word

FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS MUHAMMADIYAHSURAKARTA

UNIT PENYAKIT ANAK NO. RM

ANAMNESISNama: An. TA

Umur: 9 tahun

Ruang : Flamboyan

Kelas : III

Nama lengkap : An. TA

Tempat dan tanggal lahir : Sukoharjo, 13 September 2003

Nama Ayah : Bp. S

Pekerjaan Ayah : -

Nama Ibu : Ny. H

Pekerjaan Ibu : Buruh tani

Masuk RS tanggal : 20 Juli 2012

Jenis Kelamin : Laki-laki

Umur : 9 tahun

Umur : -

Pendidikan Ayah : SMP

Umur : 41 tahun

Pendidikan Ibu : SMP

Diagnosis Masuk : Febris H ke VII e.c DHF

grade I

Dokter yang merawat : dr. Isna Nurhayati, Sp.A, M.kes Ko. Asisten : Mifaul Azmi, S.ked

Anamnesis

(Autoanamnesis pada pasien dan alloanamnesis pada Ibu pasien pada tanggal 21 Juli 2012)

KELUHAN UTAMA : Demam 7 hari

KELUHAN TAMBAHAN : Lemes, keluar bintik merah pada lengan dan kaki, badan terasa pegel

dan sendi terasa sakit

1. Riwayat penyakit sekarang (secara kronologis setiap masalah yang ditemukan diidentifikasi

lengkap)

1 minggu SMRS

Pasien mengeluh demam yang awalnya tidak tinggi namun dirasakan semakin lama semakin tinggi,

tidak menggigil dan tidak kejang. pada malam hari demam semakin tinggi. Badan terasa pegel dan

sendi dirasakan nyeri. Pusing tidak didapatkan, mual dan muntah tidak didapatkan, pasien sangat

lemas, nafsu makan makin menurun, tidak terdapat nyeri perut, tidak disertai batuk-pilek, BAB dan

BAK tidak ada keluhan, akhirnya oleh orang tuanya, pasien dibawa ke bidan. 2 hari kemudian pasien

dibawa kembali ke bidan untuk kontrol, oleh bidan dilakukan rumple leed test dan hasilnya negatif.

Pasien mengatakan 1 minggu yang lalu juga sempat demam kira2 3 hari lamanya, demam dirasakan

tidak tinggi dan sembuh setelah minum obat yang diberi oleh puskesmas

2 HSMRS

Pasien mengeluh mimisan yang muncul secara tiba–tiba, banyaknya ± 2 sendok makan. Pasien tidak

pernah mengalami mimisan sebelumnya. Demam dirasakan masih sama dengan hari–hari kemarin,

tidak menggigil dan tidak kejang. Tidak ada penurunan kesadaran dan tidak mengigau. Gusi berdarah

(-). Badan pasien terasa lemas dan pegel-pegel. Sendi dirasakan sakit semua. Tidak disertai pusing,

RM.01

0 8 5 x x x

mual maupun muntah, nyeri perut tidak didapatkan, nafsu makan berkurang, minum sedikit, tidak

disertai batuk-pilek, tidak terdapat nyeri telan, BAB tidak ada keluhan dan BAK (+) sedikit. Oleh ibu,

pasien dibawa ke dokter. Oleh dokter disarankan mondok tetapi ibu pasien menolak dengan alasan

belum siap.

HMRS :

Pasien masih menunjukkan gejala yang sama seperti hari sebelumnya. Pasien masih sedikit demam

dan masih diberikan penurun panas tiap demam. Tetapi pagi ini pasien mengeluh keluar bintik – bintik

warna merah di lengan pasien. Mimisan (-), gusi berdarah (-). Badan terasa pegel dan sendi terasa

sakit. Pasien tidak pusing, tidak menggigil, tidak kejang, tidak terdapat penurunan kesadaran, tidak

mengigau, nafsu makan berkurang, mual tidak didapatkan dan muntah tidak didapatkan, nyeri perut

tidak didapatkan. minum berkurang. Tidak terdapat batuk ataupun pilek, BAB terakhir 3 hari yll dan

BAK (+) sedikit. Pasien tampak sangat lemas.

Kesan :

Demam naik turun hari ke-7

Keluhan lain lemas, nafsu makan menurun, badan terasa pegel dan sendi terasa nyeri, BAB

terakhir 3 hari yang lalu, BAK (+) sedikit

Bintik merah pada lengan

Mimisan 2 hari yang lalu

2. Riwayat demam ringan didapat

Riwayat asma dan alergi disangkal

Riwayat diare cair akut disangkal

Riwayat kejang demam disangkal

Riwayat kejang tanpa demam disangkal

Riwayat mondok di rumah sakit disangkal

Kesan : terdapat riwayat demam ringan sebelumnya

3. Riwayat penyakit pada keluarga yang diturunkan (sebutkan penyakitnya terutama yang ada

hubungan dengan penyakit sekarang)

Riwayat kejang dengan demam : disangkal

Riwayat kejang tanpa demam : disangkal

Riwayat demam : disangkal

Riwayat darah tinggi : disangkal

Riwayat penyakit kronis : didapat Pada ayah pasien (gagl ginjal

kronis)

Riwayat demam pada lingkungan : disangkal

Riwayat alergi makanan dan obat : disangkal

Riwayat batuk pilek pada keluarga : disangkal

Riwayat batuk lama di sekitar : disangkal

Riwayat diare pada lingkungan : disangkal

Kesan : terdapat penyakit pada keluarga yang diturunkan dan tidak terdapat penyakit pada

lingkungan yang ditularkan


UNIT PENYAKIT ANAK NO. RM :

4. Riwayat keluarga diberikan oleh : ayah/ ibu/ kakek/ nenek/ saudara/ tetangga *) ikhtisar

keturunan : (gambar skema keluarga dan beri tanda keluarga yang menderita penyakit sejenis.

Untuk kelainan kongenital usahakan skema yang lebih lengkap termasuk saudara sepupu dsb.)

Keterangan:

: Laki-laki

: Perempuan

: Pasien

: meninggal (gagal ginjal kronis)

Kesan : Terdapat riwayat penyakit yang diturunkan dalam keluarga yaitu dari ayah pasien (CKD)

RIWAYAT PRIBADI

1. Riwayat kehamilan dan persalinan : (terangkan dengan jelas faktor risiko berhubungan dengan

penyakit/ kelainan yang dapat)

a. Riwayat kehamilan ibu pasien

Ibu hamil G2P1Ao hamil anak kedua saat usia 32 tahun, jarak kehamilan pertama dan kedua 8

tahun, Ibu pasien rutin memeriksakan kehamilannya di bidan desa tempat ia tinggal. Saat

kontrol selalu ditimbang dan ditensi dan dinyatakan normal. Perkembangan janin juga

RM.02.

0 8 5 x x x

9 tahun

41 tahun

17 tahun

dikatakan normal. Ibu mendapatkan vaksin TT sebanyak 2 x selama kehamilannya di bidan

desa tempat ia tinggal. Sewaktu hamil baik yang pertama maupun yang kedua ibu pasien tidak

pernah mengalami penyakit saat kehamilan. Kenaikan berat badan saat hamil dinyatakan

normal, dan perkembangan kehamilan dinyatakan normal. Tidak ada riwayat perdarahan,

trauma, maupun infeksi saat kehamilan.

b. Riwayat persalinan ibu pasien

Ibu pasien melahirkan di bidan, persalinan spontan normal, bayi lahir cukup bulan.

c. Riwayat paska lahir pasien

Bayi laki-laki lahir dengan berat badan 3200 gram, langsung menangis setelah dilahirkan,

warna kulit kemerahan , tidak kuning, tidak demam, tidak kejang, ASI langsung keluar pada

hari ke 0 dan bayi langsung menetek.

Kesan : Riwayat ANC baik, persalinan dan PNC baik

2. Riwayat makanan : (sejak lahir sampai sekarang, kualitas dan kuantitas)

0 – 3 bulan ASI semaunya + susu formula semaunya 3 – 6 bulan ASI semaunya, susu formula semaunya 6 – 9 bulan ASI semaunya + susu formula, ditambah bubur susu 3 sendok makan 2-3 kali sehari 9 – 12 bulan ASI semaunya + susu formula, ditambah bubur nasi ditambah sayur ¼ piring 3 kali

sehari 1 – 2 tahun ASI semaunya + susu formula + bubur tim 1 mangkuk 3x sehari, kadang diberikan

pisang atau pepaya dikeruk 3 – 5 tahun susu formula + nasi biasa + sayur 3x sehari dengan lauk pauk ( tahu, tempe, kadang

telur) kadang diberikan buah pisang, pepaya. 5 - sekarang Nasi biasa + makanan keluarga ( sayur dengan lauk pauk) 3x sehari kadang

diberikan buah – buahan

Kesan : Kuantitas makanan cukup, kualitas makanan cukup, pasien tidak mendapatkan ASI eksklusif

3. Perkembangan dan kepandaian : uraikan secara kronologis sejak lahir sampai sekarang)

Motorik Kasar Motorik Halus Bahasa Personal-sosial Tengkurap, angkat

kepala(3 bulan)

Menggerakan kepala kekiri dan kekanan

(2,5 bulan)

Menoleh ke sumber suara

(5 bulan)

Tersenyum(1 bulan)

Duduk sendiri(9 bulan)

Memegang benda(5 bulan)

Mengucapkan kata

(8 bulan)

Takut kepada orang asing

(7 bulan) Berjalan

berpegangan(10 bulan)

Menaruh benda di mulut

(5 bulan)

Sebut nama sendiri (24

bulan)

Minum dari gelas (15 bulan)

Berjalan sendiri tanpa bantuan (15

bulan)

Belajar makan sendiri (2 tahun)

Bisa membaca (6

tahun)

Bermain dengan anak lain

(30 bulan) Belajar mewarnai (4

tahun) Masuk taman kanak –

kanak (4 tahun) Belajar menulis (5

tahun) Masuk kelas 1 SD (6

tahun)

Kesan : Perkembangan dan kepandaian baik sesuai usia

4. Vaksinasi

A. Dasar B. Ulangan

Hepatitis B : 4x Pada umur : 0,2,4,6 bln di : bidan Pada umur : -

BCG : 1x Pada umur : 1 bln Skar: 7 mm Pada umur : -

DPT : 4x Pada umur : 2,4,6 bln di : bidan dan

sekolah

Pada umur : 6 th

Polio :4x Pada umur : 0,2,4,6 bln di : bidan Pada umur : -

Campak : 2x Pada umur : 9 bln di : bidan dan

sekolah

Pada umur :7 th

Kesan : Vaksinasi dasar lengkap menurut PPI dan sudah mendapatkan ulangan

5. Sosial, ekonomi, dan lingkungan:

a. Sosial dan ekonomi

Ibu (41 tahun) bekerja sebagai buruh tani dengan penghasilan tidak menentu tiap bulan.

Menurut ibu pasien, penghasilan keluarga cukup untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari

b. Lingkungan

Pasien tinggal bersama Ibu, kakak dan neneknya. Rumah terdiri dari ruang tamu, ruang

keluarga, dan dapur. Terdapat 4 kamar dengan sekat tembok, berlantai keramik. Pakaian

biasanya digantung, kamar mandi bergabung dengan WC dan berada di samping rumah.

Sumber air berasal dari air sumur. Jarak septi tank 15 meter, tidak ada sumber pencemaran baik

air maupun udara. Kamar mandi dikuras/dibersihkan 2 kali dalam seminggu, di depan dan

samping rumah terdapat selokan namun tiap hari selalu dibersihkan, terdapat kaleng-kaleng

bekas disekitar rumah tetangga. Di rumah tidak memelihara hewan piaraan, sampah tidak

pernah ditimbun, langsung dibuang dan dibakar. Jarak antar rumah berdekatan sekitar 10-15

meter.

Personal Hygiene: pasien selalu cuci tangan sebelum makan

Penderita sering jajan makanan di pinggir jalan dekat sekolahnya yang tidak terjamin

kebersihannya.

Kesan : keadaan sosial ekonomi cukup untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari & kondisi

lingkungan rumah dan personal hygiene kurang baik

6. Anamnesis sistem :

- Serebrospinal : demam (+), kejang (-), penurunan kesadaran (-)

- Kardiovaskuler : tidak ada keluhan

- Respiratorius : tidak ada keluhan

- Gastrointestinal : tidak ada keluhan

- Urogenital : tidak ada keluhan

- Integumentum : ruam merah (+), memar (-).

- Muskuloskeletal : kelainan bentuk (-), kaku sendi (-), nyeri otot (+), nyeri sendi (+)

Kesan : terdapat masalah pada sistem serebrospinal, integumentum dan muskuloskeletal



PEMERIKSAAN

JASMANI

Nama : An. TA

Umur : 9 tahun

Ruang : Flamboyan

Kelas : III

Tulis semua yang didapat pada saat pemeriksaan pertama ini

KESAN UMUM

Keadaan umum : sedang, tampak lemas

Kesadaran : compos mentis

Tekanan darah: 120/80

Heart rate : 100 x/menit

Respirasi : 24 x/menit

Suhu : 36,9 0C

Kesan: Status Generalis tampak lemas

Status Gizi

o BB/TB/LLa: 22 kg / 122cm / 16 cm

o Indeks Quetelet:

BB (kg) / TB (cm) x 100% = 22/122 x 100% = 18,03%

o BMI:

BB (kg) / [TB (m)]2 = 22/(1,2)2 = 15,28 kg/m2

o BB//U : -2 SD sd median (gizi baik)

RM.05.

0 8 5 x x x

o TB//U : -2 SD sd median (gizi baik)

o BMI//U : -1 SD sd median (gizi baik)

PEMERIKSAAN KHUSUS:

Leher : pembesaran limfonodi (-), masa abnormal (-), kaku kuduk (-), makula eritema (-)

Thoraks : simetris (+), retraksi (-).

Jantung : batas jantung jelaskan :

- Kanan atas : SIC II linea parasternalis dextra Inspeksi: ictus kordis tidak tampak

- Kanan bawah : SIC IV linea parasternalis dextra

- Kiri atas : SIC II linea parasternalis sinistra Palpasi : ictus kordis tidak teraba

- Kiri bawah : SIC IV-V linea midclavikula sinistra

Suara jantung:

Auskultasi : BJ I-II intensitas normal reguler (+), bising jantung (-)

Paru - Paru

Kanan Depan Kiri

Simetris (+), retraksi (-) Inspeksi Simetris, retraksi (-)

Ketinggalan gerak (-), fremitus (+)

samaPalpasi


sama

Sonor Perkusi Sonor

Suara dasar vesikuler (+/+),

wheezing (-/-), rhonki (-/-)Auskultasi


wheezing (-/-), rhonki (-/-)

Kanan Belakang Kiri

Simetris (+) Inspeksi Simetris (+)


samaPalpasi


sama

Sonor Perkusi Sonor


wheezing (-/-), rhonki (-/-)Auskultasi


wheezing (-/-), rhonki (-/-)

Kesan : paru – paru dalam batas normal

Abdomen : - Inspeksi : sikatrik (-), purpura (-), massa (-), supel (+)

- Auskultasi : peristaltik (+) normal

- Perkusi : timpani (+), kembung (-)

- Palpasi : supel (+), turgor kulit normal, pekak beralih (-)

Hati (terangkan) : tidak teraba membesar

Limpa : tidak teraba membesar

Anogenital : tidak ada kelainan ukuran testis : sama besar

Kesan : abdomen dan anogenital dalam batas normal

Ekstremitas : edema (-/-), akral dingin (-/-).

Status neurologis :

Lengan Tungkai

Kanan Kiri Kanan Kiri

Gerakan Bebas Bebas Bebas Bebas

Tonus Normal Normal Normal Normal

Trofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi

Klonus - - Negatif Negatif

Reflek fisiologis Biseps (+), tricep (+) Patella (+), achilles (+)

Reflek patologis Reflek hoffman (-),

trommer (-)

Babinski (-), chaddock (-),

openheim (-), gordon (-)

Meningeal sign Kaku kuduk (-), brudzinsky I&II (-), kernig (-)

Sensibilitas Normal Normal Normal Normal

Kesan : ektremitas superior dan inferior dalam batas normal

Kepala : ukuran normochepal, rambut warna hitam tipis

Bentuk : mesochepal

Mata : mata cowong (-/-), fotofobia (-), isokor normal, sekret (-), air mata (+/+), CA (-/-),

SI (-/-).

Hidung : sekret (+/+) warna bening sedikit kekuningan, epistaksis (-/-), nafas cuping hidung

(-).

Telinga : keluar cairan (-), nyeri tekan (-), hiperemis (-)

Mulut : mukosa bibir kering (+), sianosis (-), stomatitis (-), lidah tifoid (+)

Pharing : tonsil membesar dan hiperemis sulit dievaluasi

Gigi : Tidak terdapat caries maupun kalkulus, Gusi berdarah (-),gigi telah tumbuh

sempurna , susunan gigi normal

V IV III II I I II III IV V

V IV III II I I II III IV V

Kesan : Mukosa bibir kering, lidah tifoid (+)



PEMERIKSAAN

LABORATORIUM / PENUNJANG

Nama :An. TA

Umur :9 tahun

Ruang : Flamboyan

Kelas : III

A. Pemeriksaan darah rutin (20 Juli 2012, pagi)

Hemoglobin 12,6 13,0-16,0 Eritrosit 4,1 4,00 – 5,20

Hematokrit 30,9 40-48 MCV 73 82-92 MCH 28 27-71

MCHC 38 32-36 Lekosit 4 5,0-10,0

Trombosit 66 150-400 Eosinofil 0 0,00-4,00 Basofil 0 0,00-1,00

Neutrofil Batang 0 2-6 Neutrofil Segmen 60 50-70

Limfosit 34 20-40 Monosit 6 2-8

Kesimpulan : dari pemeriksaan di dapatkan penurunan hematokrit, hemoglobin, MCV

lekosit, trombosit

didapatkan peningkatan kadar MCHC

B. Pemeriksaan darah rutin (20 Juli 2012, siang)

Hemoglobin 10,7 13,0-16,0 Eritrosit 4,34 4,00 – 5,20

Hematokrit 30,9 40-48 MCV 72 82-92 MCH 24,7 27-71

MCHC 34,6 32-36 Lekosit 3,9 5,0-10,0

Trombosit 66 150-400 Eosinofil - 0,00-4,00 Limfosit 29,0 20 - 40 Monosit 4,5 2-8

Granulosit 66,5 23-45 Kesimpulan : dari pemeriksaan di dapatkan penurunan kadar hemoglobin, hematokrit

MCV, MCH, Lekosit, dan trombosit

peningkatan kadar granulosit

C. Pemeriksaan darah rutin (21 Juli 2012)

Hemoglobin 10,9 13,0-16,0

RM.07.

0 8 5 x x x

Eritrosit 4,4 4,00 – 5,20 Hematokrit 31,7 40-48

MCV 72 82-92 MCH 24,8 27-71

MCHC 34,4 32-36 Lekosit 3,5 5,0-10,0

Trombosit 88 150-400 Eosinofil - 0,00-4,00 Limfosit 38,3 20-40 Monosit 8,9 2-8

Granulosit 52,8 23-45

Kesimpulan : dari pemeriksaan di dapatkan penurunan kadar hemoglobin, hematokrit

MCV, MCH, Lekosit, dan trombosit

didaptkan peningkatan kadar monosit dan granulosit

Pemeriksaan widal tanggal 20 Juli 2012

1. S pyphi O 1/320

2. S para typhi AO 1/320

3. S para typhi BO 1/160

4. S para typhi CO –

5. S typhi H 1/320

6. S para typhi AH 1/160

7. S para typhi BH 1/320

8. S para typhiCH –

Kesan : hasil pemeriksaan widal pasien dinyatakan positif mengidap demam tifoid



RINGKASAN ANAMNESIS &

PEMERIKSAAN JASMANI

Nama : An. TA

Umur : 9 tahun

Ruang : Flamboyan

Kelas : III

Tulis dengan singkat data dasar yang mempunyai arti positif untuk penetapan masalah dan selanjutnya

meliputi data dasar singkat dari anamnesis/pemeriksaan jasmani dan laboratorium dasar

1. Ringakasan Anamnesis


Keluhan lain lemas, nafsu makan menurun, badan terasa pegel dan sendi terasa nyeri, BAB

terakhir 3 hari yang lalu, BAK (+) sedikit

Bintik – bintik merah pada lengan

Mimisan 2 hari yll

Terdapat riwayat demam sebelumnya

Terdapat penyakit yang diturunkan dalam keluarga

2. Ringkasan pemeriksaan fisik

- KU : CM, sedang, lemas

- TD : 120/80

- Nadi : 100 x/ menit

- Suhu badan : 36,9 ⁰C

- Pernapasan : 32 x/menit

- Lingkar lengan atas: 16cm

- Mukosa bibir kering, lidah tifoid (+)

- Rumple leed (+)

3. Ringkasan pemeriksaan penunjang

- Tgl 20 pagi: dapatkan penurunan hemoglobin, hematokrit, MCV, lekosit, trombosit

- peningkatan kadar MCHC

- Tgl 20 siang:

- penurunan kadar hemoglobin, hematokrit, MCV, MCH, Lekosit, dan trombosit

- peningkatan kadar granulosit

- Tgl 21: penurunan kadar hemoglobin, hematokrit, MCV, MCH, Lekosit, dan trombosit,

peningkatan kadar monosit dan granulosit

- Tes Widal: positif terserang demam tifoid

Daftar masalah (aktif dan inaktif)

RM.08.

0 8 5 x x x

Aktif:


Keluhan lain lemas, nafsu makan menurun, badan terasa pegel dan sendi terasa nyeri,

konstipasi, BAK (+) sedikit

rumple leed (+)

mimisan 2 hari yll

lidah tifoid (+)

Lab :

Tgl 20 pagi: dapatkan penurunan hemoglobin, hematokrit, MCV, lekosit, trombosit,

peningkatan kadar MCHC

Tgl 20 siang: penurunan kadar hematokrit, MCV, MCH, Lekosit, dan trombosit, peningkatan

kadar granulosit

Tgl 21: penurunan kadar hematokrit, MCV, MCH, Lekosit, dan trombosit, peningkatan kadar

monosit dan granulosit

Tes Widal: positif terserang demam tifoid

# Inaktif :

Terdapat penyakit yang diturunkan dalam keluarga

kondisi lingkungan rumah dan personal hygiene kurang baik

Kemungkinan penyebab masalah (bisa berupa diagnosis banding dari masalah yang ada) :

Febris hari ke VII e.c Demam tifoid



Rencana pengelolaan (rencana tindakan, pemeriksaan laborat dll, rencana terapi, dan edukasi) sesuai

dengan masalah yang ada

RM.09.

0 8 5 x x x

Masalah Rencana Tindakan

Rencana Diagnostik Rencana Terapi Rencana Edukasi

Febris hari ke VII e.c Demam Tifoid

- • Pemeriksaan darah rutin, urin rutin

• Pemeriksaan darah tepi

• Uji biakan

-Rumatan cairan menurut BB 10 kg x 100 = 1000/24jam 10 kg x 50 = 500 cc/24 jam

• Menjelaskan kepada orang tua pasien tentang penyakit yang diderita

• Kompres

Analisis Kasus

Nama dan tanda tangan Co Ass

Diperiksa dan disahkan oleh : Diperiksa oleh :

Supervisor dari pavilion/ ruangan : Dokter pavilion/ ruangan :

Tanggal ……………………..jam……..:……… Tanggal……………………jam:………:……..

Tanda tangan, Tanda tangan,

( Mifaul Azmi, S.Ked ) ( dr, Isna nurhayti Sp.A., M.Kes )

Nama lengkap Nama lengkap

GRAFIK STATUS GIZI MENURUT WHO

Berat badan//umur= median s.d -2SD = gizi baik

Tinggi badan// umur : median s.d +2SD: Tinggi badan baik

Indeks Massa Tubuh// umur= -2 SD s.d -3 SD = gizi kurang

Berat Badan // Tinggi badan = -2 SD s.d -3 SD = gizi kurang

word

Documents