edukasi memuat kebutuhan, risiko,manfaat dan alternatif penggunaandarah dan produk darah (D,W)

D

W

Bukti pelaksanaan pemberianpenjelasan tentang risiko,keuntungan dan alternatifpenggunaan darah dan produk darah, DPJP Pasien/keluarga

1050

TLTSTT

PAB.7.1

3. Edukasi oleh dokter penanggungjawab pelayanan (DPJP) dan dicatatpada bagian pemberian informasi dalamform persetujuan tindakan kedokteran(D,W)

D

W

Bukti dalam rekam medis memuatpemberian penjelasan tentang risiko,keuntungan dan alternatif operasi DPJP Pasien/keluarga

1050

TLTSTT

Maksud dan Tujuan PAB.7.1Pasien, keluarga dan mereka yg memutuskan menerima cukup penjelasan utkberpartisipasi dlm keputusan asuhan pasien dan memberikan persetujuan yg dibutuhkanseperti di HPK.5.2. Utk memenuhi kebutuhan pasien, penjelasan tsb diberikan secaraterintegrasi oleh para profesional pemberi asuhan (PPA) terkait, dibantu manajerpelayanan pasien (MPP.)Informasi memuat:a) Risiko dari rencana tindakan operasib) Manfaat dari rencana tindakan operasic) Kemungkinan komplikasi dan dampakd) Pilihan operasi atau opsi non operasi (alternatif) yg tersedia untuk menangani pasiene) Sebagai tambahan, jika dibutuhkan darah atau produk darah, risiko dan alternatifnya

didiskusikan.Dokter bedah yg kompeten dan berwenang serta PPA yg terkait memberikan informasiini.

65

Standar PAB.7.2Informasi yg terkait dgn operasi dicatat dalam laporan operasi dan digunakanuntuk menyusun rencana asuhan lanjutan

66

Elemen Penilaian PAB.7.21. Ada regulasi ttg laporan operasi yg meliputi sekurang-kurangnya a) s/d h)

di dalam maksud dan tujuan (R).2. Ada bukti laporan operasi memuat paling sedikit a) s/d h) di Maksud dan

tujuan dan dicatat pada form yg ditetapkan RS, tersedia segera setelahoperasi selesai dan sebelum pasien dipindah ke area lain untuk asuhanbiasa (D,W)

3. Laporan operasi dapat dicatat di area asuhan intensif lanjutan (D,W)

Laporan Operasi


1. Ada regulasi ttg laporan operasi ygmeliputi sekurang-kurangnya a) s/d h) didalam maksud dan tujuan (R).

R Regulasi tentang laporanoperasi yang memuat sekurang-kurangnya a) s/d h) termasuk EP3

10-0

TL-

TT

2. Ada bukti laporan operasi memuat palingsedikit a) s/d h) di Maksud dan tujuan dandicatat pada form yg ditetapkan RS,tersedia segera setelah operasi selesai dansebelum pasien dipindah ke area lain untukasuhan biasa (D,W)

D

W

Bukti dalam rekam medismemuat laporan operasi sesuairegulasi

• DPJP

1050

TLTSTT

PAB.7.2

3. Laporan operasi dapat dicatat di areaasuhan intensif lanjutan (D,W)

D

W

Bukti dalam rekam medis yangdibuat di rawat intensif memuatlaporan operasi sesuai regulasi

• DPJP

1050

TLTSTT

Maksud dan Tujuan PAB.7.2Asuhan pasien pasca operasi tergantung dari temuan dalam operasi. Hal yg terpentingadalah semua tindakan dan hasilnya dicatat di rekam medis pasien.Laporan ini dapat dibuat dalam bentuk format template atau dalam bentuk laporan operasitertulis, sesuai regulasi RS.Untuk mendukung kesinambungan asuhan pasien pasca operasi, laporan operasi dicatatsegera setelah operasi selesai, sebelum pasien dipindah dari daerah operasi atau dari areapemulihan pasca anestesi.Laporan yg tercatat tentang operasi memuat paling sedikit, sedapatnya berbentuk ceklis::a) Diagnosis pasca operasib) Nama dokter bedah dan asistennyac) Prosedur operasi yang laklukan dan rincian temuand) Ada dan tidak adanya komplikasie) Spesimen operasi yg dikirim untuk diperiksaf) Jumlah darah yg hilang &jumlah yg masuk lewat transfusig) Nomor pendaftaran dari alat yg dipasang (implan)h) Tanggal, waktu, tanda tangan dokter yg bertangg-jawab

68

69

(Maksud dan Tujuan PAB.7.2)Beberapa catatan mungkin ditempatkan di lembar lain dalam rekam medik. Contoh,jumlah darah yg hilang dan transfusi darah dicatat di catatan anestesi, atau catatantentang implan dapat ditunjukkan dengan “sticker” yg ditempelkan pada rekammedik.Waktu selesai membuat laporan adalah didefinisikan sebagai “setelah selesaioperasi, sebelum pasien dipindah ke tempat asuhan biasa”. Definisi ini penting utkmemastikan bhw informasi yg tepat tersedia bagi pemberi asuhan berikutnya.Jika dokter bedah mendampingi pasien dari ruang operasi ke ruangan asuhanintensif lanjutan (misalnya ICU, ICCU dsb), laporan operasi dapat dibuat di daerahasuhan lanjutan (lihat juga, ARK.3; PAP.2.3; PMKP.8)

Standar PAB.7.3Ditetapkan rencana asuhan pasca operasi dan dicatat dalam rekam medis

70

Elemen Penilaian PAB.7.31. Ada regulasi ttg rencana asuhan pasca operasi dibuat oleh dokter

penanggung jawab pelayanan (DPJP), perawat, dan profesional pemberiasuhan (PPA) lainnya, utk memenuhi kebutuhan segera pasien pascaoperasi. (R)

2. Ada bukti pelaksanaan rencana asuhan pasca operasi dicatat di rekammedis pasien dalam waktu 24 jam oleh DPJP atau di verifikasi oleh DPJPbila ditulis oleh dokter bedah yg didelegasikan (D,W)

3. Ada bukti pelaksanaan rencana asuhan pasca operasi termasuk rencanaasuhan medis, keperawatan, dan PPA lainnya berdasar kebutuhan pasien(D,O,W)

4. Ada bukti pelaksanaan rencana asuhan pasca operasi diubah berdasarasesmen ulang pasien. (D,O,W)

Rencana Pasca Operasi PPA


1. Ada regulasi tentang rencanaasuhan pasca operasi dibuat olehdokter penanggung jawab pelayanan(DPJP), perawat, dan profesionalpemberi asuhan (PPA) lainnya, utkmemenuhi kebutuhan segera pasienpasca operasi. (R)

R Regulasi tentang rencana asuhanpasca operasi yang meliputi:1) Rencana asuhan pasca bedah oleh

dokter penanggung jawab pelayanan(DPJP). Bila didelegasikan harusdilakukan verifikasi

2) Rencana asuhan oleh perawat3) Rencana asuhan oleh PPA lainnya

sesuai kebutuhan

10-0

TL-

TT

PAB.7.3

2. Ada bukti pelaksanaan rencanaAsuhan pasca operasi dicatat di rekammedis pasien dalam waktu 24 jam olehDPJP atau di verifikasi oleh DPJP biladitulis oleh dokter bedah ygdidelegasikan. (D,W)

D

W

Bukti dalam rekam medis memuatpelaksanaan rencana asuhan pascaoperasi dalam bentuk SOAP selesaidalam waktu 24 jam

DPJP Dokter yang menerima delegasi Perawat

1050

TLTSTT


3. Ada bukti pelaksanaan rencanaasuhan pasca operasi termasukrencana asuhan medis, keperawatan,dan PPA lainnya berdasar kebutuhanpasien (D,O,W)

D

O

W

Bukti dalam rekam medis memuatrencana asuhan pasca operasi meliputirencana asuhan medis, keperawatan,dan PPA lainnya sesuai kebutuhankebutuhan pasien

Lihat rencana asuhan pasca bedahdalam rekam medis

DPJP Dokter yang menerima delegasi Perawat PPA lain

1050

TLTSTT

PAB.7.3


4. Ada bukti pelaksanaan rencanaasuhan pasca operasi diubah berdasarasesmen ulang pasien. (D,O,W)

D

O

W

Bukti dalam rekam medis memuatrencana asuhan setelah dilakukanasesmen ulang meliputi rencanaasuhan medis, keperawatan, dan PPAlainnya sesuai kebutuhan kebutuhanpasien

Lihat rencana asuhan pasca bedahdalam rekam medis

DPJP Dokter yang menerima delegasi Perawat PPA lain

1050

TLTSTT

PAB.7.3

Maksud dan Tujuan PAB.7.3Kebutuhan asuhan medis, keperawatan dan profesional pemberi asuhan(PPA) lainnya sesuai kebutuhan setiap pasien pasca operasi berbedatergantung dari tindakan operasi dan riwayat kesehatan pasien.Beberapa pasien mungkin membutuhkan pelayanan dari profesional pemberiasuhan (PPA) lain / unit lain, seperti rehabilitasi medik atau terapi fisik.Penting membuat rencana utk asuhan tsb, termasuk tingkat asuhannya,metode asuhan, tindak lanjut monitor atau tindak lanjut tindakan, kebutuhanobat dan asuhan lain atau tindakan serta layanan lain.

74

(Maksud dan Tujuan PAB.7.3)Rencana asuhan pasca operasi dapat dimulai sebelum tindakan operasiberdasarkan asesmen kebutuhan dan kondisi pasien serta jenis operasi ygdilakukan. Rencana asuhan pasca operasi juga memuat kebutuhan pasien ygsegera. Rencana asuhan dicacat di rekam medik pasien dalam waktu 24 jam dandiverifikasi DPJP sebagai pimpinan tim klinis untuk memastikan kontuinitas asuhanselama waktu pemulihan dan masa rehabilitasi.Kebutuhan pasca operasi dapat berubah sebagai hasil perbaikan klinis atauinformasi baru dari asesmen ulang rutin, atau dari perubahan kondisi pasien ygmendadak. Rencana asuhan pasca operasi direvisi berdasar perubahan ini dandicatat di rekam medis pasien sbg rencana asuhan baru Lihat juga, (PAP.2.1)

75

PERIOPERATIVE NCP(Nursing Care Plan)


Pre-Op


Intra-Op


Post-Op

Standar PAB.7.4RS menetapkan regulasi yg mengatur ttg asuhan pasien operasi ygmenggunakan implan dan harus memperhatikan pertimbangan khusus ttgtindakan yg dimodifikasi.

79

Elemen Penilaian PAB.7.41. Ada regulasi yg meliputi a) s/d h) pada maksud dan tujuan. (R)2. Ada daftar alat implan yg digunakan di RS. (D,W)3. Bila implan yg dipasang dilakukan penarikan kembali (recall), ada bukti RS

dapat melakukan telusur thd pasien terkait.(D,O,W)4. Ada bukti alat implan dimasukkan dalam prioritas monitoring unit terkait.

(D,W)

Implan prostetik


1. Ada regulasi yg meliputi a) s/d h)pada maksud dan tujuan. Lihat jugaTKRS 7.1 EP.1. (R)

R Regulasi tentang penggunaan implanbedah berupa hal hal yang meliputi a)s/d h) pada maksud dan tujuan,termasuk bila dilakukan penarikankembali

10-0

TL-

TT

2. Ada daftar alat implan yg digunakandi RS. (D,W)

D

W

Bukti tentang daftar lengkap alatimplan yang digunakan di Rumah Sakit

Kepala/staf unit kamar operasi DPJP Kepala/staf unit farmasi

1050

TLTSTT

PAB.7.4


3. Bila implan yg dipasang dilakukanpenarikan kembali (recall), ada buktiRS dapat melakukan telusur terhadappasien terkait.(D,O,W)

D

O

W

Bukti dalam rekam medis memuattelusur bila terjadi penarikan kembaliimplan

Lihat rekam medis dan dasarpenarikan kembali

Kepala/staf unit kamar operasi Kepala/staf unit farmasi

1050

TLTSTT

4. Ada bukti alat implan dimasukkandalam prioritas monitoring unit terkait.(D,W)

D

W

Bukti monitoring implan, meliputipencatatan bila terjadi penarikankembali dan riwayat insidenkeselamatan pasien di RS lain

Kepala/staf unit kamar operasi Kepala/staf unit farmasi

1050

TLTSTT

PAB.7.4

Maksud dan Tujuan PAB.7.4Banyak tindakan bedah menggunakan implan yang menetap maupun temporerantara lain panggul / lutut prostetik, pacu jantung, pompa insulin. Tindakan operasispt ini mengharuskan tindakan operasi rutin yg dimodifikasi dgn mempertimbangkanfaktor khusus seperti:a) Pemilihan implan berdasarkan peraturan perUUanb) Modifikasi surgical safety checklist utk memastikan ketersediaan implan di

kamar operasi dan pertimbangan khusus utk penandaan lokasi operasi.c) kualifikasi dan pelatihan setiap staf dari luar yg dibutuhkan untuk

pemasangan implan (staf dari pabrik/perusahaan implan untukmengkalibrasi).

d) proses pelaporan jika ada kejadian yg tidak diharapkan terkait implane) proses pelaporan malfungsi implan sesuai dgn standar/aturan pabrik.f) pertimbangan pengendalian infeksi yg khusus.g) instruksi khusus kepada pasien setelah operasi.h) kemampuan penelusuran (traceability) alat jika terjadi penarikan kembali

(recall) alat dgn melakukan a.l. menempelkan barcode alat di rekam medis.82

RUANG OPERASI

83

Standar PAB.8Desain tata ruang operasi harus memenuhi syarat sesuai dgn peraturan danperundang-undangan

Elemen Penilaian PAB.81. RS menetapkan jenis pelayanan bedah yg dapat dilaksanakan. (R)2. Ruang operasi memenuhi persyaratan ttg pengaturan zona berdasarkan

tingkat sterilitas ruangan sesuai peraturan perUUan. (O,W)3. Ruang operasi memenuhi persyaratan ttg alur masuk barang2 steril harus

terpisah dari alur keluar barang dan pakaian kotor. (O,W)4. Ruang operasi memenuhi persyaratan ttg koridor steril dipisahkan / tidak

boleh bersilangan alurnya dengan koridor kotor. (O,W)

Tata Ruang Km Operasi

84

Elemen Penilaian Telusur Skor1. Rumah sakit menetapkan jenispelayanan dan operasi bedah yg dapatdilaksanakan (lihat juga SKP 4). (R)

R Regulasi tentang penetapan jenis pelayanan danoperasi bedah yang dapat dilaksanakan

10-0

TL-

TT2. Ruang operasi memenuhipersyaratan tentang pengaturanzona berdasarkan tingkat sterilitasruangan sesuai peraturanperundang-undangan. (O,W)

D

O

W

Denah dengan pengaturan zona berdasarkan tingkatsterilitas ruangan (diwarnai untuk memudahkan).Lihat pelaksanaan pengaturan kamar operasi yangmemenuhi persyaratan fisik bangunan dan tata udarakamar operasi Kepala unit kamar operasi Staf unit kamar operasi

1050

TLTSTT

PAB.8

3. Ruang operasi memenuhipersyaratan tentang alur masukbarang-barang steril harus terpisahdari alur keluar barang dan pakaiankotor. (O,W)

O

W

Lihat tata ruang dan alur ruang operasimemenuhi tingkat sterilitas ruangan Kepala unit kamar operasi Staf unit kamar operasi

1050

TLTSTT

4. Ruang operasi memenuhipersyaratan koridor sterildipisahkan/tidak boleh bersilanganalurnya dengan koridor kotor. (OW)

O

W

Lihat tata ruang dan alur ruang operasimemenuhi tingkat sterilitas ruangan Kepala unit kamar operasi Staf unit kamar operasi

1050

TLTSTT

Maksud dan Tujuan PAB.8.Tindakan bedah merupakan tindakan yg berisiko tinggi dan rumit shg memerlukanruang operasi yg mendukung terlaksananya tindakan bedah utk mengurangi risikoinfeksi.Selain itu utk mengurangi risiko infeksi:a) alur masuk barang2 steril harus terpisah dari alur keluar barang dan pakaian

kotorb) koridor steril dipisahkan / tidak boleh bersilangan alurnya dengan koridor kotorc) desain tata ruang operasi harus memenuhi ketentuan zona berdasarkan tingkat

sterilitas ruangan yg terdiri dari:• zona steril rendah;• zona steril sedang;• zona steril tinggi dan• zona steril sangat tinggi

Selain itu desain tata ruang operasi harus memperhatikan risiko keselamatan dankeamanan.

85

86

(Lampiran Hal 65-80)

87

(Pedoman TeknisRuang Operasi RS

KemKes 2012)

88


KemKes 2012)

89


KemKes 2012)

PembagianZona padaSarana RuangOperasi RS

90


KemKes 2012)

91

Standar PAB 8.1Program mutu dan keselamatan pasien dalam pelayanan bedah dilaksanakandan didokumentasikan

Elemen Penilaian PAB 8.11. RS menetapkan program mutu dan keselamatan pasien dalam pelayanan

bedah. (R)2. Ada bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan asesmen pra bedah. (D,W)3. Ada bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan penandaan lokasi operasi.

(D,W)4. Ada bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan surgical safety check list

(lihat juga SKP 4). (D.W)5. Ada bukti monitoring dan evaluasi pemantauan diskrepansi diagnosis pre

dan post operasi. (D,W)6. Program mutu pelayanan bedah diintegrasikan dengan program mutu RS

( lihat PMKP 2.1 ). (D,W)

Program Mutu-Safety Yan Bedah



1. Rumah Sakit menetapkan programmutu dan keselamatan pasien dalampelayanan bedah. (R)

R Regulasi tentang penetapanpengukuran mutu dan pelaporaninsiden keselamatan pasien dalampelayanan bedah, sesuai TKRS 11 EP 1

10-0

TL-

TT

2. Ada bukti monitoring dan evaluasipelaksanaan asesmen pra bedah.(D,W)

D

W

Bukti pelaksanaan monitoring danevaluasi asesmen pra bedah

DPJP Komite/tim PMKP

1050

TLTSTT

3. Ada bukti monitoring dan evaluasipelaksanaan penandaan lokasioperasi. (D,W)

D

W

Bukti pelaksanaan monitoring danevaluasi penandaan lokasi operasi


1050

TLTSTT

PAB.8.1


4. Ada bukti monitoring danevaluasi pelaksanaan surgicalsafety check List (lihat juga SKP 4).(D.W)

D

W

Bukti pelaksanaan monitoring danevaluasi surgical safety check list,termasuk pada pemasangan implan


1050

TLTSTT

5. Ada bukti monitoring danevaluasi pemantauan diskrepansidiagnosis pre dan post operasi.(D,W)

D

W

Bukti pelaksanaan monitoring danevaluasi diskrepansi diagnosis pre danpost operasi


1050

TLTSTT

PAB.8.1

6. Program mutu pelayanan bedahdiintegrasikan dengan programmutu RS ( lihat PMKP 2.1 ). (D,W)

D

W

Bukti dokumentasi pelaksanaan programmutu dan keselamatan pasien dalampelayanan bedah sudah diintegrasikandengan program PMKP RS

Penanggung jawab pelayanan bedah Komite/tim PMKP

1050

TLTSTT

94

(Maksud dan tujuan Standar 8.1)Pelayanan bedah merupakan suatu tindakan yg berisiko, karena ituperencanaannya dan pelaksanaannya membutuhkan tingkat kehati-hatiandan akurasi tinggi. Sehubungan dgn hal itu RS menetapkan program mutudan keselamatan pasien yg meliputi minimal :a) pelaksanaan asesmen pra bedahb) penandaan lokasi operasic) pelaksanaan surgical safety check List (lihat juga SKP 4)d) pemantauan diskrepansi diagnosis pre dan post operasi

Terima kasih

[email protected]

ws snars ed. 1.1. · 2020-02-19 · direncanakan dan dilaksanakan secara hati-hati. rencana...

Documents