untuk ujian mini cex

FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS MUHAMMADIYAHYOGYAKARTA

PRESENTASI KASUS ILMU KESEHATAN ANAK NO.RM : --

ANAMNESISNama : An K.M. Ruang : Tulip

Umur : 6 bulan Kelas : II-B

Nama : An K.M Jenis Kelamin : Laki-laki

Tempat dan tanggal lahir : Purworejo, 2 Juli 2009 Umur : 6 bulan

Nama Ayah : Bp.S Umur : 36 tahun

Pekerjaan ayah : Karyawan Pendidikan ayah : Akademi

Nama ibu : Ny.N Umur : 31 tahun

Pekerjaan ibu : Ibu Rumah Tangga Pendidikan ibu : Akademi

Alamat : Bragolan, purworejo

Masuk RS tanggal : 6 Januari 2010

Diagnosis masuk : Kejang Demam Kompleks

Dokter yang merawat : dr. Rr. Sri Wijayanti, SpA Ko asisten : Dian Caesarianna

Tanggal : 06 Januari 2010, alloanamsesis dilakukan dengan ibu os.

KELUHAN UTAMA : Kejang 2x disertai demam hari ke II

KELUHAN TAMBAHAN : Pilek

1. Riwayat Penyakit Sekarang : (Secara kronologis setiap masalah yang ditemukan

diidentifikasi lengkap)

± 4 hari SMRS : os mengeluh pilek, dengan lendir yang keluar dari hidung berwarna jernih,

batuk (-), demam (-), kejang (-), diare (-). Selama mengalami keluhan tersebut os tidak

mendapatkan pengobatan.

± 1 hari SMRS : Os masih mengalami pilek. Pada siang hari sekitar pukul 13.00,os mulai

demam (+), tidak mendadak tinggi. Batuk (-), kejang (-), diare (-).

± 3 Jam SMRS : Os tiba-tiba kejang dirumah disertai demam, kejang berlangsung ± 3 menit

dengan tangan kaku. Kemudian setelah kejang, os menangis. Setelah kejang os dibawa oleh

orang tua os ke puskesmas. Di perjalanan menuju puskesmas, os kejang untuk kedua kalinya.

Kejang berlangsung selama ± 3 menit dengan tangan kaku .Jarak antara kejang yang pertama

dengan kejang yang kedua sekitar ± 20 menit, setelah kejang os menangis. Sampai di

puskesmas, os langsung dirujuk ke RS.SH. Di puskesmas, os tidak diberikan pengobatan apa-

apa.

RM.01.



SMRS : Saat tiba di IGD, os demam dengan suhu 39,5°C, menangis, BAB cair 1x dengan

konsistensi cair, ampas (+), lendir (-), darah (-) warna kekuningan (os biasa BAB 3-5 kali

sehari), kemudian os diperiksa dan setelah itu di bawa ke bangsal tulip. Di IGD os belum

mendapatkan pengobatan. Tiba di Tulip os tertidur, demam (+), pilek (+), kejang (-).

2. Riwayat Penyakit Dahulu

◦Riwayat kejang sebelumnya disangkal

◦Riwayat demam sebelumnya disangkal

◦Riwayat penyakit gastrointestinal disangkal

◦Riwayat mondol sebelumnya disangkal

◦Riwayat alergi terhadap suatu jenis makanan disangkal

◦Riwayat alergi obat disangkal

3. Riwayat Penyakit pada keluarga yang diturunkan (sebutkan penyakitnya terutama yang

ada hubungan dengan penyakit sekarang)

• Riwayat keluarga menderita kejang disangkal

Keterangan :

RM.02.

os

= Laki-laki tanpa kejang = Laki-laki dengan kejang

= Perempuan tanpa kejang



• Riwayat keluarga menderita TBC disangkal

• Riwayat alergi makanan, obat, debu, bulu binatang pada keluarga disangkal

• Riwayat penyakit asma, penyakit jantung, tekanan darah tinggi, kencing manis pada

keluarga disangkal.

RIWAYAT PRIBADI

1. Riwayat kehamilan dan persalinan : (terangkan dengan jelas faktor resiko

berhubungan dengan penyakit kelainan yang didapat)

A. Riwayat Kehamilan

Os merupakan anak keempat dari kehamilan keempat. Pada saat hamil, ibu

dalam keadaan sehat, tidak mengalami perdarahan, menderita diabetes, asma,

tekanan darah tinggi, dan tidak muntah berlebihan. Kontrol ke bidan rutin sejak umur

kehamilan 3 bulan. Total kunjungan kontrol ke bidan selama hamil sebanyak 6 kali.

B. Riwayat Persalinan

Ibu melahirkan secara spontan dirumah oleh bidan. Dengan berat badan lahir

3350 kg, panjang badan tidak diukur, setelah lahir, os langsung menangis dan tidak

mengalami benjut di kepalanya. Riwayat trauma saat persalinan disangkal oleh

keluarga.

C. Riwayat Pasca Persalinan

Setelah melahirkan, ibu sehat, riwayat nifas baik. Bayi sehat, tidak pernah

panas ataupun kejang, tidak kuning. ASI keluar dengan lancar. Bayi diberi ASI

dengan lancar sampai sekarang.

Kesan : riwayat kehamilan, persalinan dan pasca persalinan baik.

2. Riwayat Nutrisi : (sejak lahir sampai sekarang, kualitas dan kuantitas)

Umur Jenis Makanan Jumlah perhari

0-sekarang ASI Sesuka bayi

Kesan : secara kualitas dan kuantitas baik.

RM.03.



3. Perkembangan dan kepandaian : (uraikan secara kronologis sejak lahir sampai

sekarang)

Motorik Kasar Motorik Halus Bicara Sosial

Duduk dengan

bantuan 6 bulan

Memegang mainan 4

bulan

Tertawa dan

menjerit saat

diajak main 4

bulan

Mau bermain

bersama teman

sebayanya 6 bulan

Kesan : Perkembangan dan kepandaian os sejak lahir hingga sekarang cukup baik.

4. Vaksinasi

A. Dasar : B. Ulangan :Hepatitis B : (+) Pada umur: 0,1

blnDi: bidan

Pada umur : (-)

BCG : (+) Pada umur: 0Bln

Di: bidan

Pada umur : (-)

DPT : (+) Pada umur: 2, 3, 4 bln

Di: bidan

Pada umur : (-)

Polio : (+) Pada umur: 2, 3, 4 bln

Di: bidan

Pada umur : (-)

Kesan : Imunisasi dasar belum lengkap

5. Sosial, Ekonomi dan Lingkungan

- Sosial

Os tinggal di rumah bersama orang tua beserta ketiga kakaknya. Hubungan dengan

keluarganya baik.

- Ekonomi

Bapak os bekerja sebagai karyawan swasta sedangkan ibu os bekerja sebagai Ibu Rumah

Tangga. Penghasilan dirasa sudah cukup memenuhi kebutuhan keluarga.

RM.04.



- Lingkungan

Rumah pasien beratap genting, berdinding tembok dan berlantai keramik. Rumah terdiri

dari 4 kamar, ruang tamu, ruang keluarga, dapur dan 1 kamar mandi. Terdapat jendela tiap

kamarnya. Sinar matahari masuk rumah cukup dan udara dalam rumah tidak terasa lembab.

Sumber air minum dan MCK berasal dari PDAM. Tempat pembuangan sampah berada di

halaman depan rumah tertutup. Tidak ada genangan air disekitar rumah pasien.

Kesan : Sosial baik, ekonomi cukup, lingkungan baik dan bersih

.

6. Anamnesis sistem

Sistem saraf pusat : Demam (+), Kejang (+), Penurunan Kesadaran (-)

Sistem kardiovaskular : Riwayat penyakit jantung (-)

Sistem respirasi : Batuk (-), pilek (+), sesak (-)

Sistem gastrointestinal : BAB cair (+) 1x, muntah (-), kembung (-)

Sistem urinaria : tidak ada keluhan

Sistem anogenital : tidak ada keluhan

Sistem musculoskeletal : tidak ada keluhan

Sistem integumentum : tidak ada keluhan

PEMERIKSAAN

JASMANI

Nama : An. K.M. Ruang : Tulip


KESAN UMUM

Kesan Umum : Anak tampak rewel, compos mentis.

Nadi : 126 x/menit, isi dan tegangan : kuat dan teratur.

Suhu badan : 39,5 °C

Pernafasan : 40x/menit

RM.05.



Status gizi :

Usia : 6 bulan

Berat badan : 8,5 kg

Tinggi badan : 65 cm

Lingkar kepala : 42 cm

Lingkar dada : 43 cm

Grafik Pertumbuhan CDC-NCHS

Percentil TB/U dan BB/U : 8,5/7,5 x 100% = 113,33% Gizi baik

Kesimpulan status gizi : TB dan BB anak normal menurut umur, status gizi baik.

Kulit : Turgor kulit elastis (normal), sianosis (-), petechie (-), sikatrik(-)

Kelenjar limfa : Tidak teraba pembesaran kelenjar limfonodi

Otot : Eutrofi, tonus dan kekuatan baik

Tulang : Deformitas (-)

Sendi : Tanda radang (-), gerakan bebas.

PEMERIKSAAN FISIK :

Leher : simetri, pembengkakan limfonodi (-), kaku kuduk (-)

Thoraks : simetri kanan dan kiri , retraksi suprasternal (-), intercosta (-) dan

subcosta (-)

Jantung

Batas Jantung

Kanan atas : SIC II linea parasternalis kanan

Kanan bawah : SIC IV linea parasternalis kanan

Kiri atas : SIC II linea parasternalis kiri

Kiri bawah : SIC IV linea mid clavicularis kiri

Auskultasi : Bunyi jantung 1 tunggal, bunyi jantung dua pada saat inspirasi, s1-s2

reguler, bising jantung (-)

Paru-paru

RM.06.



Kanan Kiri

Depan Insp : Retraksi (+) Insp : Retraksi (+)

Ketinggalan gerak (-) Ketinggalan gerak (-)

Palp : Fremitus (n) Palp : Fremitus (n)

Perksi : Sonor Perksi : Sonor

Auskl : Vesiculer (+) Auskl : Vesiculer (+)

Belakang Insp : Ketinggalan gerak (-) Insp : Ketinggalan gerak (-)

Palp : Fremitus (n) Palp : Fremitus (n)

Perksi : Sonor Perksi : Sonor

Auskl : Vesiculer (+) Auskl : Vesiculer (+)

Abdomen

Inspeksi : simetris, sikatrik (-), meteorismus (-)

Auskultasi : bising usus (+), distensi (-)

Palpasi : supel, nyeri tekan (-), hepar/Lien :tak teraba

Perkusi : timpani

Anogenital : Laki-laki, tidak ada kelainan

Ekstremitas Tungkai Lengan

Kanan kiri kanan kiri

Gerakan : Bebas bebas bebas bebas

Tonus : normal normal normal normal

Trofi : eutrofi eutrofi eutrofi eutrofi

Clonus : (-) (-)

Reflek fisiologis :

RM.07.



Reflek biceps (+) normal (+) normalReflek triceps (+) normal (+) normalReflek Patella (+) normal (+) normal

Reflek patologis : reflek babinski (-), reflek chaddok (-), reflek oppenheim (-)

Meningeal Sign : reflek brudzinski I (-), reflek brudzinski II (-), reflek kernig (-)

Kepala

Bentuk : ukuran LK = 42 cm, normochepal

Ubun-ubun : UUB teraba, belum menutup

Mata : papilledema (-), refleks cahaya langsung (-/-), konjungtiva anemis (-/-), sklera

ikterik (-/-)

Hidung : nafas cuping hidung (-), sekret hidung (+/+)

Telinga : sekret telinga (-)

Mulut : mukosa mulut basah, mukosa lidah basah, selaput putih pada lidah (-), bibir

trismus (-), bibir sianosis (-).

Pharing : hyperemia (-), edema (-)

Gigi : dalam batas normal

Leher : kelenjar getah bening tidak teraba

PEMERIKSAAN LABORATORIUM DASAR

Darah Nilai Normal◦ WBC : 18.19(10^3/uL) M : 5-10 F : 5-10◦ RBC : 4.93 (10^3/uL) M : 4.5-5.5 F : 4-5◦ HGB : 10,3 (g/dL) M : 13-16 F : 12-15 ◦ HCT : 30.9 (%) M : 40-48 F : 37-43◦ PLT : 218 (10^3/uL) 150-400◦ Neutrofil : 9.17 (10^3/uL) 1.8-8◦ Limfosit : 6.59 (10^3/uL) 0.9-5.2◦ Monosit : 2.38 (10^3/uL) 0.16-1◦ Eosinofil : 0.04 (10^3/uL) 0.045-0.44◦ Basofil : 0.01 (10^3/uL) 0-0.2

RM.08.



RINGKASAN ANAMNESIS &

PEMERIKSAAN JASMANI

Nama : An.K.M Ruang : Tulip


Sindrom 1

Anamnesa :

• Demam hari ke II

• Kejang 2 kali, masing-masing kejang

selama ± 3 menit, dengan jarak antara

kejang pertama dan kedua ± 20 menit.

Setelah kejang os langsung menangis.

• Riwayat kejang sebelumnya disangkal

• Riwayat kejang pada keluarga disangkal

Pemeriksaan Fisik :

Keadaan Umum : Anak tampak rewel,

kesadaran compos mentis.

Nadi : 126 x/ menit

Pernapasan : 40x/menit

Suhu badan : 39,5°C

Pemeriksaan Fisik :

Kulit : sianosis (-), sikatrik (-), ruam

kemerahan (-)

Leher : Pembesaran limfonodi (-),

Retraksi suprasternal (-)

Cor : DBN

Pulmo : Ketinggalan gerak (-),

Abdomen :simetris, sikatrik(-), timpani,

nyeri tekan (-), bising usus (+).

Ekstremitas: DBN

Kepala: mesochepal,UUB menonjol (-)

Sindrom 2

Ananmnesa :

• Pilek sejak 4 hari yang lalu,sekret hidung

berwarna jernih.

• Demam hari ke II

Pemeriksaan Fisik :

Keadaan Umum : Anak tampak rewel, kesadaran

compos mentis.

Nadi : 126x/ menit

Pernapasan : 40x/menit

Suhu Badan : 39,5°C

Pemeriksaan Fisik :

Kulit : sianosis (-), sikatrik (-), ruam

kemerahan (-)

Leher : Pembesaran limfonodi (-), Retraksi

suprasternal (-)

Cor : DBN

Pulmo : Ketinggalan gerak (-),

Abdomen : simetris, sikatrik(-), timpani,

nyeri tekan (-), bising usus (+).

Ekstremitas: DBN

Kepala: Sekret hidung (+/+),

faring hyperemia (-)

RM.09.



Diagnosis banding :

• Kejang demam sederhana

• Kejang demam kompleks

• Meningitis

• Epilepsi

Usulan pemeriksaan laboratorium :

• Pemeriksaan darah rutin

Diagnosis Banding :

Rhinitis akut

Rhinitis alergika

Sinusitis

Diagnosis kerja:

Kejang Demam Kompleks dengan Rhinitis Akut

Rencana pengelolaan ( rencana tindakan, pemeriksaan laborat dll, rencana terapi dan

edukasi ) sesuai dengan masalah yang ada.

Rencana Terapi

• Monitoring keadaan umum dan vital sign

• Terapi cairan

Kebutuhan cairan = (150 x 8,5) cc/ hari = 1275 cc/hari

Os mendapatkan cairan dari oral ± 750 cc/hari

Jenis cairan

Infus KAEN 3A = 21-22 tetes/menit (mikro)

• Terapi medikamentosa

• Antipiretik

Paracetamol 10-15 mg/KgBB diberikan setiap 4-6 jam bila panas.

8,5 x 10 mg = 85 mg 3 x ¾ sdt

RM.010.



• Diazepam

Diazepam oral 0,5 mg/KgBB/hari sebagai tindakan preventif saat demam

0,5 x 8,5 = 4,25 mg 2 x 2 mg

• Antibiotik

Ampicillin 100 mg/KgBB

100 x 8,5 = 850 mg 3 x 275 mg

Diperiksa dan disahkan olehDokter Pembimbing,

Co-Assisten

dr. Rr. Sri Wijayanti, Sp.A Dian Caesarianna

RM.011.

untuk ujian mini cex

Documents