tugas presentasi kasus hnp
TRANSCRIPT
TUGAS PRESENTASI KASUS
”Hernia Nukleus Pulposus”
Tutor:
dr. Tutik Ermawati, Sp.S M.Si.Med.
Disusun oleh:
Nugroho Rizki P
NIM G1A009114
JURUSAN KEDOKTERAN
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
PURWOKERTO
2012
I.PENDAHULUAN
Hernia Nukleus Pulposus (HNP) merupakan salah satu bagian dari
Low Back Pain. Hernia Nucleus Pulposus (HNP) dapat disebut herniasi
diskus intervertebralis, Lumbar Disc Syndrome atau Lumbosacral
radiculopathies adalah penyebab tersering nyeri pugggung bawah yang
bersifat akut, kronik atau berulang. HNP pada umumnya adalah penyakit
yang sering ditemukan pada usia 30 hinggan usia 55 tahun, 95 persen
hernia pada nucleus terjadi pada vertebrae segmen L4-L5 atau L5-S1
(Strayer, 2005).
Skiatika bukan merupakan suatu diagnosis melainkan suatu tanda
dari nyeri pada pinggul. Sebanyak 40% orang tua mengalami skiatika.
Skiatika terjadi kurang lebih 4%-6% pada keseluruhan penduduk. Banyak
faktor yang berhubungan dengan terjadinya nyeri pada punggung bawah
yaitu berat badan, tinggi badan, usia, gender, pekerjaan, kebiasaan
merokok dan genetik. Sebagian besar pasien dapat sembuh secara
sempurna, tetapi 20% dari total penderita skiatika terjadi karena terdapat
herniasi pada diskus intervertebralis pada segmen lumbal(Frymoyer,
1992).Prevalensi pasien dengan nyeri punggung bawah tiap tahunnya
adalah sekitar 15%-20% sedangkan insidensi brdasarkan kunjungan pasien
baru mencapai 14,3%. Inggris memiliki prevalnsi pasien dengan jumlah
16.500.000 per tahunnya(Lubis, 2003) Sampai saat ini data epidemiologik
di Indonesia belum ada. Tetapi dapat diperkirakan bahwa 40 % penduduk
Jawa Tengah antara usia 65 tahun pernah menderita nyeri punggung
dengan prevalensi nyeri punggung belakang pada laki laki sebanyak
18,2% dan pada wanita sebesar 13,6% (Maliawan S.2009).
II. TINJAUAN PUSTAKA
A. Definisi
Hernia Nucleus Pulposus (HNP) adalah suatu penyakit, dimana
bantalan yang berada diatara ruas tulang belakang biasa disebut nucleus
pulposus mengalami kompresi di bagian posterior atau lateral, kompresi
tersebut menyebabkan nucleus pulposus pecah sehingga terjadi penonjolan
melalui anulus fibrosus ke dalam kanalis spinalis dan mengakibatkan
iritasi dan penekanan radiks saraf sehingga di daerah iritasi terasa nyeri
yang menjalar(Benjamin, 2011). Berikut ini adalah sifat nyeri dari HNP
adalah:
1. Nyeri pinggang bawah yang intermiten (dalam beberapa minggu
sampai beberapa tahun). Nyeri menyebar sesuai dengan distribusi saraf
skiatik.
2. Sifat nyeri khan dari posisi berbaring ke duduk,nyeri mulai dari pantat
dan terus menjalar ke bagian belakang lalu kemudian ke tungkai
bawah.
3. Nyeri bertambah hebat karena pencetus seperti gerakan-gerakan
pinggang saat batuk atau mengedan, berdiri, atau duduk untuk jangka
waktu yang lama dan nyeri berkurang klien beristiraho berbaring.
4. Penderita sering mengeluh kesemutan (parostesia) atau baal bahkan
kekuatan otot menurun sesuai dengan distribusi persarafan yang
terlibat.
5. Nyeri bertambah bila daerah L5—S1 (garis antara dua krista iliaka)
diteka
Gambar 1.Gambaran herniasi pada nukleus pulposus
(sumber: UMM, 2009)
B. Etiologi dan Predisposisi
Herniasi dari diskus intervertrebalis membentuk tonjolan dari
anulus fibrosus. Dalam keadaan normal anulus fibrosus melindungi dari
letak nukleus yang terkandung di dalamnya. Pada saat terjadi herniasi pada
nukleus, terjadi kompresi pada jaras syaraf yang berdekatan dengan tempat
terjadinya herniasi sehingga terjadi iritasi yang menyebabkan rasa nyeri
yang bisa disebut skiatika, apabila semakin parah dapat terjadi disfungsi
sistem saraf(Sahrakar, 2011).
Faktor resiko terjadinya HNP terdiri dari faktor resiko yang dapat
dirubah dan yang tidak dapat dirubah yaitu:
Faktor risiko yang tidak dapat dirubah :
1. Umur: makin bertambah umur risiko makin tinggi
2. Jenis kelamin: laki-laki lebih banyak dari wanita
3. Riawayat cedera atau trauma pada punggung
Faktor risiko yang dapat dirubah :
1. Pekerjaan dan aktivitas: duduk yang terlalu lama, mengangkat atau
menarik barang-barang berta, sering membungkuk atau gerakan memutar
pada punggung, latihan fisik yang berat, paparan pada vibrasi yang
konstan seperti supir.
2. Olahraga yang tidak teratur, mulai latihan setelah lama tidak berlatih,
latihan yang berat dalam jangka waktu yang lama.
3. Merokok. Nikotin dan racun-racun lain dapat mengganggu kemampuan
diskus untuk menyerap nutrien yang diperlukan dari dalam darah.
4. Berat badan berlebihan, terutama beban ekstra di daerah perut dapat
menyebabkan strain pada punggung bawah.
Gambar 2. Gambar proses terjadinya herniasi
(sumber: medscape)
C. Patofisiologi
Faktor-faktor yang menyebabkan timbulnya HNP :
1. Aliran darah ke discus berkurang
2. Beban berat
3. Ligamentum longitudinalis posterior menyempit
Jika beban pada discus bertambah, annulus fibrosus tidak kuat menahan
nukleus pulposus (gel) akan keluar, akan timbul rasa nyeri oleh karena gel yang
berada di canalis vertebralis menekan radiks. Bangunan peka nyeri mengandung
reseptor nosiseptif (nyeri) yang diberikan rangsang oleh berbagai stimulus lokal
(mekanis, termal, kimiawi). Stimulus ini akan direspon dengan pengeluaran
berbagai mediator inflamasi yang akan menimbulkan persepsi nyeri. Mekanisme
nyeri merupakan proteksi yang bertujuan untuk mencegah pergerakan sehingga
proses penyembuhan dimungkinkan. Salah satu bentuk proteksi adalah spasme
otot, yang selanjutnya dapat menimbulkan iskemia. Nyeri yang timbul dapat
berupa nyeri inflamasi pada jaringan dengan terlibatnya berbagai mediator
inflamasi; atau nyeri neuropatik yang diakibatkan lesi primer pada sistem saraf.
Iritasi neuropatik pada serabut saraf dapat menyebabkan 2 kemungkinan. Pertama,
penekanan hanya terjadi pada selaput pembungkus saraf yang kaya nosiseptor dari
nervi nevorum yang menimbulkan nyeri inflamasi. Nyeri dirasakan sepanjang
serabut saraf dan bertambah dengan peregangan serabut saraf misalnya karena
pergerakan. Kemungkinan kedua, penekanan mengenai serabut saraf. Pada
kondisi ini terjadi perubahan biomolekuler di mana terjadi akumulasi saluran ion
Na dan ion lainnya. Penumpukan ini menyebabkan timbulnya rangsang mekanik
panas yang sangat peka terhadap rangsang mekanikal dan termal(Sahrakar,
2011);(Foster 2012).
D. Penegakan Diagnosis
a. Anamnesis
Pada anamesis didapatkan nyeri diskogenik yang akan bertambah
berat apabila duduk, membungkuk, batuk, bersin atau kegiatan yang dapat
meningkatkan tekanan dari intradiscal. Lalu diperhatikan kapan mulai
timbulnya keluhan, bagaimana mulai timbulnya keluhan, lokasi nyeri, sifat
nyeri, kualitas nyeri, apakah nyeri yang diderita diawali kegiatan fisik,
faktor yang memperberat atau memperingan, ada riwayat trauma
sebelumnya dan apakah ada keluarga penderita penyakit yang sama. Perlu
juga ditanyakan keluhan yang mengarah pada lesi saraf seperti adanya
nyeri radikuler, riwayat gangguan miksi, lemah tungkai dan adanya saddle
anestesi(windsor, 2012).
b. Pemeriksaan Fisik
1. Posisi berdiri:
a. Perhatikan cara penderita berdiri dan sikap berdirinya.
b. Perhatikan bagian belakang tubuh: adakah deformitas,
gibus, skoliosis, lordosis lumbal (normal, mendatar, atau
hiperlordosis), pelvis yang miring tulang panggul kanan
dan kiri tidak sama tinggi, atrofi otot.
c. Derajat gerakan (range of motion) dan spasmus otot.
d. Hipersensitif denervasi (piloereksi terhadap hawa
dingin).
e. Palpasi untuk mencari trigger zone, nodus miofasial,
nyeri pada sendi sakroiliaka, dan lain-lain.
f. Perhatikan cara penderita berjalan/gaya jalannya.
2. Posisi duduk:
a. Perhatikan cara penderita duduk dan sikap duduknya.
b. Perhatikan bagian belakang tubuhnya.
3. Posisi berbaring :
a. Perhatikan cara penderita berbaring dan sikap
berbaringnya.
b. Pengukuran panjang ekstremitas inferior.
c. Pemeriksaan abdomen, rektal, atau urogenital.
4. Pemeriksaan neurologik,
a. Pemeriksaan sensorik
b. Pemeriksaan motorik à dicari apakah ada kelemahan,
atrofi atau fasikulasi otot
c. Pemeriksaan tendon
d. Pemeriksaan yang sering dilakukan
1. Tes untuk meregangkan saraf ischiadikus (tes
laseque)
2. Tes untuk menaikkan tekanan intratekal (tes
Nafzigger, tes Valsava)
3. Tes Patrick dan Tes Contra Patrick
4. Tes Distraksi dan Tes Kompresi
(windsor, 2012).
Gambar 3.Pemeriksaan patrik dan laseque
(sumber: meddic.jp)
c. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan lab untuk mengetahui adanya infeksi.
2. Skrining rheumatologi.
3. Tes neuroendokrin
4. Elektromiografi (EMG)
5. Somato Sensoric Evoked Potential (SSEP)
6. Magnetic resonance imaging (MRI)
(windsor, 2012).
d. Pemeriksaan Gold standard
Untuk pemeriksaan terbaik adalah dengan
menggunakan Magnetic resonance imaging karena dengan
pemeriksaan tersebut dapat mendiagnosis terjadinya kompresi
pada tulang belakang (windsor, 2012).
Gambar 4.Gambaran MRI HNP
(Sumber: Medscape)
E. Penatalaksanaan
a. Medikamentosa
OAINS dapat membantu mengurangi nyeri yang dirasakan
oleh pasien. OAINS yang dapat dipilih adalah bergantung pada dosis
yang akan digunakan dan harga yang akan diberikan. Apabila nyeri
dirasakan sangat menyiksa, dapat diberikan analgesic narkotik untuk
mengurangi rasa nyeri dengan cepat. Contoh obat anti inflamasi non
steroid yang dapat diberikan adalah:
1. Calecoxib
2. Ibuprofen
3. Naproxen
4. Ketoprofen
Selain diberikan terapi obat dapat juga dilakukan terapi
bedah. Terapi bedah yang dapat dilakukan apabila terjadi herniasi
diskus intravertebralis adalah microdiscectomy dan laminotomy
b. non-medikamentosa
Memberikan program rehabilitasi untuk 3 waktu yang
berbeda yaitu:
1. Fase akut dapat dilakukan terapi konservatif berupa pemberian
penanganan awal seperti pemberian analgetik, anti inflamasi,
dan terapi fisik.
2. Fase recovery fokus dari terapi pada fase ini adalah fungsi dari
biokimia dan deficit jaringan ikat . Dapat pula dimulai latihan
fisik ringan untuk memperkuat otot.
3. Fase maintenance fakus dari terapi pada fase adalah untuk
mencegah agar rasa nyeri kembali menyerang
(Windsor, 2012)
F. Prognosis
1. Sebagian besar pasien akan membaik dalam 6 minggu dengan terapi
konservatif.
2. Sebagian kecil dapat berkembang menjadi kronik meskipun sudah
diterapi.
3. Pada pasin yang dioperasi: 90 % membaik terutama nyeri tungkai,
kemungkinan terjadinya kekambuhan adalah 5%.
III. KESIMPULAN
1. HNP merupakan salah satu bagian dari Low Back Pain.
2. Herniasi pada diskus intervertebralis dapat menyababkan iritasi pada
jaring syaraf yang menibulkan sensai nyeri diskogenik.
3. MRI merupakan Gold Standard dari diagnosis HNP
4. Penatalaksanaan dari HNP adalah dengan OAINS, terapi bedah dan terapi
rehabilitasi.
IV. DAFTAR PUSTAKA
Strayer, Andrea. 2005. Lumbar Spine: Common Pathology and Interventions.
Medscape. Available at http://www.medscape.com/viewarticle/512033
Frymore JW.1992.Lumbar Disk Disease:Epidemiology.Pubmed.Available at
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1534104
Maliawan S. 2009. Diagnosis dan tatalaksana HNP lumbal. Dalam : Mahadewa TGB. Maliawan S.Editors. Diagnosis dan tatalaksana kegawat daruratan tulang belakang. Jakarta. Sagung Seto.:p;62-87
Maliawan S. 2009. Diagnosis dan tatalaksana low back pain (LBP). Dalam : Mahadewa TGB. Maliawan S. Editors. Diagnosis dan tatalaksana kegawat daruratan tulang belakang. Jakarta. Sagung Seto.:p; 156-88.
Benjamin C. 2011.Herniated Disk.University of Maryland Medical Center. Available at http://www.umm.edu/imagepages/9700.htm
Foster Mark. 2012. Herniated Nucleus Pulposus. Medscape Reference. Available at http://emedicine.medscape.com/article/1263961-overview#aw2aab6b3
Sahrakar, Kamran. 2011. Lumbar Disc Disease. Medscape Reference. Available at http://emedicine.medscape.com/article/249113-overview#a0112