PAGE

PROPOSAL PROGRAM KREATIVITAS MAHASISWA

JUDUL PROGRAM

XXXXXXXX

BIDANG KEGIATAN:

PKM PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT

DIUSULKAN OLEH :

Nama Ketua

NIM: 20xxxxxxxx / ANGKATAN: 20xx

Nama AnggotaNIM: 20xxxxxxxx / ANGKATAN: 20xx

Nama AnggotaNIM: 20xxxxxxxx / ANGKATAN: 20xx

Nama AnggotaNIM: 20xxxxxxxx / ANGKATAN: 20xx (jika ada)

Nama AnggotaNIM: 20xxxxxxxx / ANGKATAN: 20xx (jika ada)

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA

JAKARTA

2015

PENGESAHAN PROPOSAL PKM

PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT

Lembar pengesahan dicetak dari http://simlitabmas.dikti.go.id

· Login ke http://simlitabmas.dikti.go.id dengan username dan password yang sudah diberikan

· Klik “Pengajuan Usulan” dan “Identitas Pengusul”

· Klik Edit dan lengkapi isian Identitas, Daftar Anggota dan Luaran

· Unduh lembar pengesahan

· Lengkapi datanya (Warek III: dr. Slamet Sudi Santoso, M.Pd.Ked., NIP. 20.693), setelah lengkap, klik icon merah (pdf) di kanan untuk save as pdf

· Print, lengkapi ttd, scan dan gabung ke dalam proposal / ganti halaman ini (demikian juga surat pernyataan ketua tim di halaman belakang, print, ttd dan gabung ke proposal).

DAFTAR ISI

Lembar Pengesahan

i

Daftar Isi

ii

Daftar Tabel dan Gambar

iii

Ringkasan

iv

BAB 1. PENDAHULUAN

1

1.1 Latar Belakang

1.2 Perumusan Masalah

1.3 Potret, Profil dan Kondisi Khalayak Sasaran

1.4 Kondisi dan Potensi Wilayah

1.5 Luaran

BAB 2. GAMBARAN UMUM MASYARAKAT SASARAN

BAB 3. METODA PELAKSANAAN

BAB 4. BIAYA DAN JADWAL KEGIATAN

4.1 Anggaran Biaya

4.2 Jadwal Kegiatan

DAFTAR PUSTAKA

LAMPIRAN-LAMPIRAN

Lampiran 1. Biodata Ketua dan Anggota

Lampiran 2. Justifikasi Anggaran Kegiatan

Lampiran 3. Susunan Organisasi Tim Peneliti dan Pembagian Tugas

Lampiran 4. Surat Pernyataan Ketua Peneliti

Lampiran 5. Surat Pernyataan Kesediaan dari Mitra

Lampiran 6. Gambaran Teknologi yang akan Diterapkembangkan

Lampiran 7. Denah Detail Lokasi Mitra Kerja

DAFTAR TABEL

Tabel 1. xxxxxxx

x

Tabel 2. xxxxxxx

x

Tabel 4.1. Ringkasan Anggaran Biaya PKM-M

x

Tabel 4.2. Jadwal Kegiatan PKM-M

x

DAFTAR GAMBAR

Gambar 1. xxxxxxx

i

Gambar 2. xxxxxxx

ii

Gambar 3. xxxxxxx

iii

RINGKASAN

Pada bagian ini kemukakan tujuan dan target penelitian yang ingin dicapai serta metode yang akan dipakai dalam pencapaian tujuan tersebut. Ringkasan harus mampu menguraikan secara cermat dan singkat tentang rencana kegiatan yang diusulkan. Khusus abstrak 1 spasi dan maximal 1 halaman.

Kata Kunci: max 5 kata

BAB 1. PENDAHULUAN

Uraikan latar belakang dan permasalahan atas kegiatan yang diusulkan. Pada bab ini juga uraikan secara kuantitatif potret, profil dan kondisi khalayak sasaran yang akan dilibatkan dalam kegiatan PKM-M. Uraikan pula kondisi dan potensi wilayah dari segi fisik, sosial, ekonomi maupun lingkungan yang relevan dengan kegiatan yang akan dilakukan. Luaran yang diharapkan dari kegiatan ini dan manfaat kegiatan juga harus disajikan pada bab ini. Sub bab berikut tidak ada di panduan (kecuali luaran), hanya sebagai acuan sesuai informasi di atas, jadi boleh berbeda sesuai kebutuhan.

1.1 Latar Belakang

1.2 Perumusan Masalah

1.3 Potret, Profil dan Kondisi Khalayak Sasaran

1.4 Kondisi dan Potensi Wilayah

1.5 Luaran

1) Jasa

2) Desain

3) Barang

4) Artikel

BAB 2. GAMBARAN UMUM MASYARAKAT SASARAN

Penjelasan mengenai kondisi masyarakat sasaran yang akan menerima kegiatan pengabdian agar diuraikan secara faktual. Uraikan permasalahan yang dihadapi masyarakat yang membutuhkan bantuan penyelesaiannya. Hindari adanya kegiatan percobaan atau kegiatan dalam usulan PKM-M.

BAB 3. METODE PELAKSANAAN

Pada bagian ini uraiakan secara jelas teknik, cara atau tahapan pekerjaan dalam menyelesaikan permasalahan dan sekaligus pencapaian tujuan program.

BAB 4. BIAYA DAN JADWAL KEGIATAN

4.1 Anggaran Biaya

Tabel 4.1 Ringkasan Anggaran Biaya PKM-M

No.

Jenis Pengeluaran

Biaya (Rp.)

1

Peralatan penunjang

ditulis sesuai kebutuhan (15–25%)

2

Bahan habis pakai

ditulis sesuai dengan kebutuhan (30–40%)

3

Perjalanan

jelaskan kemana dan untuk tujuan apa (15–25%)

4

Lain-lain

administrasi, publikasi, seminar, laporan, lainnya sebutkan (Maks. 1%)

Jumlah

4.2 Jadwal Kegiatan (3 – 5 bulan)

Tabel 4.2 Jadwal Kegiatan PKM-M

No.

Kegiatan

Bulan ke-1

Bulan ke-2

Bulan ke-3

Bulan ke-4

1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

q

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

6

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

DAFTAR PUSTAKA

Daftar pustaka disusun berdasarkan sistem nama dan tahun, dengan urutan abjad nama pengarang, tahun, judul tulisan, dan sumber. Hanya pustaka yang dikutip dalam usulan penelitian yang dicantumkan di dalam daftar pustaka.

Lampiran 1. Biodata Ketua, Anggota dan Dosen Pembimbing

Biodata Ketua Pelaksana

A. Identitas Diri

1

Nama Lengkap

2

Jenis Kelamin

L/P

3

Program Studi

4

NIM

5

Tempat dan Tanggal Lahir

6

E-mail

7

Nomor Telepon/HP

B. Riwayat Pendidikan

SD

SMP

SMA

Nama Institusi

Jurusan

Tahun Masuk-Lulus

C. Pemakalah Seminar Ilmiah (Oral Presentation)

No.

Nama Pertemuan Ilmiah / Seminar

Judul Artikel Ilmiah

Waktu dan Tempat

1

2

D. Penghargaan dalam 10 tahun Terakhir (dari pemerintah, asosiasi atau institusi lainnya)

No.

Nama Pertemuan Ilmiah / Seminar

Judul Artikel Ilmiah

Waktu dan Tempat

1

2

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi. Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu persyaratan dalam pengajuan Hibah PKM Pengabdian Kepada Masyarakat.

Jakarta, ... September 2015

Pengusul,

TTD

Nama Lengkap

Biodata Anggota Pelaksana

A. Identitas Diri

1

Nama Lengkap

2

Jenis Kelamin

L/P

3

Program Studi

4

NIM

5

Tempat dan Tanggal Lahir

6

E-mail

7

Nomor Telepon/HP

B. Riwayat Pendidikan

SD

SMP

SMA

Nama Institusi

Jurusan

Tahun Masuk-Lulus

C. Pemakalah Seminar Ilmiah (Oral Presentation)

No.

Nama Pertemuan Ilmiah / Seminar

Judul Artikel Ilmiah

Waktu dan Tempat

1

2

D. Penghargaan dalam 10 tahun Terakhir (dari pemerintah, asosiasi atau institusi lainnya)

No.

Nama Pertemuan Ilmiah / Seminar

Judul Artikel Ilmiah

Waktu dan Tempat

1

2

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi. Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu persyaratan dalam pengajuan Hibah PKM Pengabdian Kepada Masyarakat.

Jakarta, ... September 2015

Pengusul,

TTD

Nama Lengkap

Biodata Dosen Pembimbing

A. Identitas Diri

1

Nama Lengkap (dengan gelar)

2

Jenis Kelamin

L/P

3

Program Studi

4

NIDN

5

Tempat dan Tanggal Lahir

6

E-mail

7

Nomor Telepon/HP

B. Riwayat Pendidikan

S1

S2

S3

Nama Institusi

Jurusan

Tahun Masuk-Lulus

C. Pemakalah Seminar Ilmiah (Oral Presentation)

No.

Nama Pertemuan Ilmiah / Seminar

Judul Artikel Ilmiah

Waktu dan Tempat

1

2

D. Penghargaan dalam 10 tahun Terakhir (dari pemerintah, asosiasi atau institusi lainnya)

No.

Nama Pertemuan Ilmiah / Seminar

Judul Artikel Ilmiah

Waktu dan Tempat

1

2

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi. Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu persyaratan dalam pengajuan Hibah PKM Pengabdian Kepada Masyarakat.

Jakarta, ... September 2015

Pembimbing,

TTD

Nama Lengkap

Lampiran 2. Justifikasi Anggaran Kegiatan

Justifikasi pemakaian: Tujuan pemakaian material

Keterangan berisi keterangan tambahan dari material yang diajukan

1. Peralatan penunjang (15-25%)

Material

Justifikasi

Pemakaian

Kuantitas

Harga

Satuan (Rp)

Keterangan

Peralatan penunjang 1

Peralatan penunjang 2

Peralatan penunjang 3

SUB TOTAL (Rp)

2. Bahan Habis Pakai (30-40%)

Material

Justifikasi

Pemakaian

Kuantitas

Harga

Satuan (Rp)

Keterangan

Material 1

Material 2

Material 3

SUB TOTAL (Rp)

3. Perjalanan (15-25%)

Material

Justifikasi

Pemakaian

Kuantitas

Harga

Satuan (Rp)

Keterangan

Perjalanan ke

tempat/kota - n

Perjalanan ke

tempat/kota - n

SUB TOTAL (Rp)

4. Lain-lain (administrasi, publikasi, seminar, laporan, lainnya, maks 10%)

Material

Justifikasi

Pemakaian

Kuantitas

Harga

Satuan (Rp)

Keterangan

Sebutkan

Sebutkan

SUB TOTAL (Rp)

TOTAL (KESELURUHAN) (Rp.)

Lampiran 3. Susunan Organisasi Tim Peneliti dan Pembagian Tugas

No

Nama /NIM

Program

Studi

Bidang

Ilmu

Alokasi

Waktu

(jam/minggu)

Uraian Tugas

SURAT PERNYATAAN KETUA PELAKSANA

Saya yang menandatangani Surat Pernyataan ini:

Nama

:

NIM

:

Program Studi:

Fakultas:

Dengan ini menyatakan bahwa usulan PKM Pengabdian Kepada Masyarakat saya dengan judul:

…………………………………………………………………….....

……………………………………………………………………............................

yang diusulkan untuk tahun anggaran 2016 bersifat original dan belum pernah dibiayai oleh lembaga atau sumber dana lain.

Bilamana di kemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dengan pernyataan ini, maka saya bersedia dituntut dan diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan mengembalikan seluruh biaya penelitian yang sudah diterima ke kas negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan sebenar-benarnya.

Jakarta, ... September 2015

Mengetahui/Menyetujui,

Wakil Rektor III

Bidang Kemahasiswaan,

dr. Slamet Sudi Santoso, M.Pd.Ked.

NIP. 20.693

Yang Menyatakan,

Meterai Rp 6.000,-

Tanda tangan

Nama Lengkap

NIM:

Lampiran 5. Surat Pernyataan Kesediaan dari Mitra (harus ada)

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN KERJASAMA DARI MITRA USAHA DALAM PELAKSANAAN

PROGRAM KREATIVITAS MAHASISWA

Yang bertandatangan di bawah ini,

Nama

: ___________________________________

Pimpinan Mitra Usaha: ___________________________________

Bidang Usaha : ___________________________________

Alamat

: ___________________________________

Dengan ini menyatakan Bersedia untuk Bekerjasama dengan Pelaksana Kegiatan Program Kreativitas Mahasiswa Pengabdian Kepada Masyarakat

Nama Ketua Tim Pengusul: ___________________________________

Nomor Induk Mahasiswa: ___________________________________

Program Studi

: ___________________________________

Nama Dosen Pembimbing : ___________________________________

Perguruan Tinggi

: ___________________________________

guna menerapkan dan/atau mengembangkan IPTEKS pada tempat usaha kami.

Bersama ini pula kami nyatakan dengan sebenarnya bahwa di antara pihak Mitra Usaha dan Pelaksana Kegiatan Program tidak terdapat ikatan kekeluargaan dan ikatan usaha dalam wujud apapun juga.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab tanpa ada unsur pemaksaan di dalam pembuatannya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, ... September 2015

Yang menyatakan,

Meterai Rp 6.000,-

Tanda tangan dan Cap

( Nama Pemimpin Mitra )

Lampiran 6. Denah Detail Lokasi Mitra Kerja

Unduh lembar pengesahan

Edit

save as pdf

PAGE