eby ruslim

http://ebyruslim.blogspot.com/2011/11/v-behaviorurldefaultvmlo.html

A. Pengertian

Trombosis adalah terjadinya bekuan darah di dalam sistem kardiovaskuler termasuk arteri,

vena, ruangan jantung dan mikrosirkulasi. Menurut Robert Virchow, terjadinya trombosis

adalah sebagai akibat kelainan dari pembuluh darah, aliran darah dan komponen

pembekuan darah (Virchow triat).

Trombus dapat terjadi pada arteri atau pada vena,

1. trombus arteri disebut trombus putih karena komposisinya lebih banyak trombosit

dan fibrin

2. trombus vena di sebut trombus merah karena terjadi pada aliran daerah yang lambat

yang menyebabkan sel darah merah terperangkap dalam jaringan fibrin sehingga

berwarna merah.Trombosis vena dalam adalah satu penyakit yang tidak jarang

ditemukan dan dapat menimbulkan kematian kalau tidak di kenal dan di obati secara

efektif.

Pada kasus-kasus yang mengalami trombosis vena perlu pengawasan dan pengobatan yang

tepat terhadap trombosisnya dan melaksanakan pencegahan terhadap meluasnya trombosis

dan terbentuknya emboli di daerah lain, yang dapat menimbulkan kematian. Kematian

terjadi sebagai akibat lepasnya trimbus vena, membentuk emboli yang dapat menimbulkan

kematian mendadak apabila sumbatan terjadi pada arteri di dalam paru-paru (emboli paru).

B. Etiologi

Ditemukan 3 faktor yang berperan dalam terjadinya trombosis vena dalam:

1. Cedera pada lapisan vena

2. Meningkatnya kecenderungan pembekuan darah: terjadi pada beberapa kanker dan

pemakaian pil KB (lebih jarang). Cedera atau pembedahan mayor juga bisa

meningkatkan kecenderungan terbentuknya bekuan darah.

3. Melambatnya aliran darah di dalam vena

a. Pasien yang menjalani tirah baring  dalam waktu yang lama karena otot betis tidak

berkontraksi dan memompa darah menuju jantung. Misalnya trombosis vena dalam

bisa terjadi pada penderita serangan jantung yang berbaring selama beberapa hari

dimana tungkai sangat sedikit digerakkan; atau pada penderita lumpuh yang duduk

terus menerus dan ototnya tidak berfungsi.

b. Trombosis juga bisa terjadi pada orang sehat yang duduk terlalu lama (misalnya

ketika menempuh perjalanan atau penerbangan jauh).

C. Manifestasi Klinik

Trombosis vena terutama mengenai vena-vena di daerah tungkai antara lain vena tungkai

superfisialis, vena dalam di daerah betis atau lebih proksimal seperti vena poplitea, vena

femoralis dan viliaca. Sedangkan vena-vena di bagian tubuh yang lain relatif jarang di

kenai.

Trombosis vena superfisialis pada tungkai, biasanya terjadi varikositis dan gejala klinisnya

ringan dan bisa sembuh sendiri. Kadang-kadang trombosis vena tungkai superfisialis ini

menyebar ke vena dalam dan dapat menimbulkan emboli paru yang tidak jarang

menimbulkan kematian.Manifestasi klinik trombosis vena dalam tidak selalu jelas,

kelainan yang timbul tidak selalu dapat diramalkan secara tepat lokasi / tempat terjadinya

trombosis. Trombosis di daerah betis mempunyai gejala klinis yang ringan karena

trombosis yang terbentuk umumnya kecil dan tidak menimbulkan komplikasi yang hebat.

Sebagian besar trombosis di daerah betis adalah asimtomatis, akan tetapi dapat menjadi

serius apabila trombus tersebut meluas atau menyebar ke lebih proksimal.

Trombosis vena dalam akan mempunyai keluhan dan gejala apabila menimbulkan :

-            bendungan aliran vena.

-            peradangan dinding vena dan jaringan perivaskuler.

-            emboli pada sirkulasi pulmoner.

D. Keluhan Dan Gejala

Keluhan dan gejala trombosis vena dalam dapat berupa :

1. Nyeri

Intensitas nyeri tidak tergantung kepada besar dan luas trombosis. Trombosis vena di

daerah betis menimbulkan nyeri di daerah tersebut dan bisa menjalar ke bagian medial

dan anterior paha.

Keluhan nyeri sangat bervariasi dan tidak spesifik, bisa terasa nyeri atau kaku dan

intensitasnya mulai dari yang enteng sampai hebat. Nyeri akan berkurang kalau

penderita istirahat di tempat tidur, terutama posisi tungkai ditinggikan.

2. Pembengkakan

Pembengkakan disebabkan karena adanya edema. Timbulnya edema disebabkan oleh

sumbatan vena di bagian proksimal dan peradangan jaringan perivaskuler. Apabila

pembengkakan ditimbulkan oleh sumbatan maka lokasi bengkak adalah di bawah

sumbatan dan tidak nyeri, sedangkan apabila disebabkan oleh peradangan

perivaskuler maka bengkak timbul pada daerah trombosis dan biasanya di sertai nyeri.

Pembengkakan bertambah kalau penderita berjalan dan akan berkurang kalau istirahat

di tempat tidur dengan posisi kaki agak ditinggikan.

3. Perubahan warna kulit

Perubahan warna kulit tidak spesifik dan tidak banyak ditemukan pada trombosis

vena dalam dibandingkan trombosis arteri. Perubahan warna kulit bisa berubah pucat

dan kadang-kadang berwarna ungu; warna kaki menjadi pucat dan pada perubahan

lunah dan dingin, ini merupakan tanda-tanda adanya sumbatan vena yang besar yang

bersamaan dengan adanya spasme arteri, keadaan ini disebut flegmasia alba dolens.

Sindroma post-trombosis.  Penyebab terjadinya sindroma ini adalah peningkatan

tekanan vena sebagai konsekuensi dari adanya sumbatan dan rekanalisasi dari vena

besar. Keadaan ini mengakibatkan meningkatnya tekanan pada dinding vena dalam di

daerah betis sehingga terjadi imkompeten katup vena dan perforasi vena dalam.

4. Semua keadaan di atas akan mengkibatkan aliran darah vena dalam akan membalik ke

daerah superfisilalis apabila otot berkontraksi, sehingga terjadi edema, kerusakan

jaringan subkutan, pada keadaan berat bisa terjadi ulkus pada daerah vena yang di

kenai.

5. Manifestasi klinis sindroma post-trombotik yang lain adalah nyeri pada daerah betis

yang timbul / bertambah waktu penderitanya berkuat (venous claudicatio), nyeri

berkurang waktu istirahat dan posisi kaki ditinggikan, timbul pigmentasi dan indurasi

pada sekitar lutut dan kaki sepertiga bawah.

E. Patofisiologi

Penyebab utama trombosis Vena belum jelas, tetapi ada tiga kelompok factor pendukung

yang dianggap berperan penting dalam pembentukannya yang dikenal sebagai TRIAS

VIRCHOW;

1. Stasis aliran darah vena

Terjadi bila aliran darah melambat, seperti pada gagal jantung atau syok; ketika vena

berdilatasi, sebagai akibat terapi obat, dan bila kontraksi otot skeletal berkurang,

seperti pada istirahat lama, paralysis ekstremitas atau anastesi. Hal-hal tersebut

menghilangkan pengaruh dari pompa vena perifer, meningkatkan stagnasi dan

pengumpulan darah di ekstremitas bawah.

2. Cedera dinding pembuluh darah

Cedera dinding pembuluh darah diketahui dapat mengawali pembentukan thrombus.

Penyebabnya adalah trauma langsung pada pembuluh darah, seperti fraktur dan cedera

jaringan lunak, dan infuse intravena atau substansi yang mengiritasi, seperti kalium

klorida kemoterapi atau antibiotik dosis tinggi.

3. Hiperkoagulabilitas darah

Terjadi paling sering pada pasien dengan penghentian obat antikoagulan secara

mendadak. Kontrasepsi oral dan sejumlah besar diskrasia. Rangsangan thrombosis

vena menaikan resistensi aliran vena dari ekstremitas bawah.

F. Patogenesis

Patogenesis terjadinya trombosis vena dsisebabkan oleh stasis vena, kerusakan pembuluh

darah, dan aktivitas faktor pembekuan. Faktor yang sangat berperan terhadap timbulnya

suatu trombosis vena adalah statis aliran darah dan hiperkoagulasi.

1. Statis Vena

Aliran darah pada vena cendrung lambat, bahkan dapat terjadi statis terutama pada

daerah-daerah yang mengalami immobilisasi dalam waktu yang cukup lama. Statis

vena merupakan predis posisi untuk terjadinya trombosis lokal karena dapat

menimbulkan gangguan mekanisme pembersih terhadap aktifitas faktor pembekuan

darah sehingga memudahkan terbentuknya trombin.

2. Kerusakan pembuluh darah

Kerusakan pembuluh darah dapat berperan pada pembentukan trombosis vena,

melalui:

a. Trauma langsung yang mengakibatkan faktor pembekuan.

b. Aktifitasi sel endotel oleh cytokines yang dilepaskan sebagai akibat kerusakan

jaringan dan proses peradangan.

Permukaan vena yang menghadap ke lumen dilapisi oleh sel endotel. Endotel

yang utuh bersifat non-trombo genetik karena sel endotel menghasilkan beberapa

substansi seperti prostaglandin (PG12), proteoglikan, aktifator plasminogen dan

trombo-modulin, yang dapat mencegah terbentuknya trombin.

Apabila endotel mengalami kerusakan, maka jaringan sub endotel akan

terpapar. Keadaan ini akan menyebabkan sistem pembekuan darah di aktifkan dan

trombosir akan melekat pada jaringan sub endotel terutama serat kolagen,

membran basalis dan mikro-fibril. Trombosit yang melekat ini akan melepaskan

adenosin difosfat dan tromboksan A2 yang akan merangsang trombosit lain yang

masih beredar untuk berubah bentuk dan saling melekat.

Kerusakan sel endotel sendiri juga akan mengaktifkan sistem pembekuan darah.

3. Perubahan daya beku darah

Dalam keadaan normal terdapat keseimbangan dalam sistem pembekuan darah

dan sistem fibrinolisis. Kecendrungan terjadinya trombosis, apabila aktifitas

pembekuan darah meningkat atau aktifitas fibrinolisis menurun. Trombosis vena

banyak terjadi pada kasus-kasus dengan aktifitas pembekuan darah meningkat, seperti

pada hiperkoagulasi, defisiensi Antitrombin III, defisiensi protein C, defisiensi protein

S dan kelainan plasminogen.

G. Faktor Resiko

Faktor utama yang berperan terhadap terjadinya trombosis vena adalah status aliran

darah dan meningkatnya aktifitas pembekuan darah. Faktor kerusakan dinding pembuluh

darah adalah relatif berkurang berperan terhadap timbulnya trombosis vena dibandingkan

trombosis arteri. Sehingga setiap keadaan yang menimbulkan statis aliran darah dan

meningkatkan aktifitas pembekuan darah dapat menimbulkan trombosis vena.

Faktor resiko timbulnya trombosis vena adalah sebagai berikut:

1. Defisiensi Anto trombin III, protein C, protein S dan alfa 1 anti tripsin.

Pada kelainan tersebut di atas, faktor-faktor pembekuan yang aktif tidak di netralisir

sehinga kecendrungan terjadinya trombosis meningkat.

2. Tindakan operatif

Faktor resiko yang potensial terhadap timbulnya trombosis vena adalah operasi dalam

bidang ortopedi dan trauma pada bagian panggul dan tungkai bawah.

Beberapa faktor yang mempermudah timbulnya trombosis vena pada tindakan

operatif, adalah sebagai berikut:

a. Terlepasnya plasminogen jaringan ke dalam sirkulasi darah karena trauma pada

waktu di operasi.

b. Statis aliran darah karena immobilisasi selama periode preperatif, operatif dan

post operatif.

c. Menurunnya aktifitas fibrinolitik, terutama 24 jam pertama sesudah operasi.

d. Operasi di daerah tungkai menimbulkan kerusakan vena secara langsung di

daerah tersebut.

3. Kehamilan dan persalinan

Selama trimester ketiga kehamilan terjadi penurunan aktifitas fibrinolitik, statis vena

karena bendungan dan peningkatan faktor pembekuan VII, VIII dan IX.

Pada permulaan proses persalinan terjadi pelepasan plasenta yang menimbulkan

lepasnya plasminogen jaringan ke dalam sirkulasi darah, sehingga terjadi

peningkatkan koagulasi darah.

4. Infark miokard dan payah jantung

a. Pada infark miokard penyebabnya adalah dua komponen yaitu kerusakan jaringan

yang melepaskan plasminogen yang mengaktifkan proses pembekuan darah dan

adanya statis aliran darah karena istirahat total.

b. Trombosis vena yang mudah terjadi pada payah jantung adalah sebagai akibat

statis aliran darah yang terjadi karena adanya bendungan dan proses immobilisasi

pada pengobatan payah jantung. Immobilisasi yang lama dan  paralisis

ekstremitas.Immobilisasi yang lama akan menimbulkan statis aliran darah yang

mempermudah timbulnya trombosis vena.

5. Obat-obatan konstraseptis oral

Hormon estrogen yang ada dalam pil kontraseptis menimbulkan dilatasi vena,

menurunnya aktifitas anti trombin III dan proses fibrinolitik dan meningkatnya faktor

pembekuan darah. Keadaan ini akan mempermudah terjadinya trombosis vena.

6. Obesitas dan varices

Obesitas dan varices dapat menimbulkan statis aliran darah dan penurunan aktifitas

fibriolitik yang mempermudah terjadinya trombosis vena.

7. Proses keganasan

Pada jaringan yang berdegenerasi maligna di temukan “tissue thrombo plastin-like

activity” dan “factor X activiting” yang mengakibatkan aktifitas koagulasi meningkat.

Proses keganasan juga menimbulkan menurunnya aktifitas fibriolitik dan infiltrasi ke

dinding vena. Keadaan ini memudahkan terjadinya trombosis. Tindakan operasi

terhadap penderita tumor ganas menimbulkan keadaan trombosis 2-3 kali lipat

dibandingkan penderita biasa.

H. Diagnosis

Diagnosis trombosis vena dalam berdasarkan gejala linis saja kurang sensitif dan kurang

spesifik karena banyak kasus trombosis vena yang besar tidak menimbulkan penyumbatan

dan peradangan jaringan perivaskuler sehingga tidak menimbulkan keluhan dan gejala.

Ada 3 jenis pemeriksaan yang akurat, yang dapat menegakkan diagnosis trombosis vena

dalam, yaitu:

1. Venografi

Sampai saat ini venografi masih merupakan pemeriksaan standar untuk trombosis

vena. Akan tetapi teknik pemeriksaanya relatif sulit, mahal dan bisa menimbulkan

nyeri dan terbentuk trombosis baru sehingga tidak menyenangkan penderitanya.

Prinsip pemeriksaan ini adalah menyuntikkan zat kontras ke dalam di daerah dorsum

pedis dan akan kelihatan gambaran sistem vena di betis, paha, inguinal sampai ke

proksimal ke v iliaca.

2.   Flestimografi impendans

Prinsip pemeriksaan ini adalah mengobservasi perubahan volume darah pada tungkai.

Pemeriksaan ini lebih sensitif pada tombosis vena femrlis dan iliaca dibandingkan

vena di betis.

3. Ultra sonografi (USG) Doppler

Pada akhir abad ini, penggunaan USG berkembang dengan pesat, sehingga adanya

trombosis vena dapat di deteksi dengan USG, terutama USG Doppler. Metode ini

dilakukan terutama pada kasus-kasus trombosis vena yang berulang, yang sukar di

deteksi dengan cara objektif lain.