Download - UNIVERSITAS INDONESIA
UNIVERSITAS INDONESIA LAPORAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN TN F DENGAN CONTUSIO CEREBRI DI GEDUNG A LANTAI 5 ZONA KANAN
RUMAH SAKIT CIPTO MANGUNKUSUMO JAKARTA
( 03 s/d 06 November 2009 )
(Berdasar teori Handerson)
Disusun dalam rangka memenuhi tugas aplikasi
klinik Keperawatan Medikal Bedah I
Disusun oleh :
Mohamad Judha
NPM : 0806446510
MAGISTER ILMU KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS INDONESIA
TAHUN 2009
Asuhan Keperawatan Pada Ny. I
Dengan Contusio Cerebri Gedung A Lantai 5
Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo
Jakarta 2009
A. Pengkajian a. Identitas pasien
Pasien Ny. I 52 tahun, pekerjaan suami rumah tangga, pendidikan SMP, agama
Islam dirawat karena terjatuh dari dari sepeda motor saat membonceng, ( saat
dikaji pasien yang masuk tanggal 2 November 2009, dan masuk IGD dilakukan
setelah tindakan smentara di rumah sakit daerah di bogor kemudian dirujuk ke
IGD Rumah sakit Cipto Mangun Kusumo
b. Riwayat kesehatan
pada saat pengkajian tanggal 3 November 2009 telah terpasang dower cateter, ,
terdapat luka pada bagian kepala sepanjang 5 cm dan terdapat jahitan, pada
bagian pinggang terdapat nyeri tapi luka tidak ada. Sebelumnya pasien
mempunyai riwayat Diabetes Militus Tipe 2 (DM tipe 2) dan mendapat terapi oral
1x/hari amaril tablet.
c. Pengkajian pola fungsi ( 14 kebutuhan Handerson ) i. Pengkajian pernafasan Pengkajian ( 3-11-2009 pukul 08.00)
Data Subyektif : tidak didapatkan keluhan, data obyektif didapatkan RR :
24 x/menit. Pada saat pengkajian pasien tidak membutuhkan oksigen
untuk bantu nafas.
Kesadaran saat dikaji Compos metis. Saat dipanggil pasien memberikan
respon menjawab menandakan pasien sadar dan tidak mengalami
gangguan nafas.
ii. Nutrisi Pengkajiaan (3-11-2009)
Didapatkan pola makan sebelum dan saat sakit makan 3x/hari, makanan yang dimakan nasi dan lauk pauk, (tidak
terdapat reaksi alergi terhadap suatu jenis makanan ( menurut suami pasien ) saat sakit makan habis ½ porsi
makanan, Tinggi badan : 155 cm, Berat badan 50 Kg, diet yang diberikan diet lunak, cairan oral ± 1500 ml/hari, saat
pengkajian pasien menyatakan makan hanya ¼ dari lauk yang disediakan termasuk telur.
iii. Pengkajian eliminasi BAB dan BAK.
Sebelum sakit Bab 1-2 x/hari konsistensi lembek, warna kuning, pasien
selama sakit untuk aktivitas BAB belum ada, baru setelah hari ke 3 ( 4-11-
2009 ) pasien lewat suami menyatakan belum BAB . dan untuk BAK pada
saat pengkajian pasien terpasang Dower cateter pengeluaran baik..
iv. Pola pergerakan /mobilisasi dan menjaga posisi nyaman
Pada saat pengkajian semua aktivitas pasien memerlukan bantuan, semua
aktivitas dilakukan di tempat tidur, tampak bahwa pasien tampak
ketakutan saat melakukan pergerakan karena terdapat luka dibagian tubuh
kepala, ketika terbatukpun klien masih takut kalau nyeri karena nyeri, hal
ini diperkuat dengan pernyataan pasien. Pasien juga merasa pusing dan
terasa berputar setiapkali membuka mata .
v. Tidur dan istirahat
Data Subyektif : pasien menyatakan sering terbangun karena kurang nyaman terpasng alat –alat. Nyeri saat batuk
juga menambah kurang tidurnya pasien.
Data Obyektif : pasien terlihat lemas, posisi tidur kurang nyaman sering beralih posisi.
vi. Pakaian yang sesuai
Dengan dipasangnya alat-alat yang melekat ditubuh pasien tampak pasien
tidak mengenakan baju, karena ketika membuka mata terasa pusing dan
rasa berputar, suami juga takut mengganggu atau menghambat aktivitas
pasien tidur dan istirahat pasien.
vii. Menjaga suhu tubuh dan mengubah lingkungan Suhu tubuh : 37,2’C, selama dirawat tidak terdapat peningkatan suhu tubuh yang significant. viii. Menjaga kebersihan tubuh dan menjaga integument
Mandi selama sakit dilakukan dengan bantuan perawat dan keluarga,
bantuan yang dilakukan adalah bantuan maksimal, pasien mandi 2x/hari,
kulit sekitar luka kepala tidak diseka dengan air karena pasien mesih
merasa sakit, tampak perban penutup luka mengelupas. Terdapat luka
pada kepala sepanjang 5 cm dan terdapat jahitan.
ix. Menghindari bahaya yang dapat melukai
Pada saat dirawat pasien terlihat berhati-hati dalam melakukan setiap
tindakannya, dengan bantuan keluarga ( suami ) berusaha untuk
mendekatkan segala kebutuhan pasien didekat pasien agar mudah
terjangkau. Pada tanggal 4-11-2009 pada saat ganti balut pasien tampak
ketakutan dan menghindari gerakan mendadak saat menjalankan aktivitas
meski dengan bantuan maksimal.
x. Komunikasi, mengungkapkan emosi, bebas dari rasa takut Pada tahap awal pengkajian tampak bahwa pasien masih membatasi diri saat ditanya karena untuk membuka mata terasa pusing, namun karena
pendekatan yang intensif kemudian pasien mulai terbuka, pernyataan
mengenai keluhan pasien pada awal pengkajian masih dibantu oleh suami
pasien namun pada hari ke 2 pengkajian pasien mulai menyatakan
masalahnya sendiri.
xi. Beribadah
Selama dirumah sakit pasien tidak menjalankan ibadah karena ketakutan dalam melakukan aktivitas karena
terpasang alat-alat yang dianggap oleh pasien mengerikan serta masih terasa pusing.
xii. Bekerja Selama dirumah-sakit pasien tidak dapat menjalankan fungsinya dalam bekerja sebagai suami rumah tangga. xiii. bermain/rekreasi selama sakit pasien tidak dapat melakukan kegiatan, semua kegiatan dilakukan dengan bantuan suami. xiv. Belajar/mengetahui hal-hal baru
Pada saat sakit pasien mau belajar hal-hal baru misalkan teknik nafas
dalam sebagai usaha menekan nyeri, mempelajari teknik / cara alih posisi
saat ganti balut.
B. Phatofisiologi kasus
Trauma adalah cedera/rudapaksa atau kerugian psikologis atau emosional
(Dorland, 2002). Trauma adalah luka atau cedera fisik lainnya atau cedera fisiologis
akibat gangguan emosional yang hebat (Brooker, 2001).
Cedera kepala merupakan salah satu penyebab kematian utama dikalangan usia produktif khususnya di negara
berkembang. Hal ini diakibatkan karena mobilitas yang tinggi di kalangan usia produktif sedangkan kesadaran untuk
menjaga keselamatan di jalan masih rendah disamping penanganan pertama yang belum benar benar rujukan yang
terlambat
Di Amerika Serikat pada tahun 1990 dilaporkan kejadian cedera kepala 200/100.000 penduduk pertahun. Pada
penderita dengan cedera kepala ringan dan sedang hanya 3% -5% yang memerlukan tindakan operasi kurang lebih
40% dan sisanya dirawat secara konservatif.
Pragnosa pasien cedera kepala akan lebih baik bila penatalaksanaan dilakukan secara tepat dan cepat.
Pasien meninggal karena beberapa faktor yakni :
• Prolog hipoksia dan hipotensi
• Herniasi otak
• Komplikasi - komplikasi sistemik
Pada salah satu studi prospektif dengan CT Scan didapat hasil :
• Pada cedera kepala berat : 30% CT Scan normal dan 70% abnormal
• Pada cedera kepala ringan yang pemah mengaJami pingsan: 18% CT Scan abnormal
• 5% diantaranya memerlukan tindakan operasi.
• Pada cedera kepala sedang : 40% CT Scan abnormal dan 8% memerlukan tindakan operasi. Dari traumatik kama data bank ditemukan pada studi 275 pasien dengan hematoma supratentorial didapat: 58% SDH, 26% ICH clan 16% EDH
Otak dapat berfungsi dengan baik bila kebutuhan oksigen dan glukosa dapat
terpenuhi. Energi yang dihasilkan didalam sel-sel saraf hampir seluruhnya melalui proses
oksidasi. Otak tidak mempunyai cadangan oksigen, jadi kekurangan aliran darah ke otak
walaupun sebentar akan menyebabkan gangguan fungsi. Demikian pula dengan
kebutuhan oksigen sebagai bahan bakar metabolisme otak tidak boleh kurang dari 20 mg
%, karena akan menimbulkan koma. Kebutuhan glukosa sebanyak 25 % dari seluruh
kebutuhan glukosa tubuh, sehingga bila kadar glukosa plasma turun sampai 70 % akan
terjadi gejala-gejala permulaan disfungsi cerebral.
Pada saat otak mengalami hipoksia, tubuh berusaha memenuhi kebutuhan oksigen
melalui proses metabolik anaerob yang dapat menyebabkan dilatasi pembuluh darah.
Pada kontusio berat, hipoksia atau kerusakan otak akan terjadi penimbunan asam laktat
akibat metabolisme anaerob. Hal ini akan menyebabkan asidosis metabolik.
Dalam keadaan normal cerebral blood flow (CBF) adalah 50 - 60 ml / menit / 100 gr.
jaringan otak, yang merupakan 15 % dari cardiac output.
Trauma kepala meyebabkan perubahan fungsi jantung sekuncup aktivitas atypical-
myocardial, perubahan tekanan vaskuler dan udem paru. Perubahan otonom pada fungsi
ventrikel adalah perubahan gelombang T dan P dan disritmia, fibrilasi atrium dan
vebtrikel, takikardia.
Akibat adanya perdarahan otak akan mempengaruhi tekanan vaskuler, dimana penurunan
tekanan vaskuler menyebabkan pembuluh darah arteriol akan berkontraksi . Pengaruh
persarafan simpatik dan parasimpatik pada pembuluh darah arteri dan arteriol otak tidak
begitu besar.
PATHWAYS Trauma k e p a l a Cedera jar. Otak s e t e m p a t Kerusakan s e t e m p a t Cedera m e n y e l u r u h Kekuatan diserap sepanjang jar. o t a k Sawas darah otak r u s a k Vasolidator pemb. Darah & edema(Ketidakseimbangan CES & CIS) CO2 meningkat
C. Data hasil pengkajian Nama : Ny. I ( 52 Tahun) No Reg : 333-27-72 Dx Medis : contusio cerebri + DM tipe 2
Agama : Islam Pengkajian tanggal 2-11-2009 pernah dilakukan pemeriksaan laboratorium pada tanggal : Hb : 12,1 g/dl Ht : 31,7 Leu : 8500
Trom : 110000 Hasil laboratorium tanggal 2-11-2009 : SGOT : 33 Ph : 7,41 SGPT ; 39 PCO2 : 37 Na : 147 PO2 : 79,9 Cl : 112 SO2 : 97 GDS : 173 HCO3 : 27 GDS tanggal 3 -11-2009 : 94 (jam 0800) 171 (jam 12.00)
Hasil foto rontgen thorak dan cervical tanggal 2-11-2009 :
Tidak didapatkan kelainan struktu paru dan jantung. Serta tidak ada kelainan pada daerah
cervikal.
Hasil Ct scan 2-11-2009 didapatkan hasil :
- Contusio cerebri pada lobus frontal kanan
- Fraktur os temporo occipital kiri
- Sub galeal hematom di occipital kiri.
Therapi tanggal 2-11-2009 s/d 3-11-2009 - Infus : Nacl 0,9 % + kcl 125 mg /12 jam -
insulin R 50 u + 50 cc Nacl1 cc/jam
- Etrace 1 x 400 mg
- Citicholin 2 x 50 mg IV
- Omeperazole 1 x 40 mg
- Diet DM 1700 kalori.
Pada pemeriksaan /pengkajian luka didapatkan tampak luka dikepala sepanjang 4 cm,
luka kering tidak tampak tanda-tanda infeksi pada jahitan luka. Sehingga pasien merasa
nyaman jika posisi istirahat side lying miring kanan dan belum berani pada posisi
semifowler.
Pengkajian fisik tanggal 03-11-2009 1.Kepala : bentuk mesochepal, normochepal tidak ada kelainan, luka (+),terdapat jahitan luka sepanjang 4 cm , rambut agak kotor karena darah kering. 2. Mata : konjugtiva anemis, sclera tidak ikterik, edema palpebra(-), pupil isokor. 3.Telinga : serumen (-), otorea (-) tidak ada kelainan, kelainan pendengaran (-) 4.Hidung : tidak ada kelainan, tidak terpasang canul Oksigen, pernafasan cuping hidung (-), bunyi nafas tidak ada kelainan 5.Mulut dan faring : stomatitis (-), mukosa bibir dan mulut lembab, gigi tanggal dibeberapa bagian, tidak ada pembengkakan gusi, lidah bersih , bau mulut tidak ada. 6. Leher : tidak ada pembesaran, JVP 5 cm, tidak ada pembesaran kelenjar thyroid, . 7.Thorak dan abdomen ; dada simetris, tarikan dinding dada (-/+), ronchi(+), wheezing (-), terpasang oksigen kadang-kadang saja saat pasien kelelahan atau nhyeri kepala. Pada hasil rotgen tampak kelainan paru. 8. Jantung : iktus kordis tidak tampak, BJ I dan II normal, tidak ditemukan bunyi jantung tambahan, pembesaran jantung CTR < 50 %. 9.Genitalia : terpasang dower cateter, pengeluaran +, tidak ada pengeluaran darah pada produksi urine, urin tampak bening warna kuning. 10. Ekstremitas : tonus otot relative baik, tidak terdapat deformitas sendi. 5555 5555 5555 5555 D. Rencana perawatan Dari hasil pengkajian didapatkan masalah keperawatan :
1. Nyeri
2.resti gangguan perfusi jaringan otak
3. keterbatasan mobilitas fisik
FOKUS PENGKAJIAN
1. Nyeri pada tempat fraktur dan luka
2. Adanya daerah yang lukapada daerah kepala
3. Usaha pemenuhan kebutuhan dan aktivitas pasien
FOKUS INTERVENSI
1. Kaji ABC :
a. Pertahankan Airway, breathing dan circulation
b. tingkat kesadaran
2. Dapatkan riwayat pasien dengan cepat
a. Apa yang terjadi ?
b. Bagaimana mekanisme dari luka/
c. Berapa lama luka itu terjadi?
d. Dimana terdapat nyeri ? dimana lokasinya ?
e. Apakah ada yang membuat nyerinya lebih baik atau lebih buruk?
f. Bagaimana nyeri yang dirasakan seperti apa ?
g. Bagaimana skala nyeri ( 1-10 ) ?
h. Apakah ada riwayat medis yang signifikan ?
3. Lakukan pengkajian cepat ( 1 menit ) untuk :
- Manilai luka : kedalaman, panjang dan lebar serta kemungkinan infeksi - Hubungan luka dengan tingkat kesadaran - Hubungan luka terhadap kemampuan mobilisasi dan aktivitas Rencana keperawatan yang ada tanggal 3-11-2009
No Diagnosa Rencana keperawatan Rasionalisasi 1 Gangguan rasa nyaman : Nyeri akut Jelaskan dan bantu klien dengan tindakan pereda nyeri R/ Pendekatan dengan
berhubungan dengan
trauma jaringan dan
reflek spasme otot
sekunder
Tujuan : Nyeri
berkurang/hilang.
Kriteria hasil :
• Nyeri berkurang/
dapat diadaptasi.
• Dapat
mengindentifikasi
aktivitas yang
meningkatkan/
menurunkan nyeri.
• Pasien tidak gelisah.
nonfarmakologi dan non invasif.
1) Ajarkan Relaksasi : Tehnik-
tehnik untuk menurunkan
ketegangan otot rangka, yang dapat
menurunkan intensitas nyeri dan
juga tingkatkan relaksasi masase.
R/ Akan melancarkan peredaran
darah, sehingga kebutuhan O2 oleh
jaringan akan terpenuhi, sehingga
akan mengurangi nyerinya.
2) Ajarkan metode distraksi selama nyeri akut.
3) Berikan kesempatan waktu
istirahat bila terasa nyeri dan
berikan posisi yang nyaman ; misal
waktu tidur, belakangnya dipasang
bantal kecil.
4) Tingkatkan pengetahuan
tentang : sebab-sebab nyeri, dan
menghubungkan berapa lama nyeri
akan berlangsung.
menggunakan
relaksasi dan
nonfarmakologi
lainnya telah
menunjukkan
keefektifan dalam
mengurangi nyeri.
R/ Mengalihkan
perhatian nyerinya
ke hal-hal yang
menyenangkan.
R/ Istirahat akan
merelaksasi semua
jaringan sehingga
akan meningkatkan
kenyamanan.
R/ Pengetahuan
yang akan dirasakan
membantu
mengurangi
nyerinya. Dan dapat
membantu
mengembangkan
5) Kolaborasi denmgan dokter, pemberian analgetik.
6) Observasi tingkat nyeri, dan
respon motorik klien, 30 menit
setelah pemberian obat analgetik
untuk mengkaji efektivitasnya.
Serta setiap 1 - 2 jam setelah
tindakan perawatan selama 1 - 2
hari.
kepatuhan klien
terhadap rencana
teraupetik.
R/ Analgetik
memblok lintasan
nyeri, sehingga
nyeri akan
berkurang.
R/ Pengkajian yang
optimal akan
memberikan
perawat data yang
obyektif untuk
mencegah
kemungkinan
komplikasi dan
melakukan
intervensi yang
tepat.
2. Gangguan perfusi jaringa otak 1) Elevasi tempat tidur dari bawah pinggang 30 *
2) Ajarkan Relaksasi : Tehnik-
tehnik untuk menurunkan
ketegangan otot rangka, yang dapat
menurunkan intensitas nyeri dan
juga tingkatkan relaksasi masase.
3) Ajarkan metode distraksi selama
R/ Mengalihkan
perhatian nyerinya
ke hal-hal yang
menyenangkan.
R/ Istirahat akan
merelaksasi semua
jaringan sehingga
nyeri akut.
4) Berikan kesempatan waktu
istirahat bila terasa nyeri dan
berikan posisi yang nyaman ; misal
waktu tidur, belakangnya dipasang
bantal kecil.
4) Tingkatkan pengetahuan
tentang : sebab-sebab nyeri, dan
menghubungkan berapa lama nyeri
akan berlangsung.
5) Kolaborasi denmgan dokter,
pemberian analgetik.
6) Observasi tingkat nyeri, dan
respon motorik klien, 30 menit
setelah pemberian obat analgetik
untuk mengkaji efektivitasnya.
Serta setiap 1 - 2 jam setelah
tindakan perawatan selama 1 - 2
hari.
7) pemberian pemenuhan
kebutuhan O2 oleh jaringan akan
terpenuhi, sehingga akan
mengurangi nyerinya.
akan meningkatkan kenyamanan.
R/ Pengetahuan
yang akan dirasakan
membantu
mengurangi
nyerinya. Dan dapat
membantu
mengembangkan
kepatuhan klien
terhadap rencana
teraupetik.
R/ Analgetik
memblok lintasan
nyeri, sehingga
nyeri akan
berkurang.
3
Hambatan mobilitas
fisik berhubungan
dengan
ketidakcukupan
kekuatan dan
ketahanan untuk
ambulasi dengan alat
Kaji kebutuhan akan pelayanan
kesehatan dan kebutuhan akan
peralatan.
Tentukan tingkat motivasi pasien dalam melakukan aktivitas.
R/ mengidentifikasi
masalah,
memudahkan
intervensi.
R/ mempengaruhi
eksternal.
Tujuan : pasien akan
menunjukkan tingkat
mobilitas optimal.
Kriteria hasil :
• penampilan yang
seimbang..
• melakukan
pergerakkan dan
perpindahan.
• mempertahankan
mobilitas optimal yang
dapat di toleransi,
dengan karakteristik :
0 = mandiri penuh 1 = memerlukan alat Bantu.
2 = memerlukan
bantuan dari orang
lain untuk bantuan,
pengawasan, dan
pengajaran.
3 = membutuhkan bantuan dari orang lain dan alat Bantu. 4 = ketergantungan; tidak berpartisipasi dalam aktivitas. Intervensi : atkan mobilitas Ajarkan dan pantau pasien dalam hal penggunaan alat bantu. Ajarkan dan dukung pasien dalam
latihan ROM aktif dan pasif Kolaborasi dengan ahli terapi fisik atau okupasi. penilaian terhadap
kemampuan
aktivitas apakah
karena
ketidakmampuan
ataukah
ketidakmauan
R/ menilai batasan
kemampuan
aktivitas optimal.
R/ mempertahankan
/meningkatkan
kekuatan dan
ketahanan otot.
R/ sebagai suatu
sumber untuk
mengembangkan
perencanaan dan
mempertahankan /
meningkatkan
kekuatan tonus otot
dan rentang sendi.
pasien. E.Implementasi tanggal 3-11-2009 sampai 6-11-10-2009 Tanggal
DX Kep Implementasi Justifikasi Kondisi pasien 3-11-2009 -
Pengkajian dan penetapan
masalah keperawatan
dengan menggunakan
teori Virginia Handerson
dan pendekatan pasien
dengan konsep teori
Peplau
Sehubungan
dengan masalah
yang komplek
maka perlu
dilakukan
pengkajian yang
mendalam dan
terbentuknya rasa
percaya antara
pasien dam
perawat
Menjawab
setiap
pertanyaan
perawat
dengan
singkat dan
dari sikap
tubuh
terkesan
menutup diri,
terlihat
murung.
suami pasien
mau
melakukan
komunikasi
dengan
perawat dan
membuka
diri.
4-11-2009 1 Mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam Mengajarkan teknik distraksi nyeri Kolaborasi dengan dokter, pemberian analgetik
Observasi tingkat nyeri,
dan respon motorik klien,
30 menit setelah
pemberian obat analgetik
untuk mengkaji
efektivitasnya. Serta setiap
1 - 2 jam setelah tindakan
Hasil penelitian
menunjukkan
efektif untuk
mengurangi nyeri.
Menghambat
impuls syaraf
yang
menghantarkan
rasa nyeri,
sehingga akan
melancarkan
peredaran darah,
sehingga
kebutuhan O2
oleh jaringan akan
terpenuhi,
sehingga akan
mengurangi
nyerinya.
Analgetik
memblok lintasan
nyeri, sehingga
nyeri akan
berkurang
Pengkajian yang
optimal akan
memberikan
perawatan selama 1 - 2 hari. Melakukan ganti balutan pada luka bagian kepala
perawat data yang
obyektif untuk
mencegah
kemungkinan
komplikasi dan
melakukan
intervensi yang
tepat.
Mengurangi resiko infeksi 4-11-2009 2 Memberikan posisi semi fowler/fowler Jelaskan klien tentang kegunaan relaksasi, Mangajarkan batuk yang
efektif dan mengapa
terdapat penumpukan
sekret di sal. pernapasan.
Kolaborasi dengan tim kesehatan lain :
Meningkatkan
ekspansi paru,
menguramgi
hambatan dari
pengembangan
otot intercostals
serta membantu
kontraksi
diafragma
Pengetahuan yang
diharapkan akan
membantu
mengembangkan
kepatuhan klien
terhadap rencana
teraupetik.
- Dengan dokter, tentang pemberian humulin R 3x 5 U - Pemantauan gula darah
Ganti balutan / kassa luka
di kepala dengan teknik
antiseptik
4-11-2009 3
Kaji kebutuhan akan
pelayanan kesehatan dan
kebutuhan akan peralatan.
menentukan tingkat
motivasi pasien dalam
melakukan aktivitas
bersama keluarga dan
pasien
Ajarkan dan pantau
pasien dalam hal
penggunaan alat bantu
bersama keluarga dan
pasien.
Menentukan alat
serta prioritas
dalam membantu
aktivitas pasien.
S: -
O: aktivitas
masih dibantu
suami
5-11-2009 2
Menganjurkan pasien
untuk mau makan diet
ekstra telur sebagai
sumber protein.
Untuk
perencanaan
keperawatan
tentang diet DM
yang akan
Konsultasi pihak gisi
tentang nutrisi yang harus
dikonsumsi pasien pada
pasien DM
Mengkaji / melakukan
pemeriksaan
albumin/protein
Menganjurkan pasien
untuk melakukan aktivitas
secara aktif tanpa takut
terhadap luka yang
diderita.
diberikan 6-11-2009 3
mengkaji kebutuhan akan
pelayanan kesehatan dan
kebutuhan akan peralatan.
menententukan tingkat
motivasi pasien dalam
melakukan aktivitas.
mengajarkan dan pantau
pasien dalam hal
penggunaan alat bantu
pada pasien dan keluarga.
Ajarkan dan dukung
pasien dalam latihan ROM
aktif dan pasif
Memandirikan
pasien dan
keluarga serta
menentukan
tingkat batuan
aktivitas yang
diperlukan
S:-
O; tampak
mobilisasi
dan aktifitas
aktif oleh
pasien,
bantuan
keluarga
(suami min
imal)
Kolaborasi dengan ahli terapi fisik atau okupasi. 6-11-2009 1, 2 dan 3 Melakukan perawatan luka dengan teknik steril
Memberikan penjelasan
kepada pasien dan
keluarga dalam perawatan
luka untuk persiapan
rencana pulang pasien
Perawatan luka
merupakan port de
entre masuknya
luka maka perlu
dilakukan dengan
teknik steril
S:
menyatakan
ingin pulang
O: Luka
bersih, nyeri
(-), tanda
infeksi (-)
F. Analisis pengalaman diri 1. Hambatan saat melakukan perencanaan dan implementasi keperawatan
a. Saat membuat rencana keperawatan, format rencana keperawatan belum
tersedia dengan baik, format yang ada hanya berupa kotak kecil dan tidak
memuat dan memungkinkan menulis secara rinci kondisi pasien, perencanaan
yang ditulis seringkali berbeda dengan apa yang telah direncanakan dalam
implementasinya, hal ini disebabkan kondisi lingkungan, sarana dan prasarana
yang tidak memmadai.
b. Rencana dan implementasi terkadang bertentangan dengan rekan kerja /
dokter karena dokter labih berfokus pada layanan medis berdasarkan respon
klinis tanpa memperhatikan segi bio, psiko, sosio dan cultural.
2. Identifikasi tindakan yang tidak/kurang tepat dan sudah dilakukan di ruangan
a. Dokumentasi tindakan keperawatan belum dilakukan dengan baik, tetapi ada usaha untuk melakukan dokumentasi secara benar. b. Dalam melakukan tindakan baik seringkali tidak terpikirkan untuk mempertimbangkan dari segi bio,psiko,sosio dan cultural daru pasien.
c. Setiap tindakan penolakan pada tindakan keperawatan seringkali dianggap sebagi usaha untuk menghambat dari tujuan
keperawatan oleh pasien tanpa memandang kenapa pasien menolak.
ANALISA KASUS PERDARAHAN YANG SERING DITEMUKAN
1. Epidural Hematoma
Terdapat pengumpulan darah di antara tulang tengkorak dan duramater akibat pecahnya
pembuluh darah / cabang - cabang arteri meningeal media yang terdapat di duramater,
pembuluh darah ini tidak dapat menutup sendiri karena itu sangat berbahaya. Dapat
terjadi dalam beberapa jam sampai 1-2 hari. Lokasi yang paling sering yaitu di lobus
temporalis dan parietalis.
Gejala-gejala yang terjadi :
Penurunan tingkat kesadaran, Nyeri kepala, Muntah, Hemiparesis, Dilatasi pupil
ipsilateral, Pernapasan dalam cepat kemudian dangkal irreguler, Penurunan nadi,
Peningkatan suhu
2. Subdural Hematoma
Terkumpulnya darah antara duramater dan jaringan otak, dapat terjadi akut dan kronik.
Terjadi akibat pecahnya pembuluh darah vena / jembatan vena yang biasanya terdapat
diantara duramater, perdarahan lambat dan sedikit. Periode akut terjadi dalam 48 jam - 2
hari atau 2 minggu dan kronik dapat terjadi dalam 2 minggu atau beberapa bulan.
Tanda-tanda dan gejalanya adalah : nyeri kepala, bingung, mengantuk, menarik diri,
berfikir lambat, kejang dan udem pupil
Perdarahan intracerebral berupa perdarahan di jaringan otak karena pecahnya pembuluh
darah arteri; kapiler; vena.
Tanda dan gejalanya :
Nyeri kepala, penurunan kesadaran, komplikasi pernapasan, hemiplegia kontra lateral,
dilatasi pupil, perubahan tanda-tanda vital
3. Perdarahan Subarachnoid
Perdarahan di dalam rongga subarachnoid akibat robeknya pembuluh darah dan
permukaan otak, hampir selalu ada pad cedera kepala yang hebat.
Tanda dan gejala :
Nyeri kepala, penurunan kesadaran, hemiparese, dilatasi pupil ipsilateral dan kaku kuduk
Daftar Pustaka Doenges, Moorhouse, Geissler (2000). Nursing Care Plans. Guidelines For planning and Documenting Patient care. (Kariasa, Sumarwati, Penerjemah). Philadelphia : F.A.Davis Company. Engran B (1999). Medical-Surgical Nursing Care Plans. (Samba S, dkk, Penerjemah). Delmar, A Division of Wadsworth, Inc. (Sumber asli diterbitkan 1993). Lewis, Heitkemper,Dirksen. (2000). Medical Surgical Nursing : Assessment and Management of Clinical Problems. (5th.ed). Boston : Mosby. Price .S.A. Wilson L/M (1995).Pathophysiology. Clinical Concepts Of Disease Processes. (Dr. Peter Anugerah,Penerjemah). Mosby Year Book, Inc. (sumber
asli diterbitkan 1992).
Priharjo. R, (1999). Pengkajian Fisik Keperawatan, Jakarta; CV. EGC
Smeltzer, S. C et.al (2000), Brunner&Suddarth’s: Textbook of Medical Surgical
Nursing.9th. Philadelphia: Lippincott Nursing Theorists (web), http://www.currentnursing.com/nursing_theory/nursing_theorists.htm application of nursing theories (web), http://www.nursingplanet.com / Nursing_Research / free_articles 4.htm Dirjend POM Depkes R.I (2000), Informatorium Obat Nasional Indonesia 2000, Jakarta CV. Sagung Seto
Lombardo (2002). Penyakit Cerebrovaskuler dan Nyeri Kepala. Dalam Price & Wilson
(Editor). Pathophysiology, Clinical Concept of Disease Processes. (02-581).
(Anugerah P. Penerjemah) Edisi 4, Jakarta : CV. EGC (Sumber asli diterbitlan
1995)
McCabe M, (2005). Penatalaksanaa Pasien dengan Disfungsi Neurologi. Dalam Smeltzer & Bare (Ediotr). Brunner & Suddarth’s Textbook of Medical-surgical Nursing. (02-775) (Kuncara, dkk. Penerjemah). Edisi 8. Jakarta; CV. EGC. (Sumber asli diterbitkan 1996
Morton, et.al (2005), Critical Care Nursing: A Holistic Approach, 8th Edition, Philadelphia : Lippincott Williams & Wilkins Ninds. (2006). Aphasia. Diambil pada 12 Pebruary 2006 dari
http://www.ninds.nih.gov Priharjo. R, (1999). Pengkajian Fisik Keperawatan, Jakarta; CV. EGC Stroke. (2006). Speech and Language Therapy after stroke. Diambil pada 10 Pebruary 2006 darihttp://www.strok e .org