tidak mau berbaring, periksa dalam gendongan/ pangkuan dulu, atau dalam posisi duduk/ berdiri kemudian dibaringkan.Inspeksi : inspeksi umum: dilihat anak secara umum apa ada perubahan, inspeksi lokal: pemeriksaan setempat. Dilihat perubahan sampai sekecil kecilnya.Palpasi : meraba dengan telapak tangan dan jari-jari tangan, ditentukan bentuk, besar, tepi, permukaan dan konsistensi organ: (a). Besar dinyatakan dengan satuan tertentu, misalnya bola pingpong, telur ayam, biji rambutan, dan sebagainya (b). Permukaan: licin/ benjol-benjol (c). Konsistensi: lunak, keras, kenyal, kistik, fluktuasi (d). Tepi: tajam, tumpul (e). Bebas/ melekat. Palpasi abdomen dilakukan dengan: (a). Fleksi sendi pinggul dan lutut (b). Abdomen diraba dengan telapak tangan mendatar dan jari-jari II III IV rapat (c). Bila ada bagian yang sakit, dimulai dari bagian yang tidak sakit (d). Dengan 2 tangan untuk mengetahui adanya cairan atau ballotement.Perkusi : dada, abdomen, kepala. (1). Untuk mengetahui perbedaan suara ketuk ditentukan batas suatu organ: paru, jantung, hati atau mengetahui batas-batas massa abnormal dalam rongga abdomen. (2). Cara langsung: dengan jari II/ III (jarang). (3). Cara tidak langsung: Jari II atau III diletakkan lurus di bagian tubuh sebagai landasan ketuk. (4). Diketuk pada phalange bagian distal proximal kuku dengan jari II/ III tangan kanan yang membengkok. (5). Suara perkusi: (a). Sonor (suara paru normal). (b). Pekak (pada perkusi otot). (c). Timpani (perkusi abdomen bagian lambung). (d). Redup (di antara sonor dan pekak) (e). Hiper sonor (antara sonor dan timpani). Ketukan tidak terlalu keras (fibrasi dan resonansi).Auskultasi, mengunakan alat stetoskop (a). Pediatrik (b). Diameter membran (c). Diameter mangkok. Nada rendah pada : a. Bising presistolik Mid diastolik b. Bising jantung. Nada tinggi pada a. Bising sistolik b. Friksi pericard. Ikterus : Penilaian dengan sinar alamiah, hampir semua BBL icterus fisiologis (keadaan bilirubin darah < 15 mg/dL), terlihat kuning bila bilirubin > 5 mg/dl (pd neonatus) belum bisa dikeluarkan normal karena hati belum sempurna. > 2mg/dl pada bayi dan anak (sudah jelas pada sclera, kulit, muka), harus dibedakan dengan: Karotenemia (kebanyakan makan vit A: wortel, pepaya) kuning pada telapak tangan/ kaki, tidak pada sclera), karena penyakit infeksi/ akibat obat (Rova.INH), hemolisis (bila hepar masih bagus maka ikterus tak tlalu tampak).2

Pemeriksaan Penunjang Coombs Direk Pemeriksaan antiglobulin, dengan nilai-nilai rujukan sebagai berikut : Dewasa : Negatif, Anak : Negatif. Pemeriksaan Coombs direk (antiglobulin) mendeteksi antibodi-anyibodi yang lain dari grup ABO, yang bersatu dengan sel darah merah. Sel darah merah dapat diperiksa dan jika sensitive terjadi reaksi aglutinasi. Pemeriksaan Coombs positif menunjukan adanya antibodi pada sel-sel darah merah, tetapi pemeriksaan ini tidak mendeteksi antibodi yang ada.Masalah-masalah klinis : Positif (+1 sampai +4) : Eritroblastosis fetalis, anemia hemolitik (autoimun atau obat-obatan), reaksi hemolitik transfusi (darah inkompatibel), leukemia < SLE. Obat-obat yang dapat meningkatkan Coombs direk : Antibiotic (sefalosporin, penicillin, tetrasiklin, streptomisin), aminopirin (Pyradone), fenitoin (Dilantin), klorpromazin (Thorazyne), sulfonamide, L dopa.Prosedur : Ambil 7 ml darah vena dan masukan dalam tabung tertutup jingga muda. Tabung tertutup merah dapat digunakan. Hindari hemolisis. Darah dari tali pusat bayi baru lahir bias digunakan, tidak perlu pembatasan makan atau cairan.2

Coombs Indirek Pemeriksaan skrining antibodi, dengan nilai-nilai rujukan sebagai berikut : dewasa : negatif, anak : negatif. Pemeriksaan coombs indirek mendeteksi antibodi bebas dalam sirkulasi serum. Pemeriksaan skrining akan memeriksa antibodi di dalam serum resipien dan donor sebelum transfusi untuk mecegah reaksi transfusi. Ini tidak secara langsung mengidentifikasi antibodi yang spesifik. Pemeriksaan ini dilakukan sebagai bagian dari pemeriksaan pencocokan silang (croos-match). Masalah-masalah klinis : Positif (+1 sampai +4) : darah pencocokan silang inkompatibel, antibody yang spesifik (transfuse sebelumnya), antibody anti-Rh, anemia hemolitik didapat.Obat-obat yang dapat meningkatkan Coombs indirek : sama seperti Coombs direk. Prosedur : ambil 7 ml darah vena dan masukan dalam tabung tertutup merah Tidak perlu pembatasan makan atau cairan.2

Pemeriksaan Bilirubin Dalam uji laboratorium, bilirubin diperiksa sebagai bilirubin total dan bilirubin direk. Sedangkan bilirubin indirek diperhitungkan dari selisih antara bilirubin total dan bilirubin direk. Metode pengukuran yang digunakan adalah fotometri atau spektrofotometri yang mengukur intensitas warna azobilirubin.Hati bayi yang baru lahir belum berkembang sempurna sehingga jika kadar bilirubin yang ditemukan sangat tinggi, bayi akan mengalami kerusakan neurologis permanen yang lazim disebut kernikterus. Kadar bilirubin (total) pada bayi baru lahir bisa mencapai 12 mg/dl; kadar yang menimbulkan kepanikan adalah >15 mg/ dl. Ikterik kerap nampak jika kadar bilirubin mencapai >3 mg/dl. Kernikterus timbul karena bilirubin yang berkelebihan larut dalam lipid ganglia basalis. Nilai rujukan : dewasa, total : 0,1 1,2 mg/dl, direk : 0,1 0,3 mg/dl, indirek : 0,1 1,0 mg/dl. Anak total: 0,2 0,8 mg/dl, indirek : sama dengan dewasa. Bayi baru lahir, total : 1 12 mg/dl, indirek : sama dengan dewasa.Masalah Klinis : Bilirubin Total, DirekPeningkatan kadar : Ikterik obstruktif karena batu atau neoplasma, hepatitis, sirosis hati, mononucleosis infeksiosa, metastasis (kanker) hati, penyakit Wilson. Pengaruh obat : antibiotic (amfoterisin B, klindamisin, eritromisin, gentamisin, linkomisin, oksasilin, tetrasiklin), sulfonamide, obat antituberkulosis ( asam para - aminosalisilat, isoniazid), alopurinol, diuretic (asetazolamid, asam etakrinat), mitramisin, dekstran, diazepam (valium), barbiturate, narkotik (kodein, morfin, meperidin), flurazepam, indometasin, metotreksat, metildopa, papaverin, prokainamid, steroid, kontrasepsi oral, tolbutamid, vitamin A, C, K.Penurunan kadar : Anemia defisiensi besi. Pengaruh obat : barbiturate, salisilat (aspirin), penisilin, kafein dalam dosis tinggi. Bilirubin Total, indirekPeningkatan kadar : Eritroblastosis fetalis, anemia sel sabit, reaksi transfuse, malaria, anemia pernisiosa, septicemia, anemia hemolitik, talasemia, CHF, sirosis terdekompensasi, hepatitis. Pengaruh obat : aspirin, rifampin, fenotiazin (lihat biliribin total, direk).Penurunan kadar : Pengaruh obat (lihat bilirubin total, direk).2

Working Diagnosis Ikterus FisiologisIkterus Fisiologis yaitu ikterus yang timbul pada hari kedua dan ketiga yang tidak mempunyai dasar patologis, kadarnya tidak melewati kadar yang membahayakan atau mempunyai potensi menjadi kernikterus dan tidak menyebabkan suatu morbiditas pada bayi. Dalam keadaan normal, kadar bilirubin indirek dalam serum tali pusat adalah sebesar 1-3 mg/dl dan akan meningkat dengan kecepatan kurang dari 5 mg/dl/24 jam; dengan demikian ikterus baru terlihat pada hari ke 2-3, biasanya mencapai puncaknya antara hari ke 2-4, dengan kadar 5-6 mg/dl untuk selanjutnya menurun sampai kadarnya lebih rendah dari 2 mg/dl antara lain ke 5-7 kehidupan. Ikterus akibat perubahan ini dinamakan ikterus fisiologis dan diduga sebagai akibat hancurnya sel darah merah janin yang disertai pembatasan sementara pada konjugasi dan ekskresi bilirubin oleh hati. Diantara bayi-bayi prematur, kenaikan bilirubin serum cenderung sama atau sedikit lebih lambat daripada pada bayi aterm, tetapi berlangsung lebih lama, pada umumnya mengakibatkan kadar yang lebih tinggi, puncaknya dicapai antara hari ke 4-7, pola yang akan diperlihatkan bergantung pada waktu yang diperlukan oleh bayi preterm mencapai pematangan mekanisme metabolisme ekskresi bilirubin. Kadar puncak sebesar 8-12 mg/dl tidak dicapai sebelum hari ke 5-7 dan kadang-kadang ikterus ditemukan setelah hari ke-10.Diagnosis ikterus fisiologik pada bayi aterm atau preterm, dapat ditegakkan dengan menyingkirkan penyebab ikterus berdasarkan anamnesis dan penemuan klinik dan laboratorium. Pada umumnya untuk menentukan penyebab ikterus jika: (1). Ikterus timbul dalam 24 jam pertama kehidupan. (2). Bilirubin serum meningkat dengan kecepatan lebih besar dari 5 mg/dl/ 24 jam. (3). Kadar bilirubin serum lebih besar dari 12 mg/dl pada bayi aterm dan lebih besar dari 14 mg/dl pada bayi preterm. (4). Ikterus persisten sampai melewati minggu pertama kehidupan, (5). Bilirubin direk lebih besar dari 1 mg/dl.3

Metabolisme bilirubinUntuk mendapat pengertian yang cukup mengenai masalah ikterus pada neonatus, perlu diketahui tentang metabolisme bilirubin pada janin dan neonatus. Perbedaan utama metabolisme adalah bahwa pada janin melalui plasenta dalam bentuk bilirubin indirek.Metabolisme bilirubin mempunyai tingkatan sebagai berikut :1. ProduksiSebagian besar bilirubin terbentuk sebagai akibat degradasi hemoglobin pada sistem retikuloendotelial (RES). Tingkat penghancuran hemoglobin ini pada neonatus lebih tinggi dari pada bayi yang lebih tua. Satu gram hemoglobin dapat menghasilkan 35 mg bilirubin indirek. Bilirubin indirek yaitu bilirubin yang bereaksi tidak langsung dengan zat warna diazo (reaksi hymans van den bergh), yang bersifat tidak larut dalam air tetapi larut dalam lemak.

2. TransportasiBilirubin indirek kemudian diikat oleh albumin sel parenkim hepar mempunyai cara yang selektif dan efektif mengambil bilirubin dari plasma. Bilirubin ditransfer melalui membran sel ke dalam hepatosit sedangkan albumin tidak. Didalam sel bilirubin akan terikat terutama pada ligandin , glutation S transferase B) dan sebagian kecil pada (protein glutation S-transferase lain dan protein Z. Proses ini merupakan proses dua arah, tergantung dari konsentrasi dan afinitas albumin dalam plasma dan ligandin dalam hepatosit. Sebagian besar bilirubin yang masuk hepatosit di konjugasi dan di ekskresi ke dalam empedu. Dengan adanya sitosol hepar, ligadin mengikat bilirubin sedangkan albumin tidak Pemberian fenobarbital mempertinggi konsentrasi ligadin dan memberi tempat pengikatan yang lebih banyak untuk bilirubin.3. KonjugasiDalam sel hepar bilirubin kemudian dikonjugasi menjadi bilirubin diglukosonide. Walaupun ada sebagian kecil dalam bentuk monoglukoronide. Glukoronil transferase merubah bentuk monoglukoronide menjadi diglukoronide. Pertama-tama yaitu uridin di fosfat glukoronide transferase (UDPG : T) yang mengkatalisasi pembentukan bilirubin monoglukoronide. Sintesis dan ekskresi diglokoronode terjadi di membran kanilikulus. Isomer bilirubin yang dapat membentuk ikatan hidrogen seperti bilirubin natural IX dapat diekskresikan langsung kedalam empedu tanpa konjugasi. Misalnya isomer yang terjadi sesudah terapi sinar (isomer foto).