universitas widya husada semarang – universitas widya ... · web viewfotocopy surat keputusan...

SALINAN LAMPIRAN IIIPERATURAN BERSAMAMENTERI PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN DANKEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 4/VIII/PB/2014NOMOR : 24 TAHUN 2014TENTANGKETENTUAN PELAKSANAAN PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA DAN REFORMASI BIROKRASI NOMOR17 TAHUN 2013 TENTANG JABATAN FUNGSIONAL DOSEN DAN ANGKA KREDITNYA, SEBAGAIMANA TELAH DIUBAH DENGAN PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA DAN REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA NOMOR 46 TAHUN 2013

Lampiran 1

INSTANSI: STIKES WIDYA HUSADA SEMARANG.Bulan September 2014. s/d 30 November 2015

NO1.2.3.4.5.6.

7.8.9.10.

JUMLAHTIM PAK TIM

VALIDASI1 3 4 5 6 8I

A12 Magister (S2) 150 150

BPendidikan dan pelatihan Prajabatan golongan III

150 150

IIA

7,13 7,13

Tempat dan Tanggal Lahir Demak, 16 Februari 1985 Jenis Kelamin Perempuan

7

KETERANGAN PERORANGAN Nama Priharyanti Wulandari.,S.Kep.Ns.M.Kep.,Sp.Kep.Mat. N I P / NIDN / No. Serdik -/0616028502/- - Nomor Seri Kartu Pegawai 198502162009112074

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDITJABATAN AKADEMIK DOSEN

MASA PENILAIAN

S-2 Magister Kedokteran Keluarga, Univ Diponegoro Semarang, 19 Februari 2012

Jabatan Akademik Dosen/TMT Tenaga Pengajar / - Masa kerja golongan lama -

NO

Pendidikan yang diperhitungkan angka kreditnya S-2Magister Keperawatan Maternitas, Universitas Indonesia, 9 Februari 2013

2PENDIDIKAN

Pendidikan formalDoktor (S3)

Pendidikan dan pelatihan Prajabatan

SUB JUMLAH UNSUR PENDIDIKAN

Masa kerja golongan baru - Unit Kerja / Program Studi STIKES Widya Husada Semarang/ S1 Keperawatan

BARULAMAJUMLAHBARULAMA

UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN

UNSUR YANG DINILAIANGKA KREDIT MENURUT

INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI

PELAKSANAAN PENDIDIKANMelaksanakan perkulihan/ tutorial dan membimbing,

menguji serta menyelenggarakan pendidikan di laboratorium, praktek keguruan bengkel/ studio/kebun percobaan/teknologi pengajaran dan praktek lapangan

Melaksanakan perkulihan/tutorial dan membimbing, menguji serta menyelenggarakan pendidikan di Laboratorium, Praktik Keguruan Bengkel/Studio/ Kebun pada Fakultas/Sekolah Tinggi/Akademi/ Politeknik sendiri, pada fakultas lain dalam lingkungan Universitas/Institut sendiri, maupun di luar perguruan

tinggi sendiri secara melembaga paling banyak 12 sks per semester

4

J UMLAH

TIM PAK TIM VALIDASI

1 3 4 5 6 7 8B

C

6 6

D

1a.b.c.d.

2a.b.c.d.

E12

F

G

H12

I

J12

3

4

56

70 0

8

K

12

L

1

NO UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATANLAMA BARU J UMLAH LAMA

BARU

Membimbing mahasiswa kuliah kerja nyata, pratek kerja nyata, praktek kerja lapangan

Membimbing dan ikut membimbing dalam menghasilkan disertasi, thesis, skripsi dan laporan akhir studi

Pembimbing utama DisertasiThesisSkripsi

Membimbing seminarMembimbing mahasiswa seminar

Membing kuliah kerja nyata, pratek kerja nyata, praktek kerja lapangan

2

Bertugas sebagai penguji pada ujian akhirKetua pengujiAnggota penguji

Membina kegiatan mahasiswaMelakukan pembinaan kegiatan mahasiswa di bidang Akademik dan kemahasiswaan

Mengembangkan program kuliah

Laporan akhirPembimbing pendamping/ pembantu

DisertasiThesisSkripsiLaporan akhir

Menduduki jabatan pimpinan perguruan tinggiRektorPembantu rektor/ dekan/ direktur program pasca sarjana

Ketua sekolah tinggi/ pembantu dekan/ asisten direktur program pasca sarjana/ direktur politeknikPembantu ketua sekolah tinggi/ pembantu direktur politeknik Direktur akademi

Melakukan kegiatan pengembangan program kuliahMengembangkan bahan pengajaran

Buku ajarDiktat, modul, petunjuk praktikum, model, alat bantu, audio visual, naskah tutorial

Menyampaikan orasi ilmiahMelakukan kegiatan orasi ilmiah pada perguruan tinggi tiap tahun

Melaksanakan kegiatan Detasering dan pencangkokan Akademik Dosen

Detasering

Pembantu direktur akademi/ ketua jurusan/ bagian pada Universitas/ institut/ sekolah tinggiKetua jurusan pada politeknik/ akademi/ sekretaris jurusan/ bagian pada universitas/ institut/ sekolah tinggi

Sekretaris jurusan pada politeknik/ akademik dan kepala laboratorium universitas/ institut/ sekolah tinggi/ politeknik/ akademi

Membimbing Akademik Dosen yang lebih rendah jabatannya

Pembimbing pencangkokanReguler



2

3 3

2

J UMLAHTIM PAK TIM

VALIDASI1 3 4 5 6 8

2M

1.2.3.4.5.6. 1 17.

15 7III

A1

a.1)2)

b1)2)3) 7,5 7,5

c.1)

a) Internasionalb) Nasional 4,8 4,8

2)a) Internasionalb) Nasional

d2

B

C

D12

E

123

12,3 12,3IV

A

B

C

1


BARU

2 7Pencangkokan

Melakukan kegiatan pengembangan diri untuk meningkatkan kompetensi

Lamanya lebih dari 960 jamLamanya 641-960 jam

PELAKSANAAN PENELITIANMenghasilkan karya ilmiah

Hasil penelitian atau pemikiran yang dipublikasikanDalam bentuk:

MonografBuku referensi

Lamanya 481-640 jamLamanya 161-480 jamLamanya 81-160 jamLamanya 31-80 jamLamanya 10-30 jamSUB J UMLAH PELAKSANAAN PENDIDIKAN

Poster tingkat:

Dalam koran/ majalah populer/ umumHasil penelitian atau hasil pemikiran yang tidak di publikasikan (tersimpan di perpustakaan perguruan tinggi)

Menerjemahkan / menyadur buku ilmiahDiterbitkan dan diedarkan secara nasional.

Mengedit/ menyunting karya ilmiah

J urnal ilmiah:InternasionalNasional terakreditasiTidak terakreditasi

SeminarDisajikan tingkat:

Tingkat nasionalTingkat lokal

SUB J UMLAH PELAKSANAAN PENELITIANPELAKSANAAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT

Menduduki jabatan pimpinanMenduduki jabatan pimpinan pada lembaga pemerintahan/ pejabat negara yang harus dibebaskan dari jabatan organiknya

Diterbitkan dan diedarkan secara nasional.Membuat rencana dan karya teknologi yang dipatenkan

InternasionalNasional

Membuat rancangan dan karya teknologi, rancangan dan karya seni monumental/ seni pertunjukan/ karya sastra

Tingkat internasional

Melaksanakan pengembangan hasil pendidikan dan penelitian

Melaksanakan pengembangan hasil pendidikan dan penelitian yang dapat dimanfaatkan oleh masyarakat

Memberi latihan/ penyuluhan/ penataran/ ceramah pada masyarakat

Terjadwal/ terprogram



0,5 0,5

3 3

175,63 175,63

13,4 13,4

13,4 13,4

10 10

J UMLAH


1 3 4 5 6 8a.

1) Tingkat internasional2) Tingkat nasional3) Tingkat lokal

b

1) Tingkat internasional2) Tingkat nasional3) Tingkat lokal

2 2 2D

123

E

2 2

179,3 179,3V

A

12

B

1a.b.

2a.b.

C1

abc

2abc

D

E

12

F1

a.b.

2a.b. Anggota 1 1


BARU

2 7

InsidentalMemberi pelayanan kepada masyarakat atau kegiatan lain yang menunjang pelaksanaan tugas umum pemerintah dan pembangunan

Berdasarkan bidang keahlianBerdasarkan penugasan lembaga perguruan tinggiBerdasarkan fungsi/ jabatan

Membuat/ menulis karya pengabdian

Dalam satu semester atau lebih

Kurang dari satu semester dan minimal satu bulan

PengurusAnggota atas permintaan

Sebagai anggotaMenjadi anggota panitia/ badan pada lembaga pemerintah

Panitia pusatKetua/ Wakil KetuaAnggota

Panitia daerah

Membuat/ menulis karya pengabdian pada masyarakat yang tidak dipublikasikan

SUB J UMLAH PELAKSANAAN PENGABDIAN PADA MASYARAKAT

J UMLAH UNSUR UTAMA PENUNJ ANG TUGAS DOSEN

Menjadi anggota dalam suatu Panitia/ Badan pada perguruan tinggi

Sebagai ketua/ wakil ketua merangkap anggota

Mewakili perguruan tinggi/ lembaga pemerintah duduk dalam panitia antar lembaga

Menjadi anggota delegasi nasional ke pertemuan internasional

Sebagai ketua delegasiSebagai anggota delegasi

Berperan serta aktif dalam pertemuan ilmiahTingkat internasional/ nasional/ regional sebagai :

KetuaAnggota



Di lingkungan perguruan tinggi sebagai :Ketua

AnggotaTingkat nasional

PengurusAnggota atas permintaanAnggota

Mewakili perguruan tinggi/ lembaga pemerintah

Ketua/ Wakil KetuaAnggota

Menjadi anggota organisasi profesiTingkat internasional

22

2 2

191,03 191,03

7 7

J UMLAH


1 3 4 5 6 8G

1abc

2a.bc

H

123

I1 Tingkat internasional2 Tingkat nasional3 Tingkat daerah/ lokal

J

1 1

180,3 180,3

VI LAMPIRAN PENDUKUNG DUPAK :1.

2.3.

4. Surat pernyataan melakukan kegiatan penunjang

VII Catatan Pejabat Pengusul :

1. ……2. ……3. ……4. dan seterusnya Semarang,

Ketua Panitia Penilai Angka Kredit J abatan Fungsional DosenPerguruan Tinggi Swasta Kopertis Wilayah VI

NIP. 196112011986011001

NOUNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN

LAMA BARU J UMLAH LAMABARU

2 7Mendapat penghargaan/ tanda jasa

Penghargaan/ tanda jasa Satya Lancana Karya Satya

Surat pernyataan telah melakukan kegiatan pengabdian kepada masyarakat …………….., …………………..

Pimpinan PT

………………………..NIP/ NIDN. …………….

DYP Sugiharto

Keanggotaan dalam tim penilaian

Menjadi anggota tim penilaian jabatan Akademik Dosen

J UMLAH UNSUR PENUNJ ANG

J UMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJ ANG

Surat pernyataan telah melaksanakan kegiatan pendidikan

Surat pernyataan telah melakukan kegiatan pengajaran

Tingkat provinsiMenulis buku pelajaran SLTA ke bawah yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional

Buku SLTA atau setingkatBuku SLTP atau setingkatBuku SD atau setingkat

Mempunyai prestasi di bidang olahraga/ humaniora

30 (tiga puluh) tahun20 (dua puluh) tahun10 (sepuluh) tahun

Memperoleh penghargaan lainnyaTingkat internasionalTingkat nasional



7 7198,03 198,03

Semarang, 30 November2015

dr. M.Sulaeman, Sp.A, MM, M.Kes (MMR)

-/-

VIII Catatan Anggota Tim Penilai :

1. ……2. ……3. ……4. dan seterusnya

IX Catatan Ketua Tim Penilai :

1. ……2. ……3. ……4. dan seterusnya

NIP / NIDN.

X Catatan Tim Validasi Angka Kredit :

1. ……

2. ……

3. ……

4. dan seterusnya

NIP / NIDN.

Tim Validasi Angka Kredit Dosen

Kopertis Wilayah VI

……………..., ………………

NIDN. …………………

……………..., ………………

NIDN. …………….

Tim Penilai Angka KreditKopertis Wilayah VI

Ns. Dwi Retnaningsih.,S.Kep.,M.Kes

Ns. Niken Sukesi.,S.Kep.,M.Kep

Semarang, 30 November 2015

Semarang, 30 November2015

0602128103

0607037806

SALINAN LAMPIRAN IV PERATURAN BERSAMAMENTERI PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN DANKEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 4/VIII/PB/2014NOMOR : 24 TAHUN 2014TENTANGKETENTUAN PELAKSANAAN PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA DAN REFORMASI BIROKRASI NOMOR17 TAHUN2013 TENTANG JABATAN FUNGSIONAL DOSEN DAN ANGKA KREDITNYA, SEBAGAIMANA TELAH DIUBAH DENGAN PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA DAN REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA NOMOR 46 TAHUN 2013

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN PENDIDIKAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : dr. M.Sulaeman, Sp.A, MM, M.Kes (MMR)2. NIP / NIDN / No. Serdik

: :: -/-/-

3. Pangkat/golongan ruang : -/-4. Jabatan fungsional : -5. Unit Kerja / Progdi : STIKES Widya Husada Semarang

Menyatakan bahwa :1. Nama : Priharyanti Wulandari.,S.Kep.Ns.M.Kep.Sp.Kep.Mat2. NIP / NIDN / No. Serdik

: :: -/0616028502/-

3. Pangkat/golongan ruang : -4. Jabatan fungsional : Tenaga Pengajar5. Unit Kerja / Progdi : STIKES Widya Husada Semarang/S1 Keperawatan

……………………............................................................................................Telah melaksanakan pendidikan sebagai berikut :

No. Uraian Kegiatan Tanggal Satuan Hasil

Jumlah Vol Kegiatan

Angka Kredit

Jumlah Angka KreditKeterangan/ Bukti Fisik

PTS KOPERTISTIM PAK

TIM VALIDASI

1 2 3 4 5 6 7 8I Mengikuti Pendidikan Formal dan memperoleh gelar/sebutan/ijazah1. S2 Magister

Keperawatan 09 Februari

2013Ijazah 1 150 150 - I.A.1.a (1)

Jumlah 150II Melaksanakan perkuliahan/tutorial dan membimbing, menguji serta menyelenggarakan pendidikan di Laboratorium, Praktik

Keguruan Bengkel/Studio/Kebun pada Fakultas /Sekolah Tinggi/Akademi/Politeknik sendiri, pada fakultas lain dalam lingkungan Universitas/Institut sendiri,maupun di luar perguruan tinggi sendiri secara melembaga paling banyak 12 sks per semester

1. Sistem Imunologi, 1,50 sks Semester

Gasal2014-2015

10 sks pertama

1,50 0,5 0,75 II.A.1.a (I)SK Ketua

2. Pendidikan Dalam Keperawatan, 1,67 sks

1,67 0,5 0,835

3. Sistem Reproduksi, 2,25 2,25 0,5 1,125Sub jumlah= 5,42 sks 2,71

4. Sistem Neurobehavior, 1,48 0,5 0,74

Lampiran 2

No. Uraian Kegiatan Tanggal Satuan Hasil

Jumlah Vol Kegiatan

Angka Kredit

Jumlah Angka KreditKeterangan/ Bukti Fisik

PTS KOPERTISTIM PAK

TIM VALIDASI

1 2 3 4 5 6 7 81,48 Semester

genap2014-2015

10 sks pertama

II.A.1.a (2)SK Ketua5. Biostatistik, 0,16 0,16 0,5 0,08

6. Kegawatdaruratan Obstetri, 1,78

1,78 0,5 0,89

Sub Jumlah=3,42 sks 1,717. Sistem Imunologi, 1,50

sks Semester ganjil

2015-201610 sks

pertama

1,50 0,5 0,75

II.A.1.a (3)SK Ketua

8. Pendidikan Dalam Keperawatan, 1,67 sks

1,67 0,5 0,835

9. Sistem Reproduksi, 2,25 2,25 0,5 1,125Sub Jumlah: 5,42sks 2,71

Jumlah 7,13III Membimbing kuliah kerja nyata, praktek kerja nyata, praktek kerja lapangan1. Membimbing mahasiswa

Praktik Klinik Keperawatan I, PKK III, Praktik Klinik Keperawatan III, Praktik klinik keperawatan komunitas, keluarga, dan gerontik, Praktik klinik keperawatan maternitas

Semester Gasal

2014-2015

Setiap semester

1 1 1 - II.C.(1)SK Ketua

2. Membimbing Mahasiswa Praktik Klinik Keperawatan II, Praktik Klinik Keperawatan Jiwa

Semester Genap

2014-2015

Setiap semester 1 1 1

II.C.(2)SK Ketua

Sub Jumlah= 2 sks 2VI Menduduki jabatan pimpinan perguruan tinggi

Ketua Jurusan/Ketua Prodi pada universitas/politeknik/akademi/sekretaris jurusan/bagian pada universitas/institut/sekolah tinggi1. Ketua Program Studi Smt Gasal

2015-2016Setiap

semester1 3 3

II.J.6 (1)SK Ketua

Jumlah 3VIII Melakukan kegiatan pengembangan diri untuk meningkatkan kompetensi

Lamanya 31-80 jam1. Mengikuti Pelatihan

Penyusunan Soal : Item Development dan Item Reviewdi LP2MP Universitas Diponegoro Semarang

19-20 Mei 2015

Setiap sertifikat

1 0,5 0,5 II.M.7 (1)Sertifikat

2. Mengikuti Workshop dan Klinik Penyusunan Proposal Penelitian dan Teknis Analisis Data Penelitian di STIKES Widya Husada Semarang, 196 jam

22 Desember 2014 – 22

Januari 2015

Setiap Sertifikat

1 3 3 II.M.7 (2)Sertifikat

3. Mengikuti study lanjut pendidikan program Spesialis Keperawatan Maternitas di Program Studi Spesialis Keperawatan Maternitas Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Indonesia

17 Juli 2014 Ijazah 1 10 10 II.M.7 (3)Ijazah

Jumlah 13,5Jumlah Unsur Pelaksanaan Pendidikan 175,63

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Semarang, 23 November 2015

dr. M. Sulaeman Sp.A, MM,M. Kes (MMR)Lampiran 3

SALINANLAMPIRAN V PERATURAN BERSAMAMENTERI PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN DANKEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 4/VIII/PB/2014NOMOR : 24 TAHUN 2014TENTANGKETENTUAN PELAKSANAAN PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA DAN REFORMASI BIROKRASI NOMOR17 TAHUN2013 TENTANG JABATAN FUNGSIONAL DOSEN DAN ANGKA KREDITNYA, SEBAGAIMANA TELAH DIUBAH DENGAN PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA DAN REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA NOMOR 46 TAHUN 2013

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN PENELITIAN



: :: -/-/-



: :: -/0616028502/-


……………………............................................................................................Telah melaksanakan penelitian sebagai berikut :

No Uraian Kegiatan Tanggal Satuan Hasil

Jumlah VolKegiatan

Angka Kredit

Jumlah Angka Kredit Keterangan/Bukti FisikPTS Kopertis


1 2 3 4 5 6 7 8I Menghasilkan karya Ilmiah Hasil Penelitian atau Pemikiran yang dipublikasikan berupa:

A. B. Hasil Penelitian atau hasil pemikiran yang dipublikasikan-Jurnal ilmiah Nasional tidak terakreditasi

1. Priharyanti Wulandari, Setyowati, Tri Budiati“Penerapan Model Keperawatan Need For Help Wiedenbach dan Self Care Orem pada Asuhan Keperawatan Ibu Hamil dengan Kontraksi Dini”.Jurnal Keperawatan, Prodi Keperawatan Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Muhammadiyah Malang, Vol 5 No.2, Juli 2014, hal : 165-169ISSN 2086-3071.http://ejournal.umm.ac.id/index.php/keperawatan/article/view/2346

Juli 2014

Setiap Jurnal

1 6 5,8 III.A.1.b.2 (1)

2. Kustriyani, Priharyanti Wulandari“Faktor-Faktor yang Berhubungan

Desember 2014

Setiap Prosiding

1 4 3,8 III.A.1.b.2 (2)

http://ejournal.umm.ac.id/index.php/keperawatan/article/view/2346

http://ejournal.umm.ac.id/index.php/keperawatan/article/view/2346

No Uraian Kegiatan Tanggal Satuan Hasil

Jumlah VolKegiatan

Angka Kredit

Jumlah Angka Kredit Keterangan/Bukti FisikPTS Kopertis


1 2 3 4 5 6 7 8dengan Pemilihan Alat Kontrasepsi Pada Wanita Usia Subur di Puskesmas Ngesrep Kelurahan Ngesrep Kecamatan Banyumanik Semarang.”http://jurnal.unimus.ac.id/index.php/psn12012010/article/view/1435

3. “Hubungan Tingkat Pengetahuan Ibu tentang Alat Kontrasepsi dengan Pemilihan Alat Kontrasepsi pada Ibu Primipara di Wilayah Kerja Puskesmas Tambakaji Kota Semarang”.http://jurnal.unimus.ac.id/index.php/psn12012010/article/view/1450

Desember 2014

Setiap Prosiding

1 4 3,8 III.A.1.b.2 (2)

Jumlah Pelaksanaan Penelitian 13,4

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.


dr. M. Sulaeman, Sp.A, MM, M.Kes (MMR)

http://jurnal.unimus.ac.id/index.php/psn12012010/article/view/1450




SALINAN LAMPIRAN VI PERATURAN BERSAMAMENTERI PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN DANKEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 4/VIII/PB/2014NOMOR : 24 TAHUN 2014TENTANGKETENTUAN PELAKSANAAN PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA DAN REFORMASI BIROKRASI NOMOR17 TAHUN 2013 TENTANG JABATAN FUNGSIONAL DOSEN DAN ANGKA KREDITNYA, SEBAGAIMANA TELAH DIUBAH DENGAN PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA DAN REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA NOMOR 46 TAHUN 2013

SURAT PERNYATAANMELAKSANAKAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT



: :: -/-/-



: :: -/0616028502/-


……………………............................................................................................Telahmelakukanmelaksanakanpengabdiankepadamasyarakatsebagai berikut :

No Uraian Kegiatan Tanggal Satuan HasilJumlah Vol

KegiatanAngka Kredit

Jumlah Angka KreditKeterangan/bukti fisikPTS

KopertisTIM PAK TIM VALIDASI

1 2 3 4 5 6 7 8I Memberi latihan/penyuluhan/penataran/ceramah pada masyarakat1. Memberikan pendidikan

kesehatan tentang Kanker Serviks di Kelurahan Karangawen Kecamatan Karangawen Demak

12 April 2015

Setiap Program 1 1 1 IV.C.2 (1)

Lampiran 4

No Uraian Kegiatan Tanggal Satuan HasilJumlah Vol

KegiatanAngka Kredit

Jumlah Angka KreditKeterangan/bukti fisikPTS

KopertisTIM PAK TIM VALIDASI

1 2 3 4 5 6 7 82. Memberikan pendidikan

kesehatan tentang Alat Kontrasepsi di Kelurahan Karangawen, Kecamatan Karangawen Demak

10 Juni 2015

Setiap Program 1 1 1 IV.C.2 (2)

Jumlah Pelaksanaan Pengabdian Kepada Masyarakat 2



dr. M. Sulaeman, Sp.A, MM, M.Kes (MMR)

Lampiran 5

SALINANLAMPIRAN VII PERATURAN BERSAMAMENTERI PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN DANKEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 4/VIII/PB/2014NOMOR : 24 TAHUN 2014TENTANGKETENTUAN PELAKSANAAN PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA DAN REFORMASI BIROKRASI NOMOR 17 TAHUN 2013 TENTANG JABATAN FUNGSIONAL DOSEN DAN ANGKA KREDITNYA, SEBAGAIMANA TELAH DIUBAH DENGAN PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA DAN REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA NOMOR 46 TAHUN 2013

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN PENUNJANG TUGAS DOSEN



: :: -/-/-



: :: -/0616028502/-


……………………............................................................................................Telah melaksanakan penunjang tugas Dosen sebagai berikut :

NO Uraian Kegiatan Tanggal Satuan Hasil Jumlah Vol Kegiatan

Angka Kredit

Jumlah Angka KreditKeterangan/Bukti FisikPTS

KopertisTIM PAK

TIM VALIDASI

1 2 3 4 5 6 7 81. Panitia Penyelenggaran

Wisuda Bersama STIKES Widya Husada Semarang, AKFIS dan AKPER

Agustus 2014

Setiap Kegiatan

1 1 1 V.F.2.b (1)SK Ketua

2.. Panitia Basic Trauma dan Cardiac Life Support

29 Sept s/d 3 Okt 2014

Setiap Kegiatan

1 1 1 V.F.2.b (2)Sertifikat

3. Mengikuti Seminar Nasional Keperawatan dan Publikasi Hasil Penelitian Meningkatkan Kesejahteraan Ibu dan Anak Sejak Dini Dalam Rangka Mewujudkan Keberlanjutan (Sustainability) Program MDGs 2015, IPEMI dan IPANI Jateng

13 Desember

2014

Setiap Kegiatan

1 1 1 V.F.2.b (3)Sertifikat

4. Mengikuti Seminar Nasional 17 Januari Setiap 1 1 1 - V.F.2.b (4)

NO Uraian Kegiatan Tanggal Satuan Hasil Jumlah Vol Kegiatan

Angka Kredit

Jumlah Angka KreditKeterangan/Bukti FisikPTS

KopertisTIM PAK

TIM VALIDASI

Keperawatan “ Bedah Undang-Undang Keperawatan dan Implikasi Bagi Pelayanan Kesehatan, Praktik Keperawatan dan Pendidikan Tinggi Keperawatan”, PPNI Jateng

2015 Kegiatan Sertifikat

5. Mengikuti Workshop Penyusunan dan Pengajuan Jabatan Fungsional (JAFA) di STIKES Widya Husada Semarang

12 Mei 2015 Setiap Kegiatan

1 1 1 - V.F.2.b (5)Sertifikat

6. Panitia Penyelenggaran Wisuda Bersama STIKES Widya Husada Semarang, AKFIS dan AKPER

15 Juli 2015 Setiap Kegiatan


7. Panitia Pengenalan Program Studi (PPS) Bersama STIKES, AKPER dan AKFIS Widya Husada Semarang

6 Agustus 2015

Setiap Kegiatan


Jumlah 7



dr. M. Sulaeman,Sp.A, MM, M.Kes (MMR)

SURAT PERNYATAAN

Lampiran 9

KEABSAHAN KARYA ILMIAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :Nama : Priharyanti Wulandari.,S.Kep.Ns.M.Kep.,Sp.Kep.MatNIP : -NIDN : 0616028502Tempat, tanggal lahir : Demak, 16 Februari 1985Pangkat, golongan ruang, TMT : -Jabatan, TMT : Tenaga Pengajar, 02 November 2009Bidang Ilmu/Mata Kuliah : Keperawatan/Keperawatan MaternitasJurusan/Program Studi : Program Studi S1 Keperawatan Unit Kerja : Program Studi S1 Keperawatan STIKES Widya Husada Semarang

Dengan ini menyatakan bahwa Karya Ilmiah, seperti di bawah ini :

No. Karya Ilmiah Judul Identitas Karya Ilmiah

1 Jurnal Priharyanti Wulandari, Setyowatiu, Tri Budiati“Penerapan Model Keperawatan Need For Help Wiedenbach dan Self Care Orem pada Asuhan Keperawatan Ibu Hamil dengan Kontraksi Dini”.

Jurnal Keperawatan, Prodi Keperawatan Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Muhammadiyah Malang, Vol 5 No.2, Juli 2014, hal : 165-169ISSN 2086-3071.http://ejournal.umm.ac.id/index.php/keperawatan/article/view/2346

2 Prosiding Kustriyani, Priharyanti Wulandari“Faktor-Faktor yang Berhubungan dengan Pemilihan Alat Kontrasepsi Pada Wanita Usia Subur di Puskesmas Ngesrep Kelurahan Ngesrep Kecamatan Banyumanik Semarang.”


3 Prosiding Sukriani, Priharyanti Wulandari“Hubungan Tingkat Pengetahuan Ibu tentang Alat Kontrasepsi dengan Pemilihan Alat Kontrasepsi pada Ibu Primipara di Wilayah Kerja Puskesmas Tambakaji Kota Semarang”.


1. Adalah benar karya saya sendiri atau bukan plagiat hasil karya orang lain dan saya ajukan sebagai bahan penilaian penetapan angka kredit dan kenaikan jabatan ke ASISTEN AHLI,

2. Apabila dikemudian hari terbukti bahwa karya ilmiah ini bukan karya saya sendiri atau plagiat hasil karya orang lain, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Semarang, 23 November2015Yang membuat pernyataan,

(Ns. Priharyanti Wulandari.,M.Kep.Sp.Kep.Mat)NIP/NIDN: -/0616028502

Nomor : /ADAK/STIKES-WH/XI-15 Semarang, 26 November 2015Lampiran : 2 (Dua) Rangkap BerkasPerihal : Usul Penilaian PAK

dan atau Kenaikan Jabatan Akademik Dosen a.n. Sdr.Priharyanti Wulandari.,S.Kep.Ns.M.Kep.Sp.Kep.Mat

Yth. Koordinator Kopertis Wilayah VI Jawa Tengahdi –Semarang

Bersama ini kami sampaikan dengan hormat usul penilaian penetapan angka kredit dan kenaikan pangkat/jabatan fungsional dosen pada Universitas/Sekolah Tinggi/Politeknik/ Akademi Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Widya Husada Semarang. (5)Nama : Priharyanti Wulandari.,S.Kep.Ns.M.Kep.Sp.Kep.Mat

NIP : -NIDN : 0616028502No. Serdik : -Status (PNS/TetapYayasan : Dosen Tetap YayasanTempat/Tgl Lahir : Demak, 16 Februari 1985Pangkat/Gol.Ruang/TMT :-/-/-Jabatan/Kum/TMT : Tenaga Pengajar/-/-Inpassing/TMT : -Unit Kerja : Program Studi S1 KeperawatanJumlah Angka Kredit baru yang diusulkan : 150MenjadiJabatan/TMT : Asisten AhliDalam bidang ilmu/Mata Kuliah : Keperawatan/Keperawatan MaternitasPangkat/Gol.Ruang/TMT: -/- /-

Kami menyetujui kenaikan jabatan /pangkat mengingat yang bersangkutan :

1. Telah cukup memiliki masa jabatan fungsional dosen sesuai ketentuan yang berlaku;2. Telah memenuhi angka kredit yang dipersyaratkan sesuai ketentuan yang berlaku;3. Telah bekerja dengan baik dan melaksanakan Tridharma Perguruan Tinggi pada

Universitas/Sekolah Tinggi/Politeknik/Akademi pada Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Widya Husada Semarang.

Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan :

1. Asli DUPAK yang telah ditandatangani oleh pejabat berwenang (Asisten Ahli dan Lektor) ditandatangani oleh Rektor/Ketua/Direktur, untuk Lektor Kepala dan Profesor ditandatangani oleh Koordinator Kopertis (lampiran 1)

2. Asli Surat Pernyataan Melaksanakan Pendidikan (lampiran 2);

3. Asli Surat Pernyataan Melaksanakan Penelitian (lampiran 3);

4. Asli Surat Pernyataan Melaksanakan Pengabdian Kepada Masyarakat (lampiran 4);

5. Asli Surat Pernyataan Melaksanakan Penunjang (lampiran 5);6. Resume usulan Penetapan Angka Kredit yang sudah ditandatangani oleh

Rektor/Ketua/Direktur dan distempel dinas (lampiran 6);7. Printout NIDN;8. Fotocopy surat keputusan pengangkatan pertama sebagai dosen tetap yayasan,

disahkan oleh pejabat yang berwenang (yayasan) atau diketahui oleh Pimpinan Perguruan Tinggi (untuk yang pertama kali usul jabatan fungsional dosen);

9. Fotocopy ijazah dan transkrip S1, S2, S3 (SK penyetaraan dari Ditjen Dikti bagi lulusan perguruan tinggi di luar negeri dan akreditasi program studi/perguruan tinggi minimal B bagi lulusan perguruan tinggi di dalam negeri);

10. Surat Pernyataan bermaterai tidak terikat sebagai PNS di instansi lain, diketahui pimpinan perguruan tinggi (bagi dosen tetap yayasan);

11. Fotocopy kartu pegawai (bagi dosen PNS);12. Fotocopy lembar NIP baru dari BKN (dosen PNS);13. Fotocopy surat keputusan CPNS (bagi PNS yang pertama kali usul

pangkat/jabatan fungsional dosen);14. Fotocopy keputusan Penetapan Angka Kredit terakhir;

15. Fotocopy surat keputusan jabatan terakhir; 16. Fotocopy surat keputusan pangkat terakhir (bagi dosen PNS dan dosen tetap

yayasan yang mempunyai sertifikat pendidik);17. Fotocopy penilaian prestasi kerja 2 (dua) tahun terakhir (DP3 untuk tahun 2013

dan penilaian prestasi kerja untuk tahun 2014 dan seterusnya) paling kurang bernilai baik, disahkan oleh pejabat yang berwenang (untuk kenaikan pangkat/jabatan fungsional dosen);

18. Fotocopy Penilaian Prestasi Kerja paling kurang bernilai baik dalam 1 (satu) tahun terakhir (untuk pengangkatan pertama dalam jabatan fungsional dosen);

19. Asli Berita AcaraPertimbangan/Persetujuan Senat Perguruan Tingggi (Lampiran 7);

20. Asli daftar hadir anggota senat dengan jumlah memenuhi quorum (Lampiran 7a);

21. Asli Lembar Pernyataan Pengesahan Hasil Validasi Karya Ilmiah, ditandatangani oleh pimpinan perguruan tinggi (Lampiran 8);

22. Asli surat Pernyataan Keabsahan Karya Ilmiah bermeterai, ditandatangani oleh yang bersangkutan (Lampiran 9);

23. Print out abstrak karya ilmiah dari portal/digital library yang menampilkan alamat url;

24. Asli lembar Hasil Penilaian Sejawat Sebidang atau Peer Review Karya Ilmiah: Jurnal Ilmiah. (Reviewer memiliki jabatan fungsional dosen minimal sama dengan yang akan diusulkan) (Lampiran 10a);

25. Asli lembar Hasil Penilaian Sejawat Sebidang atau Peer Review Karya Ilmiah : Buku (Reviewer memiliki jabatan fungsional dosen minimal sama dengan yang akan diusulkan) (Lampiran 10b);

26. Asli lembar Hasil Penilaian Sejawat Sebidang atau Peer Review Karya Ilmiah :

Prosiding (Reviewer memiliki jabatan fungsional dosen minimal sama dengan yang akan diusulkan) (Lampiran 10c);

27. Asli lembar Hasil Penilaian Sejawat Sebidang atau Peer Review Karya Ilmiah : Laporan Penelitian Tidak Dipublikasikan (Reviewer memiliki jabatan fungsional dosen minimal sama dengan yang akan diusulkan) (Lampiran 10d);

28. Asli lembar Hasil Penilaian Sejawat Sebidang atau Peer Review, semua karya ilmiah yang masuk dalam bidang penelitian (Reviewer memiliki jabatan fungsional dosen minimal sama dengan yang akan diusulkan);

29. Fotocopy sertifikat Pendidik (bagi dosen lolos serdos);

30. Fotocopy surat keputusan tugas belajar dan surat keputusan pembebasan sementara (bagi dosen PNS yang sedang tugas belajar);

31. Fotocopy surat keputusan tugas belajar, surat keputusan pembebasan sementara dan surat keputusan pengaktifan kembali (bagi dosen PNS yang sudah lulus tugas belajar);

32. Fotocopy surat ijin belajar bagi dosen PNS yang studi lanjut dengan biaya sendiri;33. Fotocopy surat ijin/tugas belajar dan pengaktifan kembali dari pimpinan

perguruan tinggi bagi dosen tetap yayasan disahkan oleh pejabat yang berwenang;

34. Fotocopy surat ijin / tugas belajar dari Pimpinan Perguruan Tinggi dan pengaktifan kembali dari Kopertis Wilayah VI bagi dosen yayasan lolos serdos, disahkan oleh pejabat berwenang;

35. Satu set bukti fisik masing-masing unsur (Bidang A, B, C dan D (Pendidikan, Penelitian, Pengabdian Kepada Masyarakat dan Penunjang). Bidang A,C dan D boleh fotocopy yang diketahui Pimpinan Perguruan Tinggi tetapi Bidang B harus asli;

36. Dua set tanda terima berkas usul kenaikan jabatan fungsional dosen (lampiran 11).

Atas perhatian Saudara, kami ucapkan terimakasih.

Ketua STIKES Widya Husada Semarang

dr. M. Sulaeman, Sp.A, MM, M. Kes (MMR)

Lampiran 8

LEMBAR PERNYATAAN PENGESAHAN

HASIL VALIDASI KARYA ILMIAH

Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua STIKES WIDYA HUSADA SEMARANG,Menyatakan dengan sebenarnya bahwa karya ilmiah yang diajukan sebagai bahan penilaian penetapan angka kredit dan kenaikan jabatan akademik/fungsional dosen ke ASISTEN AHLI, atas nama :

Nama : Priharyanti Wulandari.,S.Kep.Ns.M.Kep.Sp.Kep.MatNIP : -NIDN : 0616028502Pangkat, golongan ruang, TMT : -, -,-Jabatan, TMT : Tenaga Pengajar, 02 November 2009Bidang Ilmu/Mata Kuliah : Keperawatan/Keperawatan MaternitasJurusan/Program Studi : Keperawatan/Prodi S1 KeperawatanUnit Kerja : Jurusan Keperawatan Pada STIKES Widya Husada

Telah diperiksa dan divalidasi dengan baik, dan kami turut bertanggung jawab bahwakarya ilmiah tersebut telah memenuhi syarat kaidah ilmiah, norma akademik, dan norma hukum, sesuai dengan Peraturan Menteri Pendidikan Nasional Nomor 17 Tahun 2010 tentang Pencegahan dan Pananggulangan Plagiat di Perguruan Tinggi.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Semarang, 23 November 2015Ketua STIKES Widya Husada Semarang

(dr. M. Sulaeman, Sp.A, MM, M.Kes (MMR))

NIP/NIDN-/-

BERITA ACARA PERTIMBANGAN/PERSETUJUAN SENATNOMOR : /STIKES.WH/XI/2015

.

Pada hari ini, Kamis tanggal Dua Belas bulan November tahun 2015, Senat STIKES WIDYA HUSADA SEMARANG yang dihadiri sejumlah 12 (Sebelas) orang anggota Senat sebagaimana daftar hadir terlampir, telah melakukan rapat pemberian pertimbangan/persetujuan kepada :

N a m a : Priharyanti Wulandari.,S.Kep.Ns.M.Kep.Sp.Kep.MatNIK/NIDN : 198502162009112074/0616028502Pangkat, golongan ruang, TMT : -Jabatan, TMT : Tenaga Pengajar, 02 November 2009Unit kerja : Jurusan S1 Keperawatan Pada STIKES Widya Husada

untuk kenaikan jabatan akademik dosen ke ASISTEN AHLI, dalam Bidang Ilmu Keperawatan/Mata Kuliah Keperawatan Maternitas.

Hasil pertimbangan/persetujuan diberikan berdasarkan suatu penilaian atas integritas, kinerja, tanggung jawab, dan tata krama dalam kehidupan kampus yang telah ditunjukkan oleh yang bersangkutan dalam melaksanakan Tridharma Perguruan Tinggi, sejak yang bersangkutan menduduki jabatan fungsional terakhir sampai dengan rapat pemberian pertimbangan/persetujuan ini dilaksanakan.

Berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

KK

Sekretaris Senat

Daniel Manurung, SH, M.KesN

Semarang, 12 November 2015K

Ketua SenatSTIKES Widya Husada Semarang

dr.M. Sulaeman, Sp.A, MM, M.Kes(MMR)

Lampiran 7

Priharyanti Wulandari.,S.Kep.Ns.M.Kep.Sp.Kep.Mat*: - *: 0616028502 *: STIKES Widya Husada Semarang *: S1 Keperawatan *: Dosen Tetap Yayasan *: Tenaga Pengajar/- *: - *: Asisten Ahli *: A-5491/ADAK/STIKES-WH/XI-15 dan 26 JNOVEMBER 2015*

AA - L LK - GB

1 3 4 5 6 7

1 Rkp 1 Rkp 12

Rkp 2 Rkp 2

3 Rkp2 Rkp 24 Rkp2 Rkp 25 Rkp2 Rkp 26 Rkp2 Rkp 27

Rkp 2 Rkp 2

8 Rkp2 Rkp 29

Rkp2 Rkp 2

10Rkp2 Rkp 2

11 Rkp2 (1 lbr bermaterai)

Rkp2 (2 lbr bermaterai)

12Rkp2 Rkp 2

13Rkp2 Rkp 2

14Rkp2 Rkp 2

15Rkp2 Rkp 2

16Rkp2 Rkp 2

17Rkp2 Rkp 2

18

Rkp2 Rkp 2

19Rkp2 Rkp 2

20 Rkp2 Rkp 2

21 Rkp2 Rkp 2

22Rkp2 Rkp 2

23 Rkp2 (1 lbr bermaterai)

Rkp 2 (2 lbr bermaterai)

24Rkp2 Rkp 2

25Rkp2 Rkp 2

26

Rkp2 Rkp 2

Usul Ke

TANDA TERIMA BERKAS USUL KENAIKAN JABATAN FUNGSIONAL DOSEN

NamaNIPNIDNPTSFak/Jur/ProgdiStatus (PNS/TetapYayasanJabatan/TMTPangkat/Gol.Ruang/TMT

Nomor dan Tgl surat PengantarNO JUMLAH BERKAS ADA TIDAK

ADAKET

Surat pengantar dari Rektor/Ketua/Direktur perguruan tinggi

Resume usulan Penetapan Angka Kredit hasil cetakan atau print out dari SIMPAK yang sudah ditandatangani oleh Rektor/Ketua/Direktur dan distempel dinas (lampiran 6).

Fotocopy surat keputusan sebagai dosen tetap yayasan, disahkan oleh pejabat yang berwenang (yayasan) atau diketahui oleh Pimpinan Perguruan Tinggi.

Fotocopy ijazah dan transkrip S1, S2, S3 (SK penyetaraan dari Ditjen Dikti bagi lulusan perguruan tinggi di luar negeri dan akreditasi program studi/perguruan tinggi minimal B bagi lulusan perguruan tinggi di dalam negeri).

2

KELENGKAPAN BERKAS

Print out NIDN.

Asli surat Lembar Pengesahan Hasil Validasi Karya Ilmiah, ditandatangani oleh pimpinan perguruan tinggi (Lampiran 8).

Asli surat Pernyataan Keabsahan Karya Ilmiah, ditandatangani oleh yang bersangkutan (Lampiran 9).

Surat Pernyataan bermaterai tidak terikat sebagai PNS di instansi lain, diketahui pimpinan perguruan tinggi (bagi dosen tetap yayasan).

Fotocopy Penilaian Prestasi Kerja paling kurang bernilai baik dalam 1 (satu) tahun terakhir untuk pengangkatan pertama dalam jabatan akademik dosen.

Fotocopy penilaian prestasi kerja 2 (dua) tahun terakhir (DP3 untuk tahun 2013 dan penilaian prestasi kerja untuk tahun 2014 dan seterusnya) paling kurang bernilai baik, disahkan oleh pejabat yang berwenang (untuk kenaikan pangkat/jabatan akademik dosen).

Fotocopy lembar NIP baru dari BKN (dosen PNS).

Fotocopy surat keputusan CPNS (bagi PNS yang pertama kali usul pangkat / jabatan fungsional dosen).Fotocopy keputusan PAK terakhir.

Fotocopy surat keputusan jabatan terakhir.

Asli DUPAK yang telah ditandatangani oleh pejabat berwenang (Asisten Ahli dan Lektor ditandatangani oleh Rektor/Ketua/Direktur, untuk Lektor Kepala dan Profesor ditandatangani oleh Koordinator Kopertis) (lampiran 1).Asli Surat Pernyataan Melaksanakan Pendidikan (lampiran 2).

Asli Surat Pernyataan Melaksanakan Penenelitian (lampiran 3).

Asli Surat Pernyataan Melaksanakan Pengabdian Kepada Masyarakat (lamp. 4).

Asli Surat Pernyataan Melaksanakan Penunjang (lampiran 5).

Fotocopy kartu pegawai (bagi dosen PNS).

Asli lembar Hasil Penilaian Sejawat Sebidang atau Peer Review Karya Ilmiah : Jurnal Ilmiah. (Reviewer memiliki jabatan akademik dosen minimal sama dengan yang akan diusulkan) (Lampiran 10a).

Asli lembar Hasil Penilaian Sejawat Sebidang atau Peer Review Karya Ilmiah : Buku (Reviewer memiliki jabatan akademik dosen minimal sama dengan yang akan diusulkan) (Lampiran 10b).

Fotocopy surat keputusan pangkat terakhir (bagi dosen PNS dan dosen tetap yayasan yang mempunyai sertifikat pendidik).

Print out abstrak karya ilmiah dari portal/digital library yang menampilkan alamat url.

Asli Berita Acara Pertimbangan/Persetujuan Senat Perguruan Tinggi (Lampiran 7).

Asli Daftar hadir anggota senat dengan jumlah memenuhi quorum (Lamp. 7a).

Lampiran 11

AA - L LK - GB

1 3 4 5 6 727

Rkp2 Rkp 2

28

Rkp2 Rkp 2

29

Rkp2 Rkp 2

30 Rkp2 Rkp 231

Rkp2 Rkp 2

32Rkp2 Rkp 2

33 Rkp2 Rkp 2

34Rkp2 Rkp 2

35Rkp2 Rkp 2

36Rkp1 Rkp 2

37 Rkp2 Rkp 2

38Rkp2 (biru) Rkp 2 (2 hijau)

Kuning (sesuai

kebutuhan)

Kuning (sesuai kebutuhan)

Ket. - * diisi oleh PTSSemarang, …………………………..

Yang menyerahkan, Yang menerima berkas,

(…………………………………………..) (…………………………………………..)

Fotocopy surat keputusan tugas belajar, surat keputusan pembebasan sementara dan surat keputusan pengaktifan kembali (bagi dosen PNS yang sudah lulus tugas belajar).

Fotocopy sertifikat Pendidik (bagi dosen lolos serdos).

Fotocopy surat keputusan tugas belajar dan surat keputusan pembebasan sementara (bagi dosen PNS yang sedang tugas belajar).

Asli lembar Hasil Penilaian Sejawat Sebidang atau Peer Review , semua karya ilmiah yang masuk dalam bidang penelitian (Reviewer memiliki jabatan akademik dosen minimal sama dengan yang akan diusulkan).

a. Amplop plastik untuk dokumen

b. Amplop plastik untuk bukti fisik

Asli lembar Hasil Penilaian Sejawat Sebidang atau Peer Review Karya Ilmiah : Prosiding (Reviewer memiliki jabatan akademik dosen minimal sama dengan yang akan diusulkan) (Lampiran 10c).

Asli lembar Hasil Penilaian Sejawat Sebidang atau Peer Review Karya Ilmiah : Laporan Penelitian Tidak Dipublikasikan (Reviewer memiliki jabatan akademik dosen minimal sama dengan yang akan diusulkan) (Lampiran 10d).

Satu set bukti fisik masing-masing unsur (Bidang, A,B,C dan D (Pendidikan, Penelitian, Pengabdian Kepada Masyarakat dan Penunjang). Bidang A,C dan D boleh fotocopy yang diketahui Pimpinan PT tetapi Bidang B harus asli.

Tanda terima berkas usul kenaikan jabatan akademik dosesn (lamp. 11)

Fotocopy Surat ijin/tugas belajar pimpinan perguruan tinggi dan pengaktifan kembali dari Kopertis Wilayah VI bagi dosen yayasan lolos serdos, disahkan oleh pejabat yang berwenang.

Fotocopy surat ijin belajar bagi dosen PNS yang studi lanjut dengan biaya sendiri.

Fotocopy Surat ijin/tugas belajar dan pengaktifan kembali dari pimpinan perguruan tinggi bagi dosen tetap yayasan, disahkan oleh pejabat yang berwenang.

KET

2

KELENGKAPAN BERKASJUMLAH BERKAS ADA TIDAK

ADA

LEMBARHASIL PENILAIAN SEJAWAT SEBIDANG ATAU PEER REVIEW

KARYA ILMIAH : JURNAL ILMIAH

Judul Jurnal Ilmiah (Artikel) : “Penerapan Model Keperawatan Need For Help Wiedenbach dan Self Care Orem pada Asuhan Keperawatan Ibu Hamil dengan Kontraksi Dini”.

Penulis Jurnal Ilmiah : Priharyanti Wulandari, Setyowati, Tri Budiati

Identitas Jurnal Ilmiah : a. Nama Jurnal : Keperawatanb. Nomor/Volume : No 2 / Vol 5c. Edisi (bulan/tahun) : Juli 2014, d. Penerbit : Prodi Keperawatan Fakultas Ilmu Kesehatan

Universitas Muhammadiyah Malang, ISSN 2086-3071, http://ejournal.umm.ac.id/index.php/keperawatan/article/view/2346

e. Jumlah halaman :Hal 107-189

Kategori Publikasi Jurnal Ilmiah : Jurnal Ilmiah Internasional (beri pada kategori yang tepat) Jurnal Ilmiah Nasional Terakreditasi Jurnal Ilmiah Nasional Tidak Terakreditasi

Hasil Penilaian Peer Review :

Komponen Yang Dinilai

Nilai Maksimal Jurnal Ilmiah

Nilai Akhir Yang Diperoleh Internasional Nasional

Terakreditasi

Nasional Tidak

Terakreditasi REVIEWER PTS

KOPERTISTIM PAK

TIM VALIDASI

a. Kelengkapan unsur suatu Artikel Ilmiah(10%)

b. Ruang lingkup dan kedalaman pembahasan (30%)

c. Kecukupan dan kemutahiran data/informasi dan metodologi (30%)

d. Kelengkapan unsur dan kualitas penerbit (30%)Total = (100%)

Semarang,9 Oktober 2015Reviewer 2 Reviewer 1

Ns.Niken Sukesi.,S.Kep.M.Kep Ns. Dwi Retnaningsih.,S.Kep.M.KesNIDN0607037806 NIDN0602128103AKPER Widya Husada Semarang PSIK STIKES Widya Husada Semarang

Lampiran 10 a

LEMBAR HASIL PENILAIAN SEJAWAT SEBIDANG ATAU PEER REVIEW


Judul Jurnal Ilmiah (Artikel) : “Faktor-Faktor yang Berhubungan dengan Pemilihan Alat Kontrasepsi Pada Wanita Usia Subur di Puskesmas Ngesrep Kelurahan Ngesrep Kecamatan Banyumanik Semarang.”

Penulis Jurnal Ilmiah : Kustriyani, Priharyanti Wulandari

Identitas Jurnal Ilmiah : a. Nama Jurnal : Prosiding Seminar Nasional Keperawatanb. Nomor/Volume : -c. Edisi (bulan/tahun) : Desember 2014d. Penerbit :Universitas Muhammadiyah Semarang,

ISSN 2407-6732


e.Jumlah halaman : -Kategori Publikasi Jurnal Ilmiah : Jurnal Ilmiah Internasional (beri pada kategori yang tepat) Jurnal Ilmiah Nasional Terakreditasi Jurnal Ilmiah Nasional Tidak Terakreditasi





Terakreditasi

Nasional Tidak


KOPERTISTIM PAK

TIM VALIDASI





Semarang, 12 Oktober 2015

Reviewer 2 Reviewer 1

Ns. Niken Sukesi.,S.Kep.M.Kep Ns. Dwi Retnaningsih.,S.Kep.M.KesNIDN0607037806 NIDN0602128103AKPER Widya Husada Semarang PSIK STIKES Widya Husada Semarang

Lampiran 10 c

LEMBAR HASIL PENILAIAN SEJAWAT SEBIDANG ATAU PEER REVIEW


Judul Jurnal Ilmiah (Artikel) : “Hubungan Tingkat Pengetahuan Ibu tentang Alat Kontrasepsi dengan Pemilihan Alat Kontrasepsi pada Ibu Primipara di Wilayah Kerja Puskesmas Tambakaji Kota Semarang:.

Penulis Jurnal Ilmiah : Sukriani, Priharyanti Wulandari


ISSN 2407-6732







Terakreditasi

Nasional Tidak


KOPERTISTIM PAK

TIM VALIDASI







Ns. Niken Sukesi.,S.Kep.M.Kep Ns. Dwi Retnaningsih.,S.Kep.M.KesNIDN0607037806 NIDN0602128103AKPER Widya Husada Semarang PSIK STIKES Widya Husada Semarang

Lampiran 10 c













Terakreditasi

Nasional Tidak


KOPERTISTIM PAK

TIM VALIDASI





Semarang, 9 Oktober 2015Reviewer 2 Reviewer 1

Lampiran 10 a

Rita Hadi W, S.Kp, M.Kep,Sp.Kom Ns. Dwi Retnaningsih.,S.Kep.M.Kes NIDN0602128103

PSIK STIKES Widya Husada Semarang






ISSN 2407-6732







Terakreditasi

Nasional Tidak


KOPERTISTIM PAK

TIM VALIDASI







Rita Hadi W, S.Kp, M.Kep,Sp.Kom Ns. Dwi Retnaningsih.,S.Kep.M.Kep

Lampiran 10 c

NIDN 0018107904 NIDN0602128103PSIK FK UNDIP Semarang PSIK STIKES Widya Husada Semarang






ISSN 2407-6732







Terakreditasi

Nasional Tidak


KOPERTISTIM PAK

TIM VALIDASI







Lampiran 10 c

Rita Hadi W, S.Kp, M.Kep,Sp.Kom Ns. Dwi Retnaningsih.,S.Kep.M.KepNIDN 0018107904 NIDN0602128103PSIK FK UNDIP Semarang PSIK STIKES Widya Husada Semarang













Terakreditasi

Nasional Tidak


KOPERTISTIM PAK

TIM VALIDASI






Lampiran 10 a


Ns. Niken Sukesi.,S.Kep.M.Kep Wahyu Hidayati, M.Kep, Sp.KMBNIDN0607037806 NIDN 0023107501AKPER Widya Husada Semarang PSIK FK UNDIP Semarang






ISSN 2407-6732







Terakreditasi

Nasional Tidak


KOPERTISTIM PAK

TIM VALIDASI






Lampiran 10 c


Ns. Niken Sukesi.,S.Kep.M.Kep Wahyu Hidayati, M.Kep, Sp.KMBNIDN0607037806 NIDN 0023107501AKPER Widya Husada Semarang PSIK FK UNDIP Semarang






ISSN 2407-6732







Terakreditasi

Nasional Tidak


KOPERTISTIM PAK

TIM VALIDASI





Lampiran 10 c



Ns. Niken Sukesi.,S.Kep.M.Kep Wahyu Hidayati, M.Kep, Sp.KMBNIDN0607037806 NIDN 0023107501AKPER Widya Husada Semarang PSIK FK UNDIP

.

150

7,13

2

175,63A

13,4 2 7

13,4 2 7DB C

DOSEN TETAP YAYASAN

198516

150

150

175,63 13,4 2 7

198,03

198,03

A-5491/ADAK/STIKES-WH/XI-15

26 NOVEMBER 2015

3

13,5

NIDN/ NIP :

Perguruan Tinggi :

Nama :

Status Dosen :

NIP/ KARPEG :

Tempat dan Tanggal Lahir :

Pangkat dan Golongan :

TMT Pangkat :

Angka Kredit Saat Ini :

Jabatan Dosen :

TMT Jabatan :

Fakultas/ Sekolah Tinggi/ Akademi :

Jurusan/ Program Studi :

Mata Kuliah yang Dibina :

Jenis Usulan :

Diusulkan Menjadi :

Angka Kredit yang Diusulkan :

Kategori Dosen :

Nomor Surat :

Tanggal Surat :

L B L B L B L B L B

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

Usulan

Kelebihan

Jumlah

Semarang, 30 November 2015Ketua STIKES Widya Husada Semarang

(dr. M.Sulaeman, Sp.A, MM, M.Kes (MMR))NIP/ NIDN :-/-

0616028502

STIKES WIDYA HUSADA SEMARANG

PRIHARYANTI WULANDARI..S.Kep.Ns.M.Kep.Sp.Kep.Mat

-/--FEBRUARI

Sub UnsurBIDANG BUTIR YANG DINILAI

A B C D JUMLAH

ASISTEN AHLI

DEMAK

TENAGA PENGAJAR

STIKES WIDYA HUSADA SEMARANG

S1 KEPERAWATAN

KEPERAWATAN MATERNITAS

-

Lampiran 6

universitas widya husada semarang – universitas widya ... · web viewfotocopy surat keputusan...

Documents