Status Ginekologis

Nama          : Siska Dewi Nama suami : Irwan Taurus

Umur            : 31 Tahun Umur : 37 tahun

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pekerjaan : Wiraswasta

No MR : 858761

Alamat : Jl. Pertanian Lubuk Minturun

Tgl. Masuk    : 9 Februari 2014

 Anamnesis :

            Seorang pasien wanita umur 31 tahun datang ke KB IGD RSUP dr. M. Djamil

Padang pada tanggal 9 Februari 2014 pukul 03.36 WIB dengan keluhan utama nyeri

pinggang menjalar ke ari-ari sejak 5 jam yang lalu.

Riwayat penyakit sekarang :

Nyeri pinggang menjalar ke ari-ari sejak 5 jam yang lalu, terasa semakin

sering dan kuat

Keluar lendir campur darah dari kemaluan sejak 5 jam yang lalu

Keluar air-air yang banyak dari kemaluan (-)

Keluar darah yang banyak dari kemaluan (-)

Tidak haid sejak ± 9 bulan yang lalu

HPHT : lupa TP : sulit ditentukan

Gerak anak dirasakan sejak ± 5 bulan yang lalu

RHM : Mual (-), muntah (-), perdarahan (-)

ANC : kontrol ke bidan dan RSUD pada usia kehamilan 2, 4, 6, dan 8

RHT : Mual (-), muntah (-), perdarahan (-)

Riwayat Menstruasi :  Menarche umur 12 tahun, siklus haid tidak teratur

setiap bulan, siklus tidak teratur, banyaknya 3-4 x ganti duk/hari, nyeri haid (-)

RPD : Tidak pernah menderita penyakit jantung, paru, hati, ginjal, DM, dan

hipertensi. Riwayat alergi tidak ada

RPK : Tidak ada keluarga yang menderita penyakit keturunan, menular dan

kejiwaan

Riwayat Perkawinan : 1 x tahun 2009

Riwayat Kehamilan/Abortus/Persalinan : 2/0/1

1. 2010, ♀, 3300 gram, Cukup Bulan, S.C. a.i. Pinggul Sempit, RS Swasta,

Hidup

2. Sekarang

Riwayat Kontrasepsi : Suntik KB 1x

Riwayat Imunisasi : (-)

Riwayat Pendidikan : Tamat SMA

Riwayat Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Riwayat Kebiasaan : merokok (-), alkohol (-), narkoba (-)

Pemeriksaan Fisik :

Keadaan umum : Sedang

Kesadaran : Compos Mentis

Tinggi Badan : 143 cm

Berat Badan sebelum hamil : 50 Kg

Berat Badan sesudah hamil : 63 Kg

LILA : 26 cm

BMI : 24,45 kg/m2

Vital sign:

Tekanan Darah : 110/70 mmHg

Nadi : 84x/menit

Nafas : 20x/menit

Temperatur : 370 C       

Mata                    : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

Leher                   :

Inspeksi : JVP 5-2 cmH2O,

Kelenjar tiroid tidak tampak membesar

Palpasi : Kelenjar tiroid tidak teraba membesar

Kelenjar Getah Bening tidak teraba membesar

Thoraks :

Cor :

Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : Ictus cordis teraba 1 jari medial LMCS RIC V

Perkusi : batas jantung dalam batas normal

Auskultasi : reguler, bising (-)

Pulmo :

Inspeksi : bentuk dan pergerakan simetris kiri = kanan

Palpasi : Fremitus normal kiri = kanan

Perkusi : Sonor kiri = kanan

Auskultasi : Vesikuler normal +/+, Ronkhi -/-, Wheezing -/-

Abdomen            : Status Obstetrikus

Genitalia              : Status Obstetrikus

Ekstremitas         : Edema -/-, RF +/+, RP -/-

Status Obstetrikus :

Muka : Chloasma gravidarum (+)

Mammae : Membesar, aerola dan papilla mammae hiperpigmentasi

(+), pembesaran kelenjar montgomery (+), kolostrum (+)

Abdomen

Inspeksi : Tampak membuncit sesuai dengan usia kehamilan aterm

Linea mediana hiperpigmentasi, striae gravidarum (+), sikatrik (-)

Palpasi :

L1 : FUT teraba 3 jari dibawah processus xyphoideus

Teraba massa besar, lunak, noduler

L2 : Teraba tahanan terbesar janin disebelah kiri

Teraba bagian-bagian kecil janin disebelah kanan

L3 : Teraba massa bulat, keras, floating

L4 : Tidak Dilakukan

TFU : 33 cm TBA : 3100 gr His : 3-4x/45”/K

Perkusi : Timpani

Auskultasi : BU (+) N, DJJ : 140-150 x/menit                  

Genitalia          :

Inspeksi : V/U tenang, PPV (-)

VT : Ø 3-4 cm

Ketuban (+)

Teraba kepala masih tinggi

UPD: Promontorium tercapai (CD= 9cm, CV= 7,5 cm)

Linea inominata teraba seluruhnya

Os sakrum cekung

Spina ischiadika tidak menonjol

Os coccygeus mudah digerakkan

Arcus Pubis > 90˚

UPL: DIT tidak dapat dilalui oleh satu tinju orang dewasa <10,5 cm

UPD dan UPL : kesan panggul sempit

Laboratorium :

- Hemoglobin : 12,5 gr%

- Leukosit : 20.100 /mm3

- Trombosit : 228.000 /mm3

- Hematokrit : 39%

- Eritrosit : 4.600.000 /mm3

- MCH : 27,6

- MCV : 85

- MCHC : 32,4

Diagnosa :

G2P1A0H1 parturient aterm kala I fase aktif + bekas SC panggul sempit SC primer

Janin Hidup Tunggal Intra Uterine Preskep Floating

Sikap : Kontrol KU,VS,His, DJJ

Inform Concent

Cek darah rutin dan GDS

Lapor anastesi

Rencana: Operasi SC

Laporan Partus :

Jam 07.10 WIB

Lahir bayi perempuan secara SCTPP dengan :

BB : 3100 gram PB : 48 cm A/S : 6/7

Plasenta lahir lengkap 1 buah, spontan, berat ± 500 gram, ukuran ± 17x16x2,5 cm

dengan panjang tali pusat ± 60 cm, insersi parasentralis

Diagnosis :

P2A0H2 post SCTPP a.i. bekas SC Panggul Sempit SC Primer

Ibu dan anak baik

Sikap :

Awasi pasca tindakan

Puasa sampai BU(+) N

Tidur dengan kepala ditinggikan 1 bantal

Prohalger K/P

Ceftriakson Inj 2x1

Cek Hb post OP