7/17/2019 Visum Et Repertum

http://slidepdf.com/reader/full/visum-et-repertum-568cf11dc8e62 1/2

RUMAH SAKITGRHA ULTIMA MEDIKA 

 Jl. Majapahit No. 10 Mataram, Tlp. (0370)623999

VISUM ET REPERTUM( SURAT KETERANGAN DOKTER )

NO :

 

 Yang bertanda tangan dibawah ini :

Dokter pada Rumah Sakit Grha Ultima Medika, Untuk memenuhi permintaan

 Tuan / Sdr :

Nama :

angkat :

 !abatan :

ada Tanggal, Nomor "urat ################################################, rihal emerik"aan$i"um %T R%%RTUM#

Surat ter"ebut kami terima di Rumah Sakit Grha Ultima Medika, pada Tanggal &

##################################

Maka berda"arkan 'atatan berka" rekam medi" pada

 Tanggal#################################, !am ##########(ita, Sa)a telah melak"anakan

pemerik"aan luar pada "eorang erempuan :

Nama :

Umur :

*lamat :

P E M E R I K S A A N L U A R

 

K E T E R A N G A N

P E N D A P AT

Demikian $i"um %T R%%RTUM ini dibuat dengan mengingat "umpah +abatan

untuk dipergunakan "ebagaimana me"tin)a#

  Mataram,

Dokter )ang memerik"a

PRO

7/17/2019 Visum Et Repertum

http://slidepdf.com/reader/full/visum-et-repertum-568cf11dc8e62 2/2

RUMAH SAKITGRHA ULTIMA MEDIKA 

 Jl. Majapahit No. 10 Mataram, Tlp. (0370)623999