purworejo.kemenag.go.idpurworejo.kemenag.go.id/pict/42212514contoh format... · web viewfotocopy...

PENGURUS MADRASAH DINIYAH

.........................................................

Akte Notaris ......, Nomor: ................................

Alamat : Jalan ..... Desa .... Kec. ...... Kab. Purworejo

No. Telp/HP: .........................................., email : ........................

Nomor: ………………………………….……………………., …………………

Lamp.: 1 bendel

Perihal: Usulan Hibah Insentif Guru Ngaji

Madin ……… Desa…………….

Kepada

Yth. Kepala Kankemenag Kab. Purworejo

di Purworejo

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Dengan hormat kami Pengurus Madrasah Diniyah …………………. yang beralamat di Desa …………………. Kecamatan …………………….. Kabupaten ………….. dengan ini mengajukan permohonan bantuan hibah insentif guru ngaji untuk kelancaran pelaksanaan KBM di madrasah kami.

Permohonan ini telah kami pertimbangkan dengan sepenuhnya bardasarkan latar belakang bahwa Jumlah murid/santri Madrasah Diniyah kami adalah ………….

Dalam pelaksanaan KBM-nya kami dibantu para guru/ustadz sejumlah ………… yang pada saat ini masih memerlukan dorongan /motivasi dalam meningkatkan semangat para guru/usrtadz dalam melaksanakan tugas-tugasnya. Untuk itu kami bermaksud mengajukan usulan agar para guru/ustadz dari madrasah kami terdaftar sebagai penerima hibah insentif guru ngaji. Adapun guru/ustadz yang kami usulkan adalah sbb. :

1. ………………………………………………..

2. ………………………………………………

3. ……………………………………………....

Demikian permohonan ini kami sampaikan dan atas terkabulnya permohonan ini kami segenap pengurus, ustadz dan wali santri mengucapkan terima kasih.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

.............., .......................................

Kepala/Ketua/Pengasuh,

...............................................

PROFIL SINGKAT MADRASAH DINIYAH ……………………………….

1.Nama Madrasah Diniyah: ……………………………………….………………

2.Alamat: Jalan: ……………………………………….………………

: Desa/Kelurahan: ……………………………………….………………

: Kecamatan: ……………………………………….………………

: Nomor Telpon/ HP: ……………………………………….………………

3.Nama Yayasan (jika ada): ……………………………………….………………

4.Akta Notaris (jika ada): ……………………………………….………………

5. Nomor Statistik (jika ada): ……………………………………….………………

6.Tahun Berdiri: ……………………………………….………………

7.Tempat kegiatan: Masjid/Musholla/Gedung sendiri/Rumah Pribadi)*

7.Kepemilikan Tanah : Hak Milik Lembaga / Hak Pakai/Wakaf)*

a. Luas Tanah Hak Milik: ……………………………………….………………

b. Luas Tanah Hak Pakai: ……………………………………….………………

c. Luas Tanah Wakaf: ……………………………………….………………

8.Status Bagunan: Hak Milik Lembaga / Hak Pakai)*

9. Luas Seluruh Bagunan: ……………………………………….………………

10. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) : ……………………………………….………………

11.Data Santri dalam 3 (tahun) tahun terakhir :

Tahun

Pendidikan

Jumlah

Jenis kelamin

Kelompok umur

Keterangan

Laki-laki

Perempuan

Anak-anak

Dewasa

2015

2016

2017

12.Data Ruangan

Jenis

Banyaknya

Ukuran

Jumlah (kondisi)

baik

rusak ringan

rusak berat

Ruang belajar

Ruang ibadah

Kantor

Gudang

15. Nama Kurikulum/kitab yang diajarkan

1

6

2

7

3

8

4

9

5

10

16.Data Guru Keseluruhan

No.

Nama Ustad/Kyai

Tgl. Lahir

Alamat

Bidang tugas

Pendidikan

1

2

3

4

5

17. STRUKTUR KEPENGURUSAN

a. Dewan Pendiri

No.

Nama

Keterangan

1

2

b. Pengurus/Pelaksana Harian

No.

Nama

BidangTugas

1

2

3

4

5

………………….., ….. Oktober 2017

Penanggungjawab/Ketua/Pengurus

PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO

KECAMATAN...............................

DESA/KELURAHAN.............................

KETERANGAN DOMISILINomor : ……………..………

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa/Kelurahan................................... Kecamatan .......................... Kabupaten Purworejo, menerangkan bahwa :

a. Nama Lembaga

: ………………………………………………………………..

b. Ketua Pengurus

: ………………………………………………………………..

c. Alamat Sekretariat

: ………………………………………………………………..

d. Tahun Berdiri

: ………………………………………………………………..

e. Keterangan Lain-lain: Bahwa lembaga tersebut diatas benar-benar saat ini berdomisili di wilayah kami dan keterangan ini dibuat untuk melengkapi syarat mengajukan bantuan hibah insentif Guru Ngaji.

Demikian dibuat dengan sebenar-benarnya dan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Purworejo, .......................

Kepala Desa / Kelurahan

....................................

........................................


AL-MUSLIMUN SEGORO KIDUL



No. Telp/HP: .........................................., email : ........................

SURAT KEPUTUSAN PENGURUSMADRASAH DINIYAH

AL-MUSLIMUN SEGORO KIDUL

Desa.................. Kec............ Kab. Purworejo

Nomor : .................................

Tentang

PENGANGKATAN GURU MADRASAH DINIYAH

PENGURUS MADRASAH DINIYAHAL-MUSLIMUN SEGORO KIDUL

Menimbang: Bahwa guna kelancaran dan ketertiban kegiatan belejar mengajar dan administrasi pada madrasah diniyah Al-Muslimun .................. perlu diangkat dan ditetapkan guru madrasah diniyah dengan surat keputusan;

Mengingat:1.Akta Notaris ..........(jika ada).................;

2.Hasil rapat pengurus madrasah diniyah ............................;

3..................................

MEMUTUSKAN

Menetapkan:

Pertama: Terhitung mulai tanggal: 02 Januari 2016, mengangkat Saudara:

Nama :.............................................................

Temp/tgl lahir:....................................................

Pendidikan terakhir:...............................Diangkat sebagai : Guru/Ustadz pada Madrasah Diniyah Segoro Kidul

Masa Bhakti: ............. / ............. (4 Tahun).

Kedua: Kepadanya diberikan tugas mengajar dan mengelola pendidikan pada Madrasah Diniyah Al-Muslimun, sesuai peraturan dan tata tertib madrasah, dan diberikan honorarium menurut kemampuan madrasah.

Ketiga: Surat Keputusan ini diberikan kepada Sdr yang bersangkutan untuk dilaksakan sebaik-baiknya, dengan catatan apabila ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Purworejo, .......................................

Kepala,

...............................................

Tembusan Surat Keputusan ini disampaikan kepada:

1. Dewan Pembina Madrasah Diniyah .....................................

2. Pertinggal.


.........................................................



No. Telp/HP: .........................................., email : ........................

SURAT KETERANGAN

Nomor : …………

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Madrasah Diniyah ................................... Desa ………………..…… Kecamatan .......................... Kabupaten Purworejo, menerangkan bahwa :

Nama : .......................................................................................................

Temp/tgl lahir: .......................................................................................................

Pendidikan terakhir: .......................................................................................................

Alamat: .......................................................................................................

Jabatan: .......................................................................................................

Yang bersangkutan masih aktif sebagai guru/ustadz di Madrasah Diniyah ......................... Desa .................. Kec................................ sejak .........................

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk diperguanakan sebagaimana perlunya.

Purworejo, .......................................

Kepala,

...............................................

SURAT PERNYATAAN

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : ………………………………………

Tempat tanggal lahir : ………………………………………..

Jabatan : Guru /ustadz Madin ………………….. Desa …………………….

Kecamatan ……………………….

Dengan ini saya menyatakan dengan sebenarnya bahwa sampai dengan saat ini tidak/ bukan penerima gaji ataupun honor yang bersumber dari APBD maupun APBN.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari diketahui duplikasi anggaran maka kami siap bertanggung jawab atas segala akibatnya.

Purworejo, ……………………..

Hormat saya,

……………………………


..........................................................................



No. Telp/HP: .........................................., email : ........................

DAFTAR HADIR

NAMA GURU/USTADZ : …………………………………………………………..

BULAN : …………………………………………………………..

DATANG

PULANG

NO

TANGGAL

JAM

TANDA

JAM

TANDA

KETERANGAN

TANGAN

TANGAN

1

2

3

4

5

6

7

1

1

2

2

3

3

4

4

5

5

6

6

7

7

8

8

9

9

10

10

11

11

12

12

13

13

14

14

15

15

16

16

17

17

18

18

19

19

20

20

21

21

22

22

23

23

24

24

25

25

26

26

27

27

28

28

29

29

30

30

.............., .......................................


...............................................

NB. Mohon dibuat untuk bulan Okt, Nop, dan Des. 2017


..........................................................................



No. Telp/HP: .........................................., email : ........................

JADWAL PEMBELAJARAN

TAHUN 2016/2017

NO

HARI

JAM

MATERI

METODE

NAMA GURU/USTADZ

1

SENIN

14.00 s/d 17.30 WIB

QIROATUL QUR'AN & FASHOLATAN

SOROGAN &

KLASIKAL

PRIYONO, S.Pd.I &

IRMA YULIYANTI, S. Pd

2

SELASA

14.00 s/d 17.30 WIB

QIROATUL QUR'AN & BHS ARAB

SOROGAN &

KLASIKAL

PRIYONO, S.Pd.I &

AMAT SOLAEMAN

3

RABU

14.00 s/d 17.30 WIB

QIROATUL QUR'AN & FIQIH

SOROGAN &

KLASIKAL

PRIYONO, S.Pd.I &


4

KAMIS

14.00 s/d 17.30 WIB

QIROATUL QUR'AN & AKIDAH AKHLAK

SOROGAN &

KLASIKAL

PRIYONO, S.Pd.I &

AMAT SOLAEMAN

5

JUMAT

14.00 s/d 17.30 WIB

QIROATUL QUR'AN & TAREH ISLAM

SOROGAN &

KLASIKAL

PRIYONO, S.Pd.I &


6

SABTU

14.00 s/d 17.30 WIB

QIROATUL QUR'AN & PRAKTEK IBADAH

SOROGAN &

KLASIKAL

PRIYONO, S.Pd.I &

AMAT SOLAEMAN

.............., .......................................


..............................................

Berkas-berkas yang harus dilampirkan sebagai berikut :

1. Profil singkat lembaga.

2. Fotocopy piagam ijin operasional lembaga.

3. Surat Keterangan Domisili Lembaga dari Kepala Desa/Kelurahan.

4. Fotocopy KTP calon penerima bantuan.

5. Fotocopy rekening bank (BRI) atas nama calon penerima bantuan.

6. SK Pengangkatan atau Surat Tugas Guru/Ustadz/ah dari pengelola lembaga.

7. Surat Keterangan Aktif melaksanakan tugas mengajar minimal 1 tahun.

8. Surat Pernyataan Bukan Penerima Gaji/Honor/Insentif dari APBN/APBD.

9. Jadwal Mengajar.

10. Daftar murid/santri yang mencakup: nama, alamat, tanggal lahir, nama orang tua, dan asal sekolah.

Mengingat batas waktu pencairan yang semakin mendesak, diharapkan berkas sudah dikirim ke Seksi Pakis Kankemenag Kab. Purworejo sebelum tanggal 16 Oktober 2017 dan dimasukkan dalam stofmap warna (Hijau : Madin, Merah : TPQ, Biru : Pondok Pesantren, Kuning : Majelis Taklim).

Demikian atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan terima kasih.

Logo Madin

Logo Madin

Logo Madin

Logo Madin

Logo Madin

purworejo.kemenag.go.idpurworejo.kemenag.go.id/pict/42212514contoh format... · web viewfotocopy...

Documents