Weekly Report

Amalia Ramdhaniyah

Muh. Rezah Rahim

IDENTITAS PASIENNama : Tn. Sukadi

Umur : 70 tahun

JK : laki-lakiTanggal masuk : 14 Desember

2015Ruangan : Teratai Kelas IIIRumah Sakit : RSUD UNDATA

Palu

ANAMNESIS Keluhan utama :

BAB darah Riwayat penyakit sekarang:

Pasien laki-laki 70 tahun masuk IGD RSUD Undata dengan membawa rujukan dari PUSKESMAS Mapanga dirujuk dengan diagnosis Susp. Tumor Rektosigmoid. Keluhan utama pasie yaitu BAB darah sejak 4 bulan yang lalu SMRS. Warna kehitaman, kadang berupa lendir. Konsistensi keras, Volume sedikit. Nyeri saat BAB (+) nyeri perut (-), mual (-), muntah (-) Demam (-), nyeri kepala (-), Batuk (-) sesak napas (-), nyeri dada (-), BAK biasa. Riwayat penurunan berat badan sejak 3 bulan terakhir.

Riwayat penyakit sebelumnya:- Riw. DM (-) Riw. HT (-)

Riwayat penyakit keluarga:- Tidak ada keluarga yang memiliki keluhan yang sama

- Tidak ada riwayat penyakit keluarga

Pemeriksaan FisikStatus Generalis

Keadaan Umum : Sakit SedangKesadaran : Composmentis

Tanda VitalTekanan darah : 110/70 mmHgNadi : 88 x/menitRespirasi : 18 x/menitSuhu : 37 ˚ C

Continue.........Kepala:

Normochepale

Mata:

Konjungtiva anemis (+/+)

Sklera ikterik (-/-)

Leher :

Perbesaran Kelenjar Getah Bening (-), Tiroid (-)

Thorax : Paru-paru

Inspeksi : simetris bilateral, retraksi interkosta (-)

Palpasi : Ekspansi simetris, fremitus taktil simetris.

Perkusi : Sonor lapang paru

Auskultasi : Bunyi vesikular, Rh(-/-),Wh(-/-)

JantungInspeksi : Ictus Cordis tidak tampakPalpasi : Ictus Cordis teraba di SIC V linea midclacivula

sinistraPerkusi: Batas jantung normalAuskultasi : BJ I/II murni reguler,

bunyi tambahan (-)Abdomen

Inspeksi : Kesan datar, distensi (-)Auskultasi : Peristaltik usus (+) kesan meningkatPerkusi : TimpaniPalpasi : Nyeri tekan (-) epigastrium, nyeri tekan perut bagian

bawah, organomegali (-), massa (-)

Genitalia : Dalam Batas Normal Ekstremitas :

Superior : Akral hangat, Edema (-) Inferior : Akral hangat,Edema (-)

Pemeriksaan Tambahan :Colok Dubur: Sphincter ani menjepit baikAmpula recti tidak berisi fesesProstat tidak terabaNyeri saat dilakukan pemeriksaan arah jam 9 dan 6 (+)Keluaran (-)

Laboratorium

Parameter Hasil Satuan Range

Normal

RBC

Hemoglobin

(Hb)

Hematokrit

PLT

WBC

3,17

8

24,9

240

9,0

106/mm3

gr/dl

%

103/mm3

103/mm3

3,80-5,20

11,7-15,5

37,0-47,0

150-500

4,0-10,0

Hasil USG tanggal 23/10/2015Kesan : Susp Massa rektosigmoid tanda metastasis ke hepar.

Anjuran pemeriksaan:Pemeriksaan TinjaDouble Contrast Barium EnemaColonoscopyFoto colon upper lower

RESUME

Pasien laki-laki 70 tahun masuk IGD RSUD Undata dengan membawa rujukan dari PUSKESMAS Mapanga dirujuk dengan diagnosis Susp. Tumor Rektosigmoid. Keluhan utama pasien yaitu melena sejak 4 bulan yang lalu SMRS. Warna kehitaman, kadang berupa lendir. Konsistensi keras, Volume sedikit. Nyeri saat BAB (+). Riwayat penurunan berat badan sejak 3 bulan terakhir. Dari pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 110/70 mmHg dan yang lain dalam batas normal. Dari pemeriksaan colok dubur didapatkan sfingter ani menjepit, ampula rekti tidak kolaps, nyeri tekan (+), tidak teraba massa, keluaran (-).

Dari pemeriksaan Darah Rutin ditemukan RBC (3,17), HB (8) dan HCT (24,9)

USG Abdomen tanggal 25/10/2015 Kesan :Susp. Massa Rektosigmoid dengan metastasis ke hepar.

- DIAGNOSIS KERJA : Melena e.c Susp Tumor rektosigmoid

- DIAGNOSIS BANDINGKarsinoma rektum

PENATALAKSANAANMedikamentosa:RL 20 TpmDrips Adona 1 amp/kolfInj Ranitidin 1 amp/12jInj As. Traneksamat 1 amp/8jNon medikamentosa:Mengatur dietTindakan: PembedahanRadiasiKemoterapi

PrognosisDubia

TERIMA KASIH