· web viewformulir isian pegawai nama : asep isnaeni, s.pd. nip lama : 131892733 nip baru :...
TRANSCRIPT
PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
FORMULIR ISIAN PEGAWAI
NAMA : ASEP ISNAENI, S.Pd.
NIP LAMA : 131892733
NIP BARU : 19660402 199103 1 007
UNIT KERJA : SDN BUNGBULANG 04, UPTD PENDIDIKAN KECAMATAN BUNGBULANG
BADAN KEPEGAWAIAN DAN DIKLAT
KABUPATEN GARUT
Halaman 1 dari 11
Pas photo berwarna
(foto 4 x 6)
PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARATFORMULIR ISIAN PEGAWAI
PERHATIAN:
1. Harap diisi dengan lengkap dan benar serta gunakan hurup KAPITAL/CETAK2. Setelah formulir ini diisi dan ditandatangani, harap diserahkan ke Petugas yang menangani Administrasi Kepegawaian
pada Unit Kerja saudara3. Lingkarilah salah satu angka pilihan untuk jawaban yang diberikan pada pertanyaan yang tersedia
A. IDENTITAS PEGAWAI
1. NIP Baru : 1 9 6 6 0 4 0 2 1 9 9 1 0 3 1 0 0 72. NIP Lama : 1 3 1 8 9 2 7 3 33. Nama : ASEP ISNAENI4. Gelar : - (di depan nama) S.Pd. (di belakang nama)5. Tempat/Tgl. Lahir : GARUT / tgl 0 2 bln 0 4 tahun 1 9 6 66. Jenis Kelamin : 1 laki-laki 2 perempuan7. Agama : 1 islam 2 Protestan 3 katolik 4 hindu 5 Budha8. Status kepegawaian : 1 Calon PNS 2 PNS 3 pensiunan 4 ABRI9. Jenis Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil Daerah10. Kedudukan Pegawai : 1 aktif 5 Pemberhentian 9 Pejabat Negara
sementara2 CLTN 6 Penerimaan uang 10 Kepala Desa
tunggu3 Perpanjangan CLTN 7 Wajib Militer 11 Keberatan atas4 Tugas Belajar 8 PNS yang dinyatakan penjatuhan hukuman
hilang disiplin sesuai PP.30/8011. Status Perkawinan : 1 Belum kawin 2 Kawin 3 Janda 4 Duda12. Almt Tmp. Tinggal : KP. CITALAHAB
RT: 03 RW: 01 Telp: (0262) - HP: 081809411191 Kode Pos: 44165Desa/Kelurahan*) : MEKARJAYA Kecamatan : BUNGBULANGKab./Kota*) : GARUT Provinsi : JAWA BARAT
13. Golongan Darah : 1. A 2. B 3. AB 4. O14. Nomor KARPEG : E. 775853 Nomor kartu ASKES : 000006985550215. Nomor Kartu Taspen : 131892733 Nomor KARIS/KARSU : -16. NPWP : 87.273.052.8-443.000 Nomor Penduduk : 3205310204660006
17. No. Rek Bank JABAR : 0008967631100 (untuk pengambilan gaji)
B. PENGANGKATAN SEBAGAI CPNS
1. Nota Persetujuan BKN : Nomor 11.2100478663 / tgl 2 8 bln 0 2 tahun 1 9 9 12. Pejabat yang menetapkan : GUB KEPDA TK.I JABAR3. Surat keputusan CPNS : No. 813/SK.3416-D/PEG/1991 / tgl 2 8 bln 0 2 tahun 1 9 9 14. Pangkat/Gol. Ruang : PENGATUR MUDA /II A5. Jabatan : GURU PRATAMA6. Masa kerja dalam Gol. : - - th - - bln7. Gaji Pokok : Rp. 44.400,-8. TMT CPNS : tgl 0 1 bln 0 3 tahun 1 9 9 1
*) Coret yang tidak perlu
Halaman 2 dari 11
C. PENGANGKATAN SEBAGAI PNS
1. Pejabat yang menetapkan : GUBERNUR2. Surat keputusan PNS : No. 821.12/SK-673/92 tgl 3 0 bln 0 5 tahun 1 9 9 23. Pangkat/Gol. Ruang : PENGATUR MUDA / II A4. Jabatan : GURU PRATAMA5. Masa kerja dalam Gol. : 0 1 Th 0 3 Bln6. Gaji Pokok : Rp. 58.200,-
7. TMT PNS : Tgl 0 1 Bln 0 6 tahun 1 9 9 28. Sumpah/Janji PNS : 1 sudah 2 belum
D. PANGKAT TERAKHIR
1. Pejabat yang menetapkan : GUBERNUR 2. Surat keputusan pangkat : No. 823.4/Kep.320-B/BKD/2009 / tgl 1 6 bln 0 3 tahun 2 0 0 93. Pangkat/Gol. Ruang : PEMBINA / IV A4. Jabatan : GURU PEMBINA5. Angka Kredit : 468,0316. Masa kerja dalam Gol. : 1 3 th 0 1 bln7. Jenis kenaikan pangkat : ANGKA KREDIT8. Gaji pokok : Rp. 2.168.700,-9. Tgl. kenaikan gaji berkala : tgl 0 1 bln 0 3 tahun 2 0 1 0
10. TMT pangkat : tgl 0 1 bln 0 4 tahun 2 0 0 9
E. KENAIKAN GAJI BERKALA TERAKHIR
1. Surat kenaikan gaji : No. 822.4/SP.3632 DISDIK / tgl 1 9 bln 1 1 tahun 2 0 0 9
2. TMT KGB : tgl 0 1 bln 0 3 tahun 2 0 1 0 Masa kerja Gol. Ruang Gaji 14 tahun
3. Kantor pembayaran gaji : UPTD PENDIDIKAN KECAMATAN BUNGBULANG
F. TEMPAT BEKERJA
1. Instansi induk : 1 Pusat 2 Pemprov JABAR 3 Pemkab2. Unit kerja/OPD : DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN GARUT
a Sub unit kerja : UPTD PENDIDIKAN KECAMATAN BUNGBULANGb Sub sub unit kerja : SD NEGERI BUNGBULANG 04c Sub sub sub unit kerja : -d Sub sub sub sub unit : -
kerja3. Alamat unit kerja/OPD : JL. PEMBANGUNAN NO. 179 GARUT
…………………………………………………………………………………………….…………… Telp. (0262) 2331554. Alamat tempat bekerja : JL. GARUDA NO. 152 BUNGBULANG GARUT
…………………………………………………………………………………….…………………… Telp. (0262) 522539
G. JABATAN SAAT INIHalaman 3 dari 11
1. Pejabat yang menetapkan :2. Surat keputusan jabatan : No. / tgl bln tahun3. Jenis jabatan : 1 Struktural 4 Fungsional umum (non angka kredit)
2 Fungsional khusus (angka kredit) 5 KORPRI3 Pejabat negara
4. Eselon : 11. LA 12. I.B 21. II.A 22. II.B 31. III.A 32. III.B41. IVA 42. IVB 51. V.A 52. V.B 99. NON ESELON
5. Tunjangan jabatan : Rp. 6. Angka kredit : -7. Nama jabatan : -8. TMT jabatan : tgl bln tahun
9. SK pelantikan : Nomor tgl bln tahun10. Sumpah jabatan : 1 sudah 2 belum
H. RIWAYAT KEPANGKATAN
No Pangkat/Gol. Ruang TMT pangkatSurat Keputusan
Pejabat yang menetapkan Nomor Tanggal
1 PENGATUR MUDA/II A 26-05-1992 GUBERNUR 821.29/SK-6357/1992 30-05-1992
2 PENGATUR MUDA TK.I /II B 01-10-1994 BAKN III.13-10/00084/X/KEP/1994-R 01-09-1994
3 PENGATUR/II C 01-04-1997 BAKN III.13-10/00274/KEP/IV/1997.T 15-01-1997
4 PENGATUR TK. I /II D 01-04-1999 BAKN III.13-10/00273/KEP/IV/1999 T 01-03-1999
5 PENATA MUDA/III A 01-04-2001 BKN III.13-10/00295/KEP/IV/2001.T 01-03-2001
6 PENATA MUDA TK.I /III B 01-04-2003 BUPATI GARUT 823.3/KEP.003-BKD/IV/2003 13-03-2003
7 PENATA/III C 01-04-2005 BUPATI GARUT 823.3/KEP.26-BKD/IV/2005 28-02-2005
8 PENATA TK.I /III D 01-04-2007 BUPATI GARUT 823.3/KEP.10-BKD/IV/2007 28-02-2007
9 PEMBINA/IV A 01-04-2009 GUBERNUR JABAR 823.4/KEP.320-B/BKD/2009 16-03-2009
I. RIWAYAT JABATAN
Halaman 4 dari 11
No Unit Kerja Jenis Jabatan Nama Jabatan Eselon TMT
Surat KeputusanPejabat yang menetapkan Nomor Tanggal
1. Struktural2. Fungsional3. Pjb. Negara4. Non struktural5. KORPRI1. Struktural2. Fungsional3. Pjb. Negara4. Non struktural5. KORPRI1. Struktural2. Fungsional3. Pjb. Negara4. Non struktural5. KORPRI1. Struktural2. Fungsional3. Pjb. Negara4. Non struktural5. KORPRI1. Struktural2. Fungsional3. Pjb. Negara4. Non struktural5. KORPRI1. Struktural2. Fungsional3. Pjb. Negara4. Non struktural5. KORPRI1. Struktural2. Fungsional3. Pjb. Negara4. Non struktural5. KORPRI1. Struktural2. Fungsional3. Pjb. Negara4. Non struktural5. KORPRI
J. KEANGGOTAAN ORGANISASI
No Jenis Organisasi Nama Organisasi Kedudukan/ Jabatan
Lama dalam JabatanNama Pimpinan TempatTgl. Mulai Tgl. Selesai
1 BIDANG PROFESI PGRI SEKRETARIS
UMUM 1991 2010 H. JOS SURYANA, S.Pd.
KECAMATAN BUNGBULANG
K. TANDA JASA/PENGHARGAAN/KEHORMATAN
Halaman 5 dari 11
No Jenis Organisasi Lama dalam Jabatan Tahun TempatNomor Tanggal
L. RIWAYAT DPPP (3 TAHUN TERAKHIR)
No Kriteria Penilaian
1 Tahun Penilaian 2008 2009
2 Nilai Kesetiaan 90 91
3 Nilai Prestasi 81 82
4 Nilai Tanggung Jawab 83 83
5 Nilai Ketaatan 82 82
6 Nilai Kejujuran 82 82
7 Nilai Kerjasama 82 82
8 Nilai Prakarsa 81 81
9 Nilai Kepemimpinan -
10 Nilai Total 581 583
11 Nilai Rata-rata 83 83,17
M. RIWAYAT HUKUMAN
No Jenis Hukuman Deskripsi HukumanLama dalam Jabatan Pejabat yang
menetapkanTMT
HukumanNomor Tanggal
N. RIWAYAT CUTINo Jenis Cuti Surat Keputusan Lama Cuti Pejabat yang
Halaman 6 dari 11
menetapkanNomor Tanggal Tgl. Mulai Tgl. Selesai
O. PENUGASAN LUAR NEGERI
No Negara Tujuan Jenis Penugasan
Surat Keputusan Lama PenugasanPejabat yang menetapkan Nomor tanggal Tgl. Mulai Tgl. Selesai
P. PENGUASAAN BAHASA
NoBahasa Daerah Bahasa Asing
Nama Bahasa Kemampuan Bicara Nama Bahasa Kemampuan Bicara
1 BAHASA SUNDA 1. Aktif 1. Aktif2. Pasif
1. Aktif2. Pasif
1. Aktif2. Pasif
1. Aktif2. Pasif
1. Aktif2. Pasif
1. Aktif2. Pasif
1. Aktif2. Pasif
1. Aktif2. Pasif
1. Aktif2. Pasif
1. Aktif2. Pasif
1. Aktif2. Pasif
Q. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM
No Tingkat Pendidikan Jurusan Nama
Sekolah/ Tempat Nama Kepsek/ Rektor
STTBNomor Tanggal
Halaman 7 dari 11
PTS/PTN1 SD - TEGALLGEDE OKOM DAUD X Aa243399 31-05-1979
2 SMP - BUNGBULANG WI LXXXIII 20310 11-05-1983
3 SPG - GARUT E. KOSWARA AFFANDI 02 Oc Oj 0080539 30-04-1986
4 D2 PGSD UT GARUT Prof.Dr.Ir. BAMBANG S DIPI ING
0174780/199203355 15-12-2000
5 S1 PGSD UT GARUT Prof.Dr. M. ATNI S, M.Sc.
CE.005195/12006101099 14-03-2006
R. RIWAYAT DIKLAT STRUKTURAL
No Nama Diklat Tempat Diklat Penyelenggara
Angkatan
Lama Pendidikan STTPPTgl.
MulaiTgl.
Selesai Jam Nomor Tanggal
S. RIWAYAT DIKLAT FUNGSIONAL
No Nama Diklat Tempat Diklat Penyelenggara
Angkatan
Lama Pendidikan STTPPTgl.
MulaiTgl.
Selesai Jam Nomor Tanggal
1 PRAJABATAN CIREBON PROV 30-12-1991
08-01-1992 91.2668/II.IV 08-01-
1992
2 KLD CIMARI KAB I 14/PK/X/93 15-10-1993
3 TUB GARUT DISPEND 18-12-1997
20-12-1997
20-12-1997
4 SERTIFIKASI GURU GARUT PGRI 31-12-2007
31-12-2007
5 UKSP GARUT AL MUS 03-03-2007
03-03-2007
T. RIWAYAT DIKLAT TEKNIS
No Nama Diklat Tempat Diklat Penyelenggara
Angkatan
Lama Pendidikan STTPPTgl. Tgl. Jam Nomor Tanggal
Halaman 8 dari 11
Mulai Selesai
1 PERAGA PENDIDIKAN TK GARUT IKA 86 20-04-
200823-04-2008 32 IT/PAN-IV PN
IKA 86/200823-04-2008
2 PENDIDIKAN BUNGBULANG IKA UNPAD 24-11-2008
25-11-2008 16 25-11-
2008
3 MANAJEMEN TENAGA PTK GARUT STIAMI 13-12-
2008 - 8 13-12-2008
4 LE. MOS GARUT IKOPIN 26-07-2009
28-07-2009 33 28-07-
2009
5 SGD MMD GARUT STIMIK 07-03-2007
6 SOSIALISASI KURIKULUM 2006 BUNGBULANG PENDAS 24-07-
200726-07-2007
26-07-2007
7 HUT PRAMUKA BUNGBULANG 15-08-2007
U. RIWAYAT PENATARAN
No Nama Diklat Tempat Diklat Penyelenggara
Angkatan
Lama Pendidikan STTPPTgl.
MulaiTgl.
Selesai Jam Nomor Tanggal
1 SJS GARUT DISPEND 04-11-1992
06-11-1992
06-11-1992
2 TUTOR PAKET BANDUNG DEPDIKBUD 17-07-1993
22-07-1993 80 22-07-
1993
3 PENDGR & TEN TEK JAKARTA DPG TT 240 160/CS/LL/(V)/1999
02-03-1999
4 SPPG GARUT DISPEND 22-06-2003
24-06-2003 30 429/1539-
DISPEND24-06-2003
5 PPM BUNGBULANG DESA 01-05-2003
V. RIWAYAT SEMINAR/LOKAKARYA/SIMPOSIUM
No Nama Diklat Tempat Diklat Penyelenggara
Angkatan
Lama Pendidikan STTPPTgl.
MulaiTgl.
Selesai Jam Nomor Tanggal
1 PBM GARUT DISPEND 10-08-1993
12-08-1993 36 1843/102.13/
I/199312-08-1993
2 KURIKULUM SD GARUT DISPEND 19-04-1994
21-04-1994 30 1987/102.13/
I/199421-04-1994
3 KKG BUNGBULANG DISPEND 09-11-1996
14-11-1996 35 4038/102.13/
DS/9722-09-1997
4 SPPG GARUT DISPEND 08-09-1997
11-09-1997 36 4239/102.13/
DS/199704-10-1997
5 GPMP BANDUNG KABIB PENDAS 90 1403/102.6/
DS/9806-10-1998
V. KURSUS DI DALAM/LUAR NEGERI
No Nama Diklat Tempat Diklat Penyelenggara
Angkatan
Lama Pendidikan STTPPTgl. Tgl. Jam Nomor Tanggal
Halaman 9 dari 11
Mulai Selesai
X. DATA ORANG TUA KANDUNG
1. Nama Ayah : M. KOMAR (ALM)2. Tempat/Tgl. Lahir : / tgl bln tahun3. Pekerjaan :4. Alamat tempat tinggal :
RT RW Telp. (0262) - HP Kode Pos
Desa/Kelurahan*) : Kecamatan :
Kab/Kota*) : Provinsi :
1. Nama Ibu : INOH2. Tempat/Tgl. Lahir : / tgl bln tahun3. Pekerjaan :4. Alamat tempat tinggal : TEGALLGEDE
RT RW Telp. (0262) - HP Kode Pos
Desa/Kelurahan*) : TEGALLGEDE Kecamatan : PAKENJENG
Kab/Kota*) : GARUT Provinsi : JAWA BARAT
Y. DATA ISTERI/SUAMI
1. Nama Istri/Suami : PIPIH PURNAMASARI2. Tempat/Tgl. Lahir : GARUT / tgl 0 8 bln 0 4 tahun 1 9 7 03. Pendidikan terakhir : D24. Tanggal kawin : tgl 1 2 bln 1 0 tahun 1 9 8 9
Status tunjangan : 1 Dapat tunjangan 2 Tidak dapat tunjangan5. Pekerjaan : PNS6. Alamat tempat tinggal : KP. CITALAHAB
RT 03 RW 01 Telp. (0262) HP Kode Pos 44165Desa/Kelurahan*) : MEKARJAYA Kecamatan : BUNGBULANG
Kab/Kota*) : GARUT Provinsi : JAWA BARAT
Suami/istri terakhir : 1 Ya 2 Tidak
Z. DATA ANAKNo Nama Anak Tempat/Tgl. Lahir Jenis
KelaStatus Pendidikan
UmumPekerjaan
Keluarga Tunjangan
Halaman 10 dari 11
min
1 ADJI SATRIA CIKELET, 09-01-1991 L 1. Anak kandung 1. Dapat SMA -
2 WALDY NUR BUNGBULANG, 13-08-1995 L 1. Anak kandung 1. Dapat SMP -
3 AYU PUTRI NURSALISI BUNGBULANG, 04-02-2006 P 1. Anak kandung 2. Tidak -
4 HILMAN FAUZAN BUNGBULANG, 12-07-2008 L 1. Anak kandung 2. Tidak -
*) Coret yang tidak perlu
Dengan ini saya menyatakan bahwa data yang telah diisi atau tercatat dalam formulir ini adalah benar, jelas dan lengkap menurut keadaan yang sebenarnya.
Mengetahui:Atasan Langsung,
JASMAN, S.Pd., M.Si.NIP 130564780
Bungbulang, Juni 2010Diisi oleh,
ASEP ISNAENI, S.Pd.NIP 19660402 199103 1 007
Halaman 11 dari 11