8/19/2019 Ujian Kasus DC

1/8

 Yusufa Ibnu Sina Setiawan / 201420401011094 (RSUD Gambiran Kediri)

Problem Oriented Medical Record (STASE JANTUNG)

Summary of database lue and ue Problem

!ist

"nitial #ia$nosis Plannin$

#ia$nosis Tera%i Monitorin$ Edu&asi

"#ENT"TAS

 Nama : Ny. SUsia : 61 tahun

Alamat : Bandar Lor 

Pendidikan: SMA

Agama : IslamPekerjaan: Swasta

Masuk ruangan : 0 !anuari "016

SU'JET"

ANAMNESA

elu*an Utama +  sesak nafas

RPS +

# Sesak na$as sejak % hari &ang lalu# Sesak na$as disertai n&eri dada

tem'us ke 'elakang hingga tulang

 'elikat( dada 'erde'ar#de'ar dan

disertai keringat dingin# )etika 'erjalan agak jauh terasa

ngos#ngosan dan *ada malam hari

sering ter'angun karena sesak 

# )eluhan disertai kedua kaki

• +anita( 61 thn

• Paro,&smal

 No-turnal

.&s*nea• he*atomegali

• .&s*nea

d/e$$ort

• dema tungkai

• Bising

23diastoli-4sist

olik( high *it-hed(

de-resendo

• )ardiomegali

•

hi*oal'uminemia

• 5hest *ain

• )eringat

dingin

• Aritmia

ight 7eart

8ailure

Le$t 7eart

8ailureLe$t

9entri-ular

7i*erthro*h

&Atrial

8i'rilasi

In$lamasi

-ruris

11 .e-om* 5ordisstadium I9

dd

# 5ardia-

5irrhosis# 5ardiomio

 *ath&

• .L( UL

• -ho-ardio

gra*h&

• B;84US<

urologi•

8/19/2019 Ujian Kasus DC

2/8

 Yusufa Ibnu Sina Setiawan / 201420401011094 (RSUD Gambiran Kediri)

 'engkak( *ada kaki kiri tam*ak

kulit kemerahan disertai keluarn&a

-airan( *anas( 'engkak dandi*egang sangat sakit

# Sejak % hari ini BA) tidak lan-ar(

terasa *anas disertai *inggangkanan#kiri terasa sakit# BAB dalam 'atas normal

# =idak ada keluhan *erut sakit(

mual( muntah atau*un 'atuk 

RP# + .arah tinggi( ter'iasa minum-a*to*ril ta*i tidak rutin .iminum

han&a saat *using saja 1, sehari

RP + I'u( saudara#saudaran&a

menderita .M

O'JET"

Status Umum +# )U : 5om*os mentis( tam*ak

sesak 

# )esadaran : 6

,ital Si$n +

# =ensi : 1104?0 mm7g( N @?6 ,4mnt irreguler( @ "

,4mnt( S @ %>(6 5

Status Generalis

# )e*ala: a4i4-4d : 24#4#42# Leher: *em'esaran kelenjar #3 (

massa#3( trauma #3( tanda $raktur 

#3('endungan !9P #3# Pulmo45or :

"ns% : simetris( retraksi

su*rasternal #3

Pal% : simetris( iktus tidak kuat

angkat( stem $remitus normal

• )< P 'i$asik

di 91

• di Lead 1

1% mm

• 9>496 2 S di

9149" %>mm

• u'or( dolor(

kalor( tumor(

$un-tiolaesa

region -rurissinistra 2

sekret

• .isuria

•  N&eri ketok

5osto#

9erte'raeAngle

dekstra2sinistr 

a

•  N&eri

su*ra*u'ik 

• ACotemia

• Leukositosis

sinistra

In$eksi

Saluran

)emih

8/19/2019 Ujian Kasus DC

3/8

 Yusufa Ibnu Sina Setiawan / 201420401011094 (RSUD Gambiran Kediri)

Aus& : S1S" tunggal( 'ising 23

rum'ling grade II high *it-hed

de-resendo( Des 242( rh #4#( wh #4#Per&usi : sonor( 'atas jantung

normal

# A'domen:"ns%e&si : jejas #3( darm -ontour#3( darm stei$ung #3(

Auskultasi : BU 23 normal(

meteorismus #3

Perkusi : tim*aniPal*asi : su*el( he*ar tera'a " -m

di 'awah ar-us -ostae( shi$ting

dullness #3( N&eri tekan 23(

dum*h& sign #3( N&eri )etok5osto#9erte'rae Angle

dekstra4sinistra 23

# kstremitas :5=E"F( akral hangat 23( edemaekstremitas dekstra sinistra(

ekstremitas sinistra h&*eremia(

edema( se-ret( n&eri tekan( *anas

Pemeri&saan Penun-an$

!aboratorium +

G#A @ 101 mg4dl

#ara* !en$&a%

7B @ 1%75= @ 01G

+B5 @ 1>"0

PL= @ "01000P#L5 @ ?>GRT.!T

S

8/19/2019 Ujian Kasus DC

4/8

 Yusufa Ibnu Sina Setiawan / 201420401011094 (RSUD Gambiran Kediri)

5reat @ 1(6

T/ORAS AP

7emidia$ragma kanan letak tinggi(kesan kardiomegali

T!R"KS "#

8/19/2019 Ujian Kasus DC

5/8

 Yusufa Ibnu Sina Setiawan / 201420401011094 (RSUD Gambiran Kediri)

8/19/2019 Ujian Kasus DC

6/8

 Yusufa Ibnu Sina Setiawan / 201420401011094 (RSUD Gambiran Kediri)

$KG

8/19/2019 Ujian Kasus DC

7/8

 Yusufa Ibnu Sina Setiawan / 201420401011094 (RSUD Gambiran Kediri)

8/19/2019 Ujian Kasus DC

8/8

 Yusufa Ibnu Sina Setiawan / 201420401011094 (RSUD Gambiran Kediri)