LAPORAN KASUS BEDAH

Identitas pasien

− No rekam medik :

− Nama : Nn. S

− Umur : 21 tahun

− Jenis kelamin : Perempuan

− Pekerjaan : -

− Alamat : jl. Penghidupan

− Status perkawinan : Belum Kawin

Anamnesis : alloanamnesis

Keluhan Utama : Trauma post kecelakaan lalu lintas sebelum masuk rumah sakit

Keluhan tambahan : perdarahan pada daerah wajah

RPS : post kecelakaan lalu lintas 30 menit yang lalu sebelum masuk rumah

sakit (masuk UGD tanggal 18-12-2012 jam 11.50 WIB)

RPD : Tidak ada riwayat trauma sebelumnya

RPK : -

RSE : -

Pemeriksaan Fisik :

− Keadan umum : Tampak sakit berat

− Kesadaran : Composmentis

− Vital sign : TD : 130/90 mmHg

Suhu : 36,5ºC

Nadi : irama teratur dengan frekuensi 80x/menit

Pernafasan : irama teratur dengan frekuensi nafas 20 x/menit, suara

nafas vesikuler, tidak dijumpai ronchi maupun wheezing, tidak ada

sesak nafas, tidak dijumpai sputum dan tidak ada batuk

Status generalis:

− Kepala : Normochepali, tidak tampak adanya deformitas

− Mata : Pupil : Isokor, penglihatan kabur post kecelakaan lalu lintas ½ jam sebelum

masuk rumah sakit (masuk UGD tanggal 18-12-2012 jam 11.50 WIB)

Reflek cornea +/+

Konjungtiva : nampak anemis

Sklera : tidak tampak ikterik

Tampak robek dan bekas benturan pada daerah palpebra sinistra

bagian superior

− Hidung : Bentuk normal tidak dijumpai adanya sekret, mukosa tidak tampak

pucat ataupun edema, tampak bekas benturan dan luka pada bagian

nasal inferior

− Mulut : Tampak bersih dan lembab

− Leher : tidak ditemukan adanya pembesaran

Thorax:

− Paru-Paru :

I : tidak ditemukan adanya retraksi, tidak ada scar

Pa : tidak ada nyeri tekan

Pr : suara paru sonor dekstra sinistra

Au : Suara nafas vesikuler, tidak ditemukan ronchi maupun wheezing

− Jantung :

I : tampak pulsasi arcus cordis

Pa : tidak ada nyeri dada, akral hangat,

Pr : sonor

Au : irama jantung reguler dengan bunyi jantung normal

− Abdomen:

I : bentuk datar, tidak ada scar

Au :bising usus normal

Pe : timpani

Pa : tidak ada nyeri tekan, tidak ditemukan adanya pembesaran hepar

− Ekstremitas atas : tidak ada gangguan batas gerak

− Ekstremitas Bawah : tidak ada gangguan batas gerak

STATUS LOKALIS

− Regio : Regio palpebra sinistra & nasal inferior

− Inspeksi : luka robek pada bagian atas alis kiri dan hidung bawah

− Palpasi : nyeri +

− Movement : sulit membuka mata sinistra

Pemeriksaan penunjang : foto rontgen thoraks

Diagnosa kerja : vulnus laceratum regio palpebra superior OS sinistra + vulnus laceratum

regio nasal inferior

Diagnosa Banding :

Penatalaksanaan : operasi debridement

− Medikamentosa : Intravena Ringer Laktat 20 tpm

Injeksi ceftriakson 2 × 1

Injeksi ketorolak 2 × 1

Injeksi ATS 1 ampul

Gentamisin 2 × 50 oral

Tetes mata cendoxitrol 4 × 1 tetes OS

− Edukatif.

Prognosis :

_______________________________________________________________________

___________