Serang, 28 Juni 2015PRO JUSTITIAVISUM ET REPERTUMNO : 027 / VER / RS / I / 2014.Pada hari ini Jumat tanggal dua puluh delapan bulan Juni tahun dua ribu lima belas saya yang bertanda tangan di bawah ini :Dr. FAJAR PERMATASARIDokter jaga pada Instalasi Rawat Darurat RSUD Dr. Dradjat Prawiranegara Kabupaten Seranng, atas permintaan tertulis atas nama Kepala Kepolisian Resor Serang dengan suratnya nomor A.901 / 03 / I / 2014 / Reskrim, tertanggal dua puluh delapan bulan Juni tahun dua ribu lima belas, memberikan keterangan tentang pemeriksaan yang saya lakukan di Instalasi Rawat Darurat RSUD Dr. Dradjat Prawiranegara Kabupaten Serang, pada tanggal dua puluh delapan bulan Juni tahun dua ribu lima belas pukul dua puluh dua lewat empat puluh lima lima menit Waktu Indonesia Barat, atas seorang penderita yang menurut surat permintaan tersebut adalah sebagai berikut:-------------------------------------------------Nama

: Tn. ADHARI bin JAKARYA (Alm). ----------------------Tempat /Tgl Lahir

: Serang, 1 Januari 1973. -------------------------------------Jenis kelamin

: Laki-laki. ---------------------------------------------------------Agama

: Islam. -------------------------------------------------------------Pekerjaan

: Buruh. ------------------------------------------------------------Kewarganegaraan

: Indonesia. ------------------------------------------------------- Alamat : Susukan Pabuaran RT 03 RW 01 Kel. Telaga warna, Kec. Pabuaran, Kota Serang, Provinsi Banten.-------------------------------HASIL PEMERIKSAAN YANG DI DAPATKAN-----------------------

Penderita datang ke Instalasi Rawat Darurat RSUD Dr. Drajat Prawiranegara Kabupaten Serang, diantar teman untuk melakukan pemeriksaan medis, mengaku pada tanggal dua puluh delapan bulan Juni tahun dua ribu lima belas pukul tujuh belas lewat tiga puluh menit Waktu Indonesia Barat di kampong Susukan, dipukul di bagian kepala, oleh pelaku (rengga). Keluhan pusing, pandangan kabur, pingsan, mual, muntah disangkal. Motif pelaku kekerasan salah paham. -----------------------------------------------------------------------------------------Keadaan Umum

: Baik. --------------------------------------------------------------Kesadaran

: Sadar penuh (GCS 15). -------------------------------------Tekanan darah: 110 / 70 mmHg. (seratus sepuluh per tujuh puluh millimeter air raksa). --------------------------------------------Nadi

: 80 x / menit (delapan puluh kali per menit). ------------Suhu Ketiak

: 36,5C (tiga puluh enam koma lima derajat celcius).-Pernafasan

: 20 x / menit (dua puluh kali per menit). ------------------PEMERIKSAAN LUKA : ---------------------------------------------------------------------------(1). Pada kepala sisi kanan lima belas sentimeter dari garis pertengahan belakang tiga koma lima sentimeter di atas lubang telinga terdapat benjolan berukuran empat sentimeter kali dua koma lima sentimeter kali nol koma lima sentimeter. ----------------------------------------------------------------Tindakan yang dilakukan -----------------LanjutanNomor : 027 / VER / RS / I / 2014Halaman ke 2 dari 2 halamanTindakan yang dilakukan : ------------------------------------------------------------------------

a. Pemeriksaan medis.-----------------------------------------------------------------------b. Penderita dipulangkan. -------------------------------------------------------------------KESIMPULAN : --------------------------------------------------------------------------------------

Pada pemeriksaan penderita laki-laki yang menurut keterangan lahir pada tanggal satu bulan Januari tahun seribu sembilan ratus tujuh puluh tiga ditemukan benjolan pada kepala sisi kanan. Luka disebabkan kekerasan tumpul. Luka tersebut tidak menimbulkan penyakit atau halangan untuk menjalankan pekerjaan jabatan atau mata pencaharian. ---------------------------------------------------Demikian Visum Et Repertum ini dibuat dengan sejujur-jujurnya sesuai mengingat sumpah jabatan dan sesuai dengan kitab undang-undang hukum acara pidana (KUHAP). ---------------------------------------------------------------------------

Mengetahui

Dokter tersebut diatas,KEPALA INSTALASI KEDOKTERAN

FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL

Dr. BUDI SUHENDAR, DFM, Sp.F Dr. FAJAR PERMATASARINIP : 19661217 200502 1 001