RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK.I R. SAID SUKANTO

INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK

Jl. Raya Bogor, Kramat Jati, Jakarta 13510

Nomor

: 102 / VI / 2015 / ML

Jakarta, 14 Juni 2015 Lampiran: 1 HalamanPerihal

: Pemeriksaan Visum et Repertum Mayat

a/n Mrs. XPRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUMYang bertanda tangan di bawah ini saya, Slamet Poermono, Dokter Spesialis Forensik pada Instalasi Kedokteran Forensik Rumah Sakit Bhayangkara TK.I R. Said Sukanto, Kramat Jati, Jakarta menerangkan bahwa atas permintaan tertulis dari Kepolisian Negara Republik Indonesia Daerah Resor Bogor Sektor Leuwiliang, dengan suratnya nomor : B / 41 / VI / 2015 / Reskrim, tertanggal empat belas Juni tahun dua ribu lima belas, maka pada tanggal empat belas bulan Juni tahun dua ribu lima belas pukul nol nol titik nol nol Waktu Indonesia bagian Barat bertempat di Ruang Otopsi Instalasi Kedokteran Forensik Rumah Sakit Bhayangkara TK.I R. Said Sukanto telah melakukan pemeriksaan luar jenazah yang menurut surat tersebut adalah : ----------------------------------------------------------------------Nama:Mrs. X -------------------------------------------------------------------------------------------

Jenis kelamin:Laki-laki ----------------------------------------------------------------------------

Tempat tanggal lahir:Umur sekitar 30 tahun----------------------------------------------------------

Agama:----------------------------------------------------------------------------------------

Pekerjaan:----------------------------------------------------------------------------------------

Kewarganegaraan:----------------------------------------------------------------------------------------

Tempat tinggal/kediaman :----------------------------------------------------------------------------------------

Keterangan lain:Jenazah ditemukan di Sungai Cikaniki-------------------------------------

----------------------------------------------------- HASIL PEMERIKSAAN --------------------------------------------------I. PEMERIKSAAN LUAR:---------------------------------------------------------------------------------------------------1. Label mayat terikat : tidak terdapat label mayat ---------------------------------------------------------------2. Tutup / bungkus mayat : ---------------------------------------------------------------------------------------------Bungkus mayat berbahan terpal, berwarna kuning dengan ukuran seratus sembilan puluh sentimeter kali delapan puluh tiga sentimeter---------------------------------------------------------------3. Perhiasan mayat : tidak ditemukan -------------------------------------------------------------------------------4. Pakaian mayat : ------------------------------------------------------------------------------------------------------- Satu helai celana dalam, berbahan katun, berwarna coklat muda, ukuran lebar pinggang tiga puluh sentimeter dengan panjang dua puluh enam sentimeter--------------------------------5. Benda di samping mayat : pada celana dalam terdapat empat lembar uang kertas dengan tiga lembar nominal dua puluh ribu rupiah dengan nomor seri QHT dua tiga satu enam tujuh delapan, GG nol delapan lima delapan dua dua nol, AHE empat empat sembilan tiga tiga sembilan dan satu lembar nominal lima puluh ribu rupiah dengan nomor seri LP lima tujuh tiga enam dua enam sembilan------------------------------------------------------------------------------------6. Kaku mayat tidak ditemukan ---------------------------------------------------------------------------------------Lebam mayat tidak dapat dinilai -----------------------------------------------------------------------------------7. Mayat adalah seorang laki-laki, bangsa Indonesia, ras mongoloid, umur menurut keterangan sekitar tiga puluh tahun, sudah membusuk, warna kulit sawo matang, gizi baik, panjang tubuh seratus empat puluh delapan sentimeter, berat badan antara lima puluh lima kilogram sampai enam puluh lima kilogram -------------------------------------------------------------------------------------------8. Identitas khusus : ------------------------------------------------------------------------------------------------------ Pada lengan atas kanan sisi luar, dua sentimeter dibawah puncak bahu terdapat tato berwarna hitam berbentuk lingkaran hitam dan putih yang dikelilingi garis-garis tidak beraturan dengan ukuran seluas tiga belas sentimeter kali empat belas sentimeter ---------9. Rambut kepala berwarna hitam, lurus, lebat, panjang tujuh sentimeter. Alis mata berwarna hitam, lurus, jarang, panjang satu sentimeter. Bulu mata berwarna hitam, lurus, jarang, panjang nol koma lima sentimeter. Kumis tidak ada. Jenggot tidak ada --------------------------------10. Mata kanan dan mata kiri tertutup. Selaput bening mata kanan dan kiri keruh, teleng mata kanan dan kiri tidak dapat dinilai, warna tirai mata kanan dan kiri coklat, selaput bola mata kanan dan kiri kekuningan, selaput kelopak mata kanan dan kiri pucat --------------------------------11. Hidung pesek dan simetris. Telinga simetris, cuping telinga menempel ------------------------------Mulut terbuka dengan ukuran dua sentimeter, lidah tergigit dengan ukuran panajng satu sentimeter dari ujung lidah-------------------------------------------------------------------------------------------12. Gigi geligi berjumlah tiga puluh satu buah ---------------------------------------------------------------------- Rahang atas kanan lengkap ------------------------------------------------------------------------------ Rahang atas kiri gigi nomor delapan kosong --------------------------------------------------------- Rahang bawah kanan lengkap --------------------------------------------------------------------------- Rahang bawah kiri lengkap--------------------------------------------------------------------------------13. Dari lubang mulut tidak keluar cairan. Dari lubang hidung keluar cairan berwarna kemerahan. Dari lubang telinga kanan dan kiri keluar cairan berwarna kemerahan. Dari lubang kemaluan tidak keluar cairan. Dari lubang pelepasan tidak keluar massa setengah padat berwarna coklat----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------14. Luka luka : tidak ditemukan perlukaan-------------------------------------------------------------------------15. Patah tulang : Tidak ditemukan.------------------------------------------------------------------------------------16. Lain-lain : ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------KESIMPULAN : -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Pada pemeriksaan terhadap mayat seorang laki-laki yang menurut keterangan berusia sekitar tiga puluh tahun, pada pemeriksaan luar tidak ditemukan perlukaan. Sebab kematian orang ini adalah belum dapat ditentukan karena belum dilakukan pemeriksaan bedah mayat-------------------------------------

Demikianlah telah kami uraikan dengan sejujur-jujurnya dan menggunakan keilmuan kami yang sebaik-baiknya, mengingat sumpah sesuai dengan Kitab Undang-Undang Hukum Acara Pidana.-------------------

Dokter tersebut diatas (dr. Slamet Poernomo, SpF, DFM)

LAMPIRAN : -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

/sembilan.....

/Demikianlah......

/LAMPIRAN.....