REKAMAN MEDIS

REKAMAN MEDISDEFINISI REKAM MEDIS

Definisi menurut Permenkes No. 749a/Menkes/Per/XII/1989 : Rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen mengenai identitas pasien, hasil pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lainnya yang diterima pasien pada sarana kesehatan, baik rawat jalan maupun rawat inap.

Edna K. Huffman : Rekam medis adalah berkas yang menyatakan siapa, apa, mengapa, dimana, kapan dan bagaimana pelayanan yang diperoleh seorang pasien selama dirawat atau menjalani pengobatan.

Gemala Hatta : Rekam medis merupakan kumpulan fakta tentang kehidupan seseorang dan riwayat penyakitnya, termasuk keadaan sakit, pengobatan saat ini dan saat lampau yang ditulis oleh para praktisi kesehatan dalam upaya mereka memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien.

Waters dan Murphy : Kompendium (ikhtisar) yang berisi informasi tentang keadaan pasien selama perawatan atau selama pemeliharaan kesehatan. Ikhtisar tersebut berupa informasi yang disusun dalam bentuk rangkaian yang runtun serta logis (logical sequence), meliputi : riwayat penyakit sekarang maupun yang lalu, faktor-faktor sosial yang dapat mempengaruhi timbulnya penyakit (jenis pekerjaan, perkawinan atau konflik), temuan pada pemeriksaan fisik, hasil pemeriksaan laboratorium, temuan atau kesimpulan dari dokter konsultan, dagnosis, terapi, respon terapi dan sebagainya. Ikatan Dokter Indonesia (IDI) : Sebagai rekaman dalam bentuk tulisan atau gambaran aktivitas pelayanan yang diberikan oleh pemberi pelayanan medis/kesehatan kepada seorang pasien.

KOMPONEN REKAM MEDIS Rekam medis berisi data yang dapat dikelompokkan menjadi 4 komponen, yaitu :

1. Identifikasi, meliputi : nama lengkap, nama orang tua, tempat dan tanggal lahir, social security number, pekerjaan, jenis kelamin, status perkawinan, etnik.

2. Sosial, meliputi : ras, status dalam keluarga, pekerjaan, hobi dan kegemaran, informasi keluarga (family information), gaya hidup (life style), sikap (attitude).

3. Medikal, meliputi : data langsung (direct patient data), yaitu : riwayat penyakit/operasi yang lalu, catatan perawat (nurse notes), tanda vital, catatan perkembangan (progress notes), ECG, foto serta bukti langsung lainnya. Dan data dokter atau profesional lainnya, meliputi : laporan laboratorium (laboratory reports), laporan operasi, termasuk anestesi, pasca anestesi dan patologi, diagnosis dan sinar X, perintah dokter, foto serta lampiran (graph and flow sheet), laporan khusus.

4. Finansial, meliputi : perusahaan tempat bekerja, kedudukan, alamat perusahaan, orang yang bertanggung jawab menanggung biaya, jenis cakupan (type of coverage), nomor asuransi (insurance ID number), cara pembayaran.

PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS

Penyelenggaraan rekam medis pada suatu sarana pelayanan kesehatan merupakan salah satu indikator mutu pelayanan pada institusi tersebut. Berdasarkan data pada rekam medis tersebut akan dapat dinilai apakah pelayanan yang diberikan sudah cukup baik mutunya atau tidak, serta apakah sudah sesuai standar atau tidak. Untuk itulah, maka pemerintah, dalam hal ini Departemen Kesehatan merasa perlu mengatur tata cara penyelenggaraan rekam medis dalam suatu peraturan menteri kesehatan agar jelas rambu-rambunya, yaitu berupa Permenkes No.749a/Menkes/Per/XII/1989.KEGUNAAN REKAM MEDIS

Permenkes no. 749a tahun 1989 menyebutkan bahwa rekam medis memiliki 5 manfaat yaitu : Sebagai dasar pemeliharaan kesehatan dan pengobatan pasien, bahan pembuktian dalam perkara hukum, bahan untuk kepentingan penelitian, dasar pembayaran biaya pelayanan kesehatan, bahan untuk menyiapkan statistik kesehatan. Kepustakaan lain ditulis bahwa rekam medis memiliki 6 manfaat, yang untuk mudahnya disingkat sebagai ALFRED, yaitu : adminstrative value, Legal value, financial value, research value, education value, documentation value Sedangkan dalam kedokteran forensik, manfaat rekam medis adalah sebagai berikut : dasar pembuatan Visum et Repertum (VER) korban hidup, sebagai alat bukti di pengadilan, dasar bagi penyidik untuk melakukan penyidikan, dasar untuk pembelaan dalam sengketa medis. Dalam pelayanan kedokteran forensik klinik, peran rekam medis yang paling penting adalah : Judicial process dan Law enforcement and investigation. Judicial process antara lain : untuk bukti dipengadilan bagi penyelesaian perkara pidana atau perdata, bukti menentukan adanya kelainan mental serta kompetensi dan fitness seseorang, sedangkan Law enforcement and investigation meliputi : digunakan untuk investigasi adanya tindak pidana dan security clarence program

ASPEK HUKUM REKAM MEDIK

Dapat disimpulkan:

Dokumen rekam medik adalah milik sarana pelayanan kesehatan Isi rekam medik adalah milik pasien & dibuat oleh dokter atau dokter gigi yang memberikan pelayanan kepada pasien tersebut.

Rekam medik harus disimpan & dijaga kerahasiaannya oleh dokter, dokter gigi, & pimpinan serta staf dari sarana pelayanan kesehatan.

Isi rekam medik hanya boleh diketahui oleh pasien atau orang tuanya (dalam hal ini apabila pasien belum dewasa). Pihak lain (termasuk keluarga, kuasa hukum pasien, perusahaan, atau asuransi kesehatan) dapat mengetahui isi rekam medik apabila pasien mengizinkan secara tertulis & sadar akan risiko diketahui rahasia dirinya oleh orang lain. Bila pasien telah meninggal, maka rekam medik & isinya tidak boleh diberikan kepada siapapun termasuk ahli warisnya.DATA BASE

Data base sendiri merupakan himpunan kelompok data yang saling berhubungan dengan organisasi sedemikian rupa sehingga dikemudian hari dapat dimanfaatkan kembali dengan cepat dan mudah.

Contoh:

Bit

: 0 atau 1

Byte

: D P (191923 = kode ASCII D P)

Field

: Doni Prakoso (field nama)

Record

: Doni Prakoso, P-11020900, Antasida Doen, 08/09/2008

File

: Doni Prakoso, P-11020900, Antasida Doen, 08/09/2008

Arlinda, P-11011585, Cotrimoxazole, 03/05/2005

Benny Limbardi, P-11008990, Antasida Doen, 01/02/01Data Base

: File Pribadi, File Dokter, File Obat

Sumber Data

Entitas, orang (pasien), tempat, benda, peristiwa, dll

Atribut /elemen data/field, nama, alamat, id, dll (atribut kunci?)

Nilai data, Doni Prakoso, dll

Entitas

Pasien, P-11020900, Doni Prakoso, Jl. Sultan Alauddin IV/14A

Dokter, D-11588934, Dr. Syamsuddin, Jl. K.H.Hayyung no.54

Obat, Antasida Doen, Sakit MAAG

Pasien dan Dokter, P-11020900, D-11588934, 0209/2000, Maag Akut, Antasida Doen