PEMERINTAH PROPINSI LAMPUNGRUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. H. ABDUL MOELOEK

Jl. Dr. Riva’i No. 6 Telp. 0721-703312 Fax. 703952BANDAR LAMPUNG

Nomor :360 / / 4.13 / X / 2012 Bandar Lampung, 30 Oktober 2012Lamp :Perihal : Hasil Pemeriksaan Luar

Atas Nama Iwan

PROJUSTISIA

VISUM ET REPERTUM

Yang bertanda tangan dibawah ini, Evi Diana Fitri, dokter Spesialais Forensik pada Rumah Sakit Umum Daerah dr. H. Abdul Moeloek Provinsi Lampung, atas permintaan tertulis dari Nabhan, Pangkat IPDA, NRP : 59090676 Jabatan Ka. SPK I, atas nama Kepala Kepolisian Resor Kota Bandar Lampung, dengan suratnya nomor : R / 290 / X / 2012 / SPK, tertanggal tujuh Oktober tahun dua ribu dua belas.Maka pada tanggal tujuh Oktober tahun dua ribu dua belas, pukul empat belas lebih dua puluh menit waktu Indonesia barat, bertempat di ruang bedah jenazah Rumah Sakit Umum Daerah dr. H. Abdul Moeloek Provinsi Lampung, telah melakukan pemeriksaan terhadap jenazah, dengan identitas yang menurut surat permintaan tersebut adalah ------------------------------

Nama : Iwan ----------------------------------------------------------------------------Umur : Tahun ---------------------------------------------------------------------------Jenis kelamin : Laki - Laki ---------------------------------------------------------------------Alamat : Bukit Kemuning Kab. Lampung Utara ------------------------------------Telp. Fax / Email : -----------------------------------------------------------------------------------Agama : Islam ----------------------------------------------------------------------------

Hasil Pemeriksaan ---------------------------------------------------------------------------------------------A. Pemeriksaan Luar -----------------------------------------------------------------------------------1. Label mayat : Tidak ada ------------------------------------------------------------------------------2. Tutup / bungkus mayat : Tidak ada -----------------------------------------------------------------3. Perhiasan mayat : Pada jari manis tangan kiri terdapat satu buah cincin berwarna perak ---4. Pakaian mayat : ----------------------------------------------------------------------------------------

a. Kaos lengan pendek tanpa kerah, warna dasar merah, motif garis warna putih pada bagian depan, merk Super T, ukuran M. Pada daerah puncak bahu kiri, tepat di tepi lingkar leher terdapat robekan dengan tepi tidak rata, sepanjang empat senti meter-----

b. Celana pendek warna hitam, nomor dua puluh delapan, dengan satu buah kantong pada sisi kanan dan kiri depan, dan satu buah kantong pada sisi kanan dan kiri belakang. Pada kantong sisi kiri belakang terdapat satu lembar uang kertas bernilai dua ribu rupiah dan satu lembar uang kertas bernilai seribu rupiah. Pada kantong sisi kanan depan terdapat tulisan monster motif bordir warna merah. Pada bagian kanan depan terdapat bordir berwarna merah berbentuk huruf M. Pada bagian kanan belakang delapan senti meter di atas lingkar kaki terdapat robekan berbentuk bundar dengan tepi tidak rata, dengan diameter robekan delapan mili meter. Robekan tersebut tampak dikelilingi jejas berbentuk bundar, dengan diameter dua senti meter ------------

5. Benda disamping mayat : Tidak ada---------------------------------------------------------------- 6. Kaku mayat --------------------------

Visum Et Repertum nomor : 360 / / 4.13 / X / 2012Halaman pertama dari tiga halaman

6. Kaku mayat terdapat pada rahang dan kedua persendian kaki dan sukar dilawan. Lebam mayat terdapat pada leher belakang, berwarna keunguan dan hilang pada penekanan ------

7. Mayat adalah mayat seorang laki - laki, bangsa Indonesia, umur kurang lebih dua puluh tahun, gizi sedang, zakar disunat, panjang tubuh seratus enam puluh empat senti meter ---

8. Identitas khusus : --------------------------------------------------------------------------------------a. Pada dagu sisi kiri, tiga koma lima senti meter dari garis pertengahan depan, terdapat tahi lalat, berbentuk titik, berwarna hitam dan ditumbuhi rambut -------------------------b. Pada dada sisi kiri, empat senti meter dari garis pertengahan depan, setinggi tulang

selangka, terdapat tahi lalat berbentuk bundar, berwarna hitam, dengan diameter tiga mili meter ------------------------------------------------------------------------------------------

c. Pada dada tepat pada garis pertengahan depan, dua puluh tiga senti meter di bawah puncak bahu, terdapat tahi lalat berbentuk bulat, berwarna hitam, dengan diameter dua mili meter -------------------------------------------------------------------------------------

d. Pada tangan kanan sisi luar, sembilan senti meter di bawah lipat tangan, terdapat bekas luka lama, berwarna coklat kehitaman, ukuran empat senti meter kali dua koma dua senti meter ------------------------------------------------------------------------------------

9. Rambut kepala berwarna hitam, tumbuhnya lurus lebat, panjang empat belas senti meter. Alis mata berwarna hitam, tumbuhnya lebat, panjang nol koma lima senti meter. Bulu mata berwarna hitam, tumbuhnya lentik, panjang nol koma tujuh senti meter. Tidak terdapat rambut kumis dan rambut jenggot ------------------------------------------------

10. Mata kanan terbuka nol koma tiga senti meter, mata kiri terbuka nol koma lima senti meter. Selaput bening mata kanan dan mata kiri jernih. Teleng mata kanan dan mata kiri bulat, dengan diameter nol koma tiga senti meter. Warna tirai mata kanan dan mata kiri coklat. Selaput bola mata kanan dan mata kiri kuning pucat. Selapaut kelopak mata kanan dan mata kiri pucat ------------------------------------------------------------------------------------

11. Hidung dan kedua daun telinga berbentuk biasa. Mulut terbuka satu senti meter, lidah tidak terjulur dan tidak tergigit ----------------------------------------------------------------------

12. Gigi - geligi : Rahang kanan atas dan bawah serta rahang kiri bawah gigi ke delapan belum tumbuh. Rahang kiri atas gigi ke delapan baru mulai tumbuh --------------------------

13. Dari lubang mulut keluar darah, dari lubang hidung, lubang telinga, lubang kemaluan dan lubang pelepasan tidak keluar apa - apa ------------------------------------------------------------

14. Luka - Luka : -----------------------------------------------------------------------------------------a. Pada puncak bahu kiri, sembilan senti meter dari garis pertengahan depan,

terdapat luka lecet gores berwarna kehitaman sepanjang dua senti meter ------------b. Pada perut kanan bawah, satu koma lima senti meter dari garis pertengahan

depan, sebelas koma lima senti meter di bawah pusar, terdapat luka berbentuk bundar dengan diameter nol koma lima senti meter dan terdapat klim api bawah dua senti meter serta klim api atas nol koma delapan senti meter. Satu senti meter di bawah luka terdapat klim api sepanjang satu senti meter ----------------------------

c. Pada paha kanan sisi depan, dua puluh enam senti meter di atas lutut, terdapat luka berbentuk bundar dengan diameter nol koma lima senti meter dan terdapat klim api atas nol koma empat senti meter serta klim api bawah nol koma lima senti meter -------------------------------------------------------------------------------------

d. Pada paha kanan sisi belakang, tiga belas senti meter di atas lipat kaki, terdapat luka berbentuk bundar dengan diameter nol koma delapan senti meter. Pada tepi lubang luka dikelilingi klim jelaga nol koma tiga senti meter dan klim lecet nol koma satu senti meter ------------------------------------------------------------------------

e. Pada kaki kanan sisi depan, tiga belas senti meter di bawah lutut, terdapat memar berwarna coklat, ukuran satu koma lima senti meter kali nol koma lima senti meter ------------------------------------------------------------------------------------------- f. Pada mata kaki -------------------------

Visum Et Repertum nomor : 360 / / 4.13 / X / 2012Halaman ke dua dari tiga halaman

f. Pada mata kaki kiri sisi dalam terdapat luka lecet berwarna merah kecoklatan, ukuran tiga senti meter kali nol koma enam senti meter --------------------------------

15. Patah tulang : Tidak ditemukan----------------------------------------------------------------------16. Lain - Lain : Terhadap korban dilakukan tindakan pengangkatan anak peluru ---------------

B. Pemeriksaan dalam : Tidak dilakukan sesuai surat permintaan penyidik dari Kepolisian Resor Kota Bandar Lampung, dengan suratnya nomor : R / 290 / X / 2012 / SPK, tertanggal tujuh Oktober tahun dua ribu dua belas -----------------------------------------------

Kesimpulan : ---------------------------------------------------------------------------------------------------

Pada pemeriksaan mayat seorang laki - laki berumur kurang lebih dua puluh tahun ini ditemukan memar pada kaki kanan bawah sisi depan, lecet pada mata kaki kiri sisi dalam akibat kekerasan tumpul. Ditemukan satu buah luka tembak masuk pada paha kanan sisi belakang dan ditemukan satu buah luka tembak keluar pada paha kanan sisi depan, serta ditemukan satu buah luka tembak masuk pada perut kanan bawah dan ditemukan satu buah anak peluru pada perut kiri bawah. Dilihat dari ciri luka tembak masuknya menunjukkan luka tembak jarak sangat dekat. Arah luka tembak masuknya dari paha kanan belakang bawah lalu keluar menembus paha kanan depan atas dan masuk ke perut kanan bawah. Luka tembak masuk pada paha kanan tidak ditemukan anak peluru. Luka tembak masuk pada perut kanan bawah ditemukan anak peluru. Sebab pasti mati orang ini tidak dapat ditentukan karena tidak dilakukan pemeriksaan bedah jenazah ( tidak dilakukan outopsi ) --------------------------------------------------------------------------

Demikian Visum et Repertum ini dibuat dengan sebenar - benarnya, dengan menggunakan keilmuan saya yang sebaik - baiknya, mengingat sumpah sesuai pada waktu menerima jabatan ---

dokter tersebut di atas,

dr. Evi Diana Fitri,Sp.F,SH NIP. 1972 1108 200212 2 007

Visum Et Repertum nomor : 360 / / 4.13 / X / 2012Halaman ke tiga dari tiga halaman