SURAT PERNYATAAN TIDAK MENERIMA

BEASISWA LAIN DARI PEMERINTAH KABUPATEN BENGKALIS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : RUDI SALAM

NIM : 11281102577

Tempat/ Tgl.Lahir : TanjungKapal 02 Maret 1994

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Agama : Islam

Alamat : Jl. Rampang jaya,RT.12/RW.06.Kel.TanjungKapal

Jurusan/ Semester : IlmuPeternakan/ VII(Tujuh)

Perguruan Tinggi : Universitas Islam Negeri Sultan SyarifKasim Riau

Alamat Perguruan Tinggi : Jalan H.R Soebrantas No.115 KM.15 Pekanbaru

No. HP : 0853 7567 7072

Dengan ini menyatakan bahwa saya sebagai Calon Penerima Beasiswa tidak sedang

menerima beasiswa lain dari Pemerintah Kabupaten Bengkalis. Seandainya pernyataan yang

saya buat ini tidak benar, maka saya siap dan bersedia dituntut sesuai ketentuan hukum yang

berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat sesuai dengan identitas yang saya lampirkan di

atas, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bengkalis, 02 September 2015

Yang membuat pernyataan,

(RUDI SALAM)NIM : 11281102577

Materai6000