UJIAN KASUS

ILMU KESEHATAN JIWA

Oleh:

Rina Nur Anisa

112011101078

Dokter Penguji:

dr. Alif Mardijana, Sp.KJ

Disusun untuk melaksanakan tugas Kepaniteraan Klinik Madya

SMF Psikiatri di RSD dr.Soebandi Jember

LAB/SMF PSIKIATRI RSD DR. SOEBANDI JEMBER

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS JEMBER

2015

UJIAN KASUS

ILMU KESEHATAN JIWA

RSUD DR.SOEBANDI JEMBER

Nama : Rina Nur Anisa

NIM : 112011101078

Penguji : dr. Alif Mardijana, Sp.KJ

I. Identitas Pasien

a. Nama : Ny. M

b. Umur : 66 tahun

c. Jenis Kelamin : Perempuan

d. Pekerjaan : Tidak bekerja

e. Pendidikan : SMP

f. Agama : Islam

g. Suku / Bangsa : Jawa

h. Alamat : Desa Kebonsari Barat, Kecamatan Yoso

Wilangun, RT 4/ RW 2

i. Status marital : Sudah Menikah

j. Tanggal pemeriksaan : 30 Juli 2015

II. Anamnesa

Keluhan Utama

Tidak bisa tidur

Riwayat Penyakit Sekarang

a. Autoanamnesis (Kamis, 30 Juli 2015 di Poli Psikiatri RSD dr.

Soebandi)

Saat datang ke Poli Jiwa RSD dr Soebandi dengan menggunakan pakaian

sesuai dengan usia, bersih namun tidak rapi, rambut sedikit berantakan.

Pasien datang bersama dengan anak kedua dan ketiganya. Saat ditanya

nama, pasien menjawab pertanyaan dengan benar, saat ditanya tentang alamat

dan tinggal bersama siapa, pasien menjawab dengan benar, “Iya, saya tinggal

di lumajang sama anak saya yang pertama”. Saat ditanya tentang umur,

sekolah dan pekerjaan, pasien menjawab, “Sekarang umur saya 66 tahun, dulu

sekolah SMP, sekarang nggak bekerja soalnya sudah tua dan sakit”.

Pasien setelah itu ditanya mengenai keluhannya, saat itu pasien

mengeluhkan sudah beberapa minggu ini tidak bisa tidur karena kepikiran

tentang penyakitnya. Saat ditanya apa yang dipikirkan pasien menjawab,

“Saya kok nggak sembuh-sembuh dari sakit ini nak”. Pemeriksa bertanya,

“Sejak kapan sakitnya mbah?” Pasien menjawab, “sudah 7 bulan saya sakit

seperti ini”. Pemeriksa bertanya lagi, “mbah sakit apa?” pasien menjawab,

“saya dulu operasi batu empedu 6 bulan yang lalu di RSD dr Soebandi sini

terus belum sembuh lalu dibawa ke Surabaya”.

Lalu pasien cerita tentang penyakitnya. “Saya sakit sudah 7 bulan, sudah

operasi tapi nggak sembuh-sembuh, pulang dari surabaya malah dapat selang

kayak gini, kapan selang ini dicopot”. Pasien sering mengeluh tentang

penyakitnya yang tidak kunjung sembuh. Lalu pemeriksa menanyakan

perasaan pasien sekarang bagaimana? “Saya nggak enak sama anak-anak saya

karena sudah membebani mereka dengan merawat saya yang sakit seperti ini”.

Pasien melanjutkan, “Saya kasian sama anak-anak saya, karena merawat saya

yang sakit-sakitan seperti ini.

Beberapa minggu ini pasien sulit tidur, ketika tidur siang sering terbangun

secara tiba-tiba (gelagapan) dan ketika malam hari pasien tidak bisa tidur

sama sekali. Pemeriksa bertanya “Biasanya tidur jam berapa mbah?”.

“Biasanya bisa tidur tapi akhir-akhir ini sering nggak bisa tidur, kalau merem

itu rasanya saya mimpi”. Pemeriksa bertanya lagi, “Mimpi tentang apa

mbah?”. “Itu saya seperti melihat orang-orang yang sudah meninggal seperti

almarhum ibu saya itu mengampiri saya, kayak ada di depan gitu”. Pemeriksa

kemudian bertanya “Sejak kapan itu mbah? “Sudah ada beberapa minggu ini,

tapi saya kayak gitu waktu mikir atau sedang lagi bingung”. Pemeriksa

bertanya lagi “Takut mbah waktu mimpi kayak gitu?”. “Enggak, saya enggak

takut kok”. Pemeriksa bertanya lagi “Apa yang dipikir mbah?” Ya ini, kapan

selang yang ada di perut saya ini dicopot, sudah hampir 7 bulan saya sakit”.

Pasien terus mengeluh tentang penyakitnya yang tak kunjung sembuh.

Pasien masih mau maka tapi sedikit. Pemeriksa bertanya “Makannnya

enak mbah?”. “Ya gitu, sedikit-sedikit soalnya perut saya ini perih, terus kalau

dbuat makan sedikit aja itu rasanya mual, pengen muntah”. Pemeriksa

bertanya lagi “tapi masih makan kan mbah? Sehari berapa kali?”. Iya, masih

tetep makan, soalnya sama anak-anak saya pasti disuruh makan biar nggak

perih katanya”, Ya kalau lagi lapar langsung minta anak saya, nggak tentu

biasanya sekitar 4x sehari.

Pasien juga takut ketika ditinggal anaknya bekerja. “Kenapa mbah kok

takut ditinggal sendirian?”. “Ya enggak takut, cuma kok saya sendirian wong

lagi sakit gini”. Pemeriksa bertanya lagi? “Apa mbah yang ditakutkan?”. “Ya

itu tentang penyakit ini, saya sakit kok nggak sembuh-sembuh padahal sudah

berobat juga”. Pasien melanjutkan “Saya merasa kasian sama anak-anak saya

karena membebani mereka, saya nggak enak sama meraka”. “Tiap hari

ngurusi saya yang sakit ini”.

b. Heteroanamnesa (Kamis, 30 Juli 2015 di Poli Psikiatri RSD dr.

Soebandi)

Anak pasien bercerita jika pasien semenjak sakit menjadi susah tidur dan

susah makan. Pasien post operasi batu empedu 6 bulan yang lalu di RSD dr.

Sobandi, setelah operasi keluhan masih belum reda lalu oleh RSD dr. Soebadi

dikirim ke Surabaya dan di Surabaya diberi selang untuk membuang

cairannya. Selangnya bisa dicopot ketika produksi cairannya sudah sedikit.

Ketika malam, tidurnya hanya sebentar. Jadi pasien tidur sebentar lalu

kebangun. Begitu juga pada waktu siang hari, pasien tidur sebentar lalu tiba-

tiba terbangun (gelagapan). Selain itu pasien sering mimpi tentang orang-

orang yang sudah meninggal. Sempat bermimpi tentang ibu dan ayahnya

yang sudah meninggal berdiri didepannya.

Nafsu makan pasien baik, namun pasien sering mengeluh perih, mual dan

ingin muntah sehabis makan karena pasien mempunyai riwayat penyakit

gastritis kronis. Namun pasien masih tetap makan sedikit-sedikit.

Pasien juga mengeluh takut jika ditinggal sendirian. Jadi semua anak

pasien harus menunggu disebelahnya, jika tidak semua anak pasien yang

menunggu maka pasien akan menjadi rewel. Ketika sudah ditunggu oleh

semua anaknya lengkap disampingnya, pasien akan mengeluh akan

penyakitnya dan terus berkata “kapan aku sembuh”. Selain itu pasien juga

bilang kalau kasian karena sudah merepoti anaknya.

Setiap harinya pasien hanya diseko saja, tidak mandi sendiri. Karena tidak

kuat untuk jalan.

III. Riwayat Penyakit Dahulu

Gastritis kronis

Suspect diventrikel duodenum

Post operasi batu empedu 7 bulan yang lalu

IV. Riwayat Pengobatan

Lanzoprazole 1x1

Amoxicilin 3x1

Ursodeoxycholic acid 3x1

Orixal 3x1

V. Riwayat Penyakit Keluaga

Tidak ada keluarga yang memiliki gejala yang sama

VI. Riwayat Sosial

a. Pendidikan : SMP

b. Status : Sudah Menikah

c. Faktor premorbid : Pasien sosok yang ceria

d. Faktor pencetus : Karena penyakitnya

e. Faktor organik : Empedu, Lambung

f. Faktor keturunan : Disangkal

g. Faktor psikososial : Hubungan dengan keluarganya baik

VII. Status Interna Singkat

a. Keadaan Umum : Baik

b. Kesadaran : Kompos mentis

c. Tensi : 110/80 mmHg

d. Nadi : 84x/menit

e. Pernafasan : 20x/menit

f. Suhu : 36,2 o C

Pemeriksaan Fisik

Kepala-leher : Anemis/ikterik/cyanosis/dyspnea : -/-/-/-

Thorax : Cor : S1S2 tunggal, iktus cordis tidak nampak,

iktus kordis tidak teraba, perkusi redup,

ekstrasistol/gallop/murmur : -/-/-

Pulmo : Vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-

Abdomen : Flat, bising usus normal, timpani, soepel

Ekstremitas : Keempat ekstremitas akral hangat, tidak ada oedema

pada keempat ekstremitas

VIII. Status Psikiatri

Kesan Umum : Pasien berpakaian bersih dan tidak rapi, sesuai usia,

dan rambut sedikit berantakan

Kontak : Mata (+), verbal (+) lancar, relevan

Kesadaran : Kualitatif : Tidak berubah

Kuantitatif : GCS 4-5-6

Afek/Emosi : Depresi

Proses/Berpikir :

• Bentuk : Realistik

• Arus : Koheren

• Isi : Hopeless (+)

Persepsi : Halusinasi auditori (-), visual (+), ilusi (-),

depersonalisasi (-), derealisasi (-)

Intelegensia : Dalam batas normal

Kemauan : Menurun

• Pekerjaan : Menurun

• Sosial : Menurun

• Perawatan diri : Menurun

Psikomotor : Menurun

Tilikan : 6 (keasadaran emosional sejati dari perasaan dalam

diri pasien dan orang-orang penting dalam diri pasien

dimana apat mengubah perilaku pasien).

IX. Diagnosa Multiaxial

a. Aksis I : Episode Depresi Berat dengan Gejala Psikotik (F32.3)

b. Aksis II : Z 03.2 Tidak ada diagnosis aksis II

c. Aksis III : E00-G90 Penyakit endokrin, nutrisi, dan metabolik

d. Aksis IV : Tidak ada

e. Aksis V : GAF Scale 30-21 disabilitas berat dalam komuniksi dan daya

nilai, tidak mampu berfungsi hampir semua bidang.

X. Diagnosis Banding

Gangguan Suasana Perasaan karena Penyakit Umum

Gangguan Psikotik Akibat Penyakit Umum

Episode Depresif Berat tanpa Gejala Psikotik (F 32.3)

XI. Terapi

a. Farmakoterapi

P/O Sandepril 50 mg (1-0-0)

P/O Olanzapine 20 mg (0-0-1)

b. Psikoterapi Suportif

Psikoterapi yang dianjurkan bagi pasien adalah terapi ventilasi atau

katarsis. Tujuan dari terapi ventilasi atau katarsis adalah supaya pasien bisa

mengeluarkan semua isi hati sesukanya. Sesudah itu biasanya pasien bisa

lega dan kecemasannya yang tentang penyakitnya akan berkurang, karena

pasien lalu akan dapat melihat masalahnya dalam proporsi yang sebenarnya.

Terapi konseling juga diperlukan bagi pasien. Karena bisa membantu pasien

mengerti dirinya sendiri menjadi lebih baik dan agar pasien dapat mengatasi

suatu masalah atau dapat menyesuaikan diri.

XII. Edukasi

a. Menjelaskan kepada keluarga pasien tentang sakit yang dialami pasien

supaya keluarga pasien dapat memahami dan menerima keadaan pasien

serta memperhatikan kepatuhan minum obat.

b. Meminta keluarga pasien supaya mempertahankan perasaan aman dan

tenang. Mencukupi kebutuhan kasih sayang, merawat dengan tulus.

c. Meminta supaya keluarga pasien memberi dukungan mental kepada

pasien.

XIII. Prognosa

Dubia ad bonam, karena:

O Umur permulaan sakit (66 th) : buruk

O Perjalanan penyakit (kronik) : buruk

O Kepribadian premorbid (suka bergaul) : baik

O Faktor keturunan (tidak ada) : baik

O Faktor pencetus (diketahui) : baik

O Perhatian keluarga (baik) : baik

O Ekonomi (cukup) : baik

O Pengobatan (cepat) : baik

XIV. Follow Up

a. Autoanamnesis (Sabtu, 7 Agustus 2015, di rumah pasien)

Saat dikunjungi ke rumahnya, pasien sedang sedang tidur-

tiduran di ruang tengah depan televisi mengenakan bawahan jarik

(kain batik) dan atasan kaos oblong. Pasien lupa dengan

pemeriksa namun pasien mampu berjabat tangan dan

berkenalan dengan pemeriksa. Lalu saat ditanya-tanya pasien

mengaku saat ini sudah enakan dan lebih baik. Ketika ditanya tentang

keluarga dan alamat rumahnya pasien menjawab dengan benar. Lalu

pemeriksa bertanya “Waktu dirumah kegiatan sehari-harinya apa?”. Pasien

menjawab “Saya hanya tiduran saja tiap harinya karena saya kan lagi sakit

sakit”. Sekarang pasien sudah bisa tidur, tidurnya sudah tidak gelagapan lagi,

namun pasien masih mimpi tentang orang-orang yang meninggal. Kemarin

mimpi tentang almarhum ibunya. Pemeriksa kemudian

bertanya,”Kemarin mimpi siapa mbah?”. Pasien menjawab,”

Saya melihat ibu saya yang sudah meninggal itu berdiri di

depan ruang tengah”.

Pemeriksa melanjutkan anamnesis dengan bertanya

mengenai nafsu makannya bagaimana. Lalu pasien

menjawab sudah lumayan mau makan, namun masih mengeluh perutnya

perih. Pemeriksa bertanya lagi “Sekarang masih suka takut

kalau ditinggal sendirian?”. Lalu pasien menjawab “ya sudah

enggak, kan saya berteriak soalnya biasanya pengen kebelet

pipis, mau ke kamar mandi sendiri nggak kuat”. Pasien

bilang kalau sudah tidak rewel lagi ketika sedang ditinggal

anaknya keluar. Namun pasien masih mengeluh tentang

selang yang dipasang di perut sebelah kanannya kapan

dicopot. Pasien juga bercerita kalau tinggal di rumah anak

pertamanya, mempunyai 4 orang anak dan 8 cucu.

Mandinya, pasien hanya diseko saja setiap harinya. Setiap

hari pasien diseko oleh anak-anaknya. Ketika ditanya

tentang keptuhan minum obat, pasien bilang kalau pasien

rutin minum obat supaya bisa sembuh.

b. Heteroanamnesis (Selasa, 9 Juni 2015, di rumah pasien)

Anak pasien mengatakan mengatakan, kondisi pasien sudah lebih

membaik, sudah lebih tenang dari sebelum dibawa berobat ke Poli Jiwa.

Pasien sudah bisa tidur enak. Tidurnya sekarang sudah tidak gelagapan

seperti kemarin, namun kemarin pasien sempat mimpi melihat tentang

ibunya yang sudah meninggal berdiri di ruang tengah. Menurut anak pasien,

pasien sudah tidak cemas lagi ketika ditinggal anaknya bekerja, dulu

sebelum ke Poli Jiwa semua anak pasien harus ada di sampingnya jadi ketika

ada dua anak yang menunggu pasien masih menelpon anak yang lain untuk

menunggu disampingnya. Sekarang meskipun tidak ditunggu semua anaknya

dan anaknya hanya terlihat sekilas saja pasien tidak berteriak-teriak lagi

minta ditunggui terus. Pasien lebih tenang dari sebelumnya. Nafsu makannya

sedikit tapi lumayan sering. Namun kata anaknya semua permintaan pasien

harus dituruti, jika tidak pasien akan marah-marah. Pasien sudah jarang

mengeluhkan tentang penyakitnya dan selang yang ada di perutnya, namun

keluhan perih pada perutnya masih ada. Kata anak pasien, pasien juga rutin

minum obat.

c. Status Interna Singkat

1. Keadaan umum : Cukup

2. Kesadaran : Kompos mentis

3. Tensi : 110/70 mmHg

4. Nadi : 82 x/menit

5. Pernafasan : 20 x/menit

6. Suhu : 36,1 o C

Pemeriksaan Fisik

• Kepala-leher : a/i/c/d: -/-/-/-

• Thorax : Cor : S1S2 tunggal

Pulmo : Vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-

• Abdomen : Flat, bising usus normal, timpani, soepel

• Ekstremitas : Akral hangat pada keempat ekstremitas dan tidak

ada oedema pada keempat ekstremitas

d. Status Psikiatri

Kesan Umum : Pasien berpakaian sesuai usia, tidak rapi namun

terlihat bersih

Kontak : Mata (+), verbal (+) lancar , relevan

Kesadaran : Kualitatif : Tidak berubah

Kuantitatif : GCS 4-5-6

Afek/emosi : Adekuat

Proses/Berpikir :

Bentuk : Realistik

Arus : Koheren

Isi : Waham (-)

Persepsi : Halusinasi auditorik (-), visual (+), ilusi (-),

depersonalisasi (-), derealisasi (-)

Intelegensia : Dalam batas normal

Kemauan :

Pekerjaan : Menurun

Sosial : Menurun

Perawatan diri : Menurun

Psikomotor : Menurun

Tilikan : 6 (keasadaran emosional sejati dari perasaan dalam

diri pasien dan orang-orang penting dalam diri pasien

dimana apat mengubah perilaku pasien).