unud-990-2054943610-tesis utami

8/17/2019 unud-990-2054943610-tesis utami

1/149

TESIS

KORELASI POSITIF NILAI ANALISIS GAS DARAH

VENA SENTRAL DENGAN ANALISIS GAS DARAH

ARTERI PADA PASIEN KRITIS DI RUANG TERAPI

INTENSIF

KETUT JAYATI UTAMI DEWI

PROGRAM PASCASARJANA

UNIVERSITAS UDAYANA

DENPASAR

2014

8/17/2019 unud-990-2054943610-tesis utami

2/149

2

TESIS




INTENSIF


NIM 0914108101

PROGRAM MAGISTER

PROGRAM STUDI ILMU BIOMEDIK


UNIVERSITAS UDAYANA

DENPASAR

2014

8/17/2019 unud-990-2054943610-tesis utami

3/149

3

TESIS




INTENSIF

Tesis untuk Memperoleh Gelar Magister

Pada Program Magister program Studi Ilmu Kedokteran Biomedik

Program Pasca Uuniversitas Udayana


NIM 0914108101

PROGRAM MAGISTER

PROGRAM STUDI ILMU BIOMEDIK


UNIVERSITAS UDAYANA

DENPASAR

2014

8/17/2019 unud-990-2054943610-tesis utami

4/149

4

Lembar Pengesahan

TESIS INI TELAH DISETUJUI

PADA TANGGAL : 28 Maret 2014

Pembimbing II

dr.Tjok.Gde Agung Senapathi, SpAn.KAR

NIP.19730123200801.1.006

Pembimbing I

dr.I Ketut Sinardja, SpAn.KIC

NIP.19550521198302.1.001

Ketua Program Magister Ilmu Biomedik

Program Pasca Sarjana

Universitas Udayana

Prof.Dr.dr.Wimpie Pangkahila, SpAnd. FAACS

NIP.194612131971071001

Direktur

Program Pasca Sarjana

Universitas Udayana

Prof.Dr.dr.A.A. Raka Sudewi, SpS (K)

NIP.195902151985102001

Mengetahui,

8/17/2019 unud-990-2054943610-tesis utami

5/149

5

DAFTAR ISI

Halaman

SAMPUL DALAM .................................................................................................. i

PRASYARAT GELAR ........................................................................................... ii

LEMBAR PERSETUJUAN................................................................................... iii

PENETAPAN PANITIA PENGUJI ...................................................................... iv

SURAT PERNYATAAN BEBAS PLAGIAT......................................................... v

UCAPAN TERIMA KASIH .................................................................................. vi

ABSTRAK ............................................................................................................... x

ABSTRACT ........................................................................................................... xi

DAFTAR ISI ......................................................................................................... xii

DAFTAR TABEL ................................................................................................ xvi

DAFTAR GAMBAR .......................................................................................... xvii

DAFTAR ARTI LAMBANG, SINGKATAN, DAN ISTILAH ........................ xviii

DAFTAR LAMPIRAN ....................................................................................... xix

BAB I PENDAHULUAN ........................................................................................ 1

1.1 LatarBelakang ........................................................................................ 1

1.2 RumusanMasalah ................................................................................... 4

1.3Tujuan Penelitian .................................................................................... 4

1.4 ManfaatPenelitian .................................................................................. 4

8/17/2019 unud-990-2054943610-tesis utami

6/149

6

BAB II KAJIAN PUSTAKA ................................................................................... 6

2.1 Analisis Gas DarahArteri ....................................................................... 6

2.2. Analisis Gas Darah Vena ...................................................................... 8

2.3 EvaluasiAnalisis Gas Darah ................................................................... 9

2.3.1 pH ............................................................................................... 10

2.3.2 Evaluasikomponenrespirasi ........................................................ 10

2.3.3 Evaluasikomponenmetabolik ..................................................... 11

2.3.4 Evaluasikomponenkompensasi .................................................. 13

2.3.5 Evaluasioksigenasi ..................................................................... 15

2.4 PerawatanPasienKritis(Critical Care)................................................... 16

2.5 SistemSkoringPadaPerawatanKritis ..................................................... 19

2.5.1 Glasgow Coma Scale ................................................................. 19

2.5.2 Skor Trauma danSkor Trauma Direvisi(Trauma Score and

Revised Trauma Score) ..............................................................20

2.5.3 Skala CRAMS ............................................................................ 22

2.5.4 SkorKeparahanCedera(Injury Severity Score – ISS ) .................. 22

2.5.5 Acute Physiology, Age, Chronic Health Evaluation

(APACHE) ................................................................................. 24

BAB III KERANGKA KONSEP DAN HIPOTESIS PENELITIAN ................... 26

3.1 KerangkaBerpikir ................................................................................. 26

3.2 Konsep ................................................................................................. 28

3.3 HipotesisPenelitian ............................................................................... 28

8/17/2019 unud-990-2054943610-tesis utami

7/149

7

BAB IV METODE PENELITIAN ........................................................................ 29

4.1 RancanganPenelitian ............................................................................ 29

4.2 TempatdanWaktuPenelitian ................................................................. 29

4.3 SubjekdanSampelPenelitian ................................................................. 29

4.3.1 Variabilitaspopulasi .................................................................... 29

4.3.2 Sampelpenelitian ........................................................................ 29

4.3.3 Kriteriapenerimaan ..................................................................... 30

4.3.4 Kriteriapenolakan ....................................................................... 30

4.3.5 Kriteriapengeluaran .................................................................... 30

4.3.6 Besarsampel ............................................................................... 30

4.3.7 Teknikpengambilansampel......................................................... 31

4.4 Prosedurpenelitian ................................................................................ 31

4.4.1 Pendataanprastudi....................................................................... 31

4.4.2 Pengambilansampelarteri ........................................................... 31

4.4.3 pengambilansampel vena sentral ................................................ 32

4.4.4 Penilaiananalisis gas darah ......................................................... 32

4.4.5 Baganproseduralurpenelitian ...................................................... 33

4.5 VariabelPenelitian ................................................................................ 34

4.5.1 Identifikasivariabelpenelitian ..................................................... 34

4.5.2 Definisioperasionalvariabel ........................................................ 35

4.6 InstrumenPenelitian.............................................................................. 40

4.7 Analisis Data ........................................................................................ 41

8/17/2019 unud-990-2054943610-tesis utami

8/149

8

BAB V HASIL PENELITIAN .............................................................................. 42

BAB VI PEMBAHASAN ...................................................................................... 51

BAB VII SIMPULAN DAN SARAN ................................................................... 57

DAFTAR PUSTAKA ............................................................................................ 58

LAMPIRAN ........................................................................................................... 61

8/17/2019 unud-990-2054943610-tesis utami

9/149

9

DAFTAR TABEL

Halaman

Tabel 2.1 RentangNilaiAnalisis Gas Darah Vena danArteri ................................... 9

Tabel 2.2 Empat Gangguan Utama Asam Basa dan Kompensasinya .................... 13

Tabel 2.3 The Glasgow Coma Scale ...................................................................... 20

Tabel 2.4 Trauma Score .........................................................................................21

Tabel 2.5 Revised Trauma Score ...........................................................................22

Tabel 2.6 The CRAMS Scale ................................................................................. 23

Tabel 4.1 The APACHE II Severity of Disease Classification System ..................38

Tabel 4.2 SkalaSedasi Ramsay .............................................................................. 39

Tabel 5.1 KarakteristikPasien ................................................................................ 43

Tabel 5.2 NilaiMean±SDdan Pearson Analisis Gas DarahArteridan Vena Sentral43

Tabel 5.3 Nilai A-V Differencedan95% Limits Of Agreement ................................44

Tabel 5.4 PerbandingandanKorelasiSaturasiOksigenArteridanSaturasiPerifer ..... 44

8/17/2019 unud-990-2054943610-tesis utami

10/149

10

DAFTAR GAMBAR

Halaman

Gambar 3.1 BaganKerangkaKonsepPenelitian ...................................................... 28

Gambar 4.1 BaganProsedurAlurpenelitian ............................................................ 33

Gambar 5.1 Plot Bland Altman dari pH arteridan vena sentral(Average vs

Difference).............................................................................................................. 46

Gambar 5.2 Plot Bland Altman dari pCO2arteridan vena sentral(Average vs

Difference)..............................................................................................................46

Gambar 5.3 Plot Bland Altman dari tCO2arteridan vena sentral(Average vs

Difference)..............................................................................................................47

Gambar 5.4 Plot Bland Altman dariBikarbonat (HCO3-)arteridan vena sentral

(Average vs Difference)..........................................................................................47

Gambar 5.5 Plot Bland Altman dari BE arteridan vena sentral (Average vs

Difference)..............................................................................................................48

Gambar 5.6 Plot Bland Altman dari Na arteridan vena sentral (Average vs

Difference).............................................................................................................. 48

Gambar 5.7 Plot Bland Altman dari K arteridan vena sentral (Average vs

Difference).............................................................................................................. 49

Gambar 5.8 Plot Bland Altman dariSaO2arteridan vena sentral(Average vs

Difference)..............................................................................................................49

Gambar5.9 Plot Bland Altman dari SaO2arteridanSpO2(Average vs Difference)..50

Gambar 5.10 KurvaDisosiasiOksihemoglobin....................................................... 55

DAFTAR SINGKATAN DAN ISTILAH

8/17/2019 unud-990-2054943610-tesis utami

11/149

11

RSUP : RumahSakitUmumPusat

pH :Gambarandariaktivitas ion hidrogen yang terlarut

PCO2 : Tekananparsialkarbondioksida

PvCO2 : Tekananparsialkarbondioksida vena

TCO2 : konsentrasi total karbondioksida

PO2 : Tekananparsialoksigen

PaO2 : Tekananparsialoksigenarteri

HCO3-:Bikarbonat

BE : Base excess

BEecf : Base excesscairanekstraseluler

SaO2 :Saturasioksigen

SvO2 :Saturasioksigen vena

SpO2 :Saturasioksigenperifer

Na : Natrium

K : Kalium

RTI : RuangTerapiIntensif

8/17/2019 unud-990-2054943610-tesis utami

12/149

12

DAFTAR LAMPIRAN

Halaman

Lampiran 1 JadwalPenelitian ................................................................................. 61

Lampiran 2 RincianInformasi

:PenjelasanmengenaiPenelitianKorelasiPositifAnalisis Gas Darah Vena

SentraldenganAnalisis Gas DarahArteriPadaPasienKritis di RuangTerapiIntensif62

Lampiran 3 SuratPernyataanPersetujuanUjiKlinik ................................................ 63

Lampiran 4 LembarPenelitian ................................................................................ 64

Lampiran 5 PencatatanHasilEvaluasi ..................................................................... 66

Lampiran 6 Data HasilPenelitian ........................................................................... 67

Lampiran 7 AnalisaStatistik ................................................................................... 70

8/17/2019 unud-990-2054943610-tesis utami

13/149

13

ABSTRACT

POSITIVE CORRELATION OF CENTRAL VENOUS BLOOD GASANALYSIS VALUE WITH ARTERIAL BLOOD GAS ANALYSIS IN

CRITICALLY ILL PATIENTS AT INTENSIVE CARE UNIT

Arterial blood gas analysis is a procedure that regularly done and the gold

standard for determining acid-base status, ventilation and oxygenation of the

patient. However, arterial blood sampling can cause discomfort and

complications. Over the years, researchers have searched for a safer alternative to

assess acid-base status and respiration through the venous blood gas analysis. The

purpose of this study was to determine the presence of a positive correlation

between the value of central venous blood gas analysis with arterial blood gas

analysis in critically ill patients at intensive care unit.

This was a cross-sectional, diagnostic study This study conducted from May

2013 to March 2014 at ICU Sanglah Hospital. The study included 46 patients who

met the acceptance criteria and were selected based on order of arrival. The value

of each arterial blood gas analysis parameters and central venous tested with

Pearson correlation, Bland-Altman method was used to evaluate the diagnostic

comparison between the values of arterial blood gases and central vein. Linear

regression was used to produce a calculation that is capable of estimating the

arterial blood gas value from the central venous value.

Fourty-six pairs of arterial blood gases and central vein were analyzed. There

was a strong and significant correlation with a high degree of agreement and

clinically acceptable difference on Bland Altman difference plotting for pH,

PCO2, bicarbonate, TCO2, BE, Na and K. The value of arterial SaO2 and SpO2

was strongly correlated, showed excellent agreement and the difference is

clinically acceptable.

From these results it can be concluded that there is a positive correlation

between the value of central venous blood gas analysis with arterial blood gas

analysis in critically ill patients at intensive care unit.

Keywords : arterial, central venous, blood gas analysis, critically ill patients, ICU

8/17/2019 unud-990-2054943610-tesis utami

14/149

14

ABSTRAK

KORELASI POSITIF NILAI ANALISIS GAS DARAH VENA SENTRALDENGAN ANALISIS GAS DARAH ARTERI PADA PASIEN KRITIS DI

RUANG TERAPI INTENSIF

Analisis gas darah arteri merupakan prosedur yang sering dikerjakan dan

merupakan standar baku untuk menentukan status asam basa, ventilasi dan

oksigenasi pasien. Namun pengambilan sampel darah arteri ini dapat

menimbulkan ketidaknyamanan maupun komplikasi pada pasien. Beberapa tahun

terakhir mulai bermunculan penelitian yang berusaha mencari alternatif yang lebih

aman untuk menilai status asam basa dan respirasi melalui analisis gas darah vena.

Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengetahui adanya korelasi positif antara

nilai analisis gas darah vena sentral dengan analisis gas darah arteri.Penelitian ini menggunakan metode cross sectional , uji diagnostik yang

dilakukan dari bulan Mei 2013 hingga Maret 2014 di RTI RSUP Sanglah.

Penelitian ini melibatkan 46 orang pasien yang memenuhi kriteria penerimaan dan

dipilih berdasarkan urutan kedatangan. Hubungan antara nilai masing – masing

parameter analisis gas darah arteri dan vena sentral diuji dengan korelasi Pearson,

metode Bland-Altman digunakan untuk mengevaluasi perbandingan diagnostik

antara nilai analisis gas darah arteri dan vena sentral. Regresi linear digunakan

untuk menghasilkan perhitungan yang mampu memperkirakan nilai arteri dari

nilai vena sentral.

Data yang dianalisis sebanyak 46 pasang analisis gas darah arteri dan vena

sentral. Dijumpai korelasi positif yang kuat dan bermakna dengan high degree of

agreement dan clinically acceptable difference pada Bland Altman difference

plotting pada parameter pH, pCO2, bikarbonat, TCO2, BE, Na dan K. Nilai dari

SaO2 arteri dan SpO2 yang diukur melalui pulse oxymetri dijumpai berkorelasi

secara kuat, menunjukkan excellent agreement dan perbedaanya secara klinis

dapat diterima.

Dari hasil penelitian ini dapat disimpulkan bahwa terdapat korelasi positif

antara nilai analisis gas darah vena sentral dengan analisis gas darah arteri pada

pasien kritis yang dirawat di ruang terapi intensif.

Kata kunci : Arteri, vena sentral, analisis gas darah, pasien kritis, RTI.

8/17/2019 unud-990-2054943610-tesis utami

15/149

15

UCAPAN TERIMA KASIH

Pertama – tama perkenankanlah penulis memanjatkan puji syukur ke

hadapan Ida Sang Hyang Widhi Wasa/Tuhan Yang Maha Esa karena hanya atas

rahmat dan karunia-Nya, tesis ini dapat diselesaikan.

Pada kesempatan ini penulis menyampaikan terima kasih yang sebesar –

besarnya kepada dr.I Ketut Sinardja, SpAn.KIC, selaku pembimbing I dan juga

Kepala Bagian Ilmu Anestesi dan Terapi Intensif yang dengan penuh perhatian

telah memberikan dorongan, semangat, bimbingan, dan saran selama penulis

mengikuti program pendidikan dokter spesialis, khususnya dalam menyelesaikan

tesis ini. Terima kasih sebesar – besarnya pula penulis sampaikan kepada

dr.Tjok.Gde Agung Senapathi, SpAn.KAR selaku pembimbing II yang dengan

penuh perhatian dan kesadaran telah memberikan bimbingan dan saran kepada

penulis.

Ucapan terima kasih penulis juga sampaikan kepada Prof.Dr.dr. Ketut

Suastika, SpPD.KEMD selaku Rektor Universitas Udayana atas kesempatan

untuk mengikuti dan menyelesaikan pendidikan spesialis di Universitas Udayana.

Ucapan yang sama juga ditujukan kepada Direktur Program Pascasarjana

Universitas Udayana yang dijabat oleh Prof.Dr.dr.A.A. Raka Sudewi, SpS (K)

atas kesempatan yang diberikan kepada penulis untuk menjadi mahasiswa

Program Pascasarjana Ilmu Biomedik, Universitas Udayana. Tidak lupa pula

penulis mengucapkan terima kasih kepada Prof.Dr.dr.Putu Astawa, SpOT.FICS

selaku Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Udayana, atas perkenannya

8/17/2019 unud-990-2054943610-tesis utami

16/149

16

mengijinkan penulis menjalani pendidikan di Fakultas Kedokteran Universitas

Udayana.

Kepada dr.A.A Sri Saraswati, MKes selaku direktur Utama RSUP

Sanglah, rasa hormat dan terima kasih yang sebesar-besarnya penulis sampaikan

atas kesempatan yang telah diberikan untuk melakukan penelitian di ruang terapi

intensif RSUP Sanglah.

Kepada Almarhum dr. Gde Mangku, SpAn. KIC. Penulis haturkan hormat

dan terima kasih yang tidak dapat dilukiskan dengan kata-kata untuk semua

bimbingan, dukungan, teladan dan motivasinya semasa hidup beliau.

Kepada Prof.Dr.dr.I Made Wiryana, SpAn.KIC.KAO, selaku Ketua

Program Studi PPDS I Ilmu Anestesi dan Terapi Intensif Fakultas Kedokteran

Universitas Udayana yang layaknya ayah bagi semua peserta didik, penulis

haturkan terima kasih yang sebesar-besarnya dan rasa hormat yang setinggi-

tingginya atas bimbingannya.

Kepada dr.Ida Bagus Gede Sudjana, Sp.An. MSi., selaku Sekretaris

Bagian Ilmu Anestesi dan Terapi Intensif Fakultas Kedokteran Universitas

Udayana/RSUP Sanglah Denpasar, rasa hormat dan kagum yang mendalam

menyertai ucapan terima kasih penulis untuk beliau atas semua bimbingannya.

Segala masukan, dukungan serta motivasi yang sudah beliau berikan kepada

penulis dari mulai menjalani pendidikan sampai saat ini tidak bisa penulis

ungkapkan dengan kata-kata.

Kepada dr.I Made Gede Widnyana, SpAn.MKes.KAR, selaku Sekretaris

Program Studi PPDS I Ilmu Anestesi dan Terapi Intensif Fakultas Kedokteran

8/17/2019 unud-990-2054943610-tesis utami

17/149

17

Universitas Udayana, penulis haturkan terima kasih atas segala bimbingan dan

kepercayaan yang sudah beliau berikan selaku guru.

Kepada semua guru penulis di Bagian Ilmu Anestesi dan Terapi Intensif

Fakultas Kedokteran Universitas Udayana, dr.I Wayan Sukra, SpAn.KIC, dr.I

Made Subagiartha, SpAn.KAKV.SH, dr.I Gusti Putu Sukrana Sidemen, SpAn.

KAR, Dr.dr. I Wayan Suranadi, SpAn. KIC, dr.I Gede Budiarta, SpAn. KMN, dr.I

Putu Pramana Suarjaya, SpAn.MKes.KMN.KNA, dr.I Putu Agus Surya Panji,

SpAn.KIC, dr.I Wayan Aryabiantara, SpAn.KIC, dr.Ketut Wibawa Nada, SpAn,

dr.Dewa Ayu Mas Shintya Dewi, SpAn., dr.IGN Mahaalit Aribawa, SpAn.KAR,

dr. IGAG Utara Hartawan, SpAn, dr.Pontisomaya Parami, SpAn, dr.Putu

Kurniyanta, SpAn, dr.Kadek Agus Heryana Putra, SpAn, dr.Cynthia Dewi

Sinardja, Sp.An, dr.Made Agus Kresna Sucandra, Sp.An, dr.Ida Bagus Krisna

Jaya Sutawan, SpAn dan dr.Tjahya Aryasa EM, SpAn, penulis haturkan hormat

yang setinggi-tingginya, penghargaan dan terima kasih yang sebesar-besarnya atas

semua bimbingan, nasehat dan dukungannya yang tiada mengenal waktu untuk

selalu memberikan dasar-dasar ilmu anestesi untuk diterapkan nantinya.

Kepada rekan-rekan residen anestesi, penulis mengucapkan terima kasih

atas kerjasama, pengalaman dan pelajarannya dalam mengarungi proses

pendidikan yang penuh suka dan duka ini.

Tidak lupa penulis ucapkan penghargaan yang setinggi-tingginya kepada

seluruh pasien atas kerjasama dan ilmu yang tak ternilai harganya, baik dalam

pendidikan dan penelitian yang penulis sudah lalui selama ini.

8/17/2019 unud-990-2054943610-tesis utami

18/149

18

Pada kesempatan ini penulis menyampaikan ucapan terima kasih kepada

kedua orang tua, bapak Wayan Suarja dan ibu Yuliati, yang telah melahirkan,

membesarkan, membimbing, mendidik penulis, membeikan dasar – dasar berpikir

logis dan suasana demokratis sehingga tercipta lahan yang baik untuk

berkembangnya kreativitas. Kepada adik penulis, Gede Dian Astika Putera yang

selalu mendoakan dan mendukung penulis dalam menempuh pendidikan ini,

penulis mengucapkan terima kasih. Kepada ananda Gde Mulya Avanindra, terima

kasih selalu menjadi semangat ibu dalam menyelesaikan pendidikan ini.

Semoga Ida Sang Hyang Widhi Wasa/Tuhan Yang Mahaesa selalu

melimpahkan rahmat-Nya kepada semua pihak, yang tertulis diatas maupun yang

tidak tertulis yang telah membantu pendidikan dan penyelesaian tesis ini baik

secara langsung maupun tidak langsung.

8/17/2019 unud-990-2054943610-tesis utami

19/149

19

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Analisis gas darah merupakan alat yang esensial dalamilmu kedokteran gawat

darurat, yang mampu memberikan informasi berharga mengenai status asam basa,

ventilasi maupun oksgenasi dari pasien. Analisis gas darah arteri merupakan

prosedur yang sering dikerjakan dan merupakan standar bakuuntuk menentukan

status asam basa, ventilasi dan oksigenasi pasien.

Namun pengambilan sampel darah arteri ini dapat menimbulkan

ketidaknyamanan maupun komplikasi pada pasien, seperti : cedera arteri,

trombosis, embolisasi, hematome, terbentuknya aneurisma dan distrofi reflek

simpatis.Demikian halnya juga bagi para pekerja kesehatan, meskipun tampak

sederhana prosedur ini berisiko mengakibatkan cedera akibat tusukan

jarum.Penempatan kateter arteri yang kontinyu untuk mencegah penusukan yang

berulang dapat menimbulkan komplikasi juga seperti infeksi, perdarahan, cedera

saraf, cedera pembuluh darah hingga nekrosis anggota gerak pada bagian distal

arteri (Treger, 2009; Koul dkk, 2011).

Beberapa tahun terakhir mulai bermunculan penelitian yang berusaha mencari

alternatif yang lebih aman untuk menilai status asam basa dan respirasi melalui

analisis gas darah vena.Analisis gas darah vena memerlukan pungsi yang lebih

minimal dan merupakan prosedur yang relatif lebih aman untuk pasien maupun

8/17/2019 unud-990-2054943610-tesis utami

20/149

20

pekerja, dan mungkin merupakan alternatif untuk pemeriksaan analisis gas darah

arteri untuk evaluasi status asam basa (Koul dkk, 2011; Kellydkk, 2001).

Bilan dkk dalam penelitiannya pada pasien – pasien pediatri yang dirawat di

pediatric intensive care unit , menyatakan bahwa analisis gas darah vena perifer

(vena dorsum manus dan vena antecubiti) dapat digunakan untuk mengevaluasi

status asam basa pada pasien dengan respiratory distress syndrome, sepsis

neonatal,gagal ginjal, pneumonia, ketoasidosis diabetikum, dan status epileptikus.

Namun pada penyakit lainnya seperti kejang neonatus, syok, gagal jantung

kongestif, dan penyakit jantung kongenital, analisis gas darah arteri tetap menjadi

pilihan dan sebaiknya tidak digantikan oleh analisis gas darah vena(Bilan dkk,

2008).

Analisis gas darah vena perifer juga dikatakan dapat menjadi alternatif

analisis gas darah arteri pada evaluasi awal pasien – pasien dewasa yang dirawat

di unit gawat darurat. Dikatakan bahwa hanya terdapat sedikit perbedaan antara

analisis gas darah vena maupun arteri. Dan keduanya sangan kuat

korelasinya.Penelitian ini dilakukan di unit gawat darurat dengan populasi pasien

yang beraneka ragam, seperti penyakit paru obstruktif kronis, pneumonia, sepsis,

acute on chronic renal failure, sindrom koroner akut, ketoasidosis diabetikum,

keganasan sistemik, gastroenteritis akut, lupus sistemik, dan dicurigai keracunan

organofosfat (Malatesha dkk, 2007; Rang dkk, 2002). Dikatakan pula kadarPCO2

dari vena dapat digunakan sebagai screening awal dari PCO2 arteri dan dapat

digunakan sebagai acuan trend kadar PCO2 pada pasien – pasien tertentu (Kelly,

2010).

8/17/2019 unud-990-2054943610-tesis utami

21/149

21

Penelitian yang dilakukan oleh Treger dkk pada pasien – pasien yang dirawat

di ruang terapi intensif, menjumpai bahwa analisis gas darah vena sentral maupun

perifer dapat menggantikan analisis gas darah arteri dalam evaluasi pH, PCO2 dan

bikarbonat.Namun penelitian lebih lanjut masih diperlukan padapasien – pasien

dengan cardiac output yang rendaH (Treger, 2010).

Analisis gas darah perifer jika digabungkan dengan pulse oxymetri juga

dikatakan dapat menggantikan pegambilan rutin analisis gas darah arteri pada

pasien – pasien dnegan penyakit kardiopulmoner. Penelitian ini dilakukan di

lembah Khasmir oleh Koul dkk (Koul dkk, 2011).

Penelitian yang dilakukan oleh Theusinger dkk pada babi yang mendapat

perlakukan hemodilusi normovolemik dan perdarahan hingga hewan tersebut

meninggal, didapatkan bahwa analisis gas darah vena sentral merupakan prediktor

yang baik untuk mengevaluasi kadar laktat dan base excess arteri pada kondisi

yang stabil. Namun, variasi antara laktat arteri dan vena sentral meningkat secara

signifikan selama terjadi perdarahan. Oleh karena itu selama periode perdarahan

atau kondisi tidak stabil kadar laktat vena sentral harus segera dikonfirmasi

dengan kadar laktat arteri (Theusinger dkk, 2010).

Pasien – pasien yang di rawat di ruang intensif, umumya merupakan pasien

kritis dan memerlukan monitoring ketat diantaranya adalah penilaian status asam

basa, ventilasi dan oksigenasi. Pada populasi pasien inilah umumnya analisis gas

darah arteri paling sering dikerjakan. Sementara itu sebagian besar pasien yang

dirawat intensif umumnya sudah terpasang kateter vena sentral sebagai akses vena

maupun sebagai alat monitoring kecukupan cairan.

8/17/2019 unud-990-2054943610-tesis utami

22/149

22

Meskipun sejumlah penelitian sudah menunjukkan akurasi dari nilai analisis

gas darah vena, namun masih diperlukan penelitian lanjutan yang menunjukkan

perbandingan antara nilai masing – masing parameter analisis gas darah arteri dan

vena sentral.Serta belum banyak penelitian sebelumnya yang membandingkan

antara semua parameter pada sampel analisis gas darah arteri dan vena sentral

dalam populasi yang beragam pada pasien kritis yang dirawat di ruang terapi

intensif.

Tujuan utama dari penelitian ini adalah untuk mengetahui apakah terdapat

korelasi positif antara nilai analisis gas darah vena sentral dengan analisis gas

darah arteri pada pasien kritis di ruang terapi intensif.

1.2 Rumusan Masalah

Rumusan masalah pada penelitian ini adalah sebagaiberikut :apakah terdapat


darah arteri pada pasien kritis di ruang terapi intensif?

1.3 Tujuan Penelitian

Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahuiadanya korelasi positif antara

nilai analisis gas darah vena sentral dengan analisi gas darah arteri pada pasien

kritis di ruang terapi intensif.

1.4 Manfaat Penelitian

Jika terdapat korelasi positif antara nilai analisis gas darah vena sentral

dengan analisis gas darah arteri, maka analisis gas darah vena sentral dapat

8/17/2019 unud-990-2054943610-tesis utami

23/149

23

digunakan sebagai alternatif dari pemeriksaan analisis gas darah arteri dalam

evaluasi pasien kritis di ruang terapi intensif.

8/17/2019 unud-990-2054943610-tesis utami

24/149

24

BAB II

KAJIAN PUSTAKA

Pada evaluasi pasien kritis, pemeriksaan analisis gas darah memegang

peranan penting. Pemeriksaan dari parameter gas darah dapat dibagi menjadi

beberapa subgroup, mulai dari status oksigenasi, parameter metabolik yang terkait

dan status asam basa.Status asam basa adalah suatu keadaan yang mencerminkan

keseimbangan antara input (intake dan produksi) dan output (eleminasi) dari ion

hidrogen (Lundstrøm, 2011; Martini, 2006).

2.1 Analisis Gas Darah Arteri

Sampel darah arteri berguna untuk mengetahui status ventilasi dan oksigenasi

pasien. Sebagai contohnya, status oksigenasi dapat dievaluasi dengan mengukur

tekanan parsial oksigen arteri (PaO2). Sampel darah arteri didapatkan dari arteri

radialis, arteri brachialis, arteri dorsalis pedis, arteri femoralis atau pada pasien

yang telah teranestesididapatkan dari arteri sublingual(Irizarry dkk, 2009).

Sampel arteri dapat diambil melalui penusukan arteri ataupun apirasi dari

kateter arteri yang terpasang.Kedua metode ini memiliki kelebihan dan

kekurangannya masing – masing (Lundstrøm, 2011).

Keuntungan penusukan arteri:

1. Mengurangi risiko bias dibandingkan dengan pengambilan dari kateter arteri,

jika dikerjakan secara benar.

2. Bisa dikerjakan dalam situasi emergency (gawat darurat).

8/17/2019 unud-990-2054943610-tesis utami

25/149

25

3.

Tidak membutuhkan kateter arteri.

4.

Mengurangi volume darah yang diperlukan untuk sampling.

Keuntungan dari kateter arteri :

1. Mudah mendapatkan sampel, sebab kateter telah terpasang.

2. Pasien tidak merasa sakit.

3. Mengurangi risiko yang berkaitan dengan penusukan arteri berulang.

Kerugian penusukan arteri :

1.

Pasien sakit, terjadi hiperventilasi yang dapatmempengengaruhi hasil dari

analisis gas darah.

2.

Terkadang sulit untuk mementukan lokasi arteri.

3. Risiko terjadinya komplikasi umumya jarang diinformasikan terlebih dahulu

sebelum dilakukan penusukan arteri.

4.

Risiko cedera akibat penusukan bagi pengambil sampel.

5. Memerlukan tenaga terlatih/profesional untuk mengerjakannya

Kerugian kateter arteri

1. Risiko infeksi

2. Risikoclotting (pembekuan) yang dapat mengakibatkan trombosis atau emboli.

3.

Risiko anemia akibat terlalu banyak darah yang terbuang dalam pengambilan

sampel (kurang lebih 5 – 6 mL tiap kali pegambilan sampel)

4. Risiko untuk terhambatnya aliran darah sehingga menyebabkan nekrosis

5. Risiko terhadap kontaminasi udara dari koneksi kateter

6. Risiko terjadi dilusi akibat flushed yang tidak tepat.

2.2Analisis Gas Darah Vena

8/17/2019 unud-990-2054943610-tesis utami

26/149

26

Gas darah vena dapat memberikan informasi mengenai status asam basa dan

ventilasi (misalnya tekanan parsial karbondioksida di vena(PvCO2). Pada pasien

dengan perfusi yang adekuat, tekanan parsial karbondioksida di vena berkisar

antara 4-6 mmHg lebih tinggi jika dibandingkan dengan tekanan parsial

karbondioksida arteri, perbedaan tersebut bisa lebih besar pada pasien dengan

hipoperfusi (Irizarry dkk, 2009; Higgins, 2011).

Sampel vena perifer umumnya tidak direkomendasikan untuk analisis gas

darah, karena hampir tidak memberikan informasi mengenai kedaan umum

pasien. Sampel yang diambil melalui kateter vena sentral dapat digunakan untuk

mengevaluasi status oksigenasi mixed vein. Hasil yang tidak sesuai dapat

disebabkan jika sampel diambil hanya pada vena superior atau inferior saja, atau

terjadi shunt dari kiri ke kanan (Kaare E Lundstrøm, 2011; Chris Higgins, 2011).

Status oksigen dari darah mixed vein yang didapatkan dari kateter yang

ditempatkan di arteri pulmonal, amat bermanfaat untuk mengevaluasi status

respirasi, metabolik dan sirkulasi. Kandungan oksigen mixed vein yang rendah

merupakan tanda dari kegagalan suplai oksigen akibat rendahnya availabilitas

oksigen arteri atau ketidakadekuatan sirkulasi terhadap peningkatan ekstraksi

oksigen (Lundstrøm, 2011; Higgins, 2011).

Tabel 2.1 Rentang Nilai Analisis Gas Darah Vena Perifer dan Arteri (Chris

Higgins, 2011; Laboratory Service Manual, 2005)

8/17/2019 unud-990-2054943610-tesis utami

27/149

27

Arteri Vena

pH 7,35 – 7,45 7,31 – 7,41PCO2 (kPa) 4,7 – 6,0 5,5 – 6,8

PCO2 (mmHg) 35 – 45 41 – 51

Bikarbonat (mmol/L) 22 – 28 23 – 29

PO2 (kPa) 10,6 – 13,3 4,0 – 5,3

PO2 (mmHg) 80 – 100 30 – 40

SaO2 (%) >95 75

BE -2 - +2 -3 - +3

2.3 EvaluasiAnalisis Gas Darah

Perhatian utama analisis gas darah secara langsung adalah untuk mengukur

pH, tekanan parsial oksigen (PO2) dan tekanan parsial karbondioksida(PCO2).

Nilai-nilai tersebut kemudian digunakan untuk memperkirakan saturasi oksigen

(SaO2) dalam hemoglobin, konsentrasi bikarbonat (HCO3-), konsentrasi total

karbondioksida (TCO2), dan base excess cairan ekstraseluler (BEecf).Saturasi

oksigen biasanya ditentukan berdasarkan tekanan oksigen dari kurva disosiasi

oksigen. Konsentrasi bikarbonat, konsentrasi total karbondioksida dan BEecf juga

didapatkan dari rumus dan normogram(Irizarry dkk, 2009).

BEecf, konsentrasi HCO3- dan konsentrasi TCO2 semuanya merupakan alat

ukur komponen metabolik dari status asam basa pasien, sementara PCO2

mengevaluasi ventilasi dan mewakili komponen respiratorik dari status asam basa.

Oksigenasi, yang dihitung dari PaO2 juga merupakan bagian dari komponen

respirasi(Irizarry dkk, 2009).

2.3.1 pH

8/17/2019 unud-990-2054943610-tesis utami

28/149

28

pH darah mewakili seluruh keseimbangan asam (asidosis) dan basa

(alkalosis) yang diproses di dalam tubuh. Hal ini ditentukan dengan menghitung

perbandingan rasio komponen metabolik (HCO3-) dan respirasi (CO2) dari

keseimbangan asam basa(Irizarry dkk, 2009; Martini, 2006).

Secara umum, asidemia adalah kondisi dimana pH darah turun hingga kurang

dari 7,35 dan alkalemia jika pH darah lebih dari 7,45 (7,4 adalah netral) (Dorland,

2004). Berdasarkan persamaan Henderson-Hasselbach, pH dapat ditentukan

dengan rasio konsentrasi HCO3- dengan konsentrasi CO2 yang terlarut dalam

cairan ekstrasel.

pH = HCO3- (metabolik)

αPCO2 (respiratorik)

Dalam rumus tersebut, α adalah koefisien solubilitas untuk karbondioksida dan

setara dengan 0,03(Irizarry dkk, 2009).

Perubahan pH akan sejalan dengan gangguan utama yang terjadi.

2.3.2Evaluasi komponen respirasi

PCO2 menyediakan informasi mengenai ventilasi atau komponen respirasi

dalam keseimbangan asam basa. Ventilasi alveoli didefinisikan sebagai volume

udara per unit waktu yang mencapai alveoli, tempat dimana pertukaran gas

dengan darah pulmonal terjadi(Irizarry dkk, 2009; Martini, 2006).

Hipoventilasi ditandai dengan adanya peningkatan PCO2 (>45 mmHg) akibat

retensi CO2 dalam darah. CO2 merupakan asam volatil, sehingga jika terjadi

retensi CO2 akan menyebabkan respiratori asidosis. Ringkasnya, respiratori

8/17/2019 unud-990-2054943610-tesis utami

29/149

29

asidosis terjadi akibat beberapa aspek kegagalan ventilasi, dimana sejumlah

normal CO2 dihasilkan oleh jaringan tidak dapat diekskresikan dengan baik

melalui menit ventilasi alveolar. Penyebab umum terjadinya hipoventilasi berupa

hal-hal yang mempengaruhi sistem saraf respirasi (misal : anestesia, sedasi),

mekanisme pernapasan (misal : hernia diafragma, penyakit rongga pleura) atau

aliran udara yang melalui saluran nafas (misal : obstruksi saluran nafas atas

ataupun bawah) ataupun alveoli(Irizarry dkk, 2009; Martini, 2006).

Hiperventilasi ditandai dengan menurunnya PCO2, sebagai akibat CO2 telah

dibuang dari alveoli, yang mana menyebabkan respiratori alkalosis (PCO2

8/17/2019 unud-990-2054943610-tesis utami

30/149

30

Nilai rujukan untuk HCO3- adalah 22 – 28 mmol/L (arteri). Nilai yang kurang

dari normal, dapat mengindikasikan asidosis metabolik sedangkan jika nilainya

lebih besar mengindikasikan alkalosis metabolik(Irizarry dkk, 2009).

Seperti yang telah disampaikan sebelumnya, konsentrasi HCO3-

dikalkulasikan dari pH dan PCO2, yang mana hal tersebut tidak terbebas dari

aktivitas respirasi. Dalam usaha untuk memisahkan komponen metabolik dari

pengaruh respirasi, maka konsep BEecf pun berkembang. BEecf mengambil alih

sistem buffer tubuh, termasuk bikarbonat, untuk memperkirakan kuantitas asam

atau alkali yang dibutuhkan untuk mengembalikan cairan ekstraseluler menjadi

netral (pH = 7,4) sementara tekanan CO2 dipertahankan konstan pada 40 mmHg.

Dengan standarisasi untuk efek komponen respirasi, BEecf merupakan

representasi dari gangguan asam basa metabolik pada pasien. Normalnya, BEecf

0+2 mEq/L. Nilai yang lebih rendah (BEecf +2) mengindikasikan

metabolik alkalosis(Irizarry dkk, 2009).

Metabolik asidosis dapat disebabkan oleh peningkatan pembentukan ion

hidrogen (H+) dari faktor endogen (misal: laktat, keton) atau asam yang bersifat

eksogen (misal: ethylene glycol, salisilat) dan oleh inabilitas ginjal untuk

mengekskresikan H+ dari protein diet (gagal ginjal). Peningkatan H+ dalam tubuh

dibuffer oleh penurunan HCO3-, mengakibatkan penurunan rasio HCO3-:PCO2

sehingga menurunkan pH. Selain itu, asidosis metabolik dapat disebabkan oleh

kehilangan bikarbonat secara langsung melalui saluran gastrointestinal (diare)

atau ginjal (asidosis renal tubular) atau yang lebih jarang akibat pemberian cairan

8/17/2019 unud-990-2054943610-tesis utami

31/149

31

intravena yang agresif yang tidak mengandung bikarbonat ataupun prekursor

bikarbonat (misal: saline). Metabolik alkalosis dapat terjadi akibat kehilangan H+

(muntah) atau dari peningkatan HCO3- (pemberian sodium bikarbonat, alkalosis

hipokloremia akibat penggunaan loop diuretic)(Irizarry dkk, 2009).

2.3.4 Evaluasi respon kompensasi

Gangguan asam basa sederhana disebabkan oleh empat gangguan asam basa

yang utama,yaitu, gangguan metabolik dan respirasi yang utama dengan

kompensasinya. Gangguan utama menyebabkan perubahan pH, sementara

perubahan kompensasinya menyebabkan normalisasi rasio HCO3-:PCO2 dan

menyebabkan pH kembali netral. Perubahan kompensasi PCO2 dan HCO3-

berjalan secara paralel, seperti yang ditunjukkan pada arah panah masing-masing

baris di tabel 2.2(Irizarry dkk, 2009).

Tabel 2.2. Empat Gangguan Utama Asam Basa dan Kompensasinya(Irizarry

dkk, 2009)

Kondisi Gangguan Primer Kompensasi

↓pH dan ↓HCO3-

(↓BEecf)

Metabolik Asidosis ↓PCO2

↑pH dan ↑ HCO3- (↑

BEecf)

Metabolik Alkalosis ↑ PCO2

↓ pH dan ↑ PCO2 Respiratori asidosis ↑ HCO3- (↑ BEecf) ↑pH dan ↓PCO2 Respiratori alkalosis ↓HCO3- (↓BEecf)

Secara khas, perubahan pH didapatkan dari satu komponen (misal: metabolik)

akan dilawan oleh komponen lain (respirasi) untuk menjaga rasio yang sesuai dari

metabolik terhadap kontribusi respirasi untuk keseluruhan pH. Sebagai contoh,

dengan asidosis metabolik, konsentrasi HCO3- menurun, karenanya menurunkan

8/17/2019 unud-990-2054943610-tesis utami

32/149

32

rasio HCO3-: PCO2 dan menyebabkan acidemia (pH

8/17/2019 unud-990-2054943610-tesis utami

33/149

33

2.3.5 Evaluasi oksigenasi

Hipoksemia mengacu pada berkurangnya oksigen dalam darah arteri, ditandai

dengan nilai PaO2 dibawah 80 mmHg. Kondisi hipoksemia dapat mengancam

nyawa dan nilai PaO2 dibawah 60 mmHg membutuhkan intervensi terapi segera.

Kapanpun ditemukan PaO2 rendah pada pasien dengan pernapasan di udara

ruangan, persamaan gas alveoli haruslah dilakukan untuk menentukan gradien

oksigen alveolar-arteri (A-a). Nilai normal untuk gradien oksigen A-a adalah 5-15

mmHg. Dengan memperhitungkan efek ketinggian, fraksi inspirasi oksigen

(FiO2), dan ventilasi pada oksigenasi pasien, gradien A-a menyediakan suatu

perhitungan adekuasi transfer oksigen melalui membran alveoli ke dalam kapiler

pulmonal (misal, loading oksigen ke dalam darah). Penghitungan serial dari

gradien oksigen A-a memberikan estimasi objektif dari fungsi paru(Irizarry dkk,

2009).

Sebagian besar penyakit paru dapat mempengaruhi rasio ventilasi : perfusi

(V/Q mismatch) alveoli individu, yang menyebabkan berkurangnya loading

oksigen ke dalam darah dan berhubungan dengan PaO2 yang lebih rendah. V/Q

mismatch menyebabkan peningkatan gradien A-a. Perhitungan digunakan untuk

menghitung efikasi pertukaran gas pulmonal dalam kondisi hipoksemia (PaO2

8/17/2019 unud-990-2054943610-tesis utami

34/149

34

Pada persamaan tersebut, Pb adalah tekanan atmosfer (760 mmHg di ketinggian

permukaan laut) dan 47 adalah tekanan penguapan air dalam mmHg (yang mana

dikurangi karena hanya gas alveoli kering yang terukur). Faktor 1,2

merepresentasikan respirasi, atau rasio pengambilan oksigen dibandingkan dengan

karbondioksida yang dibuang(Irizarry dkk, 2009).

Secara klinis, Gradien A-a yang normal (5 hingga 15 mmHg) tidak termasuk

pada penyakit paru dan mempertimbangkan hipoksemia arterial (PaO2< 80

mmHg) merupakan akibat hipoventilasi (peningkatan PaCO2) atau penurunan

oksigen yang terinspirasi. Pasien dengan gradien lebih dari 25 mmHg harus

dipikirkan memiliki derajat V/Q mismatch dari penyakit parenkim paru, meskipun

patologi kardiovaskular juga dapat mempengaruhi nilainya(Irizarry dkk, 2009).

2.4 Perawatan Pasien Kritis (Cri tical Care)

Penyakit kritis adalah setiap proses penyakit yangmenyebabkan

ketidakstabilan fisiologis yang mengarah ke arah kecacatan atau kematian dalam

beberapa menit ataujam. Perburukan dari sistem neurologisdan kardiorespirasi

umumnyalangsung mengancam nyawa. Untungnya ketidakstabilan tersebut

dapatterdeteksi lebih awal dengan melakukan pengamatan klinis sederhana

terhadap penyimpangan daribatas normal pada tingkat kesadaran, laju pernafasan,

denyut jantung, tekanan darah dan produksi urin (Frost dkk, 2007).

Perawatan pada pasien kritis atau umum disebut dengan critical care berbeda

dengan berbagai spesialisasi medis. Spesialisasi lainnya memfokuskan pada satu

sistem organ atau terapi tertentu, sedangkan critical care ditujukan untuk

8/17/2019 unud-990-2054943610-tesis utami

35/149

35

menghadapi pasien dengan penyakit dan kondisi berspektrum luas.Critical care

memiliki denominator mulai dari kondisi eksaserbasi suatu penyakit, masalah

baru dalam kondisi akut berat, atau komplikasi berat dari terapi atau penyakit.

Rentangan kondisi penyakit yang dapat ditemui pada populasi penderita penyakit

kritis membutuhkan pengetahuan yang menyeluruh mengenai manifestasi dan

mekanisme suatu penyakit. Dalam menelaah tingkat keparahan kondisi pasien

membutuhkan pendekatan menyeluruh yang simultan dan fokus, tergantung pada

akumulasi data yang akurat dan membutuhkan integrasi data-data tersebut.

Meskipun yang berkecimpung dalam critical care yang terkadang disebut

intensivist seringkali merupakan dokter ahli paru, kardiologi, nefrologi, anestesia,

bedah atau critical care, namun kemampuan untuk memberikan terapi critical

care bergantung pada prinsip dasar dari ilmu interna dan bedah. Critical care

mungkin dapat diperhitungkan sebagai “filosofi” dari perawatan pasien (Sue dkk,

2008).

Karena pasien dengan kondisi penyakit kritis sangat berisiko untuk

mengalami komplikasi, dokter di ruang terapi intensif (RTI) harus tetap waspada

terhadap manifestasi dini disfungsi organ, komplikasi terapi, potensi interaksi obat

dan data premonitor lainnya. Pasien dengan penyakit yang mengancam nyawa di

RTI seringkali mengalami kegagalan organ lain karena gangguan hemodinamik,

efek samping terapi dan menurunnya fungsi organ, terutama pada pasien usia

lanjut atau debilitated kronis. Kegiatan mengidentifikasi dan mengatasi masalah

baru serta komplikasi di RTI membutuhkan evaluasi yang lebih sering dan reguler

dari keseluruhan informasi yang tersedia, termasuk perubahan gejala, pemeriksaan

8/17/2019 unud-990-2054943610-tesis utami

36/149

36

fisik, serta data laboratorium dan informasi dari monitor. Pada beberapa fasilitas,

identifikasi dini dan terapi disediakan oleh tim respon cepat. Jika ada pasien di

luar RTI dapat mengalami penurunan kesadaran, tim tersebut akan bergerak untuk

menyediakan lingkungan RTI-mini dimana critical care dapat diberikan secara

dini, meski sebelum pasien ditransfer (Sue dkk, 2008).

Seluruh dokter yang terlibat critical care pasti familiar dengan batasan-

batasan dari perawatan mengingat pasien dengan penyakit kritis berkaitan dan

akan selalu berkaitan dengan tingginya angka morbiditas dan mortalitas. Hasil

akhir dari proses suatu penyakit, tidak dapat diubah dengan mudah kecuali jika

tersedia terapi yang lebih modern dan komperehensif. Berdasarkan bukti medis

dan setelah berkonsultasi dengan pasien dan keluarganya, beberapa pasien akan

melanjutkan untuk memperoleh terapi yang agresif; sedangkan yang lainnya

mungkin menganggap penolakan (withdrawing ) atau penundaan

(withholding )terapi merupakan keputusan yang lebih tepat(Sue, 2008).

Tidaklah mengejutkan jika seorang dokter critical care, bersama dengan

komite etik medis, berperan dalam membangun konstruksi etika yang

memperhatikan permasalahan yang ditemukan pada keberlanjutan perawatan,

determinasi mati otak serta penundaan pemberian makanan dan hidrasi. Seorang

dokter critical care harus terbiasa dengan konsep etika dan legal dari autonomi

pasien, informed consent dan penolakan, penerapan petunjuk ke depan bagi

perawatan kesehatan, pengambil keputusan pengganti serta konsekuensi legal dari

pengambilan keputusan dalam hal ini.Sementara itu biaya perawatan di RTIjuga

8/17/2019 unud-990-2054943610-tesis utami

37/149

37

akan terus meningkat karena kendala ekonomi dari perawatan kesehatan(Sue,

2008).

2.5 Sistem Skoring Pada Perawatan Kritis

Kombinasi dari meningkatnya jumlah pasien dan semakin berkurangnya

pendanaan untuk pelayanan rumah sakit menciptakan kebutuhan untuk distribusi

sumber daya medis yang optimal. Pada akhirnya, para intensivist harus

dipersiapkan untuk membuat keputusan administratif dan medis mengenai pasien

mana yang akan mendapatkan keuntungan yang lebih besar dari perawatan di unit

critical care (Sue, 2008).

Pemberian skor penyakit telah menjadi metode yang populer untuk triage

intern dan antara rumah sakit. Banyak dari skor tersebut telah diperkenalkan

selama lebih dari dua dekade sebagai usaha untuk memprioritaskan penyakit dan

cedera sebagai tujuan perawatan di RTI. Skor tersebut harus digunakan dengan

apresiasi penuh terhadap keterbatasannya. Sementara skor tersebut akan sangat

berguna untuk memperbandingkan penampilan institusi dan hasil akhir penelitian

pada kelompok pasien tertentu, perhatian yang besar harus dilakukan ketika

menerapkan protokol tersebut kepada pasien individual. Skor critical care dan

trauma yang paling umum digunakan adalah seperti yang didiskusikan berikut:

2.5.1 Glasgow Coma Scale

Skala koma Glasgow menilai koma pada pasien dengan cedera kepala. Skala

tersebut berdasarkan pada respon pembukaan mata, respon verbal dan motorik.

8/17/2019 unud-990-2054943610-tesis utami

38/149

38

Jumlahnya didapat dari total dari masing-masing respon individu dan bervariasi

antara 3 sampai 15. Risiko mortalitas berkaitan dengan skor total dan serupa

dengan Glasgow Outcome Scale. Pemeriksaan pasien dan kalkulasi skor dapat

dilakukan dalam waktu kurang dari 1 menit. Skala ini mudah digunakan dan

sangat banyak digunakan kembali di antara para observer. Sistem ini telah

dikaitkan juga dengan beberapa sistem skor lainnya. Skala koma glasgow

sangatlah berguna bagi triage trauma pra rumah sakit begitupun untuk penilaian

perkembangan pasien setelah sesampainya dan selama perawatan di rumah

sakit(Sue dkk, 2008).

Tabel 2.3.The Glasgow Coma Scale (Sue, 2008)

Eye Motor Verbal

4 = Spontaneus 6 = Obedient 5 = Oriented

3 = To voice 5 = Purposeful 4 = Confused2 = To pain 4 = Withdrawl 3 = Inappropriate

1 = None 3 = Flexion 2 = Incomprehensible

2 = Extension 1 = None

1 = None

2.5.2 Skor Trauma dan Skor Trauma Direvisi (Trauma Score and Revised

Trauma Score )

Karena adanya peningkatan jumlah pasien trauma yang dirawat di fasilitas critical

care, maka keakraban dengan skala trauma sangatlah penting. Skor trauma

berdasarkan Glasgow Coma Scale serta status sistem kardiovaskular dan respirasi.

Mempertimbangkan penilaian penilaian dari tiap parameter dan dijumlahkan

untuk memperoleh skor trauma, dengan rentangan 1 sampai 16. Risiko mortalitas

bervariasi terbalik dengan skor tersebut. Setelah penggunaan yang lama dan

8/17/2019 unud-990-2054943610-tesis utami

39/149

39

evaluasi dari skor trauma, didapatkan bahwa sistem ini menyepelekan cedera

kepala. Sebagai respon dari hal tersebut maka diperkenalkanlah Skor Trauma

yang Direvisi dan kini telah menjadi alat penilaian trauma fisiologis yang paling

luas digunakan. Sistem ini berdasar pada Glasgow Coma Scale, tekanan darah

sistolik dan rerata respirasi. Untuk evaluasi hasil perawatan di rumah sakit maka

nilai glasgow coma scale, tekanan darah dan rerata respirasi dipertimbangkan dan

dijumlahkan. Prognosis yang baik berkaitan dengan nilai akhir yang lebih

tinggi(Sue, 2008).

Tabel 2.4 Trauma Score (Sue, 2008)

A. Systol ic

blood pressur e

B. Respir atory

rateC. Respir atory eff ort

D. Capil lary

refill

>90 4 10-24 4 Normal 1 Normal 2

70-90 3 25-35 3Shallow or

retractions 0 Delay 1

59-69 2 >35 2 None 0

8/17/2019 unud-990-2054943610-tesis utami

40/149

40

Tabel 2.5 Revised Tr auma Score (Sue, 2008)

Glasgow Coma

Scale (GCS)

Systoli c BloodPressur e (SBP)

(mmHg)

Respiratory Rate

(RR) (breaths/min)Coded Value

13-15 >89 10-29 4

9-12 76-89 >29 3

6-8 50-75 6-9 2

4-5 1-49 6-9 1

3 0 1-5 0

2.5.3 Skala CRAMS

Skala sirkulasi (Circulation), Respirasi ( Respiration), Abdomen ( Abdomen),

Motor ( Motor ) dan Bicara (Speech) atau biasa disingkat CRAMS merupakan

skala triage trauma lainnya yang telah diterima secara regional. Skala ini biasanya

digunakan untuk menentukan pasien mana yang membutuhkan triage ke pusat

trauma. Pasien dengan skala CRAMS rendah dapat diperkirakan memerlukan

perawatan di unit critical care (Sue, 2008).

2.5.4 Skor Keparahan Cedera (I nj ury Severi ty Score - ISS)

ISS berusaha menentukan kuantitas cedera multipel dengan pemeriksaan skor

numerik terhadap berbagai bagian tubuh yang berbeda (kepala dan leher, wajah,

thoraks, abdomen, isi pelvis, ektremitas dan eksternal). Sebuah buku yang berisi

kode tersedia untuk memberikan informasi mengenai sistem skor dari masing-

masing cedera. Cedera terburuk dari masing-masing regio dinilai secara numerik,

yang kemudian dipangkatkan dan ditambahkan dengan nilai dari area lainnya.

Total skor memiliki rentangan 1-75 dan berkaitan dengan risiko mortalitas.

Kekurangan mayor dari sistem ISS adalah hanya mempertimbangkan skor

8/17/2019 unud-990-2054943610-tesis utami

41/149

41

tertinggi dari bagian tubuh manapun dan memikirkan cedera dengan skor yang

sama dengan sama pentingnya terlepas dari bagian tubuh yang mana. Begitu juga,

sejak ISS merupakan skor anatomis, suatu cedera ringan yang bisa berdampak

signifikan terhadap hasil akhir (cedera kepala tertutup) dapat mengakibatkan

kesalahan kesan pasien yang mengalami cedera minimal. ISS merupakan

penilaian yang paling sering digunakan untuk cedera anatomik yang berat dan

memberikan perkiraan kemampuan bertahan yang kasar untuk pasien yang cedera

parah (Sue, 2008).

Tabel 2.6 The CRAMS Scale (Sue, 2008)

The CRAMS Scale

Circulation

Normal capillary refill and BP >100 mmHg

Delayed capillary refill or 85

8/17/2019 unud-990-2054943610-tesis utami

42/149

42

2.5.5 Acute Physiology, Age, Chronic Health Evaluation (APACHE)

TheAcute Fisiologi dan Chronic Health Evaluation (APACHE)scoring system

mungkin adalah yang paling banyak digunakan diRTI di seluruh dunia.Saat

ini,sistem APACHE II ini paling sering digunakan.Yang lebih baru, APACHEIII,

juga tersedia tetapi sedikit lebih rumit dan membutuhkan biaya(Hillman, 2004).

Sistem APACHE II menggunakan data fisiologis dasar untuk menilai

keparahanpenyakit dan untuk mengklasifikasikan pasien berdasarkan risiko

kematian.APACHE menggunakan12 variabel fisiologis untuk menilai tingkat

keparahan penyakit, yang akanmenghasilkan skor fisiologis akut ( Acute

Physiological Score- APS ). APS ini berasal darinilai-nilai fisiologis terburuk baik

pada penerimaan atau selama 24 jam pertamasetelah masuk di RTI.Skor ini

kemudian ditambahkan ke evaluasi kesehatan kronis (chronic health evaluation -

CHE )yang diharapkan mampu menggambarkan keadaan kesehatan pasien

sebelum masuk rumah sakit. Penilaian ini memperhitungkan usia dan adanya

masalah kesehatan kronis.Asumsinya adalah makin bertambahnyausia dan adanya

masalah kesehatan kronis mencerminkan berkurangnya cadangan fisiologis

(Hillman, 2004; Naved, 2011).

Ada hubungan langsung antara total skor APACHE II dan angka kematian

rumah sakit. Namun, risiko kematian ini juga bervariasi menurut berbagai

kategori penyakit.Misalnya, ketoasidosis diabetikum berkaitan dengan kelainan

fisiologis akut yang berat dan skor APACHE II yangtinggi. Namun, skor yang

samapada pasien dengan trauma berat akan menunjukkan risiko kematian yang

lebih tinggi. Oleh karena itu,kategori diagnostik berat yang mencerminkan risiko

8/17/2019 unud-990-2054943610-tesis utami

43/149

43

kematian untuk setiap kategori penyakitjuga harus diperhitungkan.Salah satu

keterbatasan dari sistem penilaian ini adalah bahwasistem ini pada dasarnya

mencerminkan populasikarakteristik dan budaya medis negara di mana alat ini

pertama dikembangkan(Hillman, 2004; Naved, 2011).

8/17/2019 unud-990-2054943610-tesis utami

44/149

44

BAB III

KERANGKA BERPIKIR, KONSEP, DAN HIPOTESIS PENELITIAN

3.1 Kerangka Berpikir

Pada evaluasi pasien kritis, analisis gas darah memegang peranan penting.

Pemeriksaan dari parameter gas darah dapat dibagi menjadi beberapa subgroup,

mulai dari status asam basa, ventilasi, oksigenasidan elektrolit.

Analisis gas darah arteri merupakan prosedur yang sering dikerjakan dan

merupakan standar bakuuntuk menentukan status asam basa, ventilasi dan

oksigenasi pasien. Sampel darah arteri berguna untuk mengetahui status ventilasi

dan oksigenasi pasien.Status oksigenasi dapat dievaluasi dengan mengukur

tekanan parsial oksigen arteri (PaO2).

Namun pengambilan sampel darah arteri ini dapat menimbulkan

ketidaknyamanan maupun komplikasi pada pasien, seperti : cedera arteri,

trombosis, embolisasi, hematome, terbentuknya aneurisma dan distrofi reflek

simpatis. Demikian halnya juga bagi para pekerja kesehatan, meskipun tampak

sederhana prosedur ini berisiko mengakibatkan cedera akibat tusukan

jarum.Penempatan kateter arteri yang kontinyu untuk mencegah penusukan yang

berulang dapat menimbulkan komplikasi juga seperti infeksi, perdarahan, cedera

saraf, cedera pembuluh darah hingga nekrosis anggota gerak pada bagian distal

dari arteri.

Sementara itu analisis gas darah vena dapat memberikan informasi mengenai

status asam basa dan ventilasi (misalnya tekanan parsial karbondioksida di

8/17/2019 unud-990-2054943610-tesis utami

45/149

45

vena(PvCO2). Pada pasien dengan perfusi yang adekuat, tekanan parsial

karbondioksida di vena berkisar antara 4-6 mmHg lebih tinggi jika dibandingkan

dengan tekanan parsial karbondioksida arteri, perbedaan tersebut bisa lebih besar

pada pasien dengan hipoperfusi. Sampel yang diambil melalui kateter vena sentral

dapat digunakan untuk mengevaluasi status oksigenasi mixed vein. Status oksigen

dari darah mixed vein yang didapatkan dari kateter yang ditempatkan di arteri

pulmonal, amat bermanfaat untuk mengevaluasi status respirasi, metabolik dan

sirkulasi. Kandungan oksigenmixed vein yang rendah merupakan tanda dari

kegagalan suplai oksigen akibat rendahnya availabilitas oksigen arteri atau

ketidakadekuatan sirkulasi terhadap peningkatan ekstraksi oksigen.

Berdasarkan uraian tersebut, disusun suatu kerangka berpikir bahwa terdapat


darah arteri, sehingga dapat digunakan sebagai alternatif dalam mengevaluasi

pasien kritis yang dirawat di ruang terapi intensif.

8/17/2019 unud-990-2054943610-tesis utami

46/149

46

3.2 Konsep

3.3 Hipotesis Penelitian

Hipotesis dari penelitian ini adalah:terdapat korelasi positif antara nilai

analisis gas darah vena sentral dengananalisis gas darah arteri.

Gambar 3.1 Bagan Kerangka Konsep

Pasien yang dirawat di ruang terapi intensif

Analisis Gas Darah ArteriAnalisis Gas Darah Vena Sentral

Metode Bland – Altman

Korelasi Pearson

Regresi Linear

Korelasi positif nilai analis gas darah

vena sentral dan analisis gas darah

arteri

8/17/2019 unud-990-2054943610-tesis utami

47/149

47

BAB IV

METODE PENELITIAN

4.1 Rancangan Penelitian

Rancangan penelitian yang digunakan dalam penelitian ini adalah cross

sectional , uji diagnostik. Untuk mengetahui apakah terdapat korelasi positif

anatara nilai dari analisis gas darah vena sentral dengan analisis gas darah

arteripada pasien kritis yang dirawat di ruang terapi intensif.

4.2 Tempat dan Waktu Penelitian

Penelitian ini dilakukan di Ruang Terapi Intensif RSUP Sanglah, Kota madya

Denpasar, pada bulan Mei2013 sampai dengan Maret 2014.

4.3Subjek dan Sampel Penelitian

4.3.1 Variabilitas populasi

Populasi target adalah pasien dewasa yang dirawat di ruang terapi intensif

RSUP Sanglah Denpasar.

Populasi terjangkau adalah pasien dewasa yang dirawat di ruang terapi

intensif RSUP Sanglah Denpasar yang memenuhi kriteria penerimaan.

4.3.2 Sampel Penelitian

Sampel penelitian adalah populasi terjangkau yang dipilih secara konsekutif

berdasarkan urutan kedatangan.

8/17/2019 unud-990-2054943610-tesis utami

48/149

48

4.3.3 Kriteria Penerimaan

1. Semua pasien yang dirawat di ruang terapi intensif dengan skor APACHE

II 20 – 34,

2. Sudah terpasang kateter vena sentral,

3. Memerlukan pemeriksaan analisis gas darah arteri maupun vena sentral,

4.

Pasien dengan hasil Modified Allen test 15 detik,

5. Atas persetujuan pasien sendiri maupun keluarga yang telah mendapat

informed consent.

4.3.4 Kriteria penolakan

1.

Pasien dengan gagal jantung kongestif dan penyakit jantung kongenital.

4.3.5 Kriteria pengeluaran

Sampel akan dikeluarkan bila :

1. Pasien meninggal sebelum sampel analisis gas darah didapatkan.

2. Pasien menolak diambil sampel kembali, jika sampel sebelumnya rusak.

4.3.6 Besar Sampel

Besar sampel penelitian dihitung berdasarkan rumus Fisher (Araoye,

2003).

=

2

2

8/17/2019 unud-990-2054943610-tesis utami

49/149

49

Besar sampel dihitung dari perkiraan rerata akurasi uji diagnostik analisis

gas darah vena sentralpenelitian terdahulu yaitu 45 – 74%. Dengan menerima

penyimpangan akurasi sebesar 10% dan tingkat kemaknaan sebesar 95%

(=0,05).

Berdasarkan perhitungan sampel dengan rumus di atas maka didapatkan

jumlah sampel sebesar 37,71. Untuk menghindari terjadinya sampel yang drop out

maka ditambahkan 20% sehingga jumlah sampel menjadi 45,25 dan dibulatkan

menjadi 46 orang pasien.

4.3.7 Teknik pengambilan sampel

Pengambilan sampel dilakukan dengan teknik consecutive sampling , pasien

yang memenuhi kriteria penerimaan dimasukkan ke dalam penelitian sampai

jumlah sampel yang diperlukan terpenuhi.

4.4 Prosedur penelitian

4.4.1 Pendataan pra studi

Dilakukan pemilihan pasien berdasarkan kriteria penerimaan dan

penolakan.Pasien dan keluarga diberikan informasi tentang studi secara lisan oleh

peneliti, kemudian pasien ataupun keluarga pasien menandatangani formulir

persetujuan.

4.4.2Pengambilan Sampel Arteri

8/17/2019 unud-990-2054943610-tesis utami

50/149

8/17/2019 unud-990-2054943610-tesis utami

51/149

51

4.4.4 PenilaianAnalisis Gas Darah

Sampel yang diambil diperiksa nilainya dengan alat GEM Premier 3000.

8/17/2019 unud-990-2054943610-tesis utami

52/149

52

4.4.5 Bagan prosedur alur penelitian

Sampel dibawa ke laboratorium

Populasi Target

Inklusi / Eksklusi

Informed Consent

Populasi Terjangkau

Identifikasi pulsasi arteri radialis

Desinfeksi

Catatidentitas, diagnosis, tingkat kesadaran (kualitatif) atau skala sedasi, tekanan darah,

denyut jantung, topangan hemodinamik yang digunakan, saturasi oksigen perifer, pola

nafas dan temperatur axilla

Desinfeksi

Identifikasi kateter distal dari kateter vena sentral

Punksi arteri radialis

Sampling darah arteri 0,5 cc

Pemberian label pada sampel

Aspirasi sebanyak 5 cc

Sampling darah vena sentral 0,5 cc

Pemberian label pada sampel

Nilai pH, pCO2, bikarbonat, BE

Sampel dibawa ke laboratorium

AnalisisData

Elegible Subject / Sampel

Nilai pH, pCO2, bikarbonat, BE

Gambar 4.1 Bagan Prosedur Alur Penelitian

8/17/2019 unud-990-2054943610-tesis utami

53/149

53

4.5 Variabel penelitian

4.5.1 Identifikasi variabel penelitian

1. Analisis gas darah

2. Arteri radialis

3. Vena sentral (vena subclavia)

4. Pasien kritis

5. pH

6.

PCO2

7.

PO2

8.

Bikarbonat

9. TCO2

10. Base excess

11.

Saturasi oksigen

12. Natrium

13. Kalium

14. Umur

15. Tingkat kesadaran

16.

Sedasi

17. Tekanan darah

18. Denyut jantung

19. Topangan hemodinamik

20. Saturasi oksigen perifer

21. Pola napas

8/17/2019 unud-990-2054943610-tesis utami

54/149

54

22.

Temperatur axilla

23.

Modified Allen Test

4.5.2 Definisi operasional variabel

1. Analisis Gas Darah adalah tes yang dilakukan untuk mengevaluasi kadar pH,

tekanan parsial oksigen, tekanan parsial, karbondioksida, bikarbonat,

konsnetrasi total karbondioksida, base excess, saturasi oksigen, natrium dan

kaliumdi dalam darah, dikerjakan di laboratorium dengan alat GEM premier

3000.

2.

Arteri Radialis adalah arteri utama yang mengikuti radius ke arah ventral dari

lengan hinggake pergelangan tangan, dirasakan berdenyut.

3. Vena sentraldalam penelitian ini adalah vena subclavia. Vena subclavia

merupakan salah satu vena besar pada ektremitas atas yang berjalan melewati

bagian bawah clavicula dan berlanjut sebagai vena axillaris. Sampel darah

vena sentral diambil dengan menggunakan kateter vena sentral.

4. Pasien kritis adalah pasien – pasien yang dirawat di ruang terapi intensif

dengan skor APACHE II 20 - 34 (tabel 4.1).

5.

pH adalah gambaran dari aktivitas ion hidrogen yang terlarut. pH merupakan

eksponen negatif (logaritm negatif) dari konsentrasi ion hidrogen.pH tidak

memiliki satuan.

6. PCO2 merupakan tekanan parsial karbondioksida di dalam darah dinyatakan

dalam mmHg.

8/17/2019 unud-990-2054943610-tesis utami

55/149

55

7.

PO2merupakan tekanan parsialoksigen di dalam darah dinyatakan dalam

mmHg.

8. Bikarbonat plasma merupakan kadar bikarbonat yang terdapat di dalam darah,

yang mencerminkan alkali reserve.Merupakan salah satu buffer untuk

menjaga keseimbangan asam basa, dinyatakan dalam mmol/L.

9. TCO2 merupakan konsentrasi total karbondioksida di dalam darah, dinatakan

dalam mmol/L.

10.

Base excessmerupakan perbedaan antara kadar serum bikarbonat pasien yang

terukur dengan harga normalnya yaitu 27 (bikarbonat ditambah asam

karbonat). Base excess dinyataan dalam mmol/L.

11. Saturasi oksigen adalah kandungan oksigen yang terikat pada hemoglobin

darah, dinyatakan dalam bentuk persentase. Saturasi oksigen dapat dievaluasi

melalui analisis gas darah dan pulse oxymetri.

12. Natrium merupakan ion positif yang lebih banyak terdapat di ekstraseluler,

kadarnya dinyatakan dalam mmol/L.

13. Kalium merupakan ion positif yang lebih banyak terdapat di dalam sel,

kadarnya dinyatakan dalam mmol/L.

14.

Umur adalah usia yang didapatkan dari tanggal lahir berdasarkan KTP (Kartu

Tanda Penduduk) atau jika tidak ada didapat melalui data rekam medis, umur

dinyatakan dalam tahun.

15. Tingkat kesadaran adalah ukuran dari kesadaran dan respon seseorang

terhadap rangsangandari lingkungan. Tingkat kesadaran dibedakan menjadi :

8/17/2019 unud-990-2054943610-tesis utami

56/149

56

1.Compos Mentis (conscious), yaitu kesadaran normal, sadar sepenuhnya,

dapat menjawabsemua pertanyaan tentang keadaan sekelilingnya;

2. Apatis, yaitu keadaan kesadaran yang segan untuk berhubungan dengan

sekitarnya,sikapnya acuh tak acuh,

3. Delirium, yaitu gelisah, disorientasi (orang, tempat, waktu), memberontak,

berteriak-teriak,berhalusinasi, kadang berhayal,

4.Somnolen (Obtundasi, Letargi), yaitu kesadaran menurun, respon

psikomotor yang lambat,mudah tertidur, namun kesadaran dapat pulih bila

dirangsang (mudah dibangunkan) tetapijatuh tertidur lagi, mampu memberi

jawaban verbal,

5. Stupor (soporo koma), yaitu keadaan seperti tertidur lelap, tetapi ada respon

terhadapnyeri.

6. Coma (comatose), yaitu tidak bisa dibangunkan, tidak ada respon terhadap

rangsanganapapun (tidak ada respon kornea maupun reflek muntah, mungkin

juga tidak ada respon pupilterhadap cahaya).

16. Sedasi adalah berkurangnya keadaan cemas, stres, iritabilitas, atau

kegembiraan karena pemberian obat sedatif. Pada penelitian ini tingkat sedasi

dievaluasi berdasarkan skala sedasi Ramsay.

8/17/2019 unud-990-2054943610-tesis utami

57/149

57

8/17/2019 unud-990-2054943610-tesis utami

58/149

58

Tabel 4.2Skala Sedasi Ramsay

Skala Keterangan

1 Cemas, gelisah2 Kooperatif, tenang

3 Berespon terhadap perintah

4 Respon cepat terhadap ketukan di dahi atau suara keras.

5 Respon lambat terhadap ketukan di dahi atau suara keras

6 Tidak ada respon terhadap ketukan lembut di dahi

17. Tekanan darahadalah tekanan yang diberikan darah terhadap pembuluh darah,

khususnya arteri. Pada penelitian ini tekanan darah diukur dengan

menggunakan sfignomanometer yang terhubung dengan monitor, dinyatakan

dalam mmHg.

18. Denyut jantung adalah frekuensi denyut jantung, yang dicatat berdasarkan

angka yang tampak pada monitor, dinyatakan dalam jumlah denyut jantung

per menit.

19. Topangan hemodinamik adalah obat – obatan inotropik atau vasokonstriktor

yang digunakan untuk meningkatkan tekanan darah.

20. Saturasi oksigen periferjumlah oksigen yang diangkut hemoglobin. Pada

penelitian ini diukur dengan menggunakan pulse oksimetri, dinayatakan dalam

bentuk persentase.

21.

Pola napas adalah pola respirasi pasien saat pengambilan sampel dikerjakan

(spontan atau dengan ventilasi mekanik). Dicatat frekuensi napas, fraksi

inspirasi oksigen dan setting ventilator (jika dengan ventilator mekanik).

22. Temperatur axillaadalah suhu tubuh pasien yang diukur dengan menggunakan

termometer air raksa pada daerah axilla, yang dilakukan selama 5 menit.

Temperatur dinyatakan dalam derajat celcius (C).

8/17/2019 unud-990-2054943610-tesis utami

59/149

59

23.

Modified Allen test adalah tes yang dikerjakan untuk mengetahui keadekuatan

suplai aliran darah pada tangan, khususnya untuk mengevaluasi patensi arteri

radialis dan arteri ulnaris. Cara kerja :

a. Pasien diinstruksikan untuk mengepalkan tangan atau jika pasien tidak

sadar dapat dibantu oleh perawat.

b. Lakukan penekanan terhadap arteri radialis dan ulnaris dengan

menggunakan jari tangan, sehingga aliran darah menuju tangan

terhambat.

c.

Genggaman tangan dilepaskan, dengan penekanan terhadap arteri tetap

dilanjutkan. Evaluasi apakah tangan tampak pucat, jika tidak berarti

penekanan arteri belum tepat dikerjakan, ulangi prosedur dari awal.

d. Jika tangan tampak pucat, lepaskan penekanan arteri ulnaris.

e.

Evaluasi apakah tangan kembali berwarna kemerahan dalam waktu 5

hingga 15 detik. Jika iya, Modified Allen Test dikatakan positif, ini

artinya arteri ulnaris memberikan suplai darah yang adekuat pada

tangan, sehingga pungsi arteri radialis dapat dikerjakan.

4.6 Instrumen penelitian

Instrumen penelitian berupa :

1. Lembaran pengumpulan data untuk mencatat data demografik dan hasil

penelitian

2. Monitor

3. Elektrode

8/17/2019 unud-990-2054943610-tesis utami

60/149

60

4.

Manset

5.

Pulse oksimetri

6. Spuit khusus AGD BD PresetTM

7. Spuit 10 cc

8. Kateter vena sentral

9. Kapas alkohol

4.7 Analisis Data

Metode Bland-Altman digunakan untuk mengevaluasi perbandingan diagnostik

antara nilai pH, pCO2, pO2, bikarbonat, TCO2, BE, Na dan K yang diambil dari

darah arteri (A) dan vena sentral (V). Selisih masing – masing nilai parameter

yang diambil melalui arteridan vena sentral diukur (A-V differences), demikian

juga nilai reratanya (A+V)/2, kedua hasil ini dibandingkan kemudian dibuat

dalam bentuk plot . Nilai rerata, standar deviasi dan interval kepercayaan 95% dari

A-V differences ini diukur.Hubungan antara A – V dan (A+V)/2 dievaluasi dengan

menggunakan korelasi Pearson.Jika tidak terdapat trend pada A – V differences,

korelasinya seharusnya bernilai 0. Sebagai tambahan, korelasi Pearson antara

nilai arteri dan vena sentral juga dilaporkan dan regresi linear digunakan untuk

menghasilkan perhitungan yang mampu memperkirakan nilai arteri dari nilai vena

sentral.

8/17/2019 unud-990-2054943610-tesis utami

61/149

61

BAB V

HASIL PENELITIAN

Penelitian ini melibatkan 46 pasien dengan total 46pasang sampel gas darah

arteri dan vena yang diikutsertakan dalam analisis.Tabel 5.1 menunjukkan

karakteristik pasien. Populasi pasien terdiri atas 33orang laki – laki dan13 orang

perempuan, dengan rerata umur ± SD adalah 49,5 ± 18,86 tahun. Rerata skor

APACHE pada penelitian ini adalah 26 ± 5, dengan rentang nilai APACHE mulai

dari 20 hingga 34. Kasus yang dijumpai tersebar dalam jumlah yang hampir sama

antara kasus bedah 56,5% dan kasus non bedah 43,5%. Dari keseluruhan pasien

yang terlibat 69,6% merupakan pasien RTI yang terintubasi; 28,3% menggunakan

agenvasokonstriktor dan agen inotropik positif (dobutamin); 13% menggunakan

agen vasokontrikor tunggal; 4,3% menggunakan hanya agen inotropik positif

(dobutamin) saja.

Tabel 5.2 menunjukkan nilai mean ± SD serta nilai Pearson Correlation dari

nilai masing – masing parameter (pH, PCO2, PO2, bikarbonat, TCO2, BE, SaO2,

Natrium dan Kalium) dari analisis gas darah arteri dan vena sentral. Sedangkan A-

V difference dan 95% limits of agreement dapat dilihat pada tabel 5.3. Nilai pH

arteri dan vena dijumpai berkorelasi sangat kuat ( Pearson correlation coefficient r

= 0,961; P< 0,001). Terdapat juga korelasi yang sangat kuat antara nilai PCO2

arteri dan vena (r = 0,828; P< 0,001), nilai bikarbonat (r = 0,898; P < 0,001),

TCO2 (r = 0,887; P < 0,001), BE (r = 0,935; P< 0,001), Natrium (r = 0,955; P<

0,001), dan Kalium (r = 0,963; P< 0,001). Korelasi yang kuat juga ditunjukkan

8/17/2019 unud-990-2054943610-tesis utami

62/149

62

antara SaO2arteri dan SpO2( r = 0,752; P< 0,001), seperti yang tercantum pada

tabel 5.4.

Nilai PO2arteri dan vena sentral memiliki korelasi yang lemah dan tidak

signifikan (r = 0,279, P> 0,05). Nilai SaO2arteri dan SvO2secara statistik memiliki

korelasi signifikan yang lemah (r = 0,328; P < 0,05).

Tabel 5.1 Karakteristik Pasien

Karakteristik Nilai

Umur (tahun; mean ± SD) 49,5 ± 18,9

Jenis kelamin (Laki – laki/perempuan); n [%]) 33 (71,74)/13 (28,26)

Skor APACHE (mean ± SD) 26 ± 5Terintubasi (n/N [%]) 32/46 (69,6)

Agen vasokonstriktor dan inotropik positif (n/N [%]) 13/46 (28,3)

Agen vasokonstriktor (n/N [%]) 6/46 (13)

Agen inotropik positif (n/N [%]) 2/46 (4.3)

Diagnosis (Bedah/non bedah; n [%]) 26(56,5)/20 (43,5)

Pasca operasi (n/N [%]) 25/46 (54,3)

Sepsis (n/N [%]) 16/46 (34,8)

Tabel 5.2 Nilai Mean±SD danPearson Analisis Gas Darah Arteri dan Vena

Sentral

Parameter

Analisis Gas

Darah Arteri

(M ean ± SD)

Analisis Gas

Darah Vena

Sentral (M ean ±

SD)

Pearson

Corr elation (r )

pH 7,33 ± 0,12 7,30 ± 0,12 0,961 (P < 0,001)

PCO2(mmHg) 41,72 ± 10,23 46,24 ± 12,17 0,828 (P < 0,001)

PO2 (mmHg) 126,78 ± 53,86 49,87 ± 13,18 0,279 (P > 0,05)

HCO3- (mmol/L) 22,26 ± 6,41 22,81 ± 6,45 0,898 (P < 0,001)

TCO2 (mmol/L) 23,80 ± 6,66 24,40 ± 6,71 0,887 (P < 0,001)

BE (mmol/L) -3,69 ± 7,78 -3,73 ± 7,69 0,935 (P < 0,001)

SaO2 (%) 96,91 ± 3,78 75,85 ± 14,94 0,328 (P < 0,05)

Na (mmol/L) 138,31 ± 7,97 138,87 ± 7,82 0,955 (P < 0,001)

K (mmol/L) 3,83 ± 0,78 3,79 ± 0,81 0,963 (P < 0,001)

8/17/2019 unud-990-2054943610-tesis utami

63/149

63

Tabel 5.3 Nilai A-V Dif ference dan 95% L imi ts Of Agreement

Parameter A-V Dif ference(M ean ± SD)

95% L imi ts OfAgreement

pH 0,031 ± 0,034 -0,035 – 0,097

PCO2(mmHg) -4,522 ± 6,824 -17,896 – 8,853

HCO3- (mmol/L) -0,554 ± 2,897 -6,233 – 5,124

TCO2 (mmol/L) -0,607 ± 3,172 -6,824 – 5,610

BE (mmol/L) 0,043 ± 2,780 -5,406 – 5,493

SaO2 (%) 21,065 ± 14,162 -6,691 – 48,821

Na (mmol/L) -0,559 ± 2,374 -5,211 – 4,093

K (mmol/L) 0,037 ± 0,218 -0,391 – 0,465

Tabel 5.4 Perbandingan dan Korelasi Saturasi Oksigen Arteri dan

SaturasiPerifer

Parameter

Analisis

Gas

Darah

Arteri

(M ean ±

SD)

Pulse

Oxymetri

(M ean ±

SD)

Pearson

Correlation

(r )

A - P

Difference

(M ean ±

SD)

95%

Limi ts Of

Agreement

SaO2 (%)96,91 ±

3,78

98,07 ±

2,08

0,752

(P < 0,001)

1,152 ±

2,607

-3,958 –

6,263

Bland Altman bias plot dari rerata pengukuran arteri dan vena serta perbedaan

diantara pengukuran arteri dan vena ditunjukkan pada gambar 5.1 hingga 5.9. Bias

plot dari masing – masing variabel menunjukkan excellent agreement dengan 95%

limits of agreement dalam range yang sempit yang dapat diterima pada hampir

semua parameter, kecuali SaO2.. Mean difference dari pHadalah 0,031 (SD =

0,034; 95% limits of agreement = - 0,035 – 0,097), bias pada PCO2 sebesar -

4,522(SD = 6,824; 95% limits of agreement = -17,896 – 8,853), bikarbonat

sebesar -0,554 (SD = 2,897; 95% limits of agreement =-6,233 – 5,124), TCO2

sebesar -0,607 (SD = 3,172;95% limits of agreement = -6,824 – 5,610 ), BE

8/17/2019 unud-990-2054943610-tesis utami

64/149

64

sebesar 0,043 (SD = 2,780; 95% limits of agreement = -5,406 – 5,493), Natrium

sebesar -0,559 (SD = 2,374; 95% limits of agreement = -5,211 – 4,093), dan

Kalium sebesar 0,037 (SD = 0,218; 95% limits of agreement = -0,391 – 0,465).

Meskipun SaO2 arteri dan vena sentral berkorelasi secara signifikan (r =

0,328; P< 0,05), bias diantara kedua nilai tersebut adalah 21,065 (SD = 14,162;

95% limits of agreement = -6,691 – 48,821). Meskipun demikian, nilai saturasi

oksigen arteri dan saturasi oksigen yang diukur melalui pulse oxymetri memiliki

nilai bias yang rendah 1,152 (SD = 2,607; 95% limits of agreement = -3,958 –

6,263), hasil ini menunjukkan bias yang rendah yang dapat diterima dengan

excellent agreement .

Regresi linear dipergunakan untuk memperkirakan nilai analisis gas darah

arteri dari nilai analisis gas darah vena sentral :

pH arteri = 0,208 + 0,976 x pH vena sentral (R 2 = 0,922)

PCO2 = 9,525 + 0,696 x PCO2 vena sentral (R 2 = 0,678)

Bikarbonat arteri = 1,902 + 0,892 x Bikarbonat vena sentral (R 2 = 0,803)

TCO2 arteri = 2,032 + 0,881 x TCO2 vena sentral (R 2 = 0,783)

BE arteri = -0,153 + 0,947 x BE vena sentral (R 2 = 0,872)

Na arteri = 3,285 + 0,972 Na vena sentral (R

2

= 0,910)

K arteri = 0,303 + 0,930 x K vena sentral (R 2 = 0,925)

8/17/2019 unud-990-2054943610-tesis utami

65/149

65

Gambar 5.1 Plot Bland Altman dari pH arteri dan vena sentral (Average vs

Difference)

Gambar 5.2 Plot Bland Altman dari PCO2 arteri dan vena sentral (Average vs

Difference)

8/17/2019 unud-990-2054943610-tesis utami

66/149

66

Gambar 5.3 Plot Bland Altman dari TCO2 arteri dan vena sentral (Average vs

Difference)

Gambar 5.4 Plot Bland Altman dari bikarbonat arteri dan vena sentral (Average vs

Difference)

8/17/2019 unud-990-2054943610-tesis utami

67/149

67

Gambar 5.5 Plot Bland Altman dari BE arteri dan vena sentral (Average vs

Difference)

Gambar 5.6 Plot Bland Altman dari kadar Natrium arteri dan vena sentral

(Average vs Difference)

8/17/2019 unud-990-2054943610-tesis utami

68/149

68

Gambar 5.7 Plot Bland Altman dari kadar Kalium arteri dan vena sentral (Average

vs Difference)

Gambar 5.8 Plot Bland Altman dari SaO2 arteri dan SaO2vena sentral (Average vs

Difference)

8/17/2019 unud-990-2054943610-tesis utami

69/149

69

Gambar 5.9 Plot Bland Altman dari SaO2arteri dan SpO2(Average vs Difference)

8/17/2019 unud-990-2054943610-tesis utami

70/149

70

BAB VI

PEMBAHASAN

Analisis gas darah vena sentral merupakan alternatif yang kini cukup banyak

dipertimbangkan sebagai pengganti analisis gas darah arteri dalam mengevaluasi

status asam basa, ventilasi, oksigenasi maupun elektrolit pasien – pasien di ruang

terapi intensif (RTI). Untuk mengevaluasi kemungkinan ini dilakukanlah analisis

yang mengkorelasikan serta membandingkan antara semua parameter yang dapat

dinilai oleh analisis gas darah arteri maupun vena sentral. Namun kewaspadaan

diperlukan dalam menggunakan koefisien korelasi dalam menjelaskan agreement

diantara 2 variabel kuantitatif.Korelasi yang tinggi memang mutlak diperlukan,

namun tidak langsung menunjukkan suatu kesesuaian (agreement). Plot Bland

Altman digunakan untuk menjelaskan agreement diantara 2 variabel kuantitatif,

perbedaan 2 nilai observasi yang berpasangan diproyeksikan terhadap rerata

(mean) dari kedua nilai pengukuran tersebut dan 95% dari data diharapkan berada

dalam rentang ±2SD dari mean difference. Jika tidak terdapat trend pada A – V

differences, korelasinya seharusnya bernilai 0.

Beberapa penelitian telah dilakukan untuk mengetahui kemungkinan apakah

analisis gas darah vena dapat digunakan sebagai alternatif analisis gas darah arteri,

dan menunjukkan hasil yang beragam. Pada penelitian yang dilakukan oleh

Richard Treger dkk pada tahun 2010 yang melakukan penelitian kesesuaian

analisis gas darah arteri dan vena pada seluruh pasien RTI yang memang

memerlukan akses vena sentral dan kateter arteri, serta dilakukan perbandingan

8/17/2019 unud-990-2054943610-tesis utami

71/149

71

antara analisis gas darah vena sentral dan vena perifer, penelitian ini menunjukkan

bahwa nilai pH, PCO2 dan bikarbonat vena perifer mapun vena sentral dapat

menggantikan analisis gas darah arteri pada evaluasi pasien – pasien di ruang

terapi intensif.

Parvais A.Koul dkk, 2011, menyatakan bahwa analisis gas darah vena perifer

yang dikombinasi dengan pulseoxymetri dapat mengurangi peggunaan analisis gas

darah arteri pada pasien – pasien dengan penyakit kardiopulmonar di Kashmir,

sehingga mampu mengurangi penusukan arteri berulang pada pasien – pasien

tersebut.

Nemat Bilan, 2008, pada penelitiannya di ruang terapi intensif pediatri

menunjukkan kasil b

unud-990-2054943610-tesis utami

Documents