undangan latgab pramuka perti se-indonesia ke-v
TRANSCRIPT
-
PETUNJUK PELAKSANAAN LATGAB PRAMUKA PERTI SEINDONESIA 2013
KESEDIAAN GUGUS DEPAN PERGURUAN TINGGI MENGIKUTI LATIHAN GABUNGAN
PRAMUKA PERGURUAN TINGGI SE-INDONESIA KE-V TAHUN 2013
No. Gugus Depan : ...........................................................
Pangkalan : ...........................................................
Alamat : ...........................................................
Kode Pos : ..
No Telp/Hp : ..
Fax. : ..
DENGAN INI MENYATAKAN SIAP DAN BERSEDIA
MENGIKUTSERTAKAN PRAMUKA PENEGAK/PANDEGA BERPOTENSI
DI GUGUS DEPAN PERGURUAN TINGGI KAMI
dalam kegiatan
LATIHAN GABUNGAN PRAMUKA PERGURUAN TINGGI SE INDONESIA
Yang akan dilaksanakan pada tanggal 1 s.d 7 September 2013
di Universitas Bengkulu, Bengkulu.
Mengetahui .........................., ......./......../ 2013 Pembina, Ketua Dewan Racana,
(..............................) (...........................................)
Materai
6000
-
PETUNJUK PELAKSANAAN LATGAB PRAMUKA PERTI SEINDONESIA 2013
REKAPITULASI KONTINGEN GUGUS DEPAN PERGURUAN TINGGI
No Gugus Depan : ............................................................
Pangkalan : ............................................................
Alamat : ............................................................
Kode Pos : ...........................................
No Telp/Hp: ...........................................
Fax. : ...........................................
REKAPITULASI KONTINGEN GUGUS DEPAN PERGURUAN TINGGI
Peserta Putra (Gudep) : Orang
Peserta Putri (Gudep) : Orang
Jumlah : Orang
Mengetahui .........................., ......./......../ 2013 Pembina, Ketua Dewan Racana,
(..............................) (...........................................)
-
PETUNJUK PELAKSANAAN LATGAB PRAMUKA PERTI SEINDONESIA 2013
BIODATA PESERTA LATIHAN GABUNGAN PRAMUKA PERGURUAN TINGGI SE INDONESIA
Kwartir Daerah
Pas Photo
3 x 4
Nama lengkap
Nama Panggilan
Jenis Kelamin Pa / Pi*
Tempat Lahir
Tanggal Lahir
Alamat
Kab/Kota
No. Telp
Agama Tinggi
Golongan Darah Berat
Orang Tua
Nama Ortu/Wali
Alamat
No. Telp
Pekerjaan
Pendidikan
Jenjang Nama Sekolah Tempat Tamat Tahun
SD
SMP
SMA
Perguruan Tinggi
Kepramukaan
Golongan Tingkat Terakhir Tahun Jumlah TKK
Siaga
Penggalang
Penegak
Pandega
Kegiatan Kepramukaan
Tahun Nama kegiatan Tahun Keterangan
Dengan ini menyatakan bahwa data diatas adalah benar apa adanya.
.........................., ......./......../ 2013 Ketua Dewan Racana, Peserta,
(..............................) (...........................................)
-
PETUNJUK PELAKSANAAN LATGAB PRAMUKA PERTI SEINDONESIA 2013
MEDICAL ASSESMENT
PANGKALAN : ......................................
KWARDA : ......................................
Nama Lengkap Putra/Putri *
Group Gudep Perti T/D * Usia : Tahun
Alamat
Kab./Kota Kode Pos Telp :
HP Tinggi cm
Golongan darah Berat .kg
Orang Tua
Nama
Alamat
Kab./Kota Kode Pos Telp :
Pekerjaan
Riwayat Penyakit
Penyakit yang pernah atau sedang diderita :
o Bronchitis o Anemia
o Paru-paru o Jantung
o Lever
o Typus
o Ginjal
o Lainnya, sebutkan
Mengalami Gangguan Jiwa : o Ya o Tidak
Mengalami Patah Tulang : o Pernah o Tidak Pernah
Sedang Dalam Perawatan Dokter : o Ya o Tidak
Ketergantungan Terhadap Obat-obat Tertentu : o Ya, Sebutkan................ o Tidak
*) Coret Yang Tidak Perlu
.........................., ......./......../ 2013 Peserta,
(...........................................)