BIDAN DELIMA PROVINSI LAMPUNG

LEMBAR PERSETUJUAN MEDIK (INFORMED CONSENT)“PERTOLONGAN PERSALINAN”

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Umur :

Alamat :

Selaku SUAMI/ISTRI/KELUARGA/KLIEN telah mendapatkan penjelasan, memahami dan ikut menyetujui terhadap tindakan dan atau pertolongan persalinan yang akan diberikan :

Meliputi : Pemeriksaan DalamAmniotomiEfisiotomi Penjahitan PerineumManual Plasenta

Penyataan ini kami buat dengan KESADARAN PENUH ATAS SEGALA RESIKO TINDAKAN MEDIK yang akan diberikan.

....................... , ............................... 20Yang Memberi Pelayanan, Klien, Suami/Istri Klien,

( ) ( ) ( )