Nomor

KEMENTRIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN REPUBLIK INDONESIA UNIVERSITAS LAMPUNG

LEMBAGA PENGABDIAN KEPADA MASYARAKATJl. Prof. Dr. Soemantri Brojonegoro No. 1 Bandar Lampung 35145

Telpon (0721) 782211, 701609 Ext. 111, 139, 140 Fax. (0721) 782211

SURAT IZIN MENINGGALKAN LOKASI KKN

Dengan Hormat,

Yang brtanda-tangan dibawah ini :

Nama

: Zevina ZoraviandaNPM

: 1012011414Fakultas

: HukumAlamat

: Jl. SA. Tirtayasa no.55 Sukarame Bandar LampungLokasi KKN

: Pesawaran

Dengan ini mengajukan permohonan meninggalkan lokasi KKN selama 2 Hari dari tanggal 1 Februari s.d 3 Februari 2013 dengan alasan dikarenakan sakit.Demikian permohonan saya, atas perhatian dan izin bapak/ibu saya ucapkan terima kasih.

Mengetahui

Hormat Saya

Koordinator Desa/ Kelompok

Hasan Menako

Zevina Zoravianda1014023083

1012011414Mengetahui/Menyetujui

Induk Semang

Kepala Desa/Lurah

Suprat

Saridi