BAB IITINJAUAN PUSTAKAA. DEFINISI Polip nasi didefinisikan sebagai kantong mukosa yang terdiri dari edema, jaringan fibrous, pembuluh darah, sel-sel inflamasi dan kelenjar. Polip nasi ditemukan 1-4% dari total populasi, 36% penderita dengan intoleransi aspirin, 7% pada penderita asma.polip pada dewasa berkisar 1-4% sedangkan 0-1% ditemukan pada anak-anak. Angka kejadian polip pada anak-anak dengan kistik fibrosis 6-48%, sedangkan polipantrokoanal pada anak sekitar 33% dari seluruh polip pada anak. Polip nasi terutama ditemukan pada laki-laki dibandingkan wanita dengan rasio 2,4:1. Biasanya terjadi seelah umur 20 tahun dan banyak pada umur 40 tahun ke atas. Polip nasi biasanya timbul sebelum 2 tahun maka dapat difikirkan adanya ensefalokel atau meningokel. Polip nasi jarang terjadi pada anak yang berusia kurang dari 10 tahun. (Budiman Sari, 2014).

B. ANATOMI DAN FISIOLGI HIDUNGUntuk mengetahui penyakit dan kelainan hidung, perlu diingat kembali tentan anatomi hidung. ( Wardhani, 2014). Hidung LuarHidung luar berbentuk piramid dengan bagianbagiannya dari atas ke bawah : Pangkal hidung (bridge) Dorsum nasi Puncak hidung Ala nasi Kolumela Lubang hidung (nares anterior)Hidung luar dibentuk oleh kerangka tulang dan tulang rawan yang dilapisi kulit, jaringan ikat dan beberapa otot kecil yaitu M. Nasalis pars transversa dan M. Nasalis pars allaris. Kerja otot-otot tersebut menyebabkan nares dapat melebar dan menyempit. Batas atas nasi eksternus melekat pada os frontal sebagai radiks (akar), antara radiks sampai apeks (puncak) disebut dorsum nasi.

Gambar 1. Bagian-bagian pembentuk hidung luarLubang yang terdapat pada bagian inferior disebut nares, yang dibatasi oleh: Superior : os frontal, os nasal, os maksila Inferior : kartilago septi nasi, kartilago nasi lateralis, kartilago alaris mayor dan kartilago alaris minor dengan adanya kartilago tersebut maka nasi eksternus bagian inferior menjadi fleksibel.Bagian ini diperdarahi oleh: 1. A. Nasalis anterior (cabang A. Etmoidalis yang merupakan cabang dari A> Oftalmika, cabang dari a. Karotis interna).1. A. Nasalis posterior (cabang A.Sfenopalatinum, cabang dari A. Maksilaris interna, cabang dari A. Karotis interna)1. A. Angularis (cabang dari A. Fasialis)Persarafan :1. Cabang dari N. Oftalmikus (N. Supratroklearis, N. Infratroklearis)2. Cabang dari N. Maksilaris (ramus eksternus N. Etmoidalis anterior)Kavum NasiDengan adanya septum nasi maka kavum nasi dibagi menjadi dua ruangan yang membentang dari nares sampai koana (apertura posterior). Kavum nasi ini berhubungan dengan sinus frontal, sinus sfenoid, fossa kranial anterior dan fossa kranial media. Batas batas kavum nasi :1. Posterior : berhubungan dengan nasofaring1. Atap: os nasal, os frontal, lamina kribriformis etmoidale, korpus sfenoidale dan sebagian os vomer1. Lantai: merupakan bagian yang lunak, kedudukannya hampir horizontal, bentuknya konkaf dan bagian dasar ini lebih lebar daripada bagian atap. Bagian ini dipisahnkan dengan kavum oris oleh palatum durum.1. Medial: septum nasi yang membagi kavum nasi menjadi dua ruangan (dekstra dan sinistra), pada bagian bawah apeks nasi, septum nasi dilapisi oleh kulit, jaringan subkutan dan kartilago alaris mayor. Bagian dari septum yang terdiri dari kartilago ini disebut sebagai septum pars membranosa = kolumna = kolumela.1. Lateral: dibentuk oleh bagian dari os medial, os maksila, os lakrima, os etmoid, konka nasalis inferior, palatum dan os sfenoid.

Gambar 2. Septum nasiKonka nasalis suprema, superior dan media merupakan tonjolan dari tulang etmoid. Sedangkan konka nasalis inferior merupakan tulang yang terpisah. Ruangan di atas dan belakang konka nasalis superior adalah resesus sfeno-etmoid yang berhubungan dengan sinis sfenoid. Kadang-kadang konka nasalis suprema dan meatus nasi suprema terletak di bagian ini.Arteri yang paling penting pada perdarahan kavum nasi adalah A.sfenopalatina yang merupakan cabang dari A.maksilaris dan A. Etmoidale anterior yang merupakan cabang dari A. Oftalmika. Vena tampak sebagai pleksus yang terletak submukosa yang berjalan bersama-sama arteri.Persarafan anterior kavum nasi dipersarafi oleh serabut saraf dari N. Trigeminus yaitu N. Etmoidalis anterior. Posterior kavum nasi dipersarafi oleh serabut saraf dari ganglion pterigopalatinum masuk melalui foramen sfenopalatina kemudian menjadi N. Palatina mayor menjadi N. Sfenopalatinus.

Gambar 3. Konka nasalisMukosa HidungRongga hidung dilapisi oleh mukosa yang secara histologik dan fungsional dibagi atas mukosa pernafasan dan mukosa penghidu. Mukosa pernafasan terdapat pada sebagian besar rongga hidung dan permukaannya dilapisi oleh epitel torak berlapis semu yang mempunyai silia dan diantaranya terdapat sel-sel goblet. Pada bagian yang lebih terkena aliran udara mukosanya lebih tebal dan kadang-kadang terjadi metaplasia menjadi sel epital skuamosa.Dalam keadaan normal mukosa berwarna merah muda dan selalu basah karena diliputi oleh palut lendir (mucous blanket) pada permukaannya. Palut lendir ini dihasilkan oleh kelenjar mukosa dan sel goblet. Silia yang terdapat pada permukaan epitel mempunyai fungsi yang penting. Dengan gerakan silia yang teratur, palut lendir di dalam kavum nasi akan didorong ke arah nasofaring. Dengan demikian mukosa mempunyai daya untuk membersihkan dirinya sendiri dan juga untuk mengeluarkan benda asing yang masuk ke dalam rongga hidung. Gangguan pada fungsi silia akan menyebabkan banyak sekret terkumpul dan menimbulkan keluhan hidung tersumbat. Gangguan gerakan silia dapat disebabkan oleh pengeringan udara yang berlebihan, radang, sekret kental dan obat-obatan.Mukosa penghidu terdapat pada atap rongga hidung, konka superior dan sepertiga bagian atas septum. Mukosa dilapisi oleh epitel torak berlapis semu dan tidak bersilia (pseudostratified columnar non ciliated epithelium). Epitelnya dibentuk oleh tiga macam sel, yaitu sel penunjang, sel basal dan sel reseptor penghidu. Daerah mukosa penghidu berwarna coklat kekuningan. Fisiologi hidung1. Sebagai jalan nafasPada inspirasi, udara masuk melalui nares anterior, lalu naik ke atas etinggi konka media dan kemudian turun ke bawah ke arah nasofaring, sehingga aliran udara ini berbentuk lengkungan atau arkus. Pada ekspirasi, udara masuk melalui koana dan kemudian mengikuti jalan yang sama seperti udara inspirasi. Akan tetapi di bagian depan aliran udara memecah, sebagian lain kembali ke belakang membentuk pusaran dan bergabung dengan aliran dari nasofaring.1. Pengatur kondisi udara (air conditioning)Fungsi hidung sebagai pengatur kondisi udara perlu untuk mempersiapkan udara yang akan masuk ke dalam alveolus. Fungsi ini dilakukan dengan cara:1. Mengatur kelembaban udara. Fungsi ini dilakukan oleh palut lendir. Pada musim panas, udara hampir jenuh oleh uap air, penguapan dari lapisan ini sedikit, sedangkan pada musim dingin akan terjadi sebaliknya.1. Mengatur suhu. Fungsi ini dimungkinkan karena banyaknya pembuluh darah di bawah epitel dan adanya permukaan konka dan septum yang luas, sehingga radiasi dapat berlangsung secara optimal. Dengan demikian suhu udara setelah melalui hidung kurang lebih 37oC.1. Sebagai penyaring dan pelindungFungsi ini berguna untuk membersihkan udara inspirasi dari debu dan bakteri dan dilakukan oleh :1. Rambut (vibrissae) pada vestibulum nasi1. Silia1. Palut lendir (mucous blanket). Debu dan bakteri akan melekat pada palut lendir dan partikel partikel yang besar akan dikeluarkan dengan refleks bersin. Palut lendir ini akan dialirkan ke nasofaring oleh gerakan silia.1. Enzim yang dapat menghancurkan beberapa jenis bakteri, disebut lysozime.1. Indra penghiduHidung juga bekerja sebagai indra penghidu dengan adanya mukosa olfaktorius pada atap rongga hidung, konka superior dan sepertiga bagian atas septum. Partikel bau dapat mencapai daerah ini dengan cara difusi dengan palut lendir atau bila menarik nafas dengan kuat.1. Resonansi suaraPenting untuk kualitas suara ketika berbicara dan menyanyi. Sumbatan hidung akan menyebabkan resonansi berkurang atau hilang, sehingga terdengar suara sengau.1. Proses bicaraMembantu proses pembentukan kata dengan konsonan nasal (m,n,ng) dimana rongga mulut tertutup dan rongga hidung terbuka, palatum molle turun untuk aliran udara.1. Refleks nasalMukosa hidung merupakan reseptor refleks yang berhubungan dengan saluran cerna, kardiovaskuler dan pernafasan. Contoh: iritasi mukosa hidung menyebabkan refleks bersin dan nafas terhenti. Rangsang bau tertentu menyebabkan sekresi kelenjar liur, lambung dan pancreas.C. ETIOLOGIPolip hidung biasanya terbentuk sebagai akibat reaksi hipersensitif atau reaksi alergi pada mukosa hidung. Peranan infeksi pada pembentukan polip hidung belum diketahui dengan pasti tetapi ada keragu raguan bahwa infeksi dalam hidung atau sinus paranasal seringkali ditemukan bersamaan dengan adanya polip. Polip berasal dari pembengkakan lapisan permukaan mukosa hidung atau sinus, yang kemudian menonjol dan turun ke dalam rongga hidung oleh gaya berat. Polip banyak mengandung cairan interseluler dan sel radang (neutrofil dan eosinofil) dan tidak mempunyai ujung saraf atau pembuluh darah. Polip biasanya ditemukan pada orang dewasa dan jarang pada anak anak. Pada anak anak, polip mungkin merupakan gejala dari kistik fibrosis. Yang dapat menjadi faktor predisposisi terjadinya polip antara lain alergi terutama rinitis alergi, sinusitis kronik, iritasi, dan sumbatan hidung oleh kelainan anatomi seperti deviasi septum dan hipertrofi konka. (Vika, 2012).

D. PATOFISIOLOGIE. GEJALA KLINISF. DIAGNOSAAnamnesisDari anamnesis didapatkan keluhan-keluhan berupa hidung tersumbat, rinorea, hiposmia atau anosmia. Dapat pula didapatkan gejala skunder seperti bernafas melalui mulut, suara sengau, halitosis, gangguan tidur dan gangguan aktifitas.Pemeriksaan FisikPolip nasi masif dapat menyebabkan deformitas hidung luar sehingga hidung tampak mekar karena pelebaran batang hidung. Pada pemeriksaan rinoskopi anterior didapatkan masa pucat yang berasal dari meatus media dan mudah digerakkan.Pembagian stadium polip menurut MacKay dan Lund : Stadium 1 : polip masih terbatas pada meatus media, Stadium 2 : polip sudah keluar dari meatus media, tampak pada rongga hidung tertapi belum memenuhi rongga hidung, Stadium 3: polip masif.Pemeriksaan Penunjang Naso-endoskopiPolip pada stadium 1 dan 2 kadang-kadang tidak terlihat dari rinoskopi anterior, akan tetapi dengan naso endoskopi dapat terlihat dengan jelas. Pada kasus polip koanal juga sering dapat dilihat tangkai polip yang berasal dari ostium asesorius sinus maksila. Pemeriksaan RadiologiFoto polos sinus paranasal (Posisi waters, AP, Caldwell dan latera) dapat memperlihatkan adanya penebalan mukosa dan adanya batas udara cairan di dalam sinus, tetapi kurang bermanfaat untuk polip hidung. Pemeriksaan CT scan sangat bermanfaat untuk melihat secara jelas keadaan di hidung dan sinus paranasal apakah ada proses radang, kelainan anatomi, polip atau sumbatan pada kompleks osteomeatal (KOM). CT scan harus diindikasikan pada kasus polip yang gagal diobati dengan terapi medikamnetosa, jika ada komplikasi dari sinusitis dan pada perencanaan tindakan bedah endoskopi (Muhammad, 2013).G. DIANGNOSIS BANDINGH. PENATALAKSANAANTatalaksana, ( muhammad, 2013) :Tujuan dari tatalaksana polip hidung yaitu: Memperbaikai keluhan pernafasan pada hidung Meminimalisir gelaja Meningkatkan kemampuan penghidu Menatalaksanai penyakit penyerta Meningkatkan kulitas hidup Mencegah komplikasi.Secara umum penatalaksanaan dari polip hidung yaitu melalui penatalksanaan medis dan operatif.Medikamentosa Polip Hidung merupakan kelainan yang dapat ditatalaksanai secara medis. Walaupun pada beberapa kasus memerlukan penanganan operatif, serta tatalaksana agresif sebelum dan sesudah operatif juga diperlukan.

0. AntibiotikPolip hidung dapat menyebabkan terjadinya obstruksi sinus, yang selanjutnya menimbulkan infeksi. Tatalaksana dengan antibiotik dapat mencegah pertumbuhan dari polip dan mengurangi perdarahan selama operasi. Antibiotik yang diberkan harus langsung dapat memberikan efek langsung terhadap spesies Staphylococcus, Streptococcus, dan bakteri anaerob, yang merupakan mikroorganisme pada sinusitis kronis.

0. CorticosteroidTopikal KorticosteroidIntranasal/topikal kortikosteroid merupakan pilihan pertama untuk polip hidung. Selain itu penggunaan topikal kortikosteroid ini juga berguna pada pasien post-operatif polip hidung, dimana pemberiannya dapat mengurangi angka kekambuhan. Pemberian dari kortikosteroid topikal ini dapat dicoba selama 4-6 minggu dengan fluticasone propionate nasal drop 400 ug 2x/hari memiliki kemampuan besar dalam mengatasi polip hidung ringan-sedang (derajat 1-2), diamana dapat mengurangi ukuran dari polip hidung dan keluhan hidung tersumbat.

Sitemik KortikosteroidPenggunaan dari kortikosteroid sistemik/oral tunggal masih belum banyak diteliti. Penggunaanya umumnya berupa kombinasi dengan terapi kortikosteroid intranasal. Penggunaan fluocortolone dengan total dosis 560 mg selama 12 hari atau 715 mg selama 20 hari dengan pengurangan dosis perhari disertai pemberian budesonide spray 0,2 mg dapat mengurangi gejala yang timbul serta memperbaiki keluhan sinus dan mengurangi ukuran polip. Akan tetapi dari penelitian lain, penggunaan kortikosteroid sistemik tunggal yaitu methylprednisolone 32 mg selama 5 hari, 16 mg selama 5 hari, dan 8 mg selama 10 hari ternyata dapat memberikan efek yang signifikan dalam mengurangi ukuran polip hidung serta gejala nasal selain itu juga meningkatkan kemampuan penghidu.0. Terapi lainnyaPenggunaan antihistamin dan dekongestan dapat memberikan efek simtomatik akan tetapi tidak merubah perjalanan penyakitnya. Imunoterapi menunjukkan adanya keuntungan pada pasien dengan sinusitis fungal dan dapat berguna pada pasien dengan polip berulang. Antagonis leukotrient dapat diberikan pada pasien dengan intoleransi aspirin.Terapi PembedahanIndikasi untuk terapi pembedahan antara lain dapat dilakukan pada pasien yang tidak memberikan respon adekuat dengan terapi medikal, pasien dengan infeksi berulang, serta pasien dengan komplikasi sinusitis, selain itu pasien polip hidung disertai riwayat asma juga perlu dipertimbangkan untuk dilakukan pembedahan guna patensi jalan nafas. Tindakan yang dilakukan yaitu berupa ekstraksi polip (polipektomi), etmoidektomi untuk polip etmoid, operasi Caldwell-luc untuk sinus maxila. Untuk pengembangan terbaru yaitu menggunakan operasi endoskopik dengan navigasi komputer dan instrumentasi power.KeluhanSumbatan hidung dengan 1/> gejala Curiga keganasanPermukaan berbenjol, mudah berdarah Massa polip hidungTentukan stadium Biopsy tatalaksana sesuai Stad 2&3Terapi bedah

Stad I & 2Terapi medik

Jika mungkin : biopsy untuk tentukan tipe polip dan lakukan polipektomi reduksi Keterangan menentukan stadium1. Polip dalam MM (NE)1. Polip keluar dari MM1. Polip memenuhi rongga hidungPersiapan pra bedahTerapi medik :1. steroid topical dan atau1. polipektomi medikamentosa dengan cara :1. deksametason 12 mg (3 Hr) 8 mg (3 Hr)4 mgt (3 Hr)1. Methylprednisolon 64 mg 10 mg (10 Hr)1. Prednisone 1 mg/ kgbb (10 Hr)Terapi bedahTidak ada perbaikanPerbaikanmengecilPerbaikanhilangTindak lanjut dengan steroid topicalPemeriksaan berkala sebaiknya dengan NEsembuhPolip rekuren :1. Cari faktor alergi1. Steroid topical1. Steroid oral tidak lebih 3-4x/ tahun1. Kaustik1. Operasi ulang

Gambar. 4. Skema Penatalaksanaan Polip Nasal