Chapter 71.DispepsiaDispepsia adalah rasa tidak nyaman setelah makanDengan penurunan berat badanRasa NyeriNyeri epigastrium mereda dengan pemberian antasida, yang diperburuk oleh makanan, yang biasanya disebabkan oleh tukak lambung kronik. Gastrocopi diperlukan untuk mendiagnosis ulkus dan biopsi 4 kuadran harus dilakukan untuk menyingkirkan karsinoma, 50% dari ulkus jinak dikendalikan oleh reseptor h2-antagonis , jika terus menerus, atau dimana karsinoma, tidak bisa dikesampingkan, gastrectomi diperlukan.Pada pecandu alkohol dispepsia yang berhubungan dengan gastritis kronis atau pankreatitis kronis kemungkinan tidak terlepas dari antasida.Tanpa Rasa Nyeri ( tidak nyaman, rasa penuh, perut kembung )Karsinoma lambung nyeri disertai anoreksia, penurunan berat badan, anemia, disphagia atau muntah karena keganasan stenosis pyloric ( antrum pyloric adalah tanda umum dari kanker lambung ) gastrectomi total ( dimana karsinoma meluas kedalam 5 cm dari cardia ) adalah satu satunya pengobatan yang berguna dan menyembuhkan ( terbatas pada dinding lambung ) hanya 10 % dari mereka dengan gejala kanker lambung dinis ( mukosa dan submukosa ) untuk kanker gaster yang masih dini bisa dilakukan pemeriksaan endoscopy, tapi upaya ini tidak sebanding dengan biaya kecuali pada daerah yang kejadian kanker gaster tinggi contohnya jepang.Adenocarcinoma pankreas kemungkinan tumbuh besar sebelum menyebabkan gejala akibat metastasis ke hepar. Kekurangan eksokrin atau endokrin, timbulnya trombhoplebitis cahexia maligna dan miopathy. Karsinoma kepala pankreas menimbulkan gejala awal nyeri yang progresif dengan obstructive jaundice. Karsinoma juga dapat menyebabkan obstruksi lambung atau duodenum atau pendarahan gastrointestinal bagian atas. Carsinoma di badan dan ujung pankreas kemungkinan menyebabkan nyeri pinggang belakang. Diagnosis dengan MRI atau CT scan, yang mana menunjukkan massa yang abnormal untuk membedakan dari pankreatitis kronik. Untuk membedakanya pada bagian badan dan ujung pankreas lebih mudah dibandingkan dengan daerah kepala antrum pylorus,duodenum dan jejunum sehinga terjadi metastasis ke hatiTidak dengan penurunan berat badanBerhubungan dengan makananRasa tidak nyaman dan nyeri ( paling sering di retrostenal ) dengan gastro esophageal reflux, dengan atau tanpa esofagitis, sering postural, yang disebabkan oleh kebiasaan berbaring mendatar dan membungkuk , perut kembung dan regurgitasi asam lambung. Ditemukan 10% dari orang-orang yang normal,yang terburuk pada wanita dengan kelebihan berat badan, refluk terjadi oleh karena kelemahan dari spingter esofagus bagian bawah ( LES) tetapi , tetapi dapat diperburuk dengan hernia hiatus. Dibagian cardia bergeser ke dada, hilangnya hiatus dengan mekanisme pinch-kock, juga dari sudut esopagus ke lambung, tidak ada kolaps esofagus yang disebabkan oleh tekanan intraabdominal. Pada pasien dengan esofagitis dan refluk. Pembedahan terbukti mengecewakan, kemungkinan dikarenakanan LES. Operasi nissen fundo lipatan mobilisasi fundus pembungkus cardia membuat katup anti reflux. Tetapi hal ini dapat menyebabkan muntah dan disfagia yang sering kambuh.Nyeri pada penyakit batu empedu disebabkan makanan yang kaya akan lemak atau sering terjadi pada pasien dengan kelebihan berat badan dan yang juga memiliki reflux ( lihat diatas ). Namun adanya kolik parah dibagian perut dan punggung atas terkait denganobstruksi kistik duktus. Colic juga bisa terjadi karena adanya batu di saluran empedu. Dalam kasus ikterus bisa ditemukan setelah beberapa jam kemudian. USG abdomen dapat mengidentifikasi batu empedu ( suatu serum amilase yang normal dari pankreas ) sering dikaitkan dengan batu empedu, tidak adanya kekakuan perut tidak termasuk obstruksi ulkus duodenum. Karena bahaya komplikasi direkomendasikan kolesistektomi dalam 1% kasus termasuk Ca dapat merusak hati dan diikuti oleh berulangnya ESWL mungkin terbukti berhasil, terutama untuk penanganan batu-batu besar dipertahankan didalam saluran empedu dimana ERCP sphicterotomy mungkin tidak memadai dan dimana pasien tidak layak untuk dilakukan choledoclithomy. ESWL tidak efektif untuk batu kantung empedu jika batu banyak, batu harus batu kecil atau ukuran 3 cm. Setelah melakukan ESWL pasien mengambil asam ursodeuxycholic dan asam chenodeuxcholic selama 1 tahun atau lebih untuk mencegah kekambuhan. 10-20% dari batu empedu dapat disembuhkan dengan ESWL yang mana dapat digantikan dengan precutaneus laparoscopi kolesitectomi.Demam dan kekauan local membedakan kolestitis akut dan kolik. Jika masih ragu dilakukan penyuntikan isotrop dalam empedu ( HIDA ) cara ini tidak akan sampai masuk pada kantung empedu karena adanya obstruksi duktus sistikus. Kolestitis akut biasanya berespon dengan ampisillin atau jika memungkingan dengan melakukan kolesistektomi setelah 1 atau 2 hari. Jika kolestitis berkembang menjadi buruk, operasi darurat akan sangat diperlukan dan jika kolestectomi terlihat terlalu berbahaya kholecystomi bisa dilakukan, untuk menghilangkan batu dan membawa saluran melalui fundus empedu dan dinding perut. Dan jika resolusi terlambat terhadap antibiotik atau jika terdapat pankreatitis lebih baik dilakukan kolesitektomi elektif.Indikasi cholangiography untuk operasi kolesistektomi batu empedu pilihan elektif.pankreatitis menyangkut serum bilirubin atau alkali fosfat. Besarnya batu empedu akan terapa pada bagian fundus. Operasi ini sangat disukai karena setelah operasi menunjukkan tidak ada batu empedu yang tersisa. Gejala ini sering terjadi di asia timur dan asia tenggara dan sangat mungkin memerlukan pemeriksaan choledocjejunum.Sebelum makanNyeri epigastrium sebelum makan akan menghilang dengan makan, sering musiman dan biasanya sering pada laku-laki muda yang disebabkan karena ulkus duodenum kronik. Setelah diidentifikasi dengan gastrocopi ( barium meal 30% ). Penatalaksanaan dengan h2 reseptor antagonis menyembuhkan ulkus didapat dari 80% kasus. Aman untuk dosis pemeliharaan yang berkepanjangan .Operasi darurat biasanya diperlukan untuk perforasi, ditutup dengan patch omentum. Operatif definitif rutin tidak dibenarkan karena spertiga dari pasien tidak memiliki gejala, merawat pasien perforasi dengan NGT dan infus , harus yakin dengan diagnosis dan wajib untuk beroperasi jika sakit berlanjut.10% dari mereka dengan perdarahan berat memerlukan operasi darurat. Truncal bilateral ( perut total ) vagotomy dan pyloroplasty paling berguna jika kita harus melakukan dengan ulkus posterior duodenum parah dangan pendarahan , dan tingkat kekambuhan 5%.

Pada pasien 10 sampai 20 diantara perawatn medis yang telah gagal mencegah kekambuhan operasi definitif. Pada proksimal lambung sangat efektif untuk vagotomy, adalah operasi paling aman dengan hasil fungsional terbaik. Namun memiliki tingakt kekambuhan 10%. Antrectomy proksimal lambung dan vagotomy trunchal bilateral memberikan tingkat kekambuhan 1%. Namun tidak cukup aman, bisa dilakukan jika dalam pengobatan h2 reseptor antagonis gagal untuk mengurangi asam dan gejala.

Chapter 8MuntahDengan DiareMuntah timbul di awal atau pada waktu yang sama saat diare, keracunan makanan atau gastroenteritis. Jika penyebab utama diare memungkinkan menjadi tersangka disentri atau penyakit inflamasi usus.Tanpa cairan empedu dimuntahanTidak adanya cairan empedu dalam muntahan ini berarti disebabkan adanya obstruksi lambung. Jikalau ada memungkinkan pasien memiliki gejala stenosis pilorik jinak karena adanya ulcus duodenum kronik. Adanya banyak rasa nyeri, karena inflamasi dan mungkin menetap diberikan NGT, infus dan h2 reseptor antagonis. Dan jika sangat nyeri diperlukan vagotomy dan gastroenterocopy.Terdapat cairan empedu dimuntahanKelumpuhanMuntah sering terjadi bisa dari usus kecil yang disebut ileus paralitik. Hal ini kemungkinan disebabkan karena adanya cidera tulang belakang. Hematoma retroperitoneal atau operasi besar di perut.adanya kejang dari kelumpuhan, terkadang faktor respon obat-obatan anti adrenergik. Biasanya cukup diberikan NGT dan c airan infus.

Central Muntah yang berasal dari kerusakan batang otak oleh uremia, kompresi otak atau obat-obatan termasuk alkohol. Mual dan muntah dipagi hari yang umum terjadi pada trimester 1 kehamilan.Acute abdominalMuntah umum pada apendisitis,kolesistitis dan pada pasien dengan batu empedu atau kolik ureter. Muntah dengan nyeri perut yang hebat adalah adanya iritasi peritoneal ( peritonitis, ruptur aunerisma aorta abdominal, iskemia usus ) atau obstruksi. Pada orang dewasa muda atau setengah baya obstruksi usus kecil lebih sering terjadi ( adhesi, hernia strangulasi, crhons ) sementara obstruksi usus besar lebih sering trejadi pada orang lebih tua ( karsinoma usus, volvulus, penyakit divertikular sigmoid ).

Penyebab obstruksi usus pada orang dewasaObstruksi usus kecil ( adhesi )Datang yang tiba-tiba dengan kolik, konstipasi dan distensi. Nyeri yang konstan, nyeli lokal dan kolik.takikardi. adanya peningkatan bising usus, perut buncit dan resonansi. Pada x-ray telihat udara mengisi colon . perut dikosongkan melalui NGT, cairan diganti IV dan operasi dilakukan untuk adhesi.Hernia strangulasiHernia femoralis jarang ditemukan ( 5% dari hernia )tetapi 50% dari semua obstruksi usus halus.Penyakit crhon,sBiasanya ada anemia, penurunan berat badan dan diare. Pemeriksaan dapat dilakukan melihat lesi di anus. Penyebab obstruksi mungkin adanya segmen yang sempit atau abses dengan fistula kecil. Reseksi pada segmen yang sempit biasanya diperlukan, tetapi dalam beberapa lesi dibuat sayatan antimesentrik longitudinal dan menutupnya secara melintang.

Obstruksi usus besarCarcinoma colonObstruksi paling sering disebabkan oleh struktur karsinomatosa yang teraba di usus besar , biasanya di dalam kolon sigmoid tetapi kemungkinan karena intususepsi dari kanker. Obstruksi yang lambat biasanya ditandai dengan distensi abdomen, muntah ,kolik dan konstipasi. Pada x-ray menunjukkan cairan peripheral lebar pada posisi uprigt dan supine menunjukan adanya gas diusus turun di bagian obstruksi. Pemeriksaan sigmoidscopy untuk menegaskan bagian lesi. Jika obstruksi tidak lengkap masih bisa dilewati oleh flatus memungkinkan untuk mengosongkan usus dengan melakukan operasi elektif, jika ada konstipasi yang absolut tidak ada flatus dilakukan tindakan colostomy melintang diikuti oleh reseksi kemudian dilakukan penutupan. Jika pasien sehat reseksi segera bisa dilakukan.Volvulus Yang paling umum di sigmoid, bisa disertai distensi abdomen yang tiba-tiba nyeri dan pada x-ray membesar disebelah kanan terlihat juga sekum membesar disebelah kiri.laparotomy bisa dan reseksi hartmann segera dilakukanPenyakit divertikular sigmoidObstruksi ( jarang lengkap ) kemungkinan karena hipertrofi otot dari colon sigmoid yang rendah atau karena adanya abses, pada obstruksi yang lengkap dibutuhkan kolostomi melintang dan kemudian dilakukan reseksi. Penyebab umum dari obstruksi usus Pada orang dewasaIskemia mesentricIni kemungkinan disebabkan oleh embolus atau obstruksi atheromatous. Jika ada perdarahan anus dengan obstrukso usus (muntah, nyeri, distensi) dilakukan pemindaian sel darah merah. Embolektomi memungkinkan untuk dilakukan. Gambaran seperti pohon menegaskan diagnosis non oklusif ichemiaIleus batu empeduPada pasien lanjut dengan obstruksi usus intermitten dan menigkatkan distensi. Diagnosis fto x-ray dilakukan dengan melihat gas d empedu.LimfomaUmumnya sebagai massa di iliaka kanan dengan penyebab umum obstruksi usus kecil pada orang dewasa, dan mungkin memerlukan hemicolectomy dan kemoterapi.Tumor primer usus halusLeiomioma dan lipoma submukosa dapat menyebabkan intususepsi, jarang adenocarcinoma. Tumor karsinoid dari ileum bisa muncul dengan obstruktif atau dengan syndrom karsinoid karena metastasi ke hati yang memproduksi hormons serotonin yang menyebabkan diare, hipertensi yang akan lega jika diberi somastotatin.Lesi usus jinakArtrictur di colotis ulseratif kurang umum daripada di kolitis. Baik dapat menyababkan obstruksi. Adenoma terkadanag intususepsi dan kolitis iskemik terkadang diikuti dengan triktur.Penyebab obstruksi intraluminalSelulosa, sayuran lignin atau sereal dapat menghalangi perut. Obstruksi karena bolus makanan dari ileum terminal.Obstruksi pseudo kolonObstruksi usus besar bahkan perforasi sekum, mungkin karena keganasan retroperitoneal ( sindrom ogilvie) hematoma, cidera tulang belakang atau kegagalan multiple organ, decompresi colonoscopi ( obat kolinergik )atau analgesic epidural ( menyebbkan blokade simpatis.