Tuberculosis (TBC)

Tuberculosis (TBC) adalah salah satu jenis penyakit menular yang disebabkan oleh kuman Mycobacterium tuberculosis.Kuman ini dapat menyerang semua bagian tubuh manusia, dan yang paling sering terkena adalah organ paru (90%).Di Indonesia, TBC adalah penyebab kematian ke-2 setelah penyakit jantung dan pembuluh darah lainnya. Setiap tahun terdapat 538.000 kasus TBC di Indonesia, dan secara nasional setiap tahun penyakit ini dapat membunuh kira-kira 140.000 orang.Tiap tahun selalu terdapat peningkatan jumlah penderita TBC yang tinggi dibandingkan tahun sebelumnya (www.pediartik.com).

Bakteri ini berbentuk batang langsing, lurus atau lengkung, berukuran 0,30,6 m x 0,54,0 m. Biasanya terdapat tunggal atau berkelompok.Tidak bergerak dan tidak membentuk spora atau kapsul.Sukar diwarnai dengan zat warna mikrobiologis biasa, tetapi mudah diwarnai dengan pewarnaan tahan asam Ziehl-Neelson, yaitu mula-mula diwarnai dengan karbol-fuchsin, dan dipanaskan sampai menguap, lalu dicuci dengan alcohol asam. Karena tingginya kadar lemak pada organism ini, maka warna tersebut idak tercuci oleh alcohol asam (sehingga dinamakan basilus tahan asam) dan tetap berwarna merah seperti warna yang diberikan pertama. Pewarnaan tandingan dengan biru metilen akan mewarnai semua organism yang lain menjadi biru (Irianto, 2007).TBC merupakan penyakit yang sangat infeksius.Seorang penderita TBC dapat menularkan penyakit kepada 10 orang di sekitarnya.Menurut perkiraan WHO, 1/3 penduduk dunia saat ini telah terinfeksi M. tuberculosis.Kabar baiknya adalah orang yang terinfeksi M. tuberculosis tidak selalu menderita penyakit TBC.Dalam hal ini, imunitas tubuh sangat berperan untuk membatasi infeksi sehingga tidak bermanifestasi menjadi penyakit TBC (http://www.rajawana.com/artikel/kesehatan.html?layout=blog).

Sumber penularan adalah penderita TB BTA positif.Pada waktu batuk atau bersin, penderita menyebarkan kuman keudara dalam bentuk droplet (percikan Dahak).Droplet yang mengandung kuman dapat bertahan diudara pada suhu kamar selama beberapa jam.Orang dapat terinfeksi kalau droplet tersebut terhirup kedalam saluran pernapasan. Selama kuman TB masuk kedalam tubuh manusia melalui pernapasan, kuman TB tersebut dapat menyebar dari paru kebagian tubuh lainnya, melalui sistem peredaran darah, sistem saluran linfe,saluran napas, atau penyebaran langsung kebagian-bagian tubuh lainnya. Daya penularan dari seorang penderita ditentukan oleh banyaknya kuman yang dikeluarkan dari parunya.Makin tinggi derajat positif hasil pemeriksaan dahak, makin menular penderita tersebut.Bila hasil pemeriksaan dahak negatif (tidak terlihat kuman), maka penderita tersebut dianggap tidak menular.Kemungkinan seseorang terinfeksi TB ditentukan oleh konsentrasi droplet dalam udara dan lamanya menghirup udara tersebut (http://www.rajawana.com/artikel/kesehatan/264-tuberculosis-paru-tb-paru.html).

Gejala penyakit TBC dapat dibagi menjadi gejala umum dan gejala khusus yang timbul sesuai dengan organ yang terlibat.Gambaran secara klinis tidak terlalu khas terutama pada kasus baru, sehingga cukup sulit untuk menegakkan diagnosa secara klinik.Gejala sistemik/umum penyakit TBC adalah demam tidak terlalu tinggi yang berlangsung lama, biasanya dirasakan malam hari disertai keringat malam.Kadang-kadang serangan demam seperti influenza dan bersifat hilang timbul.Selain itu penderita juga mengalami penurunan nafsu makan dan berat badan, batuk-batuk selama lebih dari 3 minggu (dapat disertai dengan darah), perasaan tidak enak (malaise) dan lemah.Gejala khusus penyakit TBC tergantung dari organ tubuh mana yang terkena, bila terjadi sumbatan sebagian bronkus (saluran yang menuju ke paru-paru) akibat penekanan kelenjar getah bening yang membesar, akan menimbulkan suara "mengi", suara nafas melemah yang disertai sesak. Kalau ada cairan dirongga pleura (pembungkus paru-paru), dapat disertai dengan keluhan sakit dada. Bila mengenai tulang, maka akan terjadi gejala seperti infeksi tulang yang pada suatu saat dapat membentuk saluran dan bermuara pada kulit di atasnya, pada muara ini akan keluar cairan nanah. Pada anak-anak dapat mengenai otak (lapisan pembungkus otak) dan disebut sebagai meningitis (radang selaput otak), gejalanya adalah demam tinggi, adanya penurunan kesadaran dan kejang-kejang (www.medicastore.com).Diagnosis tuberkulosis (TB) paru ditegakkan berdasarkan gambaran klinik, pemeriksaan fisik, gambaran radiologik, pemeriksaan laboratorium dan uji tuberkulin. Rangkaian pemeriksaan tersebut, identifikasi mikroorganisme dalam sekret atau jaringan pasien merupakan hal utama dalam mendiagnosis tuberkulosis, tetapi proses tersebut agak sulit dan mempunyai keterbatasan. Hasil pemeriksaan BTA (basil tahan asam) (+) di bawah mikroskop memerlukan kurang lebih 5000 kuman/ml sputum, sedangkan untuk mendapatkan kuman (+) pada biakan yang merupakan diagnosis pasti, dibutuhkan sekitar 50 - 100 kuman/ml sputum. Pulasan BTA sputum mempunyai sensitiviti yang rendah, terutama tuberkulosis nonkaviti, akan memberikan kepositivan 10% pada pasien dengan gambaran klinis TB paru dan 40% penyandang TB paru dewasa mempunyai hasil negatif pada pulasan sputumnya.

Hasil kultur memerlukan waktu tidak kurang dan 6 - 8 minggu dengan angka sensitiviti 18-30%. Foto polos toraks memberi hasil dengan perkiraan tak lebih dan 30% pada negara berkembang.Bila terdapat gambaran infiltrat di lobus atas dan kaviti pada foto polos toraks, maka kemungkinan TB paru 80-85%.Oleh karena terdapat beberapa kekurangan dan membutuhkan waktu yang lama dalam menentukan diagnosis pasti TB paru, maka dibutuhkan alat diagnostik yang cepat dan mempunyai sensitiviti dan spesivisiti yang tinggi untuk memperbaiki metoda diagnostik yang konvensional.

Beberapa teknik telah dikembangkan untuk mempermudah dalam mendiagnosis TB paru diantaranya polymerase chain reaction (PCR), becton dickinson diagnostic instrument system (BACTEC), kromatografi asam mikolik, restrictive fragment length polymorphism (RFLP) dan uji serologik. Uji serologik berdasarkan deteksi respons humoral, berupa proses interaksi antara antigen dan antibodi yang digunakan in vitro untuk tujuan diagnostik. Beberapa teknik pada uji serologik diantaranya adalah dengan menggunakan teknik enzyme linked immunosorbent assay (ELISA), mycodot, uji peroksidase anti peroksidase (PAP) dan immunochromatographic assay (ICT).Dasar pada pemeriksaan serologi adalah interaksi antara antigen dan antibodi dapat menimbulkan berbagai akibat, diantaranya :1. Presipitasi bila antigen merupakan bahan larut dalam cairan garam fisiologik, terjadi bila antibodi dan antigen dicampur dengan perbandingan yang seimbang, selain itu dapat terjadi pula dalam medium setengah padat seperti gel agar.2. Aglutinasi bila antigen merupakan bahan tidak larut atau partikel-partikel kecil, pada umumnya aglutinasi tidak terjadi bila kadar antibodi sangat tinggi.3. Netralisasi toksin dan akitivasi komplemen.

Beberapa pemeriksaan serologik terdahulu diantaranya adalah uji serologik TB paru pertama tahun 1898 oleh Arloing (Perancis), dengan menggunakan uji aglutinasi, yakni terjadinya aglutinasi pada serum penyandang TB paru yang diberikan Mycobacterium tuberculosis (M.tuberculosis). Uji aglutinasi tersebut kemudian berkembang menjadi uji aglutinasi tak langsung (hemaglutinasi), uji fiksasi komplemen, uji difusi ganda dan hasil kesemuanya tidak memuaskan.

Tahun 1963 Shepard dan Kirss menggunakan teknik imunofloresen, yaitu ikatan antigen antibodi didapatkan fluoresensi pada mikroskop fluoresen.Berbagai antigen digunakan terhadap serum kelinci, menghasilkan sensitiviti yang cukup baik tetapi reaksi silang tak dapat dihindari sehingga spesivisitinya rendah. Tahun 1970 Nassau dan Merrick menggunakan uji imunofluoresen untuk mendeteksi kuman tuberkulosis, M.tuberculosis strain H37Rv merupakan antigen. Dari 248 serum penyandang TB (paru dan luar paru) didapatkan sensitiviti 89% pada titer 1/50 dan spesivisiti 97% pada nontuberkulosis. Sensitiviti TB paru 90 % sedangkan di luar paru 85,4%. Penelitian ini didukung oleh Mahfouz dan Fraser tahun 1980, menggunakan uji imunofluoresen dengan antigen old tuberculin yang dipolimerasi.Hasil tersebut dapat membedakan antara sehat (uji tuberkulin negatif), infeksi (uji tuberkulin positif) dan sakit.Uji imunofluoresen dapat menilai efek pengobatan, walau dinilai sangat spesifik dan sensitif, namun kelemahan uji ini sulit digunakan secara luas karena membutuhkan peralatan khusus yang canggih dan mahal serta membutuhkan tenaga terlatih dalam pelaksanaannya.

Uji radioimmunoassay (RIA) menggunakan antigen M.tuberculosis H37Rv yang berlabel radioisotop.Antibodi dapat ditemukan dengan menggunakan benda padat yang disensitisasi dengan antigen. Antibodi yang dicari akan diikat oleh antigen dan selanjutnya dapat diperlihatkan dengan perantaraan konjugat (anti-antibodi) yang bertanda zat radioaktif. Pada penelitian menghasilkan sensitiviti dan spesivisiti yang tinggi, akan tetapi sulit digunakan secara luas karena membutuhkan peralatan dan tempat khusus untuk pemeriksaan serta pembuangan sisa radioaktif, sehingga uji ini tak disukai.

Pemeriksaan serologik pada masa kini diantaranya :1. Enzyme Linked Immunosorbent Assay (ELISA)Pemeriksaan enzyme linked immunosorbent assay (ELISA) adalah salah satu uji serologik yang dapat mendeteksi respons humoral berupa proses antigen-antibodi. Pada pemeriksaan ini diukur titer antibodi IgG serum penderita.2 Radin dkk melaporkan bahwa penyandang tuberkulosis aktif mempunyai IgG yang lebih tinggi daripada imunoglobulin lainnya, dalam melawan antigen aktif purified protein derivate (PPD) tuberculin, sehingga mendeteksi IgG spesifik aktif melawan antigen campuran (the mixed antigens) merupakan dasar dan banyak uji.9 Keadaan ini memungkinkan karena antibodi dapat menetap dalam waktu lama, sedangkan penggunaan antigen merupakan hal penting, sebab ketidakmurnian antigen dapat menimbulkan reaksi silang yang mengganggu diagnosis. Penggunaan antibodi monoclonal sangat membantu, kini dikembangkan antigen 38 kilo Dalton (kD) untuk mendiagnosis TB paru.

Uji ini menggunakan label enzim sehingga ikatan antibodi ditunjukkan dengan perubahan warna yang dapat dinilai dengan mata biasa secara kualitatif dan spektophotometer secara kuantitatif. Sensitiviti tergantung pada prevalensi tuberkulosis, daerah dengan prevalensi yang tinggi misalnya negara berkembang, diharapkan uji ini memiliki sensitiviti 70-80% sedangkan daerah dengan prevalensi rendah diharapkan mempunyai sensitiviti 60-70%.Spesivisiti tergantung pada antigen yang digunakan, beberapa laporan mengatakan bahwa spesivisiti 97-98 % bila menggunakan antigen crude bacillary.Penggunaan PPD menghasilkan spesivisiti bervariasi, dilaporkan uji ini menghasilkan spesivisiti yang tinggi bila menggunakan antigen yang telah dimurnikan (highly purified).

2. MycodotMerupakan uji untuk mendeteksi secara kualitatif antibodi IgG dalam tubuh manusia secara langsung, melawan antigen lipoarabinomannan (LAM), merupakan glikolipid yang umum pada mikobakterium, juga merupakan komponen dinding sel kuman10,11 direkatkan pada suatu alat berbentuk sisir plastik dan dicelupkan ke serum penderita. Bila serum pasien mengandung antibodi spesifik anti LAM dalam jumlah yang memadai dan sesuai dengan aktiviti penyakit, maka akan timbul perubahan warna pada sisir tersebut.

3. Uji Peroksidase Anti Peroksidase (PAP)Digunakan untuk menentukan IgG spesifik terhadap M. tuberculosis. Uji tersebut mengembangkan teknik serodiagnostik dengan cara uji imunoperoksidase tak langsung, menggunakan BCG sebagai antigen. Sensitiviti uji ini 98,3% dan spesivisiti 94,7%, penelitian dilakukan pada kelompok dengan prevalensi 49,4%. Teknik imunoperoksidase-antiperoksidase (PAP) menggunakan label enzim peroksidase dalam bentuk ikatan imunologik. Negatif palsu terjadi bila antigen berlebih, pengguna obat imunosupresif, malnutrisi berat dan diabetes mellitus, sedangkan positif palsu terdapat pada faktor rematoid.

4. Imunocromatografi ( I C T)Merupakan uji imunodiagnostik invitro yang digunakan untuk mendeteksi antibodi M. tuberculosis dalam serum atau plasma, dengan menggunakan 5 antigen hasil sekresi M. tuberculosis selama infeksi aktif.Ke-5 antigen ini diimobilisasikan membentuk 4 garis melintang pada membran test, 2 antigen diantaranya digabung dalam 1 garis. Ketika 30l serum atau plasma diteteskan ke bantalan biru, serum atau plasma akan berdifusi melewati garis-garis antigen, bila ada antibodi IgG terhadap M.tuberculosis, antibodi itu akan berikatan dengan antigen pada garis. Setelah penutupan kartu test, anti human IgG yang terikat pada partikel colloidal gold akan mengikat human IgG menghasilkan satu atau lebih garis warna merah muda. Apabila tidak terdapat human IgG dalam sampel, maka tak terlihat garis warna merah muda dalam daerah pengujian, waktu yang dibutuhkan 5 - 15 menit.Sejumlah penelitian menunjukan bahwa pemeriksaan ini dapat membedakan komplek tuberkulosis dengan mikobakterium lain (http://members.fortunecity.com/bheru/referat/0101/retn1000.htm).

Mycotec TBxp(Recombinant), adalah tes cepat secara imunokromatografi untuk mendeteksi antibodi terhadap Tuberkulosis aktif dalam serum atau plasma manusia secara kualitatif. Penggunaan beberapa antigen rekombinan memungkinkan pengikatan semua isotypes antibodi terhadap TB, sehingga tes ini dapt digunakan untuk mendeteksi TB paru dan juga TB diluar paru.

ICT TB (MYCOTEC TB)Bahan yang digunakan dalam pemeriksaan ini adalah Mycotec TBxp(Recombinant), disposable specimen dropper, mikropipet 100 l dan timer.SampelMycotec TBxp(Recombinant) memerlukan serum atau plasma manusia sebagai spesimen. Serum atau plasma yang segar akan memberikan hasil yang terbaik. Serum atau plasma tersebut didapatkan dari darah vena.Pengambilan sampel serum ataupun plasma memerlukan alat-alat dan bahan.Alat dan bahan yang digunakan adalah spuid, torniquet, kapas, alkohol 70%, tabung untuk menampung darah vena, antikoagulan EDTA apabila sampelnya adalah plasma.Serum atau plasma dapat disimpan sampai 3 hari pada suhu 2-8C.Penyimpanan serum dapat dilakukan pada suhu -20C apabila pengetesan tidak memungkinkan dilakukan dalam waktu 3 hari. Akan tetapi pembekuan dan pencairan sampel pasien yang berulang-ulang akan menyebabkan kesalahan pada hasil pengetesan.PrinsipPemeriksaan Mycotec TBxp(Recombinant) adalah menggunakan konjugat dengan gold colloidal particle yang akan bergerak menuju area tes yang telah dilapisi dengan beberapa antigen TB recombinan yakni 38 kD, 16 kD dan 6 kD Early Secrefed Antigen Target (ESAT-6) begitu sampel pasien diteteskan ke dalam sumur sampel. Jika sampel pasien yang diperiksa mengandung antibodi terhadap TB, maka akan terbentuk garis berwarna merah muda atau ungu pada area tes (T). Sisa dari kompleks yang tidak berikatan dengan antibodi TB tersebut akan terus bergerak ke arah area kontrol (C) sehingga terbentuk garis berwarna merah muda atau ungu di area kontrol. Hal tersebut menandakan bahwa tes bereaksi dengan baik.Cara KerjaPertama adalah membuka kemasan Mycotec TBxp (Recombinant) kemudian menyiapkan sejumlah tes yang diperlukan dan meletakkan tes pada tempat yang datar dan bersih.Apabila tes disimpan dalam refrigerator, diadaptasikan terlebih dahulu pada suhu kamar (20-30C) minimal 30 menit sebelum tes digunakan.Selanjutnya menempatkan 100 l jika menggunakan mikropipet 100 l atau 3 tetes dengan disposable spesimen dropper dari serum atau plasma pada lubang/sumur yang tersedia. Kemudian membaca hasil yang dilakukan pada 5-20 menit setelah serum atau plasma diteteskan.mikropipet 100 l atau 3 tetes dengan disposable spesimen dropper dari serum atau plasma pada lubang/sumur yang tersedia. Kemudian membaca hasil yang dilakukan pada 5-20 menit setelah serum atau plasma diteteskan.

DIAGNASIS TUBERKULOSIS ( TBC )(a) Diagnosis tuberkulosis pada orang DewasaDiagnosis TBC Paru pada orang dewasa dapat ditegakkan dengan ditemukannya BTA pada pemeriksaan dahak secara mikroskopis hasil pemeriksaan dinyatakan positif apabila sedikitnya dua dari tiga spesimen SPS BAT hasilnya positif. Bila hanya 1 spesimen yang positif perlu diadakan pemeriksaan lebih lanjut yaitu foto rontgen dada atau pemeriksaandahak SPS diulang Kalau hasil rontgen mendukung TBC, maka penderita didiagnosis sebagai penderita TBC positif Kalau hasil rantgen tidak mendukung TBC maka pemeriksaan dahak SPS diulangiApabila fasilitas memungkinkan maka dilakukan pemeriksaan lain misalnya biakan.

Bila ketiga spemen dahak hasilnya negatif diberikan antibiotik spektrum luas ( misalnyakotrimoksasol atau Amoksisilin) selama 1-2 minggu bila tida ada perubahan namun gejala klinis tetap mencurigakan TBC ulangi pemeriksaan dahak SPS. Kalau hasil SPS positif diagnosis sebagai penderita TBC BTA positif Kalau hasil SPS tetap negatif lakukan pemeriksaan foto rontgen dada untuk mendukung diagnosis TBC Bila hasil rontgen mendukung TBC didiagnosis sebagai penderita TBC BTA negatif rontgen positif Bila hasil rantgen tidak di dukung TBC penderita tersebut bukan TBCUPK yang tidak memiliki fasilitas rontgen penderita dapat dirujuk untuk foto rontgen dada

Lebih jelas lihat alur diagnosis TBC pada orang dewasa dihalaman berikut di Indonesia Pada saat ini uji tuberkulin tidakmempunyai arti dalam menentukan diagnosis TBC pada orang dewasa sebab sebagian besar masyarakat sudah terinfeksidengan Mycobacterium tuberculosis karena tingginya prevalensi TBC Suatu uji tuberkulin positif hanya menunjukkanbahwa yang bersangkutan pernah terpapar dengan mycobacterium tuberculosis dilain pihak hasil uji tuberkulin positifhanya menunjukan bahwa yang bersangkutan pernah terpapar dengan mycobacterium tuberculosis dilain pihak hasil ujituberkulin dapat negatif meskipu orang tersebut menderita tuberkulosis misalnya pada penderita HIV/AIDS malnutrisiberat TBC miller dan morbili.