A. Identitas Pasien Nama (inisial) Usia Jenis kelamin Pendidikan Terakhir Suku Care Giver Alamat Pembiayaan Kesehatan BB TB IMT : 35 kg : 150 cm : 15,5 kg/m2 : Ny. SF (pasien rawat inap) : 73 tahun : Perempuan : SLTP : Bima : Ny. Meri (anak pasien) : Bekasi Utara : Askes

B. Masalah Pasien No. Masalah Diagnosis 1. Acute confusional state ec O2 3 liter/menit, via nasal kanul IVFD NaCl 0,9% 500 cc/12 jam IVFD TE 1000 cc/24 jam 2. Pneumonia komunitas dd/ TB Cefotaxim 3 x 1 g, IV pukul 04.00, 12.00, paru 20.00 Terapi, dosis, waktu pemberian

alkalosis metabolic

1

Azitromisin 1 x 500 mg per oral pukul 07.00 3. Hipercoagulable state IVFD Heparin 10.000 unit/24 jam drip 2cc/jam 4. Hipertensi grade I Kaptopril 2 x 12,5 mg per oral pukul 06.00, 18.00 4. 5. Anemia normositik normokrom Gastroenteritis akut Observasi dan Rencana transfuse Omeprazol 1 x 40 mg, IV pukul 18.00 Sukralfat 3x CI pukul 07.00, 13.00, 20.00 6. Hipokalsemia Ca glukonat 2 x 1 ampul bollus lambat pukul 06.00, 18.00 7. Hipokalemia Potasium Chloride (KSR) 3 x 2 tab (600 mg) per oral pukul 07.00, 13.00, 19.00 8. 9. Ulkus dekubitus grade I Intake kurang Kompres luka dengan NaCl 0,9 % Intake dengan NGT diet cair 6 x 200cc Diet TKTP 1500 kkal, protein 60 g (1,2 g) Hendaya 1. Delirium Keterangan Dapat terjadi karena gangguan elektrolit yang dialami oleh pasien selain itu juga terdapat alkalosis metabolic yang memperburuk keadaan dari pasien 2. Infeksi Pada pemeriksaan fisik terdengar adanya rhonki basah pada kedua lapang paru, riwayat batuk berdahak, dan penurunan nafsu makan. Selain itu penggunaan NGT dan kateter dapat menyebabkan terjadi infeksi 3. Iatrogenesis (polifarmasi) Akibat masalah yang cukup banyak pada pasien, menyebabkan banyaknya obat yang2

harus dikonsumsi oleh pasien. 4. Imobilisasi Pasien keadaan tidak sadar dan lemah sehingga hanya dapat berbaring di tempat tidur 5. Inanisi Intake pasien sulit sehingga harus

menggunakan NGT 6. Instabilitas Terdapat kontraktur pada kedua tungkai dan pasien hanya dapat berbaring di tempat tidur

C. Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan Penunjang Hasil Hb 6,5 g/dL Ht 25 % Darah Perifer Lengkap Leukosit 6800/ uL Hitung jenis (B/E/N/L/M) : 0/3/52/37/6 Trombosit 232.000/ uL Ureum Fungsi Ginjal : 25,3 mg/dl

Kreatinin : 0,6 mg/dl CCT : 46,2 mL/menit

Fungsi Hati

SGOT 29 SGPT 14 Na 136

Elektrolit

K 2,3 Cl 93

D. Kajian

3

1.

Cefotaxime Cefotaxime merupakan suatu obat golongan sefalosporin generasi III yang

memiliki aktivitas spektrum luas baik terhadap bakteri gram positif maupun gram negative aerob. 1 Farmakokinetik a. Absorbsi Sefalosporin memasuki cairan tubuh dan jaringan dengan baik, bahkan dapat memasuki cairan serebrospinal dan efektif mengatasi sebagai besar patogen, termasuk gram negatif kecuali pseudomonas. Puncak konsentrasi dalam plasma setelah 30 menit (IM) dan 4 jam (IV). Infus intravena 1 g sefalosporin memproduksi kadar serum 60-140 mcg/mL.2 b. Distribusi Di distribusikan ke seluruh tubuh dan dapat berpenetrasi ke dalam CSF , plasenta, synovial, dan cairan pericardial. 1 c. Metabolisme Secara parsial cefotaxime dimetabolisme di dalam hati; dikonversi menjadi desacetylcefotaxime dan metabolit inaktif.2 d. Ekskresi Cefotaxime IV yang diberikan akan diekskresi lewat ginjal sebanyak Oleh sebab itu, dibutuhkan penyesuaian dosis pada insufisiensi ginjal. Metabolit yang aktifitas antimikrobanya lebih rendah juga dieksresi melalui ginjal.1,2 Farmakodinamik Bakteri akan lisis karena langkah transpeptidasi akhir pada sintesis peptidoglikan dinding sel bakteri dihambat oleh cefotaxime yang bekerja4

menghambat sintesis dinding sel bakteri degan berikatan pada satu atau lebih penicillin-binding protein (PBP).2 Potensi interaksi Nefrotoksisitas meningkat jika diberikan bersamaan dengan sefalosporin dan aminoglikosida.2 Potensi efek samping Reaksi lokal setelah injeksi IM atau IV, seperti inflamasi, nyeri, indurasi.hipersensitivitas, seperti ruam, gatal, demam, eosinofilia juga dapat ditemukan, Gejala saluran cerna dapat terjadi, seperti kolitis, diare, mual, dan muntah. Selain itu juga merupakan agen yang nefrotoksik. 1,2 Makna klinis Pneumonia pada pasien ini diterapi menggunakan cefotaxime karena merupakan sefalosporin generasi III yang aktif melawan kuman patogen gram negatif maupun positif, termasuk kuman penyebab pneumonia.

2. Azitromisin Azitomisin termasuk dalam golongan makrolid yang merupakan agen bakteriostatik yang menghambat sintesis protein bakteri dengan berikatan secara reversible pada subunit ribosom 50S, dan sangat aktif melawan M. catarrhalis, P. multocida, Chlamydia spp., M. pneumoniae, L. pneumophila, B. burgdorferi, Fusobacterium spp., dan N. gonorrhoeae.1 Farmakokinetik a. Absorbsi Absorbsi berlangsung cepat di usus halus namun terganggu bila diberikan bersama makanan1 b. Distribusi5

Di distribusikan keseluruh tubuh kecuali ke otak dan CSF. Kadar azitromisin yang tercapai dalam serum setelah pemberian oral relative rendah, tetapi kadar di jaringan dan sel fagosit sangat tinggi. Obat yang disimpan dalam jaringan akan dilepaskan perlahan-lahan.3 c. Metabolisme Azitromisin dimetabolisme di hati. Namun tidak menghasilkan metabolit yang aktif.2,3 d. Ekskresi Ekskresi empedu merupakan rute eliminasi utama. Hanya sekitar 12% yang dieksresikan ke urin. Waktu paruh eliminasi 40-68 jam dikarenakan adanya sekuestrasi dan pengikatan obat yang kuat pada jaringan1 Farmakodinamik Azithromycin mudah diserap, tetapi penyerapan lebih besar pada waktu perut dalam keadaan kosong. Waktu puncak konsentrasi pada orang dewasa adalah 2,1-3,2 jam untuk bentuk sediaan oral dan satu sampai dua jam setelah dosis. Karena konsentrasi tinggi dalam fagosit, azitromisin secara aktif diangkut ke tempat infeksi.Selama fagositosis aktif, konsentrasi besar azitromisin dilepaskan. Konsentrasi azitromisin dalam jaringan bisa lebih dari 50 kali lebih tinggi daripada dalam plasma. Hal ini disebabkan oleh ion-trapping dan kelarutan lipid tinggi (volume distribusi terlalu rendah). Potensial interaksi Karena azitromisin memiliki 15 cincin lakton (bukan 14), maka obat ini tidak dapat menginaktivasi enzim sitokrom P450 yang menjadikan azitromisin bebas dari potensi interaksi dengan obat lain.Namun dapat terganggu penyerapannya oleh antacid yang mengandung aluminium dan sodium magnesium pada traktus gastrointestinal.2 Azitromisin bila diberikan bersama amiodaron dapat meningkatkan efek toksik dari amiodarone dan dapat meningkatkan konsentrasi digoxin dan ciclosporin pada serum Potensi Efek Samping

6

Ruam, gatal, sakit kepala, diare, nyeri/keram, mual, muntah, kembung, nyeri epigastrium, melena, ikterus kolestatik, palpitasi, pseudomembranosa, Makna Klinik Pada pasien diberikan azitromisin 500 mg karena merupakan agen yang efektif melawan M. pneumonia dan dosis 500 mg merupakan dosis awal terapi. Obat ini diberikan sebelum makan karena absorbsinya dipengaruhi oleh makanan serta diberika 1 kali sehari karena waktu paruh yang panjang. anafilaksis, konstipasi, kolitis sindroma Stevens-Johnson, gangguan bernapas, gangguan

menelan, bengkak pada wajah, bibir, mata, tangan, dan kaki.1,2,4

3. Heparin (antikoagulan)

Farmakokinetik a. Absorbsi Tidak diabsorbsi secara oral karena di berikan secara subkutan atau IV. Pemberian secara SK bioavaillabilitasnya bervariasi, mula kerjanya lambat 1-2 jam tetapi masa kerjanya lebih lama. 3 b. Distribusi Pada pemberian IV, heparin akan langsung beredar ke sirkulasi darah dan protein binding, c. Metabolisme Heparin terutama dimetabolisme di hati dan system retikuloendotelial,1 d. Ekskresi Diekskresikan melalui ginjal untuk diubah dalam bentuk akhir berupa urin. Masa paruhnya bergantung pada dosis yang digunakan. Suntikan IV 100, 400 atau 800 unit/kgBB memperlihatkan masa paruh masing-masing kira-kira 1, 2,5, dan 5 jam.7

Heparin dengan berat molekul rendah memiliki masa paruh yang lebih panjangdaripada heparin standar. Puncak kadar heparin molekul rendah terjadi pada pemberian 0,5-1 unit/ ml untuk 2 kali sehari dan 4 jam setelah di berikan dan kirakira 1,5 unit/ml untuk sekali pakai. 3 Farmakodinamik Efek antikoagulan heparin timbul karena ikatannya dengan AT III. AT III berfungsi menghambat potease factor pembekuan termasuk factor IIa (thrombin), Xa, dan IXa. Dengan cara membentuk kompleks yang stabil dengan protease factor pembekuan. Bila kompleks AT III protease sudah terbentuk, heparin dilepaskan untuk selanjutnya membentuk ikatan baru dengan antitrombin. Heparin dengan berat molekul tinggi (5000-30000) memiliki afinitas kuat dengan antitrombin dan menghambat pembekuan darah. Heparin berat molekul rendah efek antikoagulannya terutama melalui penghambatan factor X a oleh antitrombin, karena tidak cukup panjang mengkatalisis penghambatan thrombin. Terhadap lemak darah, heparin bersifat lipotropik yaitu memperlancar transfer lemak darah ke dalam depot lemak karena heparin melepaskan enzim-enzim yang menghidrolisis lemak. 3 Potensi Interaksi Efek antikoagulan heparin dihambat oleh zink. Efek heparin ditingkatkan oleh dextrans, penisilin, dan sefalosporin dosis tinggi, fenilbutazon, streptokinase. Heparin dapat menyebabkan perdarahan apabila dipakai bersama dengan obat antitrombotik seperti aspirin. Karena heparin bersifat lipotropik, maka akan menghambat ikatan protein plasma dari obat-obat lipofilik misalnya propanolol, kuinidin, fenitoin, dan digoksin sehingga mempengaruhi pengukuran kadar obat tersebut. Potensi Efek Samping Efek samping heparin ialah perdarahan. Insidens perdarahan tidak meningkat pada pasien yang mendapat heparin berat molekul rendah. Jumlah episode perdarahan meningkat dengan menungkatnya dosis total per hari dan dengan derajat pemanjangan aPTT, meskipun pasien dapat mengalami perdarahan dengan aPTT kisaran terapeutik. Perdarahan dapat berupa hematuria dan perdarahan saluran cerna. Ekimosis dan8

hematom dapat timbul pada tempat penyuntikan. Reaksi hipersensitivitas dapat terjadi berupa demam, menggigil, urtikaria dan syok anafilaksis. Pada penggunaan jangka panjang dapat terjadi mialgia, nyeri tulang, dan osteoporosis. Kadang-kadang dapat terjadi alopesia sementara dan perasaan panas di kaki. Trombositopenia ringan yang bersifat sementara dapat terjadi pada 25% pasien dan 5% pasien dapat terjadi trombositopenia berat. 3 Makna Klinik Pasien diberikan heparin 10000 unit/ 24 jam melalui intravena karena adanya hypercoagulable state dan hal tersebut di tandai dengan nilai PT dan aPTT yang dibawah nilai apat efek sampig yang sernormal. Pemberian heparin pada pasien ini dipantau dengan pemeriksaan laboratorium secara berkala karena ditakutkan adanya pemanjangan aPTT yang mengakibatkan perdarahan. Selain itu, terdapat efek samping lain yang sering terjadi, yaitu trombositopenia. 4. Kaptopril Kaptopril adalah obat anti hipertensi golongan angiotensin converting enzyme inhibitor (ACE-I) yang dapat bekerja secara langsung tanpa perlu diubah ke dalam bentuk aktif.3 Farmakokinetik a. Absorbsi Kaptopril diabsorbsi secara per oral dengan baik pada saluran pencernaan dengan bioavailibiltas 70-75%. Pemberian bersamaan dengan makanan dapat mengurangi absorbsinya hingga 30%. diberikan 1 jam sebelum makan.3 b. Distribusi Kaptopril dapat mencapai waktu puncak plasma dalam 30 menit hingga 1 jam dan obat di bersihkan dengan cepat dengan waktu paruh kurang lebih 2 jam.29

Oleh sebab itu, obat tersebut baik

c. Metabolisme Kaptopril dimetabolisme di hati3 d. Ekskresi Eliminasi umumnya melalui ginjal. Oleh sebab itu, pada orang dengan penyakit ginjal perlu dilakukan penyesuaian dosis untuk mencegah efek sampingnya.2,3 Farmakodinamik Kaptopril bekerja dengan menghambat perubahan angiotensin-I menjadi angiotensin-II.Hambatan tersebut terjadi melalui kompetisi dengan substrat fisiologik untuk situs aktif ACE. Hasilnya akan diperoleh penurunan konsentrasi angtiotensin-II pada plasma yang menyebabkan vasodilatasi pembuluh darah, peningkatan aktivitas renin dan penurunan sekresi aldosteron. Selain itu, degradasi bradikin dihambat sehingga terjadi peningkatan kadar bradikin dalam darah yang nantinya berakibat pada vasodilatasi pembuluh darah.3 Potensi Interaksi Pemberian bersama diuretic hemat kalium dapat menyebabkan hiperkalemia. Pemberian bersama dengan antacid akan mengurangi absorbsi, sedangkan kombinasi dengan Kaptopril NSAID akan menyebabkan berkurangnya efek antihipertensi.3 Potensi Efek Samping Efek samping dari kaptopril antara lain adalah hipotensi, hiperkalemia,rash, edema angioneurotik, gagal ginjal akut, batuk kering, dan efek teratogenik.3 Makna Klinik Pada pasien dapat diberikan kaptopril sebagai obat antihipertensi karena tidak adanya kelainan ginjal pada pasien berdasarkan dari anamnesis, pemeriksaan fisik dan laboratorium. Selain itu, pada pasien ini terdapat riwayat CAD sehingga pemberian kaptopril dapat memperbaiki disfungsi vasomotor endothelial pembuluh10

darah koroner (revaskularisasi) dan mencegah terjadinya remodeling. Kaptopril juga meretensi kalium sehingga baik diberikan pada pasien hipokalemi. Kaptopril diberikan 2x sehari tepat beberapa jam sebelum makan agar absorpsi obat kaptopril sempurna.

5. Omeprazol Omeprazol merupakan obat golongan protein pump inhibitor (PPI) yang menghambat sekresi asam lambung lebih kuat dari AH2.3 Farmakokinetik a. Absorbsi PPI diberikan dalam sedian salut enterik untuk mencegah degradasi zat aktif tersebut dalam suasana asam.Sediaan tersebut tidak mengalami aktivasi di lambung sehingga bioavailibiltasnya lebih baik. Tablet yang pecah di lambung mengalami aktivasi lalu terikat pada berbagai gugus sulfihidril mukosa dan makanan. Bioavailibitasnya akan menurun hingga 50% karena pengaruh makanan oleh sebab itu, harus diberikan 30 menit sebelum makan.3 b. Distribusi Bioavailibiltas obat tersebut bervariasi tergantung pada formulasinya formulasi yang berbeda menunjukkan presentasi jumlah absorbsi yang berbeda pula. Bioavailibilitas tablet yang bukan salut enterik dapat meningkat dalam 5-7 hari, hal tersebut dapat dijelaskan dengan berkurangnya produksi asam lambung setelah obat bekerja. 3 c. Metabolisme Obat tersebut dimetabolisme di hati oleh sitokrom P450 terutama di CYP2C19 dan CYP3A4. PPI mengalami metabolisme lintas pertama yang cepat di hati dan klirens ginjal yang dapat diabaikan.3 d. Ekskresi Omeprazol diekskresikan melalui ginjal (77%) dan empedu (16-19%).11

Farmakodinamik PPI adalah prodrug.Untuk mengaktifkannya, dibutuhkan suasan asam. Setelah diabsorbsi dan masuk ke sirkulasi sistemik, obat tersebut akan berdifusi ke sel parietal lambung, terkumpul di kanalikuli sekretoar dan mengalami aktivitasi menjadi bentuk sulfonamide tetrasiklik. Bentuk aktif tersebut akan berikatan dengan gugus sulfihidril enzim H+, K+, ATPase dan berada di membran apikal sel parietal. Ikatan tersebut menyebakan hambatan pada enzim tersebut. Hambatan pada enzim berlangsung selama 24-48 jam dan dapat menurunkan sekresi asam lambung basal atau akibat stimulasi, lepas dari jenis perangsangnya berupa histamine, asetilkolin atau gastrin. Hambatan tersebut bersifat ireversibel dan produksi asamnya dapat kembali setelah 34 hari pengobatan dihentikan.3 Potensi Interaksi Omeprazol tersebut. dapat menghambat aktivitas enzim CYP2C19 sehingga menurunkan klirens disulfiram, fenitoin dan obat lain yang dimetabolisme oleh enzim Omeprazol juga menginduksi CYP1A2 sehingga dapat menignkatkan klirens impiramin, beberapa jenis obat antipsikotik, takrin dan teofilin.3 Potensi Efek Samping Efek samping yang dapat terjadi antara lain adalah mual, nyeri perut, konstipasi, flatus dan diare. Dilaporkan juga dapat menyebabkan myopati sub akut, artralgia, sakit kepala dan ruam kulit. Selain itu, dapat pula terjadi hipergastrinemia sehingga dapat menyebabkan fenomena rebound hipersekresi asam lambung pada penghentian terapi PPI yang berakibat induksi tumor gastrointestinal.3 Makna Klinik Pada pasien, omeprazol digunakan untuk mengatasi gastroenteritis akut karena pasien pernah mengeluhkan perut terasa kembung sehingga mengurangi asupan makannya. Selain itu pasien sebelumnya pernah menderita diare. Potensi terjadinya interaksi obat cukup tinggi namun pada pasien ini tidak ada obat yang diberikan yang dapat berinteraksi dengan omeperazol.6. Sulkralfat (Agen Pertahanan Mukosa Lambung) 12

Farmakokinetika. Absorpsi

Karena diaktifkan oleh suasana asam, sukralfat diberikan saat perut kosong satu jam sebelum makan. Absorpsi per oral minimal (