ABSTRAK

Penggunaan antibiotic yang rasional merupakan hal yang krusial dalam mengurangi

resistensi antibiotic, mengurangi infeksi yang disebabkab pelayanan kesehatan, dan mengurangi

biaya perawatan kesehatan.

Setelah infeksi terdiagnosis, terapi empiris (terapi yang dilakukan sebelum identifikasi

bakteri pathogen penyebab infeksi diketahui) adalah hal yang biasa dilakukan. Untuk membantu

pemilihan dari antibiotic yang efektif, beberapa pertimbangan harus diperhatikan seperti hasil uji

bakteri yang sebelumnya, penggunaan antibiotic sebelumnya, riwayat rawat jalan pasien, riwayat

allergi dan kesehatan oragan seperti hati dan ginjal.

Durasi kerja dari antibiotic sebaiknya sependek mungkin, dan penggunaan antibiotic

melalui intravena dapat diganti melalui pemberian oral setelah 48 jam. Adanya sumber infeksi

yang tidak terjangkau, benda asing, dan infeksi pada jalur intravena yang digunakan adalah hal

yang sering mempengaruhi kegagalan terapi antibiotik.

Sebagian besar rumahsakit telah memiliki kebijakan pemberian antibiotic untuk

membimbing dokter dalam pemilihan antibiotic yang rasional. Namun pada kasus infeksi yang

kompeks, pemilihan antibiotic sebaiknya didiskusikan terlebih dahulu dengan ahli microbiologi

terlebih dahulu. Penggunaan antibiotik yang tepat pada lingkungan klinik merupakan hal yang

vital. Terjadinya peningkatan resistensi bakteri disebabkan karena infeksi karena pelayanan

kesehatan (healthcare-associated infections) berhubungan dengan pemberian antibiotic yang

tidak rasional. Pendektan logis pada infeksi yang dialami pasien ( seperti penilihan antibiotic

yang tepat, dengan pemilihan sediyaan antibiotik yang tepat, dan durasi yang tepat) adalah yang

yang esensial.

RESISTENSI

Apa penyebab banyak terjadinya resistensi bakteri ?

Resistensi bakteri terhadap antibiotic bukan merupakan fenomena baru dalam dunia

kedokteran. Meluasnya penggunaan antibiotic telah menyebabkan terjadinya resistensi bakteri

mempunyai dua konsekuensi. Pertama, meluasnya penggunaan antibiotic memunculkan bakteri

yang resiten terhadap bahan antibiotic yang digunakan. Kedua, antibiotic dapat menekan flora

normal dan menyebabkan munculnya organism seperti Candida species, Stenotrophomonas,

maltophilia and Clostridium difficile(jenis bakteri yang sering menyababkan infeksi). Antibiotic

yang sering digunakan pada kasus pembedahan (amoxiclav, cephalosporins, quinolones) sering

dianggap sebagai penyebab terjadinya resistensi karena berspektrum luas dan mempunyai

aktivitas yang terbatas dalam melawan organism yang resisten.

Bertambahnya jumlah pasien yang rentan terhadap infeksi (seperti pasien berumutr tua,

immunocompromised), telah menyebabkan banyaknya dokter yang mengintervensi dan

menangani infeksi dengan sedini mungkin dengan antibiotic spectrum luas. Bertambahnya

kebutuhan akan tempat tidur di rumah sakit telah menyebabkan tendensi dokter untuk menangani

pasien berdasarkan asumsi tampa menunggu bukti labolatorium yang dibutuhkan untuk

menunjang diagnosis infeksi.

Pengelolaan yang tepat dalam penggunaan antibiotik adalah kunci dalam pengendalian

resistensi bakteri dan menjaga keefektifan antibiotic. Konsep dalam perawatan antibiotic

berdasarkan pada premise bahwa kita tidak memiliki sumber daya, tapi rawatlah pasien dengan

semestinya dan bertanggung jawab terhadap penerima perawatan antibiotic dimasa yang akan

datang dengan menjaga keefektifan dari antibiotic saat ini.

BAKTERI APA YANG SERING MENGALAMI RESISTENSI?

E. coli adalah bakteri gram negative yang sering dihubungkan sebagai penyebab infeksi

intraabdominal dan infeksi saluran urin. Diantara tahun 2000 sampai 2007, di inggris terjadi

peningkatan resistensi spectrum luas jenis b lactamase seperti cephalosporins, quinolones, dan

aminoglycoside. Pada isolasi terhadap bakteri gram negative seperti Citrobacter spp., Serratia

spp., Acinetobacter spp menunjukan juga terjadinya peningkatan resistensi terhadap antibiotic

yang biasa digunakan di dunia medis.

Methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) adalah bakteri yang mengalami

peningkatan angka resistensi. Resistensi ini dianggapa penting karena menyebabkan resistensi

terhadap jenis antibiotic flucloxacillin, dan beberapa zat lainya. 53 % dari infeksi pada lokasi

pembedahan post operatif (post-operative surgical-site infections /SSI) disebabkan oleh S.

aureus dan 64 % dari S. aureus telah termasuk dalam golongan MRSA. Identifikasi dan

penanganan yang tepat adalah hal penting karena infeksi pada lokasi pembedahan post operatif

yang disebabkan MRSA dapat menyebabkan kematian, meningkatanya lama perawatan pasien,

dan meningkatnya biaya perawatan.

Enterococus adalah organisme gram positif yang sering terlibat pada infeksi abdominal.

Kebanyakan dari bakteri enterococus telah resisten terhadap beberapa jenis antibiotik seperti

amoxicillin, cephalosporins, quinolones. Golongan Glycopeptides (seperti vancomycin) adalah

pilihan untuk pasien dengan resistensi amoxicillin atau pasien dengan allergi penicillin. Namun

10 % dari enterococus telah risisten juga terhadap golongan glycopeptidase dan sebagian besar

juga reisten dengan amoxicillin, kondisi ini merupakan tantangan yang dihadapi dokter masa

kini.

C. difficile dapat menyebabkan diare dan keparahan yang dapat menyebabkan perforasi

saluran cerna dan sepsis. Paparan antibiotic dapat merubah flora normal pada usus, sehingga

menyediakan lingkungan yang menungkinkan untuk berkembangnya C. difficile. Beberapa

antibiotic (cephalosporins, ciprofloxacin,Clindamycin) dianggap menyebabkan berkembanganya

penyakit diare ini, walaupun pada pemberian dosis tunggal. Infeksi dari C. difficile dapat

menyebabkan kematian, peningkatan lama perawatan. Meningkatnya prevalensi pada diare yang

disebabkan C. difficile menyebabkan adanya pengkajian terhadap kebijakan pemberian

antimikroba pada beberapa rumah sakit, dimana penggunaan antibiotic spectrum luas di kurangi

dan diganti dengan antibiotic spectrum sempit seperti gentamicin dan flucloxacillin untuk

mengurangi efek negative dari penggunaan antibiotic.

PEMILIHAN ANTIBIOTIC

Apakah pemilihan antibiotic yag tepat dapat meberikan perbedaan hasil perawatan?

Tertundanya pemberian antibiotic yang tepat dan sesuai dapat menyebabkan terjadinya

komplikasi, lamanya perawatan yang dijalani pasein, dan peningkatan angka kematian. Sebagai

contoh pada pasien dengan peritonitis dan resisten terhadap satu bakteri pathogen , 2-3 kali lebih

banyak mengalami oprasi ulang, terbentuknya abses dan infeksi lanjut dari pada pasien yang

mendapatkan terapi antibiotic yang tepat sesuai bakteri pathogen penyebab. Efek negative dari

pemberian antibiotic yang tidak tepat juga dapat menyebabkan kematian, 42 % dari kasus

kematian terjadi pada pasien yang tidak menerima antibiotic yang tepat dalam mengcover bakteri

penyebab infeksi, sedangkakan pada pasien yang menerima antibiotic yang tepat dalam

mengcover bakteri penyebab infeksi tingkat kematianya 17,7 %.

Bagaimana cara memilih antibiotic yang tepat ?

Adalah hal yang penting untuk memiliki pendekatan logis dalam peresepan antibiotic.

Antibiotic yang digunakan untuk profilaksis sebaiknya dibedakan dari terapi yang akan

diberikan. Penggunaan golongan antibiotic yang salah adalah penyebab utama dari penggunaan

antibiotic yang irasional.

Kebutuhan dari terapi sebaiknya dengan memperhatikan pertimbangan seperti gambaran

klinis, gambaran radiology yang relevan, dan penanda inflamasi (white cell count, CRP,

procalcitonin). Dengan tujuan untuk memberantas bakteri penyebab infeksi, pemberian antibiotic

yang tepat dengan jalur pemberian dan durasi kerja yang tepat harus dilakukan. Hal ini menjamin

paparan konsentrasi antibiotic pada area infeksi yang optimal dengan efek samping yang

minimal serta biaya perawatan yang minimal. Dengan memperhatikan penggunaan golongan

antibiotic yang tepat berdasar pada hasil uji sensitivitas bakteri in vitro, dapat lebih memudahkan

dalam memprediksi perkembangan klinis pasien. Beberapa infeksi dapat sembuh secara spontan ,

sedang beberapa yang lain dapat sembuh secara bertahap. Terapi antibiotic dengan target yang

tepat ( ketika bakteri pathogen penyebab telah diketahui melalui tessensitivitas) adalah cara yang

ideal dalam penentuan antibiotic yang rasional. Sampel mikrobiologis yang tepat seperti blood

cultures, sputum, urine, wound swab, stool, sebaiknya didapatkan sebelum pemberian antibiotik.

Hasil kultur bakteri dapat negative ketika diambil pada saat atau setelah pemberian antibiotic.

TERAPI EMPIRIS

Setelah teridenfitikasinya fokus infeksi (seperti infeksi pasca bedah dengan celulitis,

pneumonia pasca bedah) terapi empiris yang tepat didapat berdasar pada pengetahuan tentang

oraganisme penyebab infeksi dan pola kerentananya. Penentuan terapi empiris juga dibutuhkan

pada kondisi dimana telah dilakukan kultur bakteri namun hasil tes sensitifitasnya tertunda.

Beberapa faktor perlu di perhatikan dan dipertimbangkan ketika menentukan terapi empiris yang

akan diberikan seperti berikut :

1. Hasil tes mikrobiologis terbaru dan terrelevant

2. Ada tidaknya riwayat resistensi antibiotik (ex : MRSA)

3. Riwayat terapi antibiotik sebelumnya yang di terima pasien

4. Berasal dari mana pasien datang ( pasien rujukan dari rumah sakit atau balai perawatan

tertentu memiliki resiko resistensi yang lebih besar dari pasien yang berasal dari rumah)

5. Riwayat alergi terhadap suatu antibiotik

6. Kondisi fisik pasien seperti kondisi ginjal, liver serta kehamilan, apakah memungkinkan

untuk menerima terapi antibiotik?

Pada umumnya terapi empiris menggunakan antibiotik spectrum luas yang mengcover

bakteri gram positif, gram negative, dan bakteri anaerob. Pemberianya bisadilakukan dengan

pemberian 1 jenis antibiotik saja, ataupun dengan menggunakan kombinasi antibiotik spectrum

sempit. Pada umumnya antibiotik spectrum luas lebih bermasalah dibanding spectrum sempit

terutama efek resistensi yang ditimbulkan. Maka dari itu diperlukan strategi yang tepat untuk

menurunkan terapi empiris yang pada umumnya menggunakan antibiotik spectrum luas namun

dengan tetap mempertahankan efektifitas. Ketika hasil uji sensitifitas telah didapatkan,

penurunan golongan antibiotik yang telah diberikan sebelumnya pada terapi empiris dapat

dilakukan seperti penggantian cephalosporin menjadi flucloxacillin ketika hasil uji sensitifitas

menunjukan bakteri pathogen penyebab sensitive terhadap flucloxacillin.

TERAPI TERTARGET

Terapi tertarget mungkin untuk dilakukan apabila pemilihan antibiotik yang akan

diberikan berdasakan dari data mikrobiologi yang akurat. Hal ini akan berpengaruh pada durasi

perawatan. Sebaiknya dipilih antibiotik dengan spectrum sesempit mungkin.

CARA PEMBERIAN (route of administration)

Penggunaan antibiotik parenteral umum digunakan di inggris untuk menangani life-

threatening infections (infeksi yang mengamcam hidup pasien) karena jaminan tersebar sampai

ke jaringan. Apabila absorspsi tidak terjadi, pemberian secara oral dapat digunakan sebagai

alternative khususnya ketika pada kasus infeksi ringan. Quinolones, fusidic acid, linezolid,

clindamycin dan metronidazole adalah jenis antibiotik yang baik diberikan baik melalui jalur

oral. Pemberian secara oral dapat menghindari pemberian melalui intravena dan mengurangi

resiko infeksi nosokomial.

ALERGI PENISILIN

Alergi terhadap penicillin adalah hal yang paling sering dilaporkan. Sumber dari alergi

sebaiknya ditelusuri dan terdokumentasi di rekam medis. Beberapa alergi penisilin yang terjadi

seperti nausea, diare dapat di abaikan, reakri alergi yang sebenarnya adalah urticaria, laryngeal

oedema, bronchospasm, hypotension dan pembengkakan lokal pada 1-2 jam pasca pemberian.

Hanya sedikit dari pasien yang menganggap memiliki riwayat alergi penisilin yang benar-benar

mengalami alergi penisilin yang sebenarnya. Steven Johnson syndrome dan toxic epidermal

mecrolysis adalah beberapa reaksi yang berbahaya yang dapat terjadi pada alergi penisilin, pada

kasus ini pemberian penicillin harus dihindari.

APA LANGKAH SELANJUTNYA?

Setelah memutuskan jenis antibiotik dan jalur pemberiannya, respon klinis pasien dan penanda

inflamasi (inflammatory marker) sabiknya di monitor/diawasi dengan teliti selama terapi

diberikan.

DURASI

Menentukan durasi dari perawatan adalah hal penting yang bertujuan untuk menjaga

keseimbangan yang baik antara terapi yang adekuat dan meminimalkan perkembangan dari efek

samping antibiotik. Antibiotik sebaiknya diberikan dengan durasi sependek mungkin karena

beberapa infeksi dapat ditangani secara efektif dengan terapi berdurasi pendek (1 minggu atau

kurang) khususnya ketika focus infeksi telah ditemukan sehingga pemberian antibiotik akan

lebih efektif. Sebagai contoh pasien dengan komplikasi infeksi intra abdominal (peritonitis)

dapat ditangani dengan aman dan efektif dengan terapi selama 5-7 hari dengan antibiotik, dan

bahkan lebih cepat ketika infeksinya telah terlokalisasi. Terapi antibiotik selama 5 hari cukup

adequate untuk kasus infeksi dada pasca oprasi dan 3 hari terapi antibiotik efektif untuk kasus

infeksi saluran urin. Evaluasi penentuan keberlanjutan atau penghentian terapi antibiotik harus

dilakukan secara teratur setiap hari.

PENGGANTIAN DARI JALUR PEMBERIAN IV KE ORAL

Beberapa dokter rumah sakit di inggris telah menyepakati untuk mengganti pemberian

intravena ke oral sesuai dengan panduan peresepan nasional. Hal ini dapat menekan terapi

paraenteral yang dilakukan pada saat awal terapi, menjadi pemberian melalui jalur oral setelah

pasien telah membaik secara klinis.T erdapat beberapa keuntungan dalam penghentian terapi

lebih awal yaitu dapat mengurangi cannula-site infection dan mengurangi biaya perawatan. Hal-

hal yang harus dipertimbangkan ketika memutuskan untuk merubah dari IV ke pemberian secara

oral adalah :

Respon klinis pasien

Pemulihan yang dialami pasien

Perbaikan pada penanda inflamasi

Ada tidaknya kondisi immunosupresi

Ada tidaknya obat dengan pemberian oral yang mengcover bakteri pathogen yang

menyebabkan infeksi serta penetrasi pada area infeksi

Ada tidaknya masalah pada saluran pencernaan yang menyebabkan ganguan absopsi

Penggantian antibiotik ke jalur pemberian melalui oral sebaiknya dilakukan 48 jam

setelah pemberian secara intravena, namun hal ini tergantung pada kondisi individu dan

kebijakan lokal. Keberlanjutan monitoring/pengawasan terhadap respon klinis dan penanda

inflamasi setelah dilakukan penggantian jalur pemberian adalah hal yang penting dilakukan.

PENGUKURAN LAINYA

Penetrasi dari antibiotik ke area tertutup kurang baik dan bisa menyebabkan timbulnya

pus yang dapat membawa agent infeksi. Maka dari itu adalah hal penting untuk mengetahui

sumber terjadinya infeksi (focus infeksi). Pada pasien yang tidak merespon secara klinis setelah

dilakukan terapi antibiotik maka diperlukan gambaran klinis dan pemeriksaan penunjang untuk

mengetahui sumber infeksi. Benda asing juga dapat mengurangi efektifitas dari antibiotik dan

sebaiknya di hilangkan apabila memungkinkan, khususnya ketika respon klinis pasien tidak baik.

Hal ini juga berlaku pada peralatan intravaskuler, kultur darah dari tiap lumen di keteter panjang

sebaiknya diambil sebagai bagian dari investigasi dari demam yang dialami pasien pasca bedah.

Beberapa jalur infeksi pada keteter dapat dicegah dengan pemasangan keteter yang tidak sering

berpindah-pindah.

Beberapa rumah sakit di inggris memiliki kebijakan sendiri untuk penggunaan agent

antimikroba secara langsung, dengan tujuan untuk

Menyediakan pilihan terapi empiris yang tepat untuk infeksi luas

Mengurangi evolusi lebih lanjut dari resistensi bakteri

Mempertimbangkan factor epidemologi lokal dan pola resistensi

Mengontrol biaya perawatan

Mengurangi resiko infeksi yang disebabkan karena pelayanan kesehatan yang diterima

pasien (CDAD)

Petunjuk dalam peresepan antibiotik dapat di review secara teratur sehingga pola

resistensi terbaru dapat diketahui. Meningkatnya prevalensi CDAD yang terlihat dari banyaknya

laporan dan publikasi ilmiah telah mengakibatkan beberapa perubahan pada kebijakan pemberian

antibiotik. Cephalosporin yang sebelumnya sering digunakan telah ditinggalkan di beberapa

panduan bedah karena diketahui sering menjadi penyebab CDAD. Penggantian ini juga termasuk

pada co-amoxiclav, piperacilline, tazobactam and combinations amoxicillin/gentamicin.

Untuk lebih mensosialisasikan penggunaan antibiotik dengan hati-hati dan bijaksana, beberapa

rumah sakit telah memperkenalkan daftar dari beberapa agent antimicrobial yang dilarang untuk

dilakukan peresepan tampa diskusi terlebih dahulu dengan ahli mikrobiologi rumah sakit, dan

penggunaanya hanya diperbolehkan ketika tidak ada alternative lain. Antibiotik yang dilarang

adalah golongan spectrum luas seperti carbapenems, antibiotik mahal seperti linezoid dan

antibiotik penyebab CDAD seperti cephalosporin.Petunjuk tersebut tidak mengcover semua

kejadian yang mungkin dapat terjadi dan kasus sulit seperti pasien dengan riwayat kesehatan

yang kompleks, terapi antibiotik yang sebelumnya telah didapat, alergi multiple, komplikasi

infeksi yang tidak biasa.

AREA DOKTER SPESIALIS

Pada kasus pasien yang dirawat di ICU dan HDU, sering terlihat memiliki flora bakteri

yang unik dan biasanya bekteri yang resisten lebih banyak dari pada bagian lain di rumah sakit.

Hal ini terjadi karena biasanya pasien datang dengan riwayat antibiotik tertentu sepeti adanya

riwayat pemberian antibiotik spectrum luas pada saat menjalani terapi empiris sebelumnya.

Adanya bakteri pathogen yang tidak seperti biasanya dan meningkatnya resistensi mengharuskan

penggunaan dari agent antimicrobial dengan lebih hati-hati, Hal ini menyebabkan sulitnya

penentuan antibiotik yang tepat dan rasional untuk pasien yang bersangkutan. Masukan dari ahli

mikrobiologi rumah sakit menjadi hal yang wajib pada kasus ini. Ketika pasien telah kembali ke

parawatan normal, pasien masih memiliki resiko peningkatan dari resistensi maupun munculnya

bakteri pathogen yang tidak seperti biasanya sehingga pemmilihan antibiotik yang akan

diberikan pada pasien tetap harus hati-hati dan bijaksana.

KESIMPULAN

Penggunaan agen antimicroba yang rasional adalah krusial apabila diinginkan efektifitas

kerja dari antibiotik tetap terjaga. Gambar 1 menunjukan contoh dari alogaritma yang dapat

digunakan untuk membantu dalam penentuan terapi antibiotik.

REFERENCES

1 Dancer SJ. How antibiotics can make us sick: the less obvious adverse effects of antimicrobial

chemotherapy. Lancet Infect Dis

2004; 4: 611e19.

2 Antimicrobial resistance and prescribing in England, Wales and Northern Ireland. London,

UK: Centre for Infections Health Protection Agency. Also available at: http://www.hpa.org.uk/

web/HPAweb&HPAwebStandard/HPAweb_C/1216798080755;

2008.

3 Surveillance of surgical site infection in England. London, UK: Centre for Infections Health

Protection Agency. Also available at: http://www.

hpa.org.uk/webc/HPAwebFile/HPAweb_C/1194947340094; October 1997eSeptember 2005.

4 Engemann JJ, Carmeli Y, Cosgrove SE, et al. Adverse clinical and economical outcomes

attributable to methicillin resistance among patients with Staphylococcus aureus surgical site

infection. Clin Infect Dis 2003; 36: 592e8.

5 Barbut F, Petit JC. Epidemiology of Clostridium difficile-associated infections. Clin Microbiol

Infect 2001; 7: 405e10.

6 Goossens H, Ferech M, Stichele R, Elseviers M. Outpatient antibiotic use in Europe and

association with resistance: a cross-national database study. Lancet 2005; 365: 579e87.

7 Mosdell DM, Morris DM, Voltura A, et al. Antibiotic treatment for surgical peritonitis. Ann

Surg 1991; 214: 543e9. soft tissue infections and intra-abdominal infections e are they applicable

today? Clin Microbiol Infect 2008; 14: 9e18.

9 Sevinc¸ F, Prins JM, Koopmans RP, et al. Early switch from intravenous to oral antibiotics:

guidelines and implementation in a large teaching hospital. JAC 1999; 43: 601e6.

10 MacDougall C, Polk RE. Antimicrobial stewardship programs in health care systems. Clin

Microbiol Rev 2005; 18: 638e56.