PENDAHULUAN

Dewasa ini kita berada pada era informasi yang ditandai dengan begitu tergantungnya segala aspek kehidupan manusia terhadap informasi. Bahkan ada suatu pernyataan umum bahwa siapa yang ingin menguasai dunia, maka kuasailah informasi. Betapa pentingnya informasi dijelaskan oleh Ira. A. Penn dalam Martono (2007) bahwa meskipun konsumsi pangan lebih banyak dari sebelumnya, namun lebih dari 50% tenaga kerja bekerja di kantor dan 80% di antaranya bekerja sebagai pengelola informasi.

Salah satu aspek kehidupan manusia yang tergantung terhadap informasi adalah bidang kesehatan. Pelayanan kesehatan kepada masyarakat dilakukan melalui rumah sakit. Agar pembangunan kesehatan dapat lebih berdaya guna dan berhasil guna, diperlukan peningkatan dan pemanfaatan manajemen kesehatan melalui manajemen rumah sakit. Sebuah rumah sakit memiliki fungsi utama untuk memberikan perawatan dan pengobatan yang sempurna kepada pasien baik pasien rawat inap, pasien rawat jalan, maupun pasien gawat darurat. Pemerintah dalam hal ini Departemen Kesehatan, melalui rumah sakit, bertanggung jawab akan mutu pelayanan rumah sakit yang diberikan kepada semua pasien. Pemerintah mendelegasikan tanggung jawabnya kepada staf di rumah sakit.

Rumah sakit sebagai suatu lembaga organisasi juga memiliki rekod sebagai bahan pelaksanaan kegiatan administrasi pelayanannya. Sebagai suatu lembaga yang melayani kesehatan masyarakat, suatu rumah sakit akan menghasilkan rekod yang disebut dengan rekam medis pasien. Di dalam rekam medis berisi informasi yang berhubungan dengan penyelenggaraan pengobatan dan perawatan pasien yakni tentang penyakit, perawatan dan penanganan medis pasien.

Keberadaan rekam medis sangat dipentingkan, rekam medis dapat digunakan sebagai indikator dalam melihat kualitas pelayanan kesehatan, yang oleh Benjamin (2000) disebutkan bahwa pelayanan kesehatan yang baik secara umum berarti memiliki rekam medis yang baik pula. Komisi gabungan dalam mengakreditasi rumah sakit di U.S.A dan Canada telah menyeleksi rekam medis sebagai ukuran yang digunakan dalam menentukan kualitas pelayanan kesehatan yang dilakukan suatu rumah sakit melalui staf kesehatannya.

Departemen Kesehatan (2002) menyatakan bahwa pada beberapa negara maju, Badan Organisasi Akreditasi Rumah Sakit, menganggap bahwa rekam medis sangat penting dalam mengukur mutu pelayanan medis yang diberikan oleh rumah sakit beserta staf medisnya. Rekam medis merupakan milik rumah sakit yang harus dipelihara karena sangat besar manfaatnya bagi pasien, bagi dokter, dan bagi rumah sakit. Rumah sakit bertanggung jawab untuk melindungi informasi yang ada di dalam rekam medis terhadap kemungkinan hilangnya keterangan, pemalsukan data yang ada di dalam rekam medis, ataupun dipergunakan oleh orang yang semestinya tidak diberi izin.

Pernyataan yang senada disebutkan pula oleh Boektiwetan (2006) bahwa seiring dengan pesatnya perkembangan ilmu kedokteran dan teknologi serta membaiknya keadaan sosial ekonomi dan pendidikan mengakibatkan perubahan sistem penilaian masyarakat yang menuntut pelayanan kesehatan yang bermutu. Dan salah satu parameter untuk menentukan mutu pelayanan kesehatan di rumah sakit adalah informasi yang terekam dalam rekam medisnya. Indikator mutu rekam medis yang baik adalah kelengkapan isinya, akurat, tepat waktu dan pemenuhan aspek persyaratan hukum.

Medis suatu rumah sakit adalah merupakan rekod yang pengelolaannya harus disesuaikan dengan ketentuan, petunjuk dan pedoman yang berlaku pada pengelolaan rekod pada umumya. Beberapa ketentuan dan petunjuk yang ada dan berlaku di Indonesia yang dapat digunakan sebagai pedoman dalam pengelolaan rekod antara lain: (a Undang-undang nomor 7 tahun 1971 tentang Ketentuan-Ketentuan Pokok Kearsipan. (b) Peraturan

Pemerintah Republik Indonesia nomor 34 tahun 1979 tentang Penyusutan Arsip beserta penjelasannya. (c) Surat Edaran Kepala Arsip Nasional nomor SE/01/1981 tentang Penanganan Arsip Inaktif sebagai pelaksanaan ketentuan peralihan peraturan pemerintah tentang penyusutan arsip. (d) Surat Edaran Kepala Arsip Nasional nomor SE/02/1983 tentang Pedoman Umum untuk Menentukan Nilai Guna Arsip.

Pengelolaan rekam medis selain harus mengacu pada ketentuan, petunjuk, dan pedoman seperti yang dijelaskan di atas, yaitu yang dikeluarkan oleh Arsip Nasional, juga harus mengacu pada ketentuan, petunjuk, dan pedoman yang dikeluarkan oleh Departemen Kesehatan, antara lain: (a) Peraturan Pemerintah Republik Indonesia nomor 10 tahun 1966 tentang Wajib Simpan Rahasia Kedokteran. (b) Peraturan Menteri Kesehatan nomor 749a tahun 1989 tentang Rekam Medis atau Medical Records. (c). Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Medis nomor 78 tahun 1991 tentang Petunjuk Pelaksanaan Penyelenggaraan Rekam Medis di Rumah Sakit. (d) Surat keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Medis nomor 1377 tahun 1990 tentang Pembentukan Tim Penyusunan Rekam Medis di Rumah Sakit. (e) Surat Edaran nomor HK.00.06.1.5.01660 tentang Petunjuk Teknis Pengadaan Formulir Rekam Medis Dasar dan Pemusnahan Arsip Rekam Medis di Rumah Sakit.

BAB IITINJAUAN PUSTAKA

1. Pengertian Rekam MedisRekam medis adalah berkas yang berisikan catatan, dan dokumen tentan identitas

pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain kepada pasien pada sarana pelayanan kesehatan (Depkes, 1989). Dan pengertian rekam medis di rumah sakit adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas, anamnese, pemeriksaan, diagnosis pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang diberikan kepada seorang pasien selama dirawat di rumah sakit yang dilakukan di unit-unit rawat jalan termasuk unit rawat darurat dan unit rawat inap (Depkes, 1991).

Rekam medis dapat diartikan secara sempit ataupun secara luas. Secara sempit, rekam medis seakan-akan hanya merupakan catatan dan dokumen tentang keadaan pasien. Secara luas, rekam medis mempunyai pengertian sebagai suatu sistem penyelenggaraan rekam medis, kegiatan pencatatan hanya merupakan salah satu kegiatan penyelenggaraan rekam medis. Penyelenggaraan rekam medis adalah merupakan proses kegiatan pencatatan data medis pasien selama pasien itu mendapat pelayanan medis di rumah sakit, dan dilanjutkan dengan penanganan berkas rekam medis yang meliputi penyelenggaraan penyimpanan serta pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan untuk melayani permintaan atau peminjaman dari pasien atau untuk keperluan lainnya.

2. Tujuan dan Kegunaan Rekam MedisTujuan utama dari rekam medis ini adalah sebagai dokumen kehidupan pasien yang

memadai dan akurat dan sebagai sejarah kesehatannya, yang mencakup penyakit-penyakit dan perawatan-perawatan yang diberikan pada masa lampau dan pada saat ini (Huffman, 2004).

Depkes (1991) menyatakan bahwa tujuan rekam medis adalah untuk menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan rumah sakit. Dan secara rinci tujuan rekam medis akan terlihat secara analog dengan kegunaan rekam medis itu sendiri. Kegunaan rekam medis dapat dilihat dari beberapa aspek, yaitu:a. Aspek administrasi

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi, karena isinya menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga medis dan paramedis dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan.

b. Aspek medisSuatu berkas rekam medis mempunyai nilai medis, karena isisnya mengandung catatan yang dipergunakan sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan atau perawatan yang harus diberikan kepada seorang pasien.

c. Aspek hukumSuatu berkas rekam medis mempunyai nilai hukum, karena isinya menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum serta penyediaan bahan tanda bukti untuk menegakkan keadilan.

d. Aspek keuanganSuatu berkas rekam medis mempunyai nilai keuangan, karena isinya dapat dijadikan sebagai bahan untuk menetapkan biaya pembayaran pelayanan di rumah sakit. Tanpa adanya bukti catatan tindakan atau pelayanan, maka pembayaran tidak dapat dipertanggungjawabkan.

e. Aspek penelitianSuatu berkas rekam medis mempunyai nilai penelitian, karena isinya mengandung data atau informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek penelitian dan pengembangan ilmu pengetahui di bidang kesehatan.

f. Aspek pendidikanSuatu berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan, karena isinya menyangkut data atau informasi tentang perkembangan kronologis dari kegiatan pelayanan medik yang diberikan kepada pasien. Informasi tersebut dapat digunakan sebagai bahan atau referensi pengajaran di bidang profesi si pemakai.

g. Aspek dokumentasiSuatu berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi, karena isinya menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan dipakai sebagai bahan pertanggungjawaban dan laporan rumah sakit.

3. Penggunaan Rekam MedisData di dalam rekam medis bernilai untuk beberapa pengguna, antara lain untuk:

(Huffman, 1994)a. Untuk pasien

Rekam medis berisi data tentang kesehatan pasien di masa lalu dan saat ini. Dan didokumentasikan oleh profesional kesehatan tentang keadaan pasien saat ini dalam bentuk penemuan fisikal, hasil diagnosa, prosedur terapi, dan respon pasien.

b. Untuk fasilitas pelayanan kesehatanRekam medis menyediakan data untuk mengevaluasi performance kerja profesional kesehatan dalam fasilitas pelayanan kesehatan dan untuk mengevaluasi penggunaan sumber-sumber fasilitas, seperti perlengkapan diagnostik. Rekam medis digunakan untuk survai oleh pemberi izin, pemberi sertifikat, dan lembaga akreditasi dalam mengevaluasi perawatan yang menyediakan fasilitas dan dalam menentukan pelaksanaan dengan standar kantor masing-masing.

c. Untuk penyedia pelayanan kesehatan.Rekam medis menyediakan informasi untuk membantu semua profesional dalam menangani pasien selama periode tertentu dari pelayanan dan pada kunjungan pasien dikemudian. Rekod mendokumentasikan penanganan yang diberikan oleh tiap-tiap profesional, kemudian melindungi aspek hukum mereka. Rekod membantu physicians dalam menyediakan penanganannya secara kontinus

d. Untuk pendidik dan penelitiRekam medis berisi data yang membantu profesional kesehatan dan mahasiswa dalam profesi kesehatan untuk mempelajari tentang pelayanan pasien dan proses penyakit terjadi. Rekam medis diperlukan sekali dalam penelitian kesehatan lebih lanjut dengan menyuplai database untuk mengevaluasi penyakit yang spesifik.

e. Untuk organisasi yang bertanggung jawab terhadap pembayaran tuntutan atau claim pelayanan kesehatan. Perusahaan asuransi melakukan penyelidikan terhadap rekam medis untuk menentukan keberadaan dokumentasi yang digunakan sebagai bahan bukti dalam penanganan tuntutan bagi keperluan asuransi.

5. Dokumentasi dan Struktur Rekam MedisDokumentasian perawatan yang diberikan kepada pasien selama tinggal di rumah

sakit adalah bagian yang sangat penting dari kelengkapan perawatan. Alat untuk mendokumentasikannya adalah rekam medis pasien, dengan menjelaskan siapa, apa, mengapa, dimana dan bagaimana dari perawatan pasien. Rekam medis seharusnya berisi:1). Informasi yang cukup untuk menjelaskan identifikasi pasien

2). Sejarah kesehatan yang menyeluruh, meliputi: a) keluhan yang utama. b) sejarah penyakitnya. c) sejarah kesehatan keluarganya. d) latihan fisik yang dilakukan

3). Catatan detail mengenai perkembangan yang menunjukkan penyakit pasien, perawatan, dan hasil akhir dari perawatan.

4). Ringkasan yang menunjukkan data secara keseluruhan untuk dapat digunakan sebagai dasar pemberian perawatan, mendukung diagnosis, dan rekaman hasil akhir.

Isi rekam medis dibangun dari hasil interaksi diantara anggota-anggota tim perawatan kesehatan yang menggunakannya sebagai alat komunikasi. Dokumentasi dikelola berdasarkan pendekatan: sumber data (source of data) atau melalui problem pasien (patient problem).

6. Pertanggungjawaban Terhadap Rekam MedisDepartemen Kesehatan (1982) menyatakan pertanggungjawaban terhadap rekam

medis terletak pada:a. Tanggung jawab dokter yang merawat.

Tanggung jawab utama akan kelengkapan rekam medis terletak pada dokter yang merawat. Dia mengemban tanggung jawab terakhir akan kelengkapan dan kebenaran isi rekam medik. Untuk mencatat beberapa keterangan medis seperti riwayat penyakit, pemeriksaan fisik, dan ringkasan keluar (resume) kemungkinan bisa didelegasikan pada mahasiswa kedokteran tingkat akhir (co asisten), asisten ahli dan dokter lainnya. Namun data itu harus dipelajari kembali, dikoreksi dan ditandatangani juga oleh dokter yang merawat. Pada saat ini banyak rumah sakit menyediakan staf bagi dokter untuk melengkapi rekam medik, namun demikian tanggung jawab utama dari isi rekod tetap berada padanya.

b. Tanggung jawab dengan penyantunDewan penyantun dapat terdiri dari sekumpulan orang pemilik rumah sakit atau terdiri dari sekumpulan orang yang ditunjuk mewakili si pemilik. Dewan penyantun berfungsi untuk mendorong kemajuan rumah sakit serta menjaga fasilitas pelayanan kesehatan. Tugas dari dewan penyantun meliputi: a) Keuangan. b) Mendeteksi staf medis yang akan dipekerjakan. c) Menyeleksi pimpinan rumah sakit. d) Menetapkan peraturan yang berkenan dengan pelayanan pasien. e) Mengesahkan struktur organisasi serta peraturan-peraturan yang mengaturnya. Tanggung jawab akhir dari segala masalah yang berhubungan dengan manajemen rumah sakit berada di tangan dewan penyantun. Dalam pelayanan kesehatan harus juga disertai dengan adanya rekam medis atas kegiatan yang dilakukan oleh staf medis atau paramedis terhadap pasien. Catatan di dalam rekam medis haruslah dilaksanakan secara lengkap, terperinci dan dicatat dalam jenis lembaran yang cukup sehingga karenanya dari catatan tersebut akan tercermin mutu dari pada pelayanan kesehatan terhadap pasien.

c. Tanggung jawab pimpinan rumah sakitPimpinan rumah sakit bertanggung jawab menyediakan fasilitas bagian rekam medis, seperti ruang yang cukup luas, peralatan yang memadai, dan tenaga. dengan demikian tenaga ini di bagian rekam medis dapat bekerja dengan cara efektif yang akurat, memeriksa kembali, membuat indeks, penyimpanan dari semua rekam medis dalam waktu singkat. Ruangan pada formulis rekam medis harus cukup untuk mencatat, melengkapi, mengulang kembali, dan tanda tangan bagi dokter. Seyogyanya ruangan yang tersedia ini mencukupi atau memadai untuk membicarakan aktifitas-aktifitas oleh panitia.

d. Tanggung jawab staf medisStaf medis mempunyai peranan penting di rumah sakit dan pengorganisasian staf medis tersebut secara langsung menentukan kualitas pelayanan terhadap pasien. Agar dapat

melaksanakan tugasnya dengan tepat dan baik direktur rumah sakit atau wakil direktur medis membuat peraturan-peraturan yang akan mengatur para anggota staf medik dan membentuk komisi-komisi khusus yang diperlukan yang keanggotaannya diambil diantara anggota-anggota staf medis, menunjuk komite staf medis untuk melaksanakan beberapa tanggung jawab khusus yang diperlukan.

e. Pertanggungjawaban rekam medis pada unit-unit kesehatan lainnyaIsi dan bentuk rekam medis di lembaga-lembaga untuk perawatan lanjutan jangka panjang mempunyai corak yang sama dengan rekam medis rumah sakit. Lembaga-lembaga untuk perawatan lanjut jangka panjang misalnya: a) Panti asuhan. b) Unit perawatan lanjutan yang diperlukan. c) Unit perawatan penyakit kronis. d) Unit perawatan periode penyembuhan. e) Unit rehabilitasi. f) Perawatan dirumah, seharusnya mempunyai catatan tentang status kesehatan bagi setiap pasiennya.

Selain pertanggungjawaban rekam medis pada dokter yang merawat, pada pimpinan rumah sakit, dan pada staf medis, Depkes pada tahun 1991 menyatakan pertanggungjawaban rumah sakit juga terletak pada:a. Tanggung jawab petugas rekam medis

Petugas rekam medis membantu dokter yang merawat dalam mempelajari kembali rekam medis, dengan melakukan analisa kualitatif dan analisa kuantitatif. Analisa dari kelengkapan isi rekam medis dimaksudkan untuk mencari hal-hal yang kurang dan hal-hal yang masih diragukan, serta menjamin bahwa rekam medis telah dilaksanakan sesuai dengan kebijaksanaan dan peraturan yang ditetapkan oleh pimpinan rumah sakit, staf medis, dan berbagai organisasi misalnya persatuan profesi yang resmi. Analisa tersebut harus dilaksanakan pada keesokan harinya setelah pasien dipulangkan atau meninggal, sehingga data yang kurang ataupun diragukan bisa dibetulkan sebelum fakta pasien terlupakan.

b. Tanggung jawab komite rekam medisKeanggotaan komite rekam medis ditetapkan dengan Surat Keputusan Direktur

Rumah Sakit, untuk jangka waktu 3 tahun. Keanggotaan komite rekam medis terdiri dari Kepala Unit Rekam Medis, tenaga medis, tenaga paramedis, dan tenaga kesehatan lainnya yang terlibat dalam pengisian lembaran-lembaran rekam medis. Sebaiknya yang ditunjuk sebagai Ketua Komisi adalah seorang Dokter Senior, sedang sebagai Sekretaris ditunjuk Kepala Unit Rekam Medis.

7. Organisasi dan Personalia Rekam Medis Departemen Kesehatan Republik Indonesia (1975) menjelaskan tentang kedudukan dan personalia bagian dari rekam medis di suatu rumah sakit. Kedudukannya bagian rekam medis dalam kerangka organisasi rumah sakit sebaiknya berada pada staf direktur medis, sehingga Kepada bagian Rekam Medis bertanggung jawab langsung kepda Direktur Medis Teknis, terhadap bagian-bagian lain berupa kerja sama dalam tugas sehari-hari. Mengingat bahwa bagian rekam medis mengolah informasi (dokumen) yang merupakan hasil dari pelayanan medis dan perawatan rumah sakit, maka dalam aspek penilaian dan penggarisan kebijaksanaan bagian ini perlu dibantu atau dibimbing oleh satu badan di tingkat pimpinan, yang disebut komite rekam medis atau medical record committee. Semua bagian yang berkepentingan dalam rumah sakit bisa diikutsertakan dalam komite ini yang ketuanya dan anggota-anggotannya dijabat secara bergiliran dengan Surat Keputusan Pimpinan Rumah Sakit.

Tenaga yang mampu untuk memimpin bagian rekam medik ini sekurang-kurangnya seorang medical recor librarian atau medical record officer yaitu tenaga-tenaga yang telah mengikuti pendidikan khusus atau kursus di luar negeri. Jika rumah sakit tidak mempunyai

tenaga dengan kualifikasi tersebut, bisa digantikan dengan tenaga-tenaga yang telah diupgrade oleh Departemen Kesehatan c.q Direktorat Rumah Sakit melalui training untuk medical record technician. Tenaga-tenaga pelaksana lainnya yang mendampingi medical record librarian atau medical record officer haruslah tenaga-tenaga medical record technician atau medical record clerk. Untuk mengatasi kekurangan tenaga yang berkemampuan memimpin bagian ini bisa ditunjuk tenaga medis (dokter) dengan predikat sebagai supervisor. Supervisor bertanggung jawab akan terlaksananya pekerjaan-pekerjaan di bagian rekam medis dan harus mampu mendidik tenaga-tenaga yang ada untuk melaksanakan setiap pekerjaan yang ditugaskan. Tenaga-tenaga khusus bisa diupgrade tersendiri oleh tiap rumah sakit dalam pekerjaan: coding, indexing, filling, dan data collecting. kualifikasi khusus tenaga-tenaga tersebut lebih baik minimal lulusan Sekolah Lanjutan Atas atau yang sederajat.

8. Aspek Hukum Rekam MedisDalam aspek hukum rekam medis akan dibahas tentang; Kerahasiaan rekam medis,

persetujuan tindakan medis, pemberian informasi kepada orang atau badan yang mendapat kuasa, dan rekam medis di pangadilan (Depkes, 1991)a. Kerahasiaan Rekam Medis

Pada dasarnya informasi yang bersumber dari rekam medis dapat dikategorikan menjadi: a) Informasi yang mengandung nilai kerahasiaan, yaitu laporan atau catatan yang terdapat dalam berkas rekam medis sebagai hasil pemeriksaan pengobatan, observasi atau wawancara dengan pasien. Informasi ini tidak boleh disebar luaskan kepada pihak-pihak yang tidak berwenang, karena menyangkut individu langsung si pasien. Pemberitahuan keadaan sakit si pasien kepada pasien maupun keluarganya adalah tanggung jawab dokter yang merawat si pasien. b) informasi yang tidak mengandung nilai kerahasiaan adalah informasi perihal identitas pasien (nama, alamat, dll) serta informasi yang tidak mengandung nilai medis. Biasanya informasi jenis ini terdapat dalam lembaran paling depan berkas rekam medis rawat jalan maupun rawat inap (ringkasan riwayat klinik ataupun ringkasan masuk dan keluar). Karena diagnosa akhir mengandung nilai medis, maka lembaran tersebut tetap tidak boleh disiarkan kepada pihak-pihak yang tidak berwenang. Dan ada kalanya identitas pasienpun dianggap perlu disembunyikan dari pemberitaan, misalnya apabila pasien adalah seorang yang terpandang di masyarakat ataupun apabila pasien tersebut adalah seorang buronan atau tanggungan polisi. Hal tersebut dilakukan demi ketenangan pasien dan tertibnya keamanan rumah sakit dari pihak-pihak yang mungkin akan bermaksud mengganggu. Sumber hukum yang dijasikan acuan dalam masalah kerahasiaan suatu informasi yang menyangkut rekam medis pasien adalah Peraturan Pemerintah No. 10 tahun 1961 tentang Wajib Simpan Rahasia Kedokteran.

b. Persetujuan Tindak MedisAspek hukum pasien yang datang pada suatu rumah sakit untuk dirawat jalan relatif

lebih sederhana dibanding dengan rawat inap. Setiap pasien yang mendapat pelayanan mempunyai hak untuk memperoleh atau menolak pengobatan, bila pasien dalam perwalian maka walilah yang mentas namakan keputusan hak tersebut pada pasien.

Keputusan pasien atau walinya, yang disebut dengan persetujuan dapat dikemukakan dengan 3 cara, yaitu: a) Persetujuan langsung, dimana pasien atau walinya segera menyetuji usulan pengobatan yang ditawarkan pihak rumah sakit, persetujuan tersebut dapat dalam bentuk lisan atau tulisan. b) Persetujuan secara tak langsung, dimana tindakan pengobatan dilakukan dalam keadaan darurat atau ketidak mampuan mengingat ancaman terhada nyawa pasien. c) Persetujuan Khusus atau Informed Consent, dimana pasien atau walinya wajib mencantumkan pernyataan bahwa kepadanya telah dijelaskan suatu informasi terhadap apa yang akan dilakukan oleh tim medis, resiko dan akibat yang akan terjadi bilamana suatu

tindakan diambil, hanya diperlukan jika pasien akan dioperasi atau akan menjalani prosedur pembedahan tertentu. Pemberian persetujuan atau penolakan terhadap perlakuan yang akan diambil tersebut menjadi bukti yang syah bagi rumah sakit, pasien, dan dokter.

Otorisasi untuk otopsi dan adopsi pada dasarnya sama seperti untuk operasi atau pembedahan. Dalam hal ini rumah sakit harus benar-benar terjamin keselamatannya melalui bukti-bukti tanda tangan dari orang-orang yang berhak. Pada kasus otopsi, berkas pasien yang akan diotopsi harus memiliki lembaran perintah otopsi, perintah pelaksanaan otopsi dapat ditinjau dalam dua kejadian yaitu otopsi atas permintaan keluarga pasien dimana di dalamnya terdapat tanda tangan keluarga pasien, dan atas permintaan polisi untuk pembuktian. Adanya permintaan akan jenazah pasien, bagian tubuh tertentu, kremasi ataupun pernyataan bahwa jenazah tidak diambil keluarga dan lain sebagainya harus senantiasa dikuatkan oleh tanda tangan dari beberapa pihak termasuk di dalamnya saksi I dan II sesuai prosedur yang berlaku. Selain instansi kamar jenazah, berkas rekam medis pun juga harus memiliki dasar penguat dalam bentuk formulir persetujuan yang telah ditanda tangani oleh pihak-pihak yang bersangkutan tersebut.

Pada kasus adopsi, pihak-pihak yang bersangkutan harus benar-benar bertanggung jawab untuk segera menandatangani formulir atau keterangan adopsi. Pihak rumah sakit harus melibatkan unsur saksi sebagai penguat disamping adanya pernyataan resmi secara tertulis dari pihak yang menerima. Dalam kasus seorang anak yang tidak diambil oleh keluarganya maka pihak rumah sakit dapat meneruskannya kepada yayasan atau badan resmi yang berwenang dan dianggap syah oleh negara. Segala korespondensi yang terjadi dalam hal adopsi harus amat dijaga kerahasiannya. Pihak Unit Rekam Medis harus menjamin bahwa berkasnya telah lengkap. Bilamana dirasakan perlu untuk menyendirikan laporan adopsi dari berkas pencatatan pasien maka Kepala Unit Rekam Medis dapat mengambil kebijaksanaan tersebut dan memberi kode tertentu dalam berkas rekam medis pasien tersebut. Selanjutnya surat adopsi tersebut disimpan dalam tempat khusus yang terkunci

c. Pemberian Informasi Kepada Orang atau Badan yang Mendapat KuasaPermintaan terhadap informasi antara lain datang dari: 1) Pihak ketiga yang akan

membayar biaya, seperti: asuransi, perusaan yang pegawainya mendapat perawatan di rumah sakit, dll. 2) Pasien dan keluarganya. 3) Dokter dan staf medis. 4) Dokter dan rumah sakit lain yang turut merawat seorang pasien. 5) Lembaga pemerintah dan badan-badan lain. Sedangkan yang digunakan sebagai dasar kebijaksanaan dalam pemberian informasi antara lain: 1) Kerahasiaan menjadi faktor terpenting dalam pengelolaan rekam medis. 2) Selalu menjaga atau memelihara hubungan baik dengan masyarakat. Sangat diperlukan adanya ketentuan-ketentuan yang wajar dan senantiasa dijaga agar tidak merangsang pihak peminta informasi mengajukan tuntutan lebih jauh kepada rumah sakit. Ketentuan-ketentuan tersebut dapat secara khusus yaitu yang ditetapkan oleh perundang-undangan yang berlaku umum dan yang dapat dijadikan pedoman bagi setiap rumah sakit, antara lain:1). Informasi rekam medis hanya dikeluarkan dengan surat kuasa yang ditandatangani dan

diberi tanggal oleh pasien, atau walinya jika pasien tersebut secara mental tidak kompeten, atau keluarga terdekat kecuali jika ada ketentuan lain dalam peraturan. Surat kuasa hendaklah juga ditandatangani dan diberi tanggal oleh orang yang mengeluarkan rekam medis dan disimpan di dalam berkas rekam medis tersebut.

2). Informasi di dalam rekam medis boleh diperlihatkan kepada perwalian rumah sakit yang syah untuk melindungi kepentingan rumah sakit dalam hal-hal yang bersangkutan dengan pertanggungjawaban.

3). Informasi boleh diberikan kepada rumah sakit lain, tanpa surat kuasa yang ditandatangani oleh pasien berdasarkan permintaan dari rumah sakit itu yang menerangkan bahwa si pasien sekarang dalam perawatan mereka.

4). Informasi yang bersifat medik yang dimiliki rumah sakit tidak boleh disebarkan oleh pegawai rumah sakit itu, kecuali bila pimpinan rumah sakitnya mengizinkan.

5). Rekam medis yang asli tidak boleh dibawa keluar rumah sakit, kecuali bila atas perintah pengadilan dengan surat khuasa khusus tertulis dari pimpinan rumah sakit.

6). Rekam medis tidak boleh diambil dari tempat penyimpanan untuk dibawa ke bagian lain dari rumah sakit, kecuali jika diperlukan untuk transaksi dalam kegiatan rumah sakit itu. Apabila mungkin rekam medis ini hendaknya diperiksa di bagian setiap waktu dapat dikeluarkan bagi mereka yang memerlukan.

7). Rekam medis yang diminta untuk dibawa ke pengadilan, segala ikhtiar hendaklah dilakukan supaya pengadilan menerima salinan foto statik rekam medis yang dimaksud. Apabila hakim minta yang asli, tanda terima harus diminta dan disimpan di folder sampai rekam medis yang asli tersebut kembali.

8). Dokter yang bertanggungjawab dan para asistennya boleh dengan bebas berkonsultasi dengan bagian rekam medis dengan catatan yang ada hubungannya dengan pekerjaannya.

9). Dokter tidak boleh memberikan persetujuan kepada perusahaan asuransi atau badan lain untuk memperoleh rekam medis.

10). Dokter dari luar rumah sakit yang mencari keterangan mengenai pasien pada suatu rumah sakit, harus memiliki surat kuasa dari pasien tersebut.

11). Permohonan pasien untuk memperoleh informasi mengenai catatan dirinya diserahkan kepada dokter yang bertugas merawatnya

12). Permohonan secara lisan, permintaan informasi sebaiknya ditolak, karena cara permintaan harus tertulis.

13). Rumah sakit tidak boleh dengan sekehendaknya menggunakan rekam medis dengan cara yang dapat membahayakan kepentingan pasien, kecuali jika rumah sakit itu sendiri akan menggunkan rekam medis tersebut bila perlu untuk melindungi dirinya atau mewakilinya.

14). Badan-badan sosial boleh mengetahui isi data sosial dari rekam medis, apabila mempunyai alasan-alasan yang syah untuk memperoleh informasi, namun untuk data medisnya tetap diperlukan surat persetujuan dari pasien yang bersangkutan.

15). Pemakaian rekam medis untuk keperluan riset diperbolehkan asal ada persetujuan dari pimpinan rumah sakit.

16). Fakta bahwa seorang majikan telah membayar atau telah menyetujui untuk membayar ongkos rumah sakit bagi seorang pegawainya, tidak dapat dijadikan alasan bagi rumah sakit untuk memberikan informasi medis pegawai tersebut kepada majikan tadi tanpa surat kuasa atau persetujuan tertulis dari pasien atau walinya yang syah.

17). Pengesahan untuk memberikan informasi hendaklah berisi indikasi mengenai periode-periode perawat tertentu. Surat kuasa atau persetujuan itu hanya berlaku untuk informasi medis yang termasuk dalam jangka waktu atau tanggal yang tertulis di dalamnya.

18). Ketentuan-ketentuan ini tidak saja berlaku bagi bagian rekam medis, tetapi juga berlaku bagi semua orang yang menangani rekam medis di bagian perawatan, bangsal-bangsal, dll.

d. Rekam Medis di PengadilanRekam medis disimpan dan dijaga tidak saja untuk keperluan medis dan administratif,

melainkan juga digunakan untuk individu dan organisasi yang secara hukum berhak mengetahuinya. Rekam medis ini adalah catatan kronologis yang tidak disangsikan kebenarannya tentang pertolongan, perawatan, pengobatan seorang pasien selama mendapatkan pelayanan di rumah sakit. Rekam medis ini dibuat sebagai suatu prosedur rutin

penyelenggaraan kegiatan rumah sakit. Penyimpanan dan pemeliharaan merupakan satu bagian dari keseluruhan kegiatan rumah sakit.

Informasi di dalam rekam medis dapat dipakai sebagai bukti, karena rekam medis adalah dokumen resmi dalam kegiatan rumah sakit. Jika pengadilan dapat diyakinkan bahwa rekam medis itu tidak dapat disangkal kebenarannya dan dapat dipercaya, maka keseluruhan atau sebagian dari informasi dapat dijadikan bukti yang memenuhi persyaratan. Apabila salah satu pihak bersengketa dalam satu acara pengadilan menghendaki pengungkapan isi rekam medis di dalam sidang, ia meminta perintah dari pengadilan kepada rumah sakit yang menyimpan rekam medis tersebut. Rumah sakit yang menerima perintah tersebut wajib mematuhi dan melaksanakannya. Apabila ada keragu-raguan tentang isi perintah tersebut dapat diminta penjelasan ke pengadilan yang bersangkutan. Dengan surat tersebut diminta seorang saksi untuk datang dan membawa rekam medis yang diminta atau memberikan kesaksian di depan sidang. Apabila yang diminta rekam medisnya saja rumah sakit dapat membuat copy dari rekam medis yang diminta dan mengirimkan kepada bagian tata usaha pengadilan, setelah dilegalisasi oleh pejabat yang berwenang (dalam hal ini pimpinan rumah sakit).

9. Pengelolaan Rekam Medis Pengelolaan Rekam Medis adalah pengelolaan rekod yang dihasilkan rumah sakit, merupakan bagian dari manajemen rekod. Susan Z. Diamond (1995) dalam bukunya Record Management menyebutkan manajemen rekod adalah berkenaan dengan kontrol rekod itu sendiri mulai dari penciptaan, yang diteruskan pada masa aktif dan inaktif, sampai kepada masa pemusnahannya. Menurutnya rekod mempunyai empat tahapan dalam siklus hidupnya, yaitu: a) Tahap Penciptaan Rekod. b) Tahap Rekod Aktif. Pada tahap ini frekuensi penggunaan rekod masih tinggi. Dibutuhkan lebih cepat dalam mengakses. Sebagai konsekuensinya rekod pada tahap ini disimpan di kantor. Rekod yang bersifat aktif ini sebagian besar berumur 1-2 tahun, dengan perkecualian sebagai contoh rekod kepegawaian menjadi aktif sepanjang pegawai tersebut masih bekerja. c) Tahap Rekod Inaktif. Pada tahap ini rekod tetap disimpan karena alasan aspek hukum dan digunakan untuk referensi. d) Tahap Pemusnahan Rekod. Pemusnahan rekod terjadi karena organisasi tidak lagi membutuhkan dan tidak digunakan untuk masalah legalitas.

Pengertian manajemen rekod (record management) beserta lingkupannya telah banyak diberikan oleh para pakar manajemen rekod, antara lain adalah sebagai berikut: (Martono, 1997)1. Di dalam bukunya, Johnson memberikan pengertian manajemen rekod adalah daur hidup

rekod dari penciptaan, melalui prosesing, pemeriksaan, pemeliharaan, dan perlindungan sampai pemusnahannya.

2. Wallace, CRM Memberikan arti manajemen rekod adalah sebagai pengendalian secara sistematis atau daur hidup rekod dari penciptaan sampai dengan pemusnahan akhir atau penyimpanan secara permanen.

3. Pada A Glossary for Archivist, Manuscript Curators, and Record Management, manajemen rekod diartikan sebagai suatu bidang manajemen yang bertanggung jawab pada pengendalian sistematis terhadap penciptaan, pemeliharaan, penggunaan dan penyusutan rekod.

4. Definisi yang berlaku di Canada mengenai manajemen rekod adalah mencakup perencanaan sistem, memelihara dan menjaga dalam suatu tabir perlindungan, pengendalian sirkulasi dan penggunaan selama kebutuhan administratif dan penyusutan akhir untuk dimusnahkan atau dirawat bergantung dari nilainya.

Kennedy (2008) mendefinisikan manajemen rekod berdasarkan Australian Standar AS 4390-1996 adalah sebagai suatu disiplin dan fungsi organisasi dalam menangani rekod dinamis untuk kebutuhan operasional bisnis, keperluan pertanggung jawaban dan pelayanan terhadap masyarakat.

Daryan (2008) dalam Terminologi Kearsipan Indonesia menyebutkan manajemen kearsipan adalah pengelolaan arsip dinamis atau rekod mulai dari tahap penciptaan, tahap penggunaan dan pemeliharaan, hingga tahap penyusutan untuk meningkatkan efisiensi dan efektifitas kerja dibidang administrasi, khususnya bidang kearsipan dalam rangka pencapaian tujuan organisasi atau badan usaha.

Basuki (2009) dalam tulisannya tentang Manajemen Arsip Dinamis yang dibuat untuk Kursus Manajemen Arsip Dinamis Angkatan XII menyebutkan manajemen arsip dinamis dalam bahasa Inggris dikenal sebagai Record Management, berarti kontrol sejak penciptaan dan penerimaan arsip dinamis atau rekod, penyebarannya, penggunaanya, penyimpanannya, sampai dengan pemusnahannya.

Pengelolaan rekam medis seharusnya sesuai dengan ketentuan-ketentuan yang berlaku pada pengelolaan rekod. Beberapa ketentuan dan petunjuk yang ada dan berlaku di Indonesia yang dapat digunakan sebagai pedoman dalam pengelolaan rekod antara lain: (a) Undang-Undang nomor 7 tahun 1971 tentang Ketentuan-Ketentuan Pokok Kearsipan. (b) Peraturan Pemerintah Republik Indonesia nomor 34 tahun 1979 tentang penyusutan arsip beserta penjelasannya. (c) Surat Edaran Kepala Arsip Nasional nomor SE/01/1981 tentang penanganan arsip inaktif sebagai pelaksanaan ketentuan peralihan peraturan pemerintah tentang penyusutan arsip. (d) Surat Edaran Kepala Arsip Nasional nomor SE /02/1983 tentang pedoman umum untuk menentukan nilai guna arsip.

Disamping beberapa ketentuan, petunjuk, dan pedoman kearsipan yang berlaku ada pedoman yang lain yang harus digunakan. Pedoman tersebut adalah tentang bentuk pencatatan dan pelaporan yang dibuat oleh Departemen Kesehatan Republik Indonesia. Pencatatan dan pelaporan tersebut sudah dimulai sejak tahun 1952, dan telah beberapa kali mengalami penyempurnaan. Yang pertama pada 1 Januari 1973, yang kedua Januari 1979, dan terakhir adalah revisi yang ketiga pada tahun 1984 dengan Surat Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 691 A/Men.Kes/SK/XII/84. Dan sejak Januari 1997 telah ditetapkan untuk disempurnakan melalui Surat Keputusan Dirjen Pelayanan Medik No. HK. 00.05.1.4.5482 tentang perobahan formulir sistem pelaporan rumah sakit di Indonesia.

9.1 Penerimaan Pasien dan Terciptanya Berkas Rekam Medis PasienTata cara penerimaan pasien yang akan berobat ke poliklinik ataupun yang akan

dirawat adalah sebagaian dari sistem prosedur pelayanan rumah sakit. Dalam melaksanakan prosedur pelayanan terhadap pasien secara bersamaan akan tercipta berkas rekam medis pasien yang akan berobat tersebut. Prosedur pelaksanaan penerimaan pasien dan rekam medisnya telah dijabarkan oleh Departemen Kesehatan dalam Petunjuk teknis penyelenggaraan rekam medis rumah sakit, tahun 1991.

Pasien di rumah sakit dapat dikelompokkan sebagai pasien poliklinik atau pasien berobat jalan dan pasien rawat jalan. Penerimaan pasien berobat jalan dapat dikelompokkan menurut: (1) Segi pelayanan rumah sakit. (2) Jenis kedatangannya. (3) Kejadian kedatangannya. Dari segi pelayanan rumah sakit pasien datang ke rumah sakit dapat dibedakan menjadi: (1) Pasien yang menunggu: a) Pasien berobat jalan yang datang dengan perjanjian. b) Pasien yang datang tidak dalam keadaan gawat. (2) Pasien yang harus segera ditolong atau pasien gawat darurat. Dari segi jenis kedatangannya pasien dapat dibedakan menjadi: (1) Pasien baru yaitu pasien yang pertama kali datang ke rumah sakit untuk keperluan berobat. (2) Pasien lama yaitu pasien yang pernah datang sebelumnya ke rumah sakit untuk keperluan berobat. Dari segi kedatangan pasien ke rumah sakit dapat terjadi

karena: (1) Dikirim oleh dokter praktek di luar rumah sakit. (2) Dikirim oleh rumah sakit lain atau puskesmas atau jensi pelayanan kesehatan lainnya. (3) Datang atas kemauan sendiri.

9.2. Desain FormulirPengertian formulir berdasarkan terminologi kearsipan oleh Daryan (2008) adalah

jenis surat yang memiliki desain khusus yang memuat data kedinasan untuk tujuan tertentu. Formulir dibuat dalam bentuk kartu atau lembaran tercetak yang telah ditetapkan, yang mempunyai kolom-kolom atau lajur-lajur, dengan judul-judul tertentu yang diisi dengan data atau informasi dan merupakan sarana komunikasi perkantoran.

Desain formulir merupakan bagian dari pelaksanaan manajemen formulir. penetapan manajemen formulir merupakan kontrol terhadap keseluruhan atas proses permintaan, desain, pembuatan, penyimpanan, penyebaran, pemeriksaan, dan pemusnahan formulir (Kennedy, 2008). Dan Martono (2007) menyebutkan bahwa manajemen formulir adalah kegiatan yang berkaitan dengan perencanaan dan pengendalian formulir, produksi, serta penggunaan formulir secara sistematik. Diamon (2005) menyebutkan manajemen formulir berfungsi untuk pertangggungjawaban atas penciptaan, disain, revisi, dan kontrol terhadap keseluruhan formulir di dalam suatu organisasi. Menurut Diamond manajemen formulir meliputi analisis kebutuhan pengguna untuk menentukan formulir seperti apa yang dibutuhkan, mendisain formulir yang terbaik sesuai dengan kebutuhan, dan menjamin formulir tersebut dapat dihasilkan se efisien mungkin dan sesuai dengan kebutuhan pengguna.

Desain formulir bertujuan untuk dapat menciptakan formulir yang benar-benar sesuai dengan kebutuhan dan keperluan. Menurut Irawan (2008) disain formulir yang baik akan menghasilkan suatu formulir yang mudah untuk dibaca dan dipahami, diisi, serta diberkaskan. Dan dijelaskan bahwa di dalam melakukan perencanaan formulir perlu dipertimbangkan fungsi dan fisik dari formulir. Dalam pertimbangan fungsi, yang diperhatikan adalah: a) Maksud dan tujuan dari pembuatan formulir, harus dapat mengarahkan dari awal hingga akhir pekerjaan. b) Menentukan keterangan-keterangan apa saja yang harus dicakup, sesuai informasi apa saja yang ingin diperjelas oleh formulir tersebut. c) Nama formulir harus menunjukkan tujuannya. d) Tahap-tahap item pada pokoknya harus berupa arus normal pekerjaan dan item yang berhubunggan harus dikelompokkan. e) Memiliki bentuk yang umum berlaku. Sedangkan pertimbangan fisik formulir adalah meliputi: berat kertas, kualitas kertas, serta kerta, warna kertas, dan ukuran kertas.

Formulir yang dibuat untuk rekam medis pasien, adalah yang berisi isian untuk data-data yang diperlukan yang sesuai dengan kebutuhan seseorang penderita untuk tindakan pengobatan dan perawatan yang diberikan oleh rumah sakit. Depkes (1991) memperinci formulir-formulir rekam medis meliputi formulir rekam medis untuk pasien rawat jalan dan formulir untuk pasien rawat inap.

Formulir rekam medis rawat jalan biasanya dalam bentuk kartu, yaitu Kartu Pemeriksaan Pasien, yang berisi informasi identitas pasien dan lembaran ringkasan poliklinik. Kartu Pemeriksaan Pasien ini digunakan sebagai dasar dalam menyiapkan Kartu Indek Utama Pasien (KIUP).

Informasi yang dimintakan untuk identitas pasien, antara lain:- Nomor Rekam Medis - Jenis Kelamin- Nama Pasien - Pendidikan- Nama Ayah - Pekerjaan- Nama Ibu - Status Perkawinan

- Alamat - Agama- Tempat dan Tanggal lahir - AsuransiLembaran ringkasan poliklinik, misalnya:- Tanggal kunjungan- Poliklinik yang melayani- Diagnosis- Tindakan yang diberikan- Dokter yang menangani

Formulir rekam medis pasien rawat inap banyak sekali jenisnya, tergantung dari tingkat kemampuan rumah sakit di dalam melakukan tindakan medis kepada pasien (khususnya pelayanan spesialistik/subspesialistik). Namun pada prinsipnya rumah sakit harus menyiapkan rekam medis yang dikategorikan sebagai rekam medis dasar, sedangkan lembaran lain yang menyangkut tindakan spesialistik/subspesialistik dapat dikembangkan sesuai dengan kemampuan pelayanan rumah sakitnya. Formulir rekam medis dasar tersebut terdiri dari lembaran umum dan lembaran khusus.

Lembaran Umum Misalnya:- Ringkasan Masuk dan Keluar- Anamnese dan Pemeriksaan Fisik- Lembaran Grafik- Surat Permintaan Rawat- Perjalanan Penyakit atau Perkembangan Perintah Dokter dan Pengobatan- Catatan Perawatan/Bidan- Hasil Pemeriksaan Laboratorium/Rongtgen- Resume KeluarLembaran Khusus, misalnya:- Lembaran Kontrol Istimewa - Laporan Operasi- Laporan Anestesi- Riwayat Kehamilan- Catatan/Laporan Persalinan- Identifikasi Bayi

9.3. Pemberkasan dan Penggunaan9.3.1. Sistem Penomoran Rekam Medis

Pemberkasan atau penataan berkas atau filling adalah pengorganisasian berkas secara sistematis agar mudah diketemukan kembali dengan cepat, tepat dan lengkap (Martono, 2007). Kemudian Daryan (2008) mengemukakan penataan berkas merupakan cara atau metode menata, mengatur, dan menyimpan dokumen di dalam berkas dan mengatur berkas dalam susunan yang sistematis dan logis dengan menggunakan klasifikasi, indeks, dan tunjuk silang. Dan tujuan penataan berkas adalah: a). Penyimpanan arsip secara sistematis dan logis agar dapat diketemukan dengan cepat dan tepat. b). Menunjang terlaksananya penyusutan arsip yang berdaya guna dan berhasil guna. Kemudian menurut Basukit (2009) rekod dapat diberkaskan menurut: abjad, numerik, alfanumerik, kronologi, klasifikasi, dan warna.

Depkes (1991) menyebutkan rekam medis pada semua lembaga pelayanan kesehatan disimpan menurut nomor, yaitu nomor penderita masuk (admission number). Penggunaan nomor keluar (discharge number) dan nomor kode diagnosa (disgnostic code number)

umumnya ternyata tidak memuaskan karena rekam medis lain-lain atau register sangat memerlukan nomor penderita masuk. Jika satu kartuu indeks penderita hilang, nomor masuknya dapat diperoleh dari salah satu catatan, dengan mengetahui nama dan tanggal masuknya. Tetapi jika menggunakan nomor keluar kartu indeks tidak dapat menolong untuk menemukan nomor keluar, sehingga lokasi rekam medisnya sulit diketahui. Sehingga pemberkasan rekam medis di Indonesia sesuai dengan adanya pedoman yang ada diberkaskan berdasarkan numerik. Merupakan pemberkasan dengan menggunakan angka atau nomor. Penyimpanan rekam medis menurut nomor dapat dipraktekkan berdasarkan: Nomor langsung (straight numerical), angka akhir (terminal digit), angka tengah (middle digit).

Setiap rekam medis yang baru, harus mendapatkan nomor yang diurut secara kronologis dan nomor tersebut digunakan oleh seluruh unit atau bagian di rumah sakit, ada 3 macam sistem pemberian nomor yang dipakai, yaitu: (Depkes RI, 1977).a). Sistem seri

Dengan sistem ini setiap penderita mendapat nomor baru, pada setiap kunjungan ke rumah sakit, jika ia berkunjung lima kali, maka ia akan mendapat lima nomor yang berbeda. Semua nomor yang telah diberikan kepada penderita tersebut harus dicatat pada “kartu indeks nama penderita” yang bersangkutan, sedangkan catatan medisnya disimpan diberbagai tempat sesuai dengan nomor-nomor yang telah diperolehnya.

b). Sistem unitSistem ini memberikan satu unit rekam medis, yaitu rekam medis kunjungan ke poliklinik disatukan dengan rekam medis ketika penderita tersebut dirawat. Artinya kartu-kartu berobat poliklinik dan lembaran-lembaran rekam medis ketika dirawat digabung menjadi satu. Pada saat seseorang penderita berkunjung pertama kali ke rumah sakit, apakah sebagai penderita berobat jalan atau dirawat, kepadanya diberikan satu nomor yang akan dipakai selamanya untuk kunjungan-kunjungan seterusnya, sehingga rekam medis penderita tersebut hanya tersimpan di dalam satu map di bawah satu nomor

c). Sistem seri unitMerupakan sintesis antara sistem seri dan sistem unit. Setiap kali pasien datang berkunjung ke rumah sakit, kepadanya diberikan satu nomor baru, tetapi rekam medisnya yang terdahulu digabung dan disimpan di bawah nomor yang paling baru. Dengan cara ini terciptalah satu unit rekam medis. Apabila satu map rekam medis lama diambil dan dipindahkan tempatnya ke nomor yang baru, di tempatnya yang lama tersebut harus diberi tanda yang menunjukkan ke mana rekam medis tersebut telah dipindahkan. Tanda petunjuk tersebut diletakkan menggantikan tempat rekam medis yang sama, hal ini sangat membantu ketertiban sistem penyimpanan rekam medis.

9.3.2. Sistem Penyimpanan Rekam Medis dan Fasilitas Fisik Ruang PenyimpananSistem penyimpanan rekam medis menurut Depkes (1991) dapat secara sentralisasi

atau desentralisasi. Masing-masing memiliki kelebihan dan kekurangan. Penjelasannya adalah sebagai berikut:a. Sentralisasi

Yaitu penyimpanan rekam medis pasien dalam satu kesatuan termasuk catatan-catatan kunjungan ke poliklinik dan catatan-catatan selama ia dirawat. Bagi poliklinik rumah sakit yang secara tetap memberikan pelayanan setiap hari, sistem inilah yang paling baik. Catatan medisnya semua disimpan di bagian rekam medis. Kelebihan adalah sebagai berikut:1). Mengurangi terjadinya duplikasi dalam pemeliharaan dan penyimpanan rekam medis2). Mengurangi jumlah biaya yang dipergunakan untuk peralatan dan ruangan3). Tatakerja dan peraturan mengenai kegiatan pencatatan masih mudah

distandarisasikan.

4). Memungkinkan peningkatan efisiensi kerja petugas penyimpanan5). Mudah menerapkan sistem unit recordSedangkan kekurangannya adalah sebagai berikut:1). Petugas menjadi lebih sibuk, karena harus menangani unit rawat jalan dan unit rawat

inap.2). Tempat penerimaan pasien harus bertugas selama 24 jam

b. DesentralisasiYaitu pemisahan antara rekam medis poliklinik, dengan rekam medis penderita dirawat. Rekam medis poliklinik disimpan di poliklinik, sedangkan rekam medis penderita dirawat disimpan di bagian rekam medis, untuk suatu rumah sakit yang terdiri dari dua bagian gedung yang luas dan terpisah satu sama lain, memang seharusnya memakai sistem ini.Kelebihannya adalah:1). Efisiensi wkatu, sehingga pasien mendapat pelayanan lebih cepat2). Beban kerja yang dilaksanaan petugas lebih ringanKekurangannya adalah:1). Dapat terjadi duplikasi dalam pembuatan rekam medis2). Biaya yang diperlukan untuk peralatan dan ruangan lebih banyak

Secara teori cara sentralisasi lebih baik dari cara desentralisasi, tetapi pada pelaksanaannya sangat tergantung pada situasi dan kondisi masing-msing rumah sakit. Hal-hal yang mempengaruhi yang berkaitan dengan situasi dan kondisi tersebut antara lain terbatasan tenaga keterampilan khususnya yang menangani pengelolaan rekam medis dan kemampuan dana rumah sakit.

Sedangkan fasilitas fisik ruang penyimpanan rekam medis menurut Depkes (1991) meliputi:a). Alat penyimpanan rekam medis yang umum dipakai adalah: Rak terbuka (open self file

unit), dan lemari lima laci (five-drawer file cabinet). Disamping itu masih ada alat penyimpanan lain yang lebih modern, milsanya Roll O’Pack, akan tetapi alat penyimpanan ini hanya mampu dimiliki oleh rumah sakit terutama karena harganya yang mahal. Rak terbuka lebih dianjurkan pemakainnya, karena: harganya lebih murah, petugas dapat mengambil dan menyimpan rekam medis dan tidak terlalu memerlukan banyak tempat. Jarak antara dua buah rak untuk lalu lalang yang dianjurkan adalah selebar 90cm. Jika menggunakan lemari lima laci dijejer satu baris, ruangan lowong di depannya harus 90 cm, jika diletakkan saling berhadapan harus disediakan ruang lowong paling tidak 150 cm, untuk memungkinkan membuka laci-laci tersebut. Lemari lima laci memang tampak lebih rapi dan rekam medis terlindungi dari debu dan kotoran dari luar. Namun satu pemeliharaan kebersihan yang baik, akan memelihara rekam medis tetap rapi dalam hal penggunaan rak-rak terbuka.

b). Petunjuk penyimpananPada deretan map-map rekam medis yang disimpan di rak harus diberi tanda petunjuk guna mempercepat pekerjaan menyimpan dan menemukan rekam medis. Jumlah petunjuk tergantung dari rata-rata tebalnya sebagian besar map-map rekam medis tersebut. Untuk map-map rekam medis yang tebalnya sedang diberi petunjuk setiap 50 map. Makin tebal map-map rekam medis makin banyak penunjuk yang dibuat. Rekam medis yang aktif lebih banyak memerlukan penunjuk dari pada rekam medis yang kurang aktif. Jika harus membeli alat penunjuk ini, agar dipilih model yang kuat, tahan lama, dan mudah dilihat. Pinggi penunjuk ini harus lebih lebar, menonjol, sehingga angka-angka yang dicantumkan di situ mudah dilhat.

c). Sampul pelindung rekam medis.Rekam medis harus diberi sampul pelindung untuk: memelihara keutuhan susunan lembaran-lembaran rekam medis, dan mencegah terlepas atau tersobeknya lembaran,

sebagai akibat sering dibolak baliknya lembaran tersebut. Sampul-sampul pelindung rekam medis dapat dipesan dengan pencantuman nomor-nomor yang dicetak, sehingga terlihat rapi. Nama penderita dan nomor rekam medisnya harus jelas tertulis pada setiap sampul pelindung rekam medis. Sampul yang sering dipakai adalah: 1) Sampul pelindung, dilengkapi dengan penjepit atau fastener untuk mengikat lembaran-lembaran pada sampul, penjepit dipasang pada bagian atas lembaran-lembaran rekam medis atau sebelah kiri seperti pada lembaran buku. 2). Map, bagian tengah map harus diberi lipatan sehingga memungkinkan bertambah tebalnya lembaran-lembaran yang disimpan di dalamnya. 3) Amplop.

d). Penerangan lampu, diusahakan agar terhindar dari kelelahan penglihatan petugase). Pengaturan suhu ruanganf). Pengaturan kelembaban ruangang). Pencegahan debuh). Pencegahan bahaya kebakarani). Perhatian terhadap faktor keselamatan

Faktor-faktor keselamatan harus diutamakan pada bagian penyimpanan rekam medis. Peraturan keselamatan harus tertampang dengan jelas disetiap bagian penyimpanan.

Fasilitas-fasilitas tersebut sangat membantu memelihara dan mendorong semangat kerja dan produktivitas pegawainya.

9.3.3. Pengambilan Kembali Rekam MedisSeluruh rekam medis yang diberkaskan setiap saat bisa dimintakan oleh dokter-dokter

yang memerlukan baik untuk keperluan penderita yang bersangkutan maupun untuk kepentingan pendidikan dan penelitian. Suatu sistem filing yang baik adalah ditentukan dengan mudahnya menemukan kembali file apabila diminta. Untuk mencari suatu file pertama-tama nama penderita yang bersangkutan ditanyakan, kemudian nama ibunya atau ayahnya di mana nama-nama tersebut telah tercantum pada control card (kartu indeks penderita). Dengan nama tadi dicari kartu indeks penderita tersbut pada kotaknya yang tersusun alphabetis. Dengan menemukan kartu indeks penderita kita melihat nomor register penderita tersebut dan diambil file yang sesuai dengan nomor tadi. (Depkes, 1975).

Jika seorang dokter ingin meminjam suatu rekam medis, ia harus mengisi nota pinjam (loan note). Semua nota pinjam ini disimpan menurut urutan tanggal, dan alasan. Peminjaman harus dicantumkan dalam daftar peminjaman. Kemudian menggantikan tempat di mana rekam medis tersebut diberkaskan, harus disisipkan tanda bahwa rekam medis sedang dipinjam dengan kartu yang warnanya berlainan dari warna file (out going indicator). Sedang kartu indeks penderita dikembalikan lagi ke tempat semula, kartu-kartu indeks penderita yang kolom-kolomnya telah penuh diperbaharui dan distempel keduanya menjadi satu, tetap disimpan difile kartu indek penderita. (Depkes, 1975).

Lebih lanjut dinyatakan oleh Depkes (1991) bahwa permintaan rekam medis yang tidak rutin, seperti untuk pertolongan darurat gawat, harus dipenuhi segera mungkin. Permintaan lewat telepon dapat juga dilayani dan petugas bagian Rekam Medis harus mengisi surat permintaan. Sedangkan petugas dari bagian lain yang meminta, harus datang sendiri untuk mengambil rekam medis yang diminta ke Bagian Rekam Medis. Surat permintaan biasanya berbentuk satu formulir yang berisi: nama penderita, nomor rekam medisnya, nama poliklinik atau nama orang yang meminta, tanggal rekam medis itu diperlukan. Ukuran formulir permintaan tersebut biasanya adalah lebih kurang 10,5 x 7 cm. Formulir tersebut biasanya dibuat rangkap tiga. Satu copy ditempelkan pada rekam medisnya, satu copy disimpan sebagai tanda keluarnya rekam medis pada rak di mana rekam medis tersebut disimpan, dan satu copy ditinggal di poliklinik atau orang yang meminta.

9.4. PenyusutanSejalan dengan kegiatan suatu organisasi, rekod yang memiliki karakteristik

terkumpul secara alami, tidak sengaja dikoleksi seperti halnya barang-barang yang ada di museum, volume rekod akan berkembang dengan cepat, yang pada akhirnya akan terjadi suatu penggunaan rekod. Sehingga timbul suatu permasalahan bagi pengelola rekod berupa sulitnya menemukan kembali rekod yang akan kita butuhkan. Untuk menangani permasalahan tersebut maka perlu adanya suatu kegiatan penyusutan.

Di dalam penjelasan atas PP No. 34 tahun 1979 disebutkan bahwa kegiatan penyusutan merupakan salah satu sarana penting untuk mengatasi masalah bertumpuknya atau bertimbunnya arsi atau rekod yang tidak berguna lagi, sehingga dapat memberi kemungkinan bagi tersedianya tempat penyimpanan dan pemeliharaan yang lebih baik terhadap arsip-arsip yang mempunyai nilai guna.

Lebih lanjut tujuan penyusutan arsip menurut Martono (2004) adalah sebagai berikut: (1) Mendapatkan penghematan dan efisiensi dalam biaya, tenaga, dan peralatan yang digunakan. (2) Pendayagunaan arsip dinamis baik itu aktif maupun inaktif, dalam arti arsip-arsip yang tersimpan akan lebih mudah ditemukan bila diperlukan. (3) Memudahkan pengawasan dan pemeliharaan terhadap arsip yang masih diperlukan dan bernilai guna tinggi. (4) Penyelamatan bahan bukti kegiatan organisasi, arsip-arsip yang terseleksi akan terawat dan terpelihara secara lebih baik karena arsip tersebut tidak lagi dalam tumpukan yang banyak.

Kegiatan penyusutan pada suatu organisasi harus dilakukan atas dasar pertimbangan efisiensi dan efektifitas kerja, yang juga harus berdasarkan peraturan perundang-undangan yang mengatur tentang pelaksanaan penyusutan arsip, yaitu Peraturan Pemerintah Nomor 34 tahun 1979 tentang Penyusutan arsip dan ketentuan operasionalnya, yaitu Surat Edaran Kepala arsip Nasional Nomor SE/01/1981 tentang Penanganan Arsip Inaktif Sebagai Pelaksanaan Ketentuan Peralihan Peraturan Pemerintah Tentang Penyusutan Arsip. Dan SE/02/1983 tentang Pedoman Umum Menentukan Nilai Guna. Juga suatu hal yang perlu di perhatikan bahwa berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 34 tahun 1971, pemusnahan harus dilakukan berdasarkan JRA (Jadwal Retensi Arsip).

Berdasarkan PP No. 34 tahun 1979, penyusutan arsip adalah kegiatan pengurangan arsip dengan cara:a. Pemindahan, yaitu memindahkan rekod inaktif dari Unit Pengolah ke Unit Kearsipan

(Record Centre) berdasarkan Jadwal Retensi Arsip secara teratur dan tetap, pelaksanaannya diatur oleh masing-masing lembaga negara atau badan pemerintah yang bersangkutan.

b. Pemusnahan, yaitu menghancurkan rekod secara total dengan cara dicacah, dibakar, atau dengan cara lain, sehingga baik fisik arsip maupun isi atau informasi yang terkandung di dalamnya tidak dapat dikenali lagi. Terhadap arsip yang tidak mempunyai nilai guna dan telah melampaui jangka waktu simpan sebagaimana yang tercantum dalam Jadwal Retensi Arsip masing-masing. Untuk rekod yang berjangka simpan 10 tahun atau lebih ditetapkan oleh pimpinan lembaga negara atau badan pemerintah setelah mendapat persetujuan dari Arsip Nasional Republik Indonesia.

c. Penyerahan, yaitu menyerahkan arsip statis atau arsip yang bernilai guna sekunder atau bernilai guna sebagai baan pertanggungjawaban nasional tetapi sudah tidak dipergunakan untuk penyelenggaraan administrasi sehari-hari, setelah melampaui jangka simpannya. Untuk arsip yang disimpan di lembaga negara atau badan pemerintah di tingkat pusat, harus diserahkan oleh unit kearsipan kepada Arsip Nasional. Untuk arsip yang disimpan di badan pemerintah di tingkat daerah, harus diserahkan oleh unit kearsipannya kepada Arsip Nasional Daerah.

Setelah ada Peratura Pemerintah Nomor 25 tahun 2000 tentang Kewenangan Pemerintah dan Kewenangan Provinsi sebagai Daerah Otonom, yang dilanjutkan dengan adanya Keputusan Menteri Dalam Negeri dan Otonomi Daerah Nomor 50 tahun 2000, untuk arsip yang disimpan di badan pemerintah di tingkat daerah, tidak lagi diserahkan oleh unit kearsipan kepada Arsip Nasional Daerah, namun diserahkan oleh unit kearsipannya kepada Badan Arsip Provinsi untuk wilayah provinsi dan Kantor Arsip Kabupaten atau Kota untuk wilayah Kabupaten atau kota. Sehingga keberadaan Arsip Nasional Daerah digantikan oleh Badan Arsip Provinsi untuk wilayah Provinsi dan Kantor Arsip Kabupaten atau kota untuk wilayah kabupaten atau kota.

Kegiatan penyusutan untuk dokumen keuangan perusahaan atau rekod keuangan lembaga swasta harus berdasarkan Undang-undang Nomor 8 tahun 1997 tentang Dokumen Perusahaan. Seperti halnya lembaga negara dan badan pemerintah, lembaga swasta atau perusahaan dalam melaksanakan penyusutan pada dasarnya adalah pemindahan, pemusnahan, dan penyerahan.

Menurut Basuki (2009) penyusutan arsip dinamis merupakan kegiatan pengurangan arsip dinamis dengan cara: a) Memindahkan arsip dinamis aktif yang memiliki frekueensi penggunaannya rendah kepenyimpangan arsip dinamis inaktif. b) Memindahkan arsip dinamis inaktif dari unit pengolah atau penerima ke pusat arsip dinamis inaktif. c) Pemusnahan arsip dinamis bila sudah jatuh tempo arsip statis, di Indonesia penyimpanannya dilakukan oleh Arsip Nasioanl RI atau ANRI Wilayah. Lebih lanjut Basuki (2009) menjelaskan tentang metode pemusnahan rekod inaktif meliputi metode: pencacahan, pembakaran, pemusnahan kimiawi, pembuburan. Dan sekarang ANRI Wilayah berganti menjadi Badan Arsip Provinsi untuk wilayah provinsi dan Kantor Arsip Kabupaten atau kota untuk wilayah kabupaten atau kota, seperti yang telah disebutkan di atas.

Setelah mengkaji metode pemusnahan rekod inaktif maka pimpinan harus mengambil keputusan mengenai metode yang paling sesuai. Pemilihan metode menggunakan pertimbangan di bawah ini: Jumlah volume rekod inaktif yang akan dimusnahkan, Jenis dan ukuran rekod inaktif yang akan dimuskahkan apakah sama, bila tidak sama metode manakah yang dapat memusnahkan semuanya?, Berapa persen rekod inaktif yang akan dimusnahkan yang bersifat rahasia?, Adakan standar lingkungan berkaitan dengan pemusnahan rekod?, Apakah tersedia perusahaan swasta yang mengkhususkan diri dalam pemusnahan rekod inaktif?, Dapatkan rekod inaktif yang akan dimusnahkan dijual kepada pihak luar?, jika boleh apakah harus dicacah terlebih dahulu? Manakah yang lebih menguntungkan, pemusnahan yang dilakukan oleh pihak pemilik rekod inaktif ataukah dikontrakkan ke pihak lain?

Selanjutnya, dalam PP No. 34 tahun 1979 tentang Penyusutan Arsip, pada pasal 10 disebutkan dalam pelaksanaan pemusnahan arsip dibuatkan Daftar Pertelaan Arsip dari arsip-arsip yang dimusnahkan dan Berita Acara Pemusnahan Arsip. Pengertian Daftar Pertelaan Arsip menurut SE/01/1981 tentang Penanganan Arsip Inaktif sebagai pelaksanaan Ketentuan Peralihan Peraturan Pemerintah Tentang Penyusutan Arsip adalah daftar yang diperlukan dalam melaksanakan penyusutan arsip, berisi data yang mengidentifikasikan arsip.

Di dalam penjelasan PP No. 34 Tahun 1979 disebutkan bahwa Jadwal Retensi adalah daftar yang berisi tentang janka waktu penyimpanan arsip atau rekod yang dipergunakan sebagai pedoman penyusutan arsip. Penentuan jangka waktu penyimpanan rekod ditentukan atas dasar nilai kegunaan tiap-tiap berkas. Untuk menjaga obyektifitas dalam menentukan nilai kegunaan tersebut, Jadwal Retensi disusun oleh suatu panitia yang terdiri dari para pejabat yang benar-benar memahami kearsipan, fungsi dan kegiatan instansinya masing-masing. Dalam melaksanakan tugasnya panitia tersebut perlu mendengar pertimbangan Ketua Badan Pemeriksa Keuangan sepanjang menyangkut masalah keuangan dan Kepala Badan Kepegawaian Negara sepanjang mengenai masalah Kepegawaian. Rancangan Jadwal Retensi yang merupakan hasil kerja panitia tersebut perlu mendaptkan persetujuan kepada

Arsip Nasional terlebih dahulu sebelum ditetapkan oleh Pimpinan Lembaga Negara atau Badan Pemerintahan yang bersangkutan sebagai Jadwal Retensi Arsip yang berlaku untuk lingkungan organisasinya. Untuk Jadwal Retensi Rekod Pemerintah Daerah perlu terlebih dahulu memperhatikan pendapat Menteri Dalam Negeri. Dengan prosedur tersebut kemungkinan penyalahgunaan dalam pemusnahan arsip dapat dihindarkan. Tiap-tiap perubahan Jadwal Retensi Rekod harus menempuh prosedur yang sama seperti tersebut di atas.

Dalam penyusunan Jadwal Retensi rekod yang menyangkut masalah kepegawaian saat ini tidak perlu lagi meminta pertimbangan Kepala Badan Kepegawaian Negara seperti yang ditulis dalam Penjelasan PP No. 34 tahun 1979, yang diuraikan di atas. Karena sudah ada Keputusan Bersama Kepala Arsip Nasional Republik Indonesia dengan Kepala Badan Kepegawaian Negara, Nomor 2 tahun 2000 dan Nomor 22 tahun 2000, tentang Jadwal Retensi Arsip Kepegawaian Pegawai Negeri Sipil dan Pejabat Negara.

Penilaian dan seleksi rekod adalah proses kegiatan untuk melaksanakan penilaian dan penyeleksian rekod berdasarkan nilai guna rekod sebagai endapan informasi pelaksanaan administrasi secara fungsional. Dengan adanya seleksi ini diharapkan akan tercipta efektifitas dan efisiensi pelayanan informasi manajemen tanpa mengurangi nilai dan arti informasi yang disajikan (Daryan, 1998)

Penilaian atau appraisal atau penaksiran artinya proses menilai aktivitas badan korporasi guna menentukan rekod mana yang perlu disimpan dan berapa lama arsip dinamis tersebut perlu disimpan guna memenuhi kebutuhan badan korposari, persyaratan pertanggungjawaban korporasi serta harapan komunitas. Penaksiran rekod adalah pengujian data yang dikumpulkan melalui inventaris rekod guna menentukan nilai masing-masing rekod bagi kepentingan badan korporasi (Basuki, 1999)

Sementara itu di dalam SE/02/1983 disebutkan bahwa penilaian rekod tidak dapat dilakukan secara mekanis, melainkan diperlukan kemampuan penalaran dan keahlian untuk menyerap dan menangkap berbagai kegunaan dan fungsi rekod dalam berbagai kepentingan penggunaannya baik diwaktu sekarang maupun dimasa yang akan datang . Keberhasilan penilaian tersebut tergantung kepada: a) kemantapan pengertian dan pemahaman terhadap cara dan bagaimana kegiatan instansi itu terekam dalam rekod-rekodnya; b) pengertian dan kesadaran akan fungsi kegunaan rekod bagi penggunanya serta kepentingan penyelamatan rekod sebagai bahan bukti dan bahan pertanggungjawaban nasional.

Nilai guna yang digunakan sebagai dasar untuk melaksanakan penilaian menurut SE/02/1983 adalah nilai arsip yang didasarkan pada kegunaannya bagi kepentingan pengguna rekod. Ditinjau dari kepentingan pengguna rekod, nilai guna arsip dapat dibedakan menjadi nilai guna primer dan nilai guna sekunder. Nilai guna primer adalah nilai rekod didasarkan pada kegunaan rekod bagi kepentingan lembaga atau instansi pencipta rekod. Penentuan nilai guna primer tidak hanya didasrkan pada kegunaannya dalam menunjang pelaksanaan kegiatan yang sedang berlangsung, tetapi juga kegunaannya bagi lembaga atau instansi pencipta rekod tersebut di waktu yang akan datang. Nilai guna primer ini meliputi: nilai guna administrasi, nilai guna hukum, nilai guna keuangan, nilai guna ilmiah dan teknologi. Nilai guna sekunder adalah nilai arsip yang di dasarkan pada kegunaan arsip bagi kepentingan lembaga atau instansi lain dan atau kepentingan umum di luar lembaga atau instansi pencipta rekod dan kegunaannya sebagai bahan bukti dan bahan pertanggungjawaban nasional. Nilai guna sekunder diberlakukan apabila rekod yang bernilai guna sekunder diserahkan ke Arsip Nasional atau Badan Arsip Provinsi atau Kantor Arsip Kabupaten/Kota dan disimpan di /oleh Arsip Nasional atau Badan Arsip Provinsi atau Kantor Arsip Kabupaten/Kota, sehingga pihak lain di luar pencipta rekod dapat memanfaatkan dan menggunakannya. Meskipun penentuan nilai guna sekunder ini merupakan bagian tugas dari Arsip Nasional dan Badan Arsip Provinsi atau Kantor Arsip Kabupaten/Kota, namun pejabat instansi pencipta rekod

mempunyai peran serta dalam memberikan keterangan-keterangan yang berharga tentang terciptanya dan kegunaan arsip-arsip itu. Nilai guna sekunder ini meliputi: nilai guna kebuktian, nilai guna informasional.

9.4.1. Jadwal Retensi Rekam MedisPenetapan jadwal retensi rekam medis pasien menurut Depkes (1995) sbb:

a. UmumTabel 1

Jadwal Retensi Rekam Medis PasienNo Kelompok Aktif Inaktif Keterangan

RJ RI RJ RI1 Umum 5 th 5 th 2 th 2 th RJ : Rawat Jalan

RI : Rawat Inap

Dilihat dari tanggal terakhir pasien dilayani/meninggal dunia

2 Mata 5 th 5 th 2 th 2 th3 Jiwa 10 th 10 th 2 th 2 th4 Orthopedi 10 th 10 th 2 th 2 th5 Kusta 15 th 15 th 2 th 2 th6 Ketergantungan Obat 15 th 15 th 2 th 2 th7 Jantung 10 th 10 th 2 th 2 th8 Paru 10 th 10 th 2 th 2 th

b. AnakRetensinya menurut kebutuhan tertentu

c. Kartu Indeks Utama Pasien (KIUP), Register, dan Indeks disimpan permanen/abadid. Retensi berkas-berkas rekam medis berdasarkan penggolongan penyakit. Rumah sakit

harus membuat ketentuan sendiri bila retensinya lebih lama dari ketentuan umum yang ada, antara lain untuk:- Riset dan edukasi- Kasus-kasus terlibat hukum (legal aspek) minimal 23 tahun setelah ada ketentuan

hukum- Untuk kepentingan tertentu- Penyakit jiwa, ketergantungan obata, orthopedi, kusta, mata- Perkosaan- HIV- Penyesuaian Kelamain- Pasien Orang Asing- Kasus adopsi- Bayi tabung- Cangkok organ- Plastik Rekonstruksi

e. Retensi berdasarkan diagnosisMasing-masing rumah sakit berdasarkan keputusan Komite Rekam Medis atau

Komite Medis menetapkan Jadwal Retensi dari diagnosis tertentu, bila lebih dari ketentuan umum dengan pertimbangan nilai guna

9.4.2. Penilaian Berkas Rekam Medis Pasien dalam Proses Penyusutana. Melihat tanggal kunjungan terakhir dari tiap berkas rekam medisb. Pemindahan Berkas Rekam Medis Aktif menjadi Berkas Rekam Medis Inaktif

berdasarkan jadwal retensi yang telah ditentukan. Rekam Medis yang inaktif dapat disimpan:- Di ruangan lain

Rak penyimpanan rekam medis inaktif dapat diletakkan di ruangan tersendiri yang sama sekali terpisah dari Bagian Rekam Medis. Pada saat diambil rekam medis inaktif dari tempatnya semual harus diletakkan tanda keluar (transfer slip) hal ini mencegah pencarian yang berlarut-larut pada suatu waktu rekam medis inaktif tersebut diperlukan.

- Di buatkan microfilmJika digunakan microfilm, rekam medis aktif dan inaktif dapat disimpan terkumpul di Bagian Rekam Medis oleh karena penyimpanan microfilm tidak banyak memakan tempat

- Dititipkan pada perusahaan penyimpananPerusahaan tersebut berkewajiban mengirim rekam medis-rekam medis yang diperlukan pada saat diminta oleh rumah sakit yang bersangkutan. Sebaiknya membuat perjanjian resmi antara rumah sakit dan perusahaan tersebut yang menjamin terpeliharanya kerahasiaan isi dokumen yang dititipkan.

c. Penilaian terhadap berkas rekam medis inaktif oleh tim penilai, dengan menggunakan indikator:- Seringnya berkas rekam medis digunakan untuk pendidikan dan penelitian- Nilai guna primer (administrasi, hukum, keuangan, IPTEK) dan nilai guna sekunder

(pembuktian dan sejarah)d. Pemilahan berkas rekam medis oleh tim retensi, berdasarkan ketentuan umum, ketentuan

khusus, dan ketentuan tertentu di rumah sakit, menjadi: lembar rekam medis yang dipilih, lembar rekam medis sisanya (tidak terpilih), berkas rekam medis tertentu, dan berkas rekam medis rusak dan tidak terbaca.

e. Penentuan berkas rekam medis yang dilestarikan, yaitu: lembar rekam medis yang terpilih dan berkas rekam medis tertentu. Dan berkas rekam medis yang dimusnahkan, yaitu: lembar rekam medis sisa/yang tidak terpilih dan berkas rekam medis rusak atau tidak terbaca.

DAFTAR PUSTAKA

Basuki, Sulistyo 2009.Manajemen Arsip Dinamis.Makalah untuk kusrsu Manajemen Arsip Dinamis Angkatan XII.Depok 20-25 September 1999

Boekitwetan,Paul.2006. Faktor-faktor yang berhubungan danan mutu rekam Medik Instalasi Rawat Inap Penyakit dalam RSUP Fatmawati Jakarta.Thesis.Universitas Indonesia

Daryan,Yayan;Suhardi, Hardi.2008. Terminologi Kearsipan Indonesia. Jakarta: Sigma Cipta Utama Bandung: LP2A

Diamond,Suzan Z.2005.Record Management: A practical Approach 3rd ed.New York:American Management Association.

Huffman, Edna,2004.Health informastion Management. USA:Physicians’ Record Company, Berwyn,Illonis

Indonesia, Departemen Kesehatan. 1975.Pedoman Medical Record Rumah Sakit

Indonesia, Departemen Kesehatan. 1975, Pedoman Catatan Medik Rumah Sakit

Indonesia, Departemen Kesehatan. 1977, Buku Pedoman Catatan Meedik Rumah Sakit

Indonesia, Departemen Kesehatan. 1980,Pedoman Pencatatan Medik Rumah Sakit

Indonesia, Departemen Kesehatan. 1982.Pedoman Sistem Pencatatan Medik rumah Sakit

Indonesia, Departemen Kesehatan. 1991.Petunjuk Teknis Penyelenggaraan Rekam Medis/Medical Recor Rumah Sakit

Indonesia, Departemen Kesehatan. 1993.Pedoman Pencatatan dan Pelaporan Rumah Sakit

Indonesia, Departemen Kesehatan. 1995, Surat edaran No. HK.006.06.15.01160 tentang petunjuk Teknis Pengadaan formulir Rekam Medis Dasar dan Pemusnahan Rekam medis di Rumah Sakit

Indonesia, Departemen Kesehatan. 1998, Himpunan peraturan Perundang-undangan Bidang Kesehatan Tahun 1987-1988

International Federation of Health Record Organization.192. Learning Packages for Medical Record Practice

Kennedy,Jay; Schauder, Cherryl.2005. Record Management : a guide to corporate Recordkeeping 2nd ed.Sydney:Longman

Kodyat,Alih Germes.2006.pemanfaatan rekam medis sebagai sumber informasi unuk pengambilan keputusan Manajemen rawat inap di RS Puri Cinere.Tesis.UI

Martono, Budi. 2004. Penyusutan dan Pengamanan Arsip Vital dalam Manajemen Kearsipan. Jakarta: Pustaka Sinar Harapan

Martono, Budi. 2007. Arsip Korespondensi: Penciptaan dan Penyimpanan. Jakarta: Pustaka Sinar Harapan.

Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 34 Tahun 1979 tentang Penyusutan Arsip

Perhimpunan Rumah Sakit Seluruh Indonesia. 1995. Direktori Rumah Sakit Seluruh Indonesia dalam 50 Tahun Indonesia Merdeka

Surat Edaran Nomor 01 Tahun 1981. Tentang Penanganan Arsip Inaktif Sebagai Pelaksanaan Ketentuan Peralihan Peraturan Pemerintah Tentang Penyusutan Arsip. Arsip Nasional Republik Indonesia.

Surat Edaran Nomor 02 Tahun 1983. Pedoman Umum Menentukan Nilai Guna. Arsip Nasional Republik Indonesia.

Undang-undang Nomor 7 tahun 1971 tentang Ketentuan-ketentuan Pokok Kearsipan

REKAM MEDIS DI RUMAH SAKIT

Disusun oleh :Fahmi Wahyu Rakhmanda G9911112068

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN MASYARAKAT

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SEBELAS MARET SURAKARTA

2012