· web viewperdagangan besar dan eceran; reparasi dan perawatan mobil dan sepeda motor 14. jasa...

K e p a d a Yth.Direktorat Jasa Penunjang IKNB

Otoritas Jasa Keuangan

LAPORAN KEUANGANPERUSAHAAN PIALANG ASURANSI

Semester ... / Tahun ...

Data Umum Tanggal Pelaporan Kode Perusahaan Nama Perusahaan Alamat Perusahaan

Periode Pelaporan Bulan Pelaporan Tahun Fiskal Jenis Periode Pelaporan Nama Direksi Jabatan Direksi

PERUSAHAAN PIALANG ASURANSIFORM PP01

INFORMASI UMUMSemester ... / Tahun ...

Uraian1. Alamat Kantor Pusat 0

- Nama Gedung dan Lantai - Nama Jalan dan Nomor - Kelurahan - Kecamatan - Kabupaten/Kota - Provinsi - Kode Pos

2. Telepon 3. Faksimile 4. Email 5. Alamat Website 6. NPWP 7. Izin Usaha 0

- Nomor Izin Usaha - Tanggal Izin usaha

8. Jumlah Kantor Selain Kantor Pusat 9. Jumlah Perusahaan Afiliasi 10. Jumlah Tenaga Kerja

(termasuk pengurus dan pegawai) 11. Jumlah Rekanan dalam Perolehan Bisnis #VALUE!

- Perorangan - Badan Hukum

12. Auditor 0

- Kantor Akuntan Publik - Akuntan Publik - Nomor Surat Tanda Terdaftar (STTD)

13. Pegawai penghubung dengan OJK 0

- Nama - Telepon seluler - Email


DAFTAR PEMEGANG SAHAMSemester ... / Tahun ...

No. Nama Pemegang Saham Kepemilikan Saham SK Penilaian Kemampuan dan Kepatutan Surat Persetujuan OJKNominal % Tanggal Nomor Nomor Tanggal

1 2 3 4 5 6 7 8 9 ... Total


DAFTAR SUSUNAN PENGURUSSemester ... / Tahun ...

No. Nama

PengurusJabatan SK Penilaian Kemampuan dan Kepatutan Surat Persetujuan OJK

Tanggal Nomor Nomor Tanggal1 Direktur Utama / Direktur / Komisaris Utama / Komisaris 2 3 4 5 6 7 8 9 10

PERUSAHAAN PIALANG ASURANSI

FORM PP04DAFTAR TENAGA AHLI DAN PIALANG


No. Nama Gelar Profesi Jabatan SK Pengangkatan Nomor RegistrasiTanggal Nomor

1 CIIB / APAI / AAPAI / AAIK / AAAIK / AAIJ / AAAIJ

Tenaga Ahli / Pialang Asuransi

2 3 4 5 6 7 8 9 ...

PERUSAHAAN PIALANG ASURANSI

FORM PP05DAFTAR KANTOR SELAIN KANTOR PUSAT


No. Area Operasi/ Cakupan Wilayah

Jenis Kantor Alamat Kabupaten/Kota Telepon Email Kepala Kantor

Jumlah Pegawai

1 Cabang / Perwakilan / Pemasaran / Operasional 2 3 4 5 6 7 8 9 ... Total


DAFTAR PERUSAHAAN TERAFILIASISemester ... / Tahun ...

No. Nama Perusahaan Afiliasi Alamat Kabupaten/Kota Telepon Email Jenis Usaha Hubungan Afiliasi1 Keuangan / Kepengurusan / Keluarga2 3 4 5 ...

Jenis Usaha:1. Pertanian, kehutanan dan perikanan 8. Transportasi dan pergudangan 15. Administrasi pemerintahan, pertahanan dan jaminan sosial

wajib2. Pertambangan dan penggalian 9. Penyediaan akomodasi dan penyediaan

makan minum16. Jasa pendidikan

3. Industri pengolahan 10. Informasi dan komunikasi 17. Jasa kesehatan dan kegiatan sosial4. Pengadaan listrik, gas, uap/air panas dan

udara dingin11. Jasa keuangan dan asuransi 18. Kesenian, hiburan dan rekreasi

5. Pengadaan air, pengelolaan sampah dan daur ulang, pembuangan dan pembersihan limbah dan sampah

12. Real Estat 19. Kegiatan jasa lainnya

6. Konstruksi 13. Jasa profesional, ilmiah dan teknis 20. Jasa perorangan yang melayani rumah tangga; kegiatan yang menghasilkan barang dan jasa oleh rumah tangga yang digunakan sendiri untuk memenuhi kebutuhan

7. Perdagangan besar dan eceran; reparasi dan perawatan mobil dan sepeda motor

14. Jasa persewaan dan sewa guna usaha tanpa hak opsi, ketenagakerjaan, agen perjalanan dan penunjang usaha lainnya

21. Kegiatan badan internasional dan badan ekstra internasional lainnya

PERUSAHAAN PIALANG ASURANSIFORM LK01

LAPORAN POSISI KEUANGANSemester ... / Tahun ...

(Dalam Rupiah)Uraian Kode Rincia

nSemester ... / Tahun ...

ASET 0

Kas dan Setara Kas 1100 PK01

- Rekening Operasional 1110

- Rekening Premi 1120 PK02

Investasi 1200 PK03

Piutang Premi 1300 PK04

Piutang Jasa Keperantaraan 1400 PK05

Piutang Konsultasi 1500 PK06

Piutang Jasa Penangan Klaim 1600 PK06

Aset Tetap 1700 PK07

Aset Lain 1900 PK08

Jumlah Aset 1000

LIABILITAS & EKUITAS 0

Liabilitas 0

Hutang Premi 2100 PK09

Pendapatan Jasa Keperantaraan Yang Ditangguhkan 2200

Hutang Klaim 2300 PK10

Hutang Komisi 2400 PK11

Hutang Pajak 2500 PK12

Hutang Lain 2900 PK13

Jumlah Liabilitas 2000

Ekuitas 0

Modal Disetor 3100

Tambahan Modal Disetor 3200

Laba Ditahan 3300

Laba Tahun Berjalan 3400

Ekuitas Lainnya 3500

- Saldo Komponen Ekuitas Lainnya 3510

- Kenaikan (Kerugian) Komponen Ekuitas Lainnya 3520

Jumlah Ekuitas 3000

Jumlah Liabilitas dan Ekuitas


LAPORAN LABA RUGI KOMPREHENSIFSemester ... / Tahun ...

(Dalam Rupiah)Uraian Kode Rincian Semester ... / Tahun ...

PENDAPATAN 0

Pendapatan Jasa Keperantaraan Rumus= 4100 – 4110 +4200

Pendapatan Jasa Keperantaraan Langsung 4100 LR01

-/- Bagian Pendapatan Jasa Keperantaaran Perusahaan Lain – Member Cobroking

4110

Pendapatan Jasa Keperantaraan Tidak Langsung 4200 LR01

Pendapatan Jasa Konsultasi 4300 LR01

Pendapatan Jasa Penanganan Klaim 4400 LR01

Pendapatan Lainnya 4900 LR03

Jumlah Pendapatan 4000

BEBAN

Beban OperasionalBeban Pegawai dan Pengurus 5100 LR04

Beban Pendidikan dan Latihan 5200 LR05

Beban Pemasaran 5300

Beban Komisi 5400 LR06

Beban Operasional Lain 5500 LR07

Beban Non Operasional 5900 LR08

Jumlah Beban 5000

Laba (Rugi) Sebelum Pajak 6100

Beban Pajak 5600

Laba (Rugi) Setelah Pajak 6200

Pendapatan (Beban) Komprehensif

Kenaikan (Penurunan) Penilaian Aset Tetap 5710

Keuntungan (Kerugian) Mata Uang Asing dan Lainnya 5720

Total Pendapatan (Beban) Komprehensif 5700

Laba (Rugi) Komprehensif 6300


LAPORAN ARUS KASSemester ... / Tahun ...

(dalam Rupiah)Uraian Semester ... / Tahun ...

Saldo Awal Kas-BankArus Kas dari Aktivitas Operasi

Arus Kas Masuk untuk Aktivitas OperasiArus Kas Masuk dari Premi (Netto)Arus Kas Masuk dari Pendapatan Jasa Keperantaraan LangsungArus Kas Masuk dari Pendapatan Jasa Keperantaraan Tidak LangsungArus Kas masuk dari Jasa KonsultasiArus Kas Masuk dari Pendapatan Jasa Penanganan KlaimArus Kas Masuk dari Klaim Perusahaan AsuransiArus Kas Masuk dari Pendapatan Aktivitas Operasi Lainnya

Arus Kas Keluar untuk Aktivitas OperasiArus Kas Keluar untuk Premi ke Perusahaan AsuransiArus Kas Keluar untuk Pengembalian Premi ke TertanggungArus Kas Keluar untuk Beban Pegawai dan PengurusArus Kas Keluar untuk Beban PendidikanArus Kas Keluar untuk Beban PemasaranArus Kas Keluar untuk Beban KomisiArus Kas Keluar untuk Klaim Kepada TertanggungArus Kas Keluar untuk Pembayaran Aktivitas Operasi Lainnya

Jumlah Arus Kas dari Aktivitas OperasiArus Kas dari Aktivitas investasi

Arus Kas Masuk dari Aktivitas InvestasiArus Kas Masuk dari Penerimaan Hasil investasiArus Kas Masuk dari Pencairan InvestasiArus Kas Masuk dari Penjualan AsetArus Kas Masuk dari Aktivitas Investasi Lainnya

Arus Kas Keluar untuk Aktivitas InvestasiArus Kas Keluar untuk Penempatan InvestasiArus Kas Keluar untuk Pembelian Aset TetapArus Kas Keluar untuk Aktivitas Investasi Lainnya

Jumlah Arus Kas dari Aktivitas Investasi

(dalam Rupiah)Uraian Semester ... / Tahun ...

Arus Kas dari Aktivitas PendanaanArus Kas Masuk dari Aktivitas Pendanaan

Arus Kas Masuk dari PenyetoranArus Kas Masuk dari PinjamanArus Kas Masuk dari Aktivitas Pendanaan Lainnya

Arus Kas Keluar untuk Aktivitas PendanaanArus Kas Keluar untuk Pembayaran DividenArus Kas Keluar untuk Pembayaran PinjamanArus Kas Keluar untuk Aktivitas Pendanaan Lainnya

Jumlah Arus Kas dari Aktivitas PendanaanKenaikan (Penurunan) Bersih Kas dan Setara KasSaldo Akhir Kas -Bank


LAPORAN PERUBAHAN EKUITASSemester ... / Tahun ...

(Dalam Rupiah)Uraian Jumlah

Saldo Awal EkuitasPenambahan

- Modal Disetor- Tambahan Modal Disetor- Laba Tahun Berjalan- Keuntungan OCI- Penambahan LainnyaJumlah Penambahan

Pengurangan- Pembagian Dividen- Tambahan Modal Disetor- Rugi Tahun Berjalan- Kerugian OCI- Pengurangan LainnyaJumlah Pengurangan

Saldo Akhir Ekuitas

PERUSAHAAN PIALANG ASURANSIFORM PK01

KAS DAN SETARA KASSemester ... / Tahun ...

(dalam Rupiah)No.

No Rekening Jenis Kas dan Setara Kas Jumlah

1 Kas Kecil / Rekening Operasional / Rekening Premi2 3 4 5 6 7 8 9 ... Jumlah Kas dan Setara Kas


LAPORAN PERUBAHAN REKENING PREMISemester ... / Tahun ...

(dalam Rupiah)Uraian Semester ...

Saldo Awal Rekening PremiPenambahan

Penerimaan Premi NettoPenerimaan Imbalan JasaPenerimaan Bunga BankPenerimaan Klaim dari Perusahaan

AsuransiJumlah PenambahanPengurangan

Penyetoran premi ke perusahaan asuransi

Pemindahbukuan imbalan jasa ke rekening operasional

Pemindahbukuan untuk pengembalian premi

Pemindahbukuan bunga rekening ke rekening operasional

Pembayaran klaim kepada tertanggungJumlah PenguranganKenaikan (Penurunan) Rekening PremiSaldo Akhir Rekening Premi

PERUSAHAAN PIALANG ASURANSIFORM PK03INVESTASI


(dalam Rupiah)No. Jenis Investasi Jumlah1 Properti2 Deposito3 Surat Utang Negara4 Obligasi5 Saham6 Lainnya7 8 9 ... Jumlah Investasi


PIUTANG PREMISemester ... / Tahun ...

(dalam Rupiah)

No. Nomor Nota Debit Tertanggung Jumlah Nota Debit Lini Usaha Status Badan Usaha Aging Jumlah1 Harta Benda Perorangan /

Perusahaan < 30 Hari/ 30 - 90 Hari / > 90 Hari

2 Kendaraan Bermotor 3 Pengangkutan 4 Rangka Kapal 5 Rangka Pesawat 6 Satelit 7 Energi Offshore 8 Energi Onshore 9 Rekayasa 10 Tanggung Gugat11 Kecelakaan Diri dan Kesehatan12 Kredit13 Suretyship14 Aneka... Gabungan Jumlah Piutang Premi


PIUTANG JASA KEPERANTARAANSemester ... / Tahun ...

(dalam Rupiah)

No. Nama Tertanggung Perusahaan Asuransi Jenis Status Badan Usaha Aging Jumlah1 Langsung/Tidak Langsung Perorangan / Perusahaan < 30 Hari/ 30 - 90 Hari / > 90 Hari2 3 4 5 6 7 8 9 ... Gabungan Jumlah Piutang Jasa Keperantaraan


PIUTANG KONSULTASI DAN JASA PENANGANAN KLAIMSemester ... / Tahun ...

(dalam Rupiah)No. Nama Debitur Jenis Piutang Status Badan Usaha Aging Jumlah

1 Piutang Konsultasi / Piutang Jasa Penanganan Klaim

Perorangan / Perusahaan < 30 Hari/ 30 - 90 Hari / > 90 Hari

2 3 4 5 6 7 8 9 ... Jumlah Piutang Jasa Keperantaraan

PERUSAHAAN PIALANG ASURANSIFORM PK07ASET TETAP


(dalam Rupiah)No.

Jenis Aset Harga Perolehan Akumulasi Penyusutan Nilai Buku

1 Tanah / Bangunan / Kendaraan / Peralatan Kantor / Aset Tetap Lainnya2 3 4 5 6 7 8 9 ... Jumlah Aset Tetap

PERUSAHAAN PIALANG ASURANSIFORM PK08ASET LAIN


(dalam Rupiah)No. Nama Aset Jenis Aset Saldo

1 Piutang Karyawan / Biaya Dibayar Muka / Pajak Tangguhan / Lainnya2 3 4 5 6 7 8 9 ... Jumlah Aset Lain


HUTANG PREMISemester ... / Tahun ...

(dalam Rupiah)No. Nomor

Nota KreditPerusahaan Asuransi

Jumlah Nota Kredit

Lini Usaha Status Pembayaran Tertanggung

Status Badan Usaha Aging Jumlah

1 Harta Benda Sudah Bayar / Belum Bayar

Perorangan / Perusahaan < 30 Hari/ 30 - 90 Hari /> 90 Hari

2 Kendaraan Bermotor 3 Pengangkutan 4 Rangka Kapal 5 Rangka Pesawat 6 Satelit 7 Energi Offshore 8 Energi Onshore 9 Rekayasa 10 Tanggung Gugat 11 Kecelakaan Diri dan

Kesehatan12 Kredit13 Suretyship14 Aneka... GabunganJumlah Hutang Premi


HUTANG KLAIMSemester ... / Tahun ...

(dalam Rupiah)No.

Nama Tertanggung Nama Perusahaan Asuransi Lini Usaha Jumlah

1 Harta Benda2 Kendaraan

Bermotor3 Pengangkutan4 Rangka Kapal5 Rangka Pesawat6 Satelit7 Energi Offshore8 Energi Onshore9 Rekayasa10 Tanggung Gugat11 Kecelakaan Diri

dan Kesehatan12 Kredit13 Suretyship14 Aneka... GabunganJumlah Hutang Klaim


HUTANG KOMISISemester ... / Tahun ...

(dalam Rupiah)No. Penerima Komisi Jenis Badan Usaha Jumlah1 Perorangan / Perusahaan 2 3 4 5 6 7 8 9 ... Jumlah Hutang Komisi


HUTANG PAJAKSemester ... / Tahun ...

(dalam Rupiah)No. Jenis Pajak Jumlah

1 PPh 212 PPh 253 ... 4 ...5 ... 6 ...7 ... 8 ...9 ...... Lain-lainJumlah Hutang Pajak


HUTANG LAINSemester ... / Tahun ...

(dalam Rupiah)No. Kreditur Jumlah

1 2 3 4 5 6 7 8 9 ... GabunganJumlah Hutang Lain

PERUSAHAAN PIALANG ASURANSIFORM LR01

PENDAPATANSemester ... / Tahun ...

(dalam Rupiah)No. Lini Usaha Jumlah

PolisLokasi Penempatan Premi Pendapatan Jasa Keperantaraan Pendapatan Jasa

KonsultasiPendapatan Jasa Penanganan KlaimLangsung Tidak Langsung

1 Harta Benda Dalam Negeri / ASEAN / NON-ASEAN

2 Kendaraan Bermotor3 Pengangkutan4 Rangka Kapal5 Rangka Pesawat6 Satelit7 Energi Offshore8 Energi Onshore9 Rekayasa10 Tanggung Gugat11 Kecelakaan Diri dan Kesehatan12 Kredit13 Suretyship... AnekaTotal


30 BESAR PENDAPATAN PENEMPATAN ASURANSISemester ... / Tahun ...

(dalam Rupiah)No. Penanggung Jumlah

PolisLokasi Penempatan Premi Pendapatan Jasa Keperantaraan Pendapatan Jasa

KonsultasiPendapatan Jasa Penanganan KlaimLangsung Tak Langsung

1 Dalam Negeri / ASEAN / NON-ASEAN2345678...30Total


PENDAPATAN LAINNYASemester ... / Tahun ...

(dalam Rupiah)No. Uraian Jumlah1 2 3 4 5 6 7 8 9 ... Jumlah Pendapatan Lainnya


BEBAN PEGAWAI DAN PENGURUSSemester ... / Tahun ...

(dalam Rupiah)Uraian Jumlah

Gaji PengurusTunjangan PengurusGaji PegawaiTunjangan PegawaiBeban Pegurus LainnyaBeban Pegawai LainnyaJumlah Beban Pegawai dan Pengurus


BEBAN PENDIDIKAN DAN PELATIHANSemester ... / Tahun ...

(dalam Rupiah)No.

Nama Kegiatan Periode Kegiatan Tempat Kegiatan Jumlah

1 2 3 4 5 6 7 8 9 ... Jumlah Beban Pendidikan dan Pelatihan


BEBAN KOMISISemester ... / Tahun ...

(dalam Rupiah)No. Penerima Komisi Status Badan Usaha Lini Usaha Jumlah1 Perorangan / Perusahaan Harta Benda2 Kendaraan Bermotor3 Pengangkutan4 Rangka Kapal5 Rangka Pesawat6 Satelit7 Energi Offshore8 Energi Onshore9 Rekayasa10 Tanggung Gugat11 Kecelakaan Diri dan Kesehatan12 Kredit13 Suretyship... AnekaJumlah Beban Komisi


BEBAN OPERASIONAL LAINNYASemester ... / Tahun ...

(dalam Rupiah)Uraian Jumlah

Air dan ListrikTelepon dan InternetTransportasiPenyusutanSewaPemeliharaan dan PerbaikanBeban Operasional LainnyaJumlah Beban Operasional Lainnya


BEBAN NON OPERASIONAL LAINNYASemester ... / Tahun ...

(dalam Rupiah)No. Uraian Jumlah2 3 4 5 6 7 8 9 10 Jumlah Beban Non Operasional Lainnya

PERUSAHAAN PIALANG ASURANSIFORM OP1

POLIS ASURANSI INDEMNITAS PROFESISemester ... / Tahun ...

(dalam Rupiah)No.

Nama Perusahaan Penanggung Nomor Polis Nilai Pertanggungan Premi Deductible Masa Pertanggungan Keterangan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 ...


30 BESAR PENANGANAN KLAIMSemester ... / Tahun ...

(dalam Rupiah)No. Nama

TertanggungNomor Polis

Lini Usaha Uang Pertanggungan

Tanggal Kejadian

Perkiraan Nilai Kerugian

Perusahaan Asuransi

Status Klaim Keterangan

1 Harta Benda Dibayar / Dalam Proses / Ditolak

2 Kendaraan Bermotor 3 Pengangkutan 4 Rangka Kapal 5 Rangka Pesawat 6 Satelit 7 Energi Offshore 8 Energi Onshore 9 Rekayasa 10 Tanggung Gugat 11 Kecelakaan Diri dan

Kesehatan

12 Kredit13 Suretyship... AnekaTotal


PERKEMBANGAN PENANGANAN KLAIMSemester ... / Tahun ...

(dalam Rupiah)No. Lini Usaha Status Klaim Jumlah Kasus Klaim Total Nilai Kerugian1 Harta Benda Dibayar / Dalam Proses / Ditolak 2 Kendaraan Bermotor 3 Pengangkutan 4 Rangka Kapal 5 Rangka Pesawat 6 Satelit 7 Energi Offshore 8 Energi Onshore 9 Rekayasa 10 Tanggung Gugat 11 Kecelakaan Diri dan Kesehatan 12 Kredit13 Suretyship... AnekaTotal

PEMENUHAN KRITERIA BADAN HUKUM ASING YANG MENJADI PEMILIK/PEMEGANG SAHAM PERUSAHAAN

PT .... Pemegang Saham Langsung Derajat Pertama

Untuk Periode...

Nama Pemegang

Saham

Kewarganegaraan/ Negara Tempat Badan Hukum

Terdaftar

Jenis Usaha

Nama Otoritas Pengawas

Anak Usaha Perasuransian

Rating Badan Hukum

Lembaga Pemeringkat Ekuitas

Jumlah Nominal

Saham (Rp)

Persentase Kepemilikan

(%)

PT ....Pemegang Saham Tidak Langsung Derajat Kedua

Untuk Periode... Nama

Pemegang Saham

Nama Pemegang Saham Derajat

Pertama

Kewarganegaraan / Negara Tempat Badan

Hukum TerdaftarJenis

UsahaNama

Otoritas Pengawas


Rating Badan Hukum


Jumlah Nominal

Saham (Rp)


(%)

PT ....Pemegang Saham Tidak Langsung Derajat Ketiga (dan seterusnya)

Untuk Periode ...

Nama Pemegang

Saham

Nama Pemegang Saham Derajat

Kedua (dan seterusnya)

Kewarganegaraan / Negara Tempat Badan

Hukum TerdaftarJenis

UsahaNama

Otoritas Pengawas


Rating Badan Hukum


Jumlah Nominal

Saham (Rp)


(%)

PT Asuransi XYZPemegang Saham Langsung Derajat ...

Untuk Periode ...

Nama Pemegang

Saham

Derajat Ke-

Kewarganegaraan/ Negara Tempat Badan Hukum

Terdaftar

Jenis Usaha

Nama Otoritas Pengawas


Rating Badan Hukum


Jumlah Nominal

Saham (Rp)


(%)

DAFTAR PERSENTASE KEPEMILIKAN PERUSAHAAN OLEH PIHAK ASING

Nama Perusahaan Derajat Pertama Derajat Kedua Derajat Ketiga (dan seterusnya)

PT..... .....1) - .....2), 3) .....1) - .....2), 3) .....1) - .....2), 3).....1) - .....2), 3)

.....1) - .....2), 3) .....1) - .....2), 3)

.....1) - .....2), 3) .....1) - .....2), 3) .....1) - .....2), 3) .....1) - .....2), 3)

.....1) - .....2), 3).....1) - .....2), 3)

· web viewperdagangan besar dan eceran; reparasi dan perawatan mobil dan sepeda motor 14. jasa...

Documents