LAPORAN PENDAHULUANVULNUS LACERATUM

I. PengertianA. VulnusLuka adalah hilang atau rusaknya sebagian kontinuitas jaringan yang dapat disebabkan oleh trauma benda tajam atau tumpul, perubahan suhu, sengatan listrik, ledakan, ataupun gigitan hewan serta zat kimia.

Jenis Luka secara umum dapat diklasifikasi sebagai berikut.1.Vulnus Laceratum (Laserasi/Robek)Jenis luka ini disebabkan oleh karena benturan dengan benda tumpul, dengan ciri luka tepi luka tidak rata dan perdarahan sedikit luka dan meningkatkan resiko infeksi.

2.Vulnus Excoriasi (Luka Lecet)Penyebab luka karena kecelakaan atau jatuh yang menyebabkan lecet pada permukaan kulit merupakan luka terbuka tetapi yang terkena hanya daerah kulit.

3.Vulnus Punctum (Luka Tusuk)Penyebab adalah benda runcing tajam atau sesuatu yang masuk ke dalam kulit, merupakan luka terbuka dari luar tampak kecil tapi didalam mungkin rusak berat, jika yang mengenai abdomen/thorax disebut vulnus penetrosum(luka tembus).

4.Vulnus Contussum (Luka Kontusio)Penyebab: benturan benda yang keras. Luka ini merupakan luka tertutup, akibat dari kerusakan pada soft tissue dan ruptur pada pembuluh darah menyebabkan nyeri dan berdarah (hematoma) bila kecil maka akan diserap oleh jaringan di sekitarya jika organ dalam terbentur dapat menyebabkan akibat yang serius.

5.Vulnus Scissum/Insivum (Luka Sayat)Penyebab dari luka jenis ini adalah sayatan benda tajam atau jarum merupakan luka terbuka akibat dari terapi untuk dilakukan tindakan invasif, tepi luka tajam dan licin.

6.Vulnus Schlopetorum (Lika Tembak)Penyebabnya adalah tembakan, granat. Pada pinggiran luka tampak kehitam-hitaman, bisa tidak teratur kadang ditemukan corpus alienum.

7.Vulnus Morsum (Luka Gigitan)Penyebab adalah gigitan binatang atau manusia, kemungkinan infeksi besar bentuk luka tergantung dari bentuk gigi.

8.Vulnus Perforatum (Luka Tembus)Luka jenis ini merupakan luka tembus atau luka jebol. Penyebab oleh karena panah, tombak atau proses infeksi yang meluas hingga melewati selaput serosa/epithel organ jaringan.

9.Vulnus Amputatum (Luka Terpotong)Luka potong, pancung dengan penyebab benda tajam ukuran besar/berat, gergaji. Luka membentuk lingkaran sesuai dengan organ yang dipotong. Perdarahan hebat, resiko infeksi tinggi, terdapat gejala pathom limb.

10.Vulnus Combustion (Luka Bakar)Penyebab oleh karena thermis, radiasi, elektrik ataupun kimia Jaringan kulit rusak dengan berbagai derajat mulai dari lepuh (bula carbonisasi/hangus). Sensasi nyeri dan atau anesthesia.Berdasarkan Kedalaman dan Hilangnya Lapisan Kulit :Stadium I : Luka superficial (Non-branching eritem) hanya mengenai lapisan epidermis.Stadium II : LukaPartial thickness epidermis + dermis bagian atasStadium III : LukaFullthickness hilangnya kulit keseluruhan tetapi tidakmelewati jaringan yang mendasarinya (subkutan).Stadium IV: LukaFullthickness mencapailapisanotot, tendon,tulang,destruksi luas.

KlasifikasiLukaUntuk membantu mempermudah penilaian dalam memberikan terapi dan perawatan, luka dapat dibagi atas dua bagian, yaitu luka terbuka dan luka tertutup yang diuraikan sebagai berikut:a.Luka Terbuka; terbagi pada luka tajam dan luka tumpul1)Luka Tajama)Vulnus scissum adalah luka sayat atau luka iris yang ditandai dengan tepi luka berupa garis lurus dan beraturan.b)Vulnus ictum atau luka tusuk adalah luka akibat tusukan benda runcing yang biasanya kedalaman luka lebih daripada lebarnya.2)Luka Tumpula)Luka tusuk tumpulb)Vulnus sclopetorum atau luka karena peluru (tembakan)c)Vulnus laceratum atau luka robek adalah luka dengan tepi yang tidak beraturan, biasanya oleh karena tarikan atau goresan benda tumpul.d)Fraktur terbukae)Vulnus morsum adalah luka karena gigitan binatangb.Luka Tertutup1)Ekskoriasi atau luka lecet atau gores adalah cedera pada permukaan epidermis akibat bersentuhan dengan benda berpermukaan kasar atau runcing2)Vulnus contussum (luka memar); di sini kulit tidak apa-apa, pembuluh darah subkutan dapat rusak, sehingga terjadi hematom. Bila hematom kecil, maka ia akan diserap oleh jaringan sekitarnya. Bila hematom besar, maka penyembuhan berjalan lambat.3)Bulla ; lepuhan, suatu lesi kulit yang berbatas jelas, mengandung cairan akibat luka bakar.4)Sprain ; kerusakan (lesi) pada ligament-ligamen / kapsul sendi5)Dislokasi ; terjadi pada sendi-sendi, hubungan tulang-tulang di sendi lepas / menjadi tidak normal.6)Fraktur tertutup7)Laserasi organ interna / vulnus traumaticum ; terjadi di dalam tubuh, tetapi tidak tampak dari luar. Dapat memberikan tanda-tanda dari hematom hingga gangguan system tubuh. Bila melibatkan organ vital, maka penderita dapat meninggal mendadak.

B. Vulnus Laceratum (Laserasi/Robek)1. PengertianVulnus laceratum adalah terjadinya gangguan kontinuitas suatu jaringan sehingga terjadi pemisahan jaringan yang semula normal, luka robek terjadi akibat kekerasan yang hebat sehingga memutuskan jaringan.Vulnuslaceratumataulukarobekadalahlukadengantepiyangtidakberaturan,biasanyaolehkarenatarikanataugoresanbendatumpul.2. EtiologiLuka dapat disebabkan oleh berbagai hal, yaitu:a. Trauma mekanis yang disebabkan karena tergesek, terpotong, terbentur dan terjepit.b. Trauma elektris dan penyebab cidera karena listrik dan petir.c. Trauma termis, disebabkan oleh panas dan dingin.d. Truma kimia, disebabkan oleh zat kimia yang bersifat asam dan basa serta zat iritif dan berbagai korosif lainnya.

Secara umum luka dapar dibagi menjadi 2 yaitu:a. Simple, bila hanya melibatkan kulit.b. Kompukatum, bila melibatkan kulit dan jaringan dibawahnya.

3. PatofisiologiMenurut Price (2006), vulnus laseratum terjadi akibat kekerasan benda tumpul, goresan, jatuh, kecelakaan sehingga kontinuitas jaringan terputus. Pada umumnya respon tubuh terhadap trauma akan terjadi proses peradanagn atau inflamasi. Reaksi peradangan akan terjadi apabila jaringan terputus. Dalam keadaan ini ada peluang besar timbulnya infeksi yang sangat hebat. Penyebabnya cepat yang disebabkan oleh mikroorganisme yang biasanya tidak berbahaya. Reaksi peradangan itu sebenarnya adalah peristiwa yang dikoordinasikan dengan baik yang dinamis dan kontinyu untuk menimbulkan reaksi peradangan maka jaringan harus hidup dan harus di mikrosekulasi fungsional. Jika jaringan yang hidup dengan sirkulasi yang utuh terjadi pada tepinya antara jaringan mati dan hidup.Menurut Buyton & Hal (1997), nyeri timbul karena kulit mengalami luka infeksi sehingga terjadi kerusakan jaringan. Sel-sel yang rusak akan membentuk zat kimia sehingga akan menurunkan ambang stimulus terhadap reseptormekano sensitive dan hernosensitif. Apabila nyeri di atas hal ini dapat mengakibatkan gangguan rasa nyaman nyeri yang berlanjut istirahat atau tidur terganggu dan terjadi ketertiban gerak.

Path way4. Manifestasi Klinik- Luka tidak teratur- Jaringan rusak- Bengkak- Perdarahan- Akar serabut tampak hancur / tercabut bila kekerasannya didaerah rambut- Tampak lecet / memar disetiap luka-bila dibiarkan dapat menyebabkab syoksyok dan syndroma remuk ( cris syndroma ), dan tanda-tanda lokal adalah biasanya terjadi nyeri dan pendarahan. Syok sering terjadi akibat kegagalan sirkulasi perifer ditandai dengan tekanan darah menurun hingga tidak teraba, keringat dingin dan lemah, kesadaran menurun hingga tidak sadar.Syok dapat terjadi akibat adanya daerah yang hancur misalnya otot-otot pada daerah yang luka, sehingga hemoglobin turut hancur dan menumpuk di ginjal yang mengakibatkan kelainan yang disebut lower Nepron / Neprosis, tandanya urine berwarna merah, disuria hingga anuria dan ureum darah meningkat.5. Pemeriksaan DiagnostikLaboratoriumLab darah lengkap Pemeriksaan diagnostik yang dinilai adalah pemeriksaan Hb, Ht, dan leukosit, pada pendarahan Hb dan Ht akan menurun disertai leukositosis, sel darah merah yang banyak dalam sedimen urine menunjukan adanya trauma pada saluran kencing,6. PenatalaksanaanDalam manajemen perawatan luka ada beberapa tahap yang dilakukan yaitu evaluasi luka, tindakan antiseptik, pember sihan luka, penjahitan luka, penutupan luka, pembalutan, pemberian antiboitik dan pengangkatan jahitan.a. Evaluasi luka meliputi anamnesis dan pemeriksaan fisik ( lokasi dan eksplorasi).b. Tindakan Antiseptik, prinsipnya untuk mensucihamakan kulit. Untuk melakukan pencucian/pembersihan luka biasanya digunakan cairan atau larutan antiseptik seperti:1) Alkohol, sifatnya bakterisida kuat dan cepat (efektif).2) Halogen dan senyawanyaa) Yodium, merupakan antiseptik yang sangat kuat, berspektrum luas dan dalam konsentrasi 2% membunuh spora dalam 2- 3 jamb) Povidon Yodium (Betadine, septadine dan isodine), merupakan kompleks yodium dengan polyvinylpirrolidone yang tidak merangsang, mudah dicuci karena larut dalam air dan stabil karena tidak menguap.c) Yodoform, sudah jarang digunakan. Penggunaan biasanya untuk antiseptik bor ok.d) Klorhesidin (Hibiscrub, savlon, hibitane), merupakan senyawa biguanid dengan sifat bakterisid dan fungisid, tidak berwarna, mudah larut dalam air, tidak merangsang kulit dam mukosa, dan baunya tidak menusuk hidung.3) Oksidansiaa) Kalium permanganat, bersifat bakterisid dan funngisida agak lemah berdasar kan sifat oksidator .b) Perhidrol (Peroksida air, H2O2), berkhasiat untuk mengeluarkan kotoran dari dalam luka dan membunuh kuman anaerob.4) Logam berat dan garamnyaa) Merkuri klorida (sublimat), berkhasiat menghambat pertumbuhan bakteri dan jamur.b) Merkurokrom (obat merah)dalam larutan 5-10%. Sifatnya bakteriostatik lemah, mempercepat keringnya luka dengan cara merangsang timbulnya kerak (korts)5) Asam borat, sebagai bakteriostatik lemah (konsentrasi 3%).6) Derivat fenola) Trinitrofenol (asam pikrat), kegunaannya sebagai antiseptic wajah dan eksterna sebelum operasi dan luka bakar.b) Heksaklorofan (pHisohex), berkhasiat untuk mencuci tangan.7) Basa ammonium kuartener, disebut juga etakridin ( rivanol), merupakan turunan aridin dan berupa ser buk berwarna kuning dan konsentrasi 0,1%. Kegunaannya sebagai antiseptik borok bernanah, kompres dan irigasi luka terinfeksi (Mansjoer, 2000:390).Dalam proses pencucian/pember sihan luka yang per lu diperhatikan adalah pemilihan cairan pencuci dan teknik pencucian luka. Penggunaan cairan pencuci yang tidak tepat akan menghambat pertumbuhan jaringan sehingga memperlama waktu rawat dan biaya perawatan. Pemelihan cairan dalam pencucian luka harus cairan yang efektif dan aman terhadap luka. Selain larutan antiseptik yang telah dijelaskan diatas ada cairan pencuci luka lain yang saat ini sering digunakan yaitu Normal Saline.Normal saline atau disebut juga NaCl 0,9%. Cairan ini merupakan cairan yang bersifat fisiologis, non toksik dan tidak mahal. NaCl dalam setiap liternya mempunyai komposisi natrium klorida 9,0 g dengan osmolaritas 308 mOsm/l setara dengan ion- ion Na+ 154 mEq/l dan Cl- 154 mEq/l (InETNA,2004:16 ; ISO Indonesia,2000:18).c. Pembersihan LukaTujuan dilakukannya pembersihan luka adalah meninangkatkan, memperbaiki dan mempercepat proses penyembuhan luka; menghindari ter jadinya infeksi; membuang jaringan nekrosis dan debris (InETNA, 2004:16).d. Penjahitan lukaLuka bersih dan diyakini tidak mengalami infeksi serta berumur kurang dari 8 jam boleh dijahit primer, sedangkan luka yang ter kontaminasi berat dan atau tidak berbatas tegas sebaiknya dibiarkan sembuh persekundam atau pertertiam.e. Penutupan LukaAdalah mengupayakan kondisi lingkungan yang baik pada luka sehingga proses penyembuhan berlangsung optimal.f. PembalutanPertimbangan dalam menutup dan membalut luka sangat tergantung pada kondisi luka. Pembalutan berfungsi sebagai pelindung terhadap penguapan, infeksi, mengupayakan lingkungan yang baik bagi luka dalam proses penyembuhan, sebagai fiksasi dan efek penekanan yang mencegah berkumpulnya rembesan darah yang menyebabkan hematom.g. Pemberian AntibiotikPrinsipnya pada luka bersih tidak perlu diberikan antibiotik dan pada luka terkontaminasi atau kotor maka perlu diberikan antibiotik.h. Pengangkatan JahitanJahitan diangkat bila fungsinya sudah tidak diperlukan lagi. Waktu pengangkatan jahitan tergantung dari berbagai faktor seperti, lokasi, Widiyas pengangkatan luka, usia, kesehatan, sikap pender ita dan adanya infeksi7. KomplikasiInfeksiSepsisKematian

II. Asuhan KeperawatanA. PengkajianLukaAda dua kondisi yang perludikaji Luka BaruKaji KU pasienKaji tempat KejadianKaji TTVKaji Keadaan lukaKaji tanda tanda infeksiKaji hal hal yang berhubungan dengan luka (D.O , D.S)Kaji pengaruh Luka terhadap KDM maupun ADL Klien Luka LamaKaji penampilan LukaKaji luas LukaKaji keluhan NyeriKaji kondisi jaitan lukaKaji drainage atau cairan yang keluar

B. Diagnosa Keperawatan yang mungkin muncul1. Nyeri 2. Gangguan istirahat tidur kurang dari kebutuhan 3. Gangguan Integritas Kulit 4. Intoleransi aktifitas 5. Resiko tinggi infeksi 6. Resiko kekurangan volume cairan 7. Kecemasan

C. Intervensi KeperawatanFokus intervensi di dasarkan oleh diagnosa keperawatan yang muncul pada teori.

a. Nyeri berhubungan dengan cedera jaringan serta pencucian lukaTujuan : Nyeri hilang / berkurangHasil yang diharapkan :- Klien menunjukkan tindakan santai- Mampu berpartisipasi dalam aktivitas- Menunjukkan penggunaan keterampilan relaksasi dan aktivitasIntervensi keperawatan : 1). Kaji tingkat nyeri2). Observasi vital sign3). Beri posisi yang nyaman dan beraktifitas yang ringan4). Ajarkan teknik relaksasi5). Alihkan perhatian klien bila nyeri6). Kolaborasi medis dengan pemberian obat analgetik

b. Gangguan istirahat tidur kurang dari kebutuhan berhubungan dengan nyeriTujuan : Gangguan istirahat tidur teratasiHasil yang diharapkan :- Klien dapat tidur nyenyak- Jumlah tidur 6 8 jamIntervensi keperawatan:1). Kaji kebiasaan tidur klien dan perubahan yang terjadi2). Beri posisi yang nyaman3). Berikan tindakan kenyamanan menjelang tidur, misalnya minum segelas susu hangat, masase4). Anjurkan klien berhenti beraktivitas beberapa jam sebelum tidur5). Ciptakan lingkungan yang tenang dengan mengurangi kebisingan dan lampu

c. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan luka robek.Tujuan : Integritas kulit teratasiHasil yang diharapkan :- Klien dapat mengubah posisi secara teratur.- Mencapai penyembuhan luka sesuai waktu.- Klien merasa nyamanIntervensi keperawatan :1) Kaji kulit untuk luka terbuka, benda asing, kemerahan, pendarahan, perubahan warna kelabu memutih.2) Ubah posisi dengan sering.3) Anjurkan klien untuk tidak menggaruk bagian yang gatal4) Ganti alat tenun pasien setiap hari

d. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan umumTujuan : Kebutuhan aktivitas terpenuhiHasil yang diharapkan :- Mampu melakukan aktivitas tanpa bantuan orang lain- Peningkatan aktivitasIntervensi keperawatan :1). Kaji kemampuan klien dalam melakukan aktivitas.2). Bantu klien melakukan aktivitas s4). Anjurkan klien untuk mengubah posisi sesering secara bertahap3). Ciptakan lingkungan tenang, batasi pengunjung mungkin5). Anjurkan keluarga untuk membantu klien dalam memenuhi kebutuhan klien

e. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan perawatan luka tidak efektifTujuan : Tidak terjadi infeksiHasil yang diharapkan- Tidak terdapat tanda-tanda infeksi- Penyembuhan luka berlangsung normal- Suhu tubuh dalam batas normal (36 37 C)Intervensi Keperawatan :1) Observasi tanda-tanda infeksi2) Observasi Tanda-tanda vital3) Lakukan perawatan luka secara steril4) Gunakan teknik septic dan aseptik5) Kolaborasi pemberian obat antibiotik

f. Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan pendarahanTujuan : Volume cairan terpenuhiHasil yang diharapkan :- Keseimbangan cairan yang adekuat dengan tanda vital normal- Turgor kulit baikIntervensi keperawatan :1). Kaji turgor kulit dan keadaan membrane mukosa. Catat keadaan kehausan pada klien2). Monitor tanda-tanda vital3). Monitor intake dan output cairan secara teliti termasuk keluaran yang tidak normal.4). Kolaborasi dalam pemberian cairan

g. Kecemasan berhubungan dengan hospitalisasi dan perubahan status kesehatan.Tujuan : Kecemasan teratasi.Hasil yang diharapkan :- Klien terihat lebih tenang- Klien mengatakan tidak cemas lagi- Klien bersabar dan menerima keadaannyaIntervensi keperawatan :1)Kaji tingkat kecemasan2)Beri kesempatan klien mengungkapkan perasaannya.3)Beri dorongan spritual4)Beri penjelasan tentang perawatan luka klien