e// ,/r .

r. rNloRMAsruMUM , Kc.[omyol Ueh furewq (rr*)1. NamaPerusahaan : /4UKT1 RA HAYU !

2. AlamatKantor , /1ah* d^o )(Alamat Pos dimana Kantor Perudahaan berdiri) "

(Nomor Wajib Pajak Perusalaan)|fl.V6/.3 6

, Stswah-/uruthfr-: &fua '

(Nama pimpin&n penisehaan meRurut akte penilirian perusahaan)

0^B(3=raetw4-23 |No. Telepon PabrikFaxsimilE-mail

JalanDesa

KecamatanKabupatenPropinsi

Anwr PoPn'\aUgtdo wcubh'

7.a. - Nomor Ijin Usaha Industn-NomorHO- Nomor IMB

b. Status Penanaman Modal --l(t'btnpaL

S IUP- a6? f t3- tf f

srur.

, be.hlw s/d'. 1

II. INT'ORMASI KEGIATAN II{DUSTRI

1. LAHAN ( seno \a, Jenis penggunaan Luas Area

Keteranganmt

1. Lahan Tertutup Bangunan

a. Lahan Tertutup Bangunan

Ruang Produksi

- Tempat Penyimpanan

- Type/dimensi

- Bahan konstruksi

b. Lahan Tertutup Jalan Aspalc. Lahan Untuk Saluran

2. Lahan Terbuka- Taman dan lahan terbuka

- Taman

b. Luas Lahan Total (m2)

c. Peruntukan Lahan :

T -I--- --

d. Ketinggian Tapak Dengan Lingkungan Sekitar:

e, Status lahan : HGBlHak Milik?

- Sklw bo,yw*, fnda|n' -+ SaW.

a-

frmtal,, {*10 fulo - 3v ry

PRODUKSI

a. Jenis dan Kapasitas Produksi (Ada/tidak) '

Jenis ProduksiKapasitasProduksi

( ton per tahun )

Sifat Produk Jenis alatAngkut

(ColVtruVtrailer)Iiin Riil %iadi Jadi

tl^chtxlH tur''L

Waktu Operasi Pabrik:

- Dalam satu hari- Dalam satu minggu

jam,&arihari/minggu

hari/minggu (bagian proses)

c. Jumlah Shift Tenaga Kerja : shift

3. BAHANBAKUDANBAIIAN PENOLONG

Nama Bahan Kapasitaspertahun

BentrrkFisik

SifatBahan

AsalBahan

Carapenyimpanan

bahan

Neraca Bahano/o

Produk

o/o

Sisa

Bahan Baku

-Kin(fttwFtnaH#xt

- Rt-,A"t/r(

- rnpaeL

- wdotqkttwarnnf t;t;n

Bqtuk-

BW4L

Cttuu

trolol

8ol,o{t

tt

tr

1

.I

u

Catatan : MSDS untuk bahan baku/penolong terlampir

Note:Bentuk hsik : (padat, cair atau gas)Sifat Bahan Bi stsu non 91

Gambarkan diagram alir neraca massa

q

4. JEI{IS PERALATAN PRODUKSI

Jenis AlatJunlah(unit)

Kondisi(Y')

NegraPembuat

EnergiPenggerak

(motor)

JenisCemaran

A. Proses

- tX>aiuGbr tuhlt- .

- iltrytWultt'- di cuci lltukr Tlaas

-

B. Proses

-'cucua fdrrcha zx

- ot-t Jau,t'trf

c.Ataruams

_ M^p* -

- Cou*lrt',nl- abr ybr lfrunL- ilta1h,,ra'

-

6. PENGGUNAANENERGI

JenisEnerqi

KapasitasTerpasang

PemakaianPer Bulan

Sumber(Perum / Cantive)

1. Listrik (PLN)

2. Genset

/@ u'

7. PENCJGUNAANAIR

a. Jenis Sumber KapasitasPenggunaan

(m3/hari)

Diolah /Tidak

Keterangan

Suuber Ati_ Atr &w(a

rta*

Neraca Air (iika ada mohon dilampirkan)

8. TENAGAKERJAKlarifikasiPekerja

JenisKelamin

I)aerah Asal PendidikanWNI

WNA SD SLTP SLTA Akd/PT

LK w Jml Lokal Komuterharian

1. Managerkeatas

2. StaffKaryawah. Tetapo Lspas

TOTAL:

9. PENGGUNAANBAHANBAKAR&PELUMAS

JenisTotal Ktbutuhan

( Per Bulan )Penanganan Sisa

( Diolah, Dibuang, Dibakarn Dsb )

l. FueVSolar

2. Lubricant

10. JENTS ALAT ANGKUT & KENDARAAN

PenggunaanJenis Kendaraan

rd 1

I JeoaIVLUlu r r uK/ I IatleI.,Volume/hari atau

ft- ir7 1- 't

I rlrrcr w alltu rclloulr\

1. Bahan-bahan baku dan

---^l^^^Perrwru16

2. Produk

3. Limbah padat (.r/ac&)

4. -Direktur& staff

- Karyawan

I1 'A

TIII/ A I L-DTTTA'I.A]\I

Jenis Kegiatan Jadwal, Waktu

a. Pemasangan mesin

b. Uji utilitas

c. Uji coba proses

d. Produk komersial

e. IPAL (pemasangan & uji coba)

i Operasional IPAL

Th.

Th.

Th.

Th.

1n_

Th.

-

Itr. UPAYA PENGELOLAAN LINGKUNGAN PABRIK & KARYAWAN

UPAYA PENGELOLAAN ADA/TIDAK

JELASKAN SECARASINGKAT

LINGKUNGAN PABRIK

1. Apatah kegiatan industri Saudaradilengkapi dengan pagar pengamanterhedcn linokrrnoen

2. Apakah kegiatan industri Saudaramengikuti ketentuan BuildingCoverage yang ditetapkan olehPemda setempat.

3. Berapa garis sempadan bangunan :

a. Depan (terhadap jalan)b. Samping kiric. Samping kanand. Belakang

4. Apakah pabrik Saudaramenggunakan sistem Tata Hiiau(landscape) sebagai pembatasciengan kegiatan di sekitamya.

5. Apakah terdapat sarana parkirkhusus dalam areal pabrik Saudara.

6. Apakah terdapat sarana tempatbongkar rruat dalxrn areal pebrikSaudara.

7. Apakah terdapat sistem saluran airhujarl saluran domestik pada arealpabrik Saudara.

8. Apalah terdapat sistem saluran airlimbah pada areal pabrik Saudara?

9. Apakah terdapat ternpat khusussebagai kantin karyawan/buruh dilingkungan pabrik Saudara

Jika ada, ketinggian pagar +.... M mengelilingi lokasrpabdk.

Luas lahan . m'Laus bangunan: m2Luas lahan tidak tertutup(taman) : m2

Depan :

Samping kiri :

Samping kanan:Belakang :

Parkir kendaraan karyawaldan staf serta untuk tamudi......... .

LUaS - ---.-._ t

P :....... m2L :........m2

Lokasi bongkar muat bahanhqlztt rlart rtrn.{rrL

Jelaskan lokasinya

MMMM

lt/lf,T/rrflf,llf,r fll tttlflT I It arit\tr|-r r t.t r\ ,f farrran_t\ | i

tt-t"", -r*r- pabnk Saudara I I Adanya sumur hydrantdi lengkapi dengaa sistem ventilasi. i ] sebanyak .. .. dan taburrg

pemadam sebanyak ... buahll. Apakah bangunan pabrik Saudara I i

'

di lengkapi dengan fasilitas sistem I I Kamar mandi dan toiletpemadam kebakaran. I lberjumlah:......buah

Fungsi utama MCK adalah12. Apakah pabrik Saudara dilengkapi i I membersihkan badan (cuci

dengan fasilitas MCK u"tuk I I tu6 A tansan) aeax masukkaryawan. | | ,ua"g pe*rgemasan dalam

keadaan bersih.

13. Apakah pabrik Saudara dilengkapi I I pemanfaatan kembali airdengan system effisiensi I I pendingin (reuse) setelahpenggunaan ar. I I melalui pengolahan air

pendingin

14. apakah pabrik Saudara dilengkapidengan system effi siensipenggunaan energi

KARYAWAN & BURUTI

15. Apakah industri Saudaramemp'*yai siste$ pengangkltankaryawar/ buruh.

16. Apakah kesehatan karyawan/ buruhsenantiasa dilakukan pengujiansecara berkala.

17 Apakah perusahaan Saudara me-nyediakan perumalan untukkaryawan.

19. Apakah perusahaan Saudara melak-sanakan progam kemasyarakatandi lingkungan pabrik Saudara

20. Apakah ada keiasama antaraperusahaan Saudara denganinstalasi lain dalam melakukanpengeloiaan iimbah/ cemaran ?

18. Apakah perusahaan menjalankan I I penyediaan sarana danProgram K3. I I prasarana K3 berupa:

-

Data Administrasi

l. Peta lokasi pabrik & peta situasi lingkungan disekitamya

2. Foto Copy Lampiran Izin Usaha yang dimiliki (yang masih berlaku, jika ada)

A. NPWP

b. Akle Pendirian Perusahaan

c. Izin Usaha

d. HOAjin Gangguan

C. IMB

f Smrktnr Orqrnisasi

g. Izin Penggunaan Air Tanah (SIPA)

h. IPLC (Ijin Pembuangan Limbah Cair)

i. Retribusi pembayaran pemakaian air bawah tanah dan PDAM

3. Gambar bangunan pabrik

o Lokasi Fire Hydrant dan APAR

Saluran air limbah. Saluran drainase

r Lokasi Tempat Pengelolaan Sampah

o Lokasi Sumur Dalam/Bor

. Asal Bahan balu dan material

4. Apakah ada penyediaan sarana da,n pesar-ana K-3 berupa:

e Pemasangal rambu-rambu K3

o Penyediaan peralatan pelindung tubuh berupa: sepatu, topi, sarung tangan, baju

tahan panas.

o Pemasangan pompa hidrant, tabung pemadam dan pengecekan berkala

o Pelatihan menghadapi keadaan darurat (kebakaran, kebocoran, peledakan) tiap

tahun

Dnta Produksi

1. Alur Proses Produksi

2. Limbah yang dihasilkan dan kapasitasnya per satuan waktu

3. Data bahan baku dan Material Safety Data Sheel (MSDS)

4. SOP yang dimiliki