WAWANCARA SURVEI SUMBER AIR

Identitas :

1) Nama :2) Umur :3) Alamat :4) Pekerjaan :

Pertanyaan :

1. Bagaimana tanggapan atau pandangan bapak/ibuk tentang air bersih dari segi kondisi fisiknya?a. bening bersih c. Tidak berbaub. keruh kotor d.

pernyataan:

2. Dimanakah biasanya bapak/ibuk mengambil sumber air untuk keperluan sehari-hari?a. Air PDAM c Air sungaib. Air hujan d.

pernyataan:

3. Apakah sumber air minum berasal dari sumber yang sama juga?a. Ya c. Tidak tahub. Tidak d.

pernyataan:

4. Bagaimana kondisi fisik air yang bapak/ibu peroleh?a. Bersih,jernih c. Bersih,berbaub. Keruh,berbau d.

pernyataan:

5. Apakah bapak/ibuk merasa bahwa air yang anda konsumsi itu sehat dan higienis?a. Ya c. Tidak tahub. Tidak d.

pernyataan:

6. Apakah ketersediaan air yang bapak/ibuk butuhkan tercukupi?a. Cukup c. Sangat kurangb. Tidak cukup d.

pernyataan:

7. Apakah bapak/ibuk pernah beralih ke sumber air lain?a. Pernah c. Tidak tahub. Tidak pernah d.

pernyataan:

8. Apakah bapak/ibuk pernah mengalami ganguan penyakit kulit dari sumber air yang digunakan?a. Pernah c. Seringb. Tidak pernah d.

pernyataan:

9. Apakah bapak/ibuk pernah mengalami sakit perut atau diare setelah mengkonsumsi air tersebut?a. Pernah c. Seringb. Tidak pernah d.

pernyataan:

10. Selama disini pernahkah ada kegiatan penyuluhan tentang air bersih dimasyarakat?a. Pernah c. Seringb. Tidak pernah d.

pernyataan: