Format FM-PIP-01

13

Surat Permohonan Perpanjangan Izin Operasional/Pendirian Madrasah*)

Nomor Lampiran Perihal

KOP LEMBA GAPENYELENGGARA MADRASAH ..

·······································: Permohonan Perpanjangan Izin Pendirian Madrasah

KepadaYth. Kepala Kantor Wilayah Kementerian AgamaProvinsi .

Assalamu'alaikum Wr. Wb.

Sehubungan dengan habisnya masa berlaku izin pendirian madrasah kami, dengan hormat bersama ini kami sampaikan permohonan perpanjangan izin operasional/pendirian madrasah :

Nama Madrasah :Alamat Madrasah :Nama Lembaga Penyelenggara :Alamat Lembaga Penyelenggara :Akte Notaris :Pengesahan Akte Notaris :Peringkat Akreditasi :

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan kelengkapan persyaratan- persyaratan yang ditetapkan.

Demikian untuk menjadikan maklum dan atas dikabulkannya permohonan ini kami sampaikan terima kasih.

Wassalamu'alaikum Wr. Wb.

Ketua......................... ,

NIK ............................. .

*): Format Surat dapat disesuaikan dengan gaya dan karakteristik organisasi masing-masing.

Format FM-PIP-04