LAPORAN KASUSIndah Dwi Mentari 2010730051

Raysha Ramadhani 2010730089

IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. P Tempat dan Tanggal Lahir : Solo/ 22 juli

1959 Usia : 55 tahun Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : kp.baru

klender no:34 RT:012/01. Kel: jatinegara kec: Cakung. Kota Jakarta Timur Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Agama : Islam Status : Menikah MRS : 7 September 2014

ANAMNESIS

KELUHAN UTAMA BAK berwarna coklat ± 2 minggu SMRSKELUHAN TAMBAHAN Nyeri perut kanan atas, mual, muntah, demam, sakit

kepalaRIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Dua minggu SMRS pasien mengeluhkan BAK

berwarna coklat. Tanpa disertai rasa nyeri dan berlangsung terus menerus. Perubahan dari frekuensi dan volume disangkal pasien. pasien juga mengeluhkan nyeri perut kanan atas yang menjalar kepunggung dan bertambah berat saat mengambil napas. Nyeri hilang timbul disertai dengan rasa panas. Nyeri juga dirasakan terutama didaerah ulu hati ketika pasien selesai makan.

Pasien mengeluh demam yang dirasakan hilang timbul, yang dirasakan mulai terasa menjelang sore, mengigil (+), keringan dingin (+), riwayat berpergian jauh disangkal, batuk dan pilek disangkal, mual dan muntah ± 4x berisi makan yang dimakan. Pasien juga mengeluhkan sakit kepala yang hilang timbul. BAB berwarna kuning dan konsistensi lunak, riwayat BAB berwarna dempul disangkal. Pasien minum obat-obatan tradisonal yang diracik sendiri dan gejala panas membaik, riwayat berobat 6 bulan karena penyakit paru disangkal. Riwayat perut membesar disangkal.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Nyeri pada pinggang kanan yang hilang timbul dirasakan

± 1 tahun 4 bulan Menderita Hipertensi ± 7 tahunRIWAYAT PENYAKIT KELUARGA Suami menderita hipertensi ± 6 tahunRIWAYAT PENGOBATAN Pasien minum obat-obatan tradisonal yang diracik sendiri

dan gejala panas membaik RIWAYAT ALERGI DisangkalRIWAYAT PSIKOSOSIAL Sering sekali makan makanan yang mengadung lemak

dan santan, jeroan (+), merokok (-), alkohol (-), kopi (+) 5 kali/minggu.

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang Kesadaran : komposmentis / GCS 15

(E4V5M6)

TANDA VITAL Frekuensi nadi : 78x/menit, teratur dan

kuat angkat Frekuensi nafas : 20x/menit Suhu Tubuh : 36ºC Tekanan Darah : 160/90 mmHg

Kepala Bentuk dan ukuran : normocephali, deformitas (-) Rambut : warna hitam, distribusi rambut merata Mata

- Visus : tidak diperiksa- Konjungtiva : Berwarna merah muda- Sklera : Berwarna putih- Kornea : Jernih- Pupil : Bentuk bulat, diameter 3mm/3mm- Gerakan kedua bola mata baikTelinga- Meatus Akustikus Eksternus bilateral: intak, tidak tampak lesi- Membran timpani : Tidak diperiksa- Sekret : -/-- Serumen : -/-

Hidung- Bentuk : deviasi septum nasi (-), hipertrofi

konka (-)- Sekret : -/-

Mulut- Bibir simetris- Mukosa oral tampak basah- tidak tampak pucat /sianosis- Warna gusi normal merah muda- Gigi geligi dalam batas normal

Leher- Trakea di tengah- Tidak terdapat pembesaran KGB- Tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid

Faring- Tonsil ukuran T1-T1- Dinding faring tidak hiperemis 

Toraks Jantung:

Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat Auskultasi : bunyi jantung I dan II reguler,

murmur (-), gallop (-) Palpasi : iktus kordis teraba pada

ICS IV linea midklavikula kiri Perkusi : kesan kardiomegali (-)

Paru: Inspeksi : gerakan nafas tampak simetris Auskultasi : vesikular +/+, ronki -/-, wheezing

-/-, stridor(-) Palpasi : tidak terdapat bagian dada

yang tertinggal saat bernafas, vokal premitus teraba sama diseluruh lapang paru

Perkusi : sonor pada kedua lapang paru

Abdomen Inspeksi : tampak datar, distensi (-) Palpasi : nyeri tekan pada regio

epigastrium (+), hipocondriac kanan(+), hepatomegali (-), splenomegali (-), massa suprapubis (-)

Perkusi : timpani pada seluruh regio abdomen, shifting dullness (-)

Auskultasi : bising usus 6x/menit pada seluruh regio

Ekstremitas Akral teraba hangat Sianosis (-) Capillary Refill Time ≤ 2 detik Tonus otot baik pada semua ekstremitas

PEMERIKSAAN PENUNJANG

LABORATORIUM

PEMERIKSAAN PENUNJANG

BNO-IVP

Ekspertise Besar dari kedua lekukan ginjal masih dalam batas

normal. Tampak bayangan batu opak di daerah kuadran kanan atas yang tampaknya diluar kontur ginjal.

Kontras tampak mengisi kedua ginjal, ureter dan buli-buli. Bentuk pelviokaliks kedua ginjal normal, kedua ureter normal. Tampak flling defect pada buli-buli di dinding kanan. Post voiding drainage kontras lancar

Kesan : curiga masa pada buli-buli Fungsi kedua ginjal tampak normal Curiga cholelithiasis

Saran : Cystogram USG untuk kemungkinan batu kandung empedu

TINJAUAN PUSTAKAKOLELITHIASIS

ANATOMI

PATOFISIOLOGI TERBENTUKNYA BATU

Sekresi kolesterol berhubungan dengan pembentukan batu empedu. Pada kondisi yang abnormal, kolesterol dapat mengendap, menyebabkan

pembentukan batu empedu. Berbagai kondisi yang dapat menyebabkan pengendapan kolesterol : terlalu banyak

absorbsi air dari empedu, terlalu banyak absorbsi garam- garam empedu dan lesitin dari empedu, terlalu banyak sekresi kolesterol dalam empedu. Jumlah kolesterol dalam empedu sebagian ditentukan oleh jumlah lemak yang dimakan karena sel-sel hepatik mensintesis kolesterol sebagai salah satu produk metabolisme lemak dalam tubuh.

Batu kandung empedu dapat berpindah kedalam duktus koledokus melalui duktus sistikus. Didalam perjalanannya melalui duktus sistikus, batu tersebut dapat menimbulkan sumbatan aliran empedu secara parsial atau komplet sehingga menimbulkan gejalah kolik empedu. Kalau batu terhenti di dalam duktus sistikus karena diameternya terlalu besar atau tertahan oleh striktur, batu akan tetap berada disana sebagai batu duktus sistikus

MANIFESTASI KLINIS Dapat asimptomatik (25 – 50 %) Nyeri akut kolesistisis Nyeri bilier, kronik berulang, postprandial, bersifat

tajam Dispepsia flatulen Pireksia hilang timbul Nyeri bertambah pada saat inspirasi, menjalar ke

uluhati dan punggung (skapula) Mual, muntah, anoreksia Ikterus, feses akolis, kencing seperti teh pruritus

PEMERIKSAAN FISIK

Pada pemeriksaan ditemukan nyeri tekan dengan punktum maksimum didaerah letak anatomis kandung empedu. Tanda Murphy positif apabila nyeri tekan bertambahsewaktu penderita menarik nafas panjang karena kandung empedu yangmeradang tersentuh ujung jari tangan pemeriksa dan pasien berhenti menariknafas.

Baru saluran empedu tidak menimbulkan gejala dalam fase tenang. Kadangteraba hatidan sklera ikterik. Perlu diktahui bahwa bila kadar bilirubin darahkurang dari 3 mg/dl, gejal ikterik tidak jelas. Apabila sumbatan saluranempedu bertambah berat, akan timbul ikterus klini