UNIVERSITAS INDONESIA LAPORAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN TN F DENGAN CONTUSIO CEREBRI DI GEDUNG A LANTAI 5 ZONA KANAN

RUMAH SAKIT CIPTO MANGUNKUSUMO JAKARTA

( 03 s/d 06 November 2009 )

(Berdasar teori Handerson)

Disusun dalam rangka memenuhi tugas aplikasi

klinik Keperawatan Medikal Bedah I

Disusun oleh :

Mohamad Judha

NPM : 0806446510

MAGISTER ILMU KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN

UNIVERSITAS INDONESIA

TAHUN 2009

Asuhan Keperawatan Pada Ny. I

Dengan Contusio Cerebri Gedung A Lantai 5

Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo

Jakarta 2009

A. Pengkajian a. Identitas pasien

Pasien Ny. I 52 tahun, pekerjaan suami rumah tangga, pendidikan SMP, agama

Islam dirawat karena terjatuh dari dari sepeda motor saat membonceng, ( saat

dikaji pasien yang masuk tanggal 2 November 2009, dan masuk IGD dilakukan

setelah tindakan smentara di rumah sakit daerah di bogor kemudian dirujuk ke

IGD Rumah sakit Cipto Mangun Kusumo

b. Riwayat kesehatan

pada saat pengkajian tanggal 3 November 2009 telah terpasang dower cateter, ,

terdapat luka pada bagian kepala sepanjang 5 cm dan terdapat jahitan, pada

bagian pinggang terdapat nyeri tapi luka tidak ada. Sebelumnya pasien

mempunyai riwayat Diabetes Militus Tipe 2 (DM tipe 2) dan mendapat terapi oral

1x/hari amaril tablet.

c. Pengkajian pola fungsi ( 14 kebutuhan Handerson ) i. Pengkajian pernafasan Pengkajian ( 3-11-2009 pukul 08.00)

Data Subyektif : tidak didapatkan keluhan, data obyektif didapatkan RR :

24 x/menit. Pada saat pengkajian pasien tidak membutuhkan oksigen

untuk bantu nafas.

Kesadaran saat dikaji Compos metis. Saat dipanggil pasien memberikan

respon menjawab menandakan pasien sadar dan tidak mengalami

gangguan nafas.

ii. Nutrisi Pengkajiaan (3-11-2009)

Didapatkan pola makan sebelum dan saat sakit makan 3x/hari, makanan yang dimakan nasi dan lauk pauk, (tidak

terdapat reaksi alergi terhadap suatu jenis makanan ( menurut suami pasien ) saat sakit makan habis ½ porsi

makanan, Tinggi badan : 155 cm, Berat badan 50 Kg, diet yang diberikan diet lunak, cairan oral ± 1500 ml/hari, saat

pengkajian pasien menyatakan makan hanya ¼ dari lauk yang disediakan termasuk telur.

iii. Pengkajian eliminasi BAB dan BAK.

Sebelum sakit Bab 1-2 x/hari konsistensi lembek, warna kuning, pasien

selama sakit untuk aktivitas BAB belum ada, baru setelah hari ke 3 ( 4-11-

2009 ) pasien lewat suami menyatakan belum BAB . dan untuk BAK pada

saat pengkajian pasien terpasang Dower cateter pengeluaran baik..

iv. Pola pergerakan /mobilisasi dan menjaga posisi nyaman

Pada saat pengkajian semua aktivitas pasien memerlukan bantuan, semua

aktivitas dilakukan di tempat tidur, tampak bahwa pasien tampak

ketakutan saat melakukan pergerakan karena terdapat luka dibagian tubuh

kepala, ketika terbatukpun klien masih takut kalau nyeri karena nyeri, hal

ini diperkuat dengan pernyataan pasien. Pasien juga merasa pusing dan

terasa berputar setiapkali membuka mata .

v. Tidur dan istirahat

Data Subyektif : pasien menyatakan sering terbangun karena kurang nyaman terpasng alat –alat. Nyeri saat batuk

juga menambah kurang tidurnya pasien.

Data Obyektif : pasien terlihat lemas, posisi tidur kurang nyaman sering beralih posisi.

vi. Pakaian yang sesuai

Dengan dipasangnya alat-alat yang melekat ditubuh pasien tampak pasien

tidak mengenakan baju, karena ketika membuka mata terasa pusing dan

rasa berputar, suami juga takut mengganggu atau menghambat aktivitas

pasien tidur dan istirahat pasien.

vii. Menjaga suhu tubuh dan mengubah lingkungan Suhu tubuh : 37,2’C, selama dirawat tidak terdapat peningkatan suhu tubuh yang significant. viii. Menjaga kebersihan tubuh dan menjaga integument

Mandi selama sakit dilakukan dengan bantuan perawat dan keluarga,

bantuan yang dilakukan adalah bantuan maksimal, pasien mandi 2x/hari,

kulit sekitar luka kepala tidak diseka dengan air karena pasien mesih

merasa sakit, tampak perban penutup luka mengelupas. Terdapat luka

pada kepala sepanjang 5 cm dan terdapat jahitan.

ix. Menghindari bahaya yang dapat melukai

Pada saat dirawat pasien terlihat berhati-hati dalam melakukan setiap

tindakannya, dengan bantuan keluarga ( suami ) berusaha untuk

mendekatkan segala kebutuhan pasien didekat pasien agar mudah

terjangkau. Pada tanggal 4-11-2009 pada saat ganti balut pasien tampak

ketakutan dan menghindari gerakan mendadak saat menjalankan aktivitas

meski dengan bantuan maksimal.

x. Komunikasi, mengungkapkan emosi, bebas dari rasa takut Pada tahap awal pengkajian tampak bahwa pasien masih membatasi diri saat ditanya karena untuk membuka mata terasa pusing, namun karena

pendekatan yang intensif kemudian pasien mulai terbuka, pernyataan

mengenai keluhan pasien pada awal pengkajian masih dibantu oleh suami

pasien namun pada hari ke 2 pengkajian pasien mulai menyatakan

masalahnya sendiri.

xi. Beribadah

Selama dirumah sakit pasien tidak menjalankan ibadah karena ketakutan dalam melakukan aktivitas karena

terpasang alat-alat yang dianggap oleh pasien mengerikan serta masih terasa pusing.

xii. Bekerja Selama dirumah-sakit pasien tidak dapat menjalankan fungsinya dalam bekerja sebagai suami rumah tangga. xiii. bermain/rekreasi selama sakit pasien tidak dapat melakukan kegiatan, semua kegiatan dilakukan dengan bantuan suami. xiv. Belajar/mengetahui hal-hal baru

Pada saat sakit pasien mau belajar hal-hal baru misalkan teknik nafas

dalam sebagai usaha menekan nyeri, mempelajari teknik / cara alih posisi

saat ganti balut.

B. Phatofisiologi kasus

Trauma adalah cedera/rudapaksa atau kerugian psikologis atau emosional

(Dorland, 2002). Trauma adalah luka atau cedera fisik lainnya atau cedera fisiologis

akibat gangguan emosional yang hebat (Brooker, 2001).

Cedera kepala merupakan salah satu penyebab kematian utama dikalangan usia produktif khususnya di negara

berkembang. Hal ini diakibatkan karena mobilitas yang tinggi di kalangan usia produktif sedangkan kesadaran untuk

menjaga keselamatan di jalan masih rendah disamping penanganan pertama yang belum benar benar rujukan yang

terlambat

Di Amerika Serikat pada tahun 1990 dilaporkan kejadian cedera kepala 200/100.000 penduduk pertahun. Pada

penderita dengan cedera kepala ringan dan sedang hanya 3% -5% yang memerlukan tindakan operasi kurang lebih

40% dan sisanya dirawat secara konservatif.

Pragnosa pasien cedera kepala akan lebih baik bila penatalaksanaan dilakukan secara tepat dan cepat.

Pasien meninggal karena beberapa faktor yakni :

• Prolog hipoksia dan hipotensi

• Herniasi otak

• Komplikasi - komplikasi sistemik

Pada salah satu studi prospektif dengan CT Scan didapat hasil :

• Pada cedera kepala berat : 30% CT Scan normal dan 70% abnormal

• Pada cedera kepala ringan yang pemah mengaJami pingsan: 18% CT Scan abnormal

• 5% diantaranya memerlukan tindakan operasi.

• Pada cedera kepala sedang : 40% CT Scan abnormal dan 8% memerlukan tindakan operasi. Dari traumatik kama data bank ditemukan pada studi 275 pasien dengan hematoma supratentorial didapat: 58% SDH, 26% ICH clan 16% EDH

Otak dapat berfungsi dengan baik bila kebutuhan oksigen dan glukosa dapat

terpenuhi. Energi yang dihasilkan didalam sel-sel saraf hampir seluruhnya melalui proses

oksidasi. Otak tidak mempunyai cadangan oksigen, jadi kekurangan aliran darah ke otak

walaupun sebentar akan menyebabkan gangguan fungsi. Demikian pula dengan

kebutuhan oksigen sebagai bahan bakar metabolisme otak tidak boleh kurang dari 20 mg

%, karena akan menimbulkan koma. Kebutuhan glukosa sebanyak 25 % dari seluruh

kebutuhan glukosa tubuh, sehingga bila kadar glukosa plasma turun sampai 70 % akan

terjadi gejala-gejala permulaan disfungsi cerebral.

Pada saat otak mengalami hipoksia, tubuh berusaha memenuhi kebutuhan oksigen

melalui proses metabolik anaerob yang dapat menyebabkan dilatasi pembuluh darah.

Pada kontusio berat, hipoksia atau kerusakan otak akan terjadi penimbunan asam laktat

akibat metabolisme anaerob. Hal ini akan menyebabkan asidosis metabolik.

Dalam keadaan normal cerebral blood flow (CBF) adalah 50 - 60 ml / menit / 100 gr.

jaringan otak, yang merupakan 15 % dari cardiac output.

Trauma kepala meyebabkan perubahan fungsi jantung sekuncup aktivitas atypical-

myocardial, perubahan tekanan vaskuler dan udem paru. Perubahan otonom pada fungsi

ventrikel adalah perubahan gelombang T dan P dan disritmia, fibrilasi atrium dan

vebtrikel, takikardia.

Akibat adanya perdarahan otak akan mempengaruhi tekanan vaskuler, dimana penurunan

tekanan vaskuler menyebabkan pembuluh darah arteriol akan berkontraksi . Pengaruh

persarafan simpatik dan parasimpatik pada pembuluh darah arteri dan arteriol otak tidak

begitu besar.

PATHWAYS Trauma k e p a l a Cedera jar. Otak s e t e m p a t Kerusakan s e t e m p a t Cedera m e n y e l u r u h Kekuatan diserap sepanjang jar. o t a k Sawas darah otak r u s a k Vasolidator pemb. Darah & edema(Ketidakseimbangan CES & CIS) CO2 meningkat

C. Data hasil pengkajian Nama : Ny. I ( 52 Tahun) No Reg : 333-27-72 Dx Medis : contusio cerebri + DM tipe 2

Agama : Islam Pengkajian tanggal 2-11-2009 pernah dilakukan pemeriksaan laboratorium pada tanggal : Hb : 12,1 g/dl Ht : 31,7 Leu : 8500

Trom : 110000 Hasil laboratorium tanggal 2-11-2009 : SGOT : 33 Ph : 7,41 SGPT ; 39 PCO2 : 37 Na : 147 PO2 : 79,9 Cl : 112 SO2 : 97 GDS : 173 HCO3 : 27 GDS tanggal 3 -11-2009 : 94 (jam 0800) 171 (jam 12.00)

Hasil foto rontgen thorak dan cervical tanggal 2-11-2009 :

Tidak didapatkan kelainan struktu paru dan jantung. Serta tidak ada kelainan pada daerah

cervikal.

Hasil Ct scan 2-11-2009 didapatkan hasil :

- Contusio cerebri pada lobus frontal kanan

- Fraktur os temporo occipital kiri

- Sub galeal hematom di occipital kiri.

Therapi tanggal 2-11-2009 s/d 3-11-2009 - Infus : Nacl 0,9 % + kcl 125 mg /12 jam -

insulin R 50 u + 50 cc Nacl1 cc/jam

- Etrace 1 x 400 mg

- Citicholin 2 x 50 mg IV

- Omeperazole 1 x 40 mg

- Diet DM 1700 kalori.

Pada pemeriksaan /pengkajian luka didapatkan tampak luka dikepala sepanjang 4 cm,

luka kering tidak tampak tanda-tanda infeksi pada jahitan luka. Sehingga pasien merasa

nyaman jika posisi istirahat side lying miring kanan dan belum berani pada posisi

semifowler.

Pengkajian fisik tanggal 03-11-2009 1.Kepala : bentuk mesochepal, normochepal tidak ada kelainan, luka (+),terdapat jahitan luka sepanjang 4 cm , rambut agak kotor karena darah kering. 2. Mata : konjugtiva anemis, sclera tidak ikterik, edema palpebra(-), pupil isokor. 3.Telinga : serumen (-), otorea (-) tidak ada kelainan, kelainan pendengaran (-) 4.Hidung : tidak ada kelainan, tidak terpasang canul Oksigen, pernafasan cuping hidung (-), bunyi nafas tidak ada kelainan 5.Mulut dan faring : stomatitis (-), mukosa bibir dan mulut lembab, gigi tanggal dibeberapa bagian, tidak ada pembengkakan gusi, lidah bersih , bau mulut tidak ada. 6. Leher : tidak ada pembesaran, JVP 5 cm, tidak ada pembesaran kelenjar thyroid, . 7.Thorak dan abdomen ; dada simetris, tarikan dinding dada (-/+), ronchi(+), wheezing (-), terpasang oksigen kadang-kadang saja saat pasien kelelahan atau nhyeri kepala. Pada hasil rotgen tampak kelainan paru. 8. Jantung : iktus kordis tidak tampak, BJ I dan II normal, tidak ditemukan bunyi jantung tambahan, pembesaran jantung CTR < 50 %. 9.Genitalia : terpasang dower cateter, pengeluaran +, tidak ada pengeluaran darah pada produksi urine, urin tampak bening warna kuning. 10. Ekstremitas : tonus otot relative baik, tidak terdapat deformitas sendi. 5555 5555 5555 5555 D. Rencana perawatan Dari hasil pengkajian didapatkan masalah keperawatan :

1. Nyeri

2.resti gangguan perfusi jaringan otak

3. keterbatasan mobilitas fisik

FOKUS PENGKAJIAN

1. Nyeri pada tempat fraktur dan luka

2. Adanya daerah yang lukapada daerah kepala

3. Usaha pemenuhan kebutuhan dan aktivitas pasien

FOKUS INTERVENSI

1. Kaji ABC :

a. Pertahankan Airway, breathing dan circulation

b. tingkat kesadaran

2. Dapatkan riwayat pasien dengan cepat

a. Apa yang terjadi ?

b. Bagaimana mekanisme dari luka/

c. Berapa lama luka itu terjadi?

d. Dimana terdapat nyeri ? dimana lokasinya ?

e. Apakah ada yang membuat nyerinya lebih baik atau lebih buruk?

f. Bagaimana nyeri yang dirasakan seperti apa ?

g. Bagaimana skala nyeri ( 1-10 ) ?

h. Apakah ada riwayat medis yang signifikan ?

3. Lakukan pengkajian cepat ( 1 menit ) untuk :

- Manilai luka : kedalaman, panjang dan lebar serta kemungkinan infeksi - Hubungan luka dengan tingkat kesadaran - Hubungan luka terhadap kemampuan mobilisasi dan aktivitas Rencana keperawatan yang ada tanggal 3-11-2009

No Diagnosa Rencana keperawatan Rasionalisasi 1 Gangguan rasa nyaman : Nyeri akut Jelaskan dan bantu klien dengan tindakan pereda nyeri R/ Pendekatan dengan

berhubungan dengan

trauma jaringan dan

reflek spasme otot

sekunder

Tujuan : Nyeri

berkurang/hilang.

Kriteria hasil :

• Nyeri berkurang/

dapat diadaptasi.

• Dapat

mengindentifikasi

aktivitas yang

meningkatkan/

menurunkan nyeri.

• Pasien tidak gelisah.

nonfarmakologi dan non invasif.

1) Ajarkan Relaksasi : Tehnik-

tehnik untuk menurunkan

ketegangan otot rangka, yang dapat

menurunkan intensitas nyeri dan

juga tingkatkan relaksasi masase.

R/ Akan melancarkan peredaran

darah, sehingga kebutuhan O2 oleh

jaringan akan terpenuhi, sehingga

akan mengurangi nyerinya.

2) Ajarkan metode distraksi selama nyeri akut.

3) Berikan kesempatan waktu

istirahat bila terasa nyeri dan

berikan posisi yang nyaman ; misal

waktu tidur, belakangnya dipasang

bantal kecil.

4) Tingkatkan pengetahuan

tentang : sebab-sebab nyeri, dan

menghubungkan berapa lama nyeri

akan berlangsung.

menggunakan

relaksasi dan

nonfarmakologi

lainnya telah

menunjukkan

keefektifan dalam

mengurangi nyeri.

R/ Mengalihkan

perhatian nyerinya

ke hal-hal yang

menyenangkan.

R/ Istirahat akan

merelaksasi semua

jaringan sehingga

akan meningkatkan

kenyamanan.

R/ Pengetahuan

yang akan dirasakan

membantu

mengurangi

nyerinya. Dan dapat

membantu

mengembangkan

5) Kolaborasi denmgan dokter, pemberian analgetik.

6) Observasi tingkat nyeri, dan

respon motorik klien, 30 menit

setelah pemberian obat analgetik

untuk mengkaji efektivitasnya.

Serta setiap 1 - 2 jam setelah

tindakan perawatan selama 1 - 2

hari.

kepatuhan klien

terhadap rencana

teraupetik.

R/ Analgetik

memblok lintasan

nyeri, sehingga

nyeri akan

berkurang.

R/ Pengkajian yang

optimal akan

memberikan

perawat data yang

obyektif untuk

mencegah

kemungkinan

komplikasi dan

melakukan

intervensi yang

tepat.

2. Gangguan perfusi jaringa otak 1) Elevasi tempat tidur dari bawah pinggang 30 *

2) Ajarkan Relaksasi : Tehnik-

tehnik untuk menurunkan

ketegangan otot rangka, yang dapat

menurunkan intensitas nyeri dan

juga tingkatkan relaksasi masase.

3) Ajarkan metode distraksi selama

R/ Mengalihkan

perhatian nyerinya

ke hal-hal yang

menyenangkan.

R/ Istirahat akan

merelaksasi semua

jaringan sehingga

nyeri akut.

4) Berikan kesempatan waktu

istirahat bila terasa nyeri dan

berikan posisi yang nyaman ; misal

waktu tidur, belakangnya dipasang

bantal kecil.

4) Tingkatkan pengetahuan

tentang : sebab-sebab nyeri, dan

menghubungkan berapa lama nyeri

akan berlangsung.

5) Kolaborasi denmgan dokter,

pemberian analgetik.

6) Observasi tingkat nyeri, dan

respon motorik klien, 30 menit

setelah pemberian obat analgetik

untuk mengkaji efektivitasnya.

Serta setiap 1 - 2 jam setelah

tindakan perawatan selama 1 - 2

hari.

7) pemberian pemenuhan

kebutuhan O2 oleh jaringan akan

terpenuhi, sehingga akan

mengurangi nyerinya.

akan meningkatkan kenyamanan.

R/ Pengetahuan

yang akan dirasakan

membantu

mengurangi

nyerinya. Dan dapat

membantu

mengembangkan

kepatuhan klien

terhadap rencana

teraupetik.

R/ Analgetik

memblok lintasan

nyeri, sehingga

nyeri akan

berkurang.

3

Hambatan mobilitas

fisik berhubungan

dengan

ketidakcukupan

kekuatan dan

ketahanan untuk

ambulasi dengan alat

Kaji kebutuhan akan pelayanan

kesehatan dan kebutuhan akan

peralatan.

Tentukan tingkat motivasi pasien dalam melakukan aktivitas.

R/ mengidentifikasi

masalah,

memudahkan

intervensi.

R/ mempengaruhi

eksternal.

Tujuan : pasien akan

menunjukkan tingkat

mobilitas optimal.

Kriteria hasil :

• penampilan yang

seimbang..

• melakukan

pergerakkan dan

perpindahan.

• mempertahankan

mobilitas optimal yang

dapat di toleransi,

dengan karakteristik :

0 = mandiri penuh 1 = memerlukan alat Bantu.

2 = memerlukan

bantuan dari orang

lain untuk bantuan,

pengawasan, dan

pengajaran.

3 = membutuhkan bantuan dari orang lain dan alat Bantu. 4 = ketergantungan; tidak berpartisipasi dalam aktivitas. Intervensi : atkan mobilitas Ajarkan dan pantau pasien dalam hal penggunaan alat bantu. Ajarkan dan dukung pasien dalam

latihan ROM aktif dan pasif Kolaborasi dengan ahli terapi fisik atau okupasi. penilaian terhadap

kemampuan

aktivitas apakah

karena

ketidakmampuan

ataukah

ketidakmauan

R/ menilai batasan

kemampuan

aktivitas optimal.

R/ mempertahankan

/meningkatkan

kekuatan dan

ketahanan otot.

R/ sebagai suatu

sumber untuk

mengembangkan

perencanaan dan

mempertahankan /

meningkatkan

kekuatan tonus otot

dan rentang sendi.

pasien. E.Implementasi tanggal 3-11-2009 sampai 6-11-10-2009 Tanggal

DX Kep Implementasi Justifikasi Kondisi pasien 3-11-2009 -

Pengkajian dan penetapan

masalah keperawatan

dengan menggunakan

teori Virginia Handerson

dan pendekatan pasien

dengan konsep teori

Peplau

Sehubungan

dengan masalah

yang komplek

maka perlu

dilakukan

pengkajian yang

mendalam dan

terbentuknya rasa

percaya antara

pasien dam

perawat

Menjawab

setiap

pertanyaan

perawat

dengan

singkat dan

dari sikap

tubuh

terkesan

menutup diri,

terlihat

murung.

suami pasien

mau

melakukan

komunikasi

dengan

perawat dan

membuka

diri.

4-11-2009 1 Mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam Mengajarkan teknik distraksi nyeri Kolaborasi dengan dokter, pemberian analgetik

Observasi tingkat nyeri,

dan respon motorik klien,

30 menit setelah

pemberian obat analgetik

untuk mengkaji

efektivitasnya. Serta setiap

1 - 2 jam setelah tindakan

Hasil penelitian

menunjukkan

efektif untuk

mengurangi nyeri.

Menghambat

impuls syaraf

yang

menghantarkan

rasa nyeri,

sehingga akan

melancarkan

peredaran darah,

sehingga

kebutuhan O2

oleh jaringan akan

terpenuhi,

sehingga akan

mengurangi

nyerinya.

Analgetik

memblok lintasan

nyeri, sehingga

nyeri akan

berkurang

Pengkajian yang

optimal akan

memberikan

perawatan selama 1 - 2 hari. Melakukan ganti balutan pada luka bagian kepala

perawat data yang

obyektif untuk

mencegah

kemungkinan

komplikasi dan

melakukan

intervensi yang

tepat.

Mengurangi resiko infeksi 4-11-2009 2 Memberikan posisi semi fowler/fowler Jelaskan klien tentang kegunaan relaksasi, Mangajarkan batuk yang

efektif dan mengapa

terdapat penumpukan

sekret di sal. pernapasan.

Kolaborasi dengan tim kesehatan lain :

Meningkatkan

ekspansi paru,

menguramgi

hambatan dari

pengembangan

otot intercostals

serta membantu

kontraksi

diafragma

Pengetahuan yang

diharapkan akan

membantu

mengembangkan

kepatuhan klien

terhadap rencana

teraupetik.

- Dengan dokter, tentang pemberian humulin R 3x 5 U - Pemantauan gula darah

Ganti balutan / kassa luka

di kepala dengan teknik

antiseptik

4-11-2009 3

Kaji kebutuhan akan

pelayanan kesehatan dan

kebutuhan akan peralatan.

menentukan tingkat

motivasi pasien dalam

melakukan aktivitas

bersama keluarga dan

pasien

Ajarkan dan pantau

pasien dalam hal

penggunaan alat bantu

bersama keluarga dan

pasien.

Menentukan alat

serta prioritas

dalam membantu

aktivitas pasien.

S: -

O: aktivitas

masih dibantu

suami

5-11-2009 2

Menganjurkan pasien

untuk mau makan diet

ekstra telur sebagai

sumber protein.

Untuk

perencanaan

keperawatan

tentang diet DM

yang akan

Konsultasi pihak gisi

tentang nutrisi yang harus

dikonsumsi pasien pada

pasien DM

Mengkaji / melakukan

pemeriksaan

albumin/protein

Menganjurkan pasien

untuk melakukan aktivitas

secara aktif tanpa takut

terhadap luka yang

diderita.

diberikan 6-11-2009 3

mengkaji kebutuhan akan

pelayanan kesehatan dan

kebutuhan akan peralatan.

menententukan tingkat

motivasi pasien dalam

melakukan aktivitas.

mengajarkan dan pantau

pasien dalam hal

penggunaan alat bantu

pada pasien dan keluarga.

Ajarkan dan dukung

pasien dalam latihan ROM

aktif dan pasif

Memandirikan

pasien dan

keluarga serta

menentukan

tingkat batuan

aktivitas yang

diperlukan

S:-

O; tampak

mobilisasi

dan aktifitas

aktif oleh

pasien,

bantuan

keluarga

(suami min

imal)

Kolaborasi dengan ahli terapi fisik atau okupasi. 6-11-2009 1, 2 dan 3 Melakukan perawatan luka dengan teknik steril

Memberikan penjelasan

kepada pasien dan

keluarga dalam perawatan

luka untuk persiapan

rencana pulang pasien

Perawatan luka

merupakan port de

entre masuknya

luka maka perlu

dilakukan dengan

teknik steril

S:

menyatakan

ingin pulang

O: Luka

bersih, nyeri

(-), tanda

infeksi (-)

F. Analisis pengalaman diri 1. Hambatan saat melakukan perencanaan dan implementasi keperawatan

a. Saat membuat rencana keperawatan, format rencana keperawatan belum

tersedia dengan baik, format yang ada hanya berupa kotak kecil dan tidak

memuat dan memungkinkan menulis secara rinci kondisi pasien, perencanaan

yang ditulis seringkali berbeda dengan apa yang telah direncanakan dalam

implementasinya, hal ini disebabkan kondisi lingkungan, sarana dan prasarana

yang tidak memmadai.

b. Rencana dan implementasi terkadang bertentangan dengan rekan kerja /

dokter karena dokter labih berfokus pada layanan medis berdasarkan respon

klinis tanpa memperhatikan segi bio, psiko, sosio dan cultural.

2. Identifikasi tindakan yang tidak/kurang tepat dan sudah dilakukan di ruangan

a. Dokumentasi tindakan keperawatan belum dilakukan dengan baik, tetapi ada usaha untuk melakukan dokumentasi secara benar. b. Dalam melakukan tindakan baik seringkali tidak terpikirkan untuk mempertimbangkan dari segi bio,psiko,sosio dan cultural daru pasien.

c. Setiap tindakan penolakan pada tindakan keperawatan seringkali dianggap sebagi usaha untuk menghambat dari tujuan

keperawatan oleh pasien tanpa memandang kenapa pasien menolak.

ANALISA KASUS PERDARAHAN YANG SERING DITEMUKAN

1. Epidural Hematoma

Terdapat pengumpulan darah di antara tulang tengkorak dan duramater akibat pecahnya

pembuluh darah / cabang - cabang arteri meningeal media yang terdapat di duramater,

pembuluh darah ini tidak dapat menutup sendiri karena itu sangat berbahaya. Dapat

terjadi dalam beberapa jam sampai 1-2 hari. Lokasi yang paling sering yaitu di lobus

temporalis dan parietalis.

Gejala-gejala yang terjadi :

Penurunan tingkat kesadaran, Nyeri kepala, Muntah, Hemiparesis, Dilatasi pupil

ipsilateral, Pernapasan dalam cepat kemudian dangkal irreguler, Penurunan nadi,

Peningkatan suhu

2. Subdural Hematoma

Terkumpulnya darah antara duramater dan jaringan otak, dapat terjadi akut dan kronik.

Terjadi akibat pecahnya pembuluh darah vena / jembatan vena yang biasanya terdapat

diantara duramater, perdarahan lambat dan sedikit. Periode akut terjadi dalam 48 jam - 2

hari atau 2 minggu dan kronik dapat terjadi dalam 2 minggu atau beberapa bulan.

Tanda-tanda dan gejalanya adalah : nyeri kepala, bingung, mengantuk, menarik diri,

berfikir lambat, kejang dan udem pupil

Perdarahan intracerebral berupa perdarahan di jaringan otak karena pecahnya pembuluh

darah arteri; kapiler; vena.

Tanda dan gejalanya :

Nyeri kepala, penurunan kesadaran, komplikasi pernapasan, hemiplegia kontra lateral,

dilatasi pupil, perubahan tanda-tanda vital

3. Perdarahan Subarachnoid

Perdarahan di dalam rongga subarachnoid akibat robeknya pembuluh darah dan

permukaan otak, hampir selalu ada pad cedera kepala yang hebat.

Tanda dan gejala :

Nyeri kepala, penurunan kesadaran, hemiparese, dilatasi pupil ipsilateral dan kaku kuduk

Daftar Pustaka Doenges, Moorhouse, Geissler (2000). Nursing Care Plans. Guidelines For planning and Documenting Patient care. (Kariasa, Sumarwati, Penerjemah). Philadelphia : F.A.Davis Company. Engran B (1999). Medical-Surgical Nursing Care Plans. (Samba S, dkk, Penerjemah). Delmar, A Division of Wadsworth, Inc. (Sumber asli diterbitkan 1993). Lewis, Heitkemper,Dirksen. (2000). Medical Surgical Nursing : Assessment and Management of Clinical Problems. (5th.ed). Boston : Mosby. Price .S.A. Wilson L/M (1995).Pathophysiology. Clinical Concepts Of Disease Processes. (Dr. Peter Anugerah,Penerjemah). Mosby Year Book, Inc. (sumber

asli diterbitkan 1992).

Priharjo. R, (1999). Pengkajian Fisik Keperawatan, Jakarta; CV. EGC

Smeltzer, S. C et.al (2000), Brunner&Suddarth’s: Textbook of Medical Surgical

Nursing.9th. Philadelphia: Lippincott Nursing Theorists (web), http://www.currentnursing.com/nursing_theory/nursing_theorists.htm application of nursing theories (web), http://www.nursingplanet.com / Nursing_Research / free_articles 4.htm Dirjend POM Depkes R.I (2000), Informatorium Obat Nasional Indonesia 2000, Jakarta CV. Sagung Seto

Lombardo (2002). Penyakit Cerebrovaskuler dan Nyeri Kepala. Dalam Price & Wilson

(Editor). Pathophysiology, Clinical Concept of Disease Processes. (02-581).

(Anugerah P. Penerjemah) Edisi 4, Jakarta : CV. EGC (Sumber asli diterbitlan

1995)

McCabe M, (2005). Penatalaksanaa Pasien dengan Disfungsi Neurologi. Dalam Smeltzer & Bare (Ediotr). Brunner & Suddarth’s Textbook of Medical-surgical Nursing. (02-775) (Kuncara, dkk. Penerjemah). Edisi 8. Jakarta; CV. EGC. (Sumber asli diterbitkan 1996

Morton, et.al (2005), Critical Care Nursing: A Holistic Approach, 8th Edition, Philadelphia : Lippincott Williams & Wilkins Ninds. (2006). Aphasia. Diambil pada 12 Pebruary 2006 dari

http://www.ninds.nih.gov Priharjo. R, (1999). Pengkajian Fisik Keperawatan, Jakarta; CV. EGC Stroke. (2006). Speech and Language Therapy after stroke. Diambil pada 10 Pebruary 2006 darihttp://www.strok e .org